Medicine">
Colchero - Infecciones Oseas
Colchero - Infecciones Oseas
Colchero - Infecciones Oseas
2. Irrigación-succión ' 1, 2 2 2
3. Irrigación p o r aspersión
4. Esférulas de g e n t a m i c i n a y cemento para prótesis adicionado
3,4
con g e n t a m i c i n a
4
6. Oxígeno h i p e r b á r i c o " 17 20
9. Método de Judet 9
5
Prefacio
7
Introducción
Cap. 1 . Laboratorio, radiología y patología en las infecciones de los huesos 17
índice analítico 1 5 3
1
Laboratorio,
radiología y
patología en las
infecciones
de los huesos
El c o m ú n d e n o m i n a d o r en los padeci- tudios radiológicos, análisis de laboratorio y
m i e n t o s infecciosos de los huesos es el de exámenes bacteriológicos así como de anato-
liegar c o n facilidad al diagnóstico, aunque mía patológica. Se omite, sin embargo, la
e n raras ocasiones pueden confundirse con mención de estudios especiales que resulten
otras enfermedades inflamatorias o con r u - necesarios para los enfermos, con objeto de
mores, sobre t o d o cuando se trata de osteo- lleearal diagnóstico de otros padecimientos,
m i e l i t i s h e m a t ó g e n a crónica o, con menor que cursen con sepsis v que son del d o m i n i o
frecuencia, de osteítis en hueso íntegro. general del médico o que puede consultarlos
C o m o la f i n a l i d a d de esta obra es consti- en la bibliografía convencional.
t u i r u n m a n u a l práctico para el tratamiento
de las sepsis óseas y n o entrar en detalles
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
que p u e d e n fácilmente leerse en muchos
textos, se prefiere remitir al lector interesado Radiografías anteroposterior,
en d i c h o s detalles a consultar los diversos l i - lateral y oblicua del hueso afectado
bros y revistas de la especialidad que con-
t e n g a n esta información. En huesos largos siempre se incluye la
En seguida se indican ias razones por las imagen oblicua porque proporciona ciatos
que resulta necesario efectuar diferentes es- m u y importantes que no es posible observar
en otras proyecciones. La toma oblicua es i n -
dispensable en la pierna porque la presencia
del peroné provoca una superposición con
la tibia en el estudio lateral; lo mismo sucede
con el antebrazo. C u a n d o se colocan placas
o fijadores externos, independientemente
de que sea en fémur, húmero o tibia, la posi-
ción de los implantes suele requerir la toma
oblicua para poder visualizar el hueso en for-
ma correcta, ya que la posición lateral suele
estar ocupada p o r el implante (fig. 1.1).
17
18
rax antes de ser sometido a una intervención una sepsis de este tipo puede llegar a p r e -
quirúrgica. En las discrepancias de l o n g i t u d sentarse leucocitosis cuando se produce u n
de los miembros pélvicos debe tomarse ra- brote a g u d o , p o r la formación de u n absceso
diometría, ángulo remorotibial y eje mecáni- en partes blandas o en hueso.
co en las desviaciones de este último. El a u m e n t o de la velocidad de sedimenta-'
Hay otras radiografías que en u n m o m e n - ción globular es el eterno a c o m p a ñ a n t e de
to dado son imprescindibles para diagnos- estos padecimientos, y se debe vigilar n o
ticar diferentes padecimientos o para com- sólo antes de iniciar el tratamiento sino t a m -
pletar algunos estudios especiales, con los bién después de concluirlo, pues en este m o -
cuales es posible programar adecuadamente mento empieza a d i s m i n u i r ; sin e m b a r g o ,
el tratamiento integral deí enfermo después no llega a cifras normales sino hasta d e s p u é s
de erradicar la infección. de bastante t i e m p o .4 9
Los hallazgos de laboratorio en pacientes Éstos son análisis que se deben efectuar
con infecciones crónicas de los huesos son en enfermos que v a n a someterse a a l g ú n
similares a los que se presentan en cualquier tipo de intervención quirúrgica. R e c u é r d e s e
sepsis crónica de origen bacteriano. Cabe que con frecuencia se encuentran pacientes
hacer notar que la mayoría de los enfermos infectados de los huesos que padecen diabe-
que ingresan en el H O M S padecen una i n - tes mellitus, lo cual es preciso detectar p o n j t i e ,
fección crónica y no aguda. aunque en verdad no aumenta sustancialmen-
C o m o el procedimiento de escarificación, te la dificultad para erradicar la sepsis, es u n
m o t i v o de este libro, exige la intervención parámetro fundamental en el estado general
quirúrgica del paciente en varias ocasiones, del paciente y muchas veces n o es posible
se requiere una perfecta evaluación integral llevar a cabo la cirugía mientras n o se estabi-
del m i s m o para conocer los problemas que lizan las cifras de glucemia. Sin embargo, e n
la sepsis crónica ha provocado, tenerlos en varias ocasiones ha sido necesario resolver la
cuenta y combatirlos. Los análisis que r u t i - sepsis antes de lograr cifras aceptables de g l u -
nariamente se efectúan en el H O M S en pa- cosa en la sangre, lo que demuestra que el
cientes con infecciones del hueso son: a) bio- padecimiento de base tiene m u c h o que v e r
metría hemática completa, velocidad de se^ con la dificultad del control de la diabetes.
cTimentación y recuentO-de-PJaquetas; b) g l u - _
cernía, urea y creatinina; c) proteínas totales
y relación a l b ú m i n j ^ l o b ^ n a ; , d) pruebas,
"nemorragíparas; e) grupo sajngmn^o y^Rh; í) Proteínas totales y relación
examen general deorma. albúmina - g l o b u l i n a
la consulta con recidivas, en tanto que en pa- nes en abundancia porque, hasta el momento,
cientes con herida abierta y cultivo positivo, no hay manera de esterilizarlos, ni siquiera
pero sin manifestación clínica de sepsis y mediante antibióticos, como demostró Perry, 23
con vascularidad completa del foco, se ha lo- en 1985, al administrar cefamandole a pa-'
grado cerrar la herida sin haberse presenta- cientes con infección ósea y encontrar que la
do recidivas. Los gérmenes son habitantes liberación del antibiótico en el suero era nor-
naturales de nuestro planeta y su sola pre- mal, mientras que en las zonas necrosadas
sencia no indica enfermedad si no existen no existía. G r i s t i n a pudo demostrar en
24
ESTUDIOS
Búsqueda de otros focos ANATOMOPATOLÓGICOS
infecciosos
Se utilizan en caso de duda diagnóstica
Este procedimiento es útil en osteomielitis entre u n t u m o r y una osteomielitis hemató-
hematógena para localizar el punto de par- gena u osteítis en hueso íntegro de muchos
tida de la sepsis, o bien en infecciones años de cronicidad.
crónicas que pudieran verse afectadas por la
presencia constante de otros focos en cual-
quier parte del organismo, que en u n mo-
mento dado pueden, por vía hematóge- CONTROL DEL ENFERMO Y
na, atacar la zona ya tratada o crear otra a DEL PADECIMIENTO
distancia.
Cuando los pacientes van a ser intervenidos
mediante escarificación, el procedimiento,
como ya se dijo, se realizará varias veces,
Bacteriología en fragmentos por tanto, es preciso no utilizar las venas
óseos más que en el acto quirúrgico con objeto de
lesionarlas lo menos posible. Por ello, se reco-
Estos estudios se lievan a cabo únicamen- mienda tomar hematocrito en lugar de hemo-
te cuando los cultivos resultan persistente- globina, porque aquél se obtiene con la san-
mente negativos y se comprende que el gre de la punción de u n dedo en vez de una
reconocimiento del germen es imprescindi- vena.
ble por alguna causa. Después de erradicar la sepsis y cuando la
y Se debe tener en cuenta que en los frag- herida ya haya cerrado, se debe seguir revi-
mentos óseos necrosados deben existir gérme- sando a los pacientes en la consulta externa,
22 Cap.. 1. Laboratorio, radiología y patología
cada tres meses el primer año, cada seis a las infecciones del hueso, pues no existe
meses el segundo y luego una vez por año, método alguno que haga imposible que se
puesto que no es adecuado dar de alta al en- presenten las recidivas. En las consultas
fermo en forma definitiva, ya que la palabra postratamiento se toman radiografías y ve-
curación no puede todavía emplearla nin- locidad de sedimentación, la que, como se
gún cirujano en el m u n d o cuando se refiera mencionó, se va normalizando lentamente.
Los antibióticos
en las infecciones
de los huesos
C u a n d o se efectúa el desbridamiento q u i - Si se cuenta con u n c u l t i v o p r e v i o es p o s i -
rúrgico o cirugía i n i c i a l , el paciente debe es- ble prescribir el o los antibióticos q u e i n d i -
tar p r o t e g i d o p o r antibióticos para evitar que el a n t i b i o g r a m a , d u r a n t e cinco días y n o
u n a d i s e m i n a c i ó n bacteriana que pueda p r o - tres, en v i r t u d de que la s e g u r i d a d q u e p r o -
vocar septicemia o choque séptico. D e s p u é s porcionan como p r e v e n t i v o s es i n f e r i o r a
de t r a n s c u r r i r tres días se supone que estos la de las cefalosporinas de tercera genera-
ción; de otra m a n e i a , se p u e d e n u t i l i z a r es-
p e l i g r o s s o n m í n i m o s , por lo que se p u e d e n
retirar los a n t i m i c r o b i a n o s sin problemas. tas últimas d u r a n t e tres días. D e s p u é s , los
C o m o en todos los casos, cuando existe antimicrobianos se s u s p e n d e n d u r a n t e la
u n p a d e c i m i e n t o infeccioso resulta ideal c o " e t a p a de erradicación de la sepsis y vascula-
:
23
24 Cap. 2. Los antibióticos en las infecciones
ción, se desee llevar a cabo nuevas cirugías mente el absceso y dejar drenar el p u s , s i n
para colocar injertos óseos, implantes, próte- introducir instrumentos n i exprimir. Una
sis, etcétera, o se realice el cierre de la herida. vez que pase el ataque a g u d o , la fiebre, el
M u c h o s de los casos, a n i v e l m u n d i a l , n o dolor y que el pus d i s m i n u y a y salga, se lleva
se resuelven favorablemente por no tener en a cabo el d e s b r i d a m i e n t o con m u c h o m a y o r
cuenta estas premisas, por intentar eliminar margen de s e g u r i d a d . N a t u r a l m e n t e , el uso
la infección sólo p o r medio de u n desbri- de antibióticos en estos casos se deberá p r o -
d a m i e n t o seguido de coadyuvantes, p o r longar hasta haber c o n t r o l a d o el brote y h a -
confiar en la eficacia de los coadyuvantes y ber efectuado el d e s b r i d a m i e n t o . .¿
por no buscar la vascularización del foco de A u n c u a n d o el esquema a n t e r i o r parece
sepsis. " ' -
1 2 2 5 0 5 3
lógico y seguro y así actúa en m u c h a s ocasio-
Con base en la experiencia que se había ad- nes, en otras, sobre t o d o en el cierre de las
q u i r i d o desde 1970 respecto a la inutilidad del heridas p o r sutura secundaria, se ha d e m o s -
uso de antibióticos para eliminar la infección, trado que el antibiótico n o es eficaz, l o que
y, por el contrario, la eficacia de la escarifi- lleva con frecuencia a cicatrizaciones lentas
cación, en 1974 se realizó u n estudio para y tórpidas o a u n a tener que v o l v e r a a b r i r la
validar estos hechos. Para ello, se tomaron herida, escarificar y cerrar. Se p u e d e s u p o -
dos lotes de enfermos con infecciones simila- ner que la causa de ello se encuentra e n q u e
res entre sí; a u n o de ellos se le administró el trabajo se realiza sobre tejidos que h a n es-
antibióticos, siempre según esquema de anti- tado sépticos, con g é r m e n e s i n s u f i c i e n t e s
biograma, y al otro grupo se le dejó sin an- para crear una infección p o r sí solos, p e r o
timicrobianos. A todos los enfermos se les que al sufrir u n trauma quirúrgico l l e g a n a
practicó desbridamiento quirúrgico y después exacerbarse y son capaces de v o l v e r a p r o d u -
escarificación dos veces por semana hasta ob- cir manifestaciones clínicas. En esta s i t u a -
tener la desaparición de la infección y la vas- ción, es posible que la concentración d e l
cularización del foco, lo que se consiguió en antibiótico a d m i n i s t r a d o p o r vía p a r e n t e r a l
todos los casos. Finalmente, no hubo mejores u oral no sea suficiente en el foco a n t i g u a m e n -
resultados en el g r u p o con antibióticos que en te infectado para erradicar los g é r m e n e s , a
el que n o se utilizaron; tampoco fue más rápi- pesar de que los tejidos sean vasculares. Se
do el tratamiento en ninguno de los dos. A podría utilizar las esférulas de g e n t a m i c i n a
partir de entonces, en el H O M S no se usan los locales, que p r o d u c e n u n a concentración d e l
antimicrobianos para retirar la infección en el antimicrobiano m u c h o m á s elevada (de 10 a
hueso. 100 veces), pero tienen el i n c o n v e n i e n t e de
que es preciso extraer las bolas e n pocos
Otra de las características fundamentales
días, como lo indican los investigadores o r i -
que conviene mencionar es que ese tipo de
ginales, " o después de varios meses, c o m o
3 5
biótico, sin los inconvenientes del retiro del más rápido posible. Debido a que este pro-
vehículo del fármaco. Para ello, en Francia ducto sólo se utilizaría como preventivo de
se ha trabajado con tabletas a base de yeso la sepsis, no como curativo, la liberación del
de París, adicionado con antibióticos, ya
2
medicamento puede ser de pocos días.
que dicho yeso tiene la propiedad de ser ab- Con el propósito de que se comprenda
sorbido por el organismo, lo cual evita la mejor lo expuesto, sn el cuadro 2.1 se mues-
necesidad de retirarlo y, al mismo tiempo, tra la forma en que se utilizan los antimicro-
permite la adecuada liberación de antibióti- bianos en el H O M S , en enfermos que pade-
co, como se ha visto en todos los ensayos de cen infecciones de los huesos.
laboratorio y en algunos pacientes tratados Respecto de otros tipos de coadyuvantes
de este m o d o . Sin embargo, en el H O M S se contra la sepsis ósea como las esférulas de
ha observado que la absorción del yeso de gentamicina, el oxígeno hiperbárico y
París es lenta y en uno de los enfermos pro- otros de los ya mencionados en la introduc-
dujo reacción de cuerpo extraño, de magni- ción de este libro, se ha visto que se compor-
tud tal que resultó preciso su retiro completo. tan exactamente igual que los antibióticos;
Por lo anterior, se decidió buscar una sus- es decir, son efectivos cuando hay tejidos
tancia biodegradable, que libere el antibióti- perfectamente vasculares e inútiles cuando
co y cuyo proceso de absorción resulte lo tienen que atravesar una zona necrótica.
Escarificación No
27
28 Cap. 3. Clasificación de las infecciones
Cuadro 3.1. Clasificación de las infecciones óseas según su anatomía, patología y vía de entrada
Vía deentrada Patología
Fracturas infectadas
Fracturas con osteoartritis
Fracturas luxación con osteítis
Fractura luxación con osteoartritis
Infecciones en huesos con solu- Fractura luxación con artritis
ción de continuidad Seudoartrosis infectadas
Seudoartrosis con osteoartritis
Prótesis infectadas
Artrodesis infectadas
_ Resecciones óseas infectadas
Infecciones de origen traumá-
tico (directas) Osteítis en fractura consolidada
Osteoartritis en fractura consolidada
Fractura Osteoartritis en fractura luxación
consolidada consolidada
Infecciones en Artritis en fractura luxación
_hueso íntegro * consolidada
{
Osteítis en hueso intacto
Hueso intacto Osteoartritis en hueso intacto
Artritis en hueso intacto
{
Osteomielitis hematógena
Infecciones Osteoartritis hematógena
hematógenas Artritis hematógena
Infecciones de origen nc
traumático Osteítis por infección de partes
blandas
Infecciones de causa extema Osteoartritis por infección de
(contigüidad) partes blandas
Artritis por infección de
partes blandas
Los padecimientos más frecuentes están subrayados de acuerdo con la casuística del H O M S .
29
Cuadro 3.2. Clasificación de las infecciones óseas en relación con su tratamiento
Tipo de padecimiento
Fracturas y seu- Fracturas, seu- Fracturas y seu- Osteítis en hue- Prótesis infec- Infecciones ar-
doartrosisdia- doartrosisy . doartrosisen so íntegro y tadas ticulares
fisarias artrodesis me- huesos cortos osteomielitis
taepifisarias y planos hematógena
tos métodos está en relación con el problema ción hasta obtener la granulación que cubra
del paciente; si la articulación se encuentra la totalidad del foco.
afectada se deberá decidir si se utiliza una-, Cierre de la h e r i d a . Este punto ya se m e n -
prótesis o si se efectúa una artrodesis, lo cua4- cionó en e! párrafo anterior.
se trata en el capítulo 7. Por lo general, para
osteosíntesis a nivel metaepifisario se em-
plean fijadores e x t e r n o s " o bien clavillos
57 59
G r u p o 4. Osteítis en hueso íntegro
cruzados en huesos pequeños o en metáfisis y osteomielitis
distai de húmero. hematógena.
Injerto óseo. Los injertos se aplican en las
osteosíntesis. Se practican el desbridamiento y la escari-
Escarificación. Si se ha colocado injerto ficación hasta eliminar la sepsis y llegar a la
óseo, es obligatorio realizar este paso de vascularización total del foco infeccioso.
acuerdo con ias mismas normas que en las Injerto óseo. N o siempre hay que utilizar-
seudoartrosis diafisarias y que en las próte- lo, sino exclusivamente para rellenar cavida-
sis y artrodesis. des que hagan peligrar la integridad mecánica
Cierre de la herida. Después de resolver del hueso o que al dejarlas constituyan u n
el p u n t o anterior se debe cerrar la herida me- espacio muerto, fuente de cultivo para gér-
diante sutura secundaria, por injerto de piel, menes. Como siempre, se prefiere el aporte
por epitelización o por colgajo según las del propio enfermo que el homólogo.
necesidades en cada paciente. Escarificación. Si se aplican injertos, e l si-
guiente paso consistirá en la escarificación
de los mismos, hasta lograr su fijación al
hueso y a los tejidos biandos en las regiones
G r u p o 3. Fracturas)'
que se puedan cerrar p o r medio de s u t u r a
seudoartrosis en
secundaria. Cuando la sutura no es posible
huesos cortos y planos
se prosigue con la escarificación hasta ob-
tener la granulación que cubra totalmente al
Algunos ejemplos de estos huesos son: carr injerto.
po, tarso, vértebras, pelvis y rótula. Como Cierre de la herida. Siempre que sea p o s i -
siempre, se empieza con desbridamiento y ble, se prefiere la sutura secundaria: La co-
se continúa con escarificación hasta erradi- locación de injertos libres, pediculados o
car la sepsis.- - '• colgajos libres vasculanzados se aplica en
Tratamiento de la fractura o seudoartro- los casos en que el primero no puede llevarse
sis. Una vez erradicada la infección, !as a cabo. Cuando existe una cavidad en partes
condiciones de estos huesos difícilmente per- blandas que no p u e d e " obturarse, es
5, 6 0 6 4
mitirán una osteosíntesis. Sí se encuentra que necesario rotar u n colgajo muscular hasta
la estructura ósea en tarso o carpo está cerca que dicha cavidad quede perfectamente re-
de la normalidad y no hay dolor n i deformi- llenada, porque si se dejara vacía los exuda-
dad, no se hará cirugía. En caso contrario, se dos se acumularían y serían invadidos p o r
puede efectuar osteotomías o artrodesis. gérmenes que darían lugar a recidiva. C u a n -
Escarificación. Se lleva a cabo la escarifi- do no haya cavidad pero sí una zona descu-
cación del foco óseo, como por lo general bierta y vascuiarizada, si el lugar lo permite
hay partes blandas para cubrirlo, el estímulo se puede poner u n colgajo fasciocutáneo.
se lleva a cabo hasta que sangre y se adhiera Cuando las condiciones son diferentes,
al huésped; después se sutura. Cuando se con supuración de moderada a importante y
trata de una lesión que no pueda cerrarse de necrosis de moderada a importante, en el
esa manera, se continuará con la escarifica- H O M S se prefiere llevar a cabo los siguien-
32 Cap. 3. Clasificación de las infecciones
tes pasos del procedimiento, porque esto Escarificación. Una vez colocada la próte-
permite un margen de seguridad adecuado. sis, después de haber realizado la artrodesis
o la resección ósea, no se debe cerrar la heri-
da sino hasta cerciorarse de que sea poco
Grupo 5. Prótesis probable que la infección reaparezca, lo cual
infectadas ' ° - 5 6 6 4 se comprueba en una o dos escarificaciones.
Cierre de la herida. Para la reposición de
Desbridamiento quirúrgico. El tiata- una prótesis se requiere sutura secundaria y
miento se inicia siempre con este proce- colgajo pediculado, o libre vascularizado
dimiento, que debe ser m u y minucioso a fin cuando aquélla sea imposible. En cadera, las
de eliminar completamente todos los tejidos artrodesis y resecciones óseas se cierran
infectados y necrosados, la prótesis y el también por medio de sutura o colgajo. En
cemento. Si la infección no es importante, otras articulaciones se llevará a cabo el méto-
si sólo se acompaña de necrosis moderada o do más adecuado para cada caso.
grave y si la supuración es mínima, o si la
sepsis es subclínica y se manifiesta princi-
palmente por aumento en la velocidad de se- Grupo 6. Artritis piógenas
dimentación y leucocitosis, existe la oportu-
nidad de cambiar la prótesis en este mismo Desbridamiento. Tiene que ser m u y m i -
acto quirúrgico y cerrar la herida en forma nucioso y se deberá saber si el cartílago está
primaria. En estos casos se recomienda el ce- conservado o destruido.
mento adicionado con antibióticos. En caso Artritis piógena con cartílago conserva-
de que la sepsis no sea importante, se siguen do. Se lleva a cabo u n desbridamiento m u y
los pasos que se indican. minucioso, con sinovectomía y revisión de
Escarificación. Este procedimiento se la articulación, y si se halla que el cartílago
debe llevar a cabo hasta asegurar la erradica- está conservado en su totalidad o que hay
ción de la sepsis y de los tejidos necrosados, sólo algunas zonas de despulimiento o le-
lo que en estos casos suele obtenerse rápi- siones limitadas, se respeta. Se efectúan la-
damente, en dos o tres sesiones. Durante este vados profusos y se deja u n sistema de i r r i -
paso se aplican puntos de acercamiento a la gación-succión durante no más de nueve a
herida para evitar que se abra demasiado y 10 días, porque se ha visto que al mantenerlo
que después dificulte la sutura. Estos pun- más tiempo se inicia sufrimiento del cartíla-
tos de afrontamiento, o mejor de acerca- go. Si el proceso presenta recidiva, es posi-
miento, no deben impedir de manera alguna ble asegurar que se acompaña de daño ar-
el perfecto drenaje de los exudados, porque ticular y que resulta entonces imprescindible
si eso sucediera serían u n medio ideal de la escarificación. Se retira todo el cartílago y
cultivo de microorganismos. Por tanto, la cuando se encuentra el foco perfectamente
herida debe quedar lo suficientemente vascularizado se lleva a efecto una artrodesis
abierta para que exista el drenaje sin que se o en casos m u y elegidos se coloca prótesis.
produzcan protrusiones musculares. Es Artritis piógena con cartílago en m a l esta-
conveniente adicionar uno o dos ptnrose de do o sin cartílago. Después del desbri-
gran tamaño con objeto de mejorar todavía damiento se inician las escarificaciones hasta
más la salida de los exudados. obtener la vascularización total así como la
Tratamientos de la articulación. Siempre ausencia de necrosis y de pus, para entonces
que sea posible, se tratará de reponerla pró- practicar una artrodesis, una prótesis o una
tesis. Cuando ello no sea posible se recurrirá resección ósea, sobre todo en cadera y hom-
a la resección de la prótesis y cierre o a la ar- bro. Como ya se comentó, se prefiere, siem-
trodesis.- pre que sea factible, el empleo de un implante
prtxikúq/K y ^ * ntetr: una •. ida ! todas las risibilidades que se i on<xen de las
ir.?* -v; r.es oseas en C Í M U I U O .
HfcSU * r . ; i Hav> d< -"::*
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- íStfer< r : :I adei"uadamenfe l o s <t»n*
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HÍVÍOMS \ asvtilan7-uit>n, rsr^n»
r;-.tr.-'' - ¿ :•• ira?, r ;: •< ' * ra e r r a d u a*'iot\ de eMos
ír.rr.Sí ¿ «m jndrv?du<> v n jr.^-.r. j -n r'**
{
; • • . •• • v r,i difh il ai?n<|tje M ta
(
La anestesia en los pacientes que cursan ciones de mediana o gran importancia. Per
con infección ósea y que son tratados con el ello, en el capítulo 6 se describe la técnica
método de Colchero, tiene gran importancia quirúrgica que se sigue para erradicar la i n -
debido a que por requerimientos del sistema fección, con objeto de que el anestesiólogo la
para erradicar la sepsis es necesario efectuar conozca y pueda evitar que en este tipo d e
varias cirugías. Dicha repetición de la anes- intervenciones quirúrgicas se utilicen en f o r -
tesia podría causar graves trastornos en los ma repetitiva anestésicos y procedimientos
enfermos si se emplearan procedimientos que puedan causar toxicidad y complicacio-
generales convencionales o bloqueos de nes.
cualquier tipo.
•
35
36
7. Hace que el paciente esté en condicio- sis ha sido abundante. Este tipo de anestesia
nes de ser llevado a su cama, sin tener que sólo se puede utilizar cuando el e n f e r m o n o
ocupar tiempo y espacio en la sala de recu- siente d o l o r al emplearla durante la escarifi-
peración. cación, o bien cuando éste es m í n i m o . De
8. El efecto amnésico de la ketamina, ninguna manera se puede pretender su uso
al principio del tratamiento, sino d e s p u é s de
usada en dosis única, i m p i d e que el paciente
haber efectuado de tres a cuatro escarifica-
recuerde lo acontecido en el quirófano.
ciones con anestesia disociativa. Si el lector
Estas ventajas se obtienen al aprovechar se pregunta p o r qué se hace esta afirmación
el mecanismo de interreacción, pues los tres tan categórica sobre el m o m e n t o e n que
fármacos se potencializan entre sí. debe usarse, la respuesta es que se trata de
experiencias de muchos años. Caso tras caso
•
ha sido posible comprobar que antes de tres
Precauciones o cuatro anestesias neuroleptodisociativas el
paciente manifiesta d o l o r en las curaciones
Se deben tener disponibles todos los re- si se pretende usar lidocaína rociada e n la
cursos de reanimación para que cuando se herida, pero después tolera perfectamente
presente una complicación se pueda resol- la escarificación con este p r o c e d i m i e n t o . Se
ver de i n m e d i a t o . Es necesario contar con cree que la explicación de esto es que la for-
u n equipo completo de intubación, oxígeno mación de tejido de granulación se a c o m p a -
y el aparato adecuado para aplicar presión ña de ausencia de receptores nerviosos para
positiva. la sensibilidad al dolor, los cuales v a n apare-
Si el paciente es adicto a alguna droga, los ciendo en el transcurso de algunos meses.
fármacos deberán utilizarse con precaución, Sin embargo, con frecuencia se ha observa-
ya que los requerimientos del narcótico son do que en algunos p u n t o s del foco infeccioso
mayores y esto hace que aumente el riesgo hay dolor, por lo que., en estos casos, es n e -
de depresión respiratoria. cesario anestesiarlos bien.
Se entiende que con este t i p o de anestesia
Con train dica cion es no se puede p r o f u n d i z a r la escarificación,
sino que las curaciones tienen que ser superfi-
Prácticamente n o existe contraindicación ciales, lo cual no será inconveniente, porque
alguna respecto de los productos enuncia- en esta etapa se habrá l o g r a d o la revas¬
dos. C o n base en la amplia experiencia que cularización y sólo deberán quedar detalles
existe en este sentido, se puede afirmar como estimular u n injerto óseo, dar f o r m a a
que lo único que pudiera presentarse en ra- una pierna, mejorarla granulación, etcétera.
ras ocasiones es u n problema de sensibili- Si la herida requiere u n tratamiento más p r o -
dad aumentada del paciente a alguno de los fundo será obligatorio volver a la anestesia
componentes de la mezcla.
neuroleptodisociativa.
39
40 Cap. 5. Desbridamiento o cirugía inicial
poder erradicar ia infección al dejar contacto Más adelante se explicarán las diferencias en|
entre los cabos del hueso de una fractura, lo casos particulares.
cual hace mucho más fácil la consolidación.
Por esto se cree que cuando el cirujano efec-
túa una pérdida ósea, lo hace porque no se G E N E R A L I D A D E S ACERCA
encuentra capacitado para erradicar la sep- DEL D E S B R I D A M I E N T O
sis y conservar el hueso.
Se dice que la diafisectomía se utiliza por- A continuación se describen los pasos co--|
que al llegar a hueso vascular se erradica la muñes en cualquier enfermo infectado d e l |
infección siempre. Sin embargo, esto no se aparato locomotor.
lee en la bibliografía mundial, puesto que
Roy C a m i l e 51,52
y Papineau ' logran una ci-
7 21
fra máxima de 93%. En manos menos exper- Preparación del campo quirúrgico
tas que las de estos autores esta cifra baja
mucho. Han llegado ya más de 40 pacientes La piel se lava con algún producto deriva-
al HOMS con diafisectomías realizadas por do del iodo mediante la técnica convencio-
diferentes cirujanos, :?n las cuales persistía nal, pero cubriendo la herida, si la hubiera,
la sepsis, lo que resulta una verdadera trage- con apositos o gasas para que no penetre en
dia, pues se produjo una pérdida ósea.y no ella el antiséptico (fig. 5.2) porque, aunque
se consiguió nada; más aún, el resultado fue muchos de ellos sean bactericidas, su selecti-
mucho peor que al principio: con infección vidad no se limita a los gérmenes sino qué
y sin hueso. Con base en estos hechos se también atacan a las células del organismo.
considera que es necesario acabar con dicha Esto sucedía en el H O M S hace algún tiem-
práctica, que se acompaña de grandes difi- po, cuando al llegar al hospital los residentes
cultades y fracasos, y dejarla sólo para los nuevos lavaban las heridas los domingos,
casos arriba indicados, que son muy especí- que no había médicos del servicio, con anti-
ficos. sépticos; el resultado era la presencia de u n
Volviendo al tema central de desbrida- exudado abundante que duraba por lo me-
miento, es imprescindible destacar la necesi- nos una semana. Por otra parte, se debe
dad de fenestrar el hueso en todos los pacien- hacer notar que jamás se ha observado que
tes, precisamente en la cortical necrosada, si las infecciones óseas desaparezcan al utilizar
ésta existe. La fenestración se debe realizar lavados con antisépticos.
con dos objetivos primordiales: el primero
es observar el canal medular y diagnosticar
la ausencia o presencia de necrosis y supura- Isquemia
ción; el segundo es colocar, una vez erradi-
cada la infección, u n injerto óseo, puesto Existe una primera etapa del desbrida-
que la fenestración proporciona u n lecho miento en la cual no se necesita, forzosa-
adecuado, con lo cual se facilita su incorpo- mente, diagnosticar las zonas sangrantes,
ración al hueso, en virtud de que permane- puesto que resultan claros los tejidos necro-
cerá estable, requisito indispensable para sados y es por ello que, durante este perio-
proteger las anastomosis vasculares que, se- do, siempre que sea posible se preferirá utili-
gún T r u e t a , se formarán.
65,66
zar isquemia con el propósito primordial de
Una vez aclarada la gran importancia que disminuir en todo lo posible la hemorragia/
tiene el desbridamiento quirúrgico, se van a en una cirugía ya de por sí m u y sangrante.
describir los pasos comunes a todos los en- Una vez terminada esta fase, para afinar la
fermos sin tomar aquí en consideración el eliminación de necrosis se deben ver los te-
hueso de que se trate n i el tipo de infección. jidos
sangrantes y diferenciarlos de los que
Fig. 5.2. Lavado de la piel de un enfermo antes de co
menzar el desbridamiento.
Herida abierta, con o sin ficultad para poder exponer todo lo que sea
exposición ósea necesario, se recurrirá a una segunda inci-
sión. En tobillo se practica la doble herida en
Cuando éste sea el caso, lo lógico es utili- casi todos los casos. Por lo general, el doble
zar la misma herida, la cual se puede am- abordaje en rodilla se hace cuando no hay
pliar, si se desea, o cambiar de dirección. Si cartílago articular viable y cuando se dificul-
fuera imprescindible se podría efectuar otra ta llegar a algunas partes que son imprescin-
incisión que complete y facilite el abordaje. dibles de limpiar para erradicar la sepsis.
Fig. 5.3. Cuando la piel está en muy mal estado, con proble-
mas vasculares venosos y adherida al hueso, es
mejor retirarla, aunque aquél se exponga, puesto
que al revascularíirarlo se tendrá granulación, que
recibirá un injorto libre do piel o un colgajo.
. Muer otra razón, se resecará. Si lo que se de-
^ S a es que siga funcionando sera necesario
' vascularizarlo, para ello hay que exponerlo
g f f j programa de escarificaciones (fig. 5.4). E n
e último caso, lo primero que se debe
e s t
QUÉ SE D E B E H A C E R A L
ENCONTRAR U N IMPLANTE por su ubicación dificultan el p r o c e d i m i e n t o
D U R A N T E EL de escarificación se extraen sin d u d a a l g u n a ,
DESBRIDAMIENTO porque en caso de dejarlos n o se podría erra-
5*.*..'
dicar la sepsis. Si en u n p r i n c i p i o se cree q u e
^ Según K ü n t s c h e r , hay que retirar los im¬
67 estabilizan y después se aprecia que están
' plantes flojos que no proporcionen estabili- flojos, se retiran en ese m i s m o m o m e n t o .
f dad a la fractura o a la seudoartrosis, porque
Ijno son útiles para obtener la consolidación
' del hueso, y dejar aquellos que estabilicen la Clavos intramedulares
' lesión. En el H O M S se sigue este criterio y
Jíse retiran todos los implantes flojos. E n Si el clavo medular estabiliza y n o hay m e -
cuanto a aquellos que aparentemente fijan la dulitis, se mantiene i n situ bajo una estrecha
^lesión ósea, algunas veces se mantienen i n vigilancia, pero si se presenta el menor signo"
I situ y otras se extraen. Si estabilizan y ade- de infección se extrae.
;? más permiten llevar a cabo la escarificación Cuando hay medulitis pero la unión ósea
entonces se conservan, pero si estabilizan y es avanzada (grado IV) y por lo tanto ha desa-
44 Cap. 5. Desbridamiento o cirugía inicial
parecido el trazo de la fractura, se puede ex- cia las placas provocan grandes zonas de ne-
traer el clavo sin temor alguno y dejar deam- crosis cortical debajo de ellas.
bular libremente al enfermo. Si la unión fue- Hasta ahora se ha tenido que dejar i n situ
ra grado ni o menos, no es factible retirar el placas anguladas en fracturas trocantéricas
clavo sin que exista la posibilidad de una re- que tenían la virtud de mantener la estabili-
fractura, por lo que se lleva a cabo la siguien- dad de la fractura, aunque hayan dificultado
te estrategia al respecto: se retira el clavo en las cirugías, porque al retirar este medio de
la consolidación grados I , II o III y se toman osteosíntesis no existía nada que lo sustitu-
todas las medidas necesarias para impedirla yera y tratara la seudoartrosis. Ahora se tie-
refractura mediante la colocación del mismo ne un nuevo implante para fracturas de cue-
clavo intramedular u otro similar después de llo femoral o de la zona trocan térica que no
cada escarificación. Se ha encontrado que sólo proporciona una alta estabilidad de la
éste es el mejor medio para impedirla rotura fractura, sino que además permite la marcha
del callo óseo sin necesidad de tener que co- al día siguiente de su colocación, lo qué es de
locar u n fijador externo, cuyos orificios ori- enorme beneficio en los ancianos, pues se
ginados por los clavos pueden aumentar la evitan complicaciones de todo tipo, sobre
sepsis o provocar un nuevo trauma innece- todo respiratorias. Si el fragmento del tro-
sario para el enfermo. La tracción ósea no cánter, del cuello o de la cabeza estuviera ne-
impide la rotura del callo si éste no es fuerte. crosado, no se dudaría n i u n segundo en la
Una vez que se logra la erradicación de la resección.
sepsis se coloca un clavo con pernos, si el ca- En las fracturas supracondíleas de fémur,
llo está débil, o un injerto óseo con enyesado se retiran las placas sin temor porque se sus-
si tiene cierta resistencia, o, finalmente u n tituyen por el clavo intramedular fijo al hue-
injerto óseo sólo cuando se considere que la so con pernos tipo Colchero, siempre y cuan-
unión ósea va a soportar por sí sola, mien- do se puedan poner uno o dos pernos en
tras no se exponga a la marcha con apoyo to- ambos fragmentos y en hueso no fractura-
tal. do, si es que se desea la marcha inmediata.
Si el paciente tiene u n clavo medular de Si la lesión no permite lo anterior se recurre
cualquier tipo que estabiliza, pero que cursa a los fijadores externos, que dan u n magnífi-
con medulitis, se retira y se practica fresado co resultado en fracturas o seudoartrosis
medular, el cual se repite un máximo de tres metaepifisarias. Lo mismo se hace en las
veces durante las escarificaciones. Para lim- fracturas o seudoartrosis proximales de t i -
piar el canal medular en sus extremos es i n - bia, distales del mismo hueso y distales o
dispensable usar largas cucharillas, ya que la proximales del húmero.
fresa sólo limpia el istmo del hueso. En huesos del antebrazo, en peroné, en
metacarpianos y metatarsianos, en seudoar-
trosis infectadas de la clavícula y en general
Placas en los huesos largos no sometidos a la mar-
cha, se.retiran las placas, se erradica la infec-
Éstas sólo se conservan si la consolidación ción y como implante se utiliza el clavo blo-
está muy avanzada y si no interrumpen de queante tipo Colchero, que después se des-
alguna manera las escarificaciones, porque cribirá.
la sepsis sea mínima. En todos los demás ca-
sos se retiran (fig. 5.5) cuando están flojas Tornillos, clavillos, alambres,
y cuando estabilizan la lesión, ya que cubren grapas, etcétera
zonas importantes del hueso en las cuales
no será posible llevar a cabo la escarificación. No se duda jamás en extraerlos si se ob-
No se debe olvidar que con mucha frecuen- serva que no estabilizan la fractura o seu-
Tratamiento del hueso 45
Otras diferencias entre el hueso Fig. 5.6. Este hueso se encuentra fracturado y seriamen-
te infectado, con zonas necróticas muy grandes.
íntegro y el fracturado
tal (fig. 5.1). Por eso, el cirujano deberá Si el canal m e d u l a r está completo y s i n ta-
tratar de v o l v e r a "pegar" dichos tejidos al bicación, se utiliza el sistema con fresas i n -
hueso, lo cual no es posible en el desbrida- tercambiables, subiendo de m e d i o en m e d i o
miento, sino mediante las repetitivas escari- milímetro hasta llegar a lo necesario para
ficaciones sobre las partes blandas, que que pueda caber el clavo con pernos, si es
terminan uniéndose al hueso. Para ello, se que éste ha de utilizarse. Si n o se deseara co-
necesita u n estímulo repetitivo por medio de locar algún clavo m e d u l a r , el fresado p o r lo
u n bisturí que haga sangrar los tejidos blan- general se lleva a unos 13 milímetros. Si des-
dos al e l i m i n a r porciones necrosadas y des- pués del fresado se comprende que la me- I
pués f o r m a r surcos vasculares. Si al final hay dular no está todavía l i m p i a es p o r q u e las
todavía partes de hueso que a pesar del tra- fresas sólo trabajan a n i v e l del istmo y oo en j
tamiento n o se hayan adherido a las zonas los extremos del hueso, p o r lo cual se u t i l i -
blandas, será obligatorio retirarlas o bien ob- zarán cucharillas largas y encorvadas que
servar si p o r m e d i o de la propia vasculari- lleguen hasta las metáfisis. Si n o hay necro-
dad ósea llegan a sangrar. Para obtener éxito sis, estos dos procedimientos quirúrgicos
en este t i p o de problemas es necesario que dejarán el canal m e d u l a r sangrante y sin
el hueso n o se mueva, de forma tal que las problemas. Si se considera necesario, el fre-
partes blandas p u e d a n unírsele. En ocasio- sado se puede repetir u n a o dos veces, pero
nes el despegamiento de las partes blandas si persiste el exudado p u r u l e n t o se debe
es tan a m p l i o que ya no es posible lograr la abandonar de inmediato el fresado para bus-
vascularidad y entonces se requiere diafisec- car/ encontrarla zona de necrosis.
tomía.
Con frecuencia, e n el hueso íntegro se \
Si hubiera o t r o tipo de lesiones infecciosas aprecia la tabicación d e l canal, p o r l o cual |
como secuestros, cloacas, etcétera, habría suele ser suficiente hacer la fenestración que i
que tratarlas también. La resección ósea tan- descubra p o r completo la cloaca, l i m p i a r l a y \
to en los pacientes fracturados como con estimular el sangrado en las paredes p o r me-
hueso íntegro, deberá ser todo lo abundante dio de la escarificación. N o es o p o r t u n o lle-
que se requiera pero sin llegar a la diafisecto- var a cabo otra ventana para examinar el
mía. En las soluciones de continuidad se de- canal medular adyacente si existe la seguri-
jará por lo menos u n fragmento de cortical dad de que la sepsis se encuentra l i m i t a d a a
en cada lado de unos 2 cm de ancho en con- la porción tabicada, pero si no hay seguridad
tacto, lo que facilitará después la obtención será necesario ampliar la fenestración o
de la consolidación. hacer otra a f i n de llegar a u n diagnóstico j
correcto.
Limpieza del canal medular
Desbridamiento de los huesos i]
La limpieza del canal medular se llevará a cortos y planos . fj
cabo sólo cuando exista medulitis. Es i m - 1
prescindible advertir que el término limpie- En este tipo de huesos no es adecuada la \
za del canal medulares el correcto, ya que en fenestración, sino llegar directamente a l a s l
caso de necrosis cortical hay necesidad de partes infectadas. Una de las zonas más i
revascularizar y no limpiar. Si existe una comprometidas entre los huesos cortos es la
(l {t»Í iárso y en ella el calcáneo. Como en el Desbridamiento de las
^ínffo y c n e
' P ° existen muchos huesos y
c a r
artritis piógenas
ll^íicülaciones, si se presentara una infección
G e n e r a l no sería posible lograr la recupera- Quienes han tratado con frecuencia las i n -
c i ó n fisiológica del área, sino e l i m i n a r l a sep- fecciones de los huesos saben perfectamente
l'j sis y unir quirúrgicamente los huesos. Debi- que el problema séptico en las articulaciones
% $ V e s t a complejidad ósea y articular es fácil tiene características diferentes de las del
^ incurrir en defecto, en cuanto a la exposición hueso metadiafisario, hueso corto o largo.
^qüirúrgica se refiere, por lo cual hay que re- En la articulación lo primordial no es la sep-
bordar siempre esto y abrir lo mejor posible sis ósea en sí, sino la persistencia o no del
lf>ara hallar completamente la infección y la cartílago articular, sin el cual se pierde la
vnecrosis. característica anatómica y la función total
X, -La lesión más típica en los huesos planos del segmento. Si el cartílago articular se
v, y cortos es también la necrosis, proceso que encuentra seriamente lesionado (fig. 5.8), la
.si no se combate al máximo, hasta dejar una articulación está perdida y es problema del
^¿6na perfectamente vascular, no permitirá cirujano encontrar la mejor solución: próte-
^erradicar la sepsis. E n muchas ocasiones, en sis, artrodesis, resección, étcétera. Si el car-
V huesos planos es posible llegar a la resección tílago es viable, se deben emplear todos los
^cíe fragmento, porque la estabilidad del hue- conocimientos y empeño en que así se m a n -
«Iso.'suele mantenerse como ocurre, porejem- tenga y en eliminar la infección lo antes posi-
'' pio, en el p u b i s . E n cambio, en el calcáneo ble para evitar que se dañe; si esto se logra,
y en los otros huesos del tarso o en el carpo, la articulación se salvará. Es por ello que
se prefiere evitar las resecciones, porque al cuanto más rápido se efectúen el diagnóstico
cambiar la anatomía del segmento puede lle- y el tratamiento de la artritis o de la osteoar-
gar/Se a tener problemas con la funcionali- tritis séptica, más posibilidades de éxito
dad. Quizá de los pocos huesos que podrían habrá.
resecarse son el astrágalo, que deja u n pie Por lo anterior, es preciso indicar los pro-
pbCó funcional pero sin dolor; no obstante, blemas infecciosos generales de todas las ar-
en él H O M S se recomienda evitar, siempre ticulaciones y los específicos de cada una.
r|ÜCf se pueda, todo tipo de resección y per-
;
ífniíirla función.
Infección articular con el
La rótula infectada se convierte en u n ver- cartílago viable
dadero problema para el cirujano, porque su
réváscularización es prácticamente imposi- A l parecer, éste es u n problema general
ble y su anatomía patológica se distingue so- para todas las articulaciones que se encuen-
bre todo por la necrosis total del hueso. En tran infectadas. En las articulaciones gran-
estos casos, se aconseja la resección comple- des se hace una revisión quirúrgica, se lleva
ta o parcial, según el estado del hueso. a cabo u n buen lavado y se aplica irrigación-
Por otro lado, en el H O M S nunca se ha succión durante nueve días. Una vez pasado
yisto una infección masiva, completa, de la este tiempo, se retira la irrigación, se deja u n
columna vertebral. Las infecciones bacteria- día más la succión y luego se retira también.
/jrtasjiáuelen ser las discitis, que son sepsis Si la evolución es satisfactoria la articulación
1 $ limitadas. Las infecciones posquirúrgi- está salvada, pero si hay recidiva se pue-
la columna, por lo general, se hallan de asegurar que el cartílago articular ya ha
j&r#»)cj¡3 tejidos blandos y no en el hueso. Se sido atacado y que se deberán aplicar otros
súj^'ne que la infección de todos los proce- métodos.
Sos^bsteriores y del canal raquídeo debe Por otra parte, generalmente cuando se
ún alto índice de gravedad. llega a las pequeñas articulaciones de la
50 Cap. 5. Desbridamiento o cirugía inicial
mano o del pie - m e t a c a r p o , falanges, meta- Para i m p e d i r que se retraigan los tejid
tarso-, ya ha pasado el suficiente tiempo que después de varias escarificaciones
para lastimar el cartílago articular. Si por for- difícil poner la prótesis, se deja u n vástj
tuna esto n o hubiera sucedido, se practicaría femoral, que se retira para hacer la escar]
la apertura, la limpieza y el cierre con u n dre- cación y después se vuelve a poner."
naje mediante penrose. Aquí no se incluyen extracción del cemento es el paso más ¿
el carpo y el tarso p o r q u e , como antes se plicado en estos pacientes que, además de
dijo, estas articulaciones no suelen salvarse infección, cursan con osteoporosis marca*
casi nunca y por lo tanto se lleva a cabo la te- casi siempre, lo cual puede provocar f |
rapéutica descrita en la sección de desbrida- mente una fractura durante las maniobjj
miento en huesos cortos. respectivas. En ocasiones, desde el prira
Otra de las articulaciones que cuando se momento se deberá hacer la extracción de
aborda p o r lo general está ya en malas condi- prótesis y dejar en resección la articulactf
ciones, es la del tobillo, por lo cual, se suele porque no es posible otra conducta, lo cji
practicar la artrodesis. se explica en el capítulo 7; otras veces se
necesario recurrir a la artrodesis, si res|j
Infección articular con el factible, tema que se aborda también eri|
cartílago dañado cho capítulo.
mm
quirúrgico la prótesis, lo que sólo se puede
K
hacer en caso de que la infección sea mínima
y sin necrosis. Si no es esto lo que ocurre en
i:-
el enfermo, habrá que establecer el progra-
ma de escarificaciones y esperar tener el foco
m
vascularizado para efectuar la artroplastia. uk
6
La escarificación
o exéresis a mínima
Este m é t o d o es f r u t o de una investigación La escarificación se realiza ahora d i a r i a -
q u e se publicó p o r p r i m e r a vez en 1972. Se 2S
mente, cuando el estado general del e n f e r -
le l l a m a escarificación al estímulo que logra m o lo p e r m i t e . E n caso c o n t r a r i o , se efectúa
la vascularización de los tejidos blandos y dos o tres veces p o r semana, bajo n e u r o í e p -
d e l h u e s o q u e se encuentran e n u n foco in-« toanalgesia disociativa. Esto dísrrúrmve e l
feccioso. Este estímulo es la exéresis de del- tiempo de eliminación de la s e p s í s c u y o r
Pinza gubia
En los lugares en los que no se pueda ma-
nejar el cincel, es muy práctico el uso de una
pinza gubia, que deberá levantar también
delgadas capas de hueso.
Escarificación en el hueso
esponjoso
s-.2-£c»zszcn un bisturí
56
i
f MMimicl» \t\% t»«i:arificaciones 59
FRECUENCIA DE LAS
Preparación final déla herida ESCARIFICACIONES
todavía pacientes cuyo estado general es tan blanda, friable y amarillenta que es signo de
malo que no es posible llevar a cabo las esca- infección. Esta última se elimina al levantar
rificaciones; a éstos sólo se les puede hacer sus capas con el bisturí. La granulación pue-
u n desbridamiento y cerrar la herida. de ser de gran ayuda para el cirujano, si la
sabe utilizar, puesto que indica ausencia de
sepsis, cubre el hueso y, bien manejada,
A L G U N O S ASPECTOS SOBRE puede dar forma al segmento operado. Para
LA GRANULACIÓN EN esto último se induce su crecimiento me-
RELACIÓN C O N L A diante la escarificación, hasta que se consi-
ESCARIFICACIÓN dere que se ha logrado lo deseado.
En los huesos como el fémur, el húmero
Es necesario distinguir entre una granu- o todo aquel que se pueda cubrir con una su-
lación correcta, que es siempre roja, de con- tura secundaria o, en su caso, con u n colga-
sistencia d u r a , y que significa ausencia de jo, no hace falta llegar a la granulación sino
sepsis, en centraste con una granulación solamente a la vascularidad de los tejidos.
Indicaciones
para implantes,
prótesis, artrodesis y
resecciones quirúrgicas
en los enfermos que
estuvieron infectados
El p r i m e r requisito básico para colocar i m - fermo, si la tuviera. Son típicos los pacientes
plantes o prótesis, hacer una artrodesis infectados que han sufrido múltiples c i r u -
o una resección ósea, aplicar injerto óseo o gías, constantes internamientos en h o s p i t a -
cerrar la herida, es que se haya erradicado al. les, curaciones doíorosas, interminables es-
100% la sepsis, lo que se diagnostica al ob- peras en las consultas, etcétera, para q u e al
servar los siguientes parámetros: final se solucione todo con la amputación o
la desarticulación. Por lo tanto, cuando se
• Vascularidad .total, del hueso,, tanto en trate de una seudoartrosis, además de erra-
sus partes exteriores como en el canal dicar la infección habrá que lograr la u n i ó n
medular del hueso.
o Vascularidad total-en los tejidos blandos Algo similar ocurre con el i n d i v i d u o q u e
• Ausencia total de necrosis y de exudado aparece con una prótesis infectada grave-
purulento mente, al que por lo general se le retira y se
• Ausencia de síntomasy signos de infec- le deja con una resección ósea que implica
ción general seria incapacidad, la que repercute m u y des-
favorablemente sobre el enfermo, sobre
En caso de una fractura o seudoartrosis, todo cuando se encuentra en edad p r o d u c t i -
una vez que desaparece la infección se debe va. Por ello, en el H O M S siempre se procura
buscar la consolidación, porque de lo contra- reponer todas las prótesis en estos pacien-
rio la enfermedad caerá en u n círculo vicioso tes, aunque existen limitaciones que luego
m u y peligroso, hecho que se obsen/a con se observarán.
frecuencia en los pacientes que llegan al La ausencia de unión de una fractura se
H O M S , en los cuales se ha producido repeti- produce por la falta de estabilidad, que es a
tivamente la aparición de recidivas de la sep- su vez causa de movimientos en los frag-
sis, porque la estimulan los movimientos del mentos óseos, lo que, según T r u e t a , pro-
6 1 / 6 2
Clavo fijado por medio de pernos Clavo con pernos empacados con
que quedan estabilizados al clavo las tiras de BOP y fijador
y rio al hueso externo independiente y no
transfictivo
Para ello se utilizan tiras delgadas de un
material especia! que es biocompatible. D i - Este tipo de clavos se utiliza cuando hay
cha tira se introduce en los orificios del clavo pérdida ósea o cuando la osteopenia (fig. 7.3)
y sobre ella se coloca el perno, de forma que es tan grave que se necesita agregar otro bra-
éste no se pueda extraer más que con la ayu- zo de palanca, que será el fijador externo.
da de una pinza de forcipresión. A l mismo Cuando hay una pérdida ósea pequeña se
tiempo, esta tira permite que la rosca del puede estabilizar solamente con clavo-per-
perno se atornille en un hueso muy osteopé- nos-BOP, pero cuando la pérdida es grande
nico, porque queda también empacando los brazos de palanca son m u y fuertes y pro-
este lugar. Este sistema también se emplea ducen movimientos, los cuales se evitan con
en pérdidas óseas pequeñas (fig. 7.2). el anclaje adicional del fijador externo hasta
Fijadores externos
pies sin dolor; sin embargo, también es u n en estos últimos casos se p u e d e n presentar
procedimiento m u y incapacitante para algu- condiciones que hacen m u y arriesgada o i m -
nas articulaciones, por lo que la mejor mane- posible la sustitución protésica, ya sea por
ra de abordarlo es i r revisando las diversas problemas graves a n i v e l del fémur o d e l ace-
articulaciones. tábulo.
En el H O M S se artrodesian únicamente Por otra parte, el reponer la prótesis es v i -
las siguientes articulaciones, aunque en al- tal porque permite al enfermo continuar la
gunas de ellas, si es factible, se prefiere una marcha n o r m a l con la cadera o la rodilla,
prótesis o una resección: a) la cadera sólo en pero las grandes resecciones óseas previas a
Fig. 7.6. Los fijadores en un solo plano con tres clavos Fig. 7.7. En casos como éste se retiran los componentes
arriba y tres abajo de la articulación de la rodilla y el cemento, y se realiza escarificación hasta
han dado muy buenos resultados en artrodesis obtener hueso y tejidos blandos vasculares y no
de est3 articulación. No hay razón para hacer un infectados; entonces, sin esperar rnás, se coloca
montaje m á s sofisticado. una nueva prótesis, sí mecánicamente es posible.
nivel de rodilla, la m u y mala calidad del hue- porque, como antes se dijo, no existe toda-
so, ios cambios importantes en acetábulo vía ninguna prótesis de iarga duración que
que sea demasiado grande y las protrusio- impida las cirugías repetitivas. Pero este cri-
nes graves de acetábulo hacen difícil la re- terio no se adopta cuando se trata de u n a
posición protésica. persona joven con una prótesis infectada; en
Para reponer la prótesis se hace un desbri- estos casos se prefiere reponérsela, pues
damiento, después del cual se deja el vásta- cualquier tratamiento de otro tipo resulta
go femoral en cadera o se pone tracción en siempre peor.
rodilla para que n o se retraigan los tejidos.
Las escarificaciones se llevan a cabo hasta lo-
grar la vascularidad total del hueso y de los Indicaciones de colocación de una
tejidos blandos, y luego se coloca la prótesis. prótesis en pacientes que
Mientras esto ocurre la herida se deja exclu- tuvieron infección articular
sivamente con puntos de acercamiento que
permitan el drenaje perfecto, hasta una es- Siempre que sea posible seguir dando m o -
carificación después de la colocación de la vilidad a una articulación que estuvo infecta-
prótesis, en la cual, si todo se conserva con da y que ha perdido el cartílago articular, se
perfecta vascularidad, se cierra la herida. En pondrá una prótesis si lo permiten las condi-
el H O M S siempre se lleva a cabo un progra- ciones locales y sí el enfermo no es joven. En
ma de antibióticos preventivos de una rein- este caso, en cadera y rodilia se prefiere la ar-
fección; éste se inicia al reponer la prótesis. trodesis, y también en otras articulaciones
En el H O M S no se está de acuerdo en que se requieren para trabajos pesados. Uno
cuanto a las artroplastias en gente joven, de los requisitos, además de la edad, es que
70
del m i s m o tipo; éstos se utilizan en.pacien- tía en desechar cualquier material que se t u -
tes que tienen solución de continuidad y que viera que colocar en la parte exterior d e l
estuvieron infectados. Naturalmente, tam- hueso, debido a que los movimientos mecá-
bién se especifican sus indicaciones fuera de nicos, principalmente la flexión, tienden a
este tipo de enfermos. desprenderlo. Se prefirió utilizar u n clavo
Aquí se hace referencia a u n nuevo i m - que, por estar alojado en el canal medular,
plante diseñado para el tratamiento de las resistiría mejor la flexión. Sin embargo, u n
lesiones del cuello femoral e intertrocantéri- clavo libre sólo estabiliza las fracturas trans-
cas, que tiene la virtud de que por medio de versales o ligeramente oblicuas, situadas e n
su resistencia se logra el apoyo inmediato el istmo del canal medular. Si la fractura,
del m i e m b r o lesionado así como la estabili- aunque transversal, se encontrara en o t r o
dad de la fractura o seudoartrosis, lo que es lugar del hueso, o bien su trazo fuera oblicuo
una gran ventaja para los individuos con es- largo, espiroideo, c o n m i n u t o o si faltara u n
tas dolencias. Estos pacientes son ancianos fragmento de diáfisis, se produciría m o v i l i -
en quienes la deambulación inmediata i m p i - dad que provocaría seudoartrosis.
de la presentación de complicaciones. Por lo anterior, se comprendió que para
obtener la estabilidad con u n clavo intrame-
dular en todas las lesiones diafisarias del fé-
C L A V O I N T R A M E D U L A R FIJO m u r , la tibia y el húmero, era preciso que
A L H U E S O M E D I A N T E PERNOS aquél se fijara perfectamente al hueso. Esto
P A R A D I Á F I S I S DE FÉMUR, podría lograrse al atravesar unos pernos p o r
TIBIA Y HÚMERO " 3 6 4 7
el clavo, atornillarlos en los huesos proximal
y distal a la fractura o seudoartrosis y buscar
Introducción siempre que los pernos se localizaran en
hueso que no estuviese lesionado (fig. 8.1).
^ En 1972 se inició una investigación con la Se empezó a trabajar con base en esta idea,
finalidad de encontrar u n medio de fijación la cual estaba relacionada con u n procedi-
de las fracturas y seudoartrosis de la tibia miento que se utilizaba entonces en el
Fig. 8.1. Hueso con fracturo segmentaría que
I J Í Í O O I I O Fig. 8.2. El conocido sistema de estabilizar una fractura
necesita seis pernos: (Jos proximales, ríos inter- inestable mediante clavos proximales y distales
medios y dos distóles. Fs el único caso en que a ésta, que se incluyen en yeso, dio la pauta para
se necesitan seis pernos pora estabilizar los tres diseñar el clavo tipo Colchero al sustituir el yeso
fragmentos óseos. por un clavo medular.
HOMS, en el cual la tibia se atravesaba me- mismo diámetro que una hueca es mucho
diante clavos tipo Steinmann que salían por más resistente, lo que haría factible el apoyo
la piel, alojados arriba y abajo de una fractu- total a los tres días de la intervención quirúr-
ra inestable. Este procedimiento terminaba gica. Aunque el uso de una varilla maciza
con la colocación de un enyesado circular estaba en contra de los principios de Künts-
que formaba un solo cuerpo yeso-hueso- cher y sus seguidores, en el HOMS se aceptó
clavos tipo Steinmann (fig. 8.2). Este méto- la posibilidad de críticas e incomprensión a
do daba muy buena estabilidad, por lo cual fin de conseguir resultados efectivos para
se pensó que serúi posible cambiar el yeso los pacientes.
por un clavo medular y los clavos tipo Stein-, Algunos cirujanos ortopédicos temen toda-
mann por tornillos, con la ventaja de obte- vía a los clavos macizos porque les atribuyen
ner un sistema cerrado al exterior, que diera dos problemas que, en realidad, son infunda-
la misma estabilidad y fuera mucho más fun- dos: el primero, porque creen que es imposible
cional, cómodo y práctico. hacer la intervención quirúrgica sin abrir el
En principio se utili/.ó una varilla maciza, foco de fractura; el segundo, porque como sé'
porque al ser del mismo material y tener el trata de varillas rectas, su introducción elimina -
73
Fig. 8.5. Osteosíntesis con clavo tipo Colchero y tornillos rilla que parte del impactor del clavo, que
proximales rotos. va por fuera de la piel y que con facilidad se
pandea, lo que da lugar a imprecisiones al
tratar de encontrar las perforaciones del cla-
vo. Este último método se utilizó en el
HOMS en u n principio, pero se desechó
porque no facilitaba la técnica.
En razón de todo lo anterior, en el H O M S
se diseñó un medio para localizar los orifi-
cios del clavo que es de funcionamiento
puramente mecánico, seguro, sin sofistica-
dones y que no provoca el menor peligro
para la salud. Se trata de u n instrumento
cuyo funcionamiento es m u y simple; en la
parte técnica quirúrgica se hablará de él.
Con este instrumento se vuelve totalmente
innecesario el uso de amplificador de imáge-
nes para localizar los orificios del clavo.
Antecedentes
para pasar a su través tornillos que se afian- medulares mal colocados o mal indicados y
zaran al hueso. otros tipos de osteosíntesis que fácilmente se
K ü n t s c h e r , ' en 1968, empezó a utilizar
80 81 aflojan.
u n clavo ideado por él en forma de trébol; lo Para acelerar la velocidad en la unión se
atravesaban dos tornillos proximales y dos requiere que, además de ser estable, el seg-
distales; se aplicaba en las fracturas c o n m i - mento fracturado reciba los estímulos p r o -
nutas del fémur y de la tibia. Mediante esta porcionados por la función n o r m a l , cuyas
técnica se le ordenaba al paciente la deambu- manifestaciones son: la m o v i l i d a d articular y
lación con apoyo total a los ocho días de la los esfuerzos musculares más el efecto sobre
intervención quirúrgica. Sin embargo, al el muslo y la pierna de la marcha con apoyo
cargar el peso del cuerpo sobre los implantes total Tanto los esfuerzos musculares de
se producían roturas frecuentes de los cla- máxima intensidad como la marcha, sólo
vos. Los seguidores de Küntscher como pueden conseguirse cuando el implante que
Klemm, 7 6
Schellmann, G r o s s e - K e m p f 72-75 mantenga la fractura sea capaz de soportar
y otros t r a t a r o n de superar dicho problema las fuerzas que se p r o d u z c a n . Ese f e n ó m e n o
al n o p e r m i t i r el apoyo inmediato n i aun en de aceleración en la unión de una fractura o
fracturas transversales cuyos fragmentos se seudoartrosis se ha p o d i d o comprobar e n
u n e n estre sí y p o r donde pasan las fuerzas los enfermos del H O M S tratados con el cla-
p r o d u c i d a s p o r el peso de la marcha, lo cual vo fijo al hueso mediante pernos. Los t i e m -
d i s m i n u y e las que debe soportar el clavo, es- pos de unión conseguidos con dicho clavo
p e r a n d o , en estos casos, que son los más son notablemente menores que los que se
sencillos, seis semanas como p r o m e d i o . 72 refieren con otros medios de tratamiento
Existe también u n clavo macizo con múlti- como placas atornilladas, enyesados con-
ples orificios a lo largo de su eje mayor, que vencionales o funcionales, etcétera, q u e
fue d i s e ñ a d o p o r H u c k s t e p , cuyo inconve-
79 cursan, por lo tanto, con retardo en la conso-
niente está en la fragilidad del implante por lidación, porque n o tienen la p r o p i e d a d d e
la presencia de perforaciones múltiples a soportar la marcha inmediata con apoyo t o -
t o d o lo largo de su eje mayor. tal del miembro fracturado. En los pacientes
A c t u a l m e n t e siguen apareciendo clavos del H O M S que h a n sido tratados m e d i a n t e
huecos fijos con tornillos que fabrican las clavo con pernos se ha comprobado que la
diversas casas comerciales, pero todos son unión se acelera con la marcha i n m e d i a t a ,
variaciones sobre el mismo tema, que es el porque en algunos pacientes que t u v i e r o n
clavo o r i g i n a l t i p o Küntscher. que retrasar la deambulación con apoyo t o -
tal, por padecimientos agregados que le i m -
pedían la consolidación, se retrasó en 1.5 a
Factores que influyen en la 2 meses.
consolidación de una fractura Esto es precisamente lo que ocurre cuan-
o seudoartrosis do se coloca u n clavo hueco con tornillos, y a
que es necesario, según K e m p f , diferir el7 2
callo, aunque sea débil, se retiren los tornillos manente o su rotura, cosa que no sucede
distales o el proximal, para io que él llama nunca en los enfermes durante la marcha.
"dinamizar", obteniendo con ello que el La carga provocada por la marcha y la es-
peso de la deambulación estimule el foco de tabilidad que proporcionan el clavo y los
fractura. A pesar de ello, en un simposio pernos, han sido tan eficientes que en el
efectuado en Strasburgo Kempf informó 74
HOMS nunca se ha tenido la necesidad de
que se rompieron 20 clavos en 736 enfermos. "dinamizar". Además, al diferir la marcha se
En realidad, el retiro de los tornillos lo hacen va produciendo osteoporosis en el foco frac-
para evitar que el paso de la carga por ellos turado, la cual se extiende después a otras
pueda romper el clavo, a pesar del callo que partes del hueso y facilita el aflojamiento de
se está formando. los implantes y con ello la falta de unión. En
Kempf retira los tornillos (dinamizar) por- cambio, el apoyo precoz lleva aparejadas
que afirma que estos implementos impiden otras ventajas para el enfermo, por ejemplo,
el acercamiento y la presión interfragmenta- vida familiar y social normales y una pronta
ria. Al manejar tal concepto comete un error, reinstalación a su trabajo, que en muchos ca-
porque piensa que el acercamiento se pro- sos se puede lograr antes de la unión ósea.
duce en compresión pura, cuando mediante
estudios biomecánicos se ha demostrado
que, en realidad, se efectúa en flexión (véase Características del montaje con el
biomecánica). Para lograrlo en compresión sistema clavo-hueso-pernos
pura tendría que cargarse el hueso con mu-
chos cientos de kilogramos, que vencerían la Los clavos tienen seis orificios situados
resistencia de los pernos y los doblarían, lo a lo largo de su eje mayor: dos proximales,
cual causaría una deformación plástica per- dos intermedios y dos distales. La fractura,
Fig. 8.6. Osteotomía fijada mediante pernos proximaies e Fig. 8.7. Osteotomía estabilizada mediante pernos inter-
intermedios. medios y distales.
Fig. 8.8. Fractura estabilizada por medio de un perno Fig. 8.9. Fractura bifocal o segmentaria estabilizada me-
proximal y dos distales. Los pernos intermedios diante pernos proximales, intermedios y distales.
son innecesarios pues no toman más que una
cortical.
• Entre los orificios proximales y los inter- Cómo se distribuyen las fuerzas
medios (fig. 8.6) una vez colocados los implantes
• Entre los intermedios y los distales en el hueso
(fig. 8.7)
o Entre los proximales y los distales, en Cuando una de las extremidades lesiona-
las grandes fracturas conminutas o pér- das se somete a la marcha, que es el momen-
didas óseas (fig. 8.8) to en que recibe mayor carga, lás fuerzas se
• Entre los proximales, los intermedies y distribuyen de la manera siguiente:
los distales; en fracturas bifocales o seg-
mentarias se utilizan todos los pernos a) Durante el apoyo monopodálico, so-
para que cada fragmento quede perfec- bre todo, pero también en el bipodáli-
tamente fijo (fig. 8.9) co, las cargas del cuerpo llegan a la par-
Fig. 8.11. Mpi itaje en prensa dinámica de un clavo en fé-
mur fijo por medio de pernos y con un defecto
segmental en el hueso para poder medir el
acercamiento que se producirá de los fiagmen-
tos, con las cargas en la cabeza femoral. Véase
los captores electrónicos fijos al fémur.
mable en ciclos y carga (fig. 8.11); se usaron b) Los movimientos relativos de los frag-
fuerzas sinusoidales verticales constantes mentos óseos, resultado de la de-
de 200 d a N y 1 c/s de frecuencia, aplicadas formación elástica del sistema clavo-
a la cabeza femoral. Los micromovimientos hueso-pernos, se caracterizaron p o r
relativos de los fragmentos óseos en relación movimientos axiales, que tuvieron u n
con la fractura se midieron con microcapto- promedio de amplitud de 0.45 mm. en
res electrónicos (stram-gauges) (fig. 8.11) el eje de la fractura (fig. 8.12).
colocados en el plano de flexión del fémur,
a cada uno de los lados (medial y lateral) del 2. Además de lo anterior, también se rea-
eje femoral. Los estudios se graficaron hasta lizaron ensayos ópticos objetivos para el
llegar a 14 400 ciclos de compresión en la ca- cirujano ortopédico, aunque nunca de la
beza femoral y los resultados fueron los si- fidelidad de los anteriores. Se montaron los
guientes: implantes como ya se indicó; se produjo una
pérdida ósea y se colocaron tres marcas: una
a) No hubo deformación residual en el en el fragmento proximal, otra en el clavo y
sistema clavo-hueso-pernos, después una tercera en el fragmento distal. A los la-
1
de aplicar las fuerzas. dos del hueso, y sin tener relación con el
a) b)
mismo, se pusieron reglas calibradas en m i - Fig. 8.13. Se trata de la misma prueba anterior (fig. 8.12)
límetros (fig. 8.13a, b, cyd). hecha en forma óptica: a) Se muestra la probe-
ta sin carga; b) Se carga a 150 kg; la marca proxi-
A! igual que en los ensayos anteriores, se
mal se movió hacia abajo en el lado medial y por
observa el acercamiento en flexión pero, lo tanto al contrario en la lateral, lo que indica
además, se aprecia que la porción proximal flexión; c) Carga de 250 kg. Mayor movimiento
del hueso sufre mayor deformación que la de la marca; d) Se elimina la carga. La marca
distal, ya que no se produjo movimiento cla- ha vuelto a su lugar de origen, lo que indica que
ro de la marca distal. los fragmentos se separan y al mismo tiempo
que el sistema es perfectamente elástico.
c)
81
¿Seproducen otros movimientos mento se inició con una carga de 100 k g ,
además de flexión? manteniendo u n número de ciclos similares
con cada carga y subiendo la misma de 50 en
N o existe rotación, según demostraron las 50 kg. Se programaron 60 ciclos por minuto
pruebas realizadas; se produce cizallamien- por considerar que es el mismo número de'
to por el deslizamiento de un fragmento so- apoyos que puede dar una persona en este
bre el otro. Para comprobar lo anterior se tiempo con el miembro lesionado.
hicieron, con el mismo montaje de clavos y La prueba más larga fue de 70 000 ciclos
pernos en fémures, pruebas dinámicas a con carga que se tuvo que elevar hasta 450
más de 3 600 ciclos, con aumento progresivo kg durante 450 ciclos; en ese momento se
de cargas. rompió la tibia pero los implantes quedaron
El movimiento a cizallamiento a 200 kg de intactos. Los enfermos operados de fractura
peso fue de sólo 0.19 m m , por lo que en el o seudoartrosis, con el método que aquí se
H O M S se cataloga de "micromovimicnto", indica, y que se aplica en el H O M S , empie-
que estimula la formación de callo óseo, zan la marcha con apoyo del miembro frac-
como afirman muchos autores. turado tres días después de la cirugía y a los
tres meses presentan una unión grado n a ni
o DI; a este nivel, en las radiografías todavía
se observa el trazo de la fractura, pero con el
¿Qué cantidad de carga reciben
paso de puentes óseos de uno a otro frag-
el hueso y el cía vo ?
mento. Los 70 000 ciclos pueden corres-
ponder a tres meses de deambulación del
Para conocer la respuesta a esta pregunta,
enfermo.
en el H O M S se realizó el siguiente experi-
mento: en una tibia se efectuó una osteotomía
y se dejaron los fragmentos unidos. Luego
Pruebas a rotura del sistema
se prepararon los clavos adhiriéndoles cap-
cía vo - hueso - pernos
tores electrónicos. Se puso la probeta en una
prensa programable en ciclos y carga en
Se llevaron a cabo más de 70 ensayos d i -
aumento y se llevaron a cabo pruebas diná-
ferentes, en fémur y tibia, de dos maneras
micas. Para conocer la carga soportada por
distintas: en la primera, el hueso se colocó
el clavo, se leyó la gráfica marcada por los
acostado y se le practicó flexión directa; en
captores electrónicos, que dio un promedio
la segunda, el hueso se puso en posición f i -
del 45 al 50%. Para conocer la carga que pasa
siológica.
por el hueso hay que restar a la carga total
la que pasa por el clavo. Cuando se efectuó
•
I Clavo 12,30mm.
Fémur íntegro
Küntscher
Indicaciones
te: en tibia del 1 al 10, en húmero del 1 al 8 mur, de tibia y de húmero, pero es diferente
y en fémur del 1 al 9. para cada conjunto: 12.5 cm en fémur, 10 cm
La ubicación de los orificios es la siguien- en tibia y 7.5 cm en húmero. Esto se debe a
te: los clavos para fémur y tibia tienen dos que el fémur es siempre mayor que la tibia
proximales, todos en el mismo lugar, mien- y ésta, a su vez, mayor que el húmero.
tras que los clavos para húmero sólo tienen La longitud de los clavos de fémur del 1 al
un orificio proximal. Todos los clavos inclu- 5 es de 36 cm, la del 6 de 37.5 cm, la del 7 de
yen dos perforaciones intermedias y dos dis- 39 cm, la del 8 de 40.5 cm y la del 9 de 42 c m .
tales, que forman una unidad, en virtud de Los clavos de tibia del 1 al 3 miden 28 cm, el
que las cuatro cambian de lugar en cada cla- 4 29 cm, el 5 30 cm, el 6 31 cm, el 7 32 cm, el
vo: cercanos a los proximales en el número 8 33 cm, el 9 34 cm y el 10 35 cm. Con respecte
1, más distales en el 2 y así sucesivamente. a los de húmero, los tres primeros m i d e n
Entonces, el clavo número 10 de tibia, el 9 21 cm, el 4 21.5 cm, el 5 23 cm, el 6 24.5 c m ,
de fémur o el 8 de húmero tienen el orificio el726cmyel-827.5cm.
tres m u y alejado de la parte proximal y el El extremo proximal de los clavos presen-
último m u y cerca del extremo distal de la va- ta una rosca interna de 6.4 m m (1/4 de pulga-
rilla (fig. 8.21). da) para fémur y tibia, y de 4.8 m m (3/16 de
La distancia entre el conjunto formado pulgada) para húmero. En esta rosca interna
por los orificios intermedios y los distales es se alojará !a rosca macho del impactor. E l
siempre la misma para todos los clavos de fé- extremo distal de todos los clavos está re-
dondeado para que éstos se deslicen mejor una rosca distal que fija el clavo. Se d e n o m i -
por la cortical medular. na extremo distal del tubo aquél en el que se
En el extremo distal de los clavos de fémur fijará el clavo; está constituido por unos
V húmero existe una oquedad cuya finalidad, salientes laterales que entrarán sobre las
durante la cirugía a foco abierto, es servir de muescas del extremo proximal del clavo y
apoyo a una fresa manual que se introduce que al acoplarse las salientes y las muescas
por la parte distal del fragmento proximal permite girar el clavo cuando está dentro del
hasta salir por la piel, arriba del trocánter canal medular. El extremo proximal del tubo
mayor. En el extremo de la fresa manual se se ensancha y en su parte superior presenta
coloca la oquedad de la punta del clavo, se una perforación donde entra u n tornillo que
empuja el mismo por medio del impactcr y detiene el cilindro que va por dentro del
así se llega, sin buscar, al canal medular. Sin tubo. Este cilindro tiene u n extremo distal
este orificio, en ocasiones puede resultar d i - roscado, que fija el clavo al penetrar en
fícil lograr que el clavo penetre en el hueso. su rosca interna. El extremo proximal del ci-
Los clavos de tibia y húmero están dobla- lindro es u n mango ancho que se utiliza para
dos en la parte proximal para facilitar su dar vueltas al cilindro y en cuya parte p r o x i -
penetración en eí hueso. mal penetra u n protector del impactor para
golpear en la fase final de la penetración del
clavo al hueso.
Descripción de los pernos La pirámide hexagonal sobresale de la
parte superior del tubo; tiene de proximal
Estos son varillas macizas, cilindricas, de a distal dos conductos que alojarán la " g u í a "
acero inoxidable 316 L V M , de 4 m m de diá- de ubicación de los orificios del clavo: u n o es
metro, con rosca en su extremo proximal (de superior y paralelo al tubo del impactor y re-
6 m m ) y una cabeza hexagonal en la que se cibe a la ' guía" cuando se opera fémur; el
coloca u n destornillador especial. En el ex- otro es inferior al descrito y oblicuo para co-
tremo distal de los pernos hay una punta rresponder a la oblicuidad de los clavos de
para que éstos se deslicen bien cuando pa- tibia y húmero; sirve para alojar a la " g u í a "
sen los orificios del clavo y de la cortical con- cuando se operan dichos huesos. A nivel de
traria a la rosca. ambos conductos existen dos orificios: " X " y
El perno más corto mide 25 m m , desde la " Z " . En el " X " se !ee en la "guía" los núme-
parte distal de la cabeza hasta la punta, y el ros que esta pieza tiene y en el " Z " entra u n
más largo 100 m m . Las medidas aumentan tornillo que, a su vez, penetra en las oqueda-
de 5 en 5 m m (fig. 8.22). des que tiene la "guía" y que corresponden
a los números antes indicados; el tornillo fija
la "guía" en el lugar que ei cirujano lo desea.
E l instrumental para colocar
los clavos y los pernos
Este tipo de instrumental (fig. 8.23) con- Indicaciones para ubicar los
siste en una serie de utensilios que se descri- orificios proximales, intermedios
ben a continuación. y distales del clavo y los
extremos del mismo
Tmpactor de los cía vos Para realizar este procedimiento se utiliza
una guía, ésta consiste en una larga varilla
Está formado por u n tubo que tiene una que en su extremo distal tiene dos perfora-
pirámide hexagonal fija. Por dentro del tubo ciones perpendiculares a su eje mayor, por
pasa u n cilindro con u n mango proximal y donde pasarán sendas boquillas. Se llamará
89
Fig. 8.22. Pernos. Tienen cuerpo liso de 4 mm, rosca de
6 mm y cabera hexagonal; longitudes de 25 a
100mm,sub¡endode5en5mm.
Seguros
Incisiones
Los seguros son cuatro: dos largos y dos
cortos; tienen u n cuerpo de 5.5 milímetros Tibia
que entra en los orificios del instrumento de
localización y se continúan con otro cuerpo 1. Incisión longitudinal de 3 a 4 centíme-
de 4 milímetros que entrará en los orificios tros sobre el tendón rotuliano. Se carga
de los clavos. u n poco a medial para llegar adecuada-
mente al canal medular; se abre piel, teji-
do celular y tendón rotuliano (fig. 8.24).
Destornillador 2. Incisión del tamaño de la punta del bis-
turí, sobre la cresta tibial, para cirugía
Debido a que la cabeza de los pernos está a foco cerrado. Se llega hasta el hueso
estructurada como u n hexágono exterior, se y se efectúan dos incisiones proximales
hizo u n destornillador especial, con u n y dos distales para poner los cuatro per-
hexágono interior que sólo deja entrar la ca- nos. Si se utilizaran los pernos proxima-
beza del perno; tiene la ventaja de que cuan- les habría que hacer otras dos incisiones
do se opera sobre la cresta tibial, se puede (fig. 8.24).
92
Seudoartrosis
a) Atrófica Abierto Fracturas No Dorsal Dorsal Lateral
o normal
b) Hipertrófica
alineada Cerrado Fracturas Sí Lateral Dorsal Lateral
c) Hipei trófica
no alineada Abierto Fractura No Dorsal Dorsal Lateral
o normal
Acortamientos y
alargamientos Abierto Fracturas No Dorsal Dorsal
o normal
3. Para foco abierto se lleva a cabo una i n - sión longitudinal del periostio. Para
cisión de 15 cm que se sitúa a 3 cm por utilizar los orificios proximales se hace
fuera de la cresta tibial y se incurva otra incisión igual, en el lugar señalado
hacia el hueso en sus extremos. Se for- por la regleta para localizar estas perfo-
ma u n solo colgajo con piel, tejido celu- raciones (fig. 8.25).
lar y aponeurosis; si se está a nivel del 3. A foco abierto se practica una incisión
músculo tibial anterior, se dilacera u n de 18 cm. Se llega al hueso a través del
conjunto grande de fibras que queda- tabique intermuscular lateral, hasta la
rán adheridas a este colgajo, lo cual línea áspera (fig. 8.25).
hace m u y difícil su necrosis (fig. 8.24).
Húmero
Fémur
1. Incisión a 2 cm del borde lateral del
1 . Incisión de 3 cm a nivel de la punta del acromion y paralela al mismo para la
trocánter mayor, hasta llegar al mismo introducción del clavo (fig. 8.26).
(fig. 8.25). 2. Incisión curva para llegar a cabeza y
2. Para foco cerrado se efectúan dos inci- cuello humerales (fig. 8.26).
siones de 4 cm. En u n solo corte se 3. Si es necesario, esta m isma incisión se
toma piel y tejido celular. Se realiza prolonga en sentido anterolateral para
apertura de la aponeurosis, disección llegar al tabique intermuscular lateral.
roma del músculo vasto lateral e inci- Si la lesión es media o baja se utiliza
r • - ^,„_-~-<-.T^5Í————-—T"-
sólo esta última parte de la incisión lesiones bajas se puede llegar, sin invadir la
(fig. 8.26). rodilla, hasta el extremo inferior de la rótula.
4. Cuando se desea colocar el perno proxi- Orificios. Deben estar lo más equidistan-
mal pero la lesión queda lejos de ia cabe- tes posible de la lesión. En fracturas subtro-
za humeral, no hace falta hacer la inci- cántéricas los pernos proximales quedarán
sión indicada en el punto 1, sino otra de cerca del trazo.
2 cm, lateral, a nivel del orificio proxi- En lesiones supracondíleas los pernos dis-
mal, indicado por la regleta de orificios tales quedan también cerca del trazo. Lo
proximales. En la incisión se incluyen anterior no puede ser de otra manera y n o
piel, tejido celular y aponeurosis, y por provoca ningún problema. Lo mismo suce-
disección se llega a la cabeza humeral de para la tibia y el húmero, por lo que no
(fig. 8.26). es necesario repetir la posición de los orifi-
cios en estos huesos.
Reducción déla lesión
Fresado medular
Húmero
En fémur, 14.5 m m en lesiones altas y me-
dias y fresado hasta vencer la curvatura en Extremo p r o x i m a l . A nivel de la parte dis-
lesiones bajas. En tibia, lesiones altas y me- tal delacromion.
dias, 12.5 m m y en lesiones bajas 13 m m . En Extremo distal. Debe estar 3 cm arriba de
húmero, 10.5 m m . la punta de la epitróclea. En lesiones bajas
puede llegar hasta a 2 cm.
Fig. 8.27. Ubicación del extremo proximal del clavo. Fig. 8.28. Ubicación del extremo distal del clavo.
96 Cap. 8. Clavos Colchero
a nivel de una de las marcas distales. La me- drangular del instrumento de localización,
dida obtenida en cada caso se agrega al radio en su centro, quedan a 5 m m de dicha super-
del clavo. ficie. Con el destornillador se hace girar el
C o m o el diámetro del clavo de fémur es de tornillo hasta que quede a los milímetros i n -
12.7 m m el radio es de 6.35 m m , que conven- dicados por la calibración, al sumar el grosor
cionalmente se sube a 6.50 m m debido a la d i - de la cortical y adicionar el radio del clavo.
ficultad que resultaría ai trabajar con décimas
de milímetro. El diámetro del clavo para hú-
mero es de 9.5 m m y su radio es de 4.75 m m , Tibia
pero, por la razón antes dicha, se sube a
5 m m . La m e d i d a d e l orificio intermedio En este hueso el procedimiento de la cali-
puede ser igual o distinta de la del distal. En bración del instrumento de localización es
ei último caso, el i n s t r u m e n t o de localiza- aún más fácil; se coloca una radiografía ante-
ción se deberá calibrar para los orificios i n - roposterior de la tibia lesionada o, en caso
termedios y luego para los distales. necesario, de la sana, y se pone la plantilla
C o m o u n ejemplo respecto de lo anterior, sobre ella para saber cuál es el clavo indicado
supóngase que la m e d i d a radiográfica de la y dónde están ubicados los orificios interme-
cortical a n i v e l de u n o de los orificios inter- dios y distales, los cuales se marcan con lá-
medios es de 8 m m . A esta cifra se debe aña- piz o plumón en la radiografía. E n el más
d i r 6.50 m m d e l radio del clavo y se obtiene distal de los orificios intermedios se m i d e el
u n total de 8 + 6.5 = 1 4 . 5 m m . grosor total de la superficie posterior de la t i -
A l estar adosada la pieza de perforación a bia; esta medida se divide entre dos y con
la lámina de a p o y o , el borde de dicha lámina ella se calibra el instrumento; lo m i s m o se
corresponde al cero de la regla que hay colo- hace en uno de los distales. Esta m e d i d a es
cada en la superficie de perforación. En esta válida en la tibia, pues el clavo que se va a
posición, los orificios de la pirámide cua- utilizar quedará centrado en el canal m e d u -
lar, a menos que el cirujano deje la lesión en raciones del instrumento se dirijan hacia la
varo o valgo. cresta tibial (fig. 8.30); luego se colocan las
boquillas.
Los siguientes pasos son comunes para
Localización de los orificios fémur, tibia y húmero: por una de las boqui-
in temí edios y distal es llas se pasa una broca de 5.5 mm y se perfora
la cortical más cercana (fig. 8.31); se deja u n
Foco abierto seguro corto que se aloja en la boquilla, en
la perforación del hueso y en el orificio del
La lámina de apoyo se debe adosar a la clavo (fig. 8.32); enseguida se perfora por la
cortical ósea y mantener siempre bien unida otra boquilla también con broca de 5.5 m m
a ella; para esto se sigue la dirección del cen- (fig. 8.32); la broca.se cambia por una de
tro del instrumento. Para cada clavo hay dos 4 m m y se pasa sin girar por la última boquilla
marcas intermedias en la guía: una más dis- utilizada, la perforación ósea y el orificio del
tal a esta pieza, que señala el orificio número clavo, luego se perfora la cortical restante
4 del clavo, de distal a proximal, y otra más (fig. 8.33); se pone u n seguro y se perfora en
proximal que señala el orificio 2. Durante la el otro orificio con broca de 4 m m (fig. 8.34);
cirugía se empieza por el orificio 4, para lo se retira el seguro de la otra boquilla y se retira
cual se pone esta marca en el orificio "Z" del también el instrumento; se mide la longitud
impactor, con lo que se lee en el orificio "X" del perno en el orificio número 4 (fig. 8.35)
el número del clavo utilizado (fig. 8.29). y se coloca aquél (fig. 8.36); se mide y coloca
El instrumento de localización ya calibra- el perno en el tercer orificio (fig. 8.37 a y b).
do para los orificios intermedios, se coloca El procedimiento para los orificios distales
contra el hueso (en fémur y en húmero con- se lleva a cabo de igual manera que para los
tra la corteza anterior, y en tibia contra el intermedios, pero se debe tener cuidado de
borde posterolateral) y se hace que las perfo- que la guía señale los orificios 1 y 2 del davo,
- —
para lo cual se coloca en el orificio "Z" del tura que se desea, según el grosor de las par-
impactor la marca más distal intermedia que tes blandas del paciente. Esas boquillas
señale en el orificio "X" del impactor el nú- están constituidas por una primera, interior,
mero del clavo utilizado (fig. 8.37 b). la cual posee una cavidad que permite pasar
las brocas de 5.5 m m que, en este caso, de-
ben ser largas, y una segunda, exterior, que
Foco cerrado al retirar la primera permite pasar al me-
didor de pernos, los pernos y el destornilla-
Para trabajar a foco cerrado existe una pie- dor. Además, existen dos punzones que van
za que se fija en la pirámide del impactor; di- dentro de la primera boquilla; éstos sirven
cha pieza tiene conductos paralelos al tubo para dejar una marca en el hueso en donde
del impactor que alojan a la guía para fémur. se aloje la punta de la broca y también para
Para tibia y húmero no se necesita esta ex- evitar que cuando entren las boquillas y atra-
tensión, que solamente se utiliza cuando la viesen los músculos penetren parte de éstos
persona es obesa y el impactor normal no da en aquéllas. Por otro lado, los punzones faci-
la suficiente altura para que la guía pase sin litan la penetración de las boquillas en los
tocar la piel del paciente. En individuos del- músculos debido a la punta que tienen.
gados la tibia se puede operar con el instru-
mento para foco abierto.
La colocación de la guía para localizar los Técnica
orificios intermedios y los distales se hace
igual que en foco abierto. La técnica es simi- Orificios intermedios del clavo
lar, pero varía en los siguientes puntos: las
boquillas largas se colocan y fijan a la pieza Se coloca la marca intermedia de la guía
que tiene las perforaciones; se ponen a la al- correspondiente al número de clavo y a los
100
Fig. 8.40. Se ha retirado la broca de 5.5 mm y por la mis- Fig. 8.41'. Se ha retirado la broca de 4 mm y se ha introdu-
ma boquilla se ha introducido una de4 mm lar- cido en la misma boquilla un seguro largo que
ga, que atraviesa sin girar la perforación del se adapta al orificio de' clavo (4 mm) y al diá-
hueso y el orificio del clavo y abre la segunda metrode l3 boquilla (5.5 mm).
cortical.
orificio del clavo y toque la otra cortical que . perforar con la broca de 5.5 mm, í) retirar d i -
se perfora (fig. 8.40), d) introducir un seguro cha broca y perforar con la de 4 mm (fig. 8.42),
largo que pase la boquilla y la perforación de _g) retirar la broca v la boquilla interior e i n -
la primera cortical y atraviese el orificio del t r o d u c i r el medidor de los pernos para medir
clavo (fig. 8.41), e) dejar una marca" con- • la longitud del perno (fig. 8.43), h) retirar el
el punzón en la otra boquilla, retirar aquél y medidor e introducir tanto el perno como el
Fig. 8.42. Se hace todo lo anterior en la boquilla que Fig. 8.43. Se retira la boquilla en la zona del cuarto orificio
corresponde al cuarto orificio del clavo contan- y se deja otra exterior por donde se pasa el me-
do de distal a proximal. didor de pernos.
102 Cap. 8. Clavos Colchero
destornillador y enroscar el primero en la girar el tomillo hasta que los orificios del ins-
cortical ósea (fig. 8.44), i) retirar el seguro trumento coincidan con las perforaciones
que se dejó en la otra boquilla e introducir el de la guía. En ese momento se pasan ias bo-
medidor de pernos, y y) retirar éste y colocar quillas y !a técnica de perforación es la ya
el perno con el destornillador. señalada a foco cerrado o abierto (fig. 8.46).
En estos casos, la guía sobresale m u y poco
dei impactor, por lo cual no tiene posibili-
Orificios distales dades ce pandeo y permite que el mstrumen-
to de I n r g l i z a r í ó n no tenga que calibrarse, ya
Para realizar el procedimiento en estos que la calibración la da la propia guía. En fé-
orificios, se coloca la guía con la marca inter- mur, el cirujano puede utilizar dos pernos al
media que corresponda al número del clavo tener en cuenta que el más proximal sólo
y además a los orificios distales (fig. 8.45). quedará en el cuello del fémur y en parte de
Después, la técnica es igual que para los ori- la cabeza sin sobresalir de ésta. También se
ficios intermedios. puede utilizar el perno más distal de los dos
proximales, que resulta suficiente para que
el davo manten 2^ la estabilidad. En tibia se
Localización de los orificios usarán los dos proximales-
proximales
Fig. 8.46. La guía se coloca en el hueso para que señale con los de la guía se introducen las dos boquillas
los orificios proximales, sin calibrar el instru- que atraviesan la guía y las perforaciones de la
mentó de localización de los orificios; se hace superficie de perforación del instrumento,
girar su tornillo y cuando coinciden sus orificios
m u y extensas. Los seis orificios solamente sobre todo en el primero, que son dignas de
se utilizan con pernos en casos de fracturas, tomarse en cuenta. Entre ellas'destacan las
seudoartrosis u osteotomías dobles, tam- siguientes: a) s e u d o a r t r o s i s , " b) d i f i c u l -
83 88
> miento de las fracturas de antebrazo y tobillo, cerrada, seguida de enyesado, es de todos
a pesar de que producen complicaciones, conocido sus malos resultados en el antebra-
104 Cap. 8. Clavos Colchero
zo del adulto, porque provocan cabalga- deben empujar al primero contra el hueso,
miento fragmentario, seudoartrosis y conso- pero se apreció que u n clavo cilindrico, como
lidaciones viciosas. Probablemente no se el de Steinmann, no lo logra con facilidad,
incluyan aquí las lesiones solitarias del cubi- porque los tornillos resbalan a u n lado del
to, como afirma Sarmiento; sin embargo,
89
clavo; por tanto, se diseñó una varilla ranura-
S h u n g , en reducción e inmovilización ex-
88
da a todo lo largo de su eje mayor, en v i r t u d
terna, tiene entre casos regulares y pobres el de que en la ranura se aloja y queda estable
15.S9Ó. Algunos cirujanos realizan dos trata- la punta del tornillo, lo que permite el blo-
mientos para resolver u n problema: usan
clavos medulares con enyesado, lo que es i n -
necesario e incómodo para el paciente. 90
y prominencia de los tornillos en la piel, por Para tratar fracturas, seudoartrosis y os-
lo que resulta imprescindible el pronto retiro teotomías de huesos largos n o sometidos a
de los implántes. Júpiter informa que al
92
la marcha, el hueso no deberá estar m u y os-
usar placas en seudoartrosis de clavícula se teoporótico porque en dicho caso los tor-
presenta el 15.79% de no unión. En u n estu- nillos se aflojarán.
dio de investigación, en el que participó el
autor del presente libro, realizado en Mont-
pellier, Francia, en 1981, de tipo clínico-ra- Material e instrumental quirúrgico
diográfico-biomecánico, sobre la etiología
de la seudoartrosis traumática, se observó Los clavos tipo Steinmann de 3.2 m m , u t i -
que esta complicación se presenta exclusiva- lizados en u n principio y desechados ahora,
mente por macromovilidad repetitiva y plás- no se describen aquí porque se conocen a m -
tica del foco de f r a c t u r a , ' lo que puede
76 77
pliamente.
ocurrir inmediatamente después del trata-
miento o en el curso de algún tiempo, según
sea la calidad de la terapéutica. Las placas se Cía vos ran ura dos
aflojan con frecuencia a consecuencia de las
actividades mecánicas, mientras que los cla- Este tipo de clavos son, en realidad, v a -
vos medulares en estos huesos nunca llegan rillas de acero inoxidable 316 L V M con una
a ser estables p o r la falta de u n istmo en el ranura a todo lo largo de una de sus caras,
canal medular. mientras que la otra representa la mitad de
A n t e tales complicaciones, se inició una u n cilindro. U n o de sus extremos termina en
investigación cuyo objetivo consistía en en- forma redondeada, mientras que el otro tiene
contrar u n método de osteosíntesis que ase- m u y cerca del final una " T " m u y pequeña,
gurara la estabilidad en estos huesos y con que sirve para la fijación en el impactor y en
ella la unión de la fractura o. seudoartrosis; el extractor. Este extremo es curvo (fig. 8.47).
así, se llegó á la conclusión de que si era posi-
ble apretar fuertemente u n clavo medular
contra una de las corticales del hueso, se blo- Tornillos
quearían los macromovimientos en la solu-
ción de continuidad, lo cual pcrrmtiría exdusi- Los más adecuados son los corticales A O
vamente los micromovimientos, que no sólo de 3.5 m m cuya l o n g i t u d no sea mayor de 6,
no afectan la consolidación sino que la esti- 8 o 10 m m , porque han de atravesar una sola
mulan. Para apretar el clavo contra la cortical, cortical. También es posible utilizar tornillos
en el HOMS* se decidió utilizar tornillos, que tipo Shermann de 3.5 m m . En caso de meta-
Clavo bloqueante de los movimientos 105
Radio
h)
Clavícula
Fig. 8.49. Sitios de entrada del clavo bloqueante: a) punta En este caso se pasa una broca en f o r m a
del olécranon; b) punta del maléolo lateral, retrógrada p o r el canal medular d e l frag-
donde se observa el clavo doblado para permitir
mento distal, para que salga p o r el extremo
el valgo fisiológico del maléolo; c) extremo late-
ral de la clavícula, y d) vista lateral del metacar- distal y desde ese lugar i n t r o d u c i r el clavo
piano a nivel distal. (fig. 8.49 c).
a)
b)
110
Fig. 8.50. Bloqueos directo (a) y lateral (£>) del clavo blo-
queante. En el directo el tornillo atraviesa una
sola cortical y empuja al clavo contra el hueso.
En el lateral, el tornillo atraviesa las dos cortica-
les y empuja el clavo hacia un lado del hueso.
a)
112
Los injertos óseos
en las infecciones
de los huesos
C o n frecuencia, muchos cirujanos em- ocurre en fémur y húmero, sólo se espera a
plean el injerto de hueso en los enfermos que la esponjosa se fije al huésped para h a -
con infecciones óseas,, porque resuelven cer una sutura secundaria. También es p o s i -
varios parámetros fundamentales de estos
padecimientos y hacen más fácil y rápida la
evolución. Fig. 9 . 1 . Seudoartrosis consolidada mediante clavo tipo
Colchero con pernos e injerto óseo.
En el H O M S se piensa que el injerto óseo
debe utilizarse en las siguientes ocasiones:
que produce una respuesta i n m u n e m u y Debido al largo tiempo que transcurre entre
i m p o r t a n t e , incluso de rechazo, por lo cual la colocación de la esponjosa y la transforma-
se ha p r e f e r i d o usarlo congelado a — 70° ción y remodelacicn en hueso laminar adulto,
Fahrenheit, aunque los fracasos son todavía muchas veces en las fracturas y en las seu-
altos. " doartrosis el hueso neoformado n o resiste las
Según L a c k f se rellenaron 29 defectos
96
actividades a las que se le quiere someter an-
óseos por resección en osteomielitis hemató- tes de llegar a su etapa final, como es la mar-
gena, con injerto homólogo entremezclado cha, principalmente, y otras como los grandes
con fibrina, y 28 de ellos tuvieron buena evo- esfuerzos que se realizan en las extremidades
lución. Se debe recordar que en los injertos torácicas. El ejemplo típico de lo anterior son
autólogos se h a n encontrado células vivas, las diafisectomías tipo Judet o P a p i n e a u , ' '
7 9 2 1
aunque en poca cantida4, que participan en estabilizadas después con fijadores externos a
la osteogénesis; además, en ambos casos, las que se pone esponjosa para lograr la osteo-
auto y h o m o i n j e r t o , se efectúa la.vasculark génesis y que aún con signos de consolida-
zación por anastomosis de sus vasos con los ción del injerto se doblan o se fracturan al i n -
del huésped en cuestión de h o r a s . "93 95
» tentar soportar la carga, 'porque el hueso n o
ha llegado al estado adulto. Está claro que lo
Para que lo anterior ocurra es necesario
que necesita ese injerto es ser protegido de las
que el hueso obtenido n o se maltrate, es de-
actividades graves, porque en lugar de ser u n
cir, que n o se aplaste n i macere, sino que se
estímulo para la unión y la rernodelación
maneje con todo cuidado para que sus vasos»,
constituyen u n camino hacia la rotura, ya que
y células q u e d e n íntegros^ N o es comprensi-
existe falta de estabilidad, macromovilidad y
ble que muchos cirujanos aprieten demasia-
falta también de u n implanté que no deje pa-
do la esponjosa y aún la percutan y luego
sar más que los efectos mínimos, que resulten
queden extrañaclos de que el hueso no-se*.
estimulantes para el nuevo hueso. Estas cuali-
vascularice o tarde m u c h o en hacerlo; segu-
dades sólo se observan en el clavo fijo me-
ramente piensan que al apretarlo favorecen
diante pernos, el cual soporta toda la carga de
la osteogénesis porque consiguen introducir
la marcha cuando hay una pérdida ósea o una
en el lecho m a y o r cantidad de esponjosa que
fractura conminuta y además deja que el h u e -
si la dejaran floja, pero o l v i d a n lo que se aca-
so vaya tomando parte de las fuerzas cuando
ba d e referir en relación a que la osteogéne-
hay contacto entre los fragmentos, de manera
sis se logra p o r la vascularización del injerto
que hay mayor aumento de carga sobre el
y no p o r la cantidad del mismo.. En bastan-
hueso, qúe no pasa del 50%, según estudios
tes ocasiones han llegado al H O M S pacientes
biomecánicos realizados en el H O M S . ' 3 8 4 0 , 4 2
nulación que lo cubra, pero sólo en las lesio- la herida con antisépticos o jabones, porque
nes que están expuestas. En las que es posible se ha visto que estas sustancias producen un
cerrar por medio de una sutura secundaria abundante exudado seropurulento que tar-
se exige exclusivamente que ia esponjosa se da en ceder más de una semana.
fije en el hueso y en los tejidos blandos. En La escarificación de los injertos se hace
el H O M S nunca se irriga la herida; se sabe prácticamente siempre con lidocaína en
que otros autores como Roy Camile ' lo 51 5 2 aerosol, o sin anestesia, ya que el paciente,
hacen, y que Fapineau " prefiere los baños
7 21 por lo general, no se queja de dolor. \
Cierre
de las heridas
x
les y sólo existe riesgo cuando se pierde u n Por todo esto, antes de cerrar u n a h e r i d a
i n j e r t o de p i e l . La epitelización es u n proce- por medio de sutura h a y que m e d i t a r c o n
so n a t u r a l d e l o r g a n i s m o para formar una calma la necesidad, que es p r i m o r d i a l , d e
n u e v a cubierta y p o r lo m i s m o no implica evitar los espacios muertos, en los cuales se
n i n g ú n riesgo. Los únicos inconvenientes depositan los exudados y c u l t i v a n los g é r -
de este último sistema consisten en que es menes. Por otra parte, pensar que en u n a
u n proceso l e n t o y que n o queda una verda- herida que ha estado abierta, en contacto
dera p i e l sino u n tejido débil. con el medio, no existan m i c r o o r g a n i s m o s ,
C u a n d o se hace u n a sutura secundaria es es de todo p u n t o absurdo; lo que sucede es
necesario despegar tejidos y generalmente que esos gérmenes, siempre presentes e n
se deja m a t e r i a l extraño de sutura y de cana- nuestro m u n d o , no h a n p o d i d o vencer a las
lización, p e r o , sobre t o d o , suelen quedar, defensas orgánicas, pero al cerrar la herida
p o r m u c h o que quiera evitarse, espacios se le dará todo tipo de facilidades. Por tanto,
m u e r t o s ; esto se debe principalmente a que durante esta fase de sutura se emplean los
los tejidos en el lugar d o n d e estuvo el foco antibióticos que indica el antibiograma o cefa-
infeccioso p o r l o regular son fibrosos y,, p o r losporinas de tercera generación, principal-
lo tanto, d u r o s . H a y que entender, además, mente, los cuales llegarán bien a los tejidos,
que mientras esté la herida abierta y con teji- porque se debe tener presente que ahora
dos vasculares, los medios inmunológicos el a n t i g u o foco infeccioso es totalmente
de defensa se encuentran en p l e n i t u d y los vascular. Por desgracia, en numerosas oca-
119
120 Cap. 10. Cierre de las heridas
siones se ha podido comprobar que la pro- ber: sutura secundaria, injerto libre de piel,
tección supuesta que proporcionarían estos epitelización y colgajos pediculados y libres
antimicrobianos cuando la vascularidad es vascularizados.
completa no es real, y que, por el contrario,
permiten la formación de abscesos, exuda-
dos, dehiscencia de sutura, etcétera, que
aunque no provocan una nueva infección a SUTURA S E C U N D A R I A
gran escala, como la primera, sí producen DE L A H E R I D A
con frecuencia problemas que se deben re-
solver en mayor o menor proporción. Es por Respecto de este tipo de sutura (fig. 10.1),
esto que ahora se investigan ciertas sustan- se deben tener en cuenta dos puntos para
cias que se espera ofrezcan la protección comenzar: dónde se puede hacer y cuándo
adecuada en estos casos. se puede hacer.
En vista de lo anterior, la manera de cerrar
una herida de este tipo se puede dividir en
cuatro formas: Dónde sepmede hacer la sutura
secundaria
• Sutura secundaria 97
C
• Injerto libre de piel Ya que no deben quedar a tensión los
• Epitelización puntos, hay lugares que están automática-
• Colgajos pediculados o libres vasculari- mente descartados, por ejemplo, la pierna
zados " 98 101 en su cara anterointerna. Por lo tanto, los
lugares preferidos son aquellos en que sin
Estas formas están arregladas por orden dificultad es posible acercar los labios de los
de preferencia. Una sutura secundaria, si tejidos, como ocurre en el muslo, el brazo,
bien es difícil de llevar a cabo, deja estética- el antebrazo (en ocasiones), etcétera.
mente la misma marca en el enfermo que Se puede decir que el despegamiento de
cualquier herida quirúrgica; por ello, en el piel y tejido celular hace a veces posible la
H O M S se realiza siempre que se puede. A sutura, pero, cuando es imprescindible ha-
su vez, el injerto libre de piel es mejor estéti- cerlo, en el H O M S se realiza con mucho cui-
camente que la epitelización. Por último, dado, porque se trata de una herida que
cuando es posible se evitan los colgajos por- hace muy poco tiempo era u n foco séptico y
que: a) implican una gran cirugía, b) se que, por ello, los despegamientos significan
corren los mismos o mayores riesgos que con riesgos altos para la reinfección, que no vale
la sutura secundaria y estéticamente son ma- la pena correr cuando es factible otro me-
los, y c) no sólo se notan mucho en la dio de cierre como el injerto de piel o la epi-
zona receptora que deforman sino que ade- telización.
más dejan una huella imborrable en la zona
donadora. Los colgajos son útiles en las le-
siones con exposición ósea como las de t i - Cuándo se puede hacer la sutura
bia, '99
cuando la cavidad es grande, y no
1 0 1
secundaria
se puede tapar rápidamente con injerto óseo
escarificado hasta la granulación. También Es requisito indispensable que la infec-
resultan necesarios en muslo o cadera, cuan- ción haya desaparecido clínicamente y que
do los tejidos son rígidos y no se pueden además esto quede corroborado por dos
cerrar o sí se cierran pero dejan espacios escarificaciones en las que se demuestre la
muertos. ausencia de pus, la vascularidad perfecta de
A continuación se examinan y comentan los tejidos blandos y el hueso, y que el canal
los cuatro medios de cerrar las heridas, a sa- medular se encuentra totalmente limpio y
121
vascularizado. El intento de una sutura se- tamiento., si se trataba de una infección cró-
cundaria en estas condiciones lleva implíci- nica, habrán mejorado mucho. Ahora se
tos riesgos de reinfección, como ya se dijo; en tendrá a un individuo con u n estado de áni-
consecuencia, si no se ha logrado elimi- mo mucho mejor, por lo general con b u e n
nar la infección y si hay exudado purulento apetito y con mejor disposición para conti-
y tejido necrótico y la vascularización no es nuar el tratamiento. El nivel de hemoglobina
total, téngase la seguridad de que después debe ser mayor de 10 m g para poder llevar
del cierre se presentará una grave infección, a cabo la cirugía; además, es necesario tener
en forma explosiva, con fiebre y absceso. siempre la sangre fresca suficiente para re-
poner glóbulos rojos y volumen necesarios,
porque este tipo de intervención que exige
Condiciones generales del enfermo resección de tejidos para mejorar la estructu-
para efectuar la sutura secundaria ra de los mismos al cierre provoca sangrado.
El enfermo debe de estar libre en ese m o -
Como en esta etapa el paciente ya se en¬ mento de cualquier otro padecimiento que
> cuentra sin infección, las malas condiciones pueda interferir con la cirugía del cierre de
nutricionales que tenía al comienzo del tra- la herida, sea por la causa que fuere.
122
abarque toda la herida como si fuera u n bren al día siguiente de la cirugía y se revisan
" f i l e t e " , pero se deja u n pedículo a diariamente. A l tercer día, si hay reacción
todo lo ancho de la herida, lo que ase- alérgica a los p u n t o s , se colocan grandes
gurará la vascularidad. Este fragmento vendoietes de m i c r o p o r o doble o triple, y se
muscular se debe dejar caer sobre el empapa con violeta de genciana la porción
hueso, s i n s u t u r a , lo cual llenará una que tendrá contacto con la herida, e n la can-
porción i m p o r t a n t e entre el hueso y las tidad necesaria para mantener el foco cerra-
paredes que, una vez suturadas, que- do, y entonces se retiran todos los p u n t o s
darán en f o r m a de ángulo con el vértice externos que presentan reacción, lo cual dis-
a nivel de piel y , por lo mismo, dejarán m i n u y e notablemente la reacción inmunoló-
una cavidad o espacio m u e r t o en la gica que pudiera haberse presentado. Se
base. A u n q u e se intente acercar las pa- pincela toda la herida con violeta de genciana.
redes a n i v e l d e l hueso se sabe que esto Si la herida comienza a s u p u r a r se deberá
es prácticamente imposible y que, en diagnosticar si el problema es superficial o
cambio, ei " f i l e t e " muscular llenará d i - p r o f u n d o ; si es superficial se drenarán ios
cho espacio. Si la cavidad n o se puede lugares necesarios y se pincelará con violeta
vencer de esta manera se recurrirá al de genciana hasta lograr el secado, y , si es
colgajo. preciso, todos los días se realizará curación
4. A continuación hay que decidir si la su- al introducir una cucharilla en el área que dé
tura se hará en u n solo tiempo o en problemas. Si la alteración es p r o f u n d a se
dos. En el H O M S se prefiere cerrar llevará al enfermo al quirófano y se revisará
en u n solo tiempo y canalizar bien entre la causa del problema; aquí se debe tener en
ei "filete" muscular y las paredes. consideración que la apertura sea lo más pe-
5. Se hace una sutura interna con Dexón queña posible, pero que esa herida deberá
o VicriPpara acercar las paredes; esto escarificarse nuevamente y cerrarse des-
123
pués, ya sea por medio de una nueva sutura Se debe tener en cuenta que el injerto libre
secundaria o mediante otro recurso. de piel es más estético y más resistente que
el frágil tejido de epitelización y que, por
tanto, se deberá pugnar por utilizarlo; el
INJERTO LIBRE DE PIEL hueso ha de estar cubierto por granulación,
lo mismo que los tejidos blandos, ya que u n
Siempre se deberá tratar de que este tipo injerto no se podrá fijar jamás sobre el hueso
de injerto (fig. 10.2) sea del mayor espesor ni es conveniente colocarlo directamente en
posible, porque su resistencia a golpes y ro- un músculo. Como requisito indispensable
ces es mayor que el de un injerto delgado. para hacer este tipo de cirugía, considérense
los siguientes puntos.
vascularizado la piel tomada tendrá la facul- el más seguro. En ocasiones, las condiciones
tad de adherirse al mismo. de la herida hacen dudar del m o m e n t o con-
veniente para aplicar el injerto libre de p i e l ;
en cambio, con la epitelización (fig. 10.3) los
Posoperatorio del injerto l i b r e problemas son nulos. El tamaño de la herida
de piel se va reduciendo poco a poco hasta que ésta
queda perfectamente cerrada.
Éste es igual que como se describe en to-
dos ios libros al respecto, pero, en el H O M S ,
el injerto siempre se descubre al tercer día COLGAJOS P E D I C U L A D O S
porque se trata de una herida que estaba i n - Y LIBRES V A S C U L A R I Z A D O S
fectada.
A u n cuando estos procedimientos n o son
convenientes debido a los problemas esté-
EPITELIZACIÓN ticos que dejan y a que significan nuevas
y grandes cirugías en personas ya hastiadas
Éste es uno de los medios más comunes de estos menesteres, se recurre a ellos (figs.
para cerrar una herida que estuvo infectada 10.4 y 10.5) porque en ocasiones resultan i m -
porque aunque n o es el más deseado, sí es prescindibles., ya que no existe otra manera
125
127
128 Car». 11. Resultólos y estadísticas
das, que parecía que habían invadido el hue- máximo de 64 años y el promedio de cuatro
so, aunque no fue así. años. Los enfermos con deformidades pade-
cían la enfermedad, casi todos, desde hacía
Infecciones en hueso fntegro muchos años.
Osteítis en fracturas consolidadas 328 • 29.81 % Con respecto a los gérmenes que se han
Osteoartritis en fracturas podido aislar mediante cultivo en estos pa-
consolidadas 8 «= 0.72% cientes han sido numerosos y variados. En
Osteoartritis en fractura-luxación algunos casos se encontró desde el principio
consolidada 5 = 0.45% dos gérmenes en el cultivo y en la mayoría
Osteítis en hueso no fracturado 60 = 5.45% uno. Otros pacientes tenían cultivos previos
Osteoartritis en hueso no fracturado 17= 1.55% que no coincidieron con los tomados poste-
Artritis en hueso no fracturado 19= 1.72% riormente, porque el germen era distinto. El
""""437 = 39.73% primer lugar en la estadística tomada p o r ei
Osteomielitis y artritis hematógena 158 = 14.36% autor correspondió a Staphylococcus aureus,
en el 57% de los casos y en segundo lugar a
In féceiones en pa rtes blandas 21= 1.90%
616 = 56.00% Pseudomona aeruginosa con el 15%. Se afirma
que en países desarrollados los gérmenes
En los enfermos tratados por el autor de gram-negativos, especialmente la Pseudomo-
esta obra y su equipo, la tibia fue el lugar na, se encuentran cada vez en mayor pro-
más atacado con 496 casos (45.09%), luego porción.
siguió el fémur con 308 casos (28%), después
la cadera con 65 casos (5.91%), a continua- En cuanto a la vía de abordaje al hueso
ción los huesos del antebrazo con 40 casos que siguieron los gérmenes se encontró, en
(3.64%), la rodilla con 36 casos (3.27%), el primer lugar, la vía directa con 921 casos
pie con 28 casos (2.55%), el húmero con 27 (83.73%); en segundo lugar, la vía hemató-
casos (2.45%), el peroné con 21 casos gena con 158 casos (14.23%); y , en tercer l u -
(1.91%), el tobillo con 20 casos (1.81%), la gar, la vía producida por contigüidad con
mano con 16 casos (1.45%), el calcáneo con 115 casos (1.36%). Entre las infecciones pro-
13 casos (1.187o), el codo con ocho casos ducidas por vía directa quirúrgica fueron 604
(0.73%), la pelvis con seis casos (0.55%), la casos, el 54.90% de 1 100 casos; y el 65.37%
columna con cuatro casos (0.36%), la muñe- de los de vía directa por causas externas
ca con dos casos (0.18%), el tendón de Aqui- como fracturas abiertas, heridas, punciones,
les con dos casos, osteomielitis de ambas quemaduras, etcétera. H u b o 320 casos que
tibias y ambos fémures dos casos y por últi- representan el 29.09% de 1 100 casos y el
mo con u n caso (0.09%) en escápula, glú- 34.63% de los casos por vía directa. Respecto
teos, pierna, ambas tibias y u n fémur con de las causas por vía directa, hematógena o
osteomielitis de focos múltiples. por contigüidad, a continuación se muestra
De los 1 089 pacientes, 871 (79.98%) tuvie- el orden de presentación por número y por-
ron u n traumatismo previo a la infección, centaje de los diferentes tratamientos que
que siempre estuvo en relación con la mis- causaron la sepsis.
ma. De los 1 089 pacientes 287 (26.35%) pre-
sentaban exposición de hueso por falta de Placas atornilladas al hueso 297 27.00%
tejidos blandos. De este número de pacien- Fracturas abiertas 270 24.55%
Clavos intramedulares 162 14.73%
tes, 421 (38.65%) llegaron con deformidades
Hematógena 158 14.36%
producidas a consecuencia de la infección, Otros procedimientos quirúrgicos 148 13.45%
sobre todo porque el enfermo llevaba mucho Otras de causa externa 49 4.45%
tiempo con el padecimiento. Contigüidad 15 1.36%
El tiempo mínimo de infección con que Fímica-bacteriana 1 0.09%
llegaron los enfermos fue de siete días, el Total 1 100
Estadística en enfermos 129
Después de erradicar ta infección y hacer que representan el 44%) que con osteítis en
las cirugías necesarias para terminar el caso, hueso íntegro (437 casos; es decir, 39.73%),
se llevó a cabo el cierre de las heridas me- osteomielitis hematógena (158 casos: 36%) ó
diante cuatro procedimientos diferentes: a) su- por contigüidad (21 casos: 1.90%). Sin e m -
tura secundaria en 602 casos (54.23%), b) de- bargo, el diagnóstico que predominó sobre
jar que se produjera la epitelización en 306 los demás fue el de osteítis en fracturas con-
casos (27.57%), c) colocar u n injerto libre de solidadas, con 328 casos (29.81%), seguido
piel en 174 casos (15.68%), y d) el empleo de por seudoartrosis infectadas con 297 casos
colgajos pediculados o libres vascularizados (27%), osteomielitis hematógena, con 158
en 18 casos (1.62%). casos (14.36%), fracturas infectadas, c o n
El seguimiento de estos enfermos se ha 90 casos (8.18%), osteítis en hueso no frac-
llevado a efecto durante 13 años como máxi- turado, con 60 casos (5.45%), etcétera. Es i n -
mo, u n mes como mínimo y 28 meses como dudable que el mayor problema se encuentra
promedio. Se entiende que el seguimiento entre los enfermos fracturados, los cuales
no ha podido ser en todos los enfermos, ya tienen la sepsis j u n t o con fractura o seudoar-
que u n porcentaje elevado deja de acudir a trosis, pero que puede perdurar aún des-
la consulta cuando no siente problema algu- pués de la unión, lo que hace u n número de
no. Sin embargo, cuando alguno de los pa- casos de 825 (75%).
cientes ha tenido recidiva, de inmediato ha Como en la mayoría de las estadísticas de
regresado al servicio. otros autores, en ésta la infección de la tibia
La erradicación de la infección se ha lo- es la más frecuente (493 casos: 44.82%) a cau-
grado en el 99.88% de los pacientes. Desde sa de su mala cubierta de partes blandas; s i -
hace dos años, en el servicio de infecciones gue el fémur con 308 casos (28%) y después
óseas y seudoartrosis del Hospital de Orto- baja mucho hasta la siguiente localización
pedia Magdalena de las Salinas (HOMS) dei que es la cadera, con 65 casos (5.91%). E n
Instituto Mexicano del Seguro Social, en la realidad se ha tenido oportunidad de tratar
ciudad de México, a todos los pacientes que infecciones óseas en casi todos los lugares
han ingresado se les ha podido erradicar la que se pueden presentar, pero en la c o l u m -
sepsis. Se debe considerar que la mayoría de na vertebral dos fueron de partes blandas y
los 1 100 casos se han operado en este servi- dos posteriores a una coccigectomía y de
cio. Se han detectado 25 recidivas (2.25%), hueso propiamente dicho.
pero en ningún caso la infección tuvo las La infección ósea se relaciona seriamente
características del principio. En una sola oca- con los traumatismos; los pacientes tratados
sión por imposibilidad de retirar la sepsis, por el autor de este libro y su equipo, 871
en 1975 fue necesario amputar a u n enfermo
(79.98%), tuvieron algún traumatismo rela-
a nivel de la pierna porque tenía una infec-
cionado con la infección. La exposición de
ción de todo el tarso.
hueso, signo de gravedad, se presentó e n
287 casos (26.35%), lo que hace más difícil la
erradicación de la infección e imposible el
Análisis cierre de la herida por medio de sutura se-
cundaria, que es el método que se prefiere
La frecuencia en hombres (822 casos, que para cerrar en virtud de que es mucho mejor
representan el 75.48%) fue mucho mayor estéticamente. Si en el HOMS ocasional-
que en mujeres (267 casos). Se han tratado mente se ha recurrido a otros métodos ha
enfermos desde la adolescencia hasta la se- sido porque en esos casos no había otra
nilidad, el mayor de ellos tenía 87 años. opción.
Hubo más pacientes infectados con solu- Otro de los grandes problemas observa-
11
ción de continuidad en el hueso (484 casos, dos en estas estadísticas es que los enfermos
130 Cap. 11. Resultados y estadísticas
Conminuta 50 41 2 93
Oblicua 27 35 5 67
Transversa 21 11 3 35
Bifocal 7 16 1 24
Espiroidea 5 10 0 15
Patológica 5 0 0 5
Totales 115 113 11 239
*
133
Cuadro 11.4. Lesiones por quintas partes en cada hueso
Hueso y
diagnóstico Proximal Prox/Med Medio Med/Dist Distal Bifocal
Fémur Fracturas 31 18 34 8 13 11
Seudoartrosis 21 30 92 38 32 5
Desv. eje mecánico 3 2 7 ' 6 2 0
Acortamientos 0 4 0 0 0 0
Alargamientos 1 1 1 1 0 2
Tibia Fracturas 3 9 45 40 7 9
Seudoartrosis 16 42 85 68 17 7
Desv. eje mecánico 3 2 11 10 1 2
Acortamientos 0 0 1 0 0 o
Húmero Fracturas 0 2 5 1 3 0
Seudoartrosis 1 5 42 14 5 0
semanas. En seudoartrosis fue de la siguien- ción medial 10°, dos casos; varo 5 a 8 , cua-
o o
te f o r m a : fémur 13.81 semanas, tibia 12.96 tro casos; valgo 10° a 15°, tres casos; y ante-
semanas, húmero 13.9 semanas. En osteoto- curva t u m 5 , cuatro casos.
o
mías el t i e m p o fue así: fémur y tibia 9.64 se- Complicaciones posquirúrgicas. Infec-
manas; En acortamientos: 11.50 semanas en ción p r o f u n d a , 11 casos; infección s u p e r f i -
fémur y tibia. En alargamientos 13.33 sema- cial, siete casos; hematoma, cinco casos;
nas en fémur y tibia. Entre los casos de seu- dehiscencia de la sutura, u n caso; pérdida
doartrosis h u b o diafisectomías que tardaron parcial de piel, tres casos; necrosis de p i e l ,
en consolidar, en fémur, 17.82 semanas, tres casos; pérdida parcial de injerto de p i e l ,
y e n tibia, 19 semanas. cuatro casos; rechazo a la sutura, u n caso;
Complicaciones quirúrgicas. Perforación tornillos rotos, 10 casos; pernos rotos, d o s
de la cortical p o r fresado medular, seis ca- casos; clavos rotos, seis casos; aflojamiento
sos; r o t u r a de tornillos, u n caso; protrusión de tornillos y pernos, 41 casos; a f l o j a m i e n -
del clavo al h o m b r o , seis casos; p r o t r u - to de fijador, u n caso. E n alargamiento se
sión d e l clavo al tobillo, tres casos; fractura presentó rigidez de la rodilla en dos casos,
del húmero al introducir el clavo, dos casos; hipertensión arterial en dos casos y d o l o r e n
rotación lateral 10 grados, dos casos; rota- tres casos. La hipertensión desapareció al
I
134
vención y no supiera cuál era el clavo que de- alojado sin desviar el hueso, es necesario
bía utilizar. aumentar el fresado en el componente distal
hasta que ambos canales correspondan per-
fectamente y lo mismo suceda con la reduc-
ción de la osteotomía. Ésta ha sido una dé íás
Análisis
circunstancias por las que se ha logrado éxi-
La edad mínima fue de 13 años en una en- to en pacientes con desviaciones graves. La
ferma con los dos fémures fracturados. La idea de aumentar el fresado distal es de u n o
edad máxima fue de 86 años; se considera de los médicos del servicio del H O M S , el
que u n paciente senil tiene muchas más doctor Rafael Rosas Rivera.
perspectivas de vida si se le pone a deam- Aunque imperaron las fracturas cerradas
bular. ( 1 6 6 = 6 9 . 4 6 % ) , también se trataron fractu-
nudoso cuidado que se tiene en los tejidos 5. Las indicaciones son amplias al igual
y sobre todo por la discreta desperiostiza- que las de las placas rectas. Téngase en
ción que se hace. cuenta que por el acercamiento de los per-
Es una gran satisfacción pensar que pro- nos a la sesión, proporcionado por la pre-
bablemente se ha resuelto el aflojamiento de sencia de orificios proximales, intermedios y
los pernos por m e d i o de los BOP, cuyos re- distales, este sistema más que u n clavo intra-
sultados finales se verán en j u n i o de 1989. medular en cerrojo constituye una placa me-
Recuérdese que el aflojamiento de los dular m u y resistente.
implantes o enyesados es precisamente el
motivo de la falta de unión, porque permi-
ten los macromovimientos.
Respecto de la m o v i l i d a d articular, resulta ESTADÍSTICA EN ENFERMOS
deplorable que algunos de los pacientes lle- CON CLAVO BLOQUEANTE
garan al H O M S con fracturas no recientes y TIPO COLCHERO
seudoartrosis y trastornos de la movilidad
articular, que en ciertos casos fueron irrever- De j u n i o de 1984 a j u n i o de 1988 se h a n
sibles, lo que se atribuye a negligencia en la tratado 138 casos de fracturas, seudoartrosis
rehabilitación o a que por el aflojamiento del y consolidaciones, viciosas de la metáfisis y
medio de tratamiento los ejercicios resulta- diáfisis de los huesos largos no sometidos a
ron dolorosos. la marcha en pacientes aduitcs de ambos
En algunos pacientes, los padecimientos sexos, asépticos e infectados, mediante el
agregados a las lesiones pudieron retardar el uso de un clavo medular y tornillos que p r o -
inicio de la marcha con apoyo total, como su- dujeron bloqueo de los m o v i m i e n t o s en la
cedió con los traumatismos craneoencefáli- lesión. En un principio se recurrió a los cla-
cos, infecciones en otros huesos, abdomen vos tipo Steinmann, pero luego el autor del
agudo, etcétera. presente libro diseñó u n clavo ranurado que
resultó más ventajoso.
La cirugía se inició en el Hospital de Trau-
Conclusiones matología Magdalena de las Salinas y se conti-
nuó, llevando a <:abo la mayoría de las riru-
1 . El clavo con pernos proporciona estabi- gías, en el Hospital de Ortopedia Magdalena
lidad constante; esto permite que la regla sea de las Salinas (HOMS) del Instituto Mexicano
la unión ósea. del Seguro Sodal, en la ciudad de México, en
2. El clavo p e r m i t e la marcha inmediata el Servicio de Infecciones Óseas y Seudoar-
con apoyo total del m i e m b r o lesionado en trosis.
todos los casos, a u n cuando se trate de una
pérdida ósea, p o r q u e estos implantes están
estudiados matemática y biomecánicamente Método
para hacer ese trabajo.
3. La marcha inmediata con apoyo total En todos los pacientes se colocó u n clavo
del miembro lesionado y la estabilidad, ha- medular, ya fuera tipo Steinmann al p r i n c i -
cen que la unión ósea sea más rápida que pio o ranurado después, el cual se oprimió
cuando se excluye la marcha. contra una cortical p o r medio de dos t o r n i -
4. El instrumental diseñado facilita mucho llos en cada fragmento, como regla general,
la cirugía, pues es posible encontrar rápi- a 2 cm como mínimo del trazo de la lesión.
damente los orificios del clavo porque los En las lesiones conminutas no se hicieron
instrumentos para lograrlo son precisos y osteosíntesis interfragmentarias n i se colo-
evitan, en todos los casos, el empleo del i n - caron cerclajes, porque el clavo y los torni-
tensificador de imágenes durante ese paso. llos eran suficientes para obtener la unión
139
Cúbito 14 49 3 66 47.82
Radio 19 33 4 56 40.58
Peroné 7 1 0 8 5.80
Clavícula 0 5 0 5 3.62
Metacarpiano 0 3 0 3 2.17
Totales 40 91 7 138
ósea. En ocasiones, sobre todo para lograr con lesiones del lado derecho y 46 del i z -
u n bloqueo correcto con los clavos tipo quierdo. Las operaciones f u e r o n de los si-
S t e i n m a n n , h u b o necesidad de pasar torni- guientes huesos: 35 cúbitos, 25 radios, 31
llos a u n lado y otro del clavo, lo que se deno- radio-cúbito, ocho peronés, cinco clavículas
mina bloqueo de lado y que empujaban al y tres metacarpianos.
clavo contra una y otra cortical, porque se En el cuadro 11.6 se i n d i c a n el tipo de le-
puso u n tornillo de u n lado y otro del lado sión y el hueso al cual pertenece.
contrario. Estos tornillos sí atraviesan ambas Se operaron 27 fracturas cerradas, seis
corticales, lo que en algunos casos es útil abiertas y siete infectadas; cuatro seudoar-
p o r q u e hay mucha osteoporosis. trosis atróficas y siete hipertróficas infecta-
Se realizaron unas tablas de evaluación das; 59 atróficas y 21 hipertróficas asépticas.
con diversos parámetros, cuyos resultados Entre las fracturas 20 eran oblicuas (12 de
se observan en el capítulo respectivo. En ese radio y ocho de cúbito), nueve c o n m i n u t a s
capítulo también se encuentran todos les de- (seis de radio y tres de cúbito) y cuatro t r a n s -
talles de los enfermos y las cirugías. versas (dos de radio y dos de cúbito). E n el
peroné se operaron siete fracturas, de las
cuales cuatro f u e r o n " B " de Weber y tres " C "
RESULTADOS de Weber.
Con base en la división del hueso en q u i n -
Se operaron 138 casos en 106 pacientes: 40 tas partes, en el cuadro 11.7 se encuentra la
fracturas, 91 seudoartrosis —79 asépticas y ubicación de las lesiones.
11 i n f e c t a d a s — y siete consolidaciones v i - Las fracturas t u v i e r o n las siguientes cau-
ciosas; f u e r o n 76 hombres y 30 mujeres, cu- sas: accidentes de tránsito, 28 casos, caídas,
yas edades oscilaron entre 15 y 81 años, con 10, y otras, dos. Las causas de seudoartrosis
p r o m e d i o de 43. Se trataron 60 enfermos fueron provocadas p o r tratamientos q u e
Proximal 3 6 0 9 6.52
Prox/Medio 10 15 0 25 18.12
Medio 17 57 2 76 55.07
Medio/Distal 8 8 5 21 15.22
Distal 2 5 0 12 8.70
--
Totales 40 91 7 138
140 Cap. 1 1 . Resultados y estadísticas
E n las seudoartrosis infectadas el punto sis sépticas, lo cual se puede explicar por tres
primero y principal es erradicar la sepsis. E n razones: primera, se trata de una cirugía
antebrazo imperaron las fracturas oblicuas y poco traumática; segunda, la estabilidad de
conminutas, ambas inestables, pero que ios la lesión es adecuada y duradera; y tercera,
implantes mantuvieron hasta la unión. porque quizá el haber tratado tantas infec-
Entre las causas de la seudoartrosis, como ciones óseas ha enseñado que es necesario"
se ha observado también en fémur y tibia al cuidar con esmero los tejidos para no produ-
recopilar los casos para el clavo con pernos, cir necrosis. Se debe advertir que en ningu-
las placas siguen obteniendo el primer lu- no de estos casos se operó en sala con flujo
gar, con un porcentaje elevado sobre otros laminar.
tratamientos: 30.44% de 138 casos. Siguen Al preguntar a los diversos cirujanos que
en orden de frecuencia los enyesados en intervinieron quirúrgicamente a los enfer-
antebrazo con 29 casos (21,01%). Los encla- mos con el clavo ranurado, sobre la dificul-
vados simples, 14 clavos tipo Steinmann, tad del procedimiento, todos estuvieron de
produjeron el 10.14% de las seudoartrosis. acuerdo en considerar que la técnica es sen-
El clavo tipo Steinmann es mucho más difícil cilla.
de bloquear que el ranurado, lo que produjo
tres retardos de consolidación y en general
una unión más lenta. Conclusiones
Los clavos bloqueantes ranurados se
adaptan a las curvaturas de los huesos, por 1. El clavo bloqueante estabiliza cualquier
ser delgados y flexibles, lo que evita proble- fractura, seudoartrosis u osteotomía en los
mas de pronosupinación; si se introducen huesos largos no sometidos a la marcha,
por la apófisis estiloides del radio no afectan hasta llevarla a la consolidación,
en nada el movimiento de la muñeca. Las 2. La técnica quirúrgica es sencilla.
complicaciones que se presentan en estos 3. Esta técnica se puede utilizar en fractu-
casos son las propias de cualquier tipo de ci- ras y seudoartrosis infectadas.
rugía. Este método, por su sencillez, no pro- 4. No hay necesidad de inmovilización ex-
pende a las complicaciones. Es importante terna.
hacer notar que en 138 casos no hubo infec- 5. L a técnica se puede emplear desde ado-
ciones, aun después de tratar 11 seudoartro- lescentes hasta ancianos.
12
Prevención
de las infecciones
óseas
Hasta este m o m e n t o se ha hablado sola- que son mejores que los que o c u r r e n e n los
m e n t e del tratamiento de las infecciones diversos hospitales. C o n base e r lo anterior,
óseas, a u n q u e en medicina se sabe que la cada año quedarían c o n sepsis 1 500 pacien-
p r i o r i d a d debe ser la prevención. Por ello, tes, lo cual, al cabo de 10 años, supone q u e
en este capítulo se d a n algunas recomenda- a 15 000 pacientes n o se les h u b i e r a p o d i d o
ciones para d i s m i n u i r el número de casos, retirar la sepsis y estuvieran vagando de u n
que en la actualidad son muchos en cualquier centro hospitalario a otro. Se entiende que la
lugar. A u n q u e no se tienen cifras exactas de m a g n i t u d del problema es m u y grande y
las infecciones a n i v e l mundial n i en México, que se necesita una buena i n f r a e s t r u c t u r a
se p u e d e a f i r m a r que al sen/icio del H O M S hospitalaria para solucionar todos los casos.
acuden m u c h o s pacientes de toda la Repú- A u n cuando a estas cifras se les p u e d e obje-
blica Mexicana y que los recursos de este tar muchos p u n t o s , se debe tener en cuenta
h o s p i t a l son insuficientes para tratarlos a que en u n país como México las cirugías o r -
todos. topédicas h a n de ser bastante más d e
100 000 por año y que la cifra de 5% p u e d e
Cabe mencionar que el servicio del H O M S
ser conservadora o alta, de acuerdo con el
es de concentración a nivel nacional y el úni-
hospital de que se trate y también de las lesio-
co dedicado exclusivamente a estos menes-
nes, puesto que en fracturas abiertas p u e d e
teres.
ser bastante mayor. L o que aquí se trata de
A continuación se manejan cifras tentati-
explicar es que los pacientes con infección
vas que p u e d e n servir para destacar la i m -
del hueso en u n número similar al expuesto,
portancia que representa prevenir este tipo
mayor o menor, son preocupantes, al extre-
de padecimientos. Supóngase que se efec-
m o de que quizá deba considerárseles como
tuaran 100 000 cirugías ortopédicas por año
u n problema de salud.
y que la tasa de infecdones fuera del 5%, lo
que no es una cifra baja, pero tampoco m u y U n parámetro que hay que tomar en cuen-
alta. En dicho caso se tendría durante u n año ta, según los datos de esta estadística, se re-
5 000 enfermos con sepsis de hueso. Supón- fiere al origen de la sepsis porque, según
gase también que todos los pacientes se esto, su productor principal es el d r u j a n o
sometieran a tratamiento y que el éxito se ortopédico, lo que indica que una serie de
encontrara en el 70%, cifra que podría ser modificaciones en su conducta quirúrgica y
elevada porque podría reflejar los éxitos a n i - en las salas de cirugía podría disminuir la
vel m u n d i a l de las publicaciones en general, tasa de estos padedmientos.
143
144 Cap. 12. Prevención de las infecciones óseas
el adulto, p e r o la mayoría de las veces empe- atravesar esa barrera de tejidos muertos. Por
zó desde la infancia. ello, resultan inútiles los antibióticos que se
Vfa~por contigüidad. De éstos fueron 15 emplean durante la cirugía y algunos días
casos, en los cuales el cirujano p u d o preve- más, cuando el médico ha p r o d u c i d o sufi-
nir la e n f e r m e d a d y evitar que ésta llegara al ciente necrosis para neutralizar la eficacia de
hueso. la terapéutica. Por el contrario, este recurso es
A pesar de t o d o , lo que más interesa son efectivo cuando se ha tenido el d e b i d o c u i -
los casos e n los que el médico intervino y dado y no existen zonas necróticas o éstas
p r o d u j o la sepsis; éstos representan el 80%. son mínimas.
Los cirujanos deben poner todo su esfuerzo Una de las costumbres más arraigadas en-
en cirugías, fracturas, punciones, etcétera, tre los cirujanos ortopédicos es la de despe-
con el propósito de evitar la sepsis. Una cam- riostizar bien los fragmentos de una fractura
paña bien elaborada, de tiempo suficiente y o seudoartrosis con la intención de facilitar
repetitiva, dirigida a explicar al cirujano orto- su reducción, sin tomar en cuenta que esta
pédico la necesidad de la cirugía atraumática desperiostización, sobre todo cuando se
y la enseñanza directa del residente, p u d i e - hace en el perímetro completo del hueso,
r a n cambiar m u c h o el panorama actual. deja a éste d e n u d a d o y por ello sin vasculari-
Problemas propios del cirujano 145
directa que se obtiene peque el aire está esté- tenga infecciones, pues el flujo laminar lim-
ril, el doctor Mariano Fernández Fairen, de pia el ambiente pero no protege de los erro-
España, en el Primer congreso internacional res cometidos por el cirujano. Por tanto, si
de infecciones óseas realizado en la ciudad un médico tiene un índice de sepsis después
de México, en octubre de 1988, mencionó de sus cirugías de 8.12 o 15%, antes de pen-
que con este tipo de cámaras se eliminaba sar en que debe usar flujos laminares tiene
toda una serie de actos inadecuados que que observar cuidadosamente qué sucede en
suelen verse en los quirófanos, como son: sus intervenciones quirúrgicas y de qué ma-
hablar mucho, mojar los cubrebocas, mojar nera está produciendo la muerte tisular. Por
ios gorros con sudor, dejar el cabello al aire el contrario, cuando el cirujano tiene u n 2.5%
libre, etcétera. de infecciones óseas en su práctica de la ciru-
Ahora bien, se debe entender que las salas gía, el flujo laminar disminuirá más esta ci-
con flujo laminar de ninguna manera pueden fra, y si emplea antibióticos preventivos la
evitar que un cirujano productor de necrosis bajará todavía más.
Réquiem