36-725-C-20

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-725-C-20

Traumatismes thoraciques graves :

stratégies diagnostique et thérapeutique
B Vivien
B Riou

Résumé. – Les traumatismes thoraciques sont fréquents et potentiellement graves, bien qu’une minorité
requière un traitement chirurgical. Le bilan lésionnel repose sur la radiographie thoracique initiale qui permet
de décider si un drainage thoracique en urgence est nécessaire, et sur l’angioscanner qui permet un bilan
précis de l’ensemble des lésions intrathoraciques. L’échographie transœsophagienne permet d’évaluer la
volémie et la fonction cardiaque et de diagnostiquer les hémopéricardes et les rares lésions cardiaques
chirurgicales. Les ruptures de l’aorte ne sont pas exceptionnelles. Leur traitement repose sur la chirurgie sous
circulation extracorporelle, mais une chirurgie différée est de plus en plus proposée en cas de lésions
traumatiques associées. La prise en charge des traumatismes pénétrants diffère en fonction de la présentation
clinique du patient. Une thoracotomie d’hémostase sans bilan lésionnel est proposée pour les patients les plus
graves, un bilan lésionnel complet pour les patients stables.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : traumatisme, polytraumatisme, rupture aortique, pneumothorax, hémothorax, ventilation,

rupture trachéobronchique, rupture diaphragmatique, arrêt cardiaque.

Introduction Lésions traumatiques

Les traumatismes du thorax sont fréquents, représentant un tiers des LÉSIONS PARIÉTALES ET PULMONAIRES
admissions en traumatologie, et potentiellement graves : au cours
Les fractures de côtes peuvent être graves en raison des lésions
des accidents de la voie publique, un traumatisme thoracique est
qu’elles induisent (lacération d’une artère intercostale ou du
présent dans 50 % des cas mortels et constitue la cause initiale du
parenchyme pulmonaire) ou lorsque leur importance entraîne un
décès dans 25 % des cas [51]. Au cours des traumatismes graves, les volet thoracique. Les volets postérieurs sont rarement mobiles, les
lésions thoraciques ne justifient que rarement un recours à la volets latéraux sont les plus fréquents, les volets antérieurs sont
chirurgie, mais ces rares indications chirurgicales ne doivent pas être considérés comme les plus graves. Les fractures du sternum sont
méconnues. D’importants progrès ont été réalisés dans le domaine assez fréquentes, en général situées à 2 cm environ de l’angle de
du diagnostic et du traitement de ces traumatismes. Ainsi, le dogme Louis, et ne sont bien visualisées que par la tomodensitométrie
de l’intervention chirurgicale systématique et précoce des lésions (TDM). Chez le conducteur ceinturé, elles sont volontiers en rapport
aortiques est-il actuellement remis en question. Par ailleurs, de avec la ceinture de sécurité. Ailleurs, elles traduisent un choc violent.
nombreuses lésions traumatiques autrefois ignorées sont maintenant Les figures 1 et 2 rappellent les principales causes des pneumothorax
diagnostiquées grâce aux techniques modernes d’imagerie. Enfin, et des hémothorax en traumatologie [48] . Leur gravité dépend
certaines lésions traumatiques sont exceptionnelles mais associées à essentiellement de leur volume susceptible d’entraîner un syndrome
des conséquences redoutables. L’expérience seule ne peut suffire de compression endothoracique, dont le retentissement
alors, et il importe donc de développer une connaissance hémodynamique est d’autant plus important que le patient est
obligatoirement théorique de ces lésions exceptionnelles. hypovolémique. Le pneumothorax compressif constitue la deuxième
Ce texte a pour but de décrire les principales lésions traumatiques cause d’arrêt cardiaque au cours d’un traumatisme thoracique grave,
observées au cours d’un traumatisme fermé, et de proposer des après le choc hémorragique, mais reste très probablement la
stratégies diagnostique et thérapeutique adaptées qui prennent en première cause curable. Le caractère compressif d’un pneumothorax
est objectivé par le déplacement des structures médiastinales,
compte les développements récents dans ce domaine. Le problème
l’abaissement de la coupole diaphragmatique, et l’hyperinflation de
des traumatismes pénétrants du thorax fait l’objet d’un chapitre
l’hémithorax concerné
séparé car il s’agit, à l’évidence, d’un contexte différent.
Les lésions de contusions pulmonaires sont extrêmement fréquentes.
Elles associent des lésions alvéolaires hémorragiques, des ruptures
capillaires et des thromboses vasculaires, entraînant un œdème
pulmonaire lésionnel dans les zones lésionnelles et périlésionnelles.
Les contusions pulmonaires peuvent se compliquer d’embolies
Benoît Vivien : Praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation.
Bruno Riou : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’accueil des urgences.
gazeuses d’origine systémique par rupture alvéoloveineuse, de
Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. pneumatocèles susceptibles de s’infecter, et d’hémoptysies parfois

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vivien B et Riou B. Traumatismes thoraciques graves : stratégies diagnostique et thérapeutique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-725-C-20, 2003, 11 p.

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stratégies diagnostique et thérapeutique
1 A. Pneumothorax compres-
sif.
B. Principales causes d’un
pneumothorax traumati-
que. 1 : lacération pulmo-
naire ; 2 : rupture d’une
bulle ; 3 : fracture de côte ;
4 : traumatisme pénétrant
transpariétal ; 5 : rupture
trachéobronchique ; 6 : ia-
trogène. D’après [48].

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A

2 A. Hémothorax trauma-
tique.
B. Principales causes d’un
hémothorax traumatique :
1 : plèvre et paroi thoracique
(artères intercostales et
mammaires internes) ; 2 :
poumon ; 3 : médiastin ; 4 :
diaphragme ; 5 : lésion intra-
abdominale, en particulier
après rupture diaphragmati-
que ; 6 : plaie iatrogène.
D’après [48].

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B

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A

redoutables. Il est habituel de considérer que les contusions qui peuvent induire une baisse du débit coronaire et de la fonction
pulmonaires n’influencent pas, en elles-mêmes, le pronostic des contractile, et surtout des troubles du rythme par réentrée [44].
traumatisés. Toutefois, il existe des formes rares mais L’hémopéricarde est possible mais rarement la cause d’une
particulièrement graves de contusions pulmonaires qui menacent tamponnade. Le choc cardiogénique est exceptionnel [35] mais, en
directement le pronostic vital en raison d’hémoptysies massives ou raison de l’atteinte prédominante du ventricule droit et d’une
de leurs conséquences sur l’hématose [41] . Les lacérations du élévation des résistances vasculaires pulmonaires, les conséquences
parenchyme pulmonaire, qu’elles soient directes (plaies, fractures de hémodynamiques de la ventilation mécanique peuvent être
côtes) ou indirectes (décélération), se manifestent par un importantes. Les contusions myocardiques s’accompagnent d’un
pneumothorax et/ou un hémothorax. relargage de troponine [6].
L’intérêt du diagnostic de contusion myocardique a fait l’objet d’une
TRAUMATISMES CARDIAQUES controverse encore vivace, amenant certains à considérer que ce
Un traumatisme à faible énergie peut induire des conséquences terme devait même être supprimé. Toutefois, bien que le diagnostic
cardiaques sévères lorsque l’impact a lieu entre 30 et 15 ms avant le de contusion myocardique reste difficile, les conséquences cliniques
sommet de l’onde T (fibrillation ventriculaire) ou pendant le potentielles de cette lésion sont importantes. Une contusion
complexe QRS (bloc complet) [28]. Il s’agit le plus souvent d’accidents myocardique implique très probablement un risque périopératoire
sportifs (base-ball, hockey, golf). En revanche, chez le accru d’hypotension artérielle, de trouble du rythme et d’arrêt
polytraumatisé, il s’agit de lésions dues à un traumatisme à haute cardiaque [34]. Certains facteurs indiqueraient une majoration du
énergie. Les lésions de contusion myocardique se traduisent par des risque vital : la fibrillation auriculaire, l’âge élevé, l’association à une
hémorragies, un œdème, de la nécrose et un infiltrat inflammatoire, rupture traumatique de l’aorte (RTA) [34].

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3 A. Radiographie thoracique très évocatrice de rupture traumatique de l’aorte. 4 : hémothorax gauche (19 %) ; 5 : déviation vers la droite de la trachée (12 %) ; 6 : dé-
B. Signes radiologiques permettant de suspecter un traumatisme de l’aorte. Clas- viation vers la droite de la sonde nasogastrique (11 %) ; 7 : abaissement de la bronche
siquement, on recherche des signes d’hémomédiastin (fréquence). 1 : élargissement souche gauche (5 %). La radiographie thoracique est normale dans 7 % des cas. L’in-
du médiastin supérieur (85 %) ; 2 : effacement du bouton aortique au niveau de cidence des différents signes correspond à celle rapportée par Fabian et al [13] chez 274
l’ombre cardiaque (24 %) ; 3 : hématome extrapleural du dôme (19 %) ; patients ayant une rupture traumatique de l’aorte.

Les autres lésions cardiaques sont rares : les lésions valvulaires diagnostiquer. Leur évolution, vers la guérison spontanée ou vers
surviennent dans moins de 1 % des cas, les lésions coronariennes un faux anévrisme post-traumatique, n’est pas actuellement
(lacération, thrombose, dissection ostiale) et septales sont encore plus connue [20].
rares. Toutefois, des lésions cardiaques indirectes peuvent être Parmley et al [36] avaient rapporté une incidence de décès de 30 %
observées au cours d’un traumatisme. Ainsi, les traumatismes dans les premières heures et de 50 % dans la première semaine, mais
crâniens graves peuvent-ils induire des lésions cardiaques, de même la cause réelle du décès n’était pas précisée. Dans la grande série
que le choc hémorragique [12]. Enfin, un patient traumatisé peut être prospective nord-américaine [13], les patients in extremis (8 %) ou
aussi coronarien, et l’ischémie myocardique être la cause ou la opérés en urgence pour une rupture (9 %) étaient minoritaires. Prêtre
conséquence du traumatisme. et Chilcott [39] ont évalué le risque de rupture dans les premières
heures à 8 à 13 % des patients admis à l’hôpital avec une rupture de
l’aorte isthmique. En fait, cette discussion semble un peu obsolète,
TRAUMATISMES AORTIQUES (fig 3) car elle ne prend pas en compte l’évaluation de la sévérité des
Si les RTA sont relativement rares, elles constituent cependant une lésions aortiques [21]. Il convient de séparer trois stades de gravité
cause fréquente de décès : 12 à 17 % dans les séries autopsiques [14]. qui impliquent des attitudes thérapeutiques différentes [20]. Le stade
Les accidents de la voie publique constituent la première cause de I correspond à des lésions intimales limitées ou aux hématomes
RTA (80-92 %), les chutes d’une grande hauteur la deuxième [21]. intramuraux qui ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale mais
Dans les accidents de la voie publique, les RTA s’observent plus une surveillance prolongée en raison de l’évolution théoriquement
fréquemment chez les passagers d’un véhicule évoluant à grande possible vers un anévrisme. Le stade III correspond à la nécessité
vitesse, mais les piétons renversés sont également concernés. Un d’une intervention chirurgicale immédiate en raison d’un
choc frontal est souvent incriminé, mais une proportion élevée saignement actif (médiastinal, hémothorax, hémopéricarde), d’une
(42 %) de chocs latéraux est retrouvée [14]. Dans 90 à 98 % des cas, les instabilité hémodynamique, ou d’une complication majeure
lésions touchent l’isthme aortique, plus rarement l’aorte ascendante, (pseudocoarctation avec ischémie viscérale). Dans le stade II, la
la crosse aortique, ou l’aorte thoracique descendante. Les lésion nécessite une réparation chirurgicale, mais celle-ci peut être
localisations multiples sont également possibles. éventuellement retardée car le risque de rupture est considéré
Le mécanisme principal des RTA est une décélération brutale avec comme faible.
projection antérieure du cœur et de l’aorte ascendante alors que la
partie descendante de celle-ci reste fixée au rachis. La déchirure RUPTURES TRACHÉOBRONCHIQUES
pariétale se produit dans la zone de fragilité, à l’insertion du Les ruptures trachéobronchiques (RTB) sont rares : 0,9 à 2,8 % dans
ligament artériel, au niveau de l’isthme. D’autres mécanismes ont les séries autopsiques [3]. La limitation de la vitesse autorisée des
été évoqués : déchirure par torsion lors des chocs latéraux et des véhicules explique la diminution de cette incidence. Cette faible
mouvements de rotation, ou élévation brutale de la pression incidence ne doit pas faire oublier que le pronostic vital est engagé
intraluminale provoquée par une compression thoracoabdominale. dans un grand nombre de cas. De plus, la recherche de cette lésion
Le pronostic des RTA est lié à la gravité de l’atteinte de la paroi doit être systématique car la symptomatologie clinique peut être
aortique. Des ruptures complètes englobant les trois tuniques absente ou retardée (fig 4).
aortiques (intima, média et adventice) sont compatibles avec la La lésion peut être punctiforme, linéaire ou circonférentielle avec
survie jusqu’à l’intervention, le flux aortique étant plus ou moins une désunion complète, entraînant une fuite d’air avec un
contenu par l’hématome médiastinal et la plèvre viscérale. À emphysème interstitiel, médiastinal, sous-cutané, ou un
l’inverse, des lésions intimales isolées sont possibles et leur pneumothorax. Des formes frustes existent lorsque la lésion est
fréquence est sous-estimée car ces lésions sont difficiles à colmatée partiellement par des structures avoisinantes.

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thoracique, abdominal ou pelvien, ou un écrasement basithoracique
6 latéral avec des fractures de côtes responsables d’un cisaillement des
1 insertions diaphragmatiques. Il s’agit d’une rupture de la coupole
diaphragmatique gauche dans trois quarts des cas. Les lésions
bilatérales représentent moins de 5 % des cas [47] . L’ascension
intrathoracique d’organes abdominaux est fréquente (85 %), du
moins chez les malades non ventilés. À gauche, il s’agit de l’estomac,
2 de la rate, alors souvent contuse, de l’intestin grêle, du grand
4 3 épiploon, ou du côlon (fig 5A). À droite, il s’agit du foie, plus
rarement du côlon (fig 5B).

LÉSIONS EXCEPTIONNELLES
Les lésions des troncs supra-aortiques sont plus rares que les RTA,
5 et relèvent des mêmes mécanismes dominés par une décélération
brutale. Il peut s’agir d’une désinsertion complète siégeant
préférentiellement au niveau des artères sous-clavières, de lésions
partielles avec faux anévrisme du tronc artériel brachiocéphalique
4 Principaux signes de rupture trachéobronchique. 1 : emphysème sous-cutané ; 2 : ou de dissection des carotides ou des artères vertébrales [21]. Ces
pneumomédiastin ; 3 : pneumothorax ; 4 : pneumothorax compressif ; 5 : signe du pou- dernières siègent préférentiellement dans leur portion
mon détaché (« falling lung ») ; 6 : anomalie du ballon de la sonde endotrachéale (dis- extrathoracique et sont particulièrement difficiles à diagnostiquer
tension du ballon supérieure à 28 mm, distance entre l’extrémité distale de la sonde et précocement. Elles s’expriment secondairement, en raison d’une
le ballonnet inférieure à 12 mm, asymétrie du ballonnet). thrombose in situ et/ou d’une embolie, par un tableau d’accident
vasculaire cérébral.
Ultérieurement, une fibrose se développe réalisant une obstruction D’autres lésions vasculaires ont été décrites mais sont
progressive. L’évolution est alors marquée par la survenue exceptionnelles. Les ruptures des veines pulmonaires sont
d’atélectasies avec surinfection distale si la section est incomplète. généralement dues à des mécanismes de décélération brutale avec
Les possibilités d’un traitement conservateur sont alors une composante de rotation (patients éjectés, non ceinturés). Les
compromises. rares survivants sont des patients qui présentaient des lésions où le
Trois mécanismes principaux ont été évoqués. Lors d’une saignement a été limité par le péricarde occasionnant une
compression thoracoabdominale à glotte fermée, l’augmentation de tamponnade [11]. Des cas se traduisant par des hémoptysies ou des
pression dans les voies aériennes peut provoquer la rupture [9]. La fistules artérioveineuses pulmonaires, de moindre gravité et le plus
carène et le cartilage cricoïde constituant deux points d’attache, la souvent diagnostiquées tardivement, ont été rapportés. Lorsque la
décélération génère des forces de cisaillement le long de la paroi lésion se traduit par une hémorragie dans l’espace pleural
trachéale. Enfin, lors d’un choc direct, la diminution du diamètre directement ou via une rupture du péricarde, le décès survient
antéropostérieur thoracique associée à l’augmentation du diamètre généralement avant l’arrivée à l’hôpital [30]. L’atteinte d’une veine
transverse crée un étirement de l’extrémité distale de la trachée et cave est rapidement mortelle par hémorragie aiguë ou tamponnade.
des bronches souches autour de la carène. La carène représente la La rupture du canal thoracique, entraînant un chylothorax, est
zone principale de ces ruptures : 80 % des RTB sont retrouvées à exceptionnelle. Le traitement repose sur un drainage thoracique
2,5 cm de part et d’autre de l’origine des bronches souches [3]. prolongé et une alimentation comportant des triglycérides à chaîne
moyenne. L’alimentation parentérale totale peut être nécessaire dans
les formes majeures. Le tarissement est souvent long à obtenir mais
RUPTURES DIAPHRAGMATIQUES survient volontiers spontanément. La chirurgie, techniquement
Les ruptures diaphragmatiques sont peu fréquentes, observées chez difficile, est réservée aux cas rebelles.
5 % des traumatisés graves. Deux mécanismes sont évoqués : une Une lésion de l’œsophage est tout à fait exceptionnelle au cours d’un
augmentation brutale de la pression abdominale lors d’un impact traumatisme fermé [ 5 5 ] . Elle doit être suspectée en cas de

5 A. Rupture diaphragmati-
que gauche.
B. Rupture diaphragma-
tique droite.

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pneumomédiastin isolé. Mais le diagnostic est souvent plus tardif L’examen clinique initial est limité et doit aller à l’essentiel, et
devant l’existence d’une dyspnée, d’une douleur thoracique ou d’un notamment auscultation et percussion thoraciques, recherche
syndrome infectieux associé à un tableau de médiastinite ou de d’emphysème sous-cutané, aspect de la paroi thoracique, examen
pleurésie purulente. Le diagnostic est confirmé par un transit des veines jugulaires, recherche d’une asymétrie tensionnelle tout à
pharyngo-œsophagien, voire une fibroscopie ou une TDM avec fait exceptionnelle, palpation des pouls distaux, recherche d’une
ingestion de produit de contraste. Le traitement chirurgical consiste hémoptysie.
le plus souvent en une résection associée à une double exclusion
cervicale et gastrique. En cas de lésion limitée, la suture simple est RADIOGRAPHIE THORACIQUE
parfois possible, mais il existe un risque élevé de rupture secondaire La radiographie thoracique initiale est pratiquée dès l’admission et
précoce et de médiastinite. permet de répondre à une seule question essentielle : doit-on réaliser
en urgence un drainage thoracique, voire le faire précéder d’un geste
de décompression de sauvetage ? Dans notre expérience, une telle
Stratégie diagnostique décision est prise dans un cas sur cinq, et la radiographie thoracique
de débrouillage est suffisante pour que cette décision soit
La stratégie diagnostique ne diffère pas de la stratégie globale de pertinente [38].
prise en charge d’un traumatisme grave, qu’il y ait ou non suspicion La radiographie thoracique impose une lecture plus attentive dans
de lésions thoraciques. Un traumatisé thoracique grave est avant un deuxième temps [42] , afin de dépister les lésions pariétales
tout un polytraumatisé, ou tout du moins doit être considéré comme (fractures de côtes), d’apprécier difficilement les lésions
tel. Il est clair toutefois que cette stratégie globale prend en compte parenchymateuses, et surtout de rechercher des signes faisant
la fréquence et la gravité des lésions thoraciques. Les principes de suspecter une RTA (fig 3) [43], ou une RTB (fig 4) [48]. Il est important
base restent donc valables : de souligner que cet examen ignore 10 à 20 % des pneumothorax
traumatiques, 5 % des RTA [52], et qu’il sous-estime l’incidence des
– priorité à la réanimation, avec dans l’ordre de priorité le
hémothorax et des contusions pulmonaires.
traitement des détresses ventilatoire, circulatoire, puis neurologique ;
– réalisation d’un bilan lésionnel initial de débrouillage, au lit du TOMODENSITOMÉTRIE
patient, comprenant une radiographie thoracique, une échographie La TDM est devenue un outil incontournable pour la prise en charge
abdominale et une radiographie du bassin [38] ; des traumatismes graves du thorax. Après la TDM crânienne, la
– réalisation d’un bilan secondaire complet comportant en plupart des équipes proposent de réaliser une TDM thoraco-
particulier un examen radiographique complet du rachis et une abdomino-pelvienne après injection de produit de contraste [27]. Elle
TDM crânienne puis thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de permet en effet de diagnostiquer avec certitude les pneumothorax et
produit de contraste. hémothorax (fig 6), ainsi que d’évaluer l’importance de la contusion
pulmonaire. De plus, l’angioscanner est reconnu comme au moins
aussi performant que l’échographie transœsophagienne (ETO) ou
EXAMEN CLINIQUE l’artériographie pour le diagnostic des RTA [20].
L’anamnèse des témoins et des équipes de secours permet de
reconstituer les circonstances de l’accident. La vitesse des véhicules, ÉCHOCARDIOGRAPHIE
l’importance des dégâts matériels, la notion de décès sur place d’une L’échocardiographie permet d’évaluer précisément la volémie et la
victime, la hauteur de la chute et la nature du sol de réception, fonction cardiaque d’un polytraumatisé, de diagnostiquer les
permettent d’apprécier l’importance de la décélération. contusions myocardiques en montrant des anomalies segmentaires

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C
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6 Intérêt de la tomodensitométrie dans le bilan lésionnel des traumatismes du thorax.

A. Pneumothorax antérieur limité (p).
B. Hémothorax (h).
C. Contusion pulmonaire (c) avec pneumatocèle (flèche) et pneumothorax antérieur limité (p).
D. Rupture isthmique de l’aorte (r).

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Analyse de la radiographie thoracique initiale après un Tableau I. – Performance diagnostique comparée de l’échographie
transthoracique (ETT) et de l’échocardiographie transœsophagienne
traumatisme thoracique. D’après Riou et al [42].
(ETO) après traumatisme thoracique (n = 134). D’après [10].
– Analyse de la plèvre :
– pneumothorax ? ETT ETO
– hémothorax ? Examen satisfaisant 51 (38 %) 131 (98 %)
– y a-t-il un épanchement compressif (déviation médiastinale, Hémopéricarde 28 (21 %) 40 (30 %)
hyperinflation d’un hémithorax, abaissement d’une coupole Contusion myocardique 15 (11 %) 35 (34 %)
Rupture aortique 3 (2 %) 14 (10 %)
diaphragmatique) ?
Hémomédiastin 5 (4 %) 34 (25 %)
– y a-t-il des signes en faveur d’un pneumothorax antérieur Lésions valvulaires 0 2 (1 %)
limité (hyperclarté basale, visualisation de la partie antérieure du
diaphragme, visualisation inhabituelle de l’apex cardiaque) ?
– Y a-t-il des signes de rupture aortique (fig 3) ? cours des contusions myocardiques, un hémopéricarde peut
– Y a-t-il un emphysème sous-cutané ou médiastinal ? apparaître de façon parfois retardée (tableau I). L’échographie
– Y a-t-il des signes de rupture diaphragmatique (surélévation permet une surveillance de ces patients et constitue un élément
d’une coupole, image gazeuse anormale intrathoracique, important pour décider ou non d’instaurer une anticoagulation,
déviation médiastinale, position intrathoracique de la sonde souvent souhaitable chez le polytraumatisé. L’ETO permet de faire
gastrique) ? le diagnostic de RTA au lit du malade, de façon non invasive [19]
– Y a-t-il des signes de rupture trachéobronchique (fig 4) ? mais elle n’est pas supérieure à l’angioscanner. Le caractère parfois
– Y a-t-il des fractures (côtes, sternum, rachis, clavicule, limité des images de RTA ainsi que la présence d’artefacts peuvent
omoplate) ? rendre ce diagnostic échocardiographique opérateur-dépendant.
Toutefois, l’ETO permet de diagnostiquer des lésions aortiques
limitées (lésion intimale, hématome médiastinal) ignorées par les
Très fréquent autres méthodes diagnostiques et dont nul ne connaît l’évolution
Polytraumatisme Peu fréquent ultérieure [20]. Ce type de diagnostic n’a pas de caractère urgent. En
Rare
revanche, l’ETO permet de prendre une décision de chirurgie
ECG immédiate devant une RTA complète et d’en déceler les
Troponine complications (thrombus, pseudocoarctation).
ETO
Lésions chirurgicales: L’ETO permet également de faire des diagnostics jusqu’ici méconnus
Contusion
myocardique
valves, septum, comme celui d’embolies gazeuses systémiques [46]. Ce diagnostic
artères coronaires débouche sur des modifications thérapeutiques immédiates
Risque périopératoire:
(modification des constantes ventilatoires, jet ventilation à haute
arythmies, hypotension Angiographie fréquence [JVHF]) qui ont permis de faire disparaître ces embolies
Insuffisance Infarctus Chirurgie aux conséquences importantes : ischémie cérébrale et/ou coronaire,
cardiaque du myocarde décès [46].

Catécholamines Hypovolémie Hémopéricarde Angioplastie

JVHF Pontage coronaire AUTRES EXAMENS
Sur le plan biologique, deux examens méritent une mention
Pas d’anticoagulant
Remplissage Chirurgie Réévaluation par ETO
particulière : la gazométrie artérielle et le dosage de la troponine Ic.
Le dosage de la troponine, bien qu’il ne permette pas un diagnostic
7 Algorithme d’évaluation des lésions cardiaques chez un polytraumatisé. Les flè-
de certitude de contusion myocardique [16], est un examen simple
ches ne prennent pas en compte la probabilité de l’événement précédent. ECG : électro-
cardiogramme ; ETO : échographie transœsophagienne ; JVHF : « jet ventilation » à qui permet d’évaluer le cœur traumatisé (fig 7), les conséquences
haute fréquence. D’après [34]. cardiaques du choc hémorragique ou du traumatisme crânien, et de
dépister la souffrance myocardique des rares lésions traumatiques
coronaires [34]. La gazométrie artérielle permet une évaluation de
de la contractilité, de guider le remplissage vasculaire chez les
l’hématose, précieuse pour adapter la réanimation ventilatoire.
patients en choc cardiogénique [35] et d’adapter le traitement inotrope
(fig 7). L’ETO détecte plus de contusions myocardiques que L’électrocardiogramme (ECG) est difficile à interpréter chez un
l’échographie transthoracique (52 contre 12 %) [8]. Malheureusement, traumatisé. Néanmoins, la constatation de troubles du rythme ou de
l’ETO ne constitue pas la réponse définitive. Une part importante de la conduction est un élément important pour le diagnostic de
ces contusions touche le ventricule droit difficile à analyser en contusion myocardique, et reste un élément incontournable pour le
échographie. Pour le ventricule gauche, l’ETO ne détecte que les diagnostic des rares lésions traumatiques coronariennes ou chez le
contusions suffisamment importantes pour entraîner une anomalie patient coronarien.
de la contractilité et peut donc ignorer les contusions minimes sans La fibroscopie bronchique est un examen sous-utilisé en
retentissement hémodynamique mais avec un réel potentiel traumatologie alors que la plupart des patients sont intubés, rendant
arythmogène [34]. En revanche, l’ETO est la méthode de choix pour cet examen facile et rapide. En dehors de la détection des rares RTB,
diagnostiquer des lésions cardiaques plus rares : désinsertion la fibroscopie permet de dépister les inhalations bronchiques qui
valvulaire traumatique, insuffisance tricuspidienne, rupture expliquent bon nombre de syndromes de détresse respiratoire aiguë
intracardiaque septale, luxation extrapéricardique du cœur [34]. Une
secondaires, d’éviter des atélectasies (débris alimentaires, caillots),
cause non exceptionnelle d’hypoxie est l’ouverture d’un foramen
et d’identifier des hémoptysies en rapport avec des contusions
ovale avec établissement d’un shunt droite-gauche, notamment en
pulmonaires [22].
cas de contusion pulmonaire avec hypertension artérielle
pulmonaire. L’échographie permet de visualiser le shunt, expliquant L’angiographie, longtemps considérée comme l’examen de référence
l’hypoxie, et guide les interventions thérapeutiques visant à le pour les RTA, n’a plus guère d’indications en dehors de l’exploration
diminuer [15]. préopératoire des troncs supra-aortiques et des rares hémoptysies
L’échographie permet de poser un diagnostic positif massives.
d’hémopéricarde, de quantifier l’importance de l’épanchement et Enfin, le diagnostic de rupture diaphragmatique, surtout droite,
d’en évaluer le plus souvent le retentissement hémodynamique. Au nécessite parfois une imagerie par résonance magnétique (IRM) [32].

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stratégies diagnostique et thérapeutique
Stratégie crânien, rapidité de la prise en charge, analgésie), la ventilation
mécanique prolongée n’est plus utilisée dans le cadre de la
Le traitement des traumatismes graves du thorax a stabilisation pneumatique interne des lésions pariétales. La stratégie
considérablement évolué ces dernières années. De nombreuses ventilatoire ne diffère pas des règles habituelles en réanimation, en
techniques ont été abandonnées, telles la fixation des volets costaux particulier l’utilisation de techniques non invasives lorsqu’elles sont
et la stabilisation pneumatique interne, car inutiles ou dangereuses ; possibles, et la limitation du barotraumatisme.
d’autres ont vu leurs indications se restreindre comme la ventilation Deux techniques méritent un commentaire particulier, la ventilation
à haute fréquence ; enfin, le dogme de la chirurgie précoce des RTA à poumons séparés et la JVHF. La ventilation à poumons séparés
a été révisé. peut être proposée dans la chirurgie nécessitant une exclusion
pulmonaire, dans les hémoptysies unilatérales majeures, dans le cas
de contusion pulmonaire très asymétrique, enfin en cas de fistule
DRAINAGE THORACIQUE bronchopleurale importante (cf infra). La JVHF limite le
Un pneumothorax compressif nécessite, avant drainage, un geste de retentissement hémodynamique de la ventilation mécanique [18] et le
décompression immédiat. Il s’agit d’une cause fréquente, et barotraumatisme. En dehors de la chirurgie réparatrice de la trachée,
probablement de la première cause curable, d’arrêt cardiaque en les indications en traumatologie sont exceptionnelles. Il s’agit des
traumatologie. Tous les épanchements (pneumothorax, hémothorax) contusions pulmonaires très sévères responsables d’une hypoxémie
sont drainés à l’aide de drains de Monod de gros calibre (28 à 32 F), réfractaire dans les premières 24 heures [41]. Le mécanisme d’action
de préférence sur la ligne axillaire moyenne. Toutefois, dans certains est très probablement un recrutement alvéolaire obtenu avec la JVHF
cas, l’abstention peut être préconisée : pneumothorax de faible moyennant une tolérance hémodynamique bien meilleure que celle
abondance, unilatéral, sans atélectasie ni contusion associée, et en instaurée par la pression expiratoire positive (PEP) nécessaire pour
l’absence de chirurgie prolongée ou de ventilation mécanique, obtenir un recrutement équivalent. La JVHF est une technique
hémothorax de faible abondance et stable. Il s’agit de situations qui efficace et plus simple que l’oxygénation extracorporelle [53].
ne correspondent guère à un traumatisme thoracique grave. En
revanche, on est parfois amené à multiplier les drains thoraciques,
THÉRAPEUTIQUE SPÉCIFIQUE
notamment en cas de pneumothorax antérieur, parfois compressif,
avec hémothorax associé.
¶ Arrêt circulatoire
La décision importante est celle de la chirurgie d’hémostase devant
un hémothorax. Un drainage d’emblée important (> 1,5 L) ou la La thoracotomie de sauvetage pour clampage aortique réalisée en
persistance d’un saignement actif (> 200 mL/h) après l’évacuation salle d’urgence a été préconisée dans les cas les plus graves. Les
initiale font discuter une intervention chirurgicale d’hémostase. Il résultats de cette chirurgie héroïque sont tels que ce geste est
convient alors de supprimer l’aspiration du drain thoracique. Le actuellement abandonné par la plupart des équipes [23] dans les
clampage du drain est illusoire car il ne modifie pas le débit traumatismes fermés.
hémorragique [2] , et entraîne, par hémothorax compressif, un Devant un arrêt cardiaque, les décisions thérapeutiques doivent se
retentissement sur l’hématose et l’hémodynamique d’autant plus succéder très rapidement et privilégier les causes les plus fréquentes
important que le patient est hypovolémique. L’absence de décision mais surtout les plus accessibles à une thérapeutique efficace. En
chirurgicale immédiate ne signifie pas que cette décision soit effet, en l’absence de traitement étiologique, la réanimation
définitivement écartée : il convient de se méfier particulièrement cardiopulmonaire est inefficace. Une fibrillation ventriculaire est
d’un saignement secondaire pour lequel la décision est trop souvent rare, évoquant une contusion myocardique. Le plus souvent, un
prise avec retard. De nombreuses équipes proposent de réaliser une tracé ECG persiste, réalisant une dissociation électromécanique.
thoracoscopie dans les cas d’hémothorax importants [26]. L’hypovolémie est la cause la plus fréquente mais rarement
L’autotransfusion des hémothorax est une technique simple qui peut accessible au remplissage massif et à la chirurgie d’hémostase. Deux
être proposée dans deux indications. La première est une mesure de causes doivent être évoquées en première intention :
sauvetage qui permet de disposer d’une grande quantité de sang
– un pneumothorax ou un hémothorax compressif nécessitant un
autologue, chaud, contenant quelques plaquettes, dans une situation
drainage thoracique immédiat ;
de drame hémorragique en attendant l’hémostase chirurgicale que
rien ne doit retarder [5]. La deuxième est une économie de sang – plus rarement, une tamponnade nécessitant une ponction
homologue dans le cadre d’un hémothorax modéré (< 2 L). Il péricardique sous échographie.
convient alors d’évaluer le bénéfice mais aussi le risque éventuel,
notamment en cas de troubles de l’hémostase. ¶ Traumatisme aortique
Le principe de l’intervention précoce reste valable dans la majorité
VENTILATION MÉCANIQUE des cas, soit parce que l’état hémodynamique du patient ne souffre
aucun délai, soit parce qu’il n’existe aucun obstacle à la réalisation
L’indication de la ventilation mécanique dépend de nombreux
d’un clampage aortique et/ou d’une circulation extracorporelle
paramètres comme l’importance des lésions pulmonaires, le contexte
(CEC) en urgence. Le problème de l’intervention précoce se pose en
clinique, les lésions traumatiques extrathoraciques associées et la
cas de lésion grave associée (traumatisme craniocérébral grave,
nécessité d’une chirurgie urgente. De manière générale, les critères
contusion pulmonaire sévère, hématome rétropéritonéal). Dans ces
de Barone et al [4] (tableau II) restent d’excellents points de repère.
cas et lorsque l’état hémodynamique du patient le permet,
Par ailleurs, si la ventilation mécanique est très fréquemment
l’intervention différée est recommandée [21, 37]. La décision est plus
instituée dès la phase préhospitalière et de manière très large pour
aisée à prendre lorsque le diagnostic de RTA est porté au-delà des
de multiples raisons chez les traumatisés graves (choc, traumatisme
premières 24 heures, période durant laquelle le risque de rupture
secondaire est le plus élevé. La temporisation a permis à certaines
Tableau II. – Critères de ventilation mécanique après un traumatisme équipes de proposer un traitement des RTA à distance par
thoracique. D’après [4]. endoprothèse [45].
Fréquence ventilatoire > 25 c·min-1 Deux techniques chirurgicales peuvent être proposées, le clampage
Pression artérielle systolique < 100 mmHg avec suture simple et l’intervention sous CEC. L’intervention sous
Hypoxémie < 60 mmHg CEC est actuellement préconisée par la plupart des équipes
Hypercapnie > 45 mmHg chirurgicales. L’utilisation de shunts passifs ne semble pas diminuer
Acidose avec pH < 7,20
le risque de paraplégie postopératoire (9 % des cas) [13]. Ce dernier
Lésions associées abdominales et/ou neurologiques
est corrélé au temps de clampage indépendamment de la présence

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stratégies diagnostique et thérapeutique
ou de l’absence de shunt. En revanche, la CEC diminue le risque de nuancés pour les RTB [3]. Ainsi, Albelda et al [1] n’ont observé aucune
paraplégie postopératoire [21, 49]. L’utilisation de circuits héparinés amélioration significative malgré la diminution des pressions
pourrait diminuer le risque lié à une héparinisation généralisée chez trachéale et distale. En revanche, Orlando et al [33] ont noté une
le traumatisé crânien. Dans la série de Fabian et al [13], la CEC a été augmentation du rapport : pression partielle en oxygène dans le
utilisée dans 75 % des cas (héparinisation systémique 79 %, circuits sang artériel/concentration de l’oxygène dans l’air inspiré
héparinés 26 %). (PaO2/FiO2), surtout lors de l’utilisation de très haute fréquence (450
La technique de clampage et suture est simple et rapide à mettre en c.min –1 ). La JVHF peut permettre de passer le cap difficile
œuvre, en cas d’urgence extrême, devant une hémorragie non d’hypoxémie sévère, avant la correction chirurgicale de la lésion,
contrôlable ou lorsque l’héparinisation de la CEC est jugée trop mais aussi peut être utilisée en peropératoire lors de l’exclusion
dangereuse. Elle n’est pas toujours techniquement réalisable et pulmonaire.
présente l’inconvénient majeur d’être compliquée d’un taux élevé La fibroscopie, outre son intérêt diagnostique, permet de tenter
de paraplégie, particulièrement lorsque le temps de clampage d’entreprendre un colmatage temporaire de la lésion quand celle-ci
dépasse 30 minutes [13, 24]. Dans la série de Fabian et al [13], cette a été formellement identifiée et localisée dans une bronche
technique a été utilisée dans 35 % des cas (extrêmes urgences segmentaire. Ainsi, l’introduction d’une sonde spéciale comportant
exclues).
un ballonnet à son extrémité par le canal du fibroscope a été
Le traitement médical s’adresse essentiellement aux patients stables proposée pour contrôler temporairement la brèche. Une technique
sur le plan hémodynamique et dont l’intervention est reportée simple car utilisant du matériel disponible partout est
ultérieurement en raison de lésions graves associées. Il repose particulièrement adaptée aux conditions d’urgence : il s’agit de la
essentiellement sur les bêtabloquants pour diminuer la contrainte mise en place d’une sonde de Fogarty latéralement au fibroscope
systolique pariétale [54]. Les lésions minimes de l’aorte ne nécessitent qui permet du guider la mise en place de cette sonde. Une autre
pas de traitement chirurgical mais une surveillance étroite (ETO, technique endoscopique consiste à tenter d’obstruer une brèche par
IRM), afin de vérifier que ne se développe pas secondairement un gonflage d’une sonde comportant un ballonnet à l’extrémité, puis
anévrisme [20]. de colmater ensuite la brèche par une colle fibrineuse [40]. Toutes ces
méthodes endoscopiques sont longues et techniquement difficiles
¶ Hémoptysie massive chez un patient dont l’hématose est très souvent compromise du
L’hémoptysie massive est une complication redoutable, grevée d’une fait de la fuite aérienne ou de la contusion pulmonaire associée.
mortalité importante en traumatologie. Une fibroscopie doit être L’utilisation de la JVHF permet alors de réaliser ces gestes dans de
rapidement pratiquée afin de localiser la source de l’hémorragie et meilleures conditions d’oxygénation. Ces techniques endoscopiques
de poser l’indication d’une exclusion pulmonaire [22]. La correction permettent ultérieurement de réaliser la chirurgie dans de bonnes
de l’hémostase est un élément important et il est parfois nécessaire conditions ventilatoires et sans urgence extrême.
de recourir à des médicaments antifibrinolytiques, la contusion L’abstention chirurgicale est préconisée lorsque la taille de la lésion
pulmonaire sévère pouvant être responsable d’une fibrinolyse aiguë. initiale est inférieure au tiers de la circonférence bronchique et en
Une artériographie pour embolisation doit être proposée rapidement l’absence de fistule bronchopleurale. Une surveillance endoscopique
dans les formes graves car la chirurgie pulmonaire d’urgence est doit être mise en place pour détecter précocement une complication
associée à des résultats catastrophiques, sauf en présence d’une (fistule bronchopleurale, sténose précoce) qui rendrait nécessaire
lésion localisée. alors la chirurgie. Les autres types de ruptures doivent bénéficier
d’une chirurgie précoce. Parfois, la thoracotomie est envisagée en
¶ Rupture trachéobronchique extrême urgence sans que le diagnostic n’ait été porté. Le traitement
L’intubation et la ventilation assistée sont fréquemment instaurées chirurgical consiste en une anastomose effectuée précocement, le
chez le polytraumatisé bien avant que le diagnostic lésionnel n’ait plus souvent par thoracotomie [25, 50], plus rarement par sternotomie.
été effectué, voire évoqué, notamment celui d’une RTB. L’utilisation d’endoprothèses est parfois la seule solution dans les
Malheureusement, la RTB peut aussi s’aggraver par la pression traumatismes complexes de la trachée. Cette chirurgie nécessite donc
positive intrathoracique à travers la brèche, augmenter souvent une infrastructure lourde et des centres très spécialisés.
l’emphysème, pérenniser un pneumothorax et le rendre compressif. L’abstention thérapeutique peut cependant être proposée pour des
Différents moyens techniques et modes de ventilation sont utilisés lésions importantes, classiquement chirurgicales. Il s’agit de cas où
pour essayer de préserver le parenchyme non lésé et de limiter la la gravité des autres lésions traumatiques contre-indique une
brèche [3]. intervention thoracique importante. Marquette et al [29] ont ainsi
L’utilisation d’une intubation sélective (type sonde de Carlens) rapporté un cas de rupture trachéale traité d’évolution favorable
s’impose dans les cas de ruptures au-delà de la carène. Les sous traitement conservateur.
avantages sont nombreux : exclusion du poumon lors du temps
chirurgical, contrôle fibroscopique dirigé, isolement du poumon sain
lors d’une hémoptysie massive. Lors d’une atteinte de la bronche
souche gauche, l’avancée au-delà de la carène d’une sonde classique
Traumatismes pénétrants
permet facilement d’isoler le poumon sain. Lors d’une rupture de la
trachée cervicale, le problème essentiel réside dans le risque des Les traumatismes pénétrants graves du thorax sont associés à une
lésions surajoutées lors de l’intubation (majoration de la taille de la mortalité importante en raison des lésions des gros vaisseaux et du
brèche par l’extrémité de la sonde). cœur, responsables de choc hémorragique, de tamponnade,
Même si la correction chirurgicale en urgence de la RTB est d’hémothorax compressif. La prise en charge des patients instables
nécessaire, l’utilisation temporaire d’autres modes ventilatoires peut sur le plan hémodynamique nécessite un transport préhospitalier
être nécessaire, surtout dans un contexte plurilésionnel. De rapide vers une structure chirurgicale capable de mettre en œuvre
nombreuses RTB ne sont pas diagnostiquées immédiatement et la les techniques de chirurgie cardiothoracique. Toutefois, chez les
survenue d’une fistule bronchopleurale peut ainsi être le seul signe, patients les plus graves, la rapidité de mise en œuvre de la chirurgie
tardif, de RTB. De nombreuses équipes ont proposé la JVHF pour d’urgence impose souvent de privilégier la structure la plus proche
réduire les effets délétères de la ventilation conventionnelle dont les par rapport à la structure la mieux équipée. En effet, très peu de
pressions élevées aggravent la fistule. Toutefois, la plupart des patients nécessitent effectivement des techniques sophistiquées
travaux concerne des fistules bronchopleurales non traumatiques comme la CEC. La figure 8 rappelle les circonstances devant faire
(syndrome de détresse respiratoire aiguë, fistule sur néoplasie ou évoquer un trajet transmédiastinal en présence d’une plaie
par barotraumatisme) et les résultats de la JVHF doivent donc être thoracique pénétrante.

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stratégies diagnostique et thérapeutique

a b

3
1

*
A *
B

8 A. Zone à risque de lésions médiastinales dans les plaies thoraciques pénétrantes. droite, ou en cervical gauche (b) : carotide gauche, artère sous-clavière gauche), voire en
B. Principales incisions devant un traumatisme pénétrant du médiastin chez un supraclaviculaire gauche (c) : artère sous-clavière distale ; 2. thoracotomie antérieure
patient en état de choc (groupes II et III) : 1. Sternotomie médiane (aorte ascen- gauche (aorte descendante) ; 3. thoracotomie antérieure bilatérale permettant un accès
dante, veine cave, veine innominée, cœur) éventuellement prolongée en cervical en urgence à l’ensemble des structures médiastinales. D’après [17].
droit (a) : tronc artériel brachiocéphalique, artère sous-clavière droite, carotide

PRINCIPES DE LA RÉANIMATION 100 mmHg [31] . Le drainage thoracique a souvent ramené une
Le contrôle des voies aériennes est considéré comme la première quantité importante de sang (> 1 500 mL) et maintient un débit
étape essentielle de la réanimation de ces blessés. La possibilité de hémorragique notable (> 200 mL/h). L’instabilité hémodynamique
compression trachéale par l’hématome médiastinal et le choc impose de se contenter d’un minimum d’investigations, dont
hémorragique sont les principales raisons motivant l’intubation idéalement une radiographie thoracique et une échocardiographie.
trachéale. Le remplissage vasculaire vise à éviter le désamorçage
hypovolémique et à limiter les effets de la compression ¶ Patient moribond (groupe III)
endothoracique par l’hémothorax ou une éventuelle tamponnade. Chez ces patients en arrêt cardiaque, en menace d’arrêt cardiaque,
Chez un patient jeune, l’objectif n’est pas une normalisation de la ou ayant une pression artérielle systolique inférieure à 60 mmHg [17],
pression artérielle, mais l’obtention d’une pression artérielle il n’y a pas de place pour les investigations complémentaires et seule
moyenne (PAM) compatible avec la survie (PAM entre 40 et une thoracotomie rapide permet un espoir de survie. Le patient doit
50 mmHg) [7]. Le drainage thoracique en urgence permet de limiter être dirigé vers le bloc opératoire où la réanimation est poursuivie
la compression endothoracique liée à un hémopneumothorax. Dans de manière simultanée à l’installation du patient pour la réalisation
les situations dramatiques, l’autotransfusion de l’hémothorax est une de la chirurgie.
technique simple et efficace [5].
L’hémodynamique initiale et la réponse à la réanimation permettent
de classer les patients schématiquement en trois groupes pour PRINCIPES DE LA CHIRURGIE D’URGENCE
lesquels une stratégie différente est mise en œuvre [31]. Il ne faut pas Afin d’optimiser la réanimation, il est important de connaître les
oublier que de nombreux trajets thoraciques intéressent également principes qui vont guider le chirurgien dans la chirurgie d’urgence
les structures adjacentes, cervicales et surtout abdominales. de ces traumatismes pénétrants du thorax. Chez les patients du
groupe III, une thoracotomie est pratiquée, le plus souvent gauche
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE (fig 8). Ceci permet un abord du cœur et de l’aorte, de traiter une
tamponnade par une ouverture du péricarde, de pratiquer un
¶ Patient stable (groupe I) massage cardiaque interne, de réaliser un clampage de l’aorte
L’exploration complète de ces patients est impérative avant la thoracique descendante pour améliorer la perfusion du cœur et du
décision chirurgicale. La radiographie thoracique et cerveau, et enfin de contrôler l’hémorragie. L’association d’un
l’échocardiographie sont les deux premiers examens de débrouillage massage cardiaque interne et d’un clampage de l’aorte descendante
qui doivent être pratiqués au lit du patient. L’examen conseillé est plus efficace que le massage cardiaque externe dans ces
ensuite était classiquement l’artériographie [17, 31] . Toutefois, conditions. Cette incision peut être rapidement étendue au sternum
l’angioscanner est susceptible de donner des renseignements plus et à l’hémithorax droit permettant un accès chirurgical à l’ensemble
complets sur l’ensemble des lésions, et pas seulement sur les lésions des structures médiastinales. Les équipes nord-américaines
vasculaires. Les explorations comportent ensuite, en fonction du pratiquant cette thoracotomie de sauvetage en salle d’urgence
trajet suspecté par la TDM, d’autres examens comme la fibroscopie recommandent de limiter les gestes au contrôle de l’hémorragie puis
bronchique ou le transit œsophagien. L’échographie a remplacé d’amener le patient au bloc opératoire. En France, la prise en charge
l’exploration chirurgicale du péricarde par une fenêtre sous- préhospitalière et la régulation par le Samu permettent d’envisager
xiphoïdienne, mais le drainage d’un hémothorax ou d’un une arrivée directe de ces patients au bloc opératoire.
pneumothorax à gauche est nécessaire avant l’échographie pour Une fois l’hémorragie contrôlée, plusieurs principes guident les
faciliter le diagnostic d’hémopéricarde. En l’absence de tout signe décisions. En dehors des traumatismes balistiques, notamment par
de tamponnade ou d’hémorragie, une plaie cardiaque est en effet arme de guerre, les lésions des gros vaisseaux artériels nécessitent
retrouvée dans 13 à 20 % des cas [17]. exceptionnellement la mise en place de prothèses et l’utilisation de
la CEC. Les paraplégies postopératoires sont rares. Lorsque la
¶ Patient instable (groupe II) réparation des lésions impose une interruption du débit sanguin
Il s’agit des patients répondant à la réanimation initiale mais qui ne cérébral, la plupart des équipes préconise alors une CEC avec arrêt
maintiennent pas leur pression artérielle systolique au-dessus de circulatoire et hypothermie profonde.

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 Traumatismes thoraciques graves :
36-725-C-20 Anesthésie-Réanimation
stratégies diagnostique et thérapeutique
Le choix de la voie d’abord est important et conditionne une partie
du pronostic. Dans des conditions d’urgence (groupes II et III), le Points essentiels.
patient est positionné en décubitus dorsal et la figure 8 résume les • Les traumatismes thoraciques sont fréquents et potentiellement
principales incisions pratiquées en fonction des lésions suspectées graves : ils sont présents dans 50 % des cas mortels et
ou diagnostiquées. Dans ces conditions, un décubitus latéral est responsables du décès chez 25 % des polytraumatisés.
souvent impossible car mal toléré sur le plan hémodynamique. Une • La réalisation du bilan lésionnel est indissociable de la
thoracotomie postérieure droite en décubitus latéral gauche est poursuite de la réanimation.
proposée pour les patients stables (groupe I) lorsque les lésions • La radiographie thoracique initiale permet de décider si un
suivantes sont suspectées : hile pulmonaire droit, veine azygos, drainage thoracique en urgence est nécessaire.
carène, tiers moyen de l’œsophage. De même, une thoracotomie • Un pneumothorax compressif doit être identifié et requiert un
postérieure gauche en décubitus latéral droit est proposée pour les
geste de décompression immédiat.
patients stables lorsque les lésions suivantes sont suspectées : artère
• Il existe six causes principales de pneumothorax : lacération
sous-clavière gauche proximale, hile pulmonaire gauche, tiers
inférieur de l’œsophage, aorte descendante. pulmonaire, rupture de bulle d’emphysème, fracture de côte
embrochant le poumon, rupture trachéobronchique, plaie
pénétrante, plaie iatrogène (cathéter).
• Il existe cinq causes principales d’hémothorax : lésions
Conclusion pariétales, lacération pulmonaire, lésion médiastinale,
hémopéritoine avec rupture diaphragmatique, plaie vasculaire
Les traumatismes fermés du thorax font redouter une rupture de iatrogène (drain, cathéter).
l’isthme aortique. La notion de décélération brutale et/ou la suspicion • L’angioscanner est l’examen essentiel du bilan lésionnel d’un
d’hémomédiastin imposent des examens complémentaires traumatisme grave du thorax.
(angioscanner, ETO) afin de dépister ces lésions aortiques. Le risque de • L’ETO permet d’évaluer la volémie et la fonction cardiaque et
rupture a été surestimé et il convient d’évaluer précisément celui-ci de diagnostiquer les hémopéricardes, les rares lésions
lorsque la chirurgie aortique d’urgence présente des risques importants
cardiaques chirurgicales, ainsi que les ruptures de l’aorte.
du fait des lésions traumatiques associées. Les traumatismes pénétrants
• Tout traumatisme pénétrant dont l’un des orifices est situé
du thorax nécessitent une parfaite coordination entre les équipes
préhospitalières et hospitalières, permettant une arrivée rapide et directe entre les lignes médioclaviculaires est une plaie du cœur
au bloc opératoire des patients en état de choc, et une prise en charge jusqu’à preuve du contraire.
agressive et coordonnée des équipes d’anesthésie et de chirurgie. Une • Devant un traumatisme pénétrant transmédiastinal, les
parfaite connaissance des priorités de la réanimation et de la chirurgie examens suivants sont nécessaires : échographie cardiaque,
est indispensable à la survie de ces patients. À ce prix, une survie de angiographie, transit œsophagien, fibroscopie bronchique.
plus de 70 % des patients arrivant vivants à l’hôpital peut être espérée.

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