ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN STASTUS OBSTETRI G4 P2 A1 Post Partum Hari ke I

Nama Mahasiswa : Karnawi, S.Kep

NIM : 201703113

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. R
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kuwuwur 3/1 Sukolilo
Dignosa medis : Post partum
Tanggal masuk RS : 13/03/2018
Tanggal pengkajiaan : 14/03/2018
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswsta
Alamat : Kuwuwur 3/1 Sukolilo
Hubungan dengan klien : Suami
3. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Nyeri pada daerah jahitan di perineum
4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan nyeri pada daerah jahitan di perenium, ASI belum keluar
5. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami persalinan anak
pertamanya, dan tidak memiliki riwayat penyakit yang berat.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan di dalam keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi, gula atau penyakit menurun lainya. Juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
7. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON
a. Pola persepsi-managemen kesehatan
Klien mengatakan mengerti dan tahu dengan kondidi kesehatanya
b. Pola nutrisi-metabolik
Klien mengatakan tidak mempunyai makanan pantangan
 c. Pola eliminasi
Klien mengatakan jarang BAK dan belum BAB sampai saat ini serta takut
kesakitan saat BAB karena ada luka jahitan
d. Pola latihan-aktivitas
Klien mengatakan jarang beraktivitas dan beranjak dari tempat tidur, karena
nyeri pada perineum yang menganggu
e. Pola kognitif persepsual
Klien mengatakan belum menjalankan ibadah sholat dikarenakan masih keluar
banyak darah nifas
f. Pola istirahat-tidur
Klien mengatakan cemas air asinya belum kelur. Ditandai dengan payudaranya
yang keras dan bengkak akibatnya bayinya tidak mendapatkan air asi dari
ibunya. Klien khawatir bila anaknyamengkonsumsi susu formula. Klien
mengatakan tidak bisa tidur karena bayinya sering menangis
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Klien berusaha menjadi ibu yang terbaik bagi anaknya, yang bisa menyusui
anaknya kapan saja saat bayinya menangis dan membutuhkan. Naun klien
mengatakan cemas ketika bayinya menangis, tapi tidak bisa menyusui.
h. Pola peran dan hubungan
Klien berusaha memberikan semua kebutuhan bayinya
i. Pola repproduksi seksual
Klien membutuhkan waktu kembali untuk memperbaiki organ rproduksinya
j. Pola pertahanan diri
Klien berusaha tenang dan tegar saat mengurusi bayinya
k. Pola keyakinan dan nilai
Klien yakin anaknya akan baik-baik saja selama bersamanya
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37oC
RR : 20 x/menit
d. Pemeriksaan fisik
Kepala : Bersih, rambut tidak ada ketombe, tidak mudah
rontok
Muka : Simetris, tidak ada oedema,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena
jugularis
Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat / tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak ada teraba masa, teraba ictus cordis di
intercosta 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi irama jantung S1 S2 reguler, tidak ada suara
tambahan
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simentris, tidak ada lesi atau luka
Palpasi : Vocal vremitus S=D, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Payudara
Inspeksi : Tampak membesar, tidak ada lesi aerola melebar
warna coklat kehitaman
Palpasi : Keras tidak ada benjolan
Sesak napas : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada oedem
Auskultasi : bising usus 18 X/m
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : Pada epigastrik tidak ada peningkatan
TFU : 2 jari dibawah umbilicus
Kontraksi Uterus : Kuat
Nyeri : Ada
Kondisi post op :
Diastasis rektoabdominalis : L:2 cm P: 5cm
Genetalia
Pendarahan
Jumlah : 50 cc
Warna : Merah
Konsistensi : Cair
Bau : Khas
 Lokhea
Jumlah : 50 cc
Warna : Merah
Jenis : Lochea rubra
Bau : Khas
Luka episiotomi
Kondisi luka : Baik, luka jahitan simetris
Nyeri : Sedikit nyeri
Ekstremitas atas
Baik dan dapat bergerak bebas, Tidak ada lesi dan udema
Ekstremitas bawah
Tidak terdapat udema, varises
Pemenuhan kebutuhan seksual
Klien belum bisa memenuhi kebutuhan seksualnya karena masih dalam masa
pemulihan
Psikologi
- Adaptasi psikolong dari ibu mengandung sampai melahirkan ibu merasa
senang tidak merasa terbebani dan mendapat banyak support dari suaminya.
- Penerimaan terhadap bayi ibu senag dengan adanya bayi yang baru
dilahirkan menurut ibu, bayi adalah anugrah teridah yang harus dijaga dan
akan mendatangkan banyak rezeki
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 13/03/2018
Jenis Pemeriksaan
USG : Tidak ada Sisa plasenta dalam rahim
Laboratorium
Hb 12,7 mg/dl
Ht 37,7 %
Lekosit 15,500 / ul
Trombosit 244.000 / ul
Natrium 136,9 mmol/L
Calium 3,33 mmol/L
Clorida 109,82 mmol/L
HBSAg negatif
HIV negatif
EKG : Sinus Rythem
 10. PROSES KEPERAWATAN
a. Analisis Data
No Data Problem Etiologi
1. DS: Nyeri Agen cidera fisik
Klien mengatakan nyeri pada
daerah perinemum, nyeri hilang
dan timbul
DO:
- Skala nyeri 3
- Terdapat luka jahitan pada
perineum

2. DS: Ansientas Perubahan status

Klien mengatakan cemas karena biologis
ASI belum keluar

DO:
- Klien tampak gelisah, bingung,
khawati
- Payudara membesar dan
bengkak

3. DS: Resiko infeksi Jalan masuk kuman

Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman pada daerah perineum
DO
- Terdapat luka jahitan pada
perineum

b. Diagnosa
1) Nyeri berhubungn dengan agen cidera fisik
2) Resiko infeksi berhubungan dengan jalan masuk kuman
3) Ansients berhubungan dengan perubahan status biologis
 c. Intervensi
Rencana
Tgl
Diagnosa Tujuan dan Ttd
Jam Intervnsi Rasional
Kriteria hasil
14/03/18 Nyeri Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
Jam berhubungn tindakan keperawatan Kondisi vital
15.00 dengan agen selama 1×24 jam klien terkini
cidera fisik Nyeri dapat terkontrol 2. Kaji tentang 2. Mengetahu
Kriteria hasil nyeri tingkat nyeri
- Nyeri berkurang klien
- Kliem mampu 3. Untuk
mendomotrasikan 3. Ajarkan tentang mengurangi
kontrol nyeri napas dalam nyeri
4. Untuk
4. Ajarkan teknik mengalihkan
distraksi rasa nyeri
relaksasi 5. Memberi
ketenangan
5. Berikan untuk
lingkungan yang mengurangi
tenang nyeri
6. Untuk
mengurangi
6. Kolaborasi untuk rasa nyeri
pemberian obat
analgeik
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk
berhubungan tindakan keperawatan infeksi mengontrol
dengan jalan selama 1×24 jam tanda-tanda
masuk kuman Infeksi dapat infeksi
terkontrol 2. Memberikan 2. Klien mampu
Kriteria hasil informasi tentang mengaplikasikan
- Tidak ada tanda- tanda-tanda pencegahan
tanda infeksi ineksi dan adaya infeksi
pencegahanya
 3. Berikan 3. Membrikan rasa
lingkungan yang nyaman pada
bersih dan klien
nyaman
4. Anjurkan sering 4. Agara area
menganti celana genetalia tidak
dalam lembab
5. Anjurkan 5. Menjaga
membersihakan kebersihan
area genetalia genetalia
dengan sabun
antiseptic saat
habis BAK atau
BAB
Ansientas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan kecemasan seberapa cemas
dengan selama 1×24 jam klien
perubahan Ansientas berkurang 2. Berikan 2. Memebrikan
status biologis Kriteria hasil ketenangan pada rasa ketenanggan
- Klien dapat klien 3. Agar klien
mengungkapkan 3. Berikan mengerti tentang
rasa cemasnya informasi tentang keadaanya
- Lingkungan klien diagnosa, dan
tenang dan tindakan 4. Memeberikan
kodusif 4. Dorong pasien rasa lega pada
untuk klien
mengungkapkan
tentang isi
perasaanya 5. Agar klien dapat
5. Ciptakan mengungkapkan
hubungan saling perasaan
percaya cemasnya tanpa
ragu
 d. Implementasi
No
Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 Rabu 15.00 Mengkaji TTV S :Klien Kooperatif
14/03/2018 O : TD 110/80mmHg
Nadi 89x/Menit
Suhu 36°C
RR 20x/Menit

1 15.45 Mengkaji skala nyeri S :Klien Kooperatif

O:
P : Nyeri luka jahit
diperineum
Q : Nyeri tekan
R : Nyeri menyebar ke
lipatan paha
S : Skala Nyeri 3
T : Nyeri hilang dan
muncul

1 16.00 Mengajarkan tetang napas S :Klien Kooperatif

dalam O : Klien mau melakukan
yang diajarkan

1 16.30 Mengajarkan teknik distraksi S :Klien Kooperatif

relaksasi O : Kilen mau melakukan
yang diajarkan

1 17.00 Memberikan lingkungan yang S :Klien Kooperatif

tenang O : Klien terlihat tenang

1 18.00 Melakukan kolaborasi dalam S :Klien Kooperatif

pembrian analgetik O : Klien tiduran

3 18.30 Memberikan ketengan pada S :Klien Kooperatif

klien O : Klien tiduran
1 19.00 Melakukan TTV S :Klien Kooperatif
O : TD 120/80mmHg
Nadi 87x/menit
Suhu 36,3°C
RR 22x/menit

2 19.25 Mengkaji tingkat kecemasan S :Klien Kooperatif

kilen O : Klien bingung, ASI
belum keluar

2 19.40 Menciptakan hubungan saling S :Klien Kooperatif

percaya dengan klien O : Klien mau berbagi
masalah dengan perawat

2 19.55 Memberikan informasi tetang S :Klien Kooperatif

diagnosis dan tindakan O : Klien mendengarkan
keperawtan kadang bertanya

2 20.15 Mendorong klien untuk S :Klien Kooperatif

mengungkapkan masalah yang O : Klien mau bercerita
dialami

1 21.15 Memberikan lingkungan tenang S : Klien Kooperatif

O: Klien bersitirahat

Kamis
15/03/2018
1 08.00 Mengkaji TTV Klien S :Klien Kooperatif
O : TD 110/80mmHg
Nadi 80x/Menit
Suhu 36,3°C
RR 20x/Menit

3 08.45 Mengkaji tanda-tanda infeksi S :Klien Kooperatif

O : Luka kering
2 09.00 Memeberikan informasi S :Klien Kooperatif
tentang tanda-tanda infeksi dan O : Klien mau
pencegahanya mendengarkan

2 09.20 Memberitahu klien agar sering S :Klien Kooperatif

menganti celana dalam O : Klien mau meakukan

09.45 Menganjurkan klien untuk S: Klien kooperatif

2 membersihkan area genetalia O: Klien Mau melakukan
dengan sabun antiseptic
sesudah BAK atau BAB
 e. Evaluasi
No
Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Kamis 13.00 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, lebih
15/03/2018 bebas untuk bergerak
O:
- Klien dapat berjalan bebas
- Klien dapat melakukan napas dalam
dan teknik distraksi relaksasi saat
nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
2 Kamis 13.00 S : Pasien mengatakan selalu menjaga
15/03/2018 kebersihan genetalia
O:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Luka kering

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
3 Kamis 13.00 S :
15/03/2018 - Pasien megatakan mengerti tentang
perubahan biologis pasca melahirkan
- Pasien mengerti tindakan selama
perawatan pasca melahirkan
O:
- Klien tidak merasa cemas dan
bingung lagi
- Wajah tampak lebih rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Karnawi, S.Kep

NIM : 201703113

Diagnosa medis : Bayi Baru Lahir

Tanggal masuk RS : 14/03/2018
Tanggal pengkajian : 14/03/2018

Nama Keluarga :
Ayah : Tn S
Ibu : Ny. R
Tempat tanggal lahir : Kayen 14/03/2018
APGAR 1 menit :7
Bunyi jantung : Diatas 100 (2)
Pernapasan : Menagis (2)
Tonus otot : Sedikit fleksi (1)
Reflek : Menyeringai (1)
Warna : Badan merah, ekstermitas biru (1)
APGAR 5 menit :9
Bunyi jantung : Diatas 100 (2)
Pernapasan : Menagis (2)
Tonus otot : Sedikit fleksi (1)
Reflek : Menangis kuat (2)
Warna : Seluruh badan merah (2)
APGAR 10 menit : 10
Bunyi jantung : Diatas 100 (2)
Pernapasan : Menagis (2)
Tonus otot : Pergerakan aktif (2)
Reflek : Menangis kuat (2)
Warna : Seluruh badan merah (2)
BB lahir : 2800 gr
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Denyut jantung : 144x/menit
Panjang badan : 45 cm
Suhu : 37 °C
Pernapasan : 44x/menit
KEPALA
Caput suksednum : Tidak ada
Chepalo hematom : Tidak ada
Ubun-ubun besar : Belum menutup
Ubun-ubun kecil : Belum menutup sempurna
Sutura : Belum
Mata : Simetris antara mata kanan dan kiri
Telinga : Ada, Simetris atara kiri dan kanan
Mulut
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Hidung : Ada, dn kedua lubang hidung simetris
Pergerakan leher : Tidak ada pembesran kelenjar thyroid
TUBUH
Warna : Kemerahan
Pergerakan : Baik
Lunago : Ada, halus
Pengeluaran mekonium : Berwarna hijau dan sedikit lengket
Keadaan kulit : Baik, tidak terkelupas, kelembapan cukup
Bentuk dada : Simetris, tidak ada bunyi ronkhi atau wheezing
Keadaan perut : Tidak ada pembesaran hepar
TUNGKAI
Jari tangan : Lengkap
Jari kaki : Lengkap
Pergerakan : Baik
Tremor : Tidak
Rotasi paha : Baik
Garis telapak tangan : Ada, bergaris
Posisi kaki : Baik
PUNGGUNG
Fleksibilitas tulang punggung : Baik
Bentuk tulang punggung : Simetris, tidak ada kelainan
Spina bifida : Tidak ada cacat lahir
Lubang anus : Ada
GENETALIA
a. Pria
 Hipospadia :-
Epispadia :-
Testis : Ada
REFLEKS
Moro : Ada respon reflek kejutan dibagian ektermitas atas dan bawah
Graspy : Ada reflek genggam ektermitas atas dan bawah
Babinsky : Belum ada
Staping : Belum ada reflek berjalan
Rooting : Ibu belum menyusui bayi
Sucking : Ada masih belum kuat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
RINGKASAN RIWAYAT DA