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Universidad Bolivariana Del

Ecuador

Facultad de Enfermería

ROTACIÓN: ENFERMERÍA FAMILIAR,

COMUNITARIA E INTERCULTURAL

CASO CLINICO

ESTUDIANTE: IRE. BASTIDAS PALLASHCO

RUTH ALEXANDRA

DOCENTE: Lcdo. Víctor Sinchi

Guayaquil – Ecuador

2024
 CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino, de 48 años de edad, llega a la consulta con molestia en

extremidad inferior izquierda paciente refiere dolor, desesperación y angustia ya que siente que

puede perder su pierna, comenta ser diabético hace 2 años con tratamiento que ingiere con

normalidad, además indica que algunos familiares por parte de madre han sufrido de diabetes, e

hipertensión, el familiar indica que el paciente no lleva una dieta equilibrada y consume bebidas

azucaradas. Al momento de la valoración se manifiestan signos vitales: t: 38º, P/A: 135/80mmhg,

F.C.: 78X`, F.R.: 20X, Glicemia: 180mg/dl, extremidad inferior con tejido cianótico, lesión grado

3 y olor fétido.

VALORACION

DATOS PERSONALES:

 Nombre: NN

 Edad: 48 años

 Sexo: Masculino

SIGNOS VITALES:

 Subjetivo: Molestia en la extremidad inferior izquierda, dolor, desesperación,

angustia

 Objetivos: t: 38º, P/A: 135/80mmhg, F.C.: 78X`, F.R.: 20X, Glicemia: 180mg/dl,

lesión grado 3 y olor fétido

ANTECEDENTES FAMILIARES, PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS:

Antecedente familiar: Diabetes Mellitus e hipertensión

 VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES/ NECESIDADES

PATRONES FUNCIONALES JUSTIFICACION

PATRON 6: Cognitivo - perceptual Paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo y espacio

PATRON 7: Autopercepción - Paciente tiene buena comunicación y facilidad de palabra

autoconcepto

PATRON 8: Rol - relaciones Paciente tiene buena relación familiar, acude a la consulta

acompañado de su esposa quien lo apoya en todo momento

PATRON 9: Sexualidad y Paciente no refiere malestar en torno a su relación sexual

reproducción

PATRON 11: Valores - creencias Paciente no está afectado en cuanto a su religión ni valores que

nacen desde su hogar.

PATRONES DISFUNCIONALES JUSTIFICACION

Percepción – manejo de la salud Paciente no adopta estilo de vida saludable y no regula su

glucosa en sangre.

Nutricional – metabólico Paciente no lleva un equilibrio nutricional y consume bebidas

azucaradas.

Eliminación Paciente presienta sudoración por grado de Hipertermia (38°c)

Actividad – ejercicio Paciente presenta una lesión grado III que lo imposibilita a la

movilidad y ha creado un ambiente sedentario que repercute en

su salud

Sueño y descanso Paciente no puede descansar con normalidad debido a la molestia

que le ocasiona la lesión, al dormir teme lastimarse al voltearse

del lado incorrecto.

Adaptación – tolerancia al estrés Paciente presenta estrés debido al malestar y la angustia de que
 su lesión comprometa de manera grave a su extremidad inferior y

termine en una amputación.

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

 UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DEL ECUADOR
CARRERA DE ENFERMERÍA
FORMATO DE VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE POR
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Apellidos: …NA…………………………………………… Nombres: ………NA………………………………….
Edad: …………48……………… Número de cédula: ……………NA…………………………………… Dirección:
………NA……………………………………………………………………………………………………... Teléfono:
…………………222222………………………. N° HC:NA…………………………………………… Servicio: …
CONSULTA EXTERNA………………………. Habitación: ……NA… Cama: ……………………… Diagnóstico
médico……UPP……………………………………………………………………
Fecha de ingreso:04/06/2024………………………………………………………………………………………………

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

Temperatura: 38°…… Presión arterial: 135/80 MMH……… FC: 78 X´……… FR: 20X´…… GLICEMIA: 180 MG/DL
1. PATRÓN PERCEPCIÓN MANEJO DE SALUD
Antecedentes patológicos personales: DIABETES MELLITUS………………

Antecedentes quirúrgicos personales: NO REFIERE……………………………………………

Antecedentes patológicos familiares: NO REFIERE…………………………………………………………
Describe su estado de salud: Excelente Bueno Normal Malo X
Consume medicamentos auto medicados: SI NO X Con qué frecuencia: ……………………
Tratamiento farmacológico actual: TRATAMIENTO PARA LA DIABETES……………………………………………
¿Sigue el plan terapéutico? SI X NO s i la respuesta es no, cuál es el motivo:
…………………… Desconocimiento Incapacidad Olvido Falta de motivación
N e c e s i d a d e s económicas
¿Consume alcohol? SI NO X ¿Con qué frecuencia?: …………………………………………….
¿Consume tabaco? SI N O X N° de cigarrillos al día …. N° de años fumando ……………………….
Desea dejar de fumar: SI NO Consume otras sustancias: ………………………………………
Alergias: Alimentos NO Medicamentos NO Otras ……………….
Higiene personal: Buena X Regular Deficiente
Otras consideraciones: ……………………………………………………………………………………….
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
Peso: …60 KG……… Talla: ……1.55………… IMC: …25.0………HGT: ... ……
Piel: Hidratada X Deshidratada Integra Cianosis Ictericia Palidez Coloración normal X
Riesgo de UPP según Escala BRADEN: SI X NO Puntaje: 15 MODERADO……………
Presencia de UPP (localización): EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA……… Grado: 3…………………
Edemas (localización) …NO PRESENTA…… Varices (localización) NO PRESENTA……………………
Heridas (localización) EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA… Características herida abierta, compleja
comprometiendo musculo, bordes irregulares, leve supuración amarillenta……………

Escala de MADOX: Flebitis SI N O X Grado:

……………………………………………………………….
Nutrición artificial: Sonda Nasogástrica Nutrición parenteral N i n g u n o X
 Apetito: Aumentado Normal X Disminuido
Dificultad para: Tragar M a s t i c a r Beber Ninguno X
Intolerancias a la ingesta: Nauseas Vómitos Regurgitaciones
Problemas de dentición: Prótesis Faltan piezas Caries Problemas de la mucosa oral
(describir):
………………………………………………………………………………………………………. Higiene
bucal: Diaria Después de comidas Ocasional x
Sigue algún tipo de dieta: De adelgazamiento Diabética Hipograsa Hiposódica
Otra dieta hipograsa + dieta hiperproteica………………………
Describa los alimentos que consume en el día:
Desayuno: carbohidratos como pan, verde, Azucares, …………………………………………….
Almuerzo: Caldos, sopas, bebidas azucaradas, carbohidratos como arroz en grandes cantidades….
Merienda: carbohidratos como bebidas azucaradas…………………………….
Otros: dulces, postres………………………………………………………………………………….
Cantidad de consumo de líquidos diarios: Agua poco Refrescos más frecuente
Valoración de cuadrantes abdominales: abdomen blando, no doloroso a la palpación,
cuadrantes abdominales normales, sin heridas, ni cicatrices……….
Otras consideraciones: ninguna……………………………………….

3. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Tipo de respiración: eupneica………. Tos: SI NO x C a r a c t e r í s t i c a s :
……………………… Valoración de campos pulmonares:
……………………………………………………………………………... Valoración de focos cardiacos: focos
cardiacos normales, sin ruidos alterados……………………………………………...
Actividad física habitual: Sedentarismo x Paseos ocasionales Paseo diario Practica deporte
(especificar) …………
 Situación actual: Deambulante Silla de ruedas Cama x
Dificultad para: Moverse Levantarse x Sentarse Caminar x
Nivel funcional de movilidad: No precisa ayuda Ayuda de dispositivos Ayuda de Personas y
dispositivos x Dependencia total
Riesgo de caídas según Escala de DOWNTON: SI x NO Puntaje: ……2………………………….
Ayuda para vestirse: Autonomía x Ayuda parcial Dependencia total
Ayuda para el baño e higiene: Autonomía x Ayuda parcial Dependencia total
Otras consideraciones: ……………………………………………………………………………………….
4. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO
Pupilas: …………………………………
Déficit de visión (especificar) …………………. Déficit de audición (especificar) …………………….
Nivel de consciencia: Consciente x Somnoliento Obnubilado E s t u p o r o s o Comatoso
Nivel de escolarización: Leer y escribir Primaria Secundaria Superior Analfabeto
Nivel de orientación: Orientado Desorientado Tiempo Espacio Persona
Pérdida de memoria: No Memoria reciente T o t a l
Dolor: No Agudo C r ó n i c o I n t e n s i d a d (EVA 1 – 10) ………………. Localización ………….
Comunicación: Dificultad de / Comprensión Expresión Aprendizaje
Idioma (
............................................................................................................................................
) Lenguaje incoherente)
Sensibilidad térmica: Al frío Aumentada Disminuida Al calor Aumentada Disminuida
Otras consideraciones: ……………………………………………………………………………………….
5. ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS
Su situación actual ha alterado sus: Ideas / Creencias x Relación familiar x Trabajo O c i o
C a m b i o s vitales en los dos últimos años: Pérdida de familiares E n f e r m e d a d familiar
E n f e r m e d a d propia x C a m b i o s de trabajo
Adaptación a esos cambios: Adaptado C r e e que necesita ayuda x
Otras consideraciones: ……………………………………………………………………………………….
 HALLAZGOS EN EXÁMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS DE LA VALORACIÓN
HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Percepción y manejo de la salud Px no adopta estilo de vida saludable y no regula su
glucosa en sangre.

Nutrición – metabolismo Px no lleva equilibrio nutricional y consume bebidas

azucaradas.

Actividad y ejercicio Px presenta lesión de UPP grado 3que lo

imposibilita a la movilidad y ha creado un ambiente
de sedentarismo.
Sueño y descanso Px no puede descansar con normalidad debió a las
molestias de la lesión.

Adaptación – tolerancia al estrés Px presenta molestar y angustia de que su lesión

comprometa de manera grave la lesión.

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 UNIVERSIDAD BOLIVAR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTERNADO ROTA
PROCESO DE ATENCIÓ

Dominio: 11 Seguridad/Protección. FASE DE TAXON

Clase: 2 RESULTADOS (NOC)
INDICADORES
Código diagnóstico: 00044
Etiqueta de diagnóstico: Deterioro de la integridad tisular. Resultado:
Definición: Lesión de la membrana mucosa, cornea, sistema tegumentario, fascia muscular, musculo, 110106 Transpiración
Integridad tisular: piel y
tendón, hueso, cartílago o ligamento. 110113 Integridad de la p
Formulación de diagnóstico: Características definitorias: membranas mucosas. 110105 Pigmentación an
 Dolor agudo Indemnidad y función fisiológica 110115 Lesiones cutánea
 Disminución de la fuerza muscular. normal de la piel y de las 110119 Descamación cut
110121 Eritema
 Deterioro de la integridad cutánea membranas mucosas.
110122 Palidez
 Informa sensación de hormigueo 110124 Induración
Dominio: II Salud fisiológica
 Exposición de tejidos por debajo de la epidermis.
Factores relacionados:
 Humedad Clase: I - Integridad tisular.
 Conocimiento inadecuado del cuidador sobre el mantenimiento de la integridad tisular.
Problemas asociados: Enfermedades metabólicas/Diabetes Mellitus

FASE DE TAXONOMIA (NIC)

Campo: II Fisiológico Complejo
Clase: I – Control de la piel/heridas.
Intervención: 3660 – Cuidados de las heridas (Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación)
Actividades:
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
 Medir el lecho de la herida, según corresponda.
 Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no toxico según corresponda.
 Administrar cuidados de la ulcera cutánea, si es necesario.
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
 Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

FASE DE EVALUACIÓN
Paciente empieza tratamiento oportuno con especialistas, lleva una dieta equilibrada, acude al centro de salud para la prueba de glucosa en sangre y curación de las he
en casa, se le explica sobre la importancia del autocuidado regular de la piel, el uso de cuidados preventivos y el seguimiento adecuado que son esenciales par
seguimiento médico y asistiendo a programas educativos.

UNIVERSID
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTER
PROCESO
Dominio: 2 nutrición FAS
Clase: 4 RESULTADOS (NOC)
Código diagnóstico: 00179
Etiqueta de diagnóstico: riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable Resultado: 182023
Definición: Susceptible a variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal, lo Conocimiento: control de la diabetes de los p
que puede comprometer la salud. 182042
Formulación de diagnóstico: Características Grado de conocimiento transmitido profesio
definitorias: sobre la diabetes, su tratamiento y la 182007
 Ingesta dietética inadecuada prevención de complicaciones. 182004
 Conocimiento inadecuado del manejo de enfermedades cumplim
182003
 Estilo de vida sedentario Dominio: IV conocimiento y conducta
182005
 Cumplimiento inadecuado del régimen de tratamiento de salud.
la gluce
 Autocontrol inadecuado de la diabetes 182012
Clase: GG, conocimiento sobre su
Factores relacionados: de gluce
condición de salud.
 Personas con antecedentes familiares de diabetes mellitus
 Personas con estado de salud física comprometido
 Estrés excesivo
Problemas asociados: Diabetes mellitus FASE DE TAXONOMIA (NIC)
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) UNIVERSIDAD BOLIVAR
INTERNADO ROTA
PROCESO DE ATENCIÓ
Dominio: 4. Actividad/Reposo FASE DE TAXONOM
Clase: 2. Actividad/ejercicio RESULTADOS (NOC)
Código diagnóstico: 00085 INDICADORES
Etiqueta de diagnóstico: Deterioro de la movilidad física.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o 020801 Mantenimiento del equilibrio
más extremidades. Resultado: 0208. Movilidad 020809 Coordinación.
020815 Integridad ósea de la extremid
Formulación de diagnóstico: Deterioro de la movilidad física. Dominio: I. Salud Funcional inferior.
020802 Mantenimiento de la posición
Características definitorias: corporal.
 Alteración de la marcha. 020814 Se mueve con facilidad.
 Disminución de las actividades motoras gruesas.
 Disminución de la amplitud de movimientos.
 Expresa malestar.
 Enlentecimiento del movimiento.

Factores relacionados: Clase: C. Movilidad

 Perdida de la condición física.

FASE DE TAXONOMIA (NIC)

Campo: 4. Seguridad Clase: V. Control de riesgos Intervención: 6490. Prevención de caida
Actividades:
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que pueden aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
 Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
 Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos.
 Desarrollar maneras para que el paciente participe de forma segura en actividades de ocio.
 Establecer un programa de ejercicios físicos rutinarios que incluya el andar.
FASE DE EVALUACIÓN
Se recibe paciente de sexo masculino de 48 años de edad que manifiesta tener diabetes hace 2 años con signos vitales fuera de los rangos normales, con una lesión gr
deterioro de la movilidad física se realizan las respectivas intervenciones, en primer lugar a través de la valoración médica de la herida presentada se logra realizar las
paciente y familiares se indica que la alimentación saludable va de la mano con el apego al tratamiento de su enfermedad para que no se comprometan otros miembro
encuentren comprometidos otros tejidos que puedan generar otras complicaciones al pasar 3 días, médico deriva con un rehabilitados físico, y se vigila de manera per
encuentran dentro de los parámetros normales y se da seguimiento al caso de manera periódica.
ELABORADO POR: Grupo 6 BIBLIOGRAFÍA: NANDA, NOC, NIC
Campo: III conductual
Clase: S – educación de los pacientes
Intervención: 5602 – Enseñanza proceso de enfermedad
Actividades:
 Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especifica.
 Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
 Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
 Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir minimizar los efectos secundarios de la enfermedad según corresponda.
 Dar seguridad sobre el estado del paciente según corresponda.
 Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente según proceda.
 Comentar las opciones de terapia y tratamiento.
 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de la enferme
 Enseñar al paciente medidas para controlar o minimizar los síntomas según corresponda.
 Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
FASE DE EVALUACIÓN
Paciente es derivado con un nutriólogo para controlar sus ingestas de comidas y reestructurar su alimentación es informado sobre el orden nutricio
una dieta hiposódica, hipocalórica, para tener un mejor resultado en su recuperación de la herida y poder tener un resultado favorable.