Anesthesie Pour Hepatectomie
Anesthesie Pour Hepatectomie
Anesthesie Pour Hepatectomie
PLAN
Introduction
Rappel anatomique
Techniques chirurgicales du foie Evaluation propratoire Anesthsie et ranimation per opratoire Priode post opratoire initiale Anesthsie et cirrhose du foie Conclusion
INTRODUCTION
Chirurgie sus-msocolique majeure Indications principalement carcinologiques Risque : -Hmorragique
-Embolique -Morbidit post opratoire importante Amlioration des techniques chirurgicales+comprhension de la physiopathologie de la cirrhose =-rduire le risque de ces interventions -proposer cette chirurgie pour des patients cirrhotiques(Hpatite C)
Rappel anatomique
Volumineux et richement vascularis
dbit hpatique=1-1.5 l/min (20-25 % du DC) Vascularisation : - Hile : Tronc porte ( drane TD+rate) Artre hpatique(ne du tronc cliaque assure 30% du DSH) -VSH VCI Anatomie descriptive: Classification de Caucinaud : Lobe droit( IV-V-VI-VII-VIII) Lobe gauche(I-II-III) Bifurcation AH et VP: Foie droit (V-VI-VII-VIII) Foie gauche(I-II-III-IV)
Carcinode , phochromocytome
Exrse du kyste hydatique Certains traumatismes hpatiques
CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES
Baisse de 10 % du DC
Elvation de 20 30 %
de la PA
CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES
Diminution de 50 % du DC
Augmentation de la FC
Augmentation de la RVS
Lorsque lEVF est prvue , il est habituel de raliser une preuve de clampage avant le dbut de la dissection hpatique
Comparaison des effets secondaires des deux principales techniques de clampage vasculaire au cours de lhpatectomie
EVALUATION PREOPERATOIRE
Lvaluation propratoire comporte essentiellement:
Le receuil des informations sur le geste envisag et son contexte
Taux de rtention normal aprs 15 min est 10% Des valeurs suprieures CI lintervention Terrain : - Dysfonction myocardique , coronaropathie - BPCO , Asthme avanc :hypoxmie Prparation du patient : -anmie -kinsithrapie respiratoire -amlioration de ltat nutritionnel
FDR de morbi-mortalit :
La rsection est tendue 60 % des rsections hpatiques ne sont pas transfuses 80 % des patients transfuss reoivent moins de 6 CGR 2 % des patients transfuss reoivent plus de 10 CGR Tumeurs bnignes: - transfusion autologue programme - rcupration des pertes sanguines dans le champs opratoire Exacyl Aprotinine (inhibiteur de la plasmine, de la trypsine et de la kallicrine) peut rduire les besoins transfusionnels au cours des rsections hpatiques majeurs. inconvnients: sensibilisation , accidents allergiques
Conditionnement :
2 voies veineuses de bon calibre dispositif de rchauffement corporel dispositif dacclration/rchauffement des liquides perfuss Monitorage hmodynamique : pression artrielle sanglante ETO (+/- PVC ,cathter de swan-ganz) NB : En cas dhmorragie majeure , la restauration de la PVC est un critre moins fiable de restauration volmique que la restauration de la pression artrielle systmique et du niveau de CO2 expir
COMPLICATIONS :
Hmorragie : .adhrences pritonales ou diaphragmatique
.HTP Sd de traction msentrique Mobilisation per opratoire du foie : comprimer la VCI DC ( tte PAS prcde dune CO2 expir ) Embolie gazeuse : brutale du CO2 expir Syndrome de reperfusion hpatique : PAM de plus de 30% de sa valeur avant le clampage (libration de mediateurs vasodilatateurs) Augmentation de la post charge du ventricule gauche (!!!!si myocarde fonctionnellement prcaire )
Antibioprophylaxie :
Chirurgie propre ( classe I dALTEIMER )
Cphazoline : 2 g { linduction
1 g / 4 heures durant la chirurgie Si allergie Genta 5 mg/kg dose unique + Clindamycine 600 mg (rinjection 600 mg/4heures)
SFAR 2010
Pertes et apports liquidiens post opratoire : dpendent de ltendue de la rsection et de la qualit du parenchyme *Parenchyme sain : une ascite peut apparaitre dans les suites immdiates dune rsection hpatique majeure elle est exsudative rsolution en 2 5 jours Solut colloides ( prventivement , hypovolmie ) Albumine ( nest pas ncessaire ) *parenchyme cirrhotique : les pertes ascitiques sont +frquentes et + abondantes -baisse du DSR - baisse du DFG
La fonction hpato-cellulaire : *ASAT/ALAT : pic J1 se normalise en 5 10 j r-ascencion : complication vasculaire * TP ,Facteur V : 30 40 % se normalisent progressivement *Biluribine : indicateur sensible de la fonction hpatique augmente en postopratoire ( transfusions priop)
ANESTHESIE ET CIRRHOSE
EVALUATION PREANESTHESIQUE
But : Evaluation de la gravit de la cirrhose Evaluation des anomalies systmiques associes Risque interventionnel Prparation { lintervention
Risque interventionnel en cas de cirrhose : 8 facteurs sont associes une trs lourde mortalit postopratoire chez le cirrhotique : *sexe masculin *score de CHILD-PUGH lev *prsence dune ascite *cirrhose dtiologie indtermine *cratininmie leve *infection pr-existante la chirurgie *score ASA lev *chirurgie thoracique associe
Anomalies circulatoires : Hypercinsie circulatoire proportionnelle { la svrit de lIH * FC , IC levs *PA , RVS basses *Dav o2 pince *vasodilatation veineuse
Anomalies rnales : rtention sode FG parfois trs diminue risque de Sd Hpato-rnal risque de tubulopathie interstitielle (infectieuse ou medicamenteuse ) Anomalies respiratoires :hypoxmie (ventilation/perfusion) Sd hpato-pulmonaire Etat nutritionnel et risque infectieux : dnutrition , carence vitaminique frquente infections frquentes
Consquences pharmacologiques de la cirrhose : - modifications pharmacocintiques : * de la clairance hpatique . Diminution du DSH . Existence de shunt porto-systmiques . Diminution de la quantit des hpatocytes fonctionnels * du volume de distribution -modifications pharmacodynamiques : au cours de la cirrhose ( IHC svre ) on a une sensibilit accrue tous les dpresseurs du SNC (troubles de la vigilance et encphalopathie hpatique )
HYPNOTIQUES
Thiopental : doit tre administr par titration Propofol : les effets sont peu modifis aprs une injection unique ( le dlai de rveil est prolonge en cas de perfusion continue ) MORPHINIQUES : Morphine , Fentanyl , Sufentanil : peu modifis en cas de cirrhose. Alfentanyl : retard dlimination Rmifentanyl : son limination est indpendante du foie mais les doses doivent tre rduites du fait dune sensibilit CURARES : Atracurium , Cisatracurium : peu modifis
-Prmdication : inutile et dangereuse ( encphalopathie hpatique ) -Anesthsie loco-rgionale : trouble de lhmostase -Induction squence rapide ( ascite ) - Eviter lhalothane et administrer les agents anesthsiques par titration prudente.
.Prservation de la fonction rnale : ( maintient dun tat circulatoire systmique maintient dune PAM satisfaisante )
* gestion des pertes sanguine et liquidienne .HTP : transsudation pritonale + perte sreuse importante Il faut prvenir lhypovolmie ( Cristallodes , collodes) .Correction des troubles de lhmostase: Prvention de lhypothermie Prvention de linsuffisance circulatoire TP 35-40 % Plaquettes 50 000/mm3 Fibrinogne 0,8 g/l
CONCLUSION
La chirurgie de rsection hpatique est une chirurgie haut risque
Lvaluation propratoire de la fonction hpatique permet de rduire
section hpatique fait appel au CPH ou { lEVF,ces manuvres ont un retentissement HD propres et exposent aux consquences hpatiques et gnrales de la reperfusion hpatique
MERCI