1 Tumores Oseos
1 Tumores Oseos
1 Tumores Oseos
Tumores óseos
Autor: Dr. Roberto Postigo Tonini
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1
Tumores óseos
Autor: Dr. Roberto Postigo Tonini
OBJETIVOS
Identificar las manifestaciones clínicas e
imagenológicas básicas de las lesiones óseas
tumorales vertebrales.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
2. Elementos clínicos
Formas de presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
3. Estudios complementarios
Radiografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Centellograma óseo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Tomografía computada (TC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Resonancia magnética (RM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Angiografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
PET Scan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Importancia diagnóstica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4. Diagnóstico diferencial
Fractura osteopénica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Infecciones vertebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5. Biopsia ósea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
6. Enfermedad metastásica
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Principios del tratamiento del paciente oncológico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Escalas de evaluación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Concepto de inestabilidad vertebral en tumores.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Principios de tratamiento de las lesiones vertebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Ciclo 1
Los tumores de la columna vertebral pueden ser de difícil diagnóstico, simulando otras patologías
espinales como fractura osteoporótica, infección y artritis inflamatoria.
El diagnóstico
precoz de los
tumores es Etiopatogenia
importante en
el resultado Tumores metastásicos
final del
tratamiento. Los tumores metastásicos son lesiones vertebrales resultantes de la siembra de células tumorales
La sospecha originadas en otro órgano. Las localizaciones primarias más frecuentes son las siguientes:
clínica es clave • mama,
para recurrir a
las imágenes • próstata,
correspon- • tiroides,
dientes y a • pulmón,
la biopsia, si
se considera • riñón.
necesario.
Siguiendo la teoría de diseminación a través de los plexos venosos de Batson, las metástasis
de columna dorsal tendrían su origen más probable en mama y pulmón, mientras que las de
columna lumbar, en próstata y riñón.
Ciclo 1
Aumento de • Es más raro, puede ocurrir en lesiones benignas, que permiten un volumen Es importante
volumen importante, sin haber presentado otros signos. tener siempre
en mente la
posibilidad
También se reconocen una serie de elementos clínicos que constituyen las llamadas banderas de un tumor
rojas (preguntas que siempre deben ser hechas en una adecuada anamnesis): al enfrentar
• historia de cáncer; un paciente
con dolor
• antecedente traumático;
vertebral. Así,
• descenso de peso inexplicable en los últimos meses; la anamnesis
• fiebre, especialmente nocturna; detallada
puede ser
• dolor nocturno o en decúbito;
clave en el
• aparición de síndrome neurológico; diagnóstico.
• uso de esteroides;
• dolor de columna por más de 3 semanas, en mayores de 50 o menores de 20 años.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
Una cifosis angular sin antecedente de trauma es un signo muy sospechoso de fractura o colapso
vertebral tumoral.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
Se debe tener en cuenta que debe existir al menos un defecto de 30% de masa ósea para
tener traducción en la radiografía. Esto condiciona a un diagnóstico, en general, tardío.
Se aprecia
desaparición
de la masa
lateral
derecha de
C7.
Radiografía de frente
Centellograma óseo
El centellograma óseo es importante en la
estadificación de lesiones tumorales o en el
diagnóstico, para detectar lesiones múltiples.
Ciclo 1
Centellograma óseo
La cantidad de radiación que recibe el paciente es significativa, por lo que se debe racionalizar su
uso.
Dado que la
resonancia
magnética
(RMN) es
deficiente en
el estudio del
tejido óseo,
la tomografía
computada
es una
herramienta
muchas veces
imprescindible Muestra imagen
característica de
en el estudio hemangioma (panal
de tumores de abejas).
óseos, siendo Tomografía computada de L5
el método
imagenológico
de elección,
en casos de Resonancia magnética (RMN)
hemangioma
La RMN es, en la actualidad, el examen de elección en el estudio de enfermedades de la columna
agresivo u
vertebral.
osteoma
osteoide. Permite diferenciar, hasta cierto punto, diferentes tipos de tejido, contribuyendo al diagnóstico
etiológico.
Ofrece un buen estudio de las estructuras paravertebrales del conducto raquídeo, de la médula
espinal y del espacio peridural.
Posibilita la identificación precoz de focos de siembra.
Lesión perivertebral
PROGRAMA DE
e intrarraquídea
FORMACIÓN
correspondiente a
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un linfoma.
Ciclo 1
Resonancia magnética, secuencia T1, axial, en columna torácica
Se observa
una lesión
hipervascular
en T7.
PET Scan
El PET Scan es un nuevo elemento tecnológico que combina tomografía computada con un
centellograma óseo que marca zonas de aumento de captación de F18-fluorodeoxiglucosa,
permitiendo captar pequeños focos de hipermetabolismo.
Al superponer estos dos exámenes se obtiene una imagen anatomofuncional de gran valor
y precocidad en diagnóstico, además de realizar un escaneo del cuerpo completo.
No es en la actualidad necesaria para programar tratamiento, pero sí, para estratificar tumores y
valorar posibles metástasis.
Se observa una
distribución del
PROGRAMA DE
marcador en
FORMACIÓN
partes óseas y
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blandas.
Ciclo 1
Ejemplo de examen PET Scan
Ventajas Desventajas
Radiografía simple
• Simple y económica.
• Diferencia distintas patologías y es satisfactoria en • Es necesaria una baja sensibilidad para lesiones
la mayoría de los casos de tumores de la columna pequeñas: 30% a 50% de pérdida de hueso
vertebral. esponjoso para que se note en la radiografía.
• Contribuye en la diferenciación de neoplasmas • No es suficiente para planificar un tratamiento.
benignos y malignos.
Centellograma óseo
Tomografía computada
• El mejor método para ver hueso. • La lesión debe ser primero localizada por
• Es importante en la planificación preoperatoria. radiografía, centellograma o RMN.
Mielografía
• Procedimiento invasivo.
• Buena visualización de metástasis epidural y
compresión medular. • El grado y el nivel de compresión de la médula no
tienen exacta correlación con los síntomas.
Angiografía
Tumores secundarios
Sensibilidad 50 75 50
Especificidad 98,2 96,6 100
Valor Predictivo + 66,6 60 100
Valor Predictivo – 96,5 98,2 96,2
Exactitud 95 95,2 96,4
Prevalencia de prueba 6,5 6,3 7,1
Tumores primarios
Sensibilidad 54,5 30 50
Especificidad 94 94,3 93,5
Valor Predictivo + 66,6 50 62,5
Valor Predictivo – 90,3 87,7 89,5
Exactitud 86,8 84,1 85,7
Prevalencia de prueba 18 15,8 17,8
Se debe tener en cuenta que los tres métodos imagenológicos más importantes presentan
similar sensibilidad. Esta aumenta notablemente si dichos métodos se estudian en
conjunto, por lo tanto se recomienda la incorporación de todos ellos.
Para el estudio de una lesión tumoral, se debe contar con todos los elementos diagnósticos:
• radiografía (si bien la imagen es tardía);
• tomografía computada (mejor definición en hueso);
• RMN (mejor definición de partes blandas, valoración vascular y funcional).
PROGRAMA DE
Todo paciente, en la medida de lo posible, debe contar con al menos estos tres exámenes FORMACIÓN
antes de decidir una biopsia y o cirugía. CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
Existen algunos elementos clásicos para diferenciar las distintas patologías. Sin embargo, en
algunos casos, esta clara diferenciación no es tal, tornando imposible la tarea de determinar si se
trata de un tumor o de una infección, así como la tarea de asegurar que una fractura vertebral
es de origen osteopénico o tumoral. A veces es imposible obtener, solo con las imágenes, el
diagnóstico preciso del tumor: si es primario, benigno o maligno o metastásico.
Fractura osteopénica
Radiografía
Ciclo 1
Se encuentra en la radiografía compromiso del espacio discal con irregularidades de las placas
vertebrales, llegando a verdaderas erosiones. Finalmente, se produce un colapso completo del
disco con destrucción vertebral.
Este compro-
miso discal
Tomografía computada primario es
característico
Mediante la tomografía computada, se pueden ver lesiones óseas con mejor definición. En casos
de los procesos
de infecciones, se debe tener en cuenta algunas consideraciones.
sépticos,
Observar con exactitud el compromiso de corticales, insuflación de pedículo y trabeculado ya que los
óseo. tumores
Evaluar la situación de las partes blandas paravertebrales, especialmente los abscesos en casos siempre
de tuberculosis. respetan el
disco.
Valorar la densidad de tejido, pudiendo diferenciar tejido graso de los demás para el
diagnóstico de hemangiomas y tumores celulares más densos que la grasa.
Visualizar mejor, con el uso de contraste, los abscesos paravertebrales y definir así su etiología.
PROGRAMA DE
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Ciclo 1
En caso de sospecha de lesión secundaria, por evidente que parezca que la lesión se debe a un
tumor ya conocido, existe un 5% de coexistencia de tumores. Según el caso clínico, puede ser
obligatorio hacer una biopsia. Por ejemplo, ante una paciente con antecedentes de cáncer de
mama, operada hace 6 años, libre de metástasis, que debuta con una posible lesión metastásica
vertebral, es obligatoria la biopsia ante la posibilidad de un nuevo tumor.
En caso de una metástasis se puede obtener diagnóstico etiológico del tumor primitivo solo
en menos del 50% de los casos.
Habitualmente se obtienen datos sobre las características histológicas pero no del tejido originario
específico, por ejemplo, metástasis de adenocarcinoma poco diferenciado o de sarcoma, lo
cual solo orienta al tumor primario. Son necesarios para el diagnóstico diferencial los tests
histoquímicos y genéticos celulares.
Biopsia abierta
Biopsia abierta
La biopsia abierta solo tiene cabida ante el fracaso de una biopsia por punción bien elaborada y
repetida, en la cual no se puede obtener tejido o diagnóstico histológico.
Biopsia excisional
PROGRAMA DE
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Ciclo 1
La biopsia por punción es la más usada, recomendada y debe ser la técnica elegida.
Las vías de abordaje para la biopsia por punción son las siguientes:
• región cervical por abordaje anterolateral;
• región torácica: por abordaje transpedicular o posterolateral extrapedicular;
• región lumbar por abordaje transpedicular o posterolateral.
Se aprecia colocación
exacta de la aguja
de biopsia en foco PROGRAMA DE
osteolítico vertebral. FORMACIÓN
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Biopsia bajo control de tomografía computada
Ciclo 1
A continuación se presenta un resumen de los distintos tipos de toma de biopsia (Vaccaro, 2005).
Biopsia incisional
Utilizada cuando el
Se debe hacer una pequeña
diagnóstico no puede ser
Mayor al 85%. incisión longitudinal media o
determinado con la biopsia
paravertebral.
con aguja.
Biopsia excisional
Adecuada, en ocasiones,
para lesiones posteriores.
Generalmente utilizada
cuando se ha realizado una No es comúnmente
presunción de diagnóstico Mayor al 85%. utilizada para diagnóstico y
y se ha definido la biopsia estadificación.
como la intervención
definitiva, tal como en las
lesiones benignas.
Conceptos generales
La enfermedad tumoral metastásica afecta mayormente a los pacientes entre 50 y 60 años. Los
tumores primarios más comunes en orden descendente son los siguientes:
• mama,
• próstata,
• tiroides,
• pulmón,
• riñón.
Ciclo 1
Porcentaje que representa los tipos de conformación del canal vertebral
La diseminación por vía arterial parece ser de importancia en cáncer de pulmón y próstata:
penetran las células por las arterias nutricias y se asientan en el filtro que genera el trabeculado
óseo.
La vía más
Esto ocurre por varios motivos:
importante,
sin embargo, • sistema venoso bien desarrollado;
es la vía • conexiones del sistema epidural (sistema carente de Los tumores más agresivos no le
venosa. válvulas) con el venoso perivertebral; dan tiempo al organismo a generar
reacción ósea, generándose lesiones
• aumento de la presión intraabdominal (generando eminentemente osteolíticas. Si, por
aumento del flujo al sistema venoso epidural y, de
el contrario, el crecimiento tumoral
allí, al filtro vertebral);
fuera más lento, la lesión sería más
• 40 veces más compromiso del cuerpo vertebral osteoblástica.
que el arco posterior, lo cual puede deberse a la
susceptibilidad de la médula roja para alojar émbolos
tumorales.
Para detectar
El disco intervertebral casi siempre es inmune a estos hechos, siendo en general respetado
una lesión en por la invasión tumoral.
forma precoz,
se debe estar
atento y
El daño neurológico, puede ocurrir por las siguientes causas:
dedicar tiempo
al paciente, • extensión directa de la lesión;
escuchando • siembra epidural;
todos sus
síntomas, las • fractura patológica con retropulsión de los fragmentos (causa más frecuente);
características • deformidad cifótica con compresión medular.
del dolor y sus
antecedentes Las metástasis espinales pueden ser asintomáticas por largo tiempo, de hecho, el 36% de las
médicos. lesiones se descubren incidentalmente (Shaberg y Gain, 1985).
PROGRAMA DE
• dolor que se agrava con Valsalva, prueba de taconeo y con cambios de posiciones;
FORMACIÓN
• síntomas y signos de compresión medular en cualquiera de sus formas;
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Ciclo 1
• dolor localizado, vertebral ante la percusión.
Escalas de evaluación
A continuación se presentan algunas de las escalas de evaluación de uso corriente.
Índice de Karnofsky
Según Tokuhashi, Matsuzaki, Toriyama, Kawano y Ohsaka (1990), esta clasificación está basada
en el estado funcional del individuo y tiene las siguientes características.
Posee graduación de 0 a 100 puntos. Se estima que con puntaje inferior al 50%, el paciente
tiene una expectativa de vida de solo 6 meses.
Es un factor predictor oncológico independiente, aunque sirve tanto para enfermos con cáncer
como para pacientes libres de él.
Se puede inferir la capacidad del paciente para realizar sus actividades habituales.
Permite monitorizar la evolución de la enfermedad.
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Ciclo 1
80% Actividad normal con algo de dificultad. Algunos signos y síntomas de enfermedad.
70% Capaz de cuidarse por sí mismo. Incapaz de realizar actividad normal o trabajar.
60% Requiere algo de ayuda, pero puede cuidarse a sí mismo la mayoría de las veces.
30% Gravemente incapacitado, con indicación de atención hospitalaria, sin riesgo de muerte.
0% Muerto.
Escala de Tomita
PROGRAMA DE
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Ciclo 1
Tokuhashi et al. (1990) describieron una clasificación basada en seis parámetros, que se revisaron
posteriormente (Tokuhashi, Matsuzaki, Oda, Oshima y Ryu, 2005), para dar cuenta de la
importancia del tipo de tumor primario.
El sistema incluye, en una escala total de 0 a 15 puntos, los siguientes ítems a evaluar:
• tipo de tumor primario;
• presencia o no de parálisis;
• graduación en las escalas de Frankel y Karnofsky;
• número de metástasis óseas extraespinales, metástasis vertebrales y metástasis viscerales.
A mayor puntuación, mejor pronóstico. El sistema otorga puntaje según los siguientes cánceres:
• 5 puntos:
– mama y próstata,
– tiroides;
• 0 puntos:
– páncreas,
– vesícula,
– pulmón,
– estómago.
El grupo de autores de Global Spine Tumour Study Group recomienda el uso de las escalas
de Tomita y Tokuhashi, dado que son simples de ejecutar e interpretar (Choi et al., 2010).
PROGRAMA DE
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Ciclo 1
El grupo definió la estabilidad vertebral oncológica como la pérdida de la integridad espinal como
resultado de un proceso neoplásico.
Ciclo 1
Tratamientos de las
Radioterapia
enfermedades metastásicas
Cirugía
El uso de agentes, como el zolendronato, permite proteger al hueso de la acción de los factores
de estimulación de osteoclastos producidos por la célula tumoral, tornándose más resistentes al
efecto osteolítico. De hecho, esta terapia permite regenerar cuerpos vertebrales, en especial en
metástasis de cáncer de mama.
Ciclo 1
En caso de cirugía, se recomienda iniciar la radioterapia luego de 2 semanas, una vez que la
cicatrización de la herida sea completa y buena.
El protocolo estándar paliativo para tumores espinales es de 300 cGy diarios, hasta una dosis
total de 3000 cGy. Se utiliza un campo único posterior o uno posterior y uno anterior en el nivel
La posible lesionado agregando uno por arriba y uno por abajo.
mielopatía
actínica es la
Tratamiento quirúrgico
gran limitante
para la dosis Antes de decidir un tratamiento quirúrgico, el equipo médico debe considerar los siguientes
de radiación parámetros:
en columna.
• expectativa de vida;
• situación inmunológica;
• situación nutricional;
• condiciones de la zona a operar (radioterapia previa);
• función pulmonar.
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Ciclo 1
Vertebroplastia percutánea
Laminectomía descompresiva
Técnicas quirúrgicas
Resección tumoral y estabilización espinal con instrumentación
a) Vertebroplastia percutánea
Paciente con cáncer de mama metastásico, con fractura vertebral, dolor inmanejable
y radioterapia ya completada por irradiación de lesiones previas.
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Ciclo 1
Los objetivos que se logran con esta cirugía son los siguientes:
• descompresión segura de todos los elementos neurales comprimidos;
• resección amplia de la lesión, de ser posible;
• reconstrucción, estabilización y alineamiento espinal definitivo.
Cada segmento vertebral tiene sus desafíos. En general las regiones de transición ofrecen mayor
complejidad biomecánica y acceso quirúrgico más difícil.
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Ciclo 1
Muestra
metástasis en el
cuerpo de L2.
Radiografía
de frente
mostrando la
corporectomía
de L3 con
síntesis L1-L2.
El debate en este sentido no está resuelto y solo las futuras investigaciones darán respuesta.
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Ciclo 1
• Epidemiología: alrededor de 2/3 de los pacientes con cáncer desarrollarán metástasis óseas
y la localización vertebral es la más frecuente.
• Patogénesis: La difusión de células tumorales a la columna vertebral es por vía venosa.
• Presentación clínica: El dolor es el síntoma inicial y más frecuente. El compromiso
neurológico es más tardío.
• Estudio diagnóstico: En el 80% de las veces, las lesiones son osteolíticas. La localización
más frecuente se da en el cuerpo vertebral. La radiología da imágenes en forma tardía. La
RMN es, en la actualidad, el examen más indicado para hacer diagnóstico de enfermedad
metastásica vertebral.
• Biopsia: La identificación del tumor primario es relevante para el tratamiento y la sobrevida
del paciente. La obtención de muestra adecuada, mediante punción guiada por tomografía,
es a veces necesaria.
• Tratamiento: La estabilidad espinal es un componente importante en la toma de decisión
quirúrgica. El tratamiento médico suele ser suficiente en la mayoría de los casos. La
quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia y la terapia antiangiogénica, además de la
radioterapia, logran controlar la gran mayoría de las metástasis espinales.
El tratamiento quirúrgico tiene sus indicaciones precisas en casos de dolor intratable por
inestabilidad y amenaza neurológica, o cuadro neurológico en curso.
La decisión quirúrgica debe estar fundamentada en diversas escalas de puntuación y debe
ser decisión del equipo multidisciplinario.
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Ciclo 1
Conceptos generales
Solo el 5% de los tumores primarios del esqueleto se originan en la columna vertebral. En Chile,
corresponde a unos cinco pacientes al año. En USA, se reportan unos 100 casos anuales.
Existen dos parámetros epidemiológicos importantes respecto de qué tumor primario sospechar:
edad y localización.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
• Neuroblastoma.
Por debajo de • Mielomas.
• Astrocitoma.
los 6 años • Metástasis.
• Sarcomas. Cuerpo
vertebral • Cordomas.
• Osteosarcoma. • Hemangiomas.
• Condrosarcoma.
Adolescencia • Quiste óseo aneurismático.
• Sarcoma de Ewing.
• Osteoma osteoide.
• Quiste óseo aneurismático. Arco poserior • Quiste óseo aneurismático.
Por encima de • Displasia fibrosa. • Osteoblastoma.
los 20 años • Osteocondroma.
autosuficiencia en
señales de crecimiento
angiogénesis invasión de
continua tejido y metástasis
potencial de replicación
ilimitado
Cada vez que una célula se divide, los telómeros (extremos de los cromosomas), se
acortan hasta un punto de no retorno, momento en que la célula muere. Las células
cancerosas pueden alterar un componente de la telomerasa, manteniendo así los telómeros,
permitiéndole dividirse indefinidamente.
Las células normales tienen programada su muerte (apoptosis). Las células cancerosas escapan a
esta característica celular, lo que se logra activando señales de crecimiento extracelular. Además,
PROGRAMA DE estas células requieren de irrigación, que logran gracias a un proceso denominado angiogénesis.
FORMACIÓN No está claro el mecanismo activador de esta propiedad, pero parece ser que serían las mismas
CONTINUA AOSPINE células epiteliales que migrarían hacia el tumor creando neovascularización.
Ciclo 1
Nidus radiolucente
Tejido conectivo rodeado de esclerosis,
Osteoma Segunda Elementos vascularizados, nidus raramente extendido
osteoide década. posteriores (75%). rodeado por hueso al cuerpo vertebral,
cortical reactivo. espacios epidural o
paraespinal.
Elementos
posteriores Continuidad de la
Tercera exclusivamente, Cartílago de la rótula
médula y la cortical de
Osteocondroma década. predilección por con componente óseo
la lesión con el hueso
procesos espinales o normal.
subyacente.
columna cervical.
Aparición de
Cualquier densidades verticales
edad, con Cuerpo vertebral de forma paralela en la
torácico inferior– Espacios vasculares
tomografía computada
Hemangioma pico en
región lumbar alineados por las
de alta resolución en
la cuarta células endoteliales.
década. superior. imágenes T1W y T2W,
involucramiento de
elementos posteriores.
Elementos
Pacientes posteriores óseos Espacios quísticos Lesión lítica expansiva
Quiste óseo jóvenes (60%), cuerpo con productos con niveles líquido-
aneurismático < 20 años. vertebral (40%) sanguíneos. líquido que involucra
torácico, lumbar. vértebras contiguas.
Cuerpo vertebral,
poco frecuente Láminas de las células
Histiocitosis de Primera y
en elementos de Langerhans, Lesión lítica del cuerpo
las células de segunda
posteriores, torácico y linfocitosis, vertebral que conduce
Langerhans décadas.
raramente en lumbar eosinófilos. al colapso.
y cervical.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Ciclo 1
Es necesario
Áreas osteoblásticas
destacar que y osteolíticas con
los síntomas Cuarta Cuerpo vertebral. Hueso osteoide en el componente de tejido
Osteosarcoma década. Región Lumbosacra. tejido sarcomatoso. blando; extensión
y signos
clínicos más común a los elementos
posteriores.
frecuentes
son dolor,
deformidad Predilección por el Cartílago hialino con Destrucción del hueso
y déficit Quinta con calcificaciones
Condrosarcoma década. cuerpo vertebral. celularidad crecente
puntuales
neurológico. Región torácica. en la matriz mixoide.
características.
Áreas radiolucentes
Mayores de Cuerpo vertebral. Capas de células o reducción en la
plasmáticas en un densidad del hueso.
Plasmocitoma 40 años de Columna torácica y
estroma reticular Hipointenso en RMN,
edad. lumbar.
delicado. T1, e híperintenso en
RMN T2.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Ciclo 1
Comportamiento biológico
Del trabajo de Enneking, Spanier y Goodman (1980) que describe una estadificación tumoral
basada en agresividad del tumor, invasión local y presencia o no de metástasis, Weinstein, Boriani
y Biagini (1997) definieron un sistema de etapas estandarizado, basado en los mismos conceptos,
tomando en cuenta el grado de invasión vertebral y compromiso de los tejidos vecinos.
A continuación se presenta la clasificación de Enneking et al. (1980), según grado, tipo de tumor
y metástasis.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
A continuación se presentan y describen los estadios de los tumores benignos de Enneking (Boos
y Aebi, 1980).
Estadios de los
G2: Lesión activa
tumores benignos
cápsula
pseudocápsula (delgada,
de tejido reactivo interrumpida)
cápsula
a) Grado 1 (G1)
Se observa
un tumor
G1, en T11
PROGRAMA DE delimitado,
FORMACIÓN con cápsula
CONTINUA AOSPINE fina.
Ciclo 1 Resonancia magnética, secuencia T1, axial, hemangioma
Habitual-
mente, es
suficiente
ejecutar una
resección
intralesional.
Se observa un
tumor G2, en
L4, con evidente
pseudocápsula.
c) Grado 3 (G3)
Se observa
un tumor G3,
en C2, que se PROGRAMA DE
extiende fuera del FORMACIÓN
compartimiento, CONTINUA AOSPINE
A continuación se presentan y describen los estadios de los tumores malignos de Enneking (Boos
y Aebi, 1980).
Estadios de los
EII: De bajo grado
tumores malignos
tumor tumor
tumor
tumor
pulmón
crecimiento tumor
extracompartimental
metástasis hígado
discontinua pseudocápsula infiltrada
por tumor
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Ciclo 1
Se presenta como un tumor de bajo grado que se subdivide en los siguientes tipos:
IA IB
Intracompartimental: el tumor permanece Extracompartimental: el tumor invade otros
dentro de la vértebra (intra óseo). compartimentos (extraóseo).
No hay cápsula asociada a estos tumores, pero existe una gruesa pseudocápsula de tejido
reactivo, permeabilizada por islas microscópicas de tejido tumoral.
Es necesaria
Así, la resección del tumor con pseudocápsula (a través de la pseudocápsula) puede dejar la resección
tejido residual. amplia en
block, pasando
b) Estadio II (EII)
por tejido sano,
lejos de la
Se presenta como un tumor de alto grado que se subdivide en los siguientes tipos: pseudocápsula.
IIA IIB
El tumor permanece dentro de la vértebra El tumor invade compartimentos
(intracompartimental). paravertebrales (extracompartimental).
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
Se observa tumor EIIA, osteosarcoma en C6. Se observa tumor EIIB, sarcoma de Ewing en T11.
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Resonancia magnética, secuencia T2, axial Resonancia magnética, secuencia T1, axial Ciclo 1
Se presenta como un tumor maligno, con metástasis a distancia; lo que significa que la
enfermedad está diseminada.
Muy raramente se podrá indicar una resección en block, debido a que la gran morbilidad de este
Se deben tipo de cirugías no compensan el aumento de la sobrevida, que no ha demostrado ser distinto que
considerar el tratamiento paliativo en estos pacientes.
solo
tratamientos
paliativos, Extensión del tumor
estabilizacio-
Weinstein et al. (1997), en base al concepto oncológico de Enneking, crearon una clasificación de
nes espinales
utilidad para la cirugía (WBB), que orienta sobre cómo realizar la cirugía necesaria.
y descom-
presión. 7 6
A cuerpo vertebral
8 5
B
tejido blando
C
9 4
pedículo
E
apófisis transversa
D
10 3
faceta articular
superior
apófisis
11 2 espinosa
12 1
En casos de resección por tejido sano (en block) se podrán realizar los siguientes procedimientos:
• vertebrectomía,
• corporectomía,
• resección sagital,
La elección del
• resección del arco posterior. procedimiento
adecuado debe
estar basada en
CASO CLÍNICO la clasificación
WBB y en
Niña de 16 años con un quiste óseo aneurismático en L1 (G3 de Enneking). condiciones
especiales de
localización
y extensión
del tumor.
Cuanto más
importante es
la resección,
más peligrosa y
exigente desde
Se aprecia el punto de
compromiso
de zonas 9 a
vista técnico.
3, desde A a D
(WBB).
Se observa el
tamaño y la
PROGRAMA DE
extensión de la
FORMACIÓN
lesión.
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Resonancia magnética, secuencia T1, en cortes frontales Ciclo 1
Procedimiento de
estudio vascular y
embolización del tumor
para mejor manejo
intraoperatorio.
Embolización preoperatoria
Radiografías de
frente y perfil.
Se observa una
buena resección
tumoral con una
reconstrucción
estable y en eje.
Manejo no quirúrgico
El espacio para manejo conservador en presencia de una lesión vertebral es escaso. Probablemente
esté limitado solo a lesiones benignas inactivas, tal como la mayoría de los hemangiomas.
El tratamiento médico solo tiene justificación a modo de terapia coadyuvante como es el caso de
la quimioterapia y la radioterapia.
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
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Ciclo 1
PROGRAMA DE
FORMACIÓN
CONTINUA AOSPINE
Ciclo 1
Chan, P., Boriani, S., Fourney, D. R., Biagini, Sioutos, P. J., Arbit, E., Meshulam, C. F. y
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Ilustraciones
Gustavo Francesconi
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