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la Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

DerMatoloGie
Infections génitales de
l’homme. Ecoulement urétral
I-7-89

Dr Julie DELYON
Interne

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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infections génitales de l’homme.

ecoulement urétral

PARTIE I : INFECTIONS
URO-GENITALES A GONOCOQUE
l Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae (N. Gonorrhoeae) est un diplocoque Gram négatif,
intra- et extracellulaire, encapsulé, aérobie strict, pathogène humain obligatoire.
l Le genre Neisseria regroupe des bactéries Gram négatif, aérobies, oxydase-positives, habi-
tuellement regroupées en paires (diplocoques en grains de café) intra- ou extracellullaires.
l N. Gonorrhoeae est transmis essentiellement lors des rapports sexuels.

EPIDEMIOLOGIE
l Comme aux Etats-Unis depuis 1975, après une diminution d’incidence de la gonococcie
jusqu’à la fin des années 90, le nombre de cas augmente nettement.
l La gonococcie touche particulièrement l’adulte jeune, les homosexuels, les prostituées, les
milieux défavorisés. En cas de rapport avec un partenaire infecté, un homme est contaminé
dans 1 cas sur 3 et une femme dans 1 cas sur 2. Plus de la moitié des femmes restent asymp-
tomatique (rôle dans la propagation), tandis que l’homme développe des symptômes dans la
majorité des cas.
l Le gonocoque est responsable de 10% des urétrites. Les complications font la gravité de la
pathologie (stérilité tubaire, orchiépididymite).
l L’augmentation actuelle d’incidence concerne surtout les homosexuels masculins (60% des
cas) dont 1/3 de sujets infectés par le VIH. Les rapports orogénitaux non protégés sont main-
tenant un vecteur important de contamination.
l La coinfection à Chlamydia Trachomatis est estimée à 15 à 40%.

l Deux types de résistances aux antibiotiques sont progressivement apparus :

– Le premier, de nature chromosomique, est lié à des altérations de la paroi (imperméabilité)
ou à des modifications de la cible de l’antibiotique ; ce type de résistance de bas niveau
concerne essentiellement l’ensemble des ß-lactamines et impose d’augmenter les doses pour
obtenir une concentration sérique efficace de l’antibiotique.
– Depuis 1976, un autre type de résistance du gonocoque à la pénicilline et à ses dérivés a été
individualisé, de nature plasmidique. Il est lié à la production de pénicillinase, codée par un
fragment d’ADN plasmidique et acquis par conjugaison. Ce second type de résistance
entraîne un haut niveau de résistance à la pénicilline et à l’ampicilline, mais les ß-lacta-
mines non hydrolysables (amoxicilline + acide clavulanique, céfotaxime) restent actives.
Initialement décrit en Afrique de l’Ouest et en Asie du Sud-Est, ce type de résistance est de
plus en plus fréquent en France.
– Actuellement on évalue à 20% la proportion de souches résistantes à la pénicilline, 20% aux
cyclines et 30% aux fluoroquinolones. Les recommandations ont donc été récemment modi-
fiées pour prendre en compte cette évolution (afssaps, 2008).

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DIAGNOSTIC

A - DIAGNOSTIC CLINIQUE

1. Gonococcie masculine
a) L’urétrite antérieure aiguë
– L’urétrite est présente dans 90 % des cas, après une période d’incubation silencieuse et
contagieuse de 2 à 5 jours en moyenne. Elle se manifeste par un écoulement, classiquement
jaune purulent, et des brûlures mictionnelles intenses («chaude pisse»).
– Les formes frustes ne sont associées qu’à de vagues brûlures mictionnelles, un méat rouge
collé le matin, un écoulement clair (beaucoup plus rare).

b) Complications locales
La majorité des urétrites sont dépistées et traitées au stade d’urétrite antérieure.
En l’absence de ce traitement peuvent survenir des complications :
– prostatite aiguë et orchiépididymite le plus souvent
– rarement : inflammation de la glande de Tyson réalisant un petit abcès d’un ou des deux
côtés du frein, inflammation des glandes para-urétrales périméatiques, balanite, cellulite
périurétrale, rétrécissement urétral, abcès ou inflammation des glandes de Cowper, vésicu-
lite…

2. Gonococcie féminine
a) Porte d’entrée
– Dans 70 % des cas, elle est asymptomatique.
– Ailleurs elle se manifeste par une cervicite le plus souvent (leucorrhées et col inflamma-
toire) ou une urétrite (dysurie, brûlures mictionnelles) ; des pertes vaginales incitent à
rechercher une infection associée à Trichomonas vaginalis.

b) Complications locales
– Inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de Bartholin.
– Salpingite et syndrome pelvien inflammatoire :
* Une salpingite complique environ 10 % des gonococcies non traitées.
* La salpingite aiguë réalise un syndrome douloureux abdominal fébrile accompagné par-
fois de vomissements.
* La salpingite chronique est plus trompeuse : troubles des règles, dysménorrhée, douleurs
lombaires ou abdominales, signes urinaires ou vaginaux...
* Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis correspond à une périhépatite aujourd’hui beaucoup
plus souvent chlamydienne que gonococcique.
* Une obstruction tubaire est observée chez 12 % des patientes après un épisode de salpin-
gite, 35 % après 2 épisodes et 75 % après 3 épisodes.
* Le risque de grossesse extra-utérine est augmenté après une salpingite.
– Gonococcie et grossesse :
* Le nouveau-né est surtout infecté à la naissance en franchissant la filière génitale mater-
nelle. Une conjonctivite gonococcique, une kératite, une ophtalmie purulente pouvant
aboutir à la cécité, en sont les modes d’expression. Elles sont prévenues par l’instillation
intra-oculaire systématique d’une solution ophtalmique d’érythromycine ou de tétracy-
cline (prévenant également l’infection à Chlamydia).

3. Dans les 2 sexes

a) L’oropharyngite
Elle est symptomatique dans 10 % des cas.
Le portage oropharyngé est fréquent.

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b) La gonococcie ano-rectale
Elle touche surtout l’homosexuel masculin ; elle est dans 2/3 des cas asymptomatique.
Elle peut être responsable de rectite: ténesme, prurit, pus ou glaires dans les selles, saigne-
ment... Elle peut se compliquer d’abcès ou de fistules périrectales.

c) Infection gonococcique disséminée

l Elle est rare (0,1 à 1 % des cas).

l La dissémination peut débuter à partir de n’importe quelle infection localisée, volontiers

asymptomatique (femme et homosexuel).
l Les sujets ayant un déficit en fractions C5, C6, C7 et C8 du complément seraient plus expo-
sés.
l Certaines souches de N. gonorrhoeae donnent ce tableau: souche auxotrope AHU (-), résis-
tantes à l’action bactéricide du sérum humain, mais toujours très sensible à la pénicilline.
l La septicémie subaiguë à gonocoques se présente comme une polyarthrite aiguë fébrile
avec ténosynovite, accompagnée de lésions cutanées faites de papulopustules volontiers pur-
puriques et nécrotiques, situées préférentiellement au voisinage des articulations atteintes.
l L’arthrite septique lui succède ou apparaît d’emblée. Elle atteint préférentiellement une
grosse articulation (épaule, coude, genou...), siège d’un épanchement louche ou purulent, non
fébrile. Le pronostic fonctionnel dépend de la précocité du traitement.
l Les autres manifestations systémiques sont exceptionnelles : méningite, endocardite, myo-
cardite et péricardite...

B - DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

l Le diagnostic de gonococcie, suspecté cliniquement, est systématiquement confirmé par les

prélèvements bactériologiques.
l Il n’y a pas de test sérologique.

1. Le prélèvement
N. gonorrhoeae étant une bactérie fragile, des précautions sont à prendre pour le prélèvement
et le transport. L’idéal est le prélèvement au laboratoire, le matin avant la toilette et les pre-
mières mictions. La multiplication des sites de prélèvements permet d’augmenter la sensibilité
du diagnostic, notamment chez la femme et l’homosexuel.
En pratique :
– en cas d’urétrite masculine avec écoulement : écouvillonnage de l’écoulement
– en cas d’urétrite masculine sans écoulement ou de suspicion d’infection asymptomatique :
écouvillonnage endo-urétral
– chez la femme : prélèvement des sécrétions au niveau cervical+/- écouvillonnage endo-urétral
– chez l’homosexuel masculin, la femme et selon orientation clinique : prélèvement pharyngé
et anorectal.

2. L’examen direct
l L’examen direct après coloration par le Gram ou le bleu de méthylène (coloration plus rapide
mais moins performante) met en évidence des diplocoques Gram négatif (intra- et extra-
celullaires) et des polynucléaires neutrophiles altérés.
l L’examen direct n’est d’aucune utilité chez la femme sur un prélèvement génital (la flore de
Döderlein contient des diplocoques Gram négatif).
l Le gonozyme, réalisé par une méthode immunoenzymatique, qui permettait la détection
rapide d’antigènes gonococciques, n’est plus pratiqué.

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3. Mise en culture et antibiogramme

l Les cultures sont réalisées sur milieux spécifiques (gélose au sang cuit).
Ces cultures sont obligatoires pour faire un antibiogramme et dépister ainsi les résistances
aux antibiotiques.

4. Examens associés
On prendra soin de prélever en même temps, si possible :
– une recherche d’infection à Chlamydia Trachomatis par PCR sur 1er jet d’urine (dépistage
du portage asymptomatique)
– un bilan des IST : TPHA-VDRL, sérologie VIH, VHB, VHC.

TRAITEMENT

A- L’ANTIBIOTHÉRAPIE

l Des recommandations très précises de l’afssaps ont été publiées en 2008, pour faire face au
problème de la résistance croissante du germe aux antibiotiques.
l Le traitement recommandé pour l’urétrite est un traitement minute probabiliste, débuté
après les prélèvements mais sans attendre les résultats :
– en première intention : une injection de CEFTRIAXONE 250 mg à 500 mg par voie intra-
musculaire.
– en cas d’allergie aux ßlactamines : une injection de SPECTINOMYCINE 2g par voie intra-
musculaire (non efficace pour les formes pharyngées ou anorectales)
– en cas de contre-indication ou de voie IM impossible : CEFIXIME 400mg per os en dose
unique.
– alternative thérapeutique : CIPROFLOXACINE 500 mg IM seulement avec contrôle de
l’antibiogramme et si le malade peut être revu en consultation.

Pour la septicémie gonococcique, le traitement doit être prolongé (ex : ceftriaxone pendant 7-
14 jours).

B- MESURES ASSOCIEES
l Compte-tenu de sa prévalence actuelle et du caractère souvent asymptomatique de l’infec-
tion, il faut systématiquement traiter une éventuelle coinfection à Chlamydia :
– azithromycine 1g par voie orale en traitement minute
– doxycycline 100mgx2/j pendant 7 jours en cas de contre-indication.
l La recherche des autres maladies sexuellement transmissibles doit être systématique (syphi-
lis, VIH, hépatite B et C).
l Vaccination contre l’hépatite B chez le sujet non immunisé.

l Dépistage et traitement des partenaires sexuels.

l Education sur les IST. Préconiser fortement les rapports protégés par préservatifs (au moins
dans les 7 jours suivant un traitement minute, et si possible avec tout partenaire occasionnel).
l Il faut prévoir une consultation de surveillance à J3 si les symptômes persistent, et à J7 sys-
tématiquement pour réévaluation clinique et résultats des prélèvements.

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PARTIE II :
INFECTIONS URO-GENITALES
A CHLAMYDIA TRACHOMATIS
l Les Chlamydiae sont de petites bactéries de développement intra-cellulaire obligatoire. Il en
existe trois espèces : C. trachomatis, C. psittaci et C. pneumoniae, possédant un antigène
commun de genre thermostable. A l’intérieur de chaque espèce, plusieurs immunotypes ont
été distingués. Ainsi pour C. trachomatis, les sérotypes A, B, C semblent liés aux infections
trachomateuses, les sérotypes D, E, F, G, H, I, J, K aux infections sexuellement transmissi-
bles; les sérotypes L1, L2, L3 à la lymphogranulomatose vénérienne (pays tropicaux, VIH,
homosexuels masculins).

EPIDEMIOLOGIE
l Dans les pays industrialisés, C. Trachomatis est la plus fréquente des bactéries transmises
sexuellement, isolée dans 40 % des urétrites non gonococciques, 60 à 80 % des urétrites post-
gonococciques, et présente dans 30-50% des salpingites. 3% de la population adulte est infec-
tée dans les pays industrialisés.
l Cette fréquence est sous-estimée dans les pays en voie de développement. La clinique, volon-
tiers silencieuse, explique le développement à bas bruit de complications (stérilité) et la pro-
pagation de l’infection.
l Les facteurs de risque d’infection à CT en France chez la femme sont : âge<25ans, statut céli-
bataire, nombre de nouveaux partenaires (>2/an), antécédent d’IST, contraception.

DIAGNOSTIC
A - DIAGNOSTIC CLINIQUE
l Les différents aspects cliniques de l’infection génitale à CT sont peu spécifiques.

1. Chez l’homme
l L’incubation dure 1 à 3 semaines.
l L’urétrite est rarement aiguë, plus souvent subaiguë, totalement asymptomatique ou responsable
d’un écoulement minime (goutte matinale, méat collé), de prurit ou de brûlures urétrales.
l Non traitée, elle peut guérir spontanément ou précéder la survenue des complications : épi-
didymite, stérilité, prostatite chronique.
l Chez l’homosexuel masculin elle peut donner un tableau de rectite.

2. Chez la femme
l L’infection se traduit par :
– une cervicite, asymptomatique ou se manifestant par des leucorrhées,
– associée à une urétrite dans la moitié des cas, elle-même asymptomatique ou responsable de
brûlures mictionnelles et/ou d’une pollakiurie discrète.
l Des complications sont à redouter : salpingite, stérilité tubaire, grossesse extra-utérine, dou-
leur pelvienne chronique, périhépatite de Fitz Hugh Curtis. Cette dernière se manifeste par
un syndrome douloureux fébrile de l’hypochondre droit ; elle est secondaire à l’extension de
l’infection à la région périhépatique via la cavité utérine et les trompes. Le diagnostic est chi-
rurgical.

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l Au cours de la grossesse, le fœtus peut être atteint avec risque de mort fœtale, de prématu-
rité ou d’infection néonatale en cas de transmission dans la filière génitale (30 à 70% des cas).
Celle-ci se manifeste 1 ou 2 semaines après l’accouchement, avec une conjonctivite mucopu-
rulente uni- ou bilatérale et une pneumopathie interstitielle retardée, qui évoluent spontané-
ment en quelques semaines vers la guérison. Cependant, le risque de séquelles cornéennes
justifie la prescription d’une pommade aux antibiotiques (cyclines ou macrolides).

3. Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
l Chlamydiae Trachomatis est un des facteurs déclenchants du syndrome de Fiessinger-
Leroy-Reiter, qui affecte particulièrement les sujets HLA B27. Ce syndrome associe des
manifestations articulaires (oligoarthrite asymétrique, lombalgies), oculaires (conjonctivite)
et cutanées (éruption psoriasiforme et balanite circinée).

B - DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

1. Biologie moléculaire
l C’est maintenant l’examen de première intention pour la recherche d’infection à CT. C’est
un examen sensible et spécifique pratiqué en routine.
l Chez l’homme la PCR est effectuée sur premier jet d’urine, au minimum 2 heures après la
dernière miction.
l Chez la femme symptomatique, on prélève le premier jet d’urine et l’endocol ; chez la femme
asymptomatique on recueille uniquement le premier jet d’urine.

2. Examen direct des sécrétions

l Le diagnostic est suspecté devant des polynucléaires altérés sans germe visible au direct, et
des cultures bactériologiques classiques négatives.
l Les inclusions (grains rouges juxta-nucléaires) sont à rechercher dans les cellules épithéliales
recueillies par raclage correct des zones prélevées (urètre chez l’homme, canal endocervical
chez la femme, rhinopharynx, conjonctive ...) après coloration au Giemsa. La possibilité
connue de faux aspects positifs ou négatifs a conduit à développer des techniques immuno-
logiques.
l L’utilisation d’anticorps monoclonaux marqués à la fluorescéine donne des résultats sensi-
bles au prix d’une lecture difficile.
l La technique ELISA présente l’avantage de l’objectivité mais ne permet pas d’évaluer la qua-
lité du prélèvement et donne parfois des résultats faussement positifs.
l En pratique actuellement ces tests ne sont plus réalisés.

3. Culture
l Elle reste la technique de référence. Les prélèvements sont inoculés à des cultures cellulaires
dont la division a été bloquée. Elles sont examinées 18 à 72 heures après, à la recherche d’in-
clusions intracellulaires.
l Elle n’est plus recommandée en routine.

4. Sérologie
l Elle est faite par une méthode de micro-immunofluorescence (MIF) ou une méthode Elisa,
permettant de détecter des anticorps contre le groupe C. trachomatis. Les antigènes dans les
2 méthodes ne sont pas identiques, la technique de référence étant la MIF.
l La recherche d’IgM est importante afin de différencier une maladie évolutive (présence d’an-
ticorps) d’une cicatrice sérologique.

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l L’évidence d’une infection récente doit être prouvée soit par la présence d’anticorps IgM, soit
par l’augmentation du taux des anticorps.
l En présence d’une infection superficielle (urétrite, cervicite, conjonctivite), le taux des anticorps
est souvent peu élevé voire négatif. La sérologie n’a donc pas d’intérêt dans cette indication.
l En présence d’une infection profonde (épididymite, salpingite, pneumopathie, périhépatite),
les taux sérologiques sont généralement élevés (> 1/128) apportant une aide au diagnostic.
l L’évolution sérologique après traitement n’est actuellement d’aucune aide pour affirmer la gué-
rison.

TRAITEMENT
A- L’ANTIBIOTHÉRAPIE
l Le traitement repose sur une antibiothérapie probabiliste, débutée dès les prélèvements
effectués, sans en attendre le résultat.
Les antibiotiques disponibles pour l’urétrite sont essentiellement :
– AZITHROMYCINE 1g per os en dose unique. L’avantage est la prise unique et la voie
orale ; l’inconvénient principal est son prix ;
– DOXYCYCLINE 200mg/j pendant 7 jours.
Pour les infections profondes, le traitement doit être prolongé.
l La présence d’un syndrome pelvien inflammatoire impose de recourir aux associations d’an-
tibiotiques, le traitement étant souvent débuté avant les résultats des prélèvements. Les
agents les plus souvent en cause étant C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma hominis,
les entérobactéries et des anaérobies, l’association amoxicilline et acide clavulanique-doxycy-
cline ou l’association C3G-métronidazole+fluoroquinolones sont préconisées par exemple.

B- MESURES ASSOCIEES
l Il est recommandé par l’Afssaps de traiter systématiquement traiter une éventuelle coin-
fection à gonocoque, par
– CEFTRIAXONE 250 à 500mg IM dose unique, ou
– SPECTINOMYCINE 2g IM dose unique, ou
– CEFIXIME 400mg per os.
l La recherche des autres maladies sexuellement transmissibles doit être systématique (syphi-
lis, VIH, hépatite B et C).
l Vaccination contre l’hépatite B chez le sujet non immunisé.

l Dépistage et traitement des partenaires sexuels.

l Education sur les IST. Préconiser fortement les rapports protégés par préservatifs (au moins
dans les 7 jours suivant un traitement minute, et si possible avec tout partenaire occasionnel).
l Il faut prévoir une consultation de surveillance à J3 si les symptômes persistent, et à J7 sys-
tématiquement pour réévaluation clinique et résultats des prélèvements.

Références :
– Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées. Mise au point afssaps
2008.
– PILLY 2010
– Recommandations pour le diagnostic et les thérapeutiques des IST : annales de dermatologie et de
vénérologie. Cahier 2 8/9 août. Septembre 2006. Volume 133

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