Amibiasis

Concepto

La amibiasis es una infección parasitaria producida por las amebas Entamoeba

histolytica (patógena), Entamoeba dispar (colonizadora inocua, más
frecuente) y Entamoeba moshkovskii (capacidad patogénica incierta). Normalmente
se alojan en el intestino grueso, asimismo puede invadir la mucosa intestinal
produciendo ulceraciones. Alrededor de 90% de las infecciones son asintomáticas y
el restante 10% presenta una variedad de síndromes clínicos que oscila desde la
disentería hasta la formación de abscesos en el hígado y otros órganos.

Etiología

E. histolytica se adquiere al ingerir quistes viables en el agua, alimentos o manos

contaminados con heces fecales. La más frecuente es la transmisión por alimentos,
que es más probable cuando las personas que manejan alimentos eliminan quistes o
cuando el alimento se cultiva utilizando tierra, fertilizantes o agua contaminados con
heces fecales. Además de beber agua contaminada, otros medios menos frecuentes de
transmisión son el sexo oral o anal y, en algunos casos raros, la inoculación rectal
directa por medio de un irrigador colónico.

Ciclo de vida
Los quistes liberan trofozoítos móviles en el intestino delgado y, en la mayor parte de
los casos, son comensales inocuos en el intestino grueso. Después de la enquistación,
los quistes se eliminan en las heces fecales y sobreviven durante varias semanas en un
ambiente húmedo. En algunos pacientes los trofozoítos invaden la mucosa intestinal,
provocando colitis sintomática, o el torrente sanguíneo, generando abscesos a
distancia en el hígado, pulmón o cerebro. En los pacientes con disentería activa los
trofozoítos móviles no siempre se enquistan y se observan a menudo en las
evacuaciones frescas. Los trofozoítos mueren rápidamente al tener contacto con el
aire o el ácido gástrico, por lo que no transmiten la infección.
Epidemiología

Las regiones con mayor incidencia (debido a malas condiciones higiénicas y

hacinamiento) comprenden la mayor parte de los países en vías de desarrollo
ubicados en los trópicos, en particular México, la India y países de Centroamérica y
Sudamérica, Asia tropical y África.
La amibiasis representa una de las principales causas de muerte por protozoarios a
nivel mundial, ubicándose en el cuarto lugar según la OMS, debido al elevado
número de personas que viven en pobreza extrema, deficiente saneamiento ambiental
e  inadecuadas normas higiénicas; siendo estos los principales factores de riesgo
relacionados con la aparición de dichas infecciones.

Casi 10% de la población mundial sufre infestación por Entamoeba, la mayoría

por Entamoeba dispar no invasiva.La amebosis es resultado de la infección por E.
histolytica y es la tercera causa más frecuente de muerte por parasitosis (después de la
esquistosomosis y el paludismo). La colitis invasiva y el absceso hepático son siete
veces más frecuentes en hombres que en mujeres. El gran espectro de enfermedades
clínicas que causa Entamoeba se debe, en parte, a las diferencias entre estas dos
especies transmisibles. E. histolytica posee isoenzimas singulares, antígenos de
superficie, marcadores de DNA y propiedades de virulencia que la distinguen de otras
especies similares desde el punto de vista genético e idénticas desde el punto de vista
morfológico, como E. dispar y E. moshkovskii. Sin embargo, es E. histolytica la
única con capacidad de producir daño al organismo humano por su ciclo
extraintestinal.

Fisiopatología
Las especies de Entamoeba se presentan en 2 formas:

 Trofozoíto
  Quiste

Los trofozoítos móviles se alimentan de bacterias y tejidos, se reproducen, colonizan

la luz y la mucosa del intestino grueso y, a veces, invaden los tejidos y los órganos.
Los trofozoítos predominan en las heces líquidas, pero mueren en poco tiempo fuera
del cuerpo. Algunos trofozoítos presentes en la luz colónica se convierten en quistes,
que se excretan a través de las heces.

Los trofozoítos de E. histolytica pueden adherirse a las células epiteliales del colon y
los polimorfonucleares y destruirlos, produciendo una disentería mucosanguinolenta
pero con escasos polimorfonucleares en las heces. Los trofozoítos también secretan
proteasas que degradan la matriz extracelular y permiten la invasión de la pared
intestinal y sectores más profundos. Los trofozoítos pueden diseminarse a través de la
circulación portal y causar abscesos hepáticos necróticos. La infección también puede
avanzar por extensión directa desde el hígado hacia el pulmón derecho y el espacio
pleural o, rara vez, a través del torrente sanguíneo al encéfalo y otros órganos.

Patogenia

La susceptibilidad a la infección y su desarrollo están influenciados por factores

dependientes del huésped, del parásito y del ambiente. Por ejemplo, el riesgo aumenta
en personas desnutridas y en aquellas con predisposición genética a desarrollarla. La
Entamoeba histolytica posee una potente actividad citotóxica de la que vendría su
capacidad para destruir los tejidos a través de la adherencia a las células blanco, la
apoptosis y la proteólisis de la matriz extracelular de las células. Sin embargo, otros
factores que contribuyen en la destrucción celular son: una lectina del parásito media
su unión con la galactosa y la N-Acetilgalactosamina de las células blanco, lo cual es
crítico en la adherencia y citotoxicidad del parásito.

Cuadro clínico
La amebiasis intestinal se caracteriza clásicamente por disentería y dolor abdominal.
También puede ocurrir diarrea acuosa o con moco abundante. Histológicamente, se
pueden observar los trofozoítos en la pared intestinal y las típicas úlceras en forma de
botella. El colon ascendente es la región del intestino grueso más afectada. La colitis
grave se manifiesta con disentería severa, dolor abdominal y raramente fiebre. La
colitis necrotizante extensa es a menudo fatal. Los grupos con mayor riesgo de tener
una evolución grave son los niños, ancianos, desnutridos y los pacientes que reciben
terapia con corticoides. Las complicaciones incluyen estrechez u obstrucción
intestinal, fístula rectovaginal, ameboma, megacolon tóxico, ulceración perianal y
perforación intestinal con peritonitis, shock y deceso. Se ha descrito la amebiasis
intestinal crónica con diarrea y dolor abdominal intermitentes y períodos de
constipación.

La expresión clínica extraintestinal más frecuente es el AHA debido a la

diseminación hematógena de las amebas desde el colon al hígado vía la vena porta lo
que explica la mayor frecuencia del absceso en el lóbulo derecho del órgano. En la
mayoría de estos casos, no se detecta infección intestinal concomitante. Los adultos
jóvenes son los más afectados y la afección se puede presentar incluso a los meses o
años después de la exposición al parásito. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre,
escalofríos, sudor, dolor abdominal y hepatomegalia sensible a la palpación. Puede
haber tos y estertores en la base del pulmón derecho. La ictericia es inusual. Los
síntomas son generalmente agudos, pero pueden ser crónicos acompañados de
anorexia y pérdida de peso.

Diagnóstico

Básicamente se realiza a través de la historia clínica incluyendo: anamnesis y examen

físico.

El diagnóstico por métodos de laboratorio consiste en un estudio de las heces, los

métodos serológicos y estudios de imagen (hígado).
Los hallazgos más comunes en las pruebas de sangre, cerca de las tres cuartas partes
de un paciente con absceso hepático amebiano presentan: leucocitosis sin eosinofilia
ya que la amibiasis no es invasora, anemia, y aumento de la fosfatasa alcalina. La
bilirrubina está elevada en menos de 50% de los casos y la elevación de las
aminotransferasas indica una enfermedad aguda o una complicación.

En las infecciones asintomáticas, podría requerirse de un cultivo ya que, los quistes

del parásito se detectan fácilmente en las heces, aunque podrían requerirse al menos
tres muestras debido a que los mismos no son expulsados continuamente, en las
infecciones sintomáticas, la forma vegetativa o trofozoíto puede ser observada en las
heces frescas, aunque en la mayoría de los casos la biopsia en indispensable ya que
muestra la presencia de trofozoitos lo cual confirma el diagnóstico.
Los exámenes serológicos constituyen una adición importante usados para el
diagnóstico parasitológico de la amibiasis y la mayoría de los individuos resultarán
positivos para la presencia de anticuerpos, tengan o no sintomatología. Los niveles de
anticuerpos resultan mayores en pacientes con abscesos hepáticos. La serología
empieza a ser positiva unas dos semanas después de la infección inicial. La prueba de
inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA) y los métodos de difusión en agar/gel son
positivos en más de un 90% de los sujetos con colitis, amebomas o abscesos hepático.

En cuanto a los estudios radiológicos como la ecografía, TC y la RM hepática ayudan

a la detección del quiste, ya que más del 10% de los pacientes tiene un único absceso
en el lóbulo derecho del hígado. Por tanto de forma general el diagnóstico se basa en:

 Infección intestinal: examen microscópico y, cuando sea posible,

enzimoinmunoensayo de las heces.

 Infección extraintestinal: estudios de diagnóstico por la imagen y pruebas

serológicas o una prueba terapéutica.

Tratamiento
Se recomienda tratar todos los casos de infección con E. histolytica. Cuando no es
posible diferenciar esta ameba de otras morfológicamente iguales se recomienda no
tratar a los casos asintomáticos. La selección de la droga y su vía de administración,
se basa en la localización de los trofozoftos en la luz o pared intestinal o en tejidos
extraintestinales. Otros factores a considerar son: la edad, severidad clínica, presencia
de otros parásitos intestinales o condiciones mórbidas, disponibilidad de los
fármacos, eficacia clínica y parasitológica de las drogas, efectos colaterales y la
existencia de embarazo.

Tratamiento de la amebiasis intestinal asintomática

Se trata con amebicidas luminales. La paramomicina se administra a dosis de 30

mg/kg, divididos en tres dosis, durante 10 días. El furoato de diloxanida se prescribe a
dosis de 500 mg t.i.d. durante 10 días y la dicloroacetamida (teclozan) se administra,
durante 5 días, a dosis de 500 mgb.i.d., para un total de 1.500 mg en un día, para
adultos y niños > 8 años; de 50 mg t.i.d. para niños de 3 a 8 años y de 25 mg t.i.d.
para niños de 1 a 3 años.

Tratamiento de la amebiasis intestinal invasiva

Los 5-nitroimidazoles, particularmente el metronidazol (MTZ), son las drogas de

elección para el tratamiento de la infección tisular; ya que alrededor de 90% de los
pacientes con disentería leve o moderada responden a estos fármacos. El MTZ es la
droga más usada a dosis de 750 mg t.i.d. durante 5 a 10 días, dependiendo de la
severidad de la sintomatología. Este tratamiento debe ser seguido con la
administración de un agente que actúe en la luz intestinal. En los casos de colitis
fulminante, se puede administrar la droga por vía parenteral y se recomienda dar
antibióticos de amplio espectro para atacar las bacterias intestinales que pueden
invadir el peritoneo. Estos pacientes pueden necesitar cirugía por abdomen agudo,
sangrado intestinal o magacolon tóxico.
Tratamiento de la amebiasis extra-intestinal

El metronidazol es la droga de elección a dosis de 750 mg t.i.d. durante 5 a 10 días

seguida de la administración de un amebicida luminal. El drenaje percutáneo o
quirúrgico del absceso no se recomienda por el peligro potencial de infección
bacteriana o ruptura. Sin embargo, la aspiración terapéutica a veces es necesaria
como terapia adyuvante como en los casos de falta de respuesta a la droga
antiparasitaria a los 4 ó 5 días, ruptura inminente e infección bacteriana. El
tratamiento percutáneo es el procedimiento de elección para la reducción del tamaño
del absceso.

Los 5-nitroimidazoles continúan siendo importantes en la terapia de la amebiasis y el

metronidazol sigue siendo la droga de elección. Sin embargo, este fármaco tiene
efectos tóxicos y se han reportado fracasos en el tratamiento de algunas bacterias y
protozoos, pero no se han observado aislados de E. histolytica resistentes al fármaco.
La nitazoxanida (NTZ) es una nueva droga que tiene una actividad de amplio
espectro incluyendo algunas bacterias y diversos protozoos y helmintos. Esta droga es
prometedora para el tratamiento de la infección y ya se ha demostrado su actividad
contra E. histolytica in vitro y en humanos con la infección y diarrea. Este fármaco
podría ser clave como amebicida por su efectividad contra los parásitos tanto en los
tejidos como en la luz intestinal siendo importante además considerar su amplio
espectro.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen infección bacteriana, ruptura del absceso hacia la

cavidad pleural, pericardial y peritoneal, shock séptico y muerte. Pueden ocurrir,
raramente, metástasis amebianas hacia otros órganos.

Prevención
El mejoramiento de las condiciones de vida, incluyendo viviendas adecuadas,
suministro de agua potable, eliminación apropiada de las heces, higiene personal y la
educación sanitaria de la población, contribuyen a evitar la transmisión y adquisición
de la infección. Los manipuladores de alimentos deben ser examinados, controlados
regularmente y tratados en caso de estar infectados. En hombres homosexuales, se
debe evitar el contacto sexual oro-anal.