Facultad de Ciencias de la salud

Escuela Profesional de Enfermería

Programa de Estudios/Programa Escuela Profesional de Enfermería Sesión N°7

Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERÍA BÁSICA Semestre 2024-1

Contenido temático: ESTRUCTURA DEL PAE

Docente: CARLOS EDUARDO BENITES RISCO.

Tipo de Material Informativo Lectura / artículo / y otros

ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.-VALORACIÓN (ANEXO)

EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Nombre y apellidos:(INICIALES)
Edad:
Sexo:
Etapa de la Vida:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado De instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Número de hijos:
Religión:
Domicilio:

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

1.3. Antecedentes Patológicos:

1.4. Diagnóstico Médico:

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

1.6. Examen físico general:

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
1. Percepción de Manejo de la Salud

2. Nutricional-Metabólico

3. Eliminación

4. Actividad-Ejercicio

5. Sueño-Descanso

6. Cognitivo-Conductual

7. Autopercepción-Autoconcepto

8. Rol-Relaciones

9. Sexualidad-Reproducción

10. Adaptación- Tolerancia

11. Valores-Creencias

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS CON LA INTERPRETACIÓN DE DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA LOS DATOS

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS
 FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

ENUNCIADO
DIAGNÓSTICO:

DATOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

ALTERADOS DIAGNÓSTICO RELACIONADO

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERO

III.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS

ENFERMERIA- NANDA RESULTADOS NOC

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGÍA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC
ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

IV.EJECUCIÓN
V.-EVALUACIÓN
 EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

PLANEAMIENTO

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

I. BIBLIOGRAFÍA
● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos
enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermería.NOC. 5ta edición. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

 CATEGORÍA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE
CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento del entendimiento entendimiento bien el caso
caso planteado regular del caso del caso planteado sobre
sobre patología planteado planteado sobre problemas de
Asignadas (7) problemas de problemas de salud. (2)
salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer
DEL TEMA siguiendo las forma regular regular un seguimiento
fases del PCE el siguiendo las entendimiento bien el caso (2)
caso planteado fases del PCE el del caso
sobre patología caso planteado planteado (4)
asignada (7) sobre problemas
de salud. (6)
INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 No plantea
ÓPTIMAS intervenciones al Intervenciones algunas soluciones que se
caso planteado que se deben dar Intervenciones deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos que se deben dar y casos similares
de salud: del niño similares en al caso (4) en problemas de
y adolescente problemas de salud. (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENERALES

Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad……….

Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf. ...
……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: ……………. Estatura…………………. PA…………. FC…………. FR…………. T°………….
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros……………………………….. Cirugías Sí ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….………Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico………….………….………….…………

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su

enfermedad? ....................................................... ..........................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...............................................
………............................................................................................................
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( )
Herida Quirúrgica………………………………………………………………………
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________
Comentarios…………………………………………………………………………………………….
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y
comunidad……………………………………………………………….………………………………
Estado de higiene:
Corporal…………………………………………………………………………………………………..
Hogar………………………………………………………………………………………………………
Comunidad……………………………………………………………………………………………..
Estilo de alimentación……………………………………………………………………………..
Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo………………………………………
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura………………………………
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) Alergias: Látex ( ) Otros ( )
………………………………………….
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?
● ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud
(catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
● ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, ¿consume drogas?

● ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones
mamarias, ¿etc.?
● ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?

● ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?

● ¿Es alérgico a alguna sustancia?

● ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?

● ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?

● ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?

● ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificul. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….……………….
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….
SNG: No ( ) Si ( ) Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas……………………………………………
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..……………….
Comentarios adicionales………………………………………
Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo………………………
Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( ) Otro………………………….
Dentición…………………………………………………………………………………………………
Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Riesgos Nutricionales…………………………………. Obesidad ( )
DIAGNÓSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en:
Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( )
Dificultad para razonar ( )
Otros ( )………………………………………………………………………
¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Recomendaciones de Datos a obtener:
● ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y
distribución.
● ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?

● ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?

● ¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado?

● ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias?
¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones?
● ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)?

● ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratación y color tienen?
¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué
temperatura corporal tiene?
● Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales………………………………………………………..
Hábitos Vesicales: Frecuencia…………………………. Disuria ( )
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros……………………………….
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueobronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( ) Otro…………………..
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
General
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con ocasional 3
ayuda
Regular Confuso Muy sentado Urinaria o fecal 2
limitada
Muy malo Estuporoso comatoso Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1

Puntuación 5 a 9 10 a 12 13 a 14 mayor 14
Riesgo Muy alto Alto Medio No riesgo
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes dedos en
 garra, deformidad ósea
I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Úlceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin afectar hueso,
infectada
III Úlceras profunda más Extensa y profunda, secreción, mal olor
absceso
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2: Venas Varicosas
Clase 3: Edema sin cambios cutáneos
Clase 4: Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa ( lipo–dermato –esclerosis)
Clase 5: Cambios cutáneos, con úlcera cicatrizada
Clase 6: Úlcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a su
frecuencia?
● ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay problemas con su control?

● ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay incontinencia?

● ¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor?

● ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE LA DEPENDENCIA
Bañarse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo
DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda.
Excluye el atado de los cordones de los zapatos
DEPENDIENTE: No se viste solo
Usar Retrete INDEPENDIENTE: No necesita ningún tipo de ayuda para entrar o salir del baño. Usa el
baño
DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama
DEPENDIENTE: Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación
DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el empleo
horario del urinario o chata o cuña
Alimentación INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda
DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda
Clasificación
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función adicional
 E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete y otra
función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Irregular ( )
Pulso periférico : Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( )
Poplíteo ( ) ( )………...... ( ) ( )
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
+3 = DISMINUCIÓN LEVE
+4 = PULSACIÓN NORMAL
Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Traqueostomía No ( ) Si ( )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2…………...
Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma
edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o después de
pocos minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o
desvestirse

Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: ………………………………….
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis ( )
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
Náuseas ( ) PT. Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema ( )…………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
● ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?

● ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento,
wáter, vestido, movilidad en cama y movilidad general?
● ¿Realiza actividades de ocio?

● ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?

● ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?

● ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?

PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño……………… Problemas para dormir:
Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………

● ¿Cuántas horas duerme diariamente?

● ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?

● ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día?¿Es
reparador su sueño?
● ¿Tiene pesadillas?

● ¿Toma alguna sustancia para dormir?

● ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?

● ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño?

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
4 ( ) Espontánea 5( ) Orientado mantiene conversación 6( ) Obedece órdenes
3 ( ) A la voz 4( 4 ( ) Confuso 5( ) Localiza el dolor
2 ( ) Al dolor 3( 3 ( ) Palabras inapropiadas 4( ) Se retira
1 ( ) No responde 2( 2 ( )Sonido incomprensibles 3( ) Flexión anormal
1( 1( ) No responde 2( ) Extensión Anormal
1( ) No responde

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia………………………………………
Náuseas: No ( ) Si ( ) Motivo……………………………………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?

● ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles?

● ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?

● ¿Le es fácil tomar decisiones?

● ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?

● ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?

● ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?

● ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?

● ¿Tiene dolor?

● ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?

● ¿Qué medidas toma para controlar?

● ¿Se automedica?

PATRÓN 7 : AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo:………………………………………………………………………
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique……………………………………………. Tiempo ... ... ...…………………………………..
Cuidado de su persona
Corporal………………………………………………………………………
Vestimenta…………………………………………………………………
Alimentación……………………………………………………………………………………………
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Rechazo ( )
Comentarios……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?

● ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido?

● ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?

● ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?

● ¿Tiene periodos de desesperanza?

PATRÓN 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil ………………………….. Profesión/Ocupación ...……………………………….
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) otros……………………………………………………
Composición familiar:
Divorcio ( )Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ) Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?

● ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?

● ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?

● ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?

● ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se
realiza en los mismos?
● ¿Pertenece a algún grupo social?

● ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?

● ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )………
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique……………………………………………………………
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) ………………………..
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?

● ¿Cómo es el periodo menstrual?

● ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?

● ¿Algún problema relacionado con la reproducción?

● ¿Utiliza métodos anticonceptivos?

● ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique el motivo….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( ) Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( )Otro ( )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros……………………………………………………………………………
Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis?

● ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas
u otras sustancias, para escapar de ellos?
● ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es
necesario?
● ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

Religión………………………………… Restricciones religiosas ... ... ...……………………………
Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?

● ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?

● ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o en el
curso de su salud en general?
● ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?