Sindrome Colestasico y Pancreatitis
Sindrome Colestasico y Pancreatitis
Sindrome Colestasico y Pancreatitis
COLESTASICO Y
PANCREATITIS
JUAN DANIEL AYALA TORRES
SINDROME COLESTASICO
obstruccin del flujo biliar hacia el duodeno, total o
parcialmente.
Coluria, acolia, ictericia, prurito
Elevan enzimas colestsicas, bilirrubinas y sales biliares
Intra o extrahepatica
Enzimas de colestasis
Fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa,
gammaglutamiltranspeptidasa
FA: aumenta e muchas hepatopatas y patologas Oseas
5-nucleotidasa solo confirma que elevaciones de la FA son
hepticas
Ggtp: hace lo mismo q la nucleotidasa pero es ms sensible y
menos especifica
APOYOS DIAGNOSTICOS
Ecografa hepatobiliar: dilatacin biliar intra o extra heptica
TAC
Colangiografia;:
Transparietohepatica: permite estudiar una obstruccin biliar proximal
Colangiopancreatografia retrograda endoscpica: lesiones ampulares o
pancretica del coldoco
LITIASIS BILIAR
Tambin llamada colelitiasis
Clculos en la vescula
Composicin: colesterol, mixtos y pigmentaos
Mixtos los ms frecuentes ms del 75% de los casos
Composicin bilis: cidos biliares, fosfolpidos, colesterol y
bilirrubina
PATOGENIA
Desbalance entre la concentracin de colesterol y sales biliares
ms fosfolpidos
No se relaciona con el colesterol total en sangre, pero si con la
disminucin de las HDL y aumento de los TG
Barro biliar como precursor de litiasis
FACTORES PREDISPONENTES A
CALCULOS DE COLESTEROL
10% de las personas poseen clculos, ms frecuente en mujeres
Zonas geogrficas como chile o pases escandinavos
Obesidad
Perdida rpida de peso
Frmacos
Embarazo
Reseccin ileal
La edad
Hipomotilidad de la vescula biliar
Enfermedades asociadas, diabetes, cirrosis, enfermedad de Crohn,
dislipidemias, estados hemolticos.
PREDISPOCISION A LITIASIS
PIGMENTARIA
Clculos pigmentarios negros: cirrosis alcohlica, estados
hemolticos, edad avanzada, nutricin parenteral.
Clculos marrones: infecciones biliares a repeticin
CLINICA
Se diagnostica con ecografa abdominal
El 80% son asintomticas
Manifestacin ms frecuente es el clico biliar
La existencia de sntomas es debida a sus complicaciones:
-
Clico biliar
Colecistitis aguda
Colangitis
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICO
Lo ms usado es la ecografa
En los rx solo se ven los clculos calcificados
INDICACIONES DE TTO
Generalmente no se trata un paciente asintomtico
Situaciones especiales:
Clculos mayores a 2.5 cm
Anomalas congnitas con calculo
Pacientes diabticos
Concomitante con cx de obesidad
Anemia falciforme
Calcificacin vesicular o vescula en porcelana
Poblaciones con riesgo de cncer de vescula: indio americano y en
la india
TIPOS DE TRATAMIENTO
CX: colecistectoma por laparoscopia
Tratamiento mdico con cidos biliares: ACIDO
URSODESOXICOLICO: Clculos no calcificados menores a 15
mm, asintomticos, vescula funcionante.
Litotricia biliar extracorprea: clculos mximo 20mm, vescula
funcionante, calculo radiotransparente
COMPLICACIONES
COLICO BILIAR
Es un sntoma provocado por la obstruccin de un clculo en
algn punto del sistema biliar (cstico o coldoco)
Dolor asociado a posingesta
Tipo opresivo y continuo
Progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio
Irradiado a flanco derecho o espalda
Paciente femenino de 45 aos con dolor de inicio insidioso en
hipocondrio derecho, irradiado a espalda, asociado al a ingesta
de alimentos, continuo
Dx: clnica + ecografa
Tto: sintomtico con analgesia, antiemticos siendo de eleccin
los AINE
COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin de las paredes vesicular manifestada con dolor
abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho, fiebre y
leucocitosis
Litiasica 90%
Acalculosa 10 % pacientes crticos, politraumatizados,
grandes quemados, despus de cx biliar, nutricin parenteral
prolongada, despus de circulacin extracorprea, en el SIDA,
diabtico, nios con anormalidad en tracto biliar, aterosclerosis
sistmica
Grmenes frecuentes: E.coli, klebsiella, estafilococos,
clostridium
Colecistitis enfisematosa 1%: gas en la luz y pared de la
CLINICA
Posterior a ingesta abundante
Dolor en hipocondrio derecho irradiado a escapula
Nauseas, vmito y fiebre
Signo de Murphy positivo
Ictericia colecistopancreatitis o sx de mirizzi
Sospechar perforacin vesicular cuando: aumento sbito del dolor, fiebre >
39 y leucocitosis.
DIAGNOSTICO
Clnico
Ch: leucocitosis
Rx: calculo radio opaco 20%
Ecografa: singo de WES
Gammagrafa con HIDA (tcnica mas especifica)
TRATAMIENTO
Tratamiento definitivo es la colecistectoma por laparoscopia
Tratamiento conservador enfriando revaloracin en 48
horas diferir a 4-6 semanas
Intervencin temprana < 72 horas graves con litiasis
complicada (alitiasica y enfisematosa)
COMPLICACIONES
Empiema e hidrops vesicular
Colecistitis xantogranulomatosa
Vescula de porcelana
Perforacin
Sx de bouveret (fistula colecistoenterica)
leo distal
Sx de mirizzi ( fistula colecistocoledocal
ILEO BILIAR
Calculo impactado en el leo terminal
15-20% de los clculos logran causar un leo
Ms en pacientes 65-75 aos
Dx: aerobiliar, dilatacin del intestino delgado con niveles
hidroaereos.
Ruegue para ver el clculo 20%
Tto: ENTEROLITOTOMIA
COLECODOLITIASIS
10-15% de los pacientes con sx biliar
Migracin de clculo o formacin insitu
COLANGITIS
Infeccin de la va biliar secundaria a obstruccin
Infecciones va portal o ascendente, linftica o sistmica
Triada de CHARCOT
CH: leucocitosis y hemocultivos positivos
OJO: colangitis supurativa aguda o colangitis aguda toxica
pentada de REYNOLDS
TTO: antibioticoterapia + VALORACION POR CX (CPRE+
esfinterotomia, extraccin del clculo y colecistectoma
laparoscpica programada.)
PANCREATITIS AGUDA
Inflamacin del tejido pancretico
Se puede asociar a SIRS y fallo multiorganico
Alcohlica y biliar
FISIOPATOLOGIA
Activacin intraacinar de la tripsina activa la fosfolipasa A2 y
elastasa lesin de membrana celular edema y necrosis
CLINICA
Dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo
Nuseas y vomito
Abdomen doloroso
Signo de cullen y grey Turner
DX DIFERENCIAL
Ulcera pptica
Clico biliar
Clico renal
Colecistitis
Colangitis
Iam
Obstruccin del intestino delgado
DIAGNOSTICO
Amilasa + sntomas, excepto perforacin, infarto intestinal o
afectacin de glndulas salivales
Confinar con TAC, RM, ecoendoscopia
Lipasa
Tripsina srica
Tripsinogeno en orina
Otros hallazgos: hipocalcemia, leucocitosis, hiperbilirrubinemia,
aumento de la fosfatasa alcalina e hipertransaminasemia
CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA
Causantes de hiperamilasemia
Enfermedades pancreticas:
-
Carcinoma de pncreas
Trauma de pncreas
Enfermedades no pancreticas
-
Insuficiencia renal
Macroamilasemia
Quemados
Cetoacidosis diabtica
Embarazo
Trasplante renal
Trauma cerebral
Morfina
Enfermedades abdominales
-
Enfermedad biliar
Perforacin de ulcera
Obstruccin intestinal
Peritonitis
Aneurisma artico
Hepatopata crnica
Posoperatorio de cx abdominal
Rx abdominal descarta otros diagnsticos
Ecografa abdominal ayuda a instaurar un factor etiolgico
TAC CON CONTRASTE > 3 CRITERIOS DE RANSON- 72-92
HORAS
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
SEGN CRITERIOS DE ATLANTA
LEVEno existe fracaso orgnico, ni complicaciones locales ni
sistmicas, se resuelve la primera semana
MODERADO presencia de fracaso orgnico, complicaciones
locales o exacerbacin de comorbilidad
GRAVE fracaso orgnico persistente >48 horas
LEVE
Tto de soporte
Dieta sin sonda nasogstrica
Lev
Analgesia
No est justificado el uso de antibiticos sin infeccin
MODERADA A GRAVE
MANEJO DE COMPLICACIONES
- Pulmonares
- Vasculares
- Metablicas
- TEP
ANALGESIA
-
Meperidina o buprenorfina
NUTRICION
-
Sonda nasoyeyunal
Nutricin parenteral
ANTIBIOTICO TERAPIA
-
IMIPENEM o VANCOMICINA IV
FARMACO
PRESENTACION
DOSIS
IMIPENEM
AMP 500 MG
VANCOMICINA
AMP 500 MG
BUPRENORFINA
COLOMBIA SOLO
DISPONIBLES PARCHES
MEPERIDINA
AMPOLLA DE 100 MG
50-150 MG CADA 4
HORAS ORA/SC/IM
ACIDO
URSODEOXICOLICO
8-15 MG KG /DIA
GRACIAS