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Historia Clinica - Toxicologia
Historia Clinica - Toxicologia
Historia Clinica - Toxicologia
Erika Acosta.
Emilio Carballo.
Aníbal Díaz.
Gabriela Escobar.
Denisse Gill Morlis.
Interrogatorio
1. Datos de filiación.
Nombres y apellidos: Juan Ángel Encina.
Sexo: Masculino.
Edad: 28 años.
Nacionalidad: paraguaya.
Fecha de nacimiento: 2-02-1991
Lugar de nacimiento: Itakyry.
Estado Civil: Unión libre.
Domicilio actual: km7 Don Bosco.
Ocupación actual: Comerciante.
Religión: católica.
Tipificación sanguínea: O+
Fecha y hora de ingreso: 3-04-2019 / 21:00hs aproximadamente.
Fecha y hora de toma de historia: 4-04-2019 / 17:00hs.
Número de ingresos anteriores en el servicio: 1
2. Los datos fueron aportados por el paciente y merecen fe.
3. Motivo de consulta:
7 días antes del ingreso paciente refiere dolor de cabeza de inicio insidioso de moderada
intensidad, que no irradia de tipo opresivo y continuo, que el paciente no logra identificar el factor
que lo desencadena, exacerbándose al realizar esfuerzos y atenuándose durante el reposo,
acompañan al cuadro debilidad muscular, mucosidad nasal y sensación febril, por lo que el paciente
se auto medica con 4 sobres de un antigripal que contenía Paracetamol 500 mg, Clorfenamina 4 mg
y Pseudoefedrina 60 mg cada uno. Luego de un intervalo de media hora, consume 2 comprimidos
de otro antigripal con la misma composición anterior, con alivio parcial de los síntomas. 6 días antes
del ingreso el paciente nuevamente ingiere 4 sobres de antigripal durante el día, mientras que por
la noche de forma recreativa consume Whisky.
5 días antes del ingreso el paciente presenta cefalea de inicio brusco, intenso, opresivo de 5
días de evolución que no se atenúa a pesar de la automedicación. 3 días antes del ingreso al cuadro
se le agregan vómitos precedidos de náuseas de contenido alimenticio, de moderada cantidad en 7
ocasiones.
1 día antes del ingreso, paciente se percata de la coloración amarillenta de la piel y ojos, de
inicio brusco, de distribución general, de intensidad moderada y tonalidad amarillo limón,
acompañando al cuadro prurito y coluria.
El paciente refiere inmunización parcial, sin tarjeta. Paciente refiere haber padecido
enfermedades propias de la infancia como sarampión, varicela. Niega padecer de DM, asma, HTA,
alergia y TBC.
Padre vivo y aparentemente sano. Madre viva, padece de HTA. 9 hermanos, vivos
aparentemente sanos.
Cabeza, oído, nariz, senos paranasales, boca, y garganta, cuello, ganglios linfáticos: No aporta
datos de valor
1. Signos vitales:
PA: 130/90 mmhg.
FR: 20 resp/min
FC: 78 Lt/min
TEMPERATURA: 36,6°C
PESO: 75kg.
TALLA: 185cm.
2. Ectoscopia:
Paciente adulto joven de sexo masculino de 28 años de edad, cuya edad cronológica coincide
con la edad biológica, de biotipo normosomico, eutrófico de habito longilineo, de facies ictéricas,
lucido colaborador, orientado en tiempo, persona y espacio, que adopta en el lecho la posición
decúbito dorsal indiferente.
Abdomen: