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    Versión 01-2018

    FORMATO “B 1”
    SEÑOR GERENTE REGIONAL DE SALUD
    SOLICITUD – DECLARACION JURADA GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA
    GERENCIA REGIONAL DE SALUD
    SOLICITO: (marcar con una X ) DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

    ASUME DIRECCION TECNICA AUTORIZACIONES SANITARIAS


    ASUME QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE
    REEMPLAZO POR VACACIONES
    CAMBIO REPRESENTANTE LEGAL
    AMPLIACION REPRESENTANTE LEGAL
    AMPLIACION DE ALMACEN
    CAMBIO NOMBRE COMERCIAL/RAZON SOCIAL
    OTROS: (especificar)

    A.- DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    1. CLASE: DROGUERIA ALMACEN ESPECIALIZADO


    2. NOMBRE COMERCIAL:___________________________________________________________ (No incluir “CLASE”)
    2.1 N° REGISTRO SI-DIGEMID: _____________________________

    3. RAZON SOCIAL: __________________________________________________________________________________________

    3.1. N° RESOLUCION AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO (CASO TRASLADO)________________

    4. Nº DE REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE: RUC

    5. ACTIVIDAD: MARCAR SEGÚN CORRESPONDA COMERCIALIZACION ( ) DISTRIBUCIÓN ( )


    ALMACENAMIENTO ( ) IMPORTACIÓN ( )

    6. TEMPERATURA: AMBIENTE HASTA 30°C AMBIENTE CONTROLADA 15-25°C


    REFRIGERADA 2-8°C CONGELADA -10°C

    7. MANEJA: PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES

    B.- DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)


    8.1 NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
    ___________________________________________________________________________________________________________

    8.2 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Ampliación):


    ___________________________________________________________________________________________________________

    9. DOMICILIO NOTIFICACION:______________________________________________________________________

    10. DIRECCION OFICINA ADMINISTRATIVA:___________________________________________________________

    10.1. DISTRITO: ____________________________________ 10.2. PROVINCIA: _______________________________

    10.3 TELEFONO FIJO/CELULAR:

    10.4 CORREO ELECTRONICO: ______________________________________@______________________________

    11. NOMBRE DEL ALMACEN: _______________________________________________________________________

    11.1 DIRECCIÓN DEL ALMACEN: ____________________________________________________________________

    11.2 DISTRITO: _____________________________________ 11.3 PROVINCIA: _____________________________________

    12. NOMBRE DEL ALMACEN (AMPLIACION): __________________________________________________________

    12.1 DIRECCIÓN DEL ALMACEN: ____________________________________________________________________

    12.2 DISTRITO: _____________________________________ 11.3 PROVINCIA: _____________________________________


    1
    Versión 01-2018
    FORMATO “B 1”
    13. CON SERVICIO DE ALMACENAMIENTO: SI ( ) NO ( )
    13.1 NOMBRE COMERCIAL: ______________________________________________________________________

    13.2 RAZON SOCIAL: ___________________________________________________________________________

    13.3 RUC DEL ESTABLECIMIENTO:

    14. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO:


    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS DE FUNCIONAMIENTO
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    _________________________________________________________
    C.- DEL PERSONAL: QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:

    15. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________

    15.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _____________ 15.2 TELEFONO: ______________________


    15.3 HORARIO DE LABOR:
    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    _________________________________________________________

    D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTES (S):

    16. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________

    16.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _____________ 16.2 TELEFONO: ______________________


    16.3 HORARIO DE LABOR:
    MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
    LUNES _________________________________________
    MARTES _________________________________________
    MIERCOLES _________________________________________
    JUEVES _________________________________________
    VIERNES _________________________________________
    SABADO _________________________________________
    _________________________________________________________

    E.- DATOS ANTERIORES: llenar los datos:

    17. REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR: _____________________________________________________________

    18. RAZON SOCIAL ANTERIOR: ____________________________________________________________________

    19. DIRECTOR TECNICO ANTERIOR:________________________________________________________________


    20. OTROS DATOS:_________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________________________________

    Todo lo cual declaramos bajo juramento en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe,
    basado en el principio de presunción de veracidad consignado en el Art. IV, Inciso 1.7 del Texto Único Ordenado de
    la Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando asimismo conocer las consecuencias de orden
    pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración, conforme lo regula el Art. 411° en el
    Capítulo III Delitos Contra la Administración de Justicia del Código Penal vigente.

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    Versión 01-2018
    FORMATO “B 1”
    Así mismo declaramos bajo juramento que la infraestructura, equipamiento, personal, almacenamiento y
    dispensación se llevarán a cabo teniendo en cuenta la legislación y normatividad sanitaria vigente: Ley 29459, D.S.
    014-2011-SA y modificatorias, D.S. 016-2011-SA y modificatorias, D.S. 023-2001-SA; Buenas Prácticas vigentes:
    R.M. 013-2009/MINSA; R.M. 132-2015/MINSA, R.M. 833-2015/MINSA. R.M. 539-2016/MINSA.

    ___________________________ ____________________________ __________________________


    Q.F. DIRECTOR TECNICO Q.F. ASISTENTE PROPIETARIO O REP. LEGAL

    .............….....……………………………... ……………………………………….………. ..………………………….……………...


    (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)

    Nº DNI.................................................... Nº DNI................................................ Nº DNI............................................

    ___________________________ ____________________________ __________________________


    Q.F. ASISTENTE Q.F. ASISTENTE REPRESENTANTE LEGAL

    .............….....……………………………... ……………………………………….………. ..………………………….……………...


    (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)

    Nº DNI.................................................... Nº DNI................................................ Nº DNI............................................

    Toda variación o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deberá ser comunicado
    por escrito a la Dirección Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas de la Gerencia Regional de Salud del
    Gobierno Regional Arequipa

    REQUISITOS
    PROCEDIMIENTO TUPA GRA CAMBIO NOMBRE COMERCIAL
    1. Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal, dirigida al Gerente Regional de Salud (Formato B 1)
    2. Recibo de pago en caja
    PROCEDIMIENTO TUPA GRA ASUME DIRECCION TECNICA
    1. Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal y por el profesional Q.F. Director técnico y/o Químico
    Farmacéutico Asistente dirigida al Gerente Regional de Salud (Formato B1)
    2. Recibo de pago en caja
    PROCEDIMIENTO TUPA GRA CAMBIO/AMPLIACION DE REPRESENTANTE LEGAL
    1. Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal, dirigida al Gerente Regional de Salud (Formato B 1)
    2. Copia simple de Ficha RUC donde se consigne el nuevo/ampliación del representante legal
    3. Recibo de pago en caja
    PROCEDIMIENTO TUPA GRA AMPLIACION DE ALMACEN
    1.Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal y por el profesional Q.F. Director técnico y/o Químico
    Farmacéutico Asistente dirigida al Gerente Regional de Salud (Formato B1)
    2.Croquis de ubicación del local (con puntos de referencia conocido, Iglesia, mercado, comisaria, etc.)
    3.Croquis de distribución interna del local en Formato A3 metrado, indicado volumen útil de cada área
    4.Recibo de pago en caja

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