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Formatos Resolucion 1478-06
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Formatos Resolucion 1478-06
EL DIA ____ MES _______ AÑO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD
___________________________________________________________________________________________ ,
SITUADO EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________ DEPARTAMENTO
_______________________ , INSCRITO ANTE
_____________________________________________________ , MEDIANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE
FECHA ________________.
REGISTRO
MATERIA PRIMA MEDICAMENTO PRESENTACION SANITARIO ó
ICA
____________________________________ ______________________________
REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO
República de Colombia
E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Protección Social
RMACÉUTICOS E INDUSTRIAS
NTROL ESPECIAL
VENCIMIENTO REGISTRO
SANITARIO ó ICA
ÓN CONCERNIENTE AL MOVIMIENTO DE
MADAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD
S.
___________________
TOR TECNICO
h
República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social
EL DIA ____ MES _______ AÑO ________ SE DA APERTURA AL PRESENTE REGISTRO DE LA SOCIEDAD
___________________________________________________________________________________________ ,
SITUADO EN LA ________________________ DE LA CIUDAD DE ______________________ DEPARTAMENTO
_______________________ , INSCRITO ANTE _____________________________________________________ ,
MEDIANTE RESOLUCIÓN No. ________ DE FECHA ________________.
FORMA
MEDICAMENTO/PRODUCTO CONCENTRACION
FARMACEUTICA
QUIENES FIRMAMOS RESPONDEMOS ANTE LA U.A.E. FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES O EN LOS FONDOS
ROTATORIOAS DE ESTUPEFACIENTES POR EL BUEN MANEJO DE LAS LOS MEDICAMENTOS O PRODUCTOS DE
CONTROL ESPECIAL.
____________________________________ ______________________________
REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO
República de Colombia
cional de Estupefacientes
nisterio de la Protección Social
UE MANEJEN
CIAL
GISTRO DE LA SOCIEDAD
___________________ ,
_______ DEPARTAMENTO
_____________________ ,
RO Y CONTROL DE LOS
DOS A CONTINUACION:
RNIENTE AL MOVIMIENTO
ECIMIENTOS
_________ DE _________ ,
LO XX DE LA MENCIONADA
TARIO.
_______________
R TECNICO
República de Colombia
ANEXO No. 3
NOMBRE O RAZON SOCIAL: ________________________________________________________________ NIT: ___________________________ CIUDAD: _______________________________ FAX: _____________________
MEDICAMENTO Registro FORMA CANTIDAD PREVISTA CONSUMO NACIONAL CANTIDAD PREVISTA EXPORTAR CONSUMO 3 ULTIMOS AÑOS
Imp.Mater.
Imp.Medic
NOMBRE GENERICO (1) NOMBRE COMERCIAL Sanitario CONCENTRACION
Unid.farmac. a Producir,
FARMACEUTICA importar o consumir Kg g Producido Exportar Kg g AÑO AÑO AÑO
Ordinaria: _______
Suplementaria: _______
Nombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma del Director Técnico
Repùblica de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección social
ANEXO No. 4
SOLICITUD DE TRANSFORMACION DE
MATERIA(S) PRIMA(S) DE CONTROL ESPECIAL No _______
Fecha: año__________mes________día_______
CIUDAD______________________________DEPARTAMENTO________________________
DIRECCION: _______________________________________TEL:___________________
En el caso de otras transformaciones diligencie los cuadros tantas veces sea necesario.
IDENTIFICACION:_________________________________
NOTA: Este formato se debe enviar 10 dias antes de la fecha informada para el proceso de
transformacion
República de Colombia
ANEXO No. 5
(*) En los casos que el principio activo sea una sal, especificar claramente el tipo de sal.
Observaciones :
__________________________________ __________________________________
Director Técnico Funcionario autorizado F.N.E.
Laboratorio Farmacéutico
el tipo de sal.
República de Colombia
FECHA: AÑO ___________ MES _____________ DÍA _____________ CIUDAD: ____________________ DEPARTAMENTO: __________________
Atentamente solicitamos la presencia de un delegado de su entidad el día ___________ Mes ______________ Año ____________, para efectuar la
destrucción de la (s) materia(s) prima(s) _______________ ó producto(s) terminado(s) ____________________________ ó muestras de retención __________ que se
MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y REGISTRO CANTIDAD (No DE UNIDADES
PRESENTACIÓN COMERCIAL No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN. SANITARIO No FARMACÉUTICAS)
En la ciudad de ___________________________, a los _____________ días del mes de ________________ del año _____ __________, el funcionario del Fondo Nacional de
Estupefacientes, se hizo presente en las instalaciones de _________________________________________ situado en ___________________________________________, con el fin de
presenciar la destrucción de las siguientes materia(s) prima(s)________________________________ ó producto(s) terminado(s) ____________________ ó muestras de retención ________________
que se relacionan a continuación:
MATERIA PRIMA Y/O MEDICAMENTO (NOMBRE FORMA FARMACÉUTICA Y PRESENTACIÓN REGISTRO CANTIDAD (No DE UNIDADES
No DE LOTE MOTIVO FECHA DE V/MIENTO
GENÉRICO) CONCENTRACIÓN. COMERCIAL SANITARIO No FARMACÉUTICAS)
ANEXO No. 8
F ___
T.I. C. C. Otro
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento
Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________
2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras
F ___
T.I. C. C. Otro
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento
Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad _____________________
2. MEDICAMENTOS
Cantidad Prescrita
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica Dosis/ Via de Administración En Números En Letras
DIAGNOSTICO
3. PROFESIONAL
C.C. T.E.
Institución donde labora: Dirección Ciudad Teléfono
N°
Año:
Género
M ___
Departamento
Cantidad Prescrita
En Letras
N°
Año:
Género
M ___
Departamento
Cantidad Prescrita
En Letras
____
Firma
ODONTOLOGO _____
Teléfono
pacho
República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social
ANEXO No. 8A
N° Registro Firma
Profesional:
Institución: Dirección
Consultorio
Ciudad:
República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Protección Social
Número:
Dirección Residencia:
Departamento
OMBRE:
. RAZA:
D APROXIMADA: Meses____ Años_____ . PESO:
DIAGNOSTICO:
Firma
Dirección
REPUBLICA DE COLOMBIA
Razón Social: __________________________________________________ Dirección: ___________________________ Ciudad __________________________ Teléfonos: _________________________ Fax:_________________
Libertad y Orden INFORME MENSUAL DE FABRICACION, DISTRIBUCION Y EXPORTACION DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS SOMETIDAS A FISCALIZACION
NO CLASIFICADOS COMO MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
Laboratorio : ____ ____________________ NIT:__________________ Dirección _____________________________________________ Ciudad__________ ___________ FAX:_______________________ Teléfonos: _________________________
Libertad y Orden INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL DE LABORATORIOS FARMACEUTICOS Y DISTRIBUIDORES MAYORISTAS
Departamento_________________________________
S A L I D A S
MEDICAMENTO NUEVO
Registro FORMA
NOMBRE LABORATORIO CONCENTRACION SALDO ANTERIOR ENTRADAS ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO COMPRADOR NACIONAL EXPORTACION
Sanitario ICA FARMACEUTICA SALDO
FACTURA CANTIDAD
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL Razón Social Dirección Ciudad Departamento PAIS CANTIDAD
Nombre o Razón Social: ___________________________________________ Ciudad: ________________________ Dirección: ______________________________________ Teléfonos: __________________ Fax: _____________
Responsable del Informe: _______________________________________ E-mail: ________________________________________ Total de Formulas Despachadas: ____________