PATOLOGÍA ANORECTAL:

RESEÑA ANATÓMICA:
RECTO:
- El recto constituye el segmento terminal del tubo digestivo junto con el conducto anal. Este continúa
distalmente al colon sigmoideo.
- Comienza a la altura del cuerpo de la 3ra vertebra sacra y termina en el conducto anal.
- Mide aproximadamente de 10-12 cm.
- Su tercio superior está cubierto por peritoneo en su parte anterior y a los lados; el tercio medio en la parte
anterior; y el tercio inferior no tiene peritoneo.
- El recto describe primero una curva con concavidad anterior y concéntrica a la del sacro y el cóccix. Cuando
llega al vértice del cóccix, el recto se acoda y realiza un cambio brusco de dirección hacia abajo y atrás
formando un ángulo de 80-90 ° con la otra porción (ÁNGULO ANORECTAL). En este nivel es donde la
porción inferior del recto da lugar al conducto anal a través del esfínter anal internoES DECIR QUE EL
LIMITE ENTRE EL RECTO Y EL CONDUCTO ANAL ES A NIVEL DEL VERTICE DEL COCCIX.
Acá vemos como la primera porción del
recto acompaña la curvatura del sacro

Acá vemos como al llegar al vértice del cóccix el

recto cambia de dirección bruscamente y da
origen al conducto anal

CONDUCTO ANAL:
- El conducto anal se puede dividir en:
 ANATÓMICO: desde la línea pectinea hasta el ano (orificio anal) mide de 4-5cm.
 QUIRURGICO: Desde el plano del anillo anorrectal (zona de confluencia de los haces musculares
pertenecientes al músculo elevador con los bordes superiores del esfínter externo e interno), hasta el
anoMide 7cm.
- ¿Cómo se forma la línea pectinea?El esfínter anal interno está formado por un engrosamiento de la capa
muscular circular del recto, esto provoca la formación de pliegues longitudinales (de 5 a 19) denominados
COLUMNAS ANALES o de MORGAGNI que tienen forma triangular, adelgazadas en su vértice y ensanchadas en
su extremo inferior. Las depresiones de la mucosa que se encuentran entre ellas se denominan SENOS ANALES.
Estas columnas terminan todas al mismo nivel y determinan la formación de una línea de aspecto dentado, la
línea dentada o pectínea. En la base de las columnas se forma una serie de repliegues mucosos. Estas cavidades
en forma de nido son los senos o criptas de Morgagni, en algunas de ellas desembocas las glándulas anales,
verdaderas evaginaciones de la mucosa que invaden submucosa y llegan, en ocasiones, al esfínter interno) la
cual marca el límite entre porción ectodérmica (inferior) y endodérmica (superior) del órgano.

zona de confluencia de los haces

musculares pertenecientes al
C. MORGAGNI músculo elevador con los bordes
superiores del esfínter externo e
interno
QUIRURGICO

CONDUCTO ANAL
CONDUCTO

ANATOMICO
ANAL

LINEA PECTINEA
- ZONAS DEL CONDUCTO ANAL: Se divide en 3 zonas de acuerdo con las características del revestimiento
epitelial:
 ZONA COLORECTALEPITELIO SIMPLE CILINDRICO = AL
RECTO.
 ZONA DE TRANSICIONTRANSICION ENTRE LA MUCOSA
RECTAL Y EL EPITELIO ESTRATIFICADO PLANO DE LA PIEL
PERINEAL.
 ZONA PAVIMENTOSA FORMADO POR EL EPITELIO
ESTRATIFICADO PLANO QUE ES CONTINUO CON EL DE LA
PIEL PERINEAL.
- RELACIONES DEL CONDUCTO ANAL:
 Laterales: fosas isquiorrectales.
 Anterior: perineo urogenital. En el hombre este comprende el bulbo uretral y vértice de próstata; en la
mujer, la vagina, separada por el tabique rectovaginal.
 Posterior: unido al cóccix por el rafe anococcígeo. Se distinguen tres planos:
 Superficial: subcutánea, las fibras se adhieren a la piel.
 Medio: la inserción se realiza en la pared posterior del cóccix.
 Profundo: el rafe se forma por la unión de las fibras del elevador del ano y adhiere a la cara
anterior del cóccix. Existe entre el plano medio y el profundo un espacio que está ocupado por
grasa: espacio retroesfinteriano.
- APARATO ESFINTERIANO:
 ESFINTER ANAL INTERNO: Es involuntario ya que esta inervado por el SNA y está formado por las
fibras musculares circulares del recto que se engrosan a ese nivel.
 ESFINTER ANAL EXTERNO: Su contracción es voluntaria, está formado por fibras musculares estriadas
que rodean en toda su longitud al conducto anal. se reconocen 3
haces:
 HAZ PROFUNDOnace y termina en el perineo anterior. Abraza
el conducto anal enferma de U abierta hacia adelante.
 HAZ SUPERFICIALpor debajo del precedente también rodea al
conducto anal en forma de U abierta hacia atrás.
 HAZ SUBCUTÁNEOrodea en su totalidad el ano.

- IRRIGACIÓN:
ARTERIAS:
- Arteria hemorroidal superior, rama terminal de la mesentérica inferior. Es la más importante. Al llegar
al recto se divide en tres ramas terminales, dos derechas y una izquierda que descienden par la
submucosa hasta unión anorrectal recorriendo las columnas de Morgagni. Irriga recto intraperitoneal.
- Arteria hemorroidal media, inconstante, rama de la iliaca interna.
- Arteria hemorroidal inferior, rama de la pudenda interna. Irriga al espesor del conducto anal en toda su
circunferencia al cual aborda por fosas isquiorrectales. Sus ramas se anastomosan con las del
hemorroidal superior en la submucosa, a la altura de la línea pectínea.
VENAS:
- Venas hemorroidales superiores → vena mesentérica inferior → vena porta.
- Venas hemorroidales media e inferiores → vena pudenda interna → vena ilíaca interna → vena iliaca
común → vena cava inferior.
- En su porción inicial forman los plexos hemorroidales interno y externo:
  Plexo hemorroidal interno:
- Es el más importante de los dos.
- Se ubica por encima de la línea pectínea (en las columnas de morgagni), aunque puede
sobrepasarla hacia abajo.
- En la capa submucosa.
- Recibe irrigación de la arteria hemorroidal superior, rama terminal de la arteria mesentérica
inferior. A veces, de la arteria hemorroidal media. Las venas siguen a las arterias.
- La característica particular es su disposición en almohadillas entremezclándose el tejido vascular
con fibras elásticas, fibras musculares lisas y sinusoides venosos. Estas almohadillas por su
elasticidad contribuyen a la oclusión completa del ano y, por lo tanto, a la incontinencia anal. Su
disposición en tres regiones del conducto anal determina la formación de tres paquetes
hemorroidales internos: anterior, posterosuperior derecho y lateral izquierdo.
 Plexo hemorroidal externo:
- Menos desarrollado, por lo tanto, de menor importancia.
- Se ubica por debajo de la línea pectínea., medial al musculo subcutáneo del esfínter anal externo.
- Es subcutáneo y está ubicado en el margen anal.
- Recibe irrigación de las arterias hemorroidales inferiores, ramas de las arterias pudendas internas.
Las venas siguen a las arterias.
Ambos plexos se intercomunican entre sí a la altura de la línea pectínea. Las venas hemorroidales
superioras drenan cm la vena porta mientras que tas demás son tributarias de la vena cava inferior. De
esto se deduce que la comunicación entre ambos plexos constituye una anastomosis porto-cava.
LINFÁTICOS: tres grandes corrientes:
- Ascendentes: a los ganglios de la raíz del mesocolon izquierdo.
- Lateral: a los ganglios pélvicos.
- Descendente: a los inguinales superficiales.
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HEMORROIDES:
DEFINICIÓN: las hemorroides son dilataciones venosas de los plexos hemorroidales interno y externo que
drenan la sangre del conducto anal.
EPIDEMIOLOGIA: más del 50% de los sujetos de más de 50 años de edad ha tenido algunos síntomas
hemorroidales, siendo esta, por lo tanto, la patología anorrectal más frecuente.
FACTORES PREDISPONENTES: Se considera que los siguientes factores pueden influir, en mayor o menor
grado, en el desarrollo o evolución de la enfermedad hemorroidal. La etiología por lo general es multifactorial.
- EDAD > 40 AÑOS
- FACTORES HEREDITARIOS
- TRASTORNOS DEL TRÁNSITO INTESTINALCONSTIPACION O DIARREA
- MULTIPARIDAD
- CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL, CAFÉ, PICANTES Y CONDIMENTOS.
- ALGUNAS PROFESIONES QUE IMPLICAN ESTAR MUCHO TIEMPO SENTADO O MUCHO TIEMPO DE PIE.
- ESTRÉS
- CICLISMO O EQUITACION.
PATOGENIA: el mecanismo patogénico más común es el esfuerzo evacuatorio excesivo, con elevación de la
presión intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y desliza hacia fuera el tejido
hemorroidal durante la defecación. La cronificación lleva a la ruptura de los paquetes hemorroidales internos
y o la fragmentación de los elementos fibroelásticos y musculares de la submucosa, lo que permite el
prolapso. Asimismo, un hábito intestinal de diarreas frecuentes también puede producir la congestión crónica
de la mucosa y la submucosa anales, con similares consecuencias de la constipación.
CLASIFICACIÓN:
HEMORROIDES INTERNAS HEMORROIDES EXTERNAS
- Se dan por la dilatación de las venas del plexo - Dilatación de las venas del plexo hemorroidal
hemorroidal interno. externo.
- Se encuentran en la submucosa, es decir - Se encuentra en el tejido subcutáneo, es decir
 recubiertas por mucosa. recubiertas por piel.
- Por encima de la línea pectinea. - Por debajo de la línea pectinea
- Tiene escasas fibras sensitivas por lo que en - Tiene numerosas fibras sensitiva
general no duelen
- Pueden prolapsar - NO PROLAPSAN
- CLASIFICACIÓN: - Son más frecuentes
 Grado I: visibles por anoscopia en la luz del conducto - No suele aparecer sintomatología
anal, pero no prolapsan hacia afuera del ano. - No requieren tratamiento alguno, salvo cuando
 Grado II: prolapsan hacia afuera durante la defecación y se complican con una trombosis hemorroidal
el pujo excesivo, reduciéndose espontáneamente al
finalizar los mismos. Estas hemorroides pueden
externa.
objetivarse durante la inspección anal, haciendo realizar
al paciente maniobra de Valsalva.
 Grado III: prolapsan fácilmente hacia afuera del ano
durante la defecación y el pujo excesivo y no retornan
espontáneamente siendo necesaria su reducción
manual.
 Grado IV: el prolapso es permanente y su reducción no
es posible.

CLÍNICA:
HEMORROIDES INTERNAS:
- PROCTORRAGIA ESCASA O MODERADA es el síntoma más frecuente. Ocurre sin dolor con la defecación o
a su término, y se presenta como sangre roja rutilante. La sangre aparece separada de las heces (no se
mezcla) , a menudo en gotas luego de la evacuación o solo visible en el papel higiénico Cuando la
hemorragia es constante, con cada evacuación y no se aprecia claramente el sangrado hemorroidal en la
exploración, debe hacerse el diagnóstico diferencial con un CANCER COLORECTAL, mediante una
colonoscopia (>50).
- PROLAPSO HEMORROIDAL es el motivo de consulta que sigue en frecuencia. Ocasiona una sensación de
plenitud y pesadez anorrectal y puede palparse como una tumefacción permanente en ano (más
frecuente y de mayor magnitud en sujetos con
esfínter hipotónico). Las consecuencias del
prolapso son: secreción anal acuosa o mucosa y
el prurito anal (por irritación secundaria a
humedad perineal).
- DOLOR NO ES UN SÍNTOMA COMÚN en las
hemorroides internas, cuando está presente debe
pensarse en complicaciones (prolapsos
irreductibles y fluxión hemorroidal) o presencia
de otra patología (fisura anal).
HEMORROIDES EXTERNAS: Normalmente no dan
síntomas y solo los dan se complican. Su causa más frecuente es la trombosis hemorroidal. Se presenta como
ano agudo.
EXAMEN FÍSICO: con paciente en decúbito lateral izquierdo o genupectoral:
- Inspección: hace el diagnóstico de un prolapso hemorroidal, una dermatitis o la presencia de una
trombosis hemorroidal externa. El prolapso hemorroidal no manifiesto puede ponerse en evidencia
haciendo pujar al paciente (maniobra de valsalva).
- Diferenciar prolapso rectal vs prolapso hemorroidal : un prolapso hemorroidal circular se diferencia del
prolapso rectal en que los pliegues son longitudinales y radiados, mientras que en el prolapso rectal son
circulares y concéntricos. Más frecuente en mujeres de 60-70 años (PR).
- Tacto rectal: las hemorroides internas no son por lo general palpadas, ya que se aplanan al ser tocadas.
Una trombosis hemorroidal endoanal puede palparse como un nódulo firme por encima de la línea
pectínea. El tacto puede descartar otras patologías como abscesos, tumores, hipertrofia papilar o una
fisura indurada.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- Anoscopía: al hacer pujar al paciente, las hemorroides protruyen hacia el anoscopio y pueden ser
evaluadas mejor.
- Rectosigmoideoscopia, colon por enema y colonoscopia: en caso de sospecha clínica de patología de
colon. En los mayores de 50 años de edad, una evaluación total del colon debería ser realizada en ese
momento aun cuando las hemorroides fueran la causa evidente del sangrado.
COMPLICACIONES:
- HEMORROIDE EXTERNA COMPLICADATROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA: se da la formación de un
coagulo dentro de la vena manifestándose como un dolor muy intenso y observándose una tumoración
violácea en el margen anal.
- HEMORROIDE INTERNA COMPLICADA:
 CRISIS HEMORROIDAL AGUDA: Se trata de una inflamación de las hemorroides internas prolapsadas. Se
produce edema e inflamación que dificulta la reducción al interior del canal anal. Es muy dolorosa y
puede progresar a trombosis.
 PROLAPSO HEMORROIDAL TROMBOSADO: Se produce cuando la hemorroide prolapsada es presionada
por la musculatura anal, dificultando el retorno venoso y dando lugar a una trombosis. Es muy dolorosa.
 CUANDO SE DA UNA COMBINACION DE ESTAS DOS COMPLICACIONES SE DA UNA FLUXION
HEMORROIDAL DONDE EXISTE PROLAPSO PERMANENTE CON EDEMA, TROMBOSIS O NECROSIS.
TRATAMIENTO: el objetivo principal es eliminar los síntomas y NO extirpar las hemorroides por su sola
presencia, salvo que ello sea imprescindible.
TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO CONSERVADOR QUIRÚRGICO
EVITAR CONSTIPACIÓN Y DIARREAS FIBROSAR EL TEJIDO HEMORROIDECTOMIA:
FRECUENTES: HEMORROIDAL Y FIJAR EL extirpación de los
 Aumento de consumo de fibra y aguaevita PAQUETE: evita el prolapso. paquetes
constipación. Procedimientos: hemorroidales
 Uso de laxantes o vaselina liquida. Inyección de agentes
 Supresión de elementos irritantes de la esclerosantes (muy antiguo,
dieta. perdió vigencia frente a
 Evitar café, alcohol. procedimientos más
 Evitar sedentarismo. recientes).
DURANTE EPISODIOS DE DOLOR AGUDO Ligaduras elásticas.
(SINTOMÁTICO): Fotocoagulación infrarroja: es
 Reposo. el método de mayor difusión.
 Baño de asiento con agua tibiadisminuyen Crioterapia: en desuso, es
la contractura esfinteriana, lo cual provoca dolorosa.
alivio. Diatermia bipolar y cirugía
 Analgésicos, AINE y flebotónicos (diosmina). con láser: poco empleados
 La aplicación local de cremas con GC o por relación costo-beneficio.
anestésicos disminuye también el dolor, la
inflamación y prurito, aunque el abuso de
corticoides puede llevar a la dermatitis
atrófica.
Hemorroideas internas (I y II) y externas Hemorroides internas (I y II) en Hemorroides internas
ambas no complicadas caso de no responder al (III y IV) y hemorroides
tratamiento médico y si siguen externas con trombosis
INDICACIONES

sangrando.
En casos seleccionados de
hemorroides de grado 3.
Contraindicaciones: fisura anal,
trombosis, infección local,
inflamación.
FISTULAS Y ABSCESO ANORECTAL:
El absceso anorrectal y la fístula forman parte de una misma patología, diferenciándose solamente en cuanto
al momento evolutivo. La fístula es la forma crónica del absceso anal.
ABSCESO ANORRECTAL:
DEFINICIÓN: Cavidad neoformada de contenido purulento que ocupa los espacios celuloadiposos que rodean
el conducto anal y el segmento extraperitoneal del rectomanifestacion aguda.
FISIOPATOLOGÍA: La teoría criptoglandular (propuesta por Parks) sugiere que los abscesos se producen por
Obstrucción de las glándulas anales que se encuentran en las criptas situadas la línea pectínea, al obstruirse el
orificio de salida de las glándulas se genera un ambiente propicio para el desarrollo de una infección y todo
esto lleva a la formación de un ABSCESO.
ETIOLOGÍA:
- ABSCESOS INESPECÍFICOS: infección de origen criptoglandular (90%).
- ABSCESOS ESPECÍFICOS: (10%).
 Inflamatorios: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.
 Infecciosos: TBC, linfogranuloma venéreo, actinomicosis.
 Traumáticos: postoperatorios coloproctológicos y urológicos, episiotomía, cuerpos extraños,
empalamientos, impactación fecal.
 Neoplásicos: carcinoma del ano y del recto, leucemia, linfomas.
 Radioterapia.
INCIDENCIA: Es más frecuente en adultos jóvenes, con relación 2:1 para varones. Los más frecuentes son
los interesfinteriano (70%) y los isquiorrectales (25%). La incidencia puede llegar a un 10%.
CLASIFICACIÓN:
Según su etiología:
- INESPECÍFICOS
- ESPECÍFICOS
Según su localización:
- INTERESFINTERIANOS: Entre el esfínter anal interno y
externo.
- ISQUIORRECTAL: entre el esfínter anal externo y la pelvis.
- SUBCUTANEO: por debajo de la piel.
- PERIANAL: Alrededor del orificio anal.
- SUPRAELEVADOR: Por encima del elevador del ano
- INTERMUSCULAR ALTO: entre las capas musculares del
recto por encima del musculo elevador del ano.
- SUBMUCOSO: por debajo de la mucosa.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La presentación clínica dependerá de la localización. En la mayoría se presenta la tétrada de Celso: dolor,
tumor, rubor y calor. También puede haber fiebre y decaimiento del estado general.
El absceso se detecta a la inspección cuando es perianal, isquiorrectal o interesfinteriano bajo. En cambio, en
localizaciones pelvirrectales (supraelevador) o isquiorrectal superior no se observan y tendrán síntomas
pelvianos (tenesmo) o referidos (dolor glúteo, disuria) y se exacerban al tacto rectal y/o vaginal.

lesiones inflamatorias en la piel del periné.

DIAGNÓSTICO: Es clínico. La exploración física y la anamnesis son suficientes en la mayoría de los casos para
llegar al diagnóstico. Existen excepciones donde la localización del absceso (supraelevador) hace que su
diagnóstico sea más complejo y se pueden utilizar los siguientes métodos diagnósticos:
- RM.
TRATAMIENTO:
- Drenaje simple: luego del drenaje simple, queda como secuela una fístula perianal (40%) o recidiva de
absceso (30%). Debe realizarse en el quirófano con anestesia general o regional.
- ATB: indicada en inmunocomprometidos, diabéticos, valvulopatías cardíacas, prótesis articulares. Según
el profe SIEMPRE hay tto atb.
- El tratamiento etiológico se realiza después de que se forma la fistula PORQUE ASI PODEMOS SEGUIR
EL TRAYECTO.
- Tratamiento de celulitis necrotizante/ ENFERMEDAD DE FOURNIER (complicación del absceso): se
realizará desbridamiento amplio de los espacios comprometidos, resección de los tejidos necróticos y de
ser necesario derivación intestinal (colostomía o ileostomía).
- Tratamiento ambulatorio: dieta rica en fibra, altas ingestas líquidas, evitar irritantes (café, alcohol,
picantes), baños de asiento tibio con povidona (10-20ml) cada 6 hs durante 5-10 minutos, AINEs, vacuna
antitetánica.
SEGUIMIENTO: Control semanal primeras 2-3 semanas. Se darán pautas de alarma (dolor, fiebre, aumento de
secreción).
FISTULA:
DEFINICIÓN: Una fístula es una comunicación anormal entre dos superficies epiteliales. La fístula del ano es la
comunicación entre el conducto anal y la piel perineal.
ANATOMICAMENTE: Existe un orificio primario interno situado en la línea pectinea del conducto anal (en las
criptas), un trayecto o canal y un orificio secundario externo ubicado en la piel perianal. Esto es lo más
frecuente (90%), pero también puede suceder que:
- Exista un Orificio primario interno situado en la línea pectínea del conducto anal y un orificio secundario
ubicado en recto, es decir que el orificio secundario también es interno. O bien que existan orificios
secundarios tanto en el recto como en la piel perianal.
- Exista un Orificio primario en recto y un orificio secundario en piel perianal, sin estar comprometido el
conducto anal.
- No existe orificio secundario y por lo tanto la Fistulas sea ciega.
FISIOPATOLOGÍA: Una fistula es una complicación crónica de un absceso, debido a que cuando un absceso es
drenado (espontanea o quirúrgicamente), básicamente lo que se genera es una fistula(se crea un trayecto que
permite la salida del contenido purulento al exterior). Si no se trata la cripta que le dio origen al absceso, este
tiende a recidivar, por lo tanto la herida de drenaje no cierra completamente y se da la formación de una
fistula permanente que inicialmente es friable y que con el tiempo se fibrosa y se vuelve resistente.
INCIDENCIA: Representa el 10-20% de las cirugías coloproctológicas. Mayor incidencia en masculino, debido a
mayor número de glándulas anales.
CLASIFICACIÓN:
Según su relación con el aparato esfinteriano:
- INTERESFINTERIANA (70%): El trayecto atraviesa el esfínter anal interno y pasa entre medio de ambos
esfínteres. Puede ser alta o baja.
- TRANSESFINTERINA(20-30%): El trayecto de la fistula atraviesa ambos esfínteres. Puede ser alta o baja.
- SUPRAESFINTERIANA (5%): Su trayecto asciende por el
espacio interesfinteriano , cuando llega a la parte superior
del esfínter anal externo desciende atravesando el
elevador del ano y el espacio isquiorrectal hasta la piel
perineal. Puede originarse espontáneamente o más
frecuentemente ocurre por drenaje incorrecto de un
absceso pelvirrectal.
- EXTRAESFINTERIANA (2%): El trayecto comunica al recto con la piel perineal, atravesando el elevador del
ano por fuera del aparato esfinteriano, y puede o no existir comunicación con el conducto anal. Puede ser
de origen específico o por drenaje incorrecto de un absceso pelvirrectal.
Según su complejidad:
- SIMPLES: cuando su tratamiento no
compromete el aparato
esfinterianolas fistulas
interesfinterianas.
- COMPLICADAS:cuando en su
tratamiento quirúrgico se requiera la
sección del aparato esfinteriano y
pueda comprometer la continencia
fecal F.transesfinterinas medias y
altas.
CLINICA:
- En el interrogatorio debemos detectar antecedente de drenaje, espontáneo o quirúrgico, de un absceso.
- Presencia de secreción mucopurulenta en la región perineal. El paciente refiere manchado de la ropa
interior.
- A su vez esta secrecion mucopurulenta en la region perineal causa dermatitis y prurito.
- En caso de fistula interna (es decir, orificios primario y secundario son internos), la descarga de líquido
mucopurulento puede aparecer en las deposiciones mezclada con las heces.
- Motivo de consulta frecuente: secreción purulenta, dermatitis, prurito, por lo general no hay dolor.
- Examen fisico:
 Inspección: Debemos observar
- Dermatitis (secundaria a humedad perineal persistente).
- Orificio externo de la fístula se ubica comúnmente dentro de un área circular, a no más de 3 cm del
margen anal, en ocasiones el orificio es muy pequeño o se confunde con otras lesiones. En estos
casos, la presión digital sobre la región perianal puede facilitar su ubicación, la cual produce salida
de líquido mucopurulento por el orificio. Si no se detecta un orificio externo, debe sospecharse una
fístula interna submural.
 Tacto rectal: puede identificar:
- Orificio interno como una depresión.
- Trayecto indurado de la fistula.
 Regla de Goodsall: las fístulas con orificios externos situados por delante de una línea transversal que
pase por el medio del orificio anal, tiene un trayecto rectilíneo hasta la cripta anal correspondiente;
mientras que aquellas con orificios por detrás de esa línea, siguen generalmente un trayecto curvilíneo
hasta su cripta de origen. Excepción: aquellas situadas por delante a más de 3 cm tienen un trayecto
curvilíneo y desembocan en una cripta posterior.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- Anoscopía: identifica → orificio interno.
- Rectosigmoideoscopia: es útil para descartar otras lesiones (proctitis, carcinoma).
- ECO endorectal: ayuda a establecer el trayecto y la integridad/compromiso del aparato esfinteriano.
- Colonoscopia y colon por enema: indicados cuando se sospecha una patología de colon inflamatoria.
TRATAMIENTO: No cura espontáneamente, por lo que el tratamiento es siempre quirúrgico.
Objetivos: preservar la continencia anal, evitar la recidiva, acortar en lo posible el restablecimiento del
paciente. Para preservar la continencia anal se debe seleccionar lo mínimo posible el aparato esfinteriano y la
piel perineal. Para elegir el procedimiento quirúrgico los datos fundamentales son ubicación del orificio
interno de la fistula y situación del trayecto fistuloso del anillo colorrectal.
- FISTULOTOMIA: Apertura del trayecto fistuloso con posterior sutura del mismo, esto ayuda a que se
cicatrice y cierre la fistula.
Para fistulas
interesfinterianas y
transesfinterianas bajas.
 - FISTULECTOMIA: extirpación de la fistula crea una herida operatoria amplia y profunda, con mayor
posibilidad de secuela esfinteriana. Para fistulas pequeñas y superficiales.
- COLOCACIÓN DE UN SEDAL O ELÁSTICO ALREDEDOR DE UN ESFÍNTER: Pasaje de un sedal cortante que se
va ajustando cada 3-7 días, de esta manera se va seccionando lentamente el esfínter y a la vez le da tiempo
para ir cicatrizando. Evita la incontinencia ulterior. Indicaciones fistula transesfinteriana alta y
supraesfinteriana. También en caso de fistulas recidivadas con mucho compromiso del aparato
esfinteriano.
- DESCENSO DEL COLGAJO RECTAL: Consiste en la exclusión del orificio fistuloso interno mediante un colgajo
descendente de mucosa y submucosa rectal + curetaje o exéresis del trayecto hasta el orificio externo.
Indicaciones → alternativo al sedal para fistula transesfinteriana alta y supraesfinteriana.
Seguimiento
Está orientado a la cicatrización de la herida por segunda intención. Se indicara dieta rica en fibras y copiosa
hidratación. El uso de ATB es sólo necesario en diabéticos, oncológicos, valvulopatías, prótesis cardíacas.
Control evolutivo hasta cicatrización.
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FISURA ANAL:
DEFINICIÓN: La fisura es una grieta, corte o ulceración lineal y longitudinal del revestimiento epitelial del
conducto anal, desde la línea pectínea hasta el margen anal.
FISIOPATOLOGÍA: Son factores predisponentes, pero no siempre presentes, los siguientes:
- Hipertrofia esfinteriana.
- Espasmo muscular (déficit de relajación esfinteriana durante la evacuación).
- Alteraciones de la anatomía del conducto anal (menor resistencia y vascularización).
- Evacuaciones de heces duras (escíbalos).
ETIOLOGÍA
- INESPECÍFICAS: Se da por la combinación de los factores antes mencionados.
- ESPECÍFICOS
 Inflamatorias: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.
 ETS: sífilis, herpes.
 Infecciosas: TBC
 Cáncer anal.
 Traumatismos: cuerpos extraños, accidentes, coito anal.
 Iatrogénicas: subestenosis o estenosis anales postoperatorias de hemorroides.
INCIDENCIA: Corresponden al 10% de las consultas proctológicas. Afecta a ambos sexos por igual y a cualquier
edad, con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes.
CLASIFICACIÓN
Según su etiología:
- INESPECÍFICAS O PRIMARIAS.
- ESPECÍFICAS O SECUNDARIAS.
Según la cantidad:
- ÚNICAS
- MÚLTIPLES
Según su ubicación:
- MEDIALES:
 mediales posterioreslas más frecuentes (99% en hombres y 90% en mujeres).
 Mediales anterioresmás comunes en mujeres, y muchas veces asociadas a traumatismos
obstétricos.
- LATERALES son excepcionales y la mayoría de etiología especifica.
Según su tiempo de evolutivo:
- AGUDAS: bordes netos, planos y vitales.
- CRÓNICAS: bordes irregulares, elevados y nacarados. Forman el denominado “complejo fisurario”,
formado por una fisura de aspecto crónico, una papila hipertrófica en el extremo interno y una
hemorroides o plicoma (pliegue engrosado en forma de papila) centinela en el extremo externo.
CLÍNICA:
- Dolor anal, al defecar, moderado o intenso y punzante y se prolonga por un lapso determinado (dolor
postevacuación), calmando luego espontáneamente hasta la próxima defecación. La defecación se evita
por el dolor que causa, originando escíbalos más duros que empeoran el círculo vicioso aumentando el
dolor que se hace continúo.
- Pérdida de escasa sangre rutilante con la evacuación, al final o junto con la materia fecal.
- Otros: prurito, ardor anal, secreción mucosa.
- Examen físico: el dato patognomónico es la aprehensión del paciente a que se le realice cualquier tipo de
examen por el intenso dolor.
 Inspección confirma el diagnostico.
 Tacto rectal está contraindicado.
DIAGNOSTICO: Es clínico la historia de dolor durante la deposición y tras ella, acompañado de sangrado rojo
brillante orienta hacia el diagnóstico, que se confirma con la exploración.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Fisuras anales específicas difieren de las fisuras inespecíficas por su ubicación irregular, en cualquier
segmento de la circunferencia anal, y por ser, aunque no siempre, menos dolorosas. Además, el resto del
cuadro clínico, el laboratorio y sobre todo la biopsia permiten el diagnóstico de la enfermedad de base.
- Absceso intraanal.
- Cáncer anal.
TRATAMIENTO
En la específica es suficiente tratar la patología de base.
En las inespecíficas el tratamiento puede ser médico o quirúrgico.
- MÉDICO: para las formas agudas, incluye mejorar características de las heces, disminuir tonismo de
reposo del esfínter interno y aumentar la relajación.
 Dieta rica en fibras y alta ingesta de agua.
 En casos de estreñimiento, laxantes suave.
 Supositorios lubricados con hipoglos.
 Baños de asiento tibios (40ºC) junto con algún antiséptico 3-4 veces al día durante 5-10 minutos.
 Cremas de nitroglicerina (esfinterotomía química) y/o bloqueantes de canales de calcio.
 Inyección de toxina botulínicareduce la contracción del esfínter interno
 AINEs.
- QUIRÚRGICO: para formas crónicas o refractarias al tratamiento médico, se indica: fistulectomia
 Esfinterotomía lateral interna (ELI), abierta o cerrada (técnica estándar).
 Esfinterotomía posterior con colgajos mucosos o sin ellos.
 Resección de la fisura (esfinterectomia) y deslizamiento de colgajo de piel (Sarner).
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INCONTINENCIA ANAL:
DEFINICIÓN: Se define al pasaje no controlado y recurrente de contenido rectal a través del orificio anal
durante al menos 4 semanas, en individuos mayores de 4 años. Es decir que el paciente pierde la capacidad de
decidir cuando quiere defecar o no.
EPIDEMIOLOGÍA
- Las diferencias anatómicas pelvianas del hombre y la mujer, la edad, las dificultades propias y el
ocultamiento durante la anamnesis por pudor hacen que la frecuencia e incidencia tengo rangos
variablesGlobalmente oscila entre 1 y 21%, siendo 1% en menores de 65 años y 8% en mayores de 65
años.
- La mayoría de las veces forma parte de un síndrome de alteración del piso pelviano, asociado a ciertos
grados de incontinencia urinaria, rectocele, prolapso rectal, invaginación, etc.
- Mayor frecuencia en mujeres, relación 8:1 debido fundamentalmente al parto.
FISIOPATOLOGÍA: La incontinencia se da cuando falla alguno de los siguientes aspectos:
- Competencia del aparato esfinteriano. - Función de reservorio del recto.
- Consistencia de las heces.
ETIOLOGÍA
SIN ALTERACIÓN DEL MECANISMO ESFINTERIANO
- Alteración de la consistencia de las heces:
 Síndrome del intestino irritable.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Diarreas graves.
 Sindrome de intestino corto.
 Enteritis actínica.
 Abuso de laxantes.
- Alteraciones de la distensibilidad rectal:
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Cirugía conservadora de los esfínteres.
 Rectinitis actínica.
 Enfermedades del colágeno.
 Tumores rectales
 Compresión extrínseca.
- Alteración de la sensación rectal:
 traumatismos del SNC, demencia, ACV, esclerosis múltiple, neuropatía autosómica, impactación fecal,
encopresis, ingesta de psicofármacos.
CON ALTERACIÓN DEL MECANISMO ESFINTERIANO
- Defecto muscular esfinteriano:
 Traumáticos:
 Obstétricos: desgarros de 3er y 4to grado, fórceps, sección o complicaciones por episiotomía.
 Posquirúrgicos: desgarros por dilataciones, operaciones de fistula, esfinterotomía,
hemorroidectomía.
 Accidentales: empalamiento, heridas traumáticas.
 Congénitos: atresia anorrectal.
 Infecciosos: gangrena de Fournier.
 Neoplásicos.
 Hipotonía muscular.
- Denervación del piso pélvico o esfínteres:
 Idiopática o neuropatía pudenda: multiparidad, esfuerzos defecatorios habituales, descenso pernean
patológico.
 Secundarias: traumatismos medulares o de cola de caballo, neuropatía diabética, mielomeningocele.
DIAGNÓSTICO:
Antecedentes patológicos personales: antecedentes obstétricos, quirúrgicos (cirugías anales previas, etc.).
Clínica: el simple relato del paciente permite una evaluación objetiva de la severidad de la continencia:
Evaluación de incontinencia
Frecuencia Gas Líquido Sólido
Una vez por mes o menos 1 2 4
Más de una vez por mes a una vez por semana 2 4 8
Más de una vez por semana a una vez por día 3 8 16
Más de una vez por día 4 16 32
Examen físico:
→ Inspección:
- Presencia de cicatrices quirúrgicas.
- Observar si el cierre del orificio anal es efectivo en reposo, en contracción voluntaria y durante el esfuerzo
(por ejemplo, tos, etc.).
- Evaluarse el grado de descenso del periné con el pujo (normal alrededor de 3 cm).
- Prolapso o rectocele.
→ Tacto rectal:
- Reflejo anocutáneo (la estimulación de la piel perianal origina normalmente una contracción del esfínter
externo). Esto indica indemnidad de los nervios pudendos y el plexo sacro.
 - Estimar el tono del esfínter en reposo, con la contracción voluntaria y durante esfuerzo (por ejemplo, tos,
etc.),
- Movilidad del haz puborrectal.
- Longitud del canal anal.
- Defectos en la masa muscular esfinteriana.
- Grosor del tabique rectovaginal.
- Detección de tumores anorrectales.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: generalmente no necesarios.
- Anoscopía/colonoscopia: se la indica frente a lesiones tumorales o inflamatorias.
- ECO: es el método de elección para diagnosticar injuria esfinteriana.
- Manometría:
 Permite establecer el grado de déficit esfinteriano.
 Medición de la longitud del canal anal.
 Investigación de los reflejos rectoanales.
 Determinación de los valores de sensibilidad a la distensión, del volumen máximo tolerado y de la
distensibilidad rectal.
- Proctometrograma y videodefecograma:
 Estudia la capacidad de contener el material durante el estudio.
 Efectividad del cierre voluntario del canal anal.
 Angulo anorrectal.
 Movilidad del elevador con la contracción voluntaria, durante el esfuerzo.
 Grado de descenso perineal.
 Características del recto y neorrecto.
 Existencia de prolapso oculto (único método de valor para el diagnóstico de certeza).
- Electromiografía: estudio de la inervación motora del esfínter externo y del haz puborrectal.
TRATAMIENTO: en la mayoría de los casos debe ser conservador, salvo en caso de sección esfinteriana
evidente. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con incontinencia mayor.
MEDICO:
- Dieta con fibras
- Escaso liquido
- Antidiarreicos (loperamida)
- Enemas (mantenimiento de recto vacío)
- Tratamiento específico de las patologías que provocan la incontinencia
- Biorretroalimentación. Los pacientes deben tener conservadas la sensación rectal y capacidad de contraer
voluntariamente sus esfínteres.
 Objetivos: permite aumentar la sensibilidad rectal y contracción voluntaria del esfínter anal externo y
coordinación entre ambos.
 Indicaciones: Falta de respuesta a tratamiento médico y sin indicación quirúrgica. Prueba previa a
cirugía. Posoperatorio.
CIRUGÍA:
- Esfinteroplastia (reparación esfinteriana)Indicaciones: sección esfinteriana por trauma obstétrico,
secundarias a fistulotomias y por otros traumas.
- Reparación del piso pelviano:
 Postanal. Indicaciones: incontinencia neurogénica, secundaria a prolapso rectal que no haya
desaparecido al corregirlo y fracaso de una esfinteroplastia.
 Total. Indicaciones: incontinencia neurogénica.
- Reemplazo esfinteriano: Indicaciones: gran pérdida de masa esfinteriana o denervación completa.
- Esfínter artificial. Indicaciones: incontinencia neurogénica.
- Cerclaje analIndicación: último recurso antes de la colostomía.
- Colostomía definitiva. Indicación: fallo de todos los otros tratamientos o no están indicados.
ESTENOSIS ANAL
DEFINICÍON: Se define al estrechamiento del calibre del conducto anal, originado en una alteración anatómica
o histológica del tejido que lo compone, quedando excluidas las estenosis funcionales.
INCIDENCIA: La mayoría se deben a intervenciones quirúrgicas, principalmente hemorroidectomías.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Propuesta por Khubchandani:
- CONGÉNITAS: Alteraciones del desarrollo embrionario como ano imperforado y atresia anal.
- ADQUIRIDAS
 Primarias: estenosis senil, pectenosis Yódice o epidermodermatitis esclerorretráctil.
 Secundarias: la gran mayoría
- Quirúrgicas: la más común hemorroidectomía, además de fistulectomía, esfinterotomía, drenajes o
resección de tejidos en procesos infecciosos (síndrome de Fournier), fulguración de condilomas
perianales, secuelas de anastomosis posresección de recto por cáncer.
- No quirúrgicas:
a. Enfermedades del conducto anal: enfermedad de Paget, enfermedad de Crohn, TBC, ETS,
leucoplasia.
b. Procesos supurativos crónicos.
c. Diarreas repetidas.
d. Abuso de laxantes.
e. Efecto de sustancias químicas o físicas: láser, criocirugía, fotocoagulación, sustancias
esclerosantes, electrobisturí, radioterapia.
f. Traumatismos directos.
FISIOPATOLOGÍA: Cualquier agresión que altere el complejo ano-esfinteriano provocando un proceso
inflamatorio producirá su reemplazo por tejido conectivo de colágeno (fibrosis), generando retracción y
deformación.
CLÍNICA:
- La consulta se genera por dificultad evacuatoria acompañada de disminución del grosor de la materia
fecal (heces acintadas), tenesmo, dolor anal y ocasionalmente sangrado. Es frecuente el antecedente de
uso de laxantes y cirugías anal. La estenosis senil es lenta y progresiva, es frecuente el antecedente de
bolos fecales y retención de heces.
- En la inspección se objetiva deformidad del ano, cicatrices de cirugía, traumatismos o drenaje de antiguas
infecciones, disminución del calibre con alteración en su dinámica motora.
- El tacto rectal es difícil de realizar, pero se debe analizar las características de la estreches:
A. Calibre: leve, moderado, grave.
B. Ubicación: bajas, medianas y altas.
C. Estructura: diafragmáticas, anulares y tubulares.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- Biopsia y cultivos.
- Ecografía endoanal.
- RM
DD: Con fisura anal, cáncer del conducto anal, enfermedad inflamatoria e infecciosas.
TRATAMIENTO
- Puede ser médico o quirúrgico. La elección depende de la causa, grado y extensión de la estenosis, de los
síntomas y su impacto en la calidad de vida.
- MÉDICO: Para estenosis leve, se utilizan medidas higiene-dietéticas, ATB, corticoides y dilataciones
digitales de ser necesario.
- QUIRÚRGICO: Se indica para estenosis moderadas a graves, se utilizan técnicas quirúrgicas ara el
reemplazo del tejido enfermo por un neoanodermo flexible y elástico; la más utilizada es la anoplastía con
avance de mucosa u operación de Martin. Las principales complicaciones son: dehiscencia de la sutura,
isquemia y necrosis del colgajo, hematomas, infección y estenosis recurrentes.
CANCER ANAL:
El cáncer escamoso de ano (el más frecuente de todos) tiene gran similitud con el cáncer de cuello uterino,
desde su localización, presencia de HPV en la mayoría d los tumores y producción de lesiones preneoplásicas
intraepiteliales.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA: La infección por HPV sexualmente transmitida es el principal factor de riesgo.
El virus produce alteraciones en el epitelio generando lesiones escamosas anales intraepiteliales (AIN; anal
intraepitelial neoplasia), se clasifican en AIN I de bajo grado hasta AIN II y III de alto grado.
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS (AIN):
Al igual que en el cáncer cérvix, es vital la identificación y tratamiento de lesiones preneoplásicas; suelen ser
asintomáticas, y cuando dan síntomas son inespecíficos como dolor, prurito y sangrado. MAcroscópicamente
se evidencia aspecto de placa eritematosa o blanquecina, o ulcerada.
LA detección de AIN se realiza por citología anal exfoliativa con técnica de Papanicolau (PAP) y anoscopia d
alta resolución (simil colposcopia). La muestra evidencia citología normal, células escamosas atípicas de
significado incierto o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) o alto grado (HSIL). Se deben tratar las
HSIL mediante fotocoagulación infrarroja, criocirugía, topicación con ácido tricloroacético o con electobisturí.
CLASIFICACIÓN
MARGEN ANAL (EXTRAANAL)
- Desde el borde del ano hasta 5 cm en la piel perineal.
- Carcinoma epidermoide es el más frecuente, seguido de carcinoma verrugoso (tumor de Buschke-
Löwenstein, enfermedades de Bowen y Paget, y sarcoma de Kaposi.
- La diseminación linfática se produce hacia ganglios inguinales
CONDUCTO ANAL (INTRAANAL)
- Mayor frecuencia que el de margen.
- Desde borde del ano hacia adentro hasta la línea pectínea con longitud de promedio de 2 cm donde finaliza
la mucosa rectal.
- Carcinoma epidermoide es el más frecuente, pudiendo ser: A) escamoso (espinocelular), B) basal
(cloacogénico) o C) mucoepidermoide. Otras variedades son el adenocarcinoma, melanoma, GIST y
neuroendocrinos.
- La diseminación linfática se efectúa por los ganglios inguinales, hemorroides superiores y pelvianos.
DIAGNÓSTICO
Pueden dar dolor, sangrado, prurito y secreción; a su vez el cáncer de conducto anal presenta tenesmo e
incontinencia fecal. Se debe evaluar tacto rectal y buscar adenopatías regionales. Como métodos
complementarios se ubican la PAAF de ganglios, ecografía tridimensional y en caso de presunción de
metástasis (raro) RM y TC.
TRATAMIENTO
• Margen anal: el carcinoma escamoso se comporta como un cáncer de piel. Se indica cirugía respectiva con
buenos márgenes. En lesiones de gran tamaño se realiza amputación abdominoperineal o
quimiorradioterapia.
• Conducto anal: la quimiorradioterapia cambió el escenario terapéutico, se realiza con mitomicina C y 5-
fluorouracilo, y radioterapia pelviana. La amputación abdominoperineal sólo en pacientes seleccionados.
SEGUIMIENTO
Seguimiento trimestral o semestral con clínica e imágenes en caso de T3 o T4.