Historia Clinica de Apendicitis

HISTORIA CLINICA
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I. ANAMNESIS DIRECTA:
1. FILIACION:
Nombre y apellidos: Madelin
Edad: 21 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Grado de instrucción: Educación superior incompleta
Ocupación actual: estudiante
Dirección de domicilio:
Teléfono:
Estado civil: Soltera
Religión: católica
Idioma: castellano
Grupo sanguíneo: O RH+
Forma de ingreso: Servicio de emergencia
2. GRADO DE CONFIANZA: Paciente merece parcial confianza
3. MOTIVO DE CONSULTA: “dolor en el lado derecho del ombligo”, Dolor en la
fosa iliaca derecha.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 24 horas aproximadamente antes de su ingreso presenta dolor abdominal
localizado en el epigastrio, tipo cólico de leve intensidad, por lo que se automedica con paracetamol con lo
que cede aparentemente el dolor. Posterior a ello, y al cabo de 3 horas aproximadamente, cuadro de dolor
se agrava, localizándose en fosa iliaca derecha de tipo cólico de intensidad 9/10, con la aparición de fiebre
no cuantificada posteriormente paciente refiere haber experimentado nauseas seguida de vómitos después
del dolor, por lo cual acude por segunda vez al paracetamol, al no ceder el dolor, acude a emergencias.
II. ANTECEDENTES PERSONALES
1. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos
Alérgicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Antec. Convulsivos: No refiere
Antec. Traumático: No refiere.
Antec. vacunas: esquema completo de pai, 3 dosis del covid 19, según refiere el paciente.
Antec. patológicos: Varicela a los 6 años.
Antec. medicamentosos: Consumir Paracetamol todos los meses para disminuir dolores menstruales.
Antec. Psiquiátricos:No refiere
Antec. Hospitalarios: Refiere que en septiembre del 2021, por sufrir accidente automovilístico.
Transfusiones sanguíneas: No refiere
b. No patologicos
Vivienda: departamento
Ejercicio: Sedentaria
Servicios básicos: Si cuenta con agua, luz y alcantarillado.
Crianza de animales: 1 gato vacunado contra la rabia.
Alimentación: Balanceada, consume alimentos en casa usualmente
Numero de comidas: 3 veces al día (desayuno , almuerzo y cena)
Hábitos nocivos: Paciente niega consumir alcohol, tabaco, drogas, solo consumo de café 1 o 2 veces al
día.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo, 45 años, hipertenso
Madre: Viva, 44 años, aparentemente sana
Hermano: vivo, 18 años, aparentemente sano
Hijos: No refiere
3. ANTECEDENTES GINECOOBSTRETICOS
Edad de inicio: aun no empieza su vida sexual
Preferencia sexual: Heterosexual
Menarquia: 11 años (eumenorrea) 28/4
Fecha de ultima regla: 05/03
Menopausia: ---
Papanicolau: -----
III. REVISION POR SISTEMAS
Cabeza: normo cefálica, cabello negro implantación acorde a su edad y sexo.
Ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz y acomodación
Oídos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantación normal.
Nariz: pirámide nasal recta, tabique central, vestíbulo conservado y con
presencia de pilosidad.
Boca: Labios resecos, simétricos, en la mucosa oral levemente deshidratada, lengua: central, móvil, en
las encías son pálidas, no se observan lesiones, el paladar duro y blando de color rosado pálido y las
amígdalas presentes, no hipertróficas.
Cuello: Cilíndrico, corto, móvil. Tráquea central y móvil. Glándula tiroides no
palpable.
Tórax: sin particular.
Sist. Gastrointestinal: Inspección: Presenta abdomen plano. Cicatriz umbilical central, sin secreciones, no
presenta hernias, sin cicatrices; Palpación: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda a nivel de fosa iliaca derecha, Signo de Mac Burney (+), Signo obturador (+),
Signo de Blumberg (+). Auscultación; Ruidos hidroaéreos presentes de 6 por minuto, no se auscultan
soplos. Percusión: Matidez hepática conservada;
Sist. Respiratorio: sin particular.
Sist. Cardiovascular: sin particular.
Sist. Genito urinario: sin particular.
Sist. Musculo esquelético: sin particular.
Sist. Nervioso: sin particular.
Sist. Endocronologico: sin particular.
Sist. Tegumentario: Presenta semi palidez, con elasticidad y turgencia conservada
Sist. Hematopoyético: sin particular.
Sist. Emocional: sin particular.
IV. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente mujer lucida, orientada en tiempo, espacio y persona, en aparente
regular estado general, normohidratado y normal nutrición, de
constitución normòsomica, facie dolorosa, colaboradora en la entrevista y
ventila espontáneamente.
Signos vitales:
PA: 90/60 mmHg
FC: 88 latidos x min.
FR: 24 respiraciones x min.
Tº: 39,6 ºC
Peso: 58 Kg.
Talla: 1.58 cm
IMC: 24 (normal)

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