Reconnaitre et traiter

Mise à jour 2023 les tachycardies aux urgences

Dr M. Gazzah (urgentiste)

Les tachycardies sont des troubles du rythme cardiaque

d’aspect polymorphe qui nécessitent un diagnostic
précis, rapide et un traitement approprié.
On parle d’une tachycardie lorsque la fréquence est >
100 battements/min.
Le diagnostic repose sur l’analyse de l’ECG :
o QRS : fin ou large ?
o Rythme régulier ou irrégulier ?
o Aspect de l’onde P : visible ou non ?
o Fréquence de QRS >, = ou < ondes P ?

I. PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES :
- Le patient est installé en soins intensifs avec tous les matériels de réanimation disponibles.
- Réaliser rapidement un ECG 12 dérivations puis brancher le patient sous scope pour surveillance
continue du rythme, du pouls, de la SpO2 et de la tension artérielle.
- En cas de mauvaise tolérance (TA< 9, douleur thoracique, dyspnée, OAP ou perte de la
conscience) : réduction en urgence par cardioversion (Choc Électrique Externe ou CEE) après
une anesthésie générale ou par stimulation endocavitaire cardiaque si disponible.
- Dépister et traiter les causes : dyskaliémie, acidose, hyponatrémie, hypoxie, anémie ou une
intoxication. L’infarctus du myocarde est souvent associé à des troubles du rythme graves qui
doivent être traités conjointement. À distance : bilan thyroïdien et échographie cardiaque.
- Prévenir les thromboses en cas de rythme irrégulier. Éliminer une thrombose intracardiaque
par écho-doppler avant de choquer une Fibrillation Auriculaire (FA).
Pièges à éviter : bien que la plupart des tachycardies supraventriculaires soient de
complexes QRS fins, certaines ont des complexes larges en cas de bloc de branche associé et
doivent être distinguées des tachycardies ventriculaires qui ont des conséquences
hémodynamiques plus graves.
- En cas d’une origine atriale ou sinusale de la tachycardie, les manœuvres vagales (massage
carotidien unilatéral et manœuvre de Valsalva) aboutissent parfois à un ralentissement de la
fréquence ventriculaire. La compression des globes oculaires est à éviter à cause de ses effets
indésirables [1][2].
II. TACHYCARDIES À QRS LARGE :
1. Tachycardies Ventriculaires (TV) :

Extrasystole ventriculaire TV monomorphe TV polymorphe

La TV correspond par définition à au moins 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥
120 battements/min (peut atteindre 250 b/min). Si tous les complexes QRS ont la même

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morphologie, on l'appelle tachycardie ventriculaire monomorphe. Plus rarement leur
morphologie varie, on l'appelle tachycardie ventriculaire polymorphe.
Si la durée des extrasystoles consécutives est inférieure à 30 secondes, on les appelle
tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS) ; si elle est supérieure à 30 secondes ou si elle
nécessite une cardioversion électrique, on l'appelle tachycardie ventriculaire soutenue (TVS).
Les symptômes vont de l'absence de signes à des palpitations, à un collapsus hémodynamique,
à une syncope ou à un choc cardiogénique. Il y a risque imminent de passage à l’arrêt
cardiaque par fibrillation ventriculaire.
Toute tachycardie à complexe QRS large >
0,12 sec est une TV jusqu'à preuve du
contraire.
En faveur : présence de capture et fusion
(morphologie de QRS différente de celle de la
tachycardie), ondes P aléatoires non liées au
QRS.
Le diagnostic différentiel se pose avec les
tachycardies supraventriculaires associées à
un bloc de branche. Les manœuvres vagales
et l’ADENOSINE (ATP) peuvent être utiles pour
les différencier.
Traitement :
- TV mal tolérée, risque de passage en
fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque :
CEE 150 - 200 joules en urgence.
- TV tolérée : AMIODARONE (Cordarone®) de
préférence ou PROCAÏNAMIDE [1]. La LIDOCAÏNE
(Xylocaïne®)(Xylocard®) est utilisée surtout
dans le contexte de SCA.
Fig. 1 : Traitement en urgence des tachycardies à
Attention : DIGOXINE contre indiquée ++
complexes QRS larges en l’absence de diagnostic
établi [2] (Procaïnamide non disponible dans tous les pays)

2. Torsades De Pointe :
Les torsades de pointe sont une forme particulière de tachycardie
ventriculaire. QRS large polymorphe avec phase rapide et phase
lente, souvent associée à un QT long.
Causes : hypokaliémie, hypomagnésémie, intoxication aux
antiarythmiques classe 1 ou autres médicaments (bêtabloquants,
antidépresseurs tricycliques, chloroquine, etc.).
Traitement :
- Stimulation électrique ou SULFATE DE MAGNESIUM ou ISOPRENALINE (Isuprel®).
- Traitement de la cause.

3. Fibrillation Ventriculaire (FV) :

La fibrillation ventriculaire est un rythme rapide (> à 250 b/min) et
irrégulier. Les contractions des ventricules sont inefficaces et se
traduisent par un arrêt cardiaque.
Traitement :
CEE immédiat et réanimation cardio-pulmonaire RCP.

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 III. TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES (TSV) :
Le QRS est fin en général sauf en cas de bloc de branche associé. On distingue :

1. Tachycardie Sinusale :
Régulière, fréquence < 120/min, ondes P normales, PR court.
Causes : hyperthyroïdie, anémie, état de choc, hypoxie, fièvre,
intoxication, drogues ou émotion. Parfois idiopathique.
Rechercher et traiter la cause +++
Si idiopathique : IVABRADINE (Procoralan®) ou BETABLOQUANT.

2. Tachycardies jonctionnelles :
Tachycardie de Bouveret, dite aussi « Tachycardie par réentrée intranodale » (TRIN), elle
provient d’une anomalie dans le nœud atrio-ventriculaire.
Terrain : adultes jeunes, surtout les femmes entre 40-50 ans, à
cœur sain.
Durée : minutes ou heures. Début et fin brusque.
QRS fin le plus souvent ou large si bloc de branche.
Ondes P invisibles ou rétrogrades.

Traitement :
Manœuvres vagales de préférence en position allongée sur le dos avec élévation des jambes.
Sinon : ADENOSINE (ATP) Ou VERAPAMIL ou DILTIAZEM en IV.
Traitement des formes chroniques : Ablation par cathéter ou Diltiazem ou Vérapamil ou
Bêtabloquant ou Diltiazem + Bêtabloquant [2][3].
Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) :
Onde delta au début du complexe QRS.
PR court < 0,10 sec. QRS large > 0,12 sec.
Si tachycardie : FLECAINIDE Ou AMIODARONE
Attention : Digoxine et IC contre-indiqués.

3. Tachycardie par Fibrillation Atriale (TAC/FA) :

La fibrillation auriculaire (ou atriale) est fréquente. Elle se traduit par une accélération importante
du rythme de contraction des oreillettes (300 à 500 b/min). Seuls certains de ces battements
parviennent à se transmettre aux ventricules. Lorsque la tachycardie touche aussi les ventricules,
on parle de TAC/FA : Tachyarythmie Complète par Fibrillation Auriculaire qui peut
décompenser une cardiopathie sous-jacente ou provoquer une embolie.
Rythme QRS irrégulier, sans onde P individualisable.
- Ralentir : BETABLOQUANT ou INHIBITEUR CALCIQUE ou AMIODARONE
(ou DIGOXINE si pas de CEE envisageable)
- Anticoagulants : HNF ou HBPM + AOD ou AVK
- CEE après avis cardiologie et écho, si pas d’hypo K+ et absence de
traitement par Digoxine.

4. Tachycardie par Flutter Atrial :

Rythme QRS régulier ou irrégulier,
Ondes F (250 à 300/min) régulières en dent de scie ou P’
F/QRS variable 2:1 ou 3:1 ou 4:1, etc.
Même conduite thérapeutique que FA.

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 Les techniques d’ablation par
radiofréquence sont efficaces pour traiter la
fibrillation atriale et les tachycardies à foyer
ectopique en cas d’échec médicamenteux.

Il existe 2 principales complications des FA

et flutters atriaux :
- les embolies systémiques, notamment
cérébrales,
- et la décompensation cardiaque en cas de
cardiopathie sous-jacente.

Ils nécessitent un traitement préventif [4][5] :

Fig. 2 : Traitement en urgence des tachycardies

à complexes QRS fins en l’absence de
diagnostic établi [2].

Anticoagulants pour prévenir les accidents thromboemboliques si :

1. Score CHA2DS2-VASc > 2 chez l’homme et > 3 chez la femme,
2. Présence d’une valve mécanique ou rétrécissement mitral modéré à sévère,
3. Absence de contre indications aux anticoagulants (score de HAS-BLED > 3).
Démarrer une anticoagulation en urgence : Héparine HNF ou HBPM durant 5 jours, en même
temps qu’une Antivitamine-K ou, en l’absence de valvulopathie, un anticoagulant oral direct (AOD)
- Les antiagrégants plaquettaires ne sont pas efficaces dans la prévention des accidents
emboliques liés à la fibrillation auriculaire. Indiqués seulement si contre indications aux
anticoagulants oraux ou refus du patient.

Score HAS-BLED Score CHA2DS2-VASc Score

- Insuffisance cardiaque ou
HTA (PAS > 160 mmHg) 1 1
dysfonction ventriculaire gauche
Insuffisance rénale 1
- Hypertension artérielle 1
Insuffisance hépatique 1
Antécédent d’AVC 1 - Âge >= 75 ans 2
Saignement 1 - Diabète 1
- AVC ou AIT ou embolie
INR instable 1 2
périphérique
- Pathologie vasculaire (IDM,
Âge > 65 ans 1 vasculopathie périphérique ou 1
plaque de l’aorte)
Antiagrégants ou AINS 1
- Âge 65 à 74 ans 1
Alcoolisme chronique 1
Risque élevé si > 3 - Sexe féminin (si score >= 1) 1

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 IV. MÉDICAMENTS DES TACHYCARDIES :
1. AMIODARONE :
Indications : Tachycardies supra ventriculaire (TSV), ventriculaire (TV), jonctionnelle ou
Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), Fibrillation auriculaire (FA) récente mal tolérée. Arrêt
cardiaque par fibrillation après le 3ème CEE.
Effets indésirables : Bradycardie, hypotension, veinotoxicité, vomissements
Contre indications : Hypotension, BAV et bradycardies, grossesse à partir du 2ème trimestre,
allaitement, allergie à l’iode, dysthyroïdie.
Posologie :
Dose de charge IVL, Adulte : 1 à 2 Amp en 20 à 30 min. Par exemple 2 ampoules diluées dans
30 ml SG 5% (1 ml = 10 mg) vitesse 60 ml/min.
Entretien PSE : 10 à 20 mg/kg/jour. Par exemple 2 ampoules avec 44 ml SG 5%, vitesse entre 2
et 4 ml/H soit 600 à 1200 mg/jour.
A MIODARONE CORDARONE® Amp 150 mg/3 ml - Comp 200 mg
PSE ml/H - A MIODARONE 2 Amp de 150 mg/50 ml de SG (1 ml = 6 mg)
Poids Kg 50 60 70 80 90
Dose/jour
10 mg/kg/jour 3,5 4,1 4,8 5,5 6,2
20 mg/kg/jour 7 8,2 9,7 11 12,5
Relai Per os : 3 à 4 Comp/j pendant 4 à 6 jours, suivi d’une dose d’entretien de 1 à 2 Comp par jour.

2. DIGOXINE :
Indications : Ralentir une tachycardie par Fibrillation Auriculaire (TAC/FA). Tachycardies supra
ventriculaires (TSV).
Contre Indications : Tachycardies Ventriculaires++ (ECG avant prescription, attention si QRS
large), Bradycardies, BAV, hypoxie, hypokaliémie non corrigée, hypercalcémie, WPW,
Cardiomyopathies obstructives. Dose réduite ou abstention si insuffisance rénale.
Arrêt de Digoxine 3 jours avant le CEE.
D IGOXINE Amp 0,5 mg/2 ml - Comp 0,25 mg
Posologie : une Amp à 0,5 mg en IVL, à renouveler au besoin 8 heures après. Maximum : 1,5
mg/jour, per os : 0,25 mg/jour - Enfant : 7 à 10 µg/Kg/jour.
Intoxication : Le taux sérique thérapeutique se situe entre 0,5 et 1,5 ng/ml. À taux sérique >2,1
ng/ml : vomissements, troubles du rythme graves, coloration en jaune de la vision, risque
d’évolution fatale.

3. SULFATE DE MAGNÉSIUM (MgSO4) :

Indications : traitement curatif des torsades de pointes, troubles du rythme notamment dans la
phase aiguë de l’IDM, et en cas d’intoxication digitalique,
• Autres indications : traitement des crises convulsives de l'éclampsie, hypokaliémies, asthme
aigu grave (AAG).
Précautions : le magnésium est éliminé par les reins, dose réduite ou abstention si insuffisance
rénale.
S ULFATE DE M AGNESIUM Amp à 15% (1,5 g/10 ml)
Posologie : Dilution dans SG 5% ou NaCl 0,9%
• Torsades de pointes : 2 g en IVL suivi d'une perfusion continue de 0,5 à 1 g/H
• Éclampsie : 2 à 4 g en 20 à 30 minutes (PSE). En cas de persistance de la crise, administrer
à nouveau une perfusion intraveineuse de 4 g sans dépasser la dose cumulée maximale de 8

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 g pendant la première heure de traitement. Par la suite, perfusion de 2 à 3 g/H pendant les 24
H suivantes.
En cas de surdosage : abolition des reflexes ostéo-tendineux, troubles de la parole, risque de
paralysie musculaire et d’arrêt respiratoire.
Antidote du magnésium : GLUCONATE DE CALCIUM (1g en IV).

4. BETABLOQUANTS ANTI-ARYTHMIQUES :
Amp 5 mg/5 ml - Comp 40 mg
P ROPRANOLOL Dose de charge IVL : 5 mg en 5 min (Enfant 0,1 mg/kg)
(AVLOCARDYL ) ®
– Per Os 80 à 160 mg/jour (Enfant < 12 ans : 0,25 à 0,50 mg/kg x 3 à 4
fois par jour).
A TÉNOLOL Amp 5 mg/10 ml – Comp 50 et 100 mg
(T ENORMINE ) ®
5 à 10 mg en IV lente – Per Os 50 à 100 mg/jour.
Amp 100 mg/10 ml (10 mg/ml)
E SMOLOL
Dose de charge IV de 0,5 mg/kg en 1 minute, la demi-vie est courte <10
(B REVIBLOC ®)
min, nécessite l’entretien par perfusion 0,05 à 0,2 mg/Kg/min.
Indications : tachycardies supra ventriculaires (Fibrillation atriale, Flutter, Tachycardie
jonctionnelle).
Contre Indications : Bradycardie, BAV, Hypotension, Asthme, Insuffisance Cardiaque non
contrôlée par le traitement. Association déconseillée avec les inhibiteurs calciques.
En cas de surdosage : Hypotension, bradycardie, BAV, insuffisance cardiaque, choc
cardiogénique, arrêt cardiaque, bronchospasmes, insuffisance respiratoire, convulsions,
hypoglycémie et hyperkaliémie.
Antidotes : ATROPINE, GLUCAGON, DOBUTAMINE.

5. ADENOSINE TRIPHOSPHATE (ATP) :

A DENOSINE T RIPHOSPHATE (S TRIADYNE ®) 10 à 20 mg IV
Amp 20 mg/2 ml (E : 0,5-1 mg/kg)
®
A DENOSINE D IPHOSPHORIQUE (KRENOSIN )
3 à 12 mg IV
Amp 6 mg/2 ml
Indications :
- L’adénosine est principalement utilisée pour l’identification et/ou le traitement d’une tachycardie
supraventriculaire régulière à QRS fins après échec des manœuvres vagales. Elle agit au niveau
du nœud auriculo-ventriculaire en bloquant transitoirement la conduction.
- Traitement des tachycardies jonctionnelles régulières à QRS fins (Bouveret ou syndrome de
Wolff-Parkinson-White).
Précautions et effets indésirables :
À utiliser par un expert en milieu de réanimation avec surveillance stricte, une asystolie de 10
secondes survient après l’injection.
L’injection IVD est rapide suivie rinçage. La demi-vie est courte, en cas d’échec l’injection peut être
renouvelée après quelques minutes à dose plus forte.
- Risque de bronchospasme chez l’asthmatique et éventuellement hypotension, bradycardie et
BAV.
Antidote de l’ATP : ATROPINE.

6. INHIBITEURS CALCIQUES (IC) :

Les inhibiteurs calciques provoquent une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires
entraînant une baisse de la pression artérielle. Le Vérapamil et le Diltiazem ont un effet inotrope
négatif, diminuent la fréquence cardiaque (chronotrope négatif) et ralentissent la conduction
auriculo-ventriculaire (dromotrope négatif).

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Indications : Tachycardies jonctionnelles paroxystiques.
V ERAPAMIL (I SOPTINE ®) Amp 5 mg/2 ml 5 à 10 mg en IVL. Renouvelable 1 fois
D ILTIAZEM (T ILDIEM ) Amp 25 – 100 mg
®
0,25 à 0,30 mg/kg en IVL. Renouvelable 1 fois
Contre indications :
- Insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, inférieure à 40%.
- Hypotension artérielle (systolique inférieure à 90 mm hg).
- Tachycardie ventriculaire.
- Fibrillation ou Flutter auriculaire en présence d’une voie de conduction supplémentaire (exemple
syndrome de Wolff-Parkinson-White).
- BAV et bradycardies.
- Déconseillés durant la grossesse.
- Plusieurs interactions médicamenteuses (consulter le Vidal). Ne pas associer avec les
bêtabloquants ou la Cordarone.
Surdosage : BAV, choc cardiogénique, convulsions, hyperglycémie et acidose métabolique.
Risque d’arrêt cardiaque. Antidotes : Atropine ou Isuprel si bradycardie, Gluconate de calcium et
Dobutamine si insuffisance cardiaque.

7. LIDOCAÏNE :
Indications : traitement et prévention des TV à la phase aiguë de l’IDM. Dans l’arrêt cardiaque par
fibrillation, après le 3e CEE, si l’Amiodarone n’est pas disponible.
Autres indications : Anesthésie locorégionale
CHLORHYDRATE DE LIDOCAÏNE Amp 1% (10 mg/ml)
LIDOCAÏNE (XYLOCAÏNE®) Amp 2% (20 mg/ml)
XYLOCARD INTRAVEINEUX Amp 20 mg/ml (ou Flacon 50 mg/ml)
Bolus IV : 50 à 100 mg (1 à 1,5 mg/kg) peut être renouvelé une fois.
Relais par PSE : 1 à 1,5 mg/kg/heure.
En cas de surdosage : agitation, troubles sensoriels, tremblement, convulsions, troubles du
rythme, bradycardie, dépression respiratoire.

PSE ml/H - XYLOCAINE : 400 mg / 40 ml NaCl 0,9% (1 ml = 10 mg)

Poids kg
40 50 60 70 80 90 100
Dose
1 mg/kg/heure 4 5 6 7 8 9 10
1,5 mg/kg/heure 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15

Bibliographie :
1. KATJA ZEPPENFELD et al. : 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of subit heart death. European Heart Journal, volume 43, numéro 40, 21 octobre 2022. 3997–4126
2. BRUGADA J. et al. : 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.
European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 655–720
3. F. DELAHAYE : Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les tachycardies supraventriculaires.
Réalités Cardiologiques (realites-cardiologiques.com)
4. ESC : Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. European Heart Journal, Volume 42,
Numéro 5, 1er février 2021, Pages 373–498, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
5. CCS : Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie en matière de fibrillation auriculaire 2018.
www.ccs.ca
6. PIERRE TABOULET : électrocardiogramme de A à Z, (e-cardiogram.com)

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