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ANEXO IV
Solicitud para la realización de Salida Educativa/ Salida de Representación Institucional (Tachar lo que no
corresponda) (La presente deberá incorporarse al Libro de Registros de Actas Institucionales, antes de producirse
la salida).

Región 8 Distrito: Merlo Institución Educativa Jardín de Infantes N°920

Domicilio: PIZURNO Y LARRAÑAGA S/N Teléfono: (0220) 4837406
Denominación del Proyecto: 1er Encuentro Pedagógico del Nivel Inicial de Merlo
Lugar a Visitar: Parque Municipal El Tejadito. Av. Constitución 150/198, Merlo, Bs. As., Tel.
Consignar Dirección, localidad, distrito y teléfono:..........................................................
Fecha de salida: 28/5 o 30/5 Lugar Jardín de Infantes N° 920 Hora: 13:00hs.
Fecha de regreso: 28/5 o 30/5 Lugar: Jardín de Infantes N° 920 Hora: 15:00hs.
Itinerario: (detallado pormenorizado del mismo): Cada niño irá acompañado por un adulto
responsable al Parque Municipal El Tejadito, serán recibidos por las docentes, profesores especiales y
directivos. Participaran del acto protocolar. Observaran la participación de otras instituciones en el
escenario. Recorrerán los stands y talleres interactivos. Recorrerán la muestra y participaran de los
talleres acompañados por sus familias y luego se retiraran del lugar acompañados del adulto
responsable quien lo llevara de regreso hasta su hogar.
Actividades: recorrida y observación, registro fotográfico.
Cronograma diario: observación y guía por el personal docente.
Datos del/los docente/s a responsables titulares:
Apellido y Nombre: Glennen, Pamela Ariana; Carabajal,Andrea Cecilia; Gerez,Norrma ; Gómez,
Rosa Ethel Cargo: MI
Datos del/los docente/s a reemplazantes:
Apellido y Nombre:Fiore, Sandra Karina Cargo: D; Otero, Romina Paula: VD; Aranda Graciela:MS;
Coronel, María de los Ángeles: PR Gómez , Natalia Lorena: PR; Aragón, Fabiana Del Valle: RC;
Verón, Damián Cesar: MUI
Cantidad de alumnos:...............................................................
Cantidad docentes acompañantes:...........................................
Cantidad de no docentes acompañantes:.................................
Total de personas:....................................................................
(Solo para salidas de más de 24 hs.)
Hospedaje:…………………………………..…. Teléfono:…………………………….
Domicilio……………………………………….. Localidad……………………………
Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos …………………………….
……………………………………………………………………………………………

………………………………………… ……………………………………….
Lugar y fecha Lugar y fecha

…………………………………………… ……………………………………………
Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector- Gestión Estatal
Ambas gestiones estatal y privada
Firma del Rep. Legal- gestión Privada
Firma del Propietario- Gestión Privada

……………………………………….. ………………………………………..
Lugar y fecha Lugar y fecha

………………………………………… ………………………………………….
Firma del inspector Jefe Distrital Firma del Inspector Jefe Regional
(Si correspondiere) Gestión Estatal (Si correspondiere) Gestión Estatal

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la institución y otro para la instancia de
Supervisión).

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ANEXO V
PLANILLA DE ALUMNOS Y ACOMPAÑANTES Sección: 1° “B” Turno: Mañana

Institución educativa: Jardín de Infantes N°: 920

Distrito: Merlo
Lugar a visitar: Parque Municipal El Tejadito. Fecha 28/05/2018 o 30/05/2018

N° Documento Edad Alumno Docente Reempla-

Apellido y Nombre Zante/
Acompa-
Ñante
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

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24

25

N° Documento Edad Alumno Docente No

Apellido y Nombre Docente
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

La presente lista tendrá validez para toda tramitación oficial que se realice.
Cada alumno será llevado, acompañado y retirado por un adulto responsable.

………………………………… ……………………………………………………..
Lugar y fecha Lugar y fecha

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……………………………………………….. ……………………………………………………
Firma de autoridad del Establecimiento Firma del Inspector de Gestión Estatal
(Ambas gestiones estatal y privada)

……………………………………………………………………………..
Firma de RL y/o Propietario de Gestión Privada

1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la institución y otro para la instancia de
Supervisión).

ANEXO VI
AUTORIZACIÓN PARA SALIDA EDUCATIVA/SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL.

Por la presente autorizo a mi hijo/a …………………………………….………………..

DNI N°……………………….. domiciliado en la calle………………….……………….……. de

la localidad de ………..……..……………… TE. ………….………………………………… que concurre al

Establecimiento Educativo N°……. del distrito ………………………………… a participar de la Salida

Educativa/Salida de Representación Institucional ……………..……..………………………… a realizarse en la

localidad de……………….………………… el/los días …………. mes de …………….. del presente ciclo lectivo.

Dejo constancia que he sido informado de las características particulares de dicha salida, como así también de los

responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se realizará dicha

actividad.

Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en

aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin previo aviso, sobre lo cual me deberán informar y

fundamentar al regreso.

Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adopten las

prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.

Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores, no serán responsables de los objetos u otros

elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Lugar:

Fecha:

Firma Padre, Madre, Tutor:

DNI N°

TE. en caso de urgencia (consignar varios): Cuando los alumnos que participen sean mayores de edad (18 años),

resulta suficiente la sola autorización firmada por los mismos alumnos.

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ANEXO VII
PLANILLA DE SALUD EDUCATIVA/SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL.

Fecha....... /....... /.......

Apellido y nombres del alumno: ......................................................................................

Apellido y nombres del padre, madre o tutor o representante legal:

…….................................................................................................................................

Dirección: ........................................................................ Teléfono: ................................

Lugar a viajar: …………....................................................................................................

1. Es alérgico: (si) (no) (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: ¿a qué? ........................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)

a) Procesos inflamatorios (___)

b) Fracturas o esguinces (___)

c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)

d) Otras.............................................................................................................................

3. Está tomando alguna medicación (si) (no) (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva, ¿cuál?, con diagnostico y prescripción

médica. ..........................................................................................................................................

4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deban conocer el personal médico y docente a

cargo: ........................................................................................................................

5. ¿Tiene Obra Social? (si) (no) (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet, presentando una copia para

adjuntar a la presente.

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a..................................

....................................................................................... en.............................................. a los........... Días del mes

de.................................................... del año......................... autorizando…….. por la presente a actuar, en caso de

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emergencia según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada

con relación los datos consignados arriba.

............................................... .....................................................

Firma Padre, Madre, tutor o Representante legal- Aclaración de la firma

ANEXO VIII
PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDAS EDUCATIVAS
Institución Sala, grupo, año División Área, materia, Docente
educativa asignatura, responsable
espacio curricular
JI N° 920 1°, 2°, “B” Formación Personal Glennen, Pamela Ariana;
Multiedad “B-C” y Social. Carabajal,Andrea Cecilia;
El Ambiente Natural Gerez,Norrma ;
y Social. Gómez, Rosa Ethel

Se adjunta copia del proyecto en ……… fojas

OBJETIVO/S DE LA SALIDA FECHA DE LA LUGAR/ES QUE SE
SALIDA VISITARÁ/N

28 o 30/05/2018 Parque Municipal El Tejadito.

Que los niños puedan intercambiar actividades con
otras instituciones revalorizando el Nivel Inicial.

ACTIVIDADES PREVIAS
DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES
Cada sección expondrá parte de lo trabajado en la Glennen, Pamela Ariana;
sala. Carabajal,Andrea Cecilia;
Gerez,Norrma ;
Se acordara que observar durante la visita al Gómez, Rosa Ethel
Tejadito. Niños y niñas de 1°, 2°
Pautas de disciplina y orden durante la salida. secciones “B” y
Conversar sobre las pautas de salida y multiedades “B”- “C”
comportamiento en el lugar.

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES
Observaran, recorrerán y visitaran los Stans de Glennen, Pamela Ariana;
cada institución que participa en el proyecto. Carabajal,Andrea Cecilia;
Gerez,Norrma ;
Participaran de los talleres interactivos a cargo de Gómez, Rosa Ethel
cada institución. Niños y niñas de 1°, 2°
secciones “B” y
multiedades “B”- “C”

EVALUACIÓN
DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES
Glennen, Pamela Ariana;
Se evaluara junto a los nenes en forma continua los Carabajal,Andrea Cecilia;
Gerez,Norrma ;
propósitos propuestos. Gómez, Rosa Ethel
Se registrara lo que más les resulto interesante de Niños y niñas de 1°, 2°
la visita a través de dibujos, escritura por sí secciones “B” y
mismos, dictado al docente. multiedades “B”- “C”

FIRMA DOCENTE FIRMA JEFE DE FIRMA DIRECTOR/A

RESPONSABLE DEPARTAMENTO
(SI CORRESPONDIESE

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1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la institución y otro para la instancia de
Supervisión).

ANEXO IX
PLANILLA DE INFORME DE TRANSPORTE A CONTRATAR

Nombre de la persona o razón social de la empresa

Nombre del gerente o responsable
Domicilio del propietario o la empresa:..............................................................................
Teléfono del propietario o la empresa:................................................................................
Domicilio del gerente o responsable:..................................................................................
Teléfono:....................................................
Teléfono móvil:.............................................

Titularidad del vehículo (micro, ómnibus, combi, automóvil, camioneta, barco, lancha, avión,
entre otros): ……………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................................

Habilitación de los vehículos, cuando la empresa contare con más de un vehículo para ese fin
(N° registro, fecha, tipo de habilitación, cantidad de asientos, vigencia de VTV hasta el
regreso):

Compañía Aseguradora y N° de Póliza:.............................................................................

Tipo de Seguros:..................................................................................................................
Nombre del conductor/es, cuando la empresa contare con más de una persona habilitada para
ese fin: …………………………………………………………………………………………..
D.N.I. del conductor:………………………………………….
Número de carnet de conducir y vigencia:………………………………………….

Adjuntar fotocopia de Constancia de habilitaciones, carnet de conducir, DNI de conductor o

conductores.

Si se contratará transporte público de pasajeros se consignará los datos de los respectivos

pasajes o boletos.

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ANEXO X
PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES

Nombre del proyecto/ salida: “1° Encuentro Pedagógico del Nivel Inicial de Merlo”
Lugar, día y hora de salida: Jardín de Infantes N°920, 28 o 30 de mayo del 2018 13:00hs.
Lugar, día y hora de regreso: Jardín de Infantes N°920, 28 o 30 de mayo del 2018 15:00hs.
Lugares de estadía- domicilios y teléfonos:
Parque Municipal El Tejadito Av. Constitución 150/198, Merlo, Bs. As., Tel.
Nombres de los acompañantes:
Apellido y Nombre: Glennen, Pamela Ariana; Carabajal,Andrea Cecilia; Gerez,Norrma ; Gómez,
Rosa Ethel Cargo: MI; Fiore, Sandra Karina Cargo: D; Otero, Romina Paula: VD; Aranda
Graciela:MS; Coronel, María de los Ángeles: PR Gómez , Natalia Lorena: PR; Aragón, Fabiana Del
Valle: RC; Verón, Damián Cesar: MUI
Teléfonos de los acompañantes: : 0220 4837406 // 0220 4822675
Empresa y/o empresas contratadas, nombre, dirección, teléfonos
Otros datos de infraestructura disponible
Hospitales y Centros asistenciales cercanos- direcciones y teléfonos-
Hospital Eva Perón Colón 451, Merlo TEL 0220 483-3676
Información sobre vías o medios alternativos de acceso y transporte al lugar
Línea 500 Merlo Pearson (cartel amarillo)
Otros datos de interés
N° Apellido y Nombre Documento Firma de madre/padre/tutor Aclaración

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ANEXO XII
RESPONSABILIDAD CIVIL DE ESTABLECIMIENTOS
EDUCATIVOS DE GESTION ESTATAL
DENUNCIA DE SINIESTRO
Nombre del Establecimiento:………………………………………………………………………
El que suscribe:……………………………………………………………………………………..
En su carácter de (cargo)…………………………………………………………………………..
Informa la ocurrencia de un accidente en las circunstancias y personas afectadas se detallan:
Apellido y nombre de los Padres/Tutor/ Responsable del lesionado:…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dirección:…………………………………………………….. Teléfono:……………………………….
Apellido y nombre del lesionado:…………………………………………………….Edad:……………
Lesiones sufridas (*)
1.……………………………………………………………………………………………………………
2.……………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………
(*)Anotar el aspecto más significativo de la lesión, aclarando si son escoriaciones, golpes, cortes, fractura, etc.
Nota: si hubiera más accidentados sírvase usar otro formulario e indicar 12, 13, etc.

Forma de ocurrencia del accidente: (lugar, fecha, hora, breve descripción del hecho):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Indicar la evolución de las lesiones al saberlo…
Indique si el lesionado se ha reintegrado al Establecimiento luego del hecho:
Manifestar si hubo intervención policial cual…………………………(Enviar copia de la denuncia)
Se llamo a Servicio de Emergencia Medica……………………………………….……(Enviar copia)
Existió otra Asistencia Médica……………….. Donde………………………………. (Enviar copia)
Si hubo testigos, anotar sus datos personales (a). domicilio (b),teléfono(c) y su relación con el hecho (d).

1. a 1.b
1.c 1.d

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2.c 2.d
3.a 3.b
3.c 3.d
4.a 4.b
4.c 4.d
Ocurrió dentro de las Actividades Curriculares o Extraescolares…………………………………..
Horario y lugar donde se realizaron ……………………………………………………………………
Por favor anotar al dorso de esta denuncia todo otro dato que juzgue de interés.
LUGAR:…………………………………………… FECHA:……………………………………………

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