Cirugía y Cirujanos.

2017;85(4):312---319

CIRUGÍA y CIRUJANOS
Órgano de difusión científica de la Academia Mexicana de Cirugía
Fundada en 1933
www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir

ARTÍCULO ORIGINAL

Neuromonitorización intraoperatoria en cirugía

tiroidea
José Jacob Motos-Micó a,∗ , Manuel Felices-Montes a y Teresa Abad-Aguilar b

a
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
b
Enfermería, Hospital Torrecárdenas, Almería, España

Recibido el 29 de enero de 2016; aceptado el 17 de octubre de 2016

Disponible en Internet el 9 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen

Neuromonitorización; Antecedentes: La neuromonitorización intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente facilita
Intraoperatoria; la identificación de las estructuras anatómicas en cirugía endocrina cervical, disminuyendo así
Cirugía tiroidea la frecuencia de parálisis de las cuerdas vocales.
Objetivo: Estudiar los valores electrofisiológicos normales de los nervios vagos y recurrentes,
antes y después de la cirugía tiroidea. Comparar la tasa de lesiones de los nervios recurrentes
antes y después de la introducción de la neuromonitorización en la cirugía tiroidea.
Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, y prospectivo en el que se incluyeron
un total de 490 pacientes. Entre los años 2003 y 2010, se intervienen 411 pacientes (703 nervios
en riesgo), con identificación sistemática de nervios laríngeos recurrentes. Entre 2010-2011,
además realizamos la neuromonitorización sistemáticamente de los mismos en 79 pacientes.
Resultados: Antes de la neuromonitorización, de 704 nervios en riesgo, hubo 14 lesiones de
nervio laríngeo recurrente. Desde 2010, de 135 nervios en riesgo no se ha identificado ninguna
lesión nerviosa.
Conclusiones: Consideramos que el «estándar de oro» en la cirugía tiroidea debe ser la iden-
tificación sistemática del nervio laríngeo recurrente, y la neuromonitorización de los mismos
nunca debe sustituirla, sino complementarla.
© 2016 Academia Mexicana de Cirugı́a A.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery

Neuromonitoring;
Intraoperative; Abstract
Thyroid surgery Background: Intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery
facilitates the identification of anatomical structures in cervical endocrine surgery reducing the
frequency of vocal cord paralysis.

∗ Autor para correspondencia. Calle Hermandad de Donantes de Sangre, s/n, 04009 Almería, España. Teléfono: +34 633 257 986.
Correos electrónicos: jacob motos@hotmail.com, jacob.motos2015@gmail.com (J.J. Motos-Micó).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2016.10.016
0009-7411/© 2016 Academia Mexicana de Cirugı́a A.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Neuromonitorización intraoperatoria en cirugía tiroidea 313

Objective: To study the normal electrophysiological values of the vague and recurrent laryngeal
nerves before and after thyroid surgery. To compare rates of injury of recurrent nerve before
and after the introduction of the intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery.
Material and methods: An observational, descriptive and prospective study in which a total
of 490 patients were included. Between 2003-2010, surgery was performed on 411 patients
(703 nerves at risk) with systematic identification of recurrent laryngeal nerves. Between 2010-
2011 neuromonitorization was also systematically performed on 79 patients.
Results: Before the introduction of intraoperative neuromonitoring of 704 nerves at risk, there
were 14 recurrent laryngeal nerve injuries. Since 2010, after the introduction of the intrao-
perative neuromonitoring in thyroid surgery, there has been no nerve injury in 135 nerves at
risk.
Conclusions: We consider the systematic identification of the recurrent laryngeal nerve is the
‘gold standard’ in thyroid surgery and the intraoperative neuromonitoring of nerves can never
replace surgery but can complement it.
© 2016 Academia Mexicana de Cirugı́a A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

Antecedentes evidente y está documentada6 . No es de extrañar que las

lesiones nerviosas continúen siendo una fuente de frecuen-
A pesar de los muchos avances en técnicas quirúrgicas en tes demandas por mala praxis médica contra el cirujano7 . La
las últimas décadas, el riesgo de lesión del nervio larín- monitorización del nervio es un intento de reducir el riesgo
geo recurrente en la cirugía tiroidea y paratiroidea se ha de lesión nerviosa durante la cirugía tiroidea y paratiroidea,
visto disminuido, pero no ha desparecido. Lahey y Hoover1 , que ha ganado mayor interés en los últimos años, aunque ya
y posteriormente Ridell2 , describieron una técnica para la se había intentado en décadas anteriores. A principios de los
tiroidectomía con la que se intentó identificar el nervio años 608 , algunos clínicos exploraron el uso de la estimula-
laríngeo recurrente en todos los casos, en lugar de seguir ción eléctrica del nervio laríngeo recurrente, como medio de
el enfoque tradicional de evitar identificarlo. La superiori- identificación y preservación del mismo9 . Sin embargo, solo
dad de este enfoque ha sido informada por Hermann et al.3 , en los últimos años ha llegado a usarse de forma habitual
quienes revisaron las tiroidectomías para enfermedades y se encuentra disponible, por lo que el uso de la monito-
benignas desde 1979 a 1990, en las que los nervios no fueron rización ha sido establecido. Estos cambios han conllevado
identificados (n = 15,865), y desde 1991 a 1998, cuando se numerosos estudios en la última década que describen la
realizó la visualización del nervio laríngeo recurrente y esta monitorización intraoperatoria del nervio durante la cirugía
fue la práctica estándar (n = 10,548). Estos autores mues- tiroidea.
tran que el riesgo de lesión permanente del nervio laríngeo Los fundamentos de la tecnología de la monitorización
recurrente en el primer grupo fue del 1.1%, mientras que en intraoperatoria implican 2 componentes: un método de esti-
el último grupo, en el que se visualizaba el nervio laríngeo mulación del nervio laríngeo recurrente intraoperatorio y
recurrente de forma estándar, se redujo hasta en un 0.4%. un método para evaluar la respuesta de las cuerdas voca-
La mayoría de cirujanos tratan de identificar el nervio les a la estimulación. La estimulación nerviosa se realiza
laríngeo recurrente, minimizando así el riesgo de lesionarlo. por estimulación a baja tensión de los tejidos cerca del
A pesar de esta técnica, hay descritas diversas circunstan- nervio laríngeo recurrente o indirectamente, mediante la
cias que pueden aumentar el riesgo de lesión. Thomusch estimulación del nervio vago. La monitorización de la res-
et al.4 llevaron a cabo un análisis multivariado en el que se puesta a la estimulación del nervio ha incluido técnicas
analizaron los factores de riesgo para pacientes sometidos a diferentes. Varios grupos han descrito la palpación digital
tiroidectomía por enfermedad benigna, y encontraron que del músculo cricoaritenoideo durante la estimulación ner-
un grado de resección amplia y el bocio recurrente fueron viosa, como un método de demostración de que el nervio
las variables independientes que contribuían a aumentar la está intacto10 . Riddell11 y después Eltzschig et al.12 descri-
probabilidad de lesión del nervio laríngeo recurrente. Ade- bieron la monitorización de la función nerviosa mediante la
más, Dralle et al.5 identificaron la anatomía alterada, la observación de la cuerda vocal por laringoscopia directa y
enfermedad grande tiroidea, y la inexperiencia quirúrgica, de fibra óptica. Esta técnica de monitorización es efectiva,
como factores de riesgo adicionales de lesión del nervio pero requiere de habilidad y experiencia para colocar ade-
laríngeo recurrente. El enfoque de la identificación rutina- cuadamente los electrodos. Aunque menos común, el uso
ria del nervio laríngeo recurrente ha sido adoptado por la de electrodos en la superficie poscricoidea también ha sido
mayoría de los cirujanos, y se corresponde con un riesgo de descrito y parece ser efectivo. El método más ampliamente
lesión permanente por debajo del 2%. A pesar de ello, esta utilizado en los últimos años de la neuromonitorización ha
complicación continúa siendo problemática para pacientes sido el uso de electrodos en la superficie del tubo endo-
y cirujanos. La morbilidad de la disfonía permanente es traqueal, en parte gracias a la facilidad del manejo y a la
314 J.J. Motos-Micó et al.

disponibilidad comercial. No se requiere de ninguna habili- Material y métodos

dad especial o experiencia para colocar el electrodo en la
posición correcta. En cambio, con intubación de fibra óptica, Se realizó un estudio observacional, descriptivo, y pros-
la colocación adecuada de los electrodos en contacto con las pectivo, en el que se analizaron los resultados de la
cuerdas vocales suele ser más difícil. neuromonitorización intraoperatoria de los nervios vago y
Los 3 sistemas de neuromonitorización más utilizados laríngeo recurrente, aplicada a pacientes intervenidos de
del nervio laríngeo recurrente son el monitor de inte- patología tiroidea o paratiroidea, durante el período com-
gridad nerviosa (NIM), sistema fabricado por Medtronic prendido entre el 1 enero de 2003 y el 31 diciembre de
®
Xomed (Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos), el sis- 2011. Todos los pacientes fueron vistos en consultas exter-
®
tema Nerveana fabricado por Neurovision Médica (Ventura, nas por parte de alguno de los miembros de la unidad de
®
California, Estados Unidos), y el sistema Avalanche XT endocrino del servicio de cirugía general e incluidos en
Monitor fabricado por Dr. Langer Medical (Waldkirch, Ale- el estudio. Los pacientes fueron incorporados al estudio
mania). de forma consecutiva, siendo valorados por el servicio de
®
El sistema Avalanche usa para la estimulación unas son- anestesiología.
das de mano que pueden ser monopolares o bipolares, y la Todos los casos fueron intervenidos por el mismo equipo
toma de señales mediante diferentes electrodos. La sonda de cirujanos. En todos los pacientes, se realizó la identifica-
de estimulación transmite al tejido impulsos de corriente ción sistemática de ambos nervios recurrentes, en todo su
muy pequeños que generan un potencial de acción en el recorrido.
músculo vocal, cuando el nervio ha sido identificado y está Además, en aquellos casos en los que se realizó neuroesti-
intacto. Entonces el cirujano percibe el potencial de acción mulación (IONM), se llevó a cabo la colocación del electrodo
muscular a través de una señal visual y acústica única. El en la superficie del tubo endotraqueal Mallinckrodt cali-
®

potencial de acción muscular se conduce con electrodos ®

bre 5.5 mm y de todo el sistema Avalanche TX Monitor, Dr.
especiales a través del tubo endotraqueal, utilizado para Langer Medical (Waldkirch, Alemania).
la anestesia, o mediante un electrodo de aguja dispuesto Todos los pacientes fueron sometidos a intubación y anes-
de forma transligamentaria en el músculo vocal correspon- tesia general balanceada realizada por el mismo equipo de
diente. 2 anestesistas.
En la sonda monopolar, la corriente eléctrica fluye desde En los pacientes en los que realizamos neuromonitoriza-
la punta de la sonda a través del tejido, hacia el electrodo ción, se empleó el rocuronio a 0.5 mg/kg i.v. como relajante
de referencia que está colocado en los músculos circundan- muscular de forma estándar en todos ellos. Se trata de un
tes del cuello. En la sonda bipolar, cuando toca el tejido, la fármaco que compite por los receptores colinérgicos nicotí-
corriente eléctrica orbicular fluye de un polo al otro a tra- nicos de la placa motora terminal, con acción intermedia, y
vés del tejido. En comparación con las sondas monopolares, comienzo de acción rápida.
las sondas bipolares mantendrían un campo de estimula- ®
El sistema Avalanche usa para la estimulación unas son-
ción relativamente pequeño, permitiendo la localización del das de mano, que pueden ser monopolares o bipolares, y la
nervio de manera absoluta. toma de señales mediante diferentes electrodos. La sonda
Cuando la neuromonitorización se lleva a cabo usando de estimulación transmite al tejido impulsos de corriente
algún tipo de sensor de electromiografía o cuando se usa muy pequeños que generan un potencial de acción en el
la palpación laríngea, el bloqueo neuromuscular se evita músculo vocal, cuando el nervio ha sido identificado y está
durante la inducción de la anestesia general endotraqueal. intacto. Entonces el cirujano percibe el potencial de acción
Si se requiere bloqueo neuromuscular durante la induc- muscular a través de una señal visual y acústica única. El
ción anestésica, generalmente se recomienda un agente de potencial de acción muscular se conduce con electrodos
acción corta. Marusch et al.13 han informado que la moni- especiales a través del tubo endotraqueal utilizado para la
torización del nervio laríngeo recurrente puede llevarse a anestesia. Utilizamos la sonda bipolar en que, al mantener
cabo incluso en presencia de bloqueantes neuromusculares, en contacto con el tejido, la corriente eléctrica orbicular
al menos cuando se usen necesariamente electrodos en el fluye de un polo al otro a través del tejido. Las sondas bipo-
músculo vocal para monitorizar los potenciales de acción. lares mantienen un campo de estimulación relativamente
Sin embargo, y a pesar de este informe, el bloqueo neu- pequeño permitiendo la localización del nervio de manera
romuscular debe evitarse cuando se usan electrodos en la absoluta (fig. 1).
superficie del tubo endotraqueal.

Técnica de neuromonitorización14
Objetivo
Se colocó al paciente en posición de decúbito supino, con
Los objetivos de nuestro estudio son: moderada hiperextensión cervical. Se realizó incisión de
Kocher entre los bordes internos de ambos músculos ester-
nocleidomastoideos; apertura por planos y preparación de
1. Estudiar los valores electrofisiológicos normales de los colgajos miocutáneos. Abrimos la musculatura por la línea
nervios vagos y recurrentes, antes y después de la cirugía media y disecamos dicha musculatura de la cápsula tiroi-
tiroidea. dea. Disecamos el paquete vasculonervioso (compuesto por
2. Comparar la tasa de lesiones de los nervios recurrentes la arteria carótida por dentro, la vena yugular interna por
antes y después de la introducción de la neuromonitori- fuera y el nervio vago por detrás) antes de disecar la glándula
zación en la cirugía tiroidea. tiroidea.
Neuromonitorización intraoperatoria en cirugía tiroidea 315

®
Figura 1 Sistema Avalanche XT .

Primer paso. Estimulación del nervio vago al inicio de Comprobamos en el postoperatorio que dicho negativo se
la cirugía, que denominaremos como vago 1 (V1). Disección correspondiera o no con repercusión clínica en la forma de
de aproximadamente 1-3 cm entre la vaina carotídea y la disfonía o trastornos de deglución. En los casos que hubo
yugular, antes de realizar ningún acto quirúrgico y de iden- clínica compatible con lesión recurrencial, se realizó larin-
tificar el nervio laríngeo recurrente, con el fin de localizar goscopia al cabo de un mes.
el nervio vago. Estimulación del mismo con 0.5 miliampe- Consideramos lesión definitiva cuando se evidenció pará-
rios, tocándolo directamente con la sonda bipolar. Si no lisis de alguna cuerda por laringoscopia, más allá de los
recibimos señal, subimos a 0.8 miliamperios. Consideramos 6 meses después de la intervención.
fallo del equipo cuando no recibimos señal después de esti- Todos los pacientes fueron revisados a los 30 días y a los
mularlo a 1.0 miliamperios y comprobar la colocación del 6 meses de la intervención.
electrodo endotraqueal y las conexiones. Al resultado de
esta medición, lo denominamos V1. Esto valida por un lado
Estudio estadístico
el funcionamiento correcto del sistema y por otro la integri-
dad del nervio antes de realizar la cirugía. Nos sirve por lo
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para
tanto como control del nervio sobre sí mismo.
Windows en su versión 17. Las variables cuantitativas se des-
Segundo paso. Estimulación del nervio recurrente al ini-
cribieron usando la media, la desviación típica y el rango.
cio de la cirugía, que denominaremos como recurrente
Para las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias
1 (R1). Disección e identificación del nervio laríngeo
absolutas y relativas, expresadas en porcentajes.
recurrente en el surco traqueoesofágico o el cruce con la
Para la comparación de la prevalencia de lesiones antes
arteria tiroidea inferior. Es estimulado directamente con la
y después de la neuromonitorización, se utilizó la prueba
sonda bipolar a 0.5 miliamperios.
exacta de Fisher. Se midieron las diferencias entre V1 y
Tercer paso. Estimulación del nervio recurrente al final de
V2, mediante la prueba t de Student para muestras rela-
la cirugía, que denominaremos recurrente 2 (R2). Disección
cionadas. Para todos los análisis el nivel de significación
e identificación del nervio laríngeo recurrente en el liga-
estadística se fija en el 5%, valor ␣ = 0.05.
mento de Berry. Es estimulado directamente con la sonda
bipolar a 0.5 miliamperios.
Cuarto paso. Estimulación del nervio vago al final de Resultados
la cirugía, que denominaremos como vago 2 (V2). Final-
mente estimulamos de nuevo el nervio vago, después de la Se realizó la técnica quirúrgica de tiroidectomía total bilate-
cirugía. ral o unilateral, con identificación sistemática de los nervios
Consideramos, por consenso, resultado negativo de la laríngeos recurrentes.
prueba cuando: 1) no obtuvimos respuesta eléctrica de nin- Entre los años 2003 y 2010 se intervinieron un total de
gún nervio después de examinar a 0.5, 0.8 y 1 miliamperios, 411 pacientes. Se realizaron 292 tiroidectomías totales bila-
sucesivamente, y de comprobar la colocación del electrodo terales (584 nervios en riesgo) y 119 tiroidectomías totales
y las conexiones, y 2) cuando habiendo obtenido algún regis- unilaterales (119 nervios en riesgo) en este grupo, con un
tro, la estimulación de V2 no tuvo transmisión eléctrica. total de 703 nervios en riesgo incluidos en el estudio.
316 J.J. Motos-Micó et al.

Tabla 1 Total de tiroidectomías / nervios de riesgo incluidos

Antes/después de introducción N.o tiroidectomías N.o tiroidectomías N.o tiroidectomías
neuromonitorización totales / nervios bilaterales / nervios unilaterales / nervios
Antes de neuromonitorización 411 / 703 292 / 584 119 / 119
Después de neuromonitorización 79 / 135 56 / 112 23 / 23
Total 490 / 838 348 / 696 142 / 142

Desde septiembre del año 2010, además de la identi- con una muestra mayor se podrían detectar diferencias
ficación sistemática de los nervios laríngeos recurrentes, (tabla 5).
realizamos sistemáticamente la neuromonitorización de los
mismos. En este período, entre 2010 y 2011, se intervinie-
ron un total de 79 pacientes. Se realizaron 56 tiroidectomías
totales bilaterales (112 nervios en riesgo) y 23 tiroidectomías Discusión
totales unilaterales (23 nervios en riesgo) en este grupo, con
un total de 135 nervios en riesgo incluidos en el estudio. Por La neuromonitorización de los nervios recurrentes y vagos
lo tanto, el total de nervios incluidos en el estudio fue de durante la cirugía tiroidea se ha convertido en un instru-
838 (tabla 1). mento más de ayuda, para localizar anatómicamente el
De los 490 pacientes incluidos en el estudio, el 88.6% fue- nervio recurrente. El mayor riesgo de lesión del nervio
ron mujeres, mientras que tan solo el 11.4% eran hombres. laríngeo recurrente se produce en: el bocio subester-
Observamos que la proporción de pacientes interve- nal, el hipertiroidismo, las reintervenciones, y los tumores
nidos clasificados por patologías antes y después de la malignos14 .
introducción de la neuromonitorización conservan similares La neuromonitorización no se ha universalizado por el
porcentajes (tabla 2). costo inicial, pero se convierte en una ayuda técnica impres-
Respecto a la edad, la media de edad es de 44.71 años cindible en centros especializados en cirugía tiroidea. La
(IC 95%: 41.77-47.65) y la mediana, de 46 años. La media estimulación indirecta del nervio laríngeo recurrente a tra-
de la respuesta y latencia de los nervios vagos y recurrentes vés del nervio vago después de la tiroidectomía es más
tras la estimulación se presentan en la tabla 3. precisa que la estimulación directa. La estimulación indi-
Tras comparar las medias del nervio vago al inicio y al recta es más sensible en alto riesgo que en los pacientes de
final de la intervención quirúrgica respecto a la respuesta y bajo riesgo15 . En el trabajo de Thomusch et al.16 se concluye
a la latencia, observamos que no existen diferencias esta- que la estimulación indirecta del vago es mejor predictor
dísticamente significativas en las medias (tabla 4). de la disfunción nerviosa postoperatoria que la estimulación
Vemos como antes de la neuromonitorización, de directa del nervio laríngeo recurrente.
704 nervios en riesgo, hubo 14 lesiones de nervio laríngeo Para los cirujanos menos experimentados, la neuromo-
recurrente. nitorización reduce las parálisis permanentes del nervio
®
Con el sistema Avalanche , de 135 nervios en riesgo, no laríngeo recurrente. Sin embargo, para los expertos en ciru-
se ha tenido ninguna lesión nerviosa. gía tiroidea, alcanzar tasas menores de 1% en cirugía tiroidea
En total desde el año 2003, de 839 nervios en riesgo, hay benigna de primera intención deja poco margen para que la
solo 14 lesiones de nervio (1.7%) y todas ocurrieron antes de neuromonitorización sea útil.
la neuromonitorización. La estimulación en las proximidades del nervio puede
Según el estadístico exacto de Fisher, no hay diferencias ayudar a la disección, debido a que algunas variantes anató-
significativas entre antes y después de la neuromo- micas presentan mayor riesgo de lesión. Un nervio laríngeo
nitorización, con una p = 0.084, aunque seguramente recurrente bifurcado es especialmente propenso a las lesio-
nes cerca de la arteria tiroidea inferior o ligamento de Berry.
La sensibilidad de la estimulación vagal durante la ciru-
Tabla 2 Total de patologías tiroideas intervenidas entre gía fue del 63%, lo que significa que se prevén 2 de cada
2003-2011 3 paresias, durante la cirugía.
La tasa elevada de falsos negativos (no respuesta acús-
Frecuencia Porcentaje (%) tica ni electromiográfica en el sistema sin lesión real) se
Bocio difuso tóxico 25 6 debe a un mayor número de errores técnicos (como el
Bocio multinodular 6 1 desplazamiento de los electrodos, errores de conexión o
Bocio multinodular no tóxico 230 46 desconocimiento del funcionamiento), y a que la incidencia
Bocio nodular derecho 68 14 de parálisis de nervio laríngeo recurrente es baja. Tam-
Bocio nodular izquierdo 75 16 bién depende de cuando se haga la primera laringoscopia
Carcinoma papilar 62 13 postoperatoria (cuanto antes se haga, más fácil es hallar
Graves Basedow 12 2 paresias).
Microcarcinoma papilar 6 1 Los cambios de latencia y la amplitud de los potencia-
Tiroiditis crónica 6 1 les después de la resección tiroidea en comparación con los
Total 490 100 valores preoperatorios pueden ser más importantes que la
señal acústica. Una disminución de la amplitud mayor del
Neuromonitorización intraoperatoria en cirugía tiroidea 317

50% o un tiempo de latencia de más del 20% predice disfun-

6.144 ± 0.1131
ción del nervio laríngeo recurrente.

milisegundos
izquierdo V2

microvoltios
En nuestro estudio, no podemos concluir que la monitori-

(mediana:

(mediana:
zación es útil para conocer la funcionalidad preoperatoria,

N. vago

329.50)
382.56

6.100)
(final)
puesto que ninguno de los 79 pacientes tuvo lesión nerviosa.
Sería conveniente, en futuros trabajos, correlacionar las
diferencias en estos parámetros en el nervio antes y después
de la tiroidectomía, con la funcionalidad (y la repercusión

(mediana: 427)
N. recurrente

1.80 ± 0.0569
clínica) del nervio. Para esto, obviamente debe haber alguna

milisegundos
izquierdo R2

microvoltios

(mediana:
lesión. Es interesante comentar que, dado que siempre se
realizó la localización intraoperatoria del nervio, las dife-
479.94

1.800)
(final)

rencias, de existir, deberían ser atribuibles a la introducción

del sistema de neuromonitorización.
Respecto a los valores predictivos positivo y negativo,
no hemos podido sacar conclusiones debido a que no se han
(al comienzo)
N. recurrente

milisegundos
izquierdo R1

1.99 ± 0.081

producido lesiones desde que se dispone del sistema de neu-

microvoltios
(mediana:

(mediana:
®
romonitorización Avalanche . En este estudio, dado que no
447.28

hubo lesión de nervios, la tasa de verdaderos negativos y la

391.5)

1.90)

tasa de falsos positivos es del 0% en ambas.

La neuromonitorización no prevé de forma fiable la evo-
lución postoperatoria, a pesar de ser útil identificar el nervio
(mediana: 350)

6.091 ± 0.1490

laríngeo recurrente, en situaciones anatómicas aberrantes.

(al comienzo)

milisegundos
izquierdo V1

microvoltios

Un nervio anatómicamente intacto puede mostrar altera-

(mediana:

ción de la función tras la operación, debido al estiramiento

La media de la respuesta y latencia de los nervios vagos y recurrentes tras la neuromonitorización
N. vago

6.000)

neural durante la retracción del bocio.

365

En un estudio17 , el uso de la neuromonitorización no

podía disminuir significativamente el riesgo de parálisis del
nervio laríngeo y no se halló influencia de la neuromonito-
(mediana: 409)

3.736 ± 0.1416

rización en otras complicaciones quirúrgicas. La aplicación

milisegundos
microvoltios
derecho V2

de la neuromonitorización del nervio es una herramienta

(mediana:

útil, pero no sustituye a la identificación intraoperatoria del

N. vago

3.700)
(final)
424.6

nervio laríngeo recurrente.

Argumentos a favor de usar la neuromonitorización de
forma sistemática: 1) ayuda a localizar el nervio larín-
geo recurrente; 2) diferencia la rama anterior y posterior
(mediana: 448)
N. recurrente

1.82 ± 0.0849

del nervio laríngeo recurrente en caso de bifurcaciones;

milisegundos
microvoltios
derecho R2

3) ayuda a la toma de decisiones en casos difíciles de la

(mediana

cirugía; 4) es útil además en casos de nervio laríngeo inferior

525.59

1.700)
(final)

no recurrente; 5) facilita la orientación en caso de cirugía

compleja: reintervenciones, bocios complejos, y extensión
mediastínica, y 6) la neuromonitorización puede detectar
que no funcionan los nervios, aunque los nervios visualmente
(mediana: 519)

(mediana: 1.8)
(al comienzo)
N. recurrente

no parezcan lesionados.
milisegundos
microvoltios
derecho R1

1.9 ± 0.908

Argumentos en contra de la neuromonitorización: 1) el

uso de la neuromonitorización puede alargar la interven-
557.54

ción quirúrgica; 2) presenta un alto costo; 3) al localizar

el nervio vago puede dañarse el simpático cervical; 4) no
hay unanimidad en la literatura acerca de una reducción
significativa de la parálisis del nervio laríngeo recurrente
(mediana: 381)

(mediana: 3.8)
(al comienzo)

milisegundos

transitoria o definitiva; 5) parece ser que en cirujanos

microvoltios
derecho V1

8.46 ± 4.7

con mucha experiencia y tasas menores del 1%, no mejo-

N. vago

425.57

ran dichas tasas, y 6) la falta de un protocolo estándar

puede conducir a un incremento en la tasa de parálisis
recurrencial.
En nuestro estudio, desde septiembre de 2010 se ha apli-
Media respuesta /

®
cado el sistema de la neuromonitorización Avalanche de
forma sistemática a todos los pacientes intervenidos de ciru-
gía tiroidea.
Respuesta

Latencia

Nosotros planteamos de forma sistemática la combina-

latencia
Tabla 3

ción de la identificación visual rutinaria del nervio laríngeo

recurrente con la neuromonitorización. Algunos resultados
coinciden con estudios previos18 , en los que se concluye
318 J.J. Motos-Micó et al.

Tabla 4 Comparación de las medias del nervio vago al inicio y al final de la intervención quirúrgica respecto a la respuesta y
a la latencia
Valor de Grado de Significación
t-Student libertad (bilateral)
Par 1 Respuesta del nervio vago derecho (V1) al inicio de la cirugía vs. 0.028 62 0.978
Nervio vago derecho final cirugía (V2)
Par 2 Respuesta del nervio vago izquierdo (V1) al inicio de la cirugía vs. −0.577 63 0.566
Nervio vago izquierdo final cirugía (V2)
Par 3 Latencia del nervio vago derecho (V1) al inicio de la cirugía vs. Nervio 0.999 62 0.322
vago derecho final cirugía (V2)
Par 4 Latencia del nervio vago izquierdo (V1) al inicio de la cirugía vs. −0.480 63 0.633
Nervio vago izquierdo final cirugía (V2)

Tabla 5 Pruebas de Chi-cuadrado. Comparación antes y después de la introducción de la neuromonitorización

Valor Grado de Significación Significación Significación
libertad asintótica (bilateral) exacta (bilateral) exacta (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 2.730a 1 0.098
Corrección por continuidadb 1.653 1 0.199
Razón de verosimilitudes 4.957 1 0.026
Estadístico exacto de Fisher 0.143 0.084
Asociación lineal por lineal 2.727 1 0.099
n de casos válidos 839
a Una casilla (25%) tiene una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2.25.
b Calculado solo para una tabla de 2 × 2.

que la neuromonitorización no redujo la tasa de paráli- lesión, y por tanto, todos los valores que se han obtenido
sis recurrencial frente a un grupo sin neuromonitorización, son normales.
señalando la visualización del nervio como el estándar de De todas formas, consideramos que el «estándar de oro»
oro, como en nuestro estudio. Un estudio19 concluye que es en la cirugía tiroidea debe ser la identificación sistemática
necesario normalizar los procedimientos de la neuromonito- del nervio laríngeo recurrente y la neuromonitorización de
rización para evitar lesiones, y la tasa de parálisis se redujo los mismos, y que nunca debe sustituirla, sino complemen-
significativamente con el uso de la neuromonitorización. tarla.
Otro estudio17 revela que el uso de la neuromonitorización
no podía disminuir significativamente el riesgo de lesión del
Responsabilidades éticas
nervio laríngeo recurrente y que la aplicación de la neu-
romonitorización es una herramienta útil en la cirugía del
Protección de personas y animales. Los autores decla-
tiroides, pero no sustituye a la identificación intraoperatoria
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
del nervio laríngeo recurrente.
normas éticas del comité de experimentación humana res-
ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Conclusiones
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
En nuestros resultados, aunque los hallazgos en cuanto han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
a lesión nerviosa se refieren, antes y después de la la publicación de datos de pacientes.
introducción de la neuromonitorización, no hayan sido esta-
dísticamente significativos, podemos concluir que desde la
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
implantación de la neuromonitorización no se ha registrado
autores han obtenido el consentimiento informado de los
ninguna lesión nerviosa recurrencial. Se necesitaría un estu-
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
dio prospectivo aleatorizado, estratificado y con un tamaño
mento obra en poder del autor de correspondencia.
muestral mayor que el estudio actual, para que los resulta-
dos sean realmente valorables a medio plazo.
En este estudio, los resultados no se han podido corre- Conflicto de intereses
lacionar con la clínica, pues desde la introducción de la
neuromonitorización en 2010 no se ha producido ninguna Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Neuromonitorización intraoperatoria en cirugía tiroidea 319

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