Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]
Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 5 vistas

    Anexo Vii Res 378-17 (3) - 1

    Cargado por

    stefaniacolabelli

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Anexo Vii Res 378-17 (3) - 1

    Cargado por

    stefaniacolabelli
    5 vistas2 páginas

    Título original

    ANEXO VII RES 378-17 (3)-1

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como doc, pdf o txt
    5 vistas2 páginas

    Anexo Vii Res 378-17 (3) - 1

    Cargado por

    stefaniacolabelli

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como doc, pdf o txt
    de 2

    Dirección General de Cultura y Educación

    Corresponde Expediente N° 5802-1701421/17

    ANEXOVII
    PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE
    REPRESENTACION INSTITUCIONAL

    Fecha ....... /....... /.......

    Apellido y Nombres del Alumno


    ....................................................................................................................
    Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal
    .....................................................................................................................
    Dirección .......................................................... Teléfono: …………………..
    Lugar a Viajar EP Nº 3

    .......................................................................................................................
    1. ¿Es alérgico? SI NO (tachar lo que no corresponda)

    En caso de respuesta positiva: ¿a qué?.......................................................


    .......................................................................................................................
    .......................................................................................................................
    2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
    a) Procesos Inflamatorios (___)
    b) Fracturas o esguinces (___)
    c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
    d) Otras: ...................................................................................................
    ..................................................................................................................
    3. ¿Está tomando alguna medicación? si no (tachar lo que no
    corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿cuál? ...................... ...............................
    4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal
    médico y docente a cargo: ...........................................................................
    .......................................................................................................................
    .......................................................................................................................
    5. ¿Tiene Obra Social? si No (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet,
    presentando una copia para adjuntar a la presente.
    Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi
    hijo/hija .......................................................................................................................
    ............. en ........................................ a
    los.............días del mes de........................................ del
    año ...................., autorizando ……………, por la presente a actuar, en caso de
    emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza
    bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba

    Firma Padre, Madre, Tutor o

    IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE
    página 26 de 33
    Dirección General de Cultura y Educación

    Representante Legal Aclaración de la Firma

    IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE
    página 26 de 33

    También podría gustarte