26/03/2023

Dra. Almudena Gómez Pulido Neuropsicóloga Clínica

ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN PACIENTES DAÑO

CEREBRAL ADQUIRIDO (DCA)
Es muy importante marcar objetivos claros y concretos para que el paciente pueda
sentirse motivado y observar los cambios. Para incrementar la conducta positiva deben
ver resultados.
Es muy importante escuchar las necesidades de la familia para que estén involucrados
activamente en el proceso de recuperación y sigan las pautas que les hemos dado. (las
neuronas espejos se activan al ver como otra persona esta haciendo la tarea).
Escala de calidad de vida verdugo
A través de las neuronas espejo imitación la persona puede volver a aprender
 Occipital procesamiento visual
 Temporal memoria e hipocampo y procesamiento auditivo, área Wernicke
(lenguaje a nivel de comprensión).
 Lóbulo frontal área de broca (articulación del habla) + flexibilidad + atención
+ sistema límbico (emociones) (apatía, desregulación emocional)
 Corteza centrada en el procesamiento motor  conductas automatizadas se
pierden.
Sensorial al tener alterado la capacidad sensitiva de su extremidad (ellos perciben
hormigueo) y cierto contacto con la ropa puede ser desagradable.
Dolor neuropático.
 Lóbulo parietal: procesamiento visuoespacial, como andan, como lo representan
en su cabeza a nivel abstracto. (es interesante trabajar con los ojos cerrados para
observar como ese paciente percibe el espacio) (en los ictus es muy común esta
falta de procesamiento visoespacial)
 Cerebelo nos ayuda en el equilibrio, y se encarga de procesar todo lo que esta
pasando en el cerebro y se encarga de devolver la información al resto del
cerebro. (tiene varios lóbulos y cada uno esta encargado de diferentes acciones
por ejemplo el habla, lo motriz
 Hemisferio izquierdola lateralización del lenguaje suele estar en el lado
izquierdo
 Hemisferio derecho relacionado con lo más espacial, inteligencia no verbal,
Se necesita de un buen trabajo entre los dos hemisferios.
 Lo mas importante es empezar a trabajar en cuanto antes con los
pacientes
Neuropsicologia estudia alteraciones cognitivas (atención, percepción, memoria,
velocidad aprendizaje, funciones ejecutivas, comportamiento, como esos déficits afecta
a la conducta y a las emociones

Lo mas importante en las personas

con daño cerebral es trabajar la autoestima y las emociones, de estos tres elementos
donde nos tenemos que centrar más es en la emoción y la conducta.
Nuestra sociedad no esta preparada para esos problemas emocionales,

PREGUNTAS CLAVE PARA HACER AL PACIENTE Y A LA FAMILIA

¿Pregunta que haces en un día normal?, ¿el paciente tiene sensación de control de su
vida?
¿Qué necesitas? ¿Cómo te puedo ayudar? ¿Por dónde crees que podríamos empezar?
Esa persona puede elegir su ropa? Lo que come?
Empezar a pensar en cosas muy básicas sobre si el paciente tiene capacidad de poder
ayudar o decidir, ya que ellos ven el estrés que su condición provoca en la familia.
Como se sienten cuando alguien no se dirige a ellos para habalrles y se dirige al
familiar?
Dentro de los accidentes cerebrovasculares el 52% es en mujeres.
Asistencia/seguimiento tratamientos farmacológicos, dependiendo de como esta la
persona puede conllevar a un ACV.
Es distinto el hombre a la mujer sobre todo a tema hormonal, muy poca investigación en
patologías de mujeres.

 ETIOLOGÍA por que pasa? Muchas causas distintas

 SÍNTOMAS
 ESPECIALIZACIÓN HEMISFÉRICA
 PRINCIPALES TIPOS
Hay que educar a la sociedad para que esas sustancias nocivas (drogas, tabaco, alcohol,
dietas, estilos de vida) todo puede afectar en ACV

SÍNTOMAS:
 Alteraciones de coordinación y el equilibrio, vértigo.
 Cambios del estado de ánimo y la personalidad.--> cambios de personalidad,
agudizar rasgos de conducta, o mejorar esos rasgos (aun no se sabe muy
bien por que pasa esto)
 Dificultades en el lenguaje (comprensión, habla) (wernicke y broca)
 Entumecimiento u hormigueo.-->
 Debilidad o parálisis
 Deglución (disfagia) (puede provocar bronco respiración) todo esto provoca
mucho malestar en la persona afectada. Hay que comprender que hay q tomar
cierto riesgos, pero hay que educar en las secuelas para evitar que pueda coger
pulmonía.
En la mayoría de casos se presenta en el hemisferio dominante de la persona. Es muy
importante valorar cada item y como puede afectar
HEMISFERIO DERECHO (HD): lo que más afecta es la comprensión lenguaje,
 Anosognosia: la capacidad de darse cuenta de como esta, q capacidades tengo y
que me demanda mi entorno, llego a poder ayudar? Grabaciones para poder
enseñarle al paciente para que puedan observar como lo hacen, que vean como
van mejorando
 Heminegligencia secuelas de que la persona tome consciencia de que tiene
que girar la cabeza, como posicionar el plato. (SE COMPENSA CON EL GIRO
DE LOS OJOS), girando la cabeza es muy importante entrenar en esto con los
giros de cabeza para mejorar la heminegligencia. (ponerle todo desde el lado
afectado)
 Agnosia visual: suele ir evolucionando y es difícil de diagnosticar puede ser
auditivo y/o visual, prosopagnosia(reconocimiento de caras) las personas con
prosopagnosia suele fijarse mucho en los detalles tipo gafas, ropa…para
reconocer a las personas
 Memoria no verbal: Relacionado con aspectos que tenemos que recordar a
nivel más visual
 Memoria no verbal
 Sensorial: atención y percepción alterados
 Cambios emocionales:-
HEMISFERIO IZQUIERDO (HI)

HEMORRÁGICO ISQUEMICO
Generalmente lo mas significativo es un trastorno a nivel de atención, también es
frecuente la afasia motora transcortical lenguaje esta reducido en el paciente, la
escritura se altera. Hay un daño a nivel de atención y puede aparecer la afasia.

Son incapaces de dejar de utilizar los objetos que ven a su alrededor aunque no sepan
para que se utilizas o que es
Es importante saber identificar bien que problemas tiene el paciente, nosotros nos
tenemos que centrar en lo que esta preservado, lo que me va a ayudar, no solo me centro
en hacer evaluaciones y ver que le falla, eso no va a ayudar a tener éxito en la
recuperación.
Es muy incapacitante en la vida diaria, ya que las actividades van a estar alteradas, van a
tener problemas de grafia, patrones de movimiento, no es capaz de utilizar objetos,
patrones de peinarse, ect.
Entender que aparecen estas cosas y que va alterar la capacidad de participar en las
tareas que le vamos a poner.
Acromatosia alteración percepción de los colores.

Normalmente tipo subcortical

VACACIONES: es muy importante que los pacientes puedan realizar vacaciones,
tomarse unos días libres, ya que esto ayudar a generar mejores patrones y una mejora en
su estado de animo y le ayuda a generalizar todo lo aprendido.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Lesión en el cerebro causada por una fuerza externa que puede producir
una disminución o alteración de conciencia, y ocasionar una alteración de
las capacidades cognitivas y del funcionamiento físico.
National Head Injury Foundation (1989)

Normalmente el daño es difuso en TCE.

Como el cerebro que pesa 1,5kl flota y rebota
Difuso cuando no hay herida, son los más comunes.
TCE abierto Focal

Estas personas tienen dificultades en la memoria y en la conducta, cuanto tiempo pierde

la consciencia?
Peor pronostico las lesiones difusas y con varias complicaciones a nivel secundario.
Gravedad escala de Glaswow y GOAT
Se relaciona generalmente conun tiempo estimado de perdida de consciencia,
Amnesia post traumática si es leve la persona pierde un rato la memoria, moderado
puede ser solo perdida de consciencia un día y grave mas de un día.

SECUELAS:

“Dos años después de la lesión, el 97% de pacientes con TCE tenían

marcha independiente mientras que en el 70% persistían trastornos cognitivos y
conductuales…”

Las secuelas conductuales y psicosociales son las consecuencias más discapacitantes

tras un daño cerebral (TCE).
Las características previas a la lesión, concretamente los problemas de abuso
de sustancias, así como las habilidades sociales previas, se relaciona con la
evolución posterior.
(Macmillan et al., 2002)
  NIVEL REMORBIDO muy importante conocer el nivel
cognitivop que tenia la persona antes de el TCE para poder
evaluar todo el déficit.

ORIENTACIÓN: ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.

VPI: VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
MEMORIA: CODIFICAR INFORMACIÓN, CONSOLIDAR, RECUPERAR
FFEE FUNCIONES EJECUTIVAS

Alteraciones conductuales
Alteración Prefrontal Dorsolateral
 Lento de movimientos y de respuesta verbal.
 Apático, sin ganas
 Problemas de autoconciencia y crítica
 Disfunción ejecutiva
Alteración Prefrontal Orbital PAPA?
 Excesivos movimientos
 Agitación, agresividad
 Conducta infantil
 Escaso control de los impulsos
 Poca capacidad de razonamiento social
Alteración Frontomedial PACIENTES QUE LE DA TODO IGUAL ,
NECESITAN DE MUCHA GUIA
 Dificultad de espontaneidad
 Sin iniciativa, pasividad
 Abulia incapacidad de disfrutar
Alteración Temporo-límbico HAY BASTANTE DE ESTE TIPO EL SISTEMA
LIMBICO SIEMPRE ESTA MODULANDO LAS EMOCIONES
 Disforia
 Estado maniaco-depresivo
 Problemas de ansiedad
 Psicóticos

PRUEBA: DTI (FOTO DE ARRIBA)

AZUL.-> BAAJA ACTIVIDAD
NARANJA ACTIVACIÓN FRONTAL

Alteraciones sociales:
 Habilidades sociales No saben muy bien diferenciar limites sociales y
relaciones.
 Básicas
 Distancia interpersonal
 Lenguaje verbal y no-verbal
 Posición corporal muestra interés/desinterés, mirada no suelen mantener la
mirada.
 Específicas

Sensibilidad social: dificultades en la empatía, se vuelven egocéntricos, el mundo solo

gira entorno a ellos. No son capaces de ponerse en el lugar de los demás. (no empatía no
asertividad). Hay que entender como impactan estas habilidades sociales en su vida
diaria.
Capacidad de solucionar problemas: limitación cognitiva crea menos autonomía para
resolver los problemas, como vamos a identificar esos problemas, que alternativas, ect.
Autoconciencia: No identifican recursos, metas y pasos a lo que quiero llegar.
Solución de problemas:
Principales dificultades
• Identificar problemas y objetivos.
• Generar alternativas.
• Simplificar los problemas.
• Valorar su forma de resolver problemas.
• Generalizar los aprendizajes.

Sensibilidad Social:
Principales problemas:
Dificultad para reconocer las emociones propias y ajenas.
- Empatía
- Asertividad
• Baja auto-confianza.

INTERVENCIÓN: trabajar las habilidades sociales, ayuda a generalizar mejor y

mejora. Trabajar con problemas de la vida diaria y buscar una solución.
- Ejemplo: si una persona quiere ver una serie y otra persona quiere ver otra serie
que podemos hacer?
-
AVC básico trabajar mucho la atención, libre de error ya que genera motivación y
buen estado y ayuda a tener mejor alianza y vinculo terapéutico (empezar con ejercicios
que le sean fácil y le den éxito).
Agnosia (incapacidad para reconocer objetos)  peores patologías para rehabilitar,
suele derivar a mucho estrés ya que tiene dificultades para reconocer y orientarse
Tenemos que entender que esos problemas cognitivos con esos cambios emocionales y
de conducta van a alterar las habilidades sociales, y dificultara la funcionalidad y la
autonomía de la persona.
Es muy complejo cuando le damos diferentes ordenes, tenemos que asegurarnos bien de
que la persona entiende las ordenes que le hemos dado, es muy importante saber como
esta la persona en esos puntos (comprensión, atención, memoria y funcionamiento
ejecutivo)
Empezar a trabajar de una forma más sencilla para que poco a poco vaya sintiendo
logros y generando nuevas experiencias positivas

IMPLICACIONES FUNCIONALES EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA

DIARIA

 Hay que ofrecer momentos de autonomía, que pueda llegar a salir solo, ya que
pueden generar diferentes estrategias para desarrollarse en esas actividades.
 Atención selectiva--> principal problema, por que no pueden atender a un solo
estimulo, ejemplo: le estas hablando y pasa otra persona hablando, deja de
atender la conversación para atender la otra.
 RECURSO PARA QUE LA PERSONA PUEDA PARTICIPAR EN UNA
CONVESACION CON AMIGOS se pueden llevar temas preparados de
conversación.

Estas tres memorias se alteran en las amnesias,
Memoria Semántica y episódica relacionada con memoria verbal y visual.
Función ejecutiva: no tienen espontaneidad o capacidad de solucionar problemas.
Hay que saber hasta cuando vamos a trabajar los objetivos sin desgastar a la
persona, y siempre buscar funcionalidad.
FUNCION EJECUTIVA: COMO HAGO LAS COSAS, QUE PASO HAY QUE
HACER, COMO PUEDO HACER UN DIA NORMAL
PREGUNTA CLAVE que haces un día normal desde que te levantas hasta que se
acuerda, así puedes ver si se acuerda de la secuencia, que autonomía tiene y se
sienten escuchados.
SECUELAS:

REHABILITACIÓN TRANSDISCIPLINAR DEL DCA

Trabajar mucho a través del interés y de la motivación de la persona, evitar
crear actividades muy repetitivas.
 Es muy importante realizar entrevistas iniciales, tanto con el paciente como con
la familia. Para poder crear una intervención coherente con el paciente.
Deben ser separadas para conocer la perspectiva de cada uno.
Las estrategias de intervención mas adecuadas son aquellas que involucran al
paciente y a la familia, la cual cuando damos estrategias o herramientas nos
deben dar la opinión de si les está sirviendo o no.

TRATAMIENTO NEUROPSICOLÓGICO
Rehabilitación planificada:
Nivel de dependencia ambiental del paciente
Perfil cognitivo del sujete (puntos fuertes y débiles)
Nivel de conciencia de los déficit que presenta
Según características RHB involucra:
Modificación ambiental
Estrategias compensatorias
Técnicas de restauración

MECANISMOS DE RECUPERACIÓN:
RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA
Plasticidad  + o – negativa existen casos que no acaban de avanzar, estancados
Diasquisis existen áreas circundantes a la lesión que se activan , empiezan a
asumir las funciones de las áreas lesionadas.

REGENERACIÓN NEURONAL
Elementos neurales pueden proliferar y soportar funciones
mediadas por el área destruida. (Stein, 1989)
  Intentamos entrenar y generalizar en todas las actividades.

MECANISMOS DE RECUPERACIÓN
SUSTITUCIÓN FUNCIONAL
Sustituir
Enseñar estrategias que ayuden a minimizar los problemas que
ocasionan la disminución de las funciones cognitivas.
Compensación
Se asume que la función alterada no puede ser restaurada, se intenta el
uso de funciones o habilidades preservadas, de forma alternativa.
Modificación del entorno
Disminuir el impacto del déficit en la vida diaria (activo/pasivo):
Reestructuración cognitiva
Cambios en el pensamiento (pensar, decidir, hacer, revisar y adaptar).
Contención y Soporte emocional la neurorrehabilitación es un proceso lento que
lleva al paciente a estar saturado, triste, agobiado. Es muy importante estar hay para
ellos. Ver por que un día hace bien y otro no le sale…

Que el paciente se de cuenta de sus acciones. Sustituir..> disminuir esos déficits

cognitivos, o trabajar desde lo que tiene preservado .
 Trabajar de forma jerárquica, trabajar paso a paso. Necesito darme cuenta si está
centrando la información en el foco importante, si es capaz de seleccionar la
información (mantiene contacto visual?) hay que guiarle en todo momento al
paciente. Siempre preguntar si ha entendido el ejercicio o actividad, pedirle que lo
repita con sus palabras
PAUTA ESENCIAL: PREGUNTAR QUE IBAMOS A HACER?
EXPLICAME QUE ES LO QUE HAS ENTENDIDO. SE PUEDE MOSTRAR
COMO SE TIENE QUE HACER PARA FACILITAR LAS NEURONAS
ESPEJOS

 Actividades ecológicas: vida real, cotidiana: casa / urbanas: medio social, ojo
por que en casa puede ser funcional pero fuera de casa no ser funcional.

EJERCICIOS DE ATENCIÓN
PAGINA WEB
 NEURONUP (es de pago) (primeros 15 dias gratis) muy buen
recurso para trabajar la atención. Se le puede poner en la Tablet te
va subiendo de niveles. NeuronUP, rehabilitación y estimulación
cognitiva profesional – REHABILITACIÓN COGNITIVA PROFESIONAL
 Identificar figuras que se repiten con tiempo limitado.
IMPORTANTE SIEMPRE BUSCAR UN TEMA QUE LE MOTIVE. POR
EJEMPLO CON EL PAPA TRABAJAR A TREVÉS DE LAS SETAS, MONTAÑA Y
HUERTO YA QUE ESO LE GUSTA, CONTROLA Y MOTIVA.
trabajar con refuerzo positivo, si consigues hacer esto luego vamos a ir a hacer esto
que te gusta. En cuanto acabemos de hacer este ejercicio me puedes explicar todo
lo que quieras.
EJERCICIOS DE VISOPERCEPCIÓN  ejercicios con pequeñas diferencias que
deba identificar
EJERCICIOS DE MEMORIA memoria, pasos, reciclaje vida diaria, me
acuerdo de que va cada cosa, juegos de cartas (baraja española). Con demencia lo
importante es algo concreto que puedan tocar.

EJERCICIOS DE FUNCIONES EJECUTIVAS: como gestionar tu horario y

actividades que vas a hacer durante el día o durante la semana, se puede crear un
horario que incluya actividades y que puedan ser cambiantes

EJERCICIOS AVDS BASICAS dejar siempre que esocjan su ropa en caso de no

saber escoger ropa a causa de la climatología, entrenar para que antes se fijen en el
tiempo.

EJERCICIOS AVDS INSTRUMENTALES

EJERCICIOS GENERALIZACIÓN A LA VIDA REAL

Cuando le das autonomia, en casa se relacionan mejor

Terapaia conducta:
- Reducir conductas:  reforzamiento negativo (quiero que esa conducta
negativa desaparezca, voy a quitarle algo a esa persona que es agradable
para que aprenda que si hace eso se le quitara eso que para el es agradable.
Puedo quitarte algo cada vez que haces algo malo en la sesión como inslutar
(se hablar previamente y consensua con la persona) cada vez que grites, te
quito los minutos de descanso por ejemplo.

- Aumentar conductas: reforzamiento positivo (cuando acaba yo le doy al

acabar algo placentero)

- Una situación emocional negativa no va a generar aprendizaje, por eso es

importante que estén contentos, el miedo no ayuda ni genera iniciativa

Es importante ese recreo o ese día o días de desconexión.

Muy importante trabajar con el paciente que se de cuenta cuando esta fatigado
Dificultades
Familia:
Expectativas poco realistas.
Lento proceso de recuperación.
Aceptar el estado cognitivo, conducta y psicosocial de su familiar.
Evitar que la familia asuma todas las responsabilidades:
-Potenciar la participación/autonomía de la persona afectada.
-Errores como parte del aprendizaje no como fracasos.
Fundamental intervenir de forma global sobre la conducta, cognición y
emoción.
(Wilson, 1992; Evans, 2001; Macmillan et al.2002; Draper &Ponsford, 2009)
Importante papel de la familia como coterapeuta
(Alderman, 2003; Eslinger, 2002; Eslinger, Grattan, & Geler, 1995)

Dificultades
Pacientes:
Ausencia a las sesiones
Falta de compromiso con el tratamiento
Agresividad
Egocentrismo
Problemas de autoconciencia

Dificultades
Problemas de autoconciencia :
• La realización de las actividades más complejas del
comportamiento humano.
• La modulación de las emociones y el control de las respuestas
apropiadas para la adaptación social.
• La puesta en marcha de diferentes estrategias de rehabilitación
Neuropsicológica