PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

04 Januari s/d 31 Desember 2019

Nama Pegawai : SITI NURBAENANI, AMK

NIP : 198606152010012024
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Bere - Bere

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PULAU MOROTAI
TAHUN 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MUHAMMAD ISNAN SAFAR 1 Nama SITI NURBAENANI, AMK
2 NIP 198112202000121003 2 NIP 198606152010012024
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Bere - Bere 5 Unit Kerja Puskesmas Bere - Bere
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Keluarga 0.003 0.3 100 Laporan 100 12 Bulan -

Melaksanakan Analisa Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana

3 pada individu
0.001 0.1 100 Rumusan 100 12 Bulan -

4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu 0.001 0.1 100 Rencana 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.255 255 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.255 255 Tindakan 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.4 200 Tindakan 100 12 Bulan -
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.003 0.6 200 Tindakan 100 12 Bulan -
10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.001 0.255 255 Tindakan 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 0.8 200 Tindakan 100 12 Bulan -
13 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada individu 0.001 0.1 100 Kali 100 12 Bulan -

14 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 0.002 0.048 24 Kali 100 12 Bulan -

15 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.012 12 Kali 100 12 Bulan -

Morotai Selatan, 04 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MUHAMMAD ISNAN SAFAR SITI NURBAENANI, AMK

198112202000121003 198606152010012024

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Keluarga 0.3 100 Laporan 100 12 Bulan 0 0.444 148 Laporan 95 12 Bulan - 319.00 79.75

2 Melaksanakan Analisa Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu 0.1 100 Rumusan 100 12 Bulan 0 0.159 159 Rumusan 95 12 Bulan - 330.00 82.50

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu 0.1 100 Rencana 100 12 Bulan 0 0.187 187 Rencana 90 12 Bulan - 353.00 88.25

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.255 255 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.32 320 Tindakan 90 12 Bulan - 291.49 72.87

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.255 255 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.348 348 Tindakan 90 12 Bulan - 302.47 75.62
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.4 200 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.614 307 Tindakan 95 12 Bulan - 324.50 81.13

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.6 200 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.813 271 Tindakan 95 12 Bulan - 306.50 76.63

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.255 255 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.324 324 Tindakan 95 12 Bulan - 298.06 74.51
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.8 200 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.024 256 Tindakan 95 12 Bulan - 299.00 74.75
10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana pada individu 0.1 100 Kali 100 12 Bulan 0 0.176 176 Kali 95 12 Bulan - 347.00 86.75
11 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 0.048 24 Laporan 100 12 Bulan 0 0.048 24 Laporan 95 12 Bulan - 271.00 67.75
12 Melaksanakan tugas limpah 0.012 14 Kali 100 12 Bulan 0 0.014 14 Kali 90 12 Bulan - 266.00 66.50

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)
Bendahara Gaji

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

77.25
Nilai Capaian SKP (Baik)

Morotai Selatan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

MUHAMMAD ISNAN SAFAR

198112202000121003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 79.75 0 #DIV/0! 148 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 319

1 82.5 0 #DIV/0! 159 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 330

1 88.25 0 #DIV/0! 187 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 353

1 72.87254902 0 #DIV/0! 125.490196 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 291.4901960784
1 75.617647059 0 #DIV/0! 136.470588 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 302.4705882353
1 81.125 0 #DIV/0! 153.5 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 324.5
1 76.625 0 #DIV/0! 135.5 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 306.5
1 74.514705882 0 #DIV/0! 127.058824 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 298.0588235294
1 74.75 0 #DIV/0! 128 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 299
1 86.75 0 #DIV/0! 176 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 347
1 67.75 0 #DIV/0! 100 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 271
1 66.5 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-1
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100

302.4705882

12
 0.0000 #DIV/0! 319 319
319
0.0000 #DIV/0! 330 330
330
0.0000 #DIV/0! 353 353 353
0.0000 #DIV/0! 291.4901961 291.4902 291.4901961
0 #DIV/0! 302.4705882 302.47059 302.4705882
0 #DIV/0! 324.5 324.5 324.5
0 #DIV/0! 306.5 306.5 306.5
0 #DIV/0! 298.0588235 298.05882 298.0588235
0 #DIV/0! 299 299 299
0 #DIV/0! 347 347 347

0 #DIV/0! 266 266 266

-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.25 x 60% 46.35

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 450

Nilai rata – rata 90.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 40% 36.00

82.35

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PULAU MOROTAI BULAN : 04 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a SITI NURBAENANI, AMK

b.      N I P 198606152010012024
9. DIBUAT TANGGAL, 04 JANUARI 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Puskesmas Bere - Bere

MUHAMMAD ISNAN SAFAR
198112202000121003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MUHAMMAD ISNAN SAFAR

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 198112202000121003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

SITI NURBAENANI, AMK
198606152010012024
e.      Unit Organisasi Puskesmas Bere - Bere

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a KAUSIL UMAKAAPA,SKM, M.M. Kes

b.      N I P 196705131988011001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I - IV/b

KAUSIL UMAKAAPA,SKM, M.M. Kes
196705131988011001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Pulau Morotai