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    “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA

    SOBERANIA NACIONAL”
    UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ÁNDES

    FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


    ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

    ASIGNATURA: FUNDAMENTOS TECNICOS DE ENFERMERIA

    CICLO: V

    Semestre:

    TEMA: FORMATO DE PRIMERA ETAPA DE PAE - VALORACION

    DOCENTE: MG.

    ESTUDIANTE:
     CASO CLINICO

    paciente de 40 años de edad, sexo femenino. Diagnosticada con gastritis por Helicobacter
    Pylori. La gastritis es una inflamación del revestimiento de la mucosa gástrica, puede durar
    por un corto tiempo (gastritis aguda) o puede permanecer meses o años (gastritis crónica).
    La paciente es remitida a nutrición porque el médico diagnóstico gastritis por Helicobacer
    pylori y continua con molestias gastrointestinales. En la valoración, la exploración
    antropométrica refleja que la paciente se encuentra con un estado nutricional de Obesidad
    Grado I con un índice de masa corporal (IMC) de 25. Los exámenes bioquímicos revelaron
    que los niveles de colesterol total, lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos están
    elevados con respecto a los valores normales y la lipoproteína de alta densidad (HDL) el nivel
    es menor en relación a los parámetros normales y los signos vitales estos están normales.
    PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERÍA.

    I. VALORACION:

    1.- DATOS DE FILIACION:

     Nombre de paciente:

     Historia clínica: 2034

     Nro de Cama: 20

     Servicio: Medicina

     Edad: 40 años

     Sexo: femenino

     Estado civil: casada

     Religión: católica

     Ocupación: su casa

     Grado de instrucción: secundaria completa

     NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE:

     NRO CEL ACOMPAÑANTE:

     Procedencia: Chiclayo

     Dirección Actual: AV, Perú

     Fuente de información: Únicamente historia clínica


     2.- EXAMEN FÍSICO:

    2.2. SIGNOS VITALES:

    TEMPERATURA 36.5°C
    FRECUENCIA CARDIACA 90xmin
    FRECUENCIA RESPIRATORIA 20xmin
    PRESION ARTERIAL 134/74 mm de Hg
    SATURACION DE OXIGENO 95%

    2.3. MEDIADAS ANTROPOMETRICAS:


    de masa corporal(IMC) de 25

    peso: 95kg

    talla : 1.55

    3.- EXAMEN FISICO REGIONAL:

     Cabeza. :
    normocefálico ,
    cabello negro lasio
    seborrea,

     OJO:
    Visca
    Coloración normal de los ojos

     NARIZ

    Sin alteraciones
     BOCA:

    Candidiasis
    Dientes con caries
    herpes

     Cuello
    Móvil sin adenopatías ,
    flexible ,
    extencion lateralización y
    rotación, tiroides no visible

     Tórax :
    simetrico ,
    expansible a la auscultación,
    ventilación de campos pulmonares

     Pulmones :
    Hiperventilación pulmonar,
    condensaciones pulmonares,

     Corazón :

    área cardiaca normal

     Mamas :
    Sin alteraciones.

     Abdomen :
    doloroso a la palpación
    Tiene masa muscular

     Genitales :
    normal

     Examen Retal :
    no tumoraciones ,

    tamaño y consistencia conservados.

     Musculo esquelético:
    No presenta alteraciones

     Columna vertebral : normales

    Sin alteraciones.

     Sistema nervioso:
    fascie hepática,

     Extremidades :
    Sin alteraciones.

    4.- DATOS SUBJETIVOS:

    Paciente de sexo femenino refiere que presenta dolores abdominales , hinchazón en el


    estomago ,nauseas ,vómitos hace 2 días y también menciona que a veces presenta dolor de
    cabeza que no tiene apetito, ardor en el estómago. También indica que tiene a su madre con
    antecedentes de cáncer al estomago y teme que llegue a los mismo su enfermedad.

    5.-DATOS OBJETIVOS:

    VOMITOS
    PACIENTE siente dolor al palpar el abdomen

    Obesidad de grado I

    6.-DATOS HISTÓRICOS:

    Paciente no refiere enfermedades hipertensas .tubo una intervención


    quirúrgicamente de apendisitis. Refiere madre con cancer al
    estomago , y padre con obesiad.
    7.- DIAGNOSTICO MEDICO

    Obesidad Grado I
    Colesterol
    Triglicéridos alto

    8.-TRATAMIENTO

    amoxicilina/
    ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas;
    esomeprazol 40 mg cada 24 horas;
    tramadol/
    paracetamol 37,5 mg/325 mg cada 8 horas;

    todos por vía oral y por 7 días1.

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