ANEXO No.

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

APERTURA DE REGISTROS PARA LABORATORIOS FARMACÉUTICOS E INDUSTRIAS

QUE MANEJEN MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA ____ MES _______ AÑO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD
___________________________________________________________________________________________ ,
SITUADO EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________ DEPARTAMENTO
_______________________ , INSCRITO ANTE
_____________________________________________________ , MEDIANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE
FECHA ________________.

EN ESTE REGISTRO SE RADICARA LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS

MEDICAMENTOS QUE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION, RELACIONADOS A CONTINUACION:

REGISTRO
MATERIA PRIMA MEDICAMENTO PRESENTACION SANITARIO ó
ICA

EL PRESENTE REGISTRO SERA UTILIZADO PARA LLEVAR LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO DE

LAS PREVISIONES REALIZADAS, LO MISMO QUE DE LAS MUESTRAS TOMADAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD
O CUALQUIER MOVIMIENTO EFECTUADO CON ESTAS MATERIAS PRIMAS.

EL INCUMPLIMIENTO A LO NORMADO EN LA RESOLUCIÓN No. ____________ DEL ___________ DE

_________ , DARA LUGAR A LA APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX DE
LA MENCIONADA RESOLUCIÓN O A LAS SANCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979 CODIGO SANITARIO.

QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES, FONDOS

ROTATRIOS DE ESTUPEFACIENTES O QUIEN HAGA SUS VECES POR EL BUEN MANEJO DE LAS MATERIAS
PRIMAS SOMETIDAS A FISCALIZACION Y LOS PRODUCTOS QUE LAS CONTENGAN.

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR LOS ABAJO FIRMANTES,

____________________________________ ______________________________
REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO
 República de Colombia
E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Protección Social

RMACÉUTICOS E INDUSTRIAS
NTROL ESPECIAL

PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD

________________________________ ,
__________________ DEPARTAMENTO
INSCRITO ANTE
IANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE

TE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS

ON, RELACIONADOS A CONTINUACION:

VENCIMIENTO REGISTRO
SANITARIO ó ICA

ÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO DE
MADAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD
S.

____________ DEL ___________ DE

RIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX DE
LA LEY 09 DE 1979 CODIGO SANITARIO.

ONAL DE ESTUPEFACIENTES, FONDOS

EL BUEN MANEJO DE LAS MATERIAS
NTENGAN.

___________________
TOR TECNICO
 ANEXO No. 2

República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

APERTURA DE REGISTROS PARA ENTIDADES INSCRITAS QUE MANEJEN

MEDICAMENTOS O RODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL

EL DIA ____ MES _______ AÑO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD
__________________________________________________________________________________________
_ , SITUADO EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________
DEPARTAMENTO _______________________ , INSCRITO ANTE
_____________________________________________________ , MEDIANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE
FECHA ________________.

EN ESTE REGISTRO SE RADICARA LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL REGISTRO Y CONTROL DE LOS

MEDICAMENTOS QUE TIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION, RELACIONADOS A
CONTINUACION:

FORMA
MEDICAMENTO/PRODUCTO CONCENTRACION
FARMACEUTICA

EL PRESENTE REGISTRO SERA UTILIZADO PARA LLEVAR LA INFORMACIÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO

EFECTUADO CON LOS MEDICAMENTOS O PRODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL.

LOS MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL (FRANJA VIOLETA) SE ADQUIRIRAN EN LOS ESTABLECIMIENTOS

FARMACÉUTICOS DEBIDAMENTE AUTORIZADOS POR ESTA UNIDAD.

EL INCUMPLIMIENTO A LO NORMADO EN LA RESOLUCIÓN No. _____________ DEL ___________ DE

_________ , DARA LUGAR A LA APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS SANITARIAS DE SEGURIDAD, CAPITULO XX DE
LA MENCIONADA RESOLUCIÓN O A LAS SANCIONES A QUE SE REFIERE LA LEY 09 DE 1979 CODIGO
SANITARIO.

QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES O EN LOS

FONDOS ROTATORIOAS DE ESTUPEFACIENTES POR EL BUEN MANEJO DE LAS LOS MEDICAMENTOS O
PRODUCTOS DE CONTROL ESPECIAL.

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR LOS ABAJO FIRMANTES,

REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO

 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Protección social

ANEXO No. 3

SOLICITUD DE PREVISIONES DE MEDICAMENTOS Y MATERIA PRIMA DE CONTROL ESPECIAL

CORRESPONDIENTES AL AÑO DE _____________

NOMBRE O RAZON SOCIAL: ________________________________________________________________ NIT: ___________________________ CIUDAD: _______________________________ FAX: _____________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ EMAIL: ________________________________________ DIR: _____________________________________________ TEL._____________________

MEDICAMENTO Registro FORMA CANTIDAD PREVISTA CONSUMO NACIONAL CANTIDAD PREVISTA EXPORTAR CONSUMO 3 ULTIMOS AÑOS

Imp.Mater.

Imp.Medic
NOMBRE GENERICO (1) NOMBRE COMERCIAL Sanitario CONCENTRACION
Unid.farmac. a Producir,
FARMACEUTICA importar o consumir Kg g Producido Exportar Kg g AÑO AÑO
(1) Bajo su Denominación Común Internacional (D.C.I.)/ Forma Farmacéutica/Concentración

Ordinaria: _______

Suplementaria: _______

Nombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma del Director Técnico
 República de Colombia

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Ministerio de la Protección social

CONSUMO 3 ULTIMOS AÑOS

AÑO
 Repùblica de Colombia
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Libertad y Orden Ministerio de la Protección social
ANEXO No. 4

SOLICITUD DE TRANSFORMACION DE
MATERIA(S) PRIMA(S) DE CONTROL ESPECIAL No _______

Fecha: año__________mes________día_______

CIUDAD______________________________DEPARTAMENTO________________________

LABORATORIO FABRICANTE: _________________________________________________

DIRECCION: _______________________________________TEL:___________________

TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO:____________________________________________

Atentamente solicitamos la presencia de un delegado para efectuar la siguiente

transformación, el día _____ Mes _____ Año _____ del (los) siguiente(s) producto(s):

Nombre del producto (genérico) :

Nombre del Producto (marca) :
Registro Sanitario No. :
Vigencia del Registro Sanitario : año_____mes______dia______
Forma Farmacéutica y concentración :
Materia prima a transformar :
Cantidad de materia prima a transformar :
Número(s) de Lote(s) a fabricar :
Tamaño de(los) Lote(s) a fabricar :
Orden de Producción No. :

En el caso de otras transformaciones diligencie los cuadros tantas veces sea necesario.

Nombre del producto (genérico) :

Nombre del Producto (marca) :
Registro Sanitario No. :
Vigencia del Registro Sanitario : año_____mes______dia______
Forma Farmacéutica y concentración :
Materia prima a transformar :
Cantidad de materia prima a transformar :
Número(s) de Lote(s) a fabricar :
Tamaño de(los) Lote(s) a fabricar :
Orden de Producción No. :

NOMBRE y FIRMA DEL DIRECTOR TECNICO:____________________

IDENTIFICACION:_________________________________

NOTA: Este formato se debe enviar 10 dias antes de la fecha informada para el proceso de
transformacion
 República de Colombia

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ANEXO No. 5

ACTA DE TRANSFORMACION DE MATERIA(S) PRIMA(S) DE

CONTROL ESPECIAL
No. De Acta _________

En la ciudad de _____________________, a los ______ dias del mes de _________ del

año ________ el funcionario del Fondo Nacional de Estupefacientes, se hizo presente en las
instalaciones de ___________
_____________________________________________________________________ situado en
________________________________________________ con el fin de presenciar la
transformación de la(s) materia (s) prima (s) (*), ___________________________ , para la
elaboración del producto ________________________________________. cuyo titular del
Registro Sanitario es______________________________________________________

Registro Sanitario No. :

Vigencia del Registro Sanitario Año _____ Mes _____ Día _____
Forma Farmacéutica y Concentración :
Peso o volúmen de la unidad farmacéutica :
Presentación comercial :
Orden de producción No. :
Numero(s) de Lote(s) a fabricar :
Tamaño del lote (No. unidades farmacéuticas) :
Saldo anterior materia prima
Cantidad de materia prima adquirida :
No. de Pedido FNE :
No. de Recibo de Caja FNE :
Muestra para análisis :
Ajuste por inventario :
Saldo Total materia prima a la fecha :
Cantidad materia prima Transformada :
Nuevo Saldo materia prima a la fecha :

(*) En los casos que el principio activo sea una sal, especificar claramente el tipo de sal.
Observaciones :

__________________________________ __________________________________
Director Técnico Funcionario autorizado F.N.E.
Laboratorio Farmacéutico
el tipo de sal.
 República de Colombia

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ANEXO No. 6

SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA PRIMA Y / O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AÑO ___________ MES _____________ DÍA _____________ CIUDAD: ____________________ DEPARTAMENTO: __________________

LABORATORIO Ó ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIÓN : _______________________________________________________

DIRECCION: ________________________________TEL No :__________________ FAX No : _____________________

Atentamente solicitamos la presencia de un delegado de su entidad el día ___________ Mes ______________ Año ____________, para efectuar la

destrucción de la (s) materia(s) prima(s) _______________ ó producto(s) terminado(s) ____________________________ ó muestras de retención __________ que se

relaciona (n) a continuación:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y REGISTRO CANTIDAD (No DE UNIDADES
PRESENTACIÓN COMERCIAL No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN. SANITARIO No FARMACÉUTICAS)

DIRECTOR TECNICO: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

O SU DELEGADO

FUNCIONARIO F.N.E.: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

 República de Colombia

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Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 7

ACTA DE DESTRUCCIÓN DE MATERIA(S) PRIMA(S) Y/O MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

FECHA: AÑO______ MES ______ DÍA_______ CIUDAD: ____________________ DEPARTAMENTO: __________________

LABORATORIO Ó ENTIDAD QUE REALIZA LA DESTRUCCIÓN : _______________________________________________________

DIRECCION: ________________________________TEL No :__________________ FAX No : _____________________

En la ciudad de ___________________________, a los _____________ días del mes de ________________ del año _____ __________, el funcionario del Fondo Nacional de
Estupefacientes, se hizo presente en las instalaciones de _________________________________________ situado en ___________________________________________, con el fin de
presenciar la destrucción de las siguientes materia(s) prima(s)________________________________ ó producto(s) terminado(s) ____________________ ó muestras de retención ________________
que se relacionan a continuación:

MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y PRESENTACIÓN REGISTRO CANTIDAD (No DE UNIDADES
No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN. COMERCIAL SANITARIO No FARMACÉUTICAS)

DIRECTOR TECNICO: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

O SU DELEGADO

FUNCIONARIO F.N.E.: ___________________ IDENTIFICACIÓN ____________________

, República de Colombia

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ANEXO No. 8

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

N°
1. PACIENTE Fecha Dia: Mes: Año:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

Documento de Identificación Número Edad Género

F ___ M ___
T.I. C. C. Otro
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL N°

1. PACIENTE Fecha Dia: Mes: Año:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

Documento de Identificación Número Edad Género

F ___ M ___
T.I. C. C. Otro
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________

2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras

DIAGNOSTICO

3. PROFESIONAL

MEDICO _____ General ____ Especializado ____

Especialidad, cual : _____________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Documento de Identidad Resolución por la que se autoriza el ejercicio de la

Firma
Numero profesión N°

C.C. T.E. ODONTOLOGO _____

Institución donde labora: Dirección Ciudad Teléfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar pór el establecimiento farmacéutico Minorista)

Apellidos y Nombres de quien recibe N° de Identidad Firma

Apellidos y Nombres de quien Dispensa N° de Identidad Firma

Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección Fecha de Despacho

Dia Mes Año

ODONTOLOGO _____
 República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

ANEXO No. 8A

MINISTERIO DE SALUD DE RECETARIO MEDICO VETERINARIO PARA

COLOMBIA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
FONDO NACIONAL DE N°________
ESTUPEFACIENTES DEL
MINISTERIO DE SALUD
COMVEZCOL
1. PROPIETARIO O RESPONSABLE Fecha: Dia .Mes . Año
Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identificación Número:

T C.C. C.E Otro Dirección Residencia:
.I
.
Teléfono: Municipio Departamento

2. IDENTIFICACION DEL ANIMAL.- NOMBRE:

ESPECIE: . RAZA:
SEXO: Macho___ Hembra___. EDAD APROXIMADA: Meses____ Años_____ . PESO:
_______ kgrs
N° DE HISTORIA CLINICA: DIAGNOSTICO:
3. MEDICAMENTOS

Nombre comercial, genérico, presentación, dosis y vía de

administración

4. MEDICO: VETERINARIO ZOOTECNISTA ___ ZOOTECNISTA_____

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

N° Registro Firma
Profesional:
Institución: Dirección
Consultorio
Ciudad:
 República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Protección Social

RECETARIO MEDICO VETERINARIO PARA

MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
N°________

Fecha: Dia .Mes . Año

Segundo Apellido

Número:
Dirección Residencia:

Departamento

OMBRE:
. RAZA:
D APROXIMADA: Meses____ Años_____ . PESO:

DIAGNOSTICO:

sentación, dosis y vía de

NISTA ___ ZOOTECNISTA_____

Nombres

Firma

Dirección
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

Código 13310 ANEXO No. 9

INFORME MENSUAL CONSUMO, PRODUCCION Y ADQUISICION DE MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

Informe Mes ____________ Año ___________

Razón Social: __________________________________________________ Dirección: ___________________________________ Ciudad __________________________ Teléfonos: _________________________ Fax:________________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ E-mail: __________________________________________

MEDICAMENTO FORMA REGISTRO SALDO

NUEVO
MATERIA PRIMA FABRICADO CONCENTRACIÓN FARMACEUTICA CANTIDAD FABRICADA SANITARIO /ICA ANTERIOR INGRESO PROVEEDOR ORDEN DE FACTURA SALIDA
SALDO (Kg)
(Kg)

(nombre genérico) UNIDADES (Kg) NOMBRE PAIS-CIUD COMPRA Nº Nº (Kg)

__________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
ESPECIAL
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden ANEXO No. 10 Ministerio de la Protección Social

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION DE MATERIAS PRIMAS DE CONTROL ESPECIAL

Informe Mes __________________________ Año _______

Razón Social: __________________________________________________ Dirección: ____________________________________ Ciudad _________________________

Teléfonos: ____________________ Fax:________________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ E-mail: __________________________________________

(1) ORDEN DE FACTURA

MATERIA PRIMA No. LOTE SALDO INGRESO PROVEEDOR ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO COMPRADOR NUEVO
ANTERIOR SALDO
(Kg) (Kg)
CANTIDAD
(Kg) NOMBRE PAIS-CIUD VENDIDA (Kg) COMPRA Nº N° Razón Social Direccion Ciudad Departamento
(1) Orden de Compra generada por el laboratorio farmacéutico ó sociedad compradora

Nombre y Firma del Responsable

AL
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden ANEXO No. 11 Ministerio de la Protección Social

INFORME MENSUAL DE FABRICACION, DISTRIBUCION Y EXPORTACION DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION

NO CLASIFICADOS COMO MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

Informe mes: ____________ Año ____________

Laboratorio : _ ____________________ NIT:_______________________ Dirección _____________________________________________ Ciudad___ ___________ FAX:_______________________ Teléfonos: _________________________

Responsable del Informe: __________________________________________________ E-mail: __________________________________________

Registro
MEDICAMENTO CONCENTRACION FORMA SALDO INGRESOS SALIDA

Sanitario FARMACEUTICA ESTABLECIMIENTO DIRECCION CIUDAD DEPARTAMENTO CANTIDAD EXPORTACION

NOMBRE GENÉRICO NOMBRE PRODUC-

COMERCIAL ICA ANTERIOR NALCIONAL IMPORTACION COMPRADOR NACIONAL FACTURA No. PAIS CANTIDAD NUEVO SALDO
*CADA MOVIMIENTO REALIZADO CORRESPONDE A UN REGISTRO INDEPENDIENTE.

Nombre y Firma del Responsable

 Libertad y Orden ANEXO No. 12

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL DE LABORATORIOS FARMACEUTICOS Y DISTRIBUIDORES MAYORISTAS

Informe del mes: _______________________ Año:______________

Departamento__________________________________________________________________________________________________

Entidad: ____________________________________________________ Ciudad __________________________ Dirección: __________________________________ FAX:_______________________ Teléfonos: __________________

RESPONSABLE DEL REPORTE: ________________________________________________ E-mail: ______________________________________ Total Factura : _________________

Registro CONCENTRACION
MEDICAMENTO FORMA S A L I D A S

Sanitario FACTURA
FARMACEUTICA SALDO ANTERIOR ENTRADAS ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO COMPRADOR NACIONAL EXPORTACION

NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL

ICA Razón Social Dirección Ciudad Departamento N° CANTIDAD PAIS

*CADA MOVIMIENTO REALIZADO CORRESPONDE A UN REGISTRO INDEPENDIENTE.

Nombre y Firma del Responsable
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Ministerio de la Protección Social

RES MAYORISTAS

Teléfonos: __________________

S A L I D A S

NUEVO
EXPORTACION SALDO

CANTIDAD
 República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden ANEXO No. 13 Ministerio de la Protección Social

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION Y/O DISPENSACION DE MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL

DE LOS ESTABLECIMIENTOS MINORISTAS E IPS

Informe del mes de: __________________________ Año ___________________

Nombre o Razón Social: _____________________________________________________ Ciudad: ________________________ Dirección: ______________________________________ Teléfonos: __________________ Fax: _____________

Responsable del Informe: __________________________________________________ E-mail: ________________________________________ Total de Formulas Despachadas: ____________

MEDICAMENTO CONCENTRACION FORMA SALDO INGRESO SALIDAS No.

NUEVO SALDO
CANTIDAD Fórmulas
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL FARMACEUTICA ANTERIOR CANTIDAD Lab.Farmaceuticoo / Mayorista
Firma del Responsable