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13 Modelo Pae
13 Modelo Pae
13 Modelo Pae
Presentado por:
CHINCHA, 2023
1
2
ÍNDICE AUTOMATICO
INTRODUCCIÓN
3
V. CAPITULO V: FASE DE EVALUACIÓN
5.1 EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL PAE
5.2 EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS
VI. BIBLIOGRAFÍA
VII. ANEXOS
4
INTRODUCCIÓN
5
CAPÍTULO I: FASE DE VALORACIÓN
6
1.1 ELECCIÓN DEL CASO
Paciente adulto XXX de YY años, sexo XX, se encuentra en el servicio de XXX
establecimiento de salud con diagnóstico medico: Sepsis PP. Pulmonar NAC, NM.
Pulmonar + Metástasis, ACV Hemorrágico y Diabetes mellitus tipo 2. El paciente se
encuentra desorientado, quejumbroso con debilidad y adormecimiento con dolor
según la escala de EVA: 5/10 puntos y presentando ansiedad en todo momento, con
vía periférica en el miembro superior derecho con alta tendencia a las caídas y
riesgos de ulceras por presión.
Control de las funciones vitales: P/A: 110/70 mmHg, FC: 65 latidos por minuto, FR: 20
respiraciones por minuto, T°: 36.8°C y SO2: 97%.
Nombres :
Sexo :
Etapa de vida :
Edad cronológica : xx años, hhh meses y jjj días
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Estado civil :
Número de hijos :
Religión :
Domicilio : No especificar
Hospital :
Servicio :
Nro. H. Cl :
Nro. De cama :
7
1.1.3 Motivo de ingreso
Paciente adulto xxx ingresa al establecimiento de salud xxxx al servicio de
emergencia y posteriormente es trasladado al servicio de medicina I en silla de
ruedas acompañado de su hijo mayor quien refiere “que su papá se encuentra
ansioso, desorientado con debilidad y adormecimiento de los miembros
superiores”, así mismo que no estaba recibiendo su tratamiento porque se
olvidaban y en ocasiones no había quien cuidara de él en su casa, así mismo
siente dolor 5/10 puntos según la escala EVA con vía periférica permeable en el
miembro superior derecho.
Control de las funciones vitales: P/A: 110/70 mmHg, FC: 65 latidos por minuto,
FR: 20 respiraciones por minuto, T°: 36.8°C y SO2: 97%.
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Acetilcisteina 600 mg
Cl Na 9% 100cc + tramadol 100mg + Metamizol 1.5 + gravol 50mg
1.2 RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES:
9
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de Salud
Clase 2: Gestión de la salud
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( X )
comentario……………………………..………………………. Autocuidado: Si
Estado de higiene: ……Normal…………………………………………………………...
Corporal: …………………………………………………………………………….…….…
Hogar: …………………………………………………………………............…………….
Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………
Comunidad: ………………………………………………………………………………….
Realiza sus controles médicos periódicos Si ( ) No ( X )
Frecuencia:……………………………………………………………..……………………
Estilos de vida /Hábitos:
uso de tabaco: Si ( ) No ( X ) uso de alcohol: Si ( ) No ( X )
Cant. / Frec.:................................................. Can. / Frec: ……………….…………….
Comentarios: ………………………………………………………………………..
……….....................
Consumo de Medicamentos con o sin indicación: NO
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Dosis…………………………………………………………………………………..……
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:
…………………………………………………………………………………………….…
Está en algún programa de atención integral…………………… ..Si ( ) No ( X )
Cumple con sus citas………………………………………...……….Si ( X ) No ( )
Cumple con el régimen indicado…………………………………. Si ( X ) No ( )
Cumple con las sesiones educativas de salud……………………..Si ( X ) No ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos…………………….. Si ( X ) No ( )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Cambio de peso durante los últimos seis meses…………………….Si ( ) No ( X )
Apetito: Normal ( X ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir:…………………………………………………..Si ( ) No ( X )
Regurgitación ( ) sialorrea ( ) hematemesis ( ) nauseas ( ) pirosis ( )
10
SNG:…………………………………………………………………….….Si ( X ) No ( )
alimentación ( ) drenaje ( )
Abdomen: normal (X ) distendido ( ) doloroso ( )
Drenaje: Si ( ) No ( X ) características ( )
Comentarios adicionales:………………………………………………………………....
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( X ) Prótesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )
Comentarios: …………………………………………………………………………..
……………………
Clase 4: Metabolismo
Piel Normal Si ( ) No ( ) enrojecida ( ) Pálida ( X ) con hematoma ( )
Ictericia ( )
Comentarios…………………………………………………………………………………
Antecedentes familiares de: obesidad ( ) diabetes ( X )
Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
Problemas congénitos: Si ( ) No ( X )
Comentarios:
……………………………………………………………………………………….………
Lactante: ( ) neonatos ( ) prematuro ( ) succión ( ) ictericia ( )
deglución ( )
Comentarios: ……………………………………………………………………..……….
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: función Urinaria
Hábitos vesicales:
frecuencia:
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( X ) Sonda ( ) Fecha de colocación: …………………….…………..
Colector ( ) Fecha de colocación:………………………………….
Comentarios…………………………………………………………………………………………
El paciente utiliza pañal para realizar sus necesidades
…………………………………………………………………………………………...……………
11
Clase 2: función Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día: ……………2 veces por
día…………………………………………………………………………………………….
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Características…………………………………..………………………Heces formadas
……………………………………………………………………………………………….
Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) calambres ( ) distención abdominal ( ) cirugía
abdominal ( ) intolerancia abdominal ( )
Comentarios:………………………………………………………………………………
12
Insatisfacción del sueño:………………………………………………… Si ( ) No( X )
Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda otros ( )
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2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama X
Deambula X
Ir al Baño / Bañarse X
Tomar Alimentos X
Vestirse X
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Clase 5: Comunicación.
Dificultad de expresión ………………………………………………….Si( ) No ( X )
Alteración del habla: Afonía…………………………………………….Si ( ) No ( X )
Dislalia:…………………………………………………………………….Si ( ) No ( X )
Disartria: ………………………………………………………………….Si ( ) No ( X )
Tartamudeo……………………………………………………………… Si ( ) No ( X )
Dificultad para procesar los pensamientos:…………………………...Si ( X ) No
( )
Defecto del lenguaje………….………………………………………………………No
conoce Ud. sobre su enfermedad?
Comentarios………………Sin especificar…………...…………………………………..
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2; función sexual; clase 3 reproducción.
Problemas sexuales: Si ( ) No (X)
comentarios: ..............................................................................................................
.....................
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No (X )
16
Satisfacción sexual:…………………………………..
…………………………………….
Disfunción sexual: Si ( ) No(X)
Motivo de disfunción sexual enfermedad: biológica ( ) psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No (X)
Acudió al taller de psicoprofilaxis: Si ( ) No ( )
Síntomas en el periodo de gestación:
Nauseas ( ) Mareos ( ) Fatiga ( ) Sueño ( )
Su embarazo fue planificado: Si ( ) No( )
Cuantos controles se realizó durante su embarazo: ……………………….………….
Qué tipo de parto le realizaron: Cesárea ( ) ectópico ( )
Colaboro durante el parto: Si ( ) No ( )
Complicaciones durante el embarazo: Si ( ) No ( )
Consume algún agente nocivo: Si ( ) No ( )
Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros ( )
Comentarios: ………………………………………………………………….…………..
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Catéteres: Periférico Si ( X)
No ( )
Procedimientos invasivos: Si (X) No ( )
Especificar:………………………………………………………………………………...
Sujeciones: Si ( ) No (X) barandas: Si ( X ) No ( )
Acumulo de secreciones: Si ( ) No ( X )
Clase 2: Lesión física;
Conoce las medidas de seguridad en el hogar y fuera de el: Si (X) No ( )
Especifique:
………………………………………………………………………………….
Clase 3: violencia
Pensamiento suicida: Si ( ) No (X)
Comentario:
………………………………………………………………………………………………
Clase 4: peligros ambientales
Ambiente adecuado
Hospitalario: Si(X) No ( )
laboral: Si ( ) No ( )
comunitario: Si ( ) No ( )
comentario:
……………………………………………………………………………………….………
Clase 5:
Alergia o reacción al látex: Si ( ) No ( X)
Clase 6:
Alteraciones de la temperatura corporal:
Hipotermia: Si ( ) No ( X)
hipertermia: Si ( ) No ( X)
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Comentarios:………………………………………………………………………………..
Tiempo de frecuencia: ……………………………Ocasional a lo cual esta
recibiendo tramadol cuando siente dolor …………………………………………….
………………
Nauseas: Si ( ) No ( X)
Aceptación del grupo: Si (X) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( X)
Actividades recreativas: Si ( X) No
( )
Relaciones sociales y familiares:……………………….………………………………...
Comentario: La relación social y con los familiares es normal………………………..
Fobias: Si ( ) No ( X)
Especifique: …………………………………………………………………...……………
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Al estímulo 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
verbal
Al dolor 2 X Palabras 3 X Evita el dolor 4 X
inapropiadas
No responde 1 Sonidos 2 Flexión anormal 3
incomprensibles
No responde 1 Respuesta extensora 2
No responde 1
Interpretación de la Escala de
Glasgow:
Leve 14-15
Moderado 9-13
severo <8
FÓRMULA DIFERENCIAL:
Mielocitos: 0%
Abastonados: 0.5 mg/dl
Eosinofilos: 4%
Linfocitos: 33%
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No refiere
Datos objetivos
Dieta licuada por SNG
Dieta Hiperproteica Clase 01: Ingestión
Dieta Hipoglucida
Portador de SNG
Peso: 75kg
Estatura: 1.67 cm
Diabetes mellitus tipo 2.
Datos subjetivos DOMINIO 03: ELIMINACION E
No refiere INTERCAMBIO
Datos objetivos
Piel pálida Clase 04: Función respiratoria
Sepsis PP. Pulmonar NAC
Neoplasia Maligna Pulmonar +
Metástasis
Datos subjetivos DOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSO
No refiere
Datos objetivos
Descansa de 07 a 08 horas
Debilidad de los miembros inferiores
P/A: 110/70 mmHg Clase 04: Respuestas
FC: 65 latidos por minuto cardiovasculares/pulmonares
FR: 20 respiraciones por minuto
SO2: 97%.
Sepsis PP. Pulmonar NAC
Neoplasia Maligna Pulmonar +
Metástasis
ACV Hemorrágico
Datos subjetivos DOMINIO 05: PERCEPCION
No refiere COGNICION
Datos objetivos
El paciente se encuentra Clase 04: Cognición
desorientado
Datos subjetivos DOMINIO 09:
No refiere AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
24
Datos objetivos AL ESTRES
Presentando ansiedad en todo
momento Clase 02: Respuestas de
afrontamiento
Datos subjetivos DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No refiere
Datos objetivos Clase 02: Creencias
Católico
Datos subjetivos DOMINIO 11:
No refiere SEGURIDAD/PROTECCION
Datos objetivos
Portador de sonda nasogástrica Clase 01: Infección
Vía periférica en el miembro Clase 02: Lesión física
superior derecho
Alta tendencia a las caídas
Riesgos de ulceras por presión
T°: 36.8°C
Datos subjetivos DOMINIO 12: CONFORT
No refiere
Datos objetivos
Quejumbroso
Debilidad Clase 01: Confort físico
Adormecimiento
Dolor en las extremidades y en el
pecho según la escala de EVA: 5/10
puntos
Para el caso clínico que estamos abordando sobre el paciente adulto xxx de fff años
con iniciales F.M.F siendo compatible con el Proceso de atención de Enfermería,
porque el personal de enfermería enfermera que atiende al paciente brindándole los
cuidados necesarios para poder ayudar a cumplir con sus funciones básicas y
fisiológicas.
25
Principalmente esta teórica se basa en las necesidades y respuestas humanas de
los pacientes, viéndolo como un ser holístico y engloba sus cuidados de enfermería.
El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de las 14 necesidades de Virginia
Henderson, fundamentado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
NECESIDAD DE OXIGENACION:
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
26
NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO:
NECESIDAD DE VESTIRSE
Religión católica.
27
1.5 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
28
otros nutrientes.
Por ello es importante asistir,
informar, formar, educar,
asesorar desde el aspecto
bio-psico-social del paciente
y con un desarrollo
estructurado en diferentes
etapas abocados a su
diagnóstico médico del
paciente.
29
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos DETERIORO DEL DOMINIO 03: Cambios en la Color de la piel anormal y
No refiere INTERCAMBIO DE GASES ELIMINACION E membrana alveolo – confusión.
Datos objetivos Exceso o déficit en la INTERCAMBIO capilar.
Piel pálida oxigenación y/o eliminación
Sepsis PP. de dióxido de carbono. Clase 04: Función
Pulmonar NAC Intensifica las señales de respiratoria
Neoplasia incomodidad respiratoria,
Maligna tornando la respiración un 00030: Deterioro del
Pulmonar + esfuerzo consciente, intercambio de gases.
Metástasis resultando en aprensión,
agitación e inquietud.
La neoplasia maligna suele
diseminarse (hace
metástasis) hacia otras
partes del cuerpo, como el
cerebro y los huesos. El
cáncer que se disemina
puede provocar dolor,
náuseas, dolores de cabeza
u otros signos y síntomas,
según cuál sea el órgano
30
afectado.
Como tratamientos esta la:
Cirugía: Una operación
donde el médico corta el
tejido canceroso.
Quimioterapia: El tumor
busca reducir o eliminar
mediante el uso de
medicamentos.
Radioterapia: Consiste en el
uso de radiación de alta
intensidad (similar a los
rayos X) para matar el
cáncer.
Dentro de los cuidados de
enfermería: Manejo de la
nutrición, enseñanza
actividad-ejercicio, manejo
de la energía, potenciación
de la seguridad, mejora de la
tos.
DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA
RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
31
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Perfusión tisular DOMINIO 04: Diabetes mellitus. Alteración del
No refiere periférica ineficaz ACTIVIDAD/REPOSO funcionamiento motor,
Datos objetivos Disminución de la dolor en las
Descansa de circulación sanguínea Clase 04: Respuestas extremidades y
07 a 08 horas periférica que puede cardiovasculares/pulmonares palidez de la piel.
Debilidad de comprometer la salud.
los miembros La falla en la perfusión
inferiores tisular que exceda los
P/A: 110/70 mecanismos de defensa
mmHg corporales o que no pueda 00204: Perfusión tisular
FC: 65 latidos ser corregida de manera periférica ineficaz.
por minuto rápida y adecuada con la
FR: 20 intervención terapéutica,
respiraciones llevará al choque
por minuto irreversible y la muerte
SO2: 97%. celular.
Sepsis PP. Dentro la sintomatología
Pulmonar NAC se encuentra: Dificultad
NM. Pulmonar para hablar y entender lo
+ Metástasis que otros están diciendo,
ACV confusión, dificultad para
32
Hemorrágico articular las palabras o
para entender lo que se
dice, parálisis o
entumecimiento de la cara,
el brazo o la pierna,
problemas para ver en uno
o ambos ojos, dolor de
cabeza, problemas para
caminar.
Dentro de los cuidados de
enfermería: Controlar los
signos vitales, disminuir
los estimulas en el
ambiente del paciente,
mantener los parámetros
hemodinámicos dentro de
los límites establecidos,
vigilar el estado
neurológico, administrar
sedación, según pauta y
vigilar la presión
intracraneal y la presión de
perfusión cerebral.
33
DATOS RELEVANTES DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA
TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Deterioro de la movilidad DOMINIO 04: Disminución de la Disminución del
No refiere física ACTIVIDAD/REPOSO tolerancia a la movimiento de los
Datos objetivos Limitación del movimiento actividad. miembros inferiores.
Adormecimiento y independiente e
debilidad de los intencionado del cuerpo o Clase 02:
miembros inferiores de una o mas Actividad/ejercicio
Llego a extremidades.
emergencias en Dentro de la sintomatología 00085: Deterioro de la
silla de ruedas por se encuentra: Malestar, movilidad física.
estar desorientado dolor, intolerancia a la
Descansa de 07 a actividad física, disminución
08 horas de la fuerza y/o masa
No puede estar muscular, renuncia del
parado por la paciente para iniciar
desorientación. movimientos.
Si se prolonga, la
34
inmovilidad conduce a un
mal estado físico y a la
pérdida de la funcionalidad.
Entre los distintos tipos de
movimientos corporales se
encuentra la abducción, la
aducción, la extensión, la
flexión y la rotación y dentro
de los cuidados de
enfermería esta el fomento
del ejercicio, enseñanza:
actividad/ ejercicio
prescrito, terapia de
ejercicios: control muscular,
terapia de ejercicios:
deambulación, terapia de
ejercicios: equilibrio.
35
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Disminución del gasto DOMINIO 04: Alteración de la Color pálido de la piel,
No refiere cardiaco ACTIVIDAD/REPOSO frecuencia cardiaca sepsis PP.
Datos objetivos La cantidad de sangre
Descansa de bombeada por el corazón
07 a 08 horas es inadecuada para Clase 04: Respuestas
Debilidad de satisfacer las demandas cardiovasculares/pulmonares
los miembros metabólicas del
inferiores organismo.
P/A: 110/70 El paciente presenta 00029: Disminución del gasto
mmHg palidez, livideces, relleno cardiaco.
FC: 65 latidos capilar lento, extremidades
por minuto frías y oligoanuria. En
FR: 20 ocasiones puede presentar
respiraciones ingurgitación yugular,
por minuto congestión pulmonar,
SO2: 97%. hipotensión arterial
Sepsis PP. sistémica y taquicardia
Pulmonar NAC sinusal.
NM. Pulmonar La disminución del gasto
+ Metástasis cardíaco conduce a un
ACV aumento en el volumen
Hemorrágico intravascular y, por
36
consiguiente, edema
pulmonar, que se
caracteriza por disnea y
tos.
Dentro de los cuidados de
enfermería:
Mantener al paciente en
reposo absoluto,
monitorización
electrocardiográfica
continua, registro de
signos vitales, presión
venosa central
(PVC), valorar signos de
bajo gasto cardíaco,
instalar catéter venoso
central y proporcionar
cuidados durante la
permanencia del mismo,
administración de
fármacos de acuerdo a la
indicación
médica: Inotrópicos
37
positivos, para incrementar
la contractilidad
miocárdica,
vasodilatadores
que disminuyen la
poscarga y el retorno
venoso.
38
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Confusión aguda DOMINIO 05: Accidente El paciente se encuentra
No refiere Alteraciones reversibles de PERCEPCION cerebrovascular desorientado.
Datos objetivos la conciencia, atención, COGNICION hemorrágico, deterioro
El paciente se conocimiento y percepción de la movilidad física,
encuentra que se desarrollan en un Clase 04: Cognición personas >60 años de
desorientado corto periodo de tiempo, que edad, disminución del
Haloperidol 5 es inferior a 3 meses. 00128: Confusión nivel de conciencia.
mg ( EV - Dentro de los síntomas: aguda.
PRN ). desorientación espacio-
temporal, incapacidad de
mantener la atención ante un
estímulo externo, deterioro
de la memoria reciente,
alucinaciones visuales que
son más intensas durante la
noche y que viven con miedo
y angustia.
Como elección de
tratamiento están los
antipsicóticos, ya sean
clásicos (haloperidol o
clorpromazina) o atípicos
39
(quetiapina, risperidona). El
haloperidol a dosis de 0.5-1
mg día vía oral o IM es una
buena opción, aunque
también se puede emplear
risperidona 0.5 mg/día.
Dentro de los cuidados de
enfermería: ayudar al
paciente a permanecer
calmado y orientado, hacer
que vestirse y asearse sea
más fácil, hablar con el
paciente, ayudar con la
pérdida de la memoria,
manejar problemas de
comportamiento y de sueño.
40
Datos subjetivos Ansiedad DOMINIO 09: Dolor, estancia Expresa ansiedad.
No refiere Respuesta emocional a AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA hospitalaria
Datos objetivos una amenaza difusa en la AL ESTRES
Presentando que el individuo anticipa
ansiedad en un peligro inminente no Clase 02: Respuestas de
todo momento especifico, una catástrofe afrontamiento
o una desgracia.
Dentro de la 00146: Ansiedad
sintomatología se
encuentra la: sensación
de nerviosismo, agitación
o tensión, sensación de
peligro inminente, pánico
o catástrofe, aumento del
ritmo cardíaco,
respiración acelerada
(hiperventilación),
sudoración, temblores,
sensación de debilidad o
cansancio y los
problemas para
concentrarse o para
pensar en otra cosa que
41
no sea la preocupación
actual.
Dentro de los cuidados
de enfermería es: aplicar
el tratamiento según
prescripción médica
observando posibles
reacciones adversas,
mostrar seguridad y
comodidad al paciente,
mantener una conducta
adecuada ante el
paciente.
42
Datos subjetivos Riesgo de infección DOMINIO 11: Procedimientos No tiene evidencia por
No refiere Susceptible de sufrir una SEGURIDAD/PROTECCION invasivos (vía ser diagnóstico de
Datos objetivos invasión y multiplicación de periférica y sonda riesgo.
Portador de organismos patógenos que Clase 01: Infección nasogástrica).
sonda puede comprometer la
nasogástrica salud. 00004: Riesgo de infección
Vía periférica En la sintomatología
en el miembro ocurre: fiebre (algunas
superior veces es el único signo de
derecho infección), escalofríos y
Alta tendencia sudores, cambio en la tos o
a las caídas una nueva tos, dolor de
Riesgos de garganta o úlceras en la
ulceras por boca nuevas, dificultad
presión para respirar y la
T°: 36.8°C congestión nasal.
Los antibióticos (a veces
más de uno al mismo
tiempo) se usan para tratar
infecciones bacterianas.
Los medicamentos
antifúngicos se usan para
tratar infecciones fúngicas.
43
Los medicamentos
antivirales se usan para
tratar infecciones virales.
Dentro de los cuidados de
enfermería: Higiene de
manos, limpieza y
desinfección del lugar,
seguridad en infecciones y
medicaciones, evaluación
de riesgos con el uso
adecuado de EPP y la
minimización de las
exposiciones potenciales.
44
Datos subjetivos Riesgo de caídas del DOMINIO 11: Deterioro de la No tiene evidencia por
No refiere adulto SEGURIDAD/PROTECCION movilidad física, ser diagnóstico de
Datos objetivos Susceptibilidad del adulto a disminución de la riesgo.
Portador de experimentar un evento Clase 02: Lesión física fuerza en las
sonda que resulte en acabar extremidades
nasogástrica echado en el suelo o en 00303: Riesgo de caídas del inferiores.
Vía periférica otro nivel inferior por adulto
en el miembro descuido, que puede
superior comprometer la salud.
derecho Provoca cambios en la
Alta tendencia visión, cambios en el
a las caídas estado de ánimo,
Riesgos de memoria/confusión o
ulceras por coordinación, debilidad
presión muscular, cansancio o
T°: 36.8°C cambios en la forma de
caminar.
Dentro de los cuidados de
enfermería es mantener el
entorno ordenado y evitar
muebles bajos,
especialmente en zonas de
paso (aumentan el riesgo
45
de tropiezo), mantener una
adecuada iluminación,
colocar barandillas en
escaleras y zonas de paso
y de preferencia estar
acompañado de un familiar
para su respectivo cuidado.
46
Datos subjetivos Dolor agudo DOMINIO 12: Agentes lesivos Informa de la intensidad
No refiere Experiencia sensitiva y CONFORT biológicos. usando escalas
Datos objetivos emocional desagradable estandarizadas de
Quejumbroso ocasionada por una lesión Clase 01: Confort valoración del dolor
Debilidad tisular real o potencial o físico EVA: 5/10 puntos.
Adormecimiento descrita en tales términos;
Dolor en las inicio súbito o lento de 00132: Dolor agudo
extremidades y en cualquier intensidad de leve
el pecho según la a grave con un final
escala de EVA: anticipado o previsible y una
5/10 puntos duración menor a tres
meses.
Dentro de los síntomas se
presenta: Hinchazón,
enrojecimiento, inflamación,
fatiga, entumecimiento,
rigidez o incapacidad para
usar la parte del cuerpo
afectada.
Dentro de las
complicaciones el dolor
agudo provoca alteraciones
fisiopatológicas a nivel de
47
los diferentes órganos y
sistemas que son capaces
de alterar el curso de
cualquier padecimiento,
incluso se puede convertir
en una enfermedad en sí
mismo si no recibe un
adecuado tratamiento.
En los cuidados de
enfermería es
administración del
tratamiento según
indicación médica,
aplicación de frio en la zona
del dolor, evaluar
constantemente la escala
visual analógica del dolor
para en todo caso poder
cambiar de tratamiento
dando el informe al médico
tratante.
48
49
CAPÍTULO II: FASE DE DIAGNÓSTICO
50
2.1 Redacción de los diagnósticos de enfermería (etiqueta/factor
relacionado/ o de riesgo) (evidencia)
3. 00204: Perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus E/P alteración del
funcionamiento motor, dolor en las extremidades y palidez de la piel.
10. 00132: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P informa de la intensidad
usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA: 5/10 puntos.
51
CAPÍTULO III: FASE DE PLANEACIÓN
52
3.1 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
1. 00204: Perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus E/P alteración del
funcionamiento motor, dolor en las extremidades y palidez de la piel.
2. 00132: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P informa de la intensidad
usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA: 5/10 puntos.
53
3.2 PLAN DE ATENCIÓN DIDÁCTICO
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESPERADO NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA NOC ACTIVIDADES DE (LITERATURA) DE CADA RESULTADO ESPERADO
ENFERMERÍA UNA LAS ACTIVIDADES DE NOC ESCALA DE LIKERT- DIANA
NANDA INDICADORES ENFERMERÍA
54
5
Proporcionar una
atención de
enfermería acorde
DIANA DIANA
al tipo de
hipertensión
obtenida. Porque seguir una dieta
040727: Presión sanguínea saludable para el corazón con 040727: Presión sanguínea sistólica
sistólica menos sal, realizar actividad
física con regularidad,
Mantener a: 2 mantener un peso saludable o
bajar de peso, si tienes Puntuación de cambio +3
Aumentar a: 5 Instruir al paciente sobrepeso u obesidad y
sobre las posibles limitar la cantidad de alcohol
040728: Presión sanguínea
causas de la que bebes ayudara a reducir 040728: Presión sanguínea diastólica
diastólica
hipertensión la hipertensión arterial.
Mantener a: 2
Mantener a: 2
55
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESPERADO NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA NOC ACTIVIDADES DE (LITERATURA) DE CADA RESULTADO ESPERADO
ENFERMERÍA UNA LAS ACTIVIDADES DE NOC ESCALA DE LIKERT- DIANA
NANDA INDICADORES ENFERMERÍA
56
Proporcionar una
atención de
DIANA enfermería DIANA
acorde al tipo de
hipertensión Porque seguir una dieta
040727: Presión sanguínea obtenida. saludable para el corazón 040727: Presión sanguínea sistólica
sistólica con menos sal, realizar
actividad física con
regularidad, mantener un
peso saludable o bajar de Puntuación de cambio +3
Mantener a: 2 peso, si tienes sobrepeso u
Instruir al obesidad y limitar la cantidad
Aumentar a: 5 paciente sobre las de alcohol que bebes
posibles causas ayudara a reducir la
de la hipertensión hipertensión arterial.
040728: Presión sanguínea
diastólica 040728: Presión sanguínea diastólica
Aumentar a: 5
040744: Debilidad muscular
Aumentar a: 5
57
RESULTADO ESPERADO
DIAGNÓSTICO DE NOC NIC
FUNDAMENTO CIENTÍFICO RESULTADO ESPERADO
ENFERMERÍA ACTIVIDADES DE
(LITERATURA) DE CADA UNA LAS NOC ESCALA DE LIKERT-
INDICADORES ENFERMERÍA
NANDA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DIANA
Aumentar a: 5
59
RESULTADO ESPERADO NIC
NOC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DIAGNÓSTICO DE ACTIVIDADES DE RESULTADO ESPERADO
(LITERATURA) DE CADA UNA LAS
ENFERMERÍA ENFERMERÍA NOC ESCALA DE LIKERT- DIANA
INDICADORES ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
NANDA
Aumentar a: 5
61
090924: Capacidad cognitiva 090924: Capacidad cognitiva
Aumentar a: 5 a +3
62
00002: Desequilibrio NOC INICIAL: NIC: 1100: MANEJO DE LA NUTRICIÓN NOC FINAL:
nutricional: Inferior a
las necesidades 1004: Estado nutricional ACTIVIDADES 1004: Estado nutricional
corporales R/C aporte
nutricional INDICADOR LIKERT Determinar el estado Porque el estado nutricional lo INDICADOR LIKERT
inadecuado E/P nutricional del paciente podemos evaluar mediante las
100401: Ingesta y su capacidad para medidas antropométricas, talla y 100401: Ingesta de 5
hiperglucemia.
de nutrientes satisfacer las peso, grasa corporal, masa nutrientes
2 necesidades muscular de la paciente, así
nutricionales. como los análisis de sangre , la
100402: Ingesta hemoglobina, hematocrito y 100402: Ingesta de
de alimentos 2 glóbulos rojos, hemoglobina alimentos 5
glicosilada que determinan el
estado nutricional y
funcionamiento del cuerpo.
64
movilidad física R/C 0208: Movilidad 0910: INMOVILIZACIÓN 0208: Movilidad
disminución de la
tolerancia a la actividad ACTIVIDADES
E/P disminución del
movimiento de los INDICADOR LIKERT INDICADOR LIKERT
miembros inferiores.
020801: 2 Porque así evitaremos el 020801: 5
adormecimiento, picor en la
Mantenimiento del Monitorizar la circulación zona afectada del paciente. Mantenimiento del
equilibrio (pulso, relleno capilar y equilibrio
sensibilidad).
Porque es importante
verificar si existe sangrado, 5
Monitorizar la presencia de laceraciones, exudados o un
hemorragia en la zona de riesgo para que pueda llevar
lesión una adecuada recuperación 020803:
020803:
en su ambiente hospitalario.
Movimiento muscular Movimiento
2 muscular
65
DIANA DIANA
020801:
Aumentar a: 5
Animar al paciente a
empezar o continuar con el
ejercicio de acuerdo a su
condición de salud.
020803:
Movimiento muscular
020803:
66
Movimiento muscular Puntuación de cambio: +3
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
020814:
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
RESULTADO ESPERADO
DIAGNÓSTICO DE NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA (LITERATURA) DE CADA UNA RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES DE
INDICADORES LAS ACTIVIDADES DE NOC ESCALA DE LIKERT-
ENFERMERÍA
NANDA ENFERMERÍA DIANA
67
intercambio de gases R/C 0415: Estado respiratorio 3390: AYUDA A LA VENTILACIÓN 0415: Estado respiratorio
cambios en la membrana
alveolo – capilar E/P color ACTIVIDADES
de la piel anormal,
confusión. INDICADOR LIKERT Mantener una vía aérea Porque ayudara a la INDICADOR LIKERT
permeable permeabilización y flujo de
041501: 2 respiración del paciente. 041501: 5
Frecuencia Frecuencia
respiratoria Monitorizar los efectos del Porque mediante la gasometría respiratoria
cambio de posición en la arterial y saturación de oxígeno
041508: oxigenación: gasometría podremos evaluar cómo es su 041508: Saturación
Saturación 2 arterial, SaO2, CO2. estado ventilatorio a nivel de oxígeno 5
de oxígeno pulmonar indicando si está 041517:
dentro de los parámetros Somnolencia
041517: normales.
omnolencia
2 5
DIANA DIANA
Colocar al paciente de forma
041501: Frecuencia que se alivie la disnea 041501: Frecuencia
Porque ayudara a mantener una
respiratoria respiratoria
oxigenación más optima con
Mantener a 3d ayuda del cambio de posición Puntuación de cambio a +3
adecuada.
Aumentar a 5
041508: Saturación 041508: Saturación
de oxígeno de oxígeno
Colocar al paciente de forma Porque ayudara a poder
Mantener a que se facilite la concordancia oxigenar y evitar complicaciones Puntuación de cambio a +3
ventilación/perfusión respiratorias o
Aumentar a 5 cardiopulmonares.
Aumentar a 5
69
CAPÍTULO IV: FASE DE EJECUCIÒN
70
4.1 EJECUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CADA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
S Paciente no refiere
Descansa de 07 a 08 horas
Debilidad de los miembros inferiores
P/A: 110/70 mmHg
FC: 65 latidos por minuto
O FR: 20 respiraciones por minuto
SO2: 97%.
Sepsis PP. Pulmonar NAC
Neoplasia Maligna Pulmonar + Metástasis
ACV Hemorrágico
00204: Perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus E/P
alteración del funcionamiento motor, dolor en las extremidades,
A palidez de la piel.
Objetivo logrado
71
S Paciente no refiere
Quejumbroso
Debilidad
Adormecimiento
O
Dolor en las extremidades y en el pecho según la escala de
EVA: 5/10 puntos
00132: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P informa de la
intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor
A
EVA: 5/10 puntos.
P El paciente disminuirá el dolor durante su estancia hospitalaria
Objetivo logrado
S Paciente no refiere
72
Piel pálida
Sepsis PP. Pulmonar NAC
O
Neoplasia Maligna Pulmonar + Metástasis
Objetivo logrado
S Paciente no refiere
73
P El paciente mejorara la confusión aguda
Objetivo logrado
S Paciente no refiere
O
Peso: 75kg
Estatura: 1.67 cm
Diabetes mellitus tipo 2.
74
P El paciente mejorara su estado nutricional
Objetivo logrado
S Paciente no refiere
0910: INMOVILIZACIÓN
75
acuerdo a su condición de salud.
Objetivo logrado
76
CAPÍTULO V: FASE DE EVALUACIÓN
FASE I: En esta primera fase se realizó la recolección de datos con el apoyo del personal
de salud del servicio de medicina del establecimeinto de salud, en la realización del
proceso de atención de enfermería del paciente adulto fff de ddd años con iniciales
F.M.F. Se valoró a través de la entrevista al hijo mayor del paciente que pertenece a la
policía y la historia clínica como dato dominios y clases, examen físico y documentación;
lo que ayudo a identificar los problemas más importantes del paciente.
FASE II. En esta segunda fase el criterio que se utilizó para la obtención de los
diagnósticos fue analizar e interpretar los datos objetivos y subjetivos mediante la
valoración por dominios y clases para luego seleccionar los diagnósticos por riesgo,
promoción y reales logrando cumplir los problemas identificados y codificados según la
taxonomía NANDA.
FASE III. Se estableció los indicadores según los criterios de evaluación de Resultados
NOC también se priorizaron los diagnósticos de acuerdo a las necesidades, se
plantearon las respectivas intervenciones de enfermería fundamentados científicamente
para poder evaluar de inicio a final cada diagnóstico priorizado.
77
FASE IV. En la fase de ejecución se estableció las actividades de enfermería según las
necesidades priorizadas utilizando las Intervenciones de la taxonomía NIC donde hemos
clasificado si lo hemos ejecutado, no ejecutado o en proceso
Fase V. En esta quinta fase como resultado final del proceso de atención de enfermería
la paciente se está recuperando favorablemente, por la cual se deduce que se ha
cumplido con los objetivos planteados con el caso clínico de nuestro proceso de atención
de enfermería.
1. Valoración
¿La base de datos es completa?
¿Los datos han sido interpretados y organizados correctamente?
2. Diagnóstico
¿Se identifica el problema de modo correcto?
¿Corresponde el problema con los datos recogidos?
3. Planificación
¿Se han logrado todos los objetivos?
¿Han sido realistas?
¿Se han diseñado correctamente las estrategias para resolver los problemas?
4. Ejecución
¿Las actuaciones producen la respuesta deseada?
¿Se han realizado en el momento, lugar y frecuencia planeada?
5. Evaluación
¿Han funcionado bien el plan y su ejecución?
¿Se ha resuelto el problema?
¿Han surgido problemas?
78
¿Hay nuevas complicaciones?
¿Los objetivos han sido bien diseñados?
¿Han sido adecuadas las acciones a la situación?
79
00132: Dolor agudo R/C agentes Objetivo
logrado
lesivos biológicos E/P informa de la
intensidad usando escalas Paciente
refiere: “ya me
estandarizadas de valoración del
duele poco”;
dolor EVA: 5/10 puntos. según EVA
“1/10”
80
R/C aporte nutricional inadecuado Paciente logro
E/P hiperglucemia mejorar su
estado
nutricional
durante su
estancia
hospitalaria
frente a las
intervenciones
de enfermería.
81
hemorrágico, deterioro de la Paciente logro
movilidad física, personas >60 años estar más
orientado
de edad, disminución del nivel de
durante su
conciencia E/P el paciente se estancia
encuentra desorientado. hospitalaria
con ayuda de
las
intervenciones
de enfermería
BIBLIOGRAFÍA
82
ANEXOS
83
FICHA FARMACOLOGICA – ENOXAPARINA DE LOS MEDICAMNETOS
SEGÚN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
84