• Menopausia: fecha de la última menstruación de la vida de la mujer como folículos primordiales a primarios y disminuye la sensibilidad

consecuencia de la pérdida de la actividad folicular en el ovario, an de folicular a FSH. AMH bajos predicen una respuesta disminuida la
pasar 12 meses de amenorrea para poder afirmar que ha ocurrido la estimulación ovárica.
menopausia
o inhibina B: producidas en células de la granulosa de los folículos
• Transición menopáusica: puede comenzar años antes de la menopausia, antrales, inhibe la secreción de FSH permite seleccionar el
que separa la etapa reproductiva y la postmenopausia. Pasa de una función folículo dominante. A mayor edad reproductiva menores niveles
ovárica normal al cese definitivo de la función ovárica de forma paulatina de inhibina B
y progresiva.
o AFC: recuento de folículos antrales, suma de los folículos antrales
• Insuficiencia ovárica primaria (IOP): hipogonadismo hipergonadotrópico, (aquellos entre 2-10 mm) de ambos ovarios por ecografía
en mujeres menores de 40 años. Su prevalencia es alrededor del 1%. La transvaginal en los días segundo, tercero y quinto del ciclo
mayoría de los casos su causa es desconocida y dentro de las conocidas (reserva ovárica normal: 5 a 10 folículos de 2-10 mm en cada
estan quimioterapia y radioterapia, cirugía del ovario, disgenesias ovario.) un bajo recuento es < 5 folículos de 2-10 mm en cada
gonadales (síndrome de Turner) y ooforitis autoinmune entre otras. ovario el cual es predictor de baja respuesta a estimulación
ovárica.
EPIDEMIOLOGÍA
En gran mayoría de las mujeres ocurre entre los 45 y 55 años (Entre los 40 y 45 Etapas del envejecimiento reproductivo
años= menopausia temprana). La menopausia a edad menor se da en mujeres con • Etapa reproductiva: se divide en temprana, media y tardía
antecedente familiar de menopausia temprana; fumadoras; mujeres sometidas a o etapa reproductiva tardía: disminuye la fertilidad y comienzan a
histerectomía con conservación de ovarios y a esterilización quirúrgica. ocurrir cambios en los ciclos menstruales que pueden comenzar
a ser percibidos por la mujer, niveles de AMH y AFC están ya bajos;
FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO REPRODUCTIVO los ciclos más cortos y un aumento y mayor variabilidad de la FSH
El número máximo de folículos en el ovario se observa al quinto mes de la vida fetal. medida en fase folicular precoz.
La disminución progresiva en el número de folículos ocurre desde antes del
nacimiento. • Transición menopáusica: puede durar varios años y la función ovárica
Al Inicio del ciclo menstrual, hay bajos niveles de estrógenos circulantes estimulan puede ser intermitente y variable.
al hipotálamo e hipófisis a aumentar la secreción de hormona folículo estimulante o transición temprana: cambios en la ciclicidad menstrual y
(FSH) la cual inicia el proceso de reclutamiento y maduración de los folículos, aumenta la variabilidad de duración de los ciclos. Los niveles de
aumentan la producción de estrógenos y estimulan la proliferación del FSH en ffp son variables pudiendo estar elevados, los niveles de
endometrio. estradiol se observan normales o aumentados y los niveles de
La hormona luteinizante (LH) que gatilla la ovulación y posterior formación del AMH e inhibina B y el AFC se mantienen bajos.
cuerpo lúteo en la fase periovulatoria. o transición tardía: mayor variabilidad en la ciclicidad menstrual,
La progesterona producida por el cuerpo lúteo en la fase secretora prepara el episodios de amenorrea de 60 días o más, ciclos menstruales,
endometrio engrosado para la implantación embrionaria. muy variables en su duración con frecuentes los ciclos
anovulatorios. Los niveles de FSH y estradiol pueden ser muy
• Reserva ovárica: cantidad de folículos primordiales y preovulatorios fluctuantes (mayor a 25 UI/L), estradiol bajos sugerentes de
disponibles para la selección folicular; los parámetros utilizados para su menopausia. Aparición de síntomas vasomotores.
medición son:
o AMH: hormona antimulleriana, producida en las células de la • Postmenopausia: se divide en temprana y tardía
granulosa de los folículos antrales e inhibe el reclutamiento de
 o postmenopausia temprana dura entre 5 y 8 años, incluye el • Enfermedad cardiovascular: la mayoría de los factores de riesgo
periodo de 12 meses de amenorrea. Los síntomas vasomotores cardiovascular empeoran al ocurrir la menopausia
ocurren con mayor frecuencia
o postmenopausia tardía: cambios relacionados al envejecimiento • Salud ósea: los estrógenos inhiben los osteoclastos y estimulan los
general, Disminuye la frecuencia de SVM y se vuelven más osteoblastos; El hipoestrogenismo produce pérdida de masa ósea al
prevalentes los síntomas de atrofia urogenital. favorecer la resorción sobre la formación ósea, comienza durante la
transición menopáusica y continua hasta un par de años después de la
menopausia.
CONSECUENCIAS DEL HIPOESTROGENISMO La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una
disminución de la resistencia esquelética que predispone al riesgo
• Síntomas vasomotores: aumentado del de fractura:
Bochornos: síntoma más frecuente y característico. Ocurren en hasta un o Fractura osteoporótica o por fragilidad: secundarias a trauma de
80%, 25% presentará síntomas intensos, durarán entre 1 y 5 años pero baja energía o Espontáneas.
20% de las mujeres mayores durarán 15 años o más. o Según los criterios establecidos por la OMS: T-score menor de -
Se caracterizan por una sensación súbita de calor en rostro y tronco que 2,5 DS por densitometría ósea de columna lumbar, cuello femoral
tiende a o cadera total.
Generalizarse con sudoración profusa, palpitaciones y sensación de
ansiedad que duran un par de minutos en el día como en la noche, los Se recomienda realizar DXA ante la presencia de factores de riesgo para
episodios pueden ser aislados dentro del mes o episodios reiterados osteoporosis tales como tabaquismo activo, delgadez (IMC < 20 kg/mt2),
dentro de la misma hora. historia familiar de fractura de caderas, antecedente de fractura previa,
La deficiencia estrogénica alteraría el punto de ajuste termorregulador del presencia de enfermedad y/o uso de medicamentos que se asocien a
hipotálamo. pérdida ósea aumentada (ej. hiperparatiroidismo primario, uso de
prednisona ≥ 5 mg/d o equivalente por ≥ 3 meses).
• Síndrome Genitourinario de la menopausia:
síntomas y signos asociados con la disminución de estrógenos: cambios Evaluación de síntomas menopáusicos
en los labios mayores y menores, introito, vestíbulo vulvar, clítoris, vagina,
uretra y vejiga. Los síntomas más prevalentes son sequedad, irritación, Menopause Rating Scale (MRS): instrumentos en la valoración y registro de
prurito vaginal, aumento de la frecuencia miccional, nicturia, urgencia e síntomas climatéricos; encuesta autoadministrable, que permite simplificar los
incontinencia, dispareunia, sangrado genital, infecciones del tracto síntomas, evalua 11 grupos de síntomas reunidos en 3 dominios somático,
urinario. Son permanentes y progresivos. psicológico y urogenital
Lubricantes e hidratantes o humectantes pueden ser recomendados para • Somático: molestias vasomotoras, palpitaciones, trastornos del sueño y
el manejo sintomático de sequedad genital y dispareunia. artralgias
• Psicológico: síntomas depresivos, irritabilidad, ansiedad y cansancio
• Depresión: un tercio de las mujeres entre los 45 y 64 años presenta • Urogenital: áreas sexual y genital
síntomas depresivos Un puntaje total mayor o = 15 puntos sugiere que la calidad de vida se encuentra
• Trastornos del sueño: transición menopáusica, presentan dificultad en el severamente comprometida y que es necesario indicar tratamiento.
dormir
• Dolores musculares y articulares: más frecuentes en mujeres durante la TERAPIA HORMONAL DE LA MENOPAUSIA (THM)
transición menopáusica, hay déficit deestrógenos y a la aparición y Típicamente incluye terapia hormonal (TH) con estrógeno (E) o agonistas de
progresión de osteoartritis. estrógenos, que puede ser administrada por vía sistémica o local intravaginal.
La terapia sistémica puede ser oral o parenteral y en toda mujer con útero, se debe
• Alteraciones cognitivas: no existe evidencia de un deterioro real de la siempre agregar una progestina (P) para otorgar protección endometrial.
memoria
Indicaciones de THM
 • Síndrome climatérico: Síntomas vasomotores significativos que alteren la ✓ 0,3 mg de estrógenos conjugados de equinos o sintéticos
calidad de vida de la mujer y otros síntomas relacionados a la deficiencia ✓ 25ug de estradiol transdérmico en parche
estrogénica. ✓ 0,5 g de estradiol transdérmico en gel
• Síndrome Genitourinario de la menopausia: Sí es el único síntoma se permiten disminuir el riesgo cardiovascular, el estímulo mamario y la hiperplasia
prefiere el uso local de estrógenos u otros esteroides sexuales endometrial.
• Insuficiencia ovárica primaria: uso de terapia hormonal independiente de Los estrógenos se pueden administrar por vía oral y no-oral:
la sintomatología hasta alcanzar la edad promedio de la menopausia • El E oral tiene un efecto de primer paso hepático que no se observa con la
fisiológica TH parenteral; los efectos negativos son el aumento de los triglicéridos,
de algunos factores de la coagulación y de PCR
Contraindicaciones Absolutas para TH • vía transdérmica: debe preferirse en pacientes con hipertrigliceridemia,
• Cáncer hormono dependiente. en aquellas con mayor riesgo trombótico venoso y aquellas con mayor
• Enfermedad tromboembólica activa (TVP, TEP). riesgo cardiovascular en general
• Sangrado genital de origen no aclarado • estrógeno para uso local vaginal: no tiene efectos sistémicos y no es
• Enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular previo necesario agregar una progestina
• Hipertensión arterial sin control El tratamiento debe generalmente ser prolongado y a largo plazo ya que al
suspender los síntomas tienden a recurrir
Principios generales para iniciar TH
Identificar factores de riesgo cardiovascular, de osteoporosis, de cáncer de mama 2. Progestinas: La tendencia actual es al uso de puras similares a la humana
y otros cánceres ginecológicos e indagar sobre estilo de vida: alimentación, como la progesterona micronizada y dihidrogesterona. evitar el uso de
actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol. medroxiprogesterona acetato o limitarlo a menos de 5 años.
Las progestinas pueden administrarse por vía oral, vaginal, a través de
Exámenes que deben ser solicitados en este periodo dispositivos intrauterinos y depósito intramuscular
• Mamografía anual desde de los 40 años.
• Metabolismo glucídico según riesgo individual (glicemia de ayuno, PTGO, 3. Tibolona: es un esteroide sintético con eficacia similar a E o E+P en el
hemoglobina glicosilada). tratamiento de síntomas vasomotores y urogenitales. En mujeres mayores
• Perfil lipídico. de 60 años se asocia a riesgo de AVE mayor al observado con TH
• TSH convencional.
• Densitometría ósea a aquellas con factores de riesgo para osteoporosis.
Momento de inicio: mujeres que inician la THM antes de los 60 años o antes de 10
La indicación de THM es personalizada de acuerdo con los síntomas, historia años desde la menopausia obtendrán los mayores beneficios.
personal y familiar y preferencias de la paciente. usar la mínima dosis efectiva que
maneje los síntomas. Riesgos y beneficios del uso de THM:
• Enfermedad cardiovascular: La hipótesis de “ventana de oportunidad de
Modalidades de THM sistémica tratamiento” plantea que, en mujeres jóvenes menores de 60 años, con
1. Estrógenos: menopausia reciente y sin evidencia de enfermedad cardiovascular, el uso
• estradiol oral 1 - 2 mg/d de THM podría ser beneficiosa y reducir la morbilidad por cardiopatía
• estradiol gel transdérmico 0,5 a 1,5 g /d coronaria; el inicio de THM en mujeres mayores de 60 años o con varios
• estradiol parche transdérmico 25 – 50 - 100 ug /d años de postmenopausia puede asociarse a aumento del riesgo de
• estrógenos conjugados equinos oral 0,3 - 0,625 mg/d accidentes coronarios.
• estrógenos conjugados sintéticos oral 0,3 - 0,625 mg/d
La tendencia actual es el uso de 17 beta estradiol • Fracturas osteoporóticas: se asocia a una reducción significativa en el
Utilizar la mínima dosis efectiva para controlar los síntomas. Se consideran dosis riesgo de fracturas osteoporóticas vertebrales y no vertebrales
bajas: • Tromboembolismo venoso: La THM oral aumenta aproximadamente al
✓ 0,5 mg de estradiol doble el riesgo de tromboembolismo venoso.
 • Cáncer de mama: Múltiples estudios observacionales sugieren que el uso
de THM se asocia a un aumento del riesgo de cáncer de mama
• Cáncer de endometrio: uso de estrógenos solos en mujeres con útero
aumenta el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial
• Cáncer de colon: El uso de THM con E+P se ha asociado a una reducción
en el riesgo de cáncer de colon
• Cáncer de ovario: se observó que el uso de THM (E y E+P) se asoció a un
pequeño aumento del riesgo.
• Enfermedad vesicular: El uso de THM (E sólos y E+P) se asocia a un leve
aumento de riesgo de enfermedad y cirugía vesicular
• Diabetes Mellitus tipo 2: El uso de THM se asocia a una leve disminución
en la incidencia acumulativa de diabetes tipo 2, independiente de IMC y
circunferencia abdominal.

Terapias no hormonales para tratamiento de síntomas vasomotores

mujeres que por distintos motivos no desean usar TH o presentan alguna
contraindicación para su uso medicina convencional y la medicina alternativa y/o
complementaria es la opción
• medicina convencional: clonidina, gabapentina, pregabalina,
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (SSRI)
e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina
(SNRI)
• medicina alternativa y/o complementaria los fitoquímicos han mostrado
alguna eficacia en el tratamiento de SVM. cimicifuga racemosa