EQUIPO 4:

DRA. CLEANNY ESPINOZA

DR. RICARDO GUERE
DRA. YAMELIS GUTIERREZ
DR. OSMER GARCIA
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: JEH.
EDAD: 56 años.
SEXO: femenino.
DIRECCION: CABIMAS
FECHA DE ADMISIÓN: 01/02/2020

MOTIVOS • Dolor abdominal

MOTIVOSDE
DE
CONSULTA
CONSULTA
• Nauseas y vómitos
ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenina de 56 años de edad, natural y procedente de la

localidad, quien consulta por presentar cuadro clínico de 24 horas de evolución

caracterizado por dolor abdominal de inicio insidioso, localizado en cuadrante

inferior izquierdo que posteriormente se torna difuso, de moderada a fuerte

intensidad, tipo cólico, punzante, con cortos periodos de acalmia a la

administración de Buscapina, acompañado de nauseas y vómitos en #3 de

aspecto gástrico en moderada cantidad; motivo por el cual previa valoración se

decide su ingreso.
 HISTORIA CLINICA. PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES:
•Patológicos: niega.
•Alérgicos: niega.
•Quirúrgicos: adenoidectomia en CMC hace 30 años. Limpieza quirúrgica por
herida por proyectil de arma de fuego en muslo derecho en CMC hace 30 años.
Cesárea segmentaria en hospital el rosario hace 28 años. Ooforectomia izquierda
+ cuña de ovario derecho por quistes hace 15 años en CMC. Laparotomía
exploradora por trauma abdominal penetrante por proyectil de arma de fuego con
lesión de colon que amerito resección y anastomosis hace 8 años en CMC.
•Ginecológicos: menarquia 14 años, sexarquia 19 años, VG IC IIIP IA, menopausia
46 años.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
•Habito tabáquico: niega.
•Habito alcohólico: ocasional.
•Habito cafeico: 4 tazas al día.
PATRON EVACUATORIO: diario.
 HISTORIA CLINICA. PARTE III
EXAMEN FÍSICO:

PA: 100/70mmhg FR: 18x’ FC: 110x’

•General: regulares condiciones clínicas, febril al tacto, eupneica, ligeramente

deshidratada, álgica, diaforética, ligera palidez cutáneo mucosa.

•Abdomen: globoso por panículo adiposo, con cicatrices quirúrgicas tipo

pfannenstiel y mediana supra e infra umbilical, ruidos hidroaereos (+)
hipofonetios en hemiabdomen superior, ausentes en hemiabdomen inferior,
contracturado, con Geneau de Mussy (+).

•Ano y recto: no se evidencian paquetes hemorroidales externos, ni estigmas de

sangrado. Tacto rectal: esfínter normotónico, hipertérmico, ampolla rectal
vacía, no se palpan paquetes hemorroidales ni masas, sin estigmas de sangrado.
 PARAMETROS 01/02/2020
Hemoglobina 13,4 gr/dL
Hematocrito 41,4 %
Cuenta blanca 18.500 xmm3
Segmentados 93 %
Linfocitos 6%
Plaquetas 146.000xmm3
Glicemia 108 mg/dL
Urea 46 mg/dL
Creatinina 0,7 mg/dL

Rx de abdomen simple de pie en el cual impresiona trayecto colonico dilatado con

edema de pared, niveles hidroaereos dispersos y gas en ampolla, pendiente rx de
tórax.
 01.02.20
ORDENES MEDICAS DE INGRESO
1. Hospitalizar por cirugía general
2. dieta absoluta
3. HP: sol al 0,9% alt con sol 0,30% 2500cc en 24 hrs EV a 35 gotas por minuto.
4. medicamentos:
• Omeprazol 40 mg EV OD
•Irtopan 10 mg IM c/8hrs (SOS nauseas y vómitos)
5. laboratorio: hematología completa (C)
6. Imágenes: RX de tórax AP y Abdomen simple de pie (C)
7. Preparar para turno quirúrgico y subir al llamado
8. Colocar sonda vesical
9. Hemoderivados: 02 uds concentrado globular para acto quirúrgico (OF)
10. Control de signos vitales
11. I/C con UCI (OF)
12. Avisar Eventualidad
 PROTOCOLO QUIRURGICO
Fecha de intervención: 01/02/2020
Intervención practicada: laparotomía exploradora.

Descripción: Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia de pared abdominal

anterior se procede a realizar incisión mediana supra e infraumbilical en omega
diéresis por planos hasta acceder a cavidad encontrando como hallazgos: 1- 500cc
de secreción fecal + heces formes libres en cavidad, 2- Diverticulosis en sigmoides
con divertículo sésil de 2cm perforado que compromete el 50% de la circunferencia
del asa en borde antimesentérico.
Procedimiento: 1- Aspiración de secreción 2- Visualización de perforación en colon
sigmoides 3- Resección de 10cm de colon sigmoides 4- Cierre de cabo distal bajo
técnica de Conell y Halsted con seda 0 5- Confección de colostomía tipo Hartmann 6-
lavado de cavidad con 2000cc de sol 0,9% 7- Colocación de dren tubular Nelaton #20
fr en fosa iliaca izquierda 8- Cierre de fascia con vicryl 1 en surget + puntos de
refuerzos en polea.
Incidentes: ninguno; conteo de compresas e instrumental completo. Lavado de
cavidad se realiza con 2000cc por no contar con soluciones en la institución y
familiares acuden con frascos de 500 cc (4). Se deja piel y TCS abierto debido al
grado de contaminación intraadominal. Paciente estable pasa a recuperación.
Dx: postoperatorio inmediato de laparotomía exploradora por abdomen agudo inflamatorio:
diverticulitis aguda complicado con perforación. 2- Peritonitis secundaria generalizada fecal.
3- Status postcolostomia.
 ORDENES MEDICAS POSTOPERATORIAS
01.02.20
5:30PM
1. Pasar a recuperación
2.Dieta absoluta por 24 hrs
3. Sol al 0.9% alt 0,30 % 2500cc EV en 2hrs a 35gotas x’ + KCL al 7,5% 15mEq en C/fco
de 0,9%
4. Medicamentos:
•Meropenen 1gr EV c/8hrs
•Metronidazol 500 mg EV c/8hrs
•Diclofenac 75mg EV c/8hrs
•Omeprazol 40 mg EV OD
•Ondansetron 8mg EV c/8hrs
•Dipirona 1gr EV c/8hrs
5. Laboratorio: Hematología Completa (OF)
6. Cura Diaria
7. Vigilar Colostomía
8. Vigilar Gasto por Dren y Sonda Vesical
9. Control de signos vitales
10. Avisar eventualidad
 02.02.20 EVOLUCION MEDICA
6:10 am I día de EIH/ I día de POP
Dx: 1- Postoperatorio inmediato de laparotomía exploradora por abdomen agudo
inflamatorio diverticulitis aguda complicada con perforación . 2- Peritonitis
secundaria generalizada Fecal 3- Status postcolostomia.
FC: 90x’ FR: 21x’ regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado eupneico,
con ligera palidez cutáneo mucosas, normocefalo, pupilas isocoricas normorrectivas a la
luz y ORL sin alteraciones, cuello móvil tórax simétrico normoexpansible MVA en
AsCsPs S/A ruidos cardiacos rítmicos sin soplo abdomen globoso por panículo adiposo
con herida quirúrgica tipo mediana supra e infraumbilical en omega abierta en piel y TCS
con fascia indemne con moderada secreción serohemática fluida, no fétida, sin signos de
flogosis, así mismo, colostomía tipo Hartman en cuadrante inferior izquierdo de buena
coloración permeable y funcionante, dren tubular #20 fr en fosa iliaca izquierda con 250cc
de gasto de aspecto serohemático RsHsAs (+) normofonéticos en los 4 cuadrantes, blando,
depresible, doloroso en sitio de herida quirúrgica, sin signos de irritación peritoneal, no
masas no megalias. Genitales femeninos con sonda foley 20 fr con cc de gasto.
Extremidades sin edemas ni limitación funcional. Neurológico orientado en tiempo
espacio y persona.

Plan: 1-Dieta absoluta por 24 horas ( 13hrs cumplidas) 2- Cura Diaria de herida
3- Antibioticoterapia + AINES 4- Laboratorio control. 5- Vigilar gasto por dren y
colostomía.
06.02.2020 NOTA DE PISO

Durante revista medica se valora paciente quien presenta aumento de

la temperatura corporal cuantificada en 39C, así mismo se evidencia en
abdomen colostomía tipo Hartman de buena coloración permeable y
funcionante, con 2 untos dehiscentes en extremo superior con piel periostomal
violácea, con secreción periostomal escasa, fluida, no fetida, y signos de
flogosis que se extienden hasta flanco derecho de aproximadamente
7x12cm .

09.02.2020 NOTA DE PISO

Paciente valorada por adjunto tratante quien indica preparar para acto
quirúrgico para reconfección de colostomía.
PROTOCOLO QUIRURGICO
Fecha de intervención: 09/02/2020

Descripción: Bajo anestesia raquídea, previa asepsia y antisepsia de pared

abdominal anterior se procede a realizar retiros de puntos dehiscentes,
encontrando como hallazgos: 1- Estoma retraido de buena coloración,
permeable y funcionante 2- Piel periostomal desvitalizada 3- 30cc de colección
purulenta periostomal espesa no fétida.

Procedimiento: 1- Resección de bordes periostomales desvitalizados 2-

Aspiración de secreción y lavado de tejido periostomal 3- Fijación de bordes de
estoma con seda 2-0 previa colocación de dren tubular 20 fr periostomal.

Incidentes: ninguno. Paciente estable pasa a recuperación.

Dx: 1. Postoperatorio inmediato de reconfección de colostomía.
2. Status Postcolostomia.
 ORDENES MEDICAS POSTOPERATORIAS
09.02.20
6:30PM

1. Pasar a recuperación
2.Dieta absoluta por 8 hrs luego blanda de adecuación gastrointestinal.
3. HP: Sol al 0.9% alt 0,30 % 2500cc EV en 2hrs a 35gotas x’
4. Medicamentos:
•Meropenen 1gr EV c/8hrs
•Metronidazol 500 mg EV c/8hrs
•Diclofenac 75mg EV c/8hrs
•Omeprazol 40 mg EV OD
•Ondasetron 8mg EV c/8hrs
•Dipirona 1gr EV c/8hrs
5. Laboratorio: Hematologia Completa (OF)
6. Cura Diaria
7. Vigilar Colostomia y gasto por drenes
8. Curva térmica
9. Control de signos vitales
10. Avisar eventualidad.
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON
GENERALIDADES

• Longitud aproximada 1,50-1,80 mts.

• Diámetro de 5 a 7,5 cms.
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON
DIVISION
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON

•Colon transverso: 50-60 cm de

longitud; 5 cm de diámetro.
•Ciego: 5-6 cm de longitud, 6-8cm
de diámetro.
•Apéndice: 7.5-10 cm, 0.6 cm de
diámetro.
•Colon ascendente: 10 cm de
longitud; 6 cm de diámetro.
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON

• Resto de colon transverso.

• Angulo esplénico.
• Colon descendente: 10 cm aprox.
De longitud 4 cm de diámetros.
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON

• colon sigmoides: mide aprox. 15-

50 cm de longitud y 4 cm de
diámetro.

Desde la tercera vertebra

sacra hasta el anillo anorectal.
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON

Vascularización Arterial
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON
ANATOMIA QUIRURGICA DE COLON

• EPICOLICOS.
• PARACOLICOS.
• INTERMEDIOS.
• PRINCIPALES
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Divertículos falsos
Herniaciones de la
mucosa y
submucosa a
través de un
defecto de la capa Divertículo verdadero
muscular del
Todas las capas de la
intestino .
pared intestinal
Cubierto solo por
(mucosa, submucosa
serosa
y muscular propia)
Raros. Congénitos.
Se presentan en
ciego y Colon
Ascendente.
Únicos y muy grandes
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Prevalencia Según Edad

 Edad 40 5%
 Edad 60 30%
 Edad 80 65%

Prevalencia Según Sexo

 Edad < 50 Más común en el sexo masculino

 Edad 50–70 Leve preponderancia femenina
 Edad > 70 Más común en el sexo femenino
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Factores Protectores:
Actividad física
Factores asociados: Ingesta de fibra
Ingesta de acetaminofen o AINES
Tabaquismo (complicaciones)
Alcoholismo
Consumo de carnes rojas
Inmunosupresión
Obesidad IMC +30
Predisposición genética
Edad: 60% en personas sobre los 80 años
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
FISIOPATOLOGIA
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
1.Enfermedad Diverticular Asintomática.

1.2.Enfermedad Diverticular Sintomática.

Simple (75%)
Complicada (25%)

1. Diverticulitis

 Perforación
 Obstrucción
 Abscesos
 Fístula

2. Hemorragia
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
MANIFESTACIONES CLINICAS
 DIAGNOSTICO DIVERTICULITIS
1. COLON POR ENEMA.

• Desventajas:
• Estudio de larga duración
• Alta exposición a la radiación
• No evalúa el componente extramural y a
distancia.
• No se aconseja usarlo en eventos agudos.

REVISTA ARGENTINA COLOPROCTOLOGIA 2017.

 DIAGNOSTICO DIVERTICULITIS
2. COLONOSCOPIA VIRTUAL TOMOGRAFICA: Permite un estudio visual de todo el
colon y realiza un score de severidad.

• Ventajas: Aconsejable en casos en los que la videocolonoscopia no es completa,

halla fallado o no es viable como en casos de dolor abdominal agudo.

• Desventajas: No nos informa la magnitud de la enfermedad por fuera de la luz

colonica.

REVISTA ARGENTINA COLOPROCTOLOGIA 2017.

 DIAGNOSTICO DIVERTICULITIS
• 3. TOMOGRAFIA COMPUTADA: Es el Gold standard.
• Ventajas: Permite diferenciar entre una enfermedad diverticular complicada y una
no complicada .
• Se puede clasificar la diverticulitis en los distintos tipos de HINCHEY, los cuales
influenciaran directamente en la conducta terapéutica .

Tomografía computada. Absceso pelviano

REVISTA ARGENTINA COLOPROCTOLOGIA 2017.
 DIAGNOSTICO DIVERTICULITIS
4. ULTRASONIDO: Hallazgos son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del
colon por inflamación.

• VENTAJAS: Es libre de radiación, Con operador con experiencia y equipos de alta

calidad se lograría una sensibilidad y especificidad similar a la tomografía axial
computarizada.

• DESVENTAJAS: Su principal desventaja es que no diferencia entre enfermedad de

Crohn, carcinoma, linfoma o diverticulitis aguda. Su sensibilidad Es operador
dependiente.

REVISTA ARGENTINA COLOPROCTOLOGIA 2017.

 DIAGNOSTICO DIVERTICULITIS
• VIDEOCOLONOSCOPIA: Es la herramienta principal para el diagnostico y control de
la enfermedad diverticular.

• Contraindicada en procesos abdominales agudos por lo que queda limitado su uso

para screening o seguimiento de la enfermedad.

REVISTA ARGENTINA COLOPROCTOLOGIA 2017.

TRATAMIENTO CON INTERNACIÓN:
Pacientes con signos y síntomas severos
Ingresar el paciente al hospital
Reposo intestinal
Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7–10
días
Fluidos IV
Analgesia (meperidina)
Drenaje de abscesos guiado por TAC o Eco
Monitorizar la aparición de complicaciones
Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el
período agudo, Si no hay mejoría debe sospecharse absceso.
INDICACIONES DE CIRUGIA URGENTE
EN ENFERMEDAD DIVERTICULAR
TIPO SITUACIÓN

Complicaciones de la Hemorragia
enfermedad (Indicación más
Sepsis (Abscesos, peritonitis)
frecuente)
ABSOLUTAS Fístula
Obstrucción
Episodios recurrentes de inflamación
Signos o síntomas crónicos (dolor persistente o masa tumoral).
Deterioro clínico
Incapacidad de excluir carcinomas
Espasmo crónico

RELATIVAS Paciente < 40 años

Uso de esteroides
Diverticulitis del lado derecho
INDICACIONES DE CIRUGIA ELECTIVA
EN ENFERMEDAD DIVERTICULAR

 Un solo ataque de diverticulitis en menores de 40 años.

 Paciente inmunocomprometido o consumidor crónico de

esteroides.
 Mas de 2 episodios en 1 año de diverticulitis aguda severa
confirmados que requieran hospitalizacion.
 Resección selectiva 6-8 semanas después del episodio agudo,
cuando la inflamación haya cedido.
 MANEJO QUIRURGICO
Manejo Quirúrgico

La resección primaria

El procedimiento de Hartmann

La colostomía transversa con drenaje

La resección con anastomosis primaria

 MANEJO QUIRURGICO
 Tres tipos:
 1 tiempo: resección y anastomosis primaria.
 2 tiempos: operación de Hartmann y posterior reconstitución de tránsito o
resección y anstomosis con colostomía proximal.
 3 tiempos: colostomía, luego resección y anstomosis y posterior cierre de
colostomía.
MANEJO
MANEJO QUIRURGICO
 MANEJO LAPAROSCOPICO
 1996 O´Sullivan
 Describe un procedimiento de no resección, por medio de laparoscopía
realizaba lavado peritoneal y la colocación de drenajes intraperitoneales en
Hinchey etapa 3 de la enfermedad.
 Se informó buenos resultados con una baja morbilidad y una mortalidad de
menos de 5%