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    Dirección General de Cultura y Educación

    Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17

    ANEXO VII

    PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE


    REPRESENTACION INSTITUCIONAL

    Fecha:....... /....... /.......


    Apellido y Nombres del Alumno ……................................................................................
    Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal

    ..........................................................................................................................................

    Dirección:...............................................Teléfono……………………………………...........

    Lugar a Viajar: ……Museo del Petroleo …………………………………………………...

    1. ¿Es alérgico? SI NO (tachar lo que no corresponda)


    En caso de respuesta positiva: ¿a qué?...........................................................................
    ...........................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................
    2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
    a) Procesos Inflamatorios (___)
    b) Fracturas o esguinces (___)
    c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
    d) Otras: ...........................................................................................................................

    3. ¿Está tomando alguna medicación? SI NO (tachar lo que no corresponda)

    En caso de respuesta positiva: ¿cuál?, con diagnóstico y prescripción médica.

    4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el


    personal médico y docente a cargo:
    ...........................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................
    5. ¿Tiene Obra Social? Si No (tachar lo que no corresponda)

    En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el


    carnet, presentando una copia para adjuntar a la presente.

    Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija


    ……………………………...................................................................................................
    en …La Plata ….. a los.............días del mes de.......................... del año ....................,
    autorizando ..Si..por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan
    los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada
    con relación a los datos consignados arriba

    ……………………………….. …………………………………………
    Firma Padre, Madre, Tutor o
    Representante Legal. Aclaración de la Firma

    IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE

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