Item 334 - Angor Chronique Stable - V2
Item 334 - Angor Chronique Stable - V2
Item 334 - Angor Chronique Stable - V2
Apports - Altéré par l’athérome : - Sténose coronaire : - Amputation de la réserve de dilatation dès 50 à 70%
sanguins - Altération du débit de repos au-delà de 90%
- Altération des capacités de synthèse endothéliale de NO
- Autre mécanisme de diminution des apports : spasme coronaire, ( débit (choc, hypovolémie), ( PAD
(IA, choc), raccourcissement de la diastole (tachycardie), & pression ventriculaire (RA, CMH)
- Trouble de relaxation (dysfonction diastolique) puis de contraction (dysfonction systolique)
- Modifications de l’ECG avec risque de trouble du rythme et de mort subite
Conséquence
- Douleur angineuse : quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l’ischémie,
myocardique
parfois totalement absente (20% des cas, jusqu’à 40% chez le diabétique)
de l’ischémie
- Hibernation myocardique (ischémie chronique) : récupération de la contraction si revascularisation
- Sidération myocardique (ischémie aiguë) : récupération de la contraction normale en quelques jours
- Athérome (95% des cas) : sténose des vaisseaux épicardiques et/ou de la microcirculation
Réduction du
- Spasme coronaire : isolé (angor de Prinzmetal) ou surajouté à de l’athérome (angor de repos)
calibre des a.
- Autres : coronarite ostiale (syphilis), anomalie congénitale des coronaires, artérite non
coronaires
athéromateuse, chimiothérapie (5FU), radiothérapie thoracique
Etiologie
Angor = Insuffisance coronarienne fonctionnelle : toujours rechercher une sténose coronaire associée
- Tachycardie : trouble du rythme, fièvre, hyperthyroïdie… - Bradycardie
fonctionnel
- Insuffisance aortique, rétrécissement aortique - Cardiomyopathie hypertrophique
= mismatch - Etat de choc - Crise aiguë hypertensive
= type 2 - Hypoxémie - Anémie sévère
- Survenant à l’effort, début brutal, doit céder en < 10 minutes après arrêt de l’effort
- Constrictive, en étau, angoissante, d’intensité variable (de la gêne à la douleur syncopale)
Douleur
- Siège rétro-sternale, médio-thoracique, en barre horizontale, irradiant aux 2 épaules, aux
angineuse
avants bras, poignets, mandibule et possiblement au dos ou unilatérales
typique - Cédant à la prise de trinitrine sublinguale en quelques secondes (< 1 minute)
Si douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d’aggravation récente = SCA
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
- Douleur atypique : épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus
Signes - Blockpnée d’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
SF
atypiques - Palpitations d’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
- Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue
La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une grande valeur diagnostique
Diagnostic
= Plus fréquente chez le diabétique : dépistage par ECG d’effort, test d’ischémie ou holter-ECG
- Diabétique de type 1 si :- Patient > 45 ans avec DT1 évoluant depuis > 15 ans et ≥ 2 FdRCV
Ischémie
ou désir de reprendre une activité sportive
myocardique
- Diabète de type 2 si : - Patient > 60 ans ou DT2 évoluant depuis > 10 ans et ≥ 2 FdR CV
silencieuse - Diabète type 1 ou 2 si : - Existence d’une atteinte vasculaire extracardiaque (AOMI, carotidien)
- Protéinurie isolée ou microalbuminurie associée à ≥ 2 FdR CV
- Examen clinique généralement normal : bilan des FdRCV, recherche de valvulopathie (RA), éliminer des causes
SC
aggravantes (HTA, anémie, hyperthyroïdie), rechercher des signes d’IVG et d’autre localisation de l’athérome
- I : Activité non limité : angor pour une activité physique prolongée, soutenue ou abrupts
- II : Limitation discrète : angor pour une activité physique modérée (marche rapide ou en côte,
Sévérité
Classification montée rapide d’escaliers), après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil
CCS - III : Limitation marquée de la vie quotidienne : angor pour une activité physique minime
(marche à plat sur 100-200 m, ascension à pas lent de quelques escaliers)
- IV : Angor au moindre effort
ECG inter-critique : souvent normal, ou séquelles d’IDM, troubles de repolarisation, HVG, possibles
signes d’ischémies (ondes T négatives)
ECG per-critique : exceptionnellement normal, anomalies localisatrices de l’ischémie
ECG de
- Sous-décalage ST > 1 mm (ischémie non transmurale)
repos - Négativation de l’onde T ou grande onde T ample, pointue et symétrique
- Plus rarement : sus-décalage ST de l’angor de Prinzmetal
Un ECG per-critique normal élimine quasiment le diagnostic d’angine de poitrine
= Enregistrement ECG 12 dérivations lors d’un effort sur tapis roulant ou bicyclette
- Sensibilité et spécificité imparfaite : n’élimine pas ou n’affirme pas un angor chronique
ère
Indication - Test diagnostique et pronostique de 1 intention de l’angor chronique stable
- Sujet très âgé, invalide, problème orthopédique, AOMI sévère
Contre-
- RA serré symptomatique, CMH, SCA/IDM < 5 jours, trouble du rythme grave, IC
indication
congestive sévère, EP, thrombus intra-VG, FA rapide, HTA sévère
= Aucun signe clinique (angor) ni modification électrique pour un effort ≥ 85% de
Négative
la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge)
- Apparition d’une douleur thoracique
- Sous-décalage ST avec sous-décalage du point J (jonction) : descendant ou
ECG
horizontal, > 1 mm, > 0,08 sec, sans valeur localisatrice (le plus souvent en V5-V6)
d’effort Positive
- Variation de l’axe ou apparition d’un BBG à l’effort
- Autre (rare) : sus-décalage ST (localisateur), modification d’onde T, & onde R
Si anomalie préexistante de repolarisation : positif si ( ≥ 2 mm du segment ST
Non - Fréquence maximale théorique non atteinte
interprétable - ECG de base gênant l’interprétation (BBG, WPW, pacemaker) sans signe clinique
- Examen positif pour une faible puissance < 60 Watts
- Sous-décalage > 3 mm du segment ST ou sous-décalage diffus
Critères de - Signes cliniques et électriques prolongés > 6 minutes après arrêt de l’effort
Diagnostic
Autres - Bio : bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c, NFS, bilan rénal, créatininémie, BNP/CRP
- Holter-ECG (non systématique) : recherche de trouble du rythme, suspicion de vasospasme
- Angor de classe CCS 3 ou 4
Facteurs de mauvais - Critère de gravité à l’ECG d’effort
pronostic - Imagerie fonctionnelle : plusieurs segments ischémiques, altération de la FEVG < 40%
- Coronarographique : lésion pluri-tronculaire, du tronc coronaire gauche ou de l’IVA proximale
Selon : - Type de douleur : douleur typique (rétrosternale constrictive, à l’effort, cédant < 10 minutes
après arrêt de l’effort), douleur atypique (2 critères/3) ou douleur non angineuse
- Age et sexe
Probabilité - Probabilité faible < 15% : envisager d’autres causes ou un angor fonctionnel
pré-test - Probabilité intermédiaire basse = 15 à 50% : coroscanner
- Probabilité intermédiaire haute = 50 à 85% : ECG d’effort ou test d’ischémie fonctionnelle
Privilégier un test d’ischémie fonctionnel si : probabilité > 65%, CI à l’épreuve d’effort, FEVG altéré
Stratégie diagnostique
- Probabilité haute > 85% : exploration non invasive (but pronostique) ou coronarographie d’emblée
= Si le diagnostic d’angor stable est confirmé (probabilité haute, sténose au coroscanner ou ischémie
à l’ECG d’effort ou au test d’ischémie fonctionnel) ± après exploration non invasive si non réalisé
Stratification
- Risque bas (mortalité < 1% à 1 an) : essai de traitement médical optimal
du risque - Risque intermédiaire (mortalité = 1 à 3% à 1 an) : envisager une coronarographie
- Risque élevé (mortalité ≥ 3% à 1 an) : coronarographie + revascularisation si besoin
- D’emblée si angor sévère (≥ classe CCS 3 ou 4) avec probabilité pré-test élevée
- Test d’effort ou d’ischémie fonctionnel positif avec critère de gravité : critères de gravité de l’ECG
d’effort ou ischémie > 10% du myocarde
Coronaro-
- Patient coronarien connu (traité ou déjà revascularisé) avec récurrence/persistance des symptômes
graphie - Dysfonction VG : FEVG < 50%
- Troubles du rythme ventriculaire
- Doute persistante après un test d’ischémie non concluant
- Arrêt de l’effort
- Dérivés nitrés sublinguaux (Natispray®) : - Action en quelques secondes (< 1 minute)
TTT de
- Prise préventive possible (avant l’effort)
crise
- EI : céphalée, hypotension (si sujet debout lors de la prise)
Consultation en urgence en cas de douleur persistante malgré l’arrêt de l’effort et le Natispray®
- Correction des FdRCV : arrêt du tabac, correction d’une dyslipidémie (régime ± traitement), traitement
Mesures
de l’HTA, correction du surpoids, équilibre du diabète
associées
- RHD : activité physique, régime, consommation modérée d’alcool
ère
= Systématique: - β-bloquant en 1 intention ou anticalcique/ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant
- Association si angor persistant : ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
- Nitrés : en association si angor persistant
= De préférence cardio-sélectif : aténolol, bisoprolol
- CI absolue : asthme, bradycardie sévère (< 50 bpm), BAV 2 ou 3, angor de Prinzmetal
β-bloquants
TTT
Autre
- Risque de mort subite
- Sus-décalage transitoire du segment ST
ECG per- - Hyperexcitabilité ventriculaire : extrasystoles, salves de TV
critique - BAV
PC Disparition sans traitement spécifique (avec la régression de l’ischémie)
= Indispensable pour déterminer du terrain (coronaire saine ou athéromateuse)
Coronaro-
- En cas de coronaire saine, sans signe ECG objectivé : test de provocation au Méthergin®,
graphie reproduisant la douleur, les signes ECG et le spasme coronaire visible
- Inhibiteurs calciques : généralement à forte dose, en associant 2 molécules (nifédipine + vérapamil)
- Nicorandil : alternative au vérapamil, en association avec le nifédipine
TTT
ventriculaire
- Branches septales : perforent le septum inter-ventriculaire
antérieure - Branches diagonales : parcourent la face antéro-latérale du VG
Coronaire
gauche - Parcourt le sillon auriculo-ventriculaire gauche
- Territoire vascularisé : latéral (haut et bas) ± postérieur
- Artères marginales : parcourent la partie latérale du VG
Circonflexe
- Si dominante : se termine par l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)
- Si hypoplasique : donne une seule artère marginale
- Si équilibrée : se termine par une marginale en position rétro-ventriculaire gauche
- Contourne le sillon inter-auriculo-ventriculaire droit
Coronaire - Territoire vascularisé : inférieur, ventricule droit ± postérieur
droite - Si équilibré ou dominante : se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur par l’IVP
- Si dominante : donne une branche rétro-ventriculaire (de distribution postéro-latérale)
Sténose : nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré, calcifiée
Lésion - Sténose significative si > 70% de la lumière (ou > 50% au niveau du tronc commun)
coronaire - Sévérité d’autant plus importante que la sténose est proximale et située sur une coronaire principale
- Classification TIMI : flux coronaire, de 0 (occlusion complète) à 3 (normal)
Résultat
- Incidence oblique antérieure droite (grand axe du cœur) : 3 segments antérieurs (antéro-basal, antéro-
latéral, apical supérieur) et 3 segments inférieurs (postéro-basal, diaphragmatique, apical inférieur)
Ventriculo - Incidence oblique gauche (petit axe du cœur) : segments septaux et latéraux
-graphie - Contractilité : normokinétique, hypokinétique (diffus ou segmentaire), akinétique (absence de
contraction) ou dyskinétique (extension paradoxale en systole)
- Calcul du FEVG : valeur normale > 55%
Test au = Injection IV de méthylergométrine : vasoconstriction anormale (spasme) : en cas d’angor à
Méthergin® composante spastique (douleur angineuse de repos) si coronarographie normale
Tests complémentaires
- ( le risque de resténose
Stent actif - & le risque de thrombose intra-stent précoce et tardive
- Indication dans l’angor chronique stable : seulement en cas de lésion à fort risque de re-sténose
(diamètre < 3 mm et/ou lésion longue > 15 mm, diabète)