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    Versión 01-2018

    FORMATO “A”

    SEÑOR GERENTE REGIONAL DE SALUD GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA


    GERENCIA REGIONAL DE SALUD
    SOLICITUD – DECLARACION JURADA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y
    DROGAS
    SOLICITO: (marcar con una X )
    AUTORIZACIONES SANITARIAS
    AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO
    AUTORIZACION SANITARIA DE TRASLADO
    REINICIO DE ACTIVIDADES
    AUTORIZACION MODIFICACION/AMPLIACION DE ACTIVIDADES

    OTROS

    A.- DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO


    1. CLASE: (marcar con una X)
    OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA
    OFICINA FARMACEUTICA: BOTICA
    O.F. ESPECIALIZADA EN:
    FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
    BOTIQUIN

    2. NOMBRE COMERCIAL:___________________________________________________________ (No incluir “CLASE”)

    2.1 N° REGISTRO SI-DIGEMID: _____________________________


    3. RAZON SOCIAL:_________________________________________________________________________________________

    3.1. N° RESOLUCION AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO (CASO TRASLADO)________________

    4. Nº DE REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE: RUC

    5. ACTIVIDAD ESPECIALIZADA: ____________________________________________________________________

    6. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: TEMPERATURAS:


    AMBIENTE HASTA 30°C AMBIENTE CONTROLADA 15-25°C
    REFRIGERADA 2-8°C CONGELADA -10°C

    7. MANEJA: PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES 7.1 LIBRO DE OCURRENCIAS________ FOLIOS

    8. DIRECCION:__________________________________________________________________________________

    8.1. DISTRITO: ____________________________________ 8.2. PROVINCIA: _______________________________

    8.3. GEOREFERENCIACION: ________________________________________________________________________

    8.4 TELEFONO FIJO/CELULAR:

    8.5 CORREO ELECTRONICO ESTABLECIMIENTO: ___________________________________@______________________

    B.- DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)


    9.- NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
    ___________________________________________________________________________________________________________

    9.1 DOMICILIO NOTIFICACION:______________________________________________________________________

    10. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO:


    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS DE FUNCIONAMIENTO
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    _________________________________________________________

    1
    Versión 01-2018

    FORMATO “A”
    C.- DEL PERSONAL: QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:
    11. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
    .
    11.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 11.2 TELEFONO: ______________________
    11.3 HORARIO DE LABOR:
    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    ______________________________________________________
    D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
    12. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
    12.1 C.Q.F.A. Nº_______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 12.2 TELEFONO: ______________________
    12.3 HORARIO DE LABOR:
    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    ______________________________________________________
    E.- DATOS ANTERIORES:
    13. DIRECCION ANTERIOR: _____________________________________________________________________
    13.1 DISTRITO: ______________________________ 13.2.-PROVINCIA:___________________________________
    14 OTROS DATOS: _____________________________________________________________________________
    Lo cual declaramos bajo juramento en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el
    principio de presunción de veracidad consignado en el Art. IV, Inciso 1.7 del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento
    Administrativo General; expresando asimismo conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso
    de falsedad de esta declaración, conforme lo regula el Art. 411° en el Capítulo III Delitos Contra la Administración de Justicia del
    Código Penal vigente.
    Así mismo declaramos bajo juramento que la infraestructura, equipamiento, personal, almacenamiento y dispensación se llevarán
    a cabo teniendo en cuenta la legislación y normatividad sanitaria vigente: Ley 29459, D.S. 014-2011-SA y modificatorias, D.S. 016-
    2011-SA y modificatorias, D.S. 023-2001-SA; Buenas Prácticas vigentes: R.M. 585-99-SA/DM, R.M. 013-2009/MINSA; R.M. 538-
    2016/MINSA.

    ___________________________ ____________________________ __________________________


    PROPIETARIO O REP.LEGAL Q.F. DIRECTOR TECNICO Q.F. ASISTENTE
    .............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
    (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)

    ............................................... .................................................. .................................................


    (DNI) (DNI) (DNI)

    Toda variación o cambio que se desee realizar en el establecimiento farmacéutico, se deberá solicitar la autorización sanitaria
    correspondiente a la Dirección Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas de la Gerencia Regional de Salud del Gobierno
    Regional de Arequipa
    REQUISITOS
    PROCEDIMIENTO TUPA GRA AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO; AUTORIZACION SANITARIA DE TRASLADO
    1. Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal y por el profesional Q.F. Director técnico y/o Químico Farmacéutico
    Asistente dirigida al Gerente Regional de Salud (Formato A)
    2. Croquis de ubicación del establecimiento (con puntos de referencia conocido, Iglesia, mercado, comisaria, etc.)
    3. Croquis de distribución interna indicando los metrajes de cada área, en formato A-3 metrado
    * Si la farmacia o botica va a realizar preparados farmacéuticos, croquis adicional de distribución interna del área de preparados, en formato A-3.
    * Solo si es farmacia de establecimiento de salud, croquis de la distribución interna de la farmacia, incluyendo las áreas técnicas de la unidad productora de servicio,
    indicando los metrajes de cada área, en formato A-3
    4. Libro de ocurrencias - Libro de Psicotrópicos (opcional) - Libro de Estupefacientes (opcional) - Libro Copiador de recetas
    5. Copia simple de Ficha RUC y
    6. Recibo de pago
    Para facilitar el trámite y archivo de su expediente presentar los documentos foliados de atrás hacia delante en un folder plastificado de color rosado
    (botiquines), azul (farmacias), amarillo (boticas), verde (farmacia de establecimientos de salud), anaranjado (botica/farmacia especializada).
    2
    Versión 01-2018

    FORMATO “A” – HOJA ADICIONAL


    D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
    15. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
    15.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 15.2 TELEFONO: ________________________
    15.3 AREA TECNICA: __________________________________________________________________________
    15.4 HORARIO DE LABOR:
    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    ______________________________________________________
    D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
    16. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
    16.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 16.2 TELEFONO: ________________________
    16.3 AREA TECNICA: __________________________________________________________________________
    16.4 HORARIO DE LABOR:
    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    ______________________________________________________
    D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
    17. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
    17.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 17.2 TELEFONO: ________________________
    17.3 AREA TECNICA: __________________________________________________________________________
    17.4 HORARIO DE LABOR:
    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    ______________________________________________________

    ___________________________ ____________________________ __________________________


    PROPIETARIO O REP.LEGAL Q.F. DIRECTOR TECNICO Q.F. ASISTENTE
    .............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
    (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)

    ............................................... .................................................. .................................................


    (DNI) (DNI) (DNI)

    ___________________________ ____________________________ __________________________


    Q.F. ASISTENTE Q.F. ASISTENTE Q.F. ASISTENTE
    .............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
    (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)

    ............................................... ................................................. ................................................


    (DNI) (DNI) (DNI)

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