INSPECCIÓN:

En primer lugar, en la inspección estática se debe observar la forma del abdomen, que
en condiciones normales es plano en el parte superior y levemente abovedado en la
inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso) conservando el
ombligo hacia dentro, como ocurre en la obesidad o en el caso de gran meteorismo, o
con el ombligo procedente, indicativo de una ascitis importante de rápida evolución. Si la
ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se
ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la forma del ab domen de un sapo
(abdomen en batracio).
La distensión abdominal de predominio superior, en general intermitente y en el período
posprandial, que se observa en personas dispépticas y que se relaciona con la ingesta
de bebidas gaseosas y azúcares, aerofagia, retardo de la evacuación gástrica o hipotonía
intestinal, es generada por la distensión del estómago. El embarazo los grandes fibromas
uterinos, el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el ab domen inferior desde el
pubis hacia arriba Las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos
asimétricos, por ejemplo, vientre esplénico o vientre hepático. O otros abovedamientos
pueden ser producidos por una dilatación gástrica aguda o de algún sector del intestino
delgado, o por la torsión del sigmoide sobre su eje (vólvulo sigmoideo). Pueden verse
abovedamientos circunscritos y superficiales debidos a lipomas subcutáneos, hernias
(protrusión de una víscera por los puntos débiles naturales de la pared) o eventraciones
(protrusión de una víscera por defecto de los músculos abdominales en una cicatriz
quirúrgica). En el paciente desnutrido, la forma es cóncava (abdomen excavado), con la
pared francamente hipotónica y pliegues abundantes.
Normalmente, en las personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el
epigastrio, que corresponden a la aorta. Pueden significar también un hallazgo patológico
por un aneurisma de la aorta o el latido del ventrículo derecho agrandado.
En las personas muy delgadas también se observan algunos movimientos peristálticos
centrales, de corta duración, correspondientes al intestino delgado. Distinta es la
situación en la obstrucción intestinal en la que, en la lucha contra el obstáculo, la
contracción intestinal intermitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede verse aun
con un panículo adiposo normal.
En la subobstrucción intestinal puede observarse el tumor fantasma, consistente en un
abovedamiento localizado que desaparece después de contracciones peristálticas
visibles y dolorosas acompañadas por un ruido hidroaéreo de vaciamiento del asa
proximal. En las fases iniciales del síndrome pilórico se observan las contracciones
gástricas intermitentes en el epigastrio.
En la piel del abdomen se repara de modo especial en la presencia de circulación
colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distensión previa de la piel
(obesidad, ascitis, embarazo) o debidas al síndrome de Cushing. Se observa el vello
pubiano, de forma triangular en la mujer y romboidal en el hombre. Su disminución en la
insuficiencia hepática o la alteración de su distribución indican trastornos hormonales. En
el embarazo tubario roto y en la pancreatitis aguda tardía pueden aparecer manchas
hemorrágicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en los flancos y la región
lumbar (signo de Grey Turner), este último característico de la rotura de un aneurisma de
la aorta abdominal. Ambos signos indican que hubo una hemorragia intraperitoneal o
retroperitoneal. El cuadro clínico característico es el de un abdomen agudo blando (dolor
abdominal intenso, pero sin signos peritoneales) y con signos de shock.
El ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores
intraabdominales. Puede ser asiento de hernias o de metástasis de tumores
intraabdominales (páncreas), en forma de nódulos, que al crecer terminan infiltrando la
piel (nódulo de la hermana María José).
A la inspección estática debe seguir la inspección dinámica, solicitándole al paciente que
inspire profundamente ("inflar el abdomen") y luego que "chupe” el abdomen. Estas
maniobras pueden poner en evidencia hernias, eventraciones, hepatomegalia o
esplenomegalia; la incapacidad de realizarlas indica inflamación pleural, absceso
subfrénico o peritonitis. La inspección continúa haciendo que el paciente aumente la
presión intraabdominal por contractura de la pared abdominal (maniobra del esfuerzo),
al elevar la cabeza con oposición (la mano del médico en la frente del paciente) o las
piernas. Puede poner de manifiesto hernias, eventraciones o la separación de los
músculos rectos anteriores del abdomen (diástasis de los rectos), un hallazgo muy
común.

Auscultación.
La auscultación ofrece información importante acerca de la motilidad intestinal. Se
ausculta el abdomen antes de la percusión o la palpación porque estas maniobras
pueden alterar las características de los ruidos intestinales. Es necesario aprender a
identificar las variaciones de los ruidos intestinales normales, el cambio de los ruidos que
indican inflamación peritoneal u obstrucción, y los soplos, los cuales son ruidos
vasculares que semejan soplos cardíacos sobre la aorta u otras arterias en el abdomen.
Se coloca el diafragma del estetoscopio con delicadeza sobre el abdomen. Se presta
atención a los ruidos intestinales, así como a su frecuencia y características. Los ruidos
normales consisten en chasquidos y borboteos, que suceden con una frecuencia
estimada de 5-34 por minuto. De vez en cuando se puede escuchar un borboteo
prolongado por hiperperistaltismo como “rugidos del estómago” llamado borborigmo.
Como los ruidos intestinales se transmiten ampliamente por el abdomen, en general
basta con auscultar un solo punto, por ejemplo en el CID.
Soplos y roces de fricción abdominales. Si el paciente tiene hipertensión, se ausculta el
epigastrio y cada cuadrante superior en busca de soplos. Más adelante, con el paciente
sentado, se ausculta también en el ACV.
Se auscultan los soplos sobre la aorta, así como las arterias ilíacas y las femorales
Se ausculta sobre el hígado y el bazo para buscar frotes por fricción.
 PERCUSIÓN.
Ayuda a evaluar la cantidad y la distribución del gas en el abdomen, a identificar posibles
masas sólidas o llenas de líquido, y a calcular el tamaño del hígado y del bazo.
Percute el abdomen ligeramente en los cuatro cuadrantes para explorar la distribución
del timpanismo y de la matidez. El timpanismo suele predominar por la presencia de gas
en el tubo digestivo, pero también son características las zonas dispersas de matidez por
el líquido y las heces.
■ Se valora cualquier área extensa de matidez que sugiera una masa o una
organomegalia. Esta observación guiará la palpación.
■ A cada lado de un abdomen protuberante, detecta en qué lugar el timpanismo
abdominal cambia a matidez de las estructuras sólidas posteriores.
■ Se percute de forma breve la cara anteroinferior del tórax, por encima de los rebordes
costales. A la derecha, por lo general se hallará la matidez hepática; a la izquierda, el
timpanismo se extiende por la burbuja de aire del estómago y la flexura esplénica del
colon.
PALPACIÓN
La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por la cantidad y
calidad de información que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, con
las manos tibias, buscando la colaboración y confianza del paciente. Las maniobras se
realizan con técnica monomanual o bimanual. En ocasiones, en la palpación bimanual
una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumple funciones de relajación
de la pared, con esta tenemos dos maniobras:
Maniobra de Galambos: la mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae
desde aproximadamente 10 cm la pared abdominal. Esta maniobra universal es muy útil
para relajar la pared en cualquier sector del abdomen.
Maniobra de Obrast zow: la eminencia tenar y el pulgar de la mano izquierda (talón)
deprimen la pared, inmediatamente abajo y hacia la izquierda del ombligo, para relajar la
pared de la FID.
Clásicamente se suele dividir la palpación del abdomen en superficial y profunda: la
primera se refiere a la palpación de la pared abdominal y la segunda, a la palpación del
contenido del abdomen. Es una división más pedagógica que anatómica, ya que se
superponen los hallazgos, pero útil a los fines prácticos.
PALPACIÓN SUPERFICIAL
Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo (Epónimos), la maniobra
del esfuerzo y la exploración de la tensión abdominal, de los puntos dolorosos
abdominales.
Maniobra de la mano de escultor de Merlon:
Con ella comienza la palpación del abdomen: se realiza pasando la mano derecha de
forma plana sobre toda la superficie abdominal y permite, fundamentalmente, la
relajación de la pared. Hace posible detectar abovedamientos localizados que pueden
deberse a una tumoración, entendiendo por tal a todo “bulto” independientemente de su
etiología, que se encuentra por delante de los músculos de la pared anterior del abdomen
o dentro de la cavidad. También se exploran la temperatura, la sensibilidad y el trofismo
de la pared.
Maniobra del esfuerzo
Se utiliza para hacer el diagnóstico diferencial de una tumoración, respecto de su
localización parietal o intraabdominal. Se le indica al paciente que levante la cabeza o
las piernas para contraer los músculos rectos anteriores. Así, lo que está por delante de
los músculos se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil, y lo que se encuentra en
la cavidad se hace imposible de palpar.
Tensión abdominal
Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea media, con
los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movimientos
rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Se comienza desde
abajo hacia arriba, inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se compara la tensión
en zonas simétricas de ambos hemiabdomenes. La tensión normal es levemente mayor
en el lado derecho que en el izquierdo y en la parte superior que en la inferior.
Debe distinguirse de la exploración de la tensión la búsqueda del chapoteo o bazuqueo
gástrico. En este caso, se imprimen movimientos rápidos con la punta de los dedos
ascendiendo del pubis al epigastrio. Con el paciente en ayunas (4-6 horas), la presencia
de ruidos hidroaéreos indica contenido gástrico anormalmente retenido por un síndrome
pilórico en fase de atonía gástrica.
Puntos dolorosos abdominales
Son puntos sobre la pared abdominal en los que la presión digital con el dedo índice
ocasiona dolor. Ponen en evidencia la irritación del peritoneo visceral de una víscera
comprometida por un proceso inflamatorio y pueden representar el estadio inicial de un
cuadro peritonítico que puede evolucionar a peritonitis localizada (signo de Blumberg) y
luego generalizada (signo de Guéneau de Mussy). En su evaluación siempre debe
tenerse en cuenta el psiquismo del paciente, ya que las personas muy sensibles pueden
acusar dolor en cualquier punto del abdomen e inducir a error.
PALPACIÓN PROFUNDA
Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y
sólidas (hígado, bazo y riñón) normales. Este examen incluye también la palpación del
latido aórtico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones
abdominales.
A continuación se describirán las maniobras palpatorias de las vísceras huecas y sólidas.
Para la palpación de las primeras existe una maniobra común denominada de
deslizamiento, que permite la identificación de sus características semiológicas.
Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: puede ser monomanual o
bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor
del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos.
En el caso de la maniobra bimanual se colocan los dedos adosados, levemente curvos,
y los índices por encima entrecruzados; de esta manera queda una línea palpatoria recta.
Si se nota resistencia, pueden colocarse las manos superpuestas; la que queda abajo
palapa, mientras la superior ejerce presión. En un primer tiempo, se desliza la piel
distalmente para evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento. Entonces se
hunden los dedos flexionados y se deslizan en sentido contrario (hacia el explorador),
apreciándose fácilmente la diferencia de nivel (resalto) del borde del órgano palpado. Se
buscan la movilidad, la consistencia, el diámetro y la aparición de dolor.
HIGADO
Argente pág. 689
El hígado es el mas voluminoso de los órganos intraabdominales. Ocupa todo el
hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en el
adulto es de aproximadamente 2400 kg. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por
su cara posterior y su continuación el ligamento redondo, por su cara superior, en sus
extremos, lo fijan los ligamentos triangulares. El borde anteroinferior sigue una dirección
oblicua de derecha a izquierda y de abajo a arriba. En las personas con habito longilíneo
se ubica mas vertical y hacia abajo, y es más factible su palpación tanto con su extremo
derecho como en la región epigástrica. Lo contrario ocurre en las personas brevilineas.
Su cara superior se proyecta por detrás a la altura del vértice de la escapula y por delante
de la línea hemiclavicular en la quinta costilla. El borde anteroinferior, en el adulto
acostado, no sobrepasa mas de uno o dos centímetros en reborde costal y desciende
además uno o dos centímetros en inspiración normal y tres a cuatro en inspiración
profunda.
Palpación Mono manual o simple
El médico, sentado a la derecha del paciente, mirando hacía el, con la mano derecha
algo oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos hundiendo levemente
la mano desde la fosa iliaca derecha hacia arriba por fuera de los músculos rectos sobre
la línea hemiclavicular. Si no se encuentra el borde, al llegar al borde costal se le pide al
paciente que inspire mas profundamente, de modo que el hígado descienda y sea posible
palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacía el epigastrio y el hipocondrio
izquierdo; en caso contrario, se pasará por alto tumoraciones exclusivas del lóbulo
izquierdo
En ocasiones se percibe un aumento de tensión, pero no se encuentra el borde, y en la
inspiración profunda, hundiendo un poco más la mano, se siente pasar algo de mayor
consistencia debajo de los dedos. Que no puede retenerse en la espiración. este es el
hallazgo más frecuente en los casos de hígado basculado.
A continuación, en todos los casos, se debe tratar de establecer si el borde hepático es
romo o agudo, si es doloroso, y las características de la superficie hepática.
Otra maniobra Mono manual para palpar el hígado es la de la mano en cuchara. En ella
el examinador, a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en forma transversal
al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona
suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que inspire en
forma profunda. Los pulpejos de los dedos perciben así el borde hepático.

Palpación bimanual
Maniobra de Chauffard
Se colocan os dedos índice y medio de la mano izquierda en el ángulo costo muscular
derecho formando por las dos ultimas costillas y el borde externo de los músculos
lumbares. En esta única zona depresible o “zona útil” la mano posterior efectúa una serie
de pequeños impulsos hacía arriba por flexión de las articulaciones metacarpofalángicas,
inmediatamente después de la inspiración, que permiten a la mano derecha colocada
como en la palpación Mono manual simple (de plano adelante) en forma pasiva, percibir
con los pulpejos el borde hepático (peloteo hepático).
Maniobra de Gilbert
El medico a la derecha del paciente mirando hacia sus pies coloca las manos unidas por
los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia afuera, formando un ángulo
recto. La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al borde costal.
Se asciende desde la fosa iliaca derecha en busca del borde hepático con movimientos
de flexión metacarpofalángica. Al acercarse al reborde costal se le solicita al paciente
que respire profundamente, y el borde hepático es percibido por los pulpejos de los dedos
de la mano izquierda y el borde radial del índice derecho. Esta maniobra resulta útil en
los hígados blandos (hígado graso).

Maniobra del enganche de Mathieu

Es la más usada por su facilidad. Se palpa el hígado como se haría con el propio. Se
colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los
índices superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas
manos formen una recta paralela al reborde costal. El medico sentado o de pie a la
derecha del paciente mirando en dirección a los pies, comienza la palpación también
desde la fosa iliaca derecha con movimientos de enganche en dirección hacía el hombro
y al llegar cerca del reborde costal solicita una inspiración profunda.
Surós: pág. 502 - 504
Método de Glenard
El medico junto en sentado en el borde de la camilla o cama frente al enfermo, deprime
con la mano izquierda la región costo lumbar derecha del paciente y con la mano derecha
deprime el abdomen en su parte mas declive para rechazar hacia el hipocondrio derecho
la masa intestinal subyacente y enderezar hacia la cara inferior el hígado aumentando
la tensión abdominal por debajo de ella ; por otro lado con el pulgar izquierdo puede
deprimir la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e invitando al
enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiración puede deslizar dicho dedo
de atrás adelante y de arriba abajo y fuera.

Método de Brugsch
Se practica con una o ambas manos. El medico se sitúa a la derecha de la cama. Se
aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel
de la línea medio clavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos
queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las
falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hígado,
si se hace respirar profundamente al enfermo, vendrá a tropezar el borde hepático contra
las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente
amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hígado con los
órganos vecinos. Si se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, aprovechando
la inspiración para extender completamente los dedos y realizar con la mano un
movimiento de palanca hacia arriba y adelante, se consigue apreciar el deslizamiento del
borde hepático elástico bajo las yemas de los dedos.
Para la palpación bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos
de indicar en tanto que la mano izquierda empuja con cuatro dedos la región lumbar
hacia arriba y adelante y con el pulgar hacia adentro y arriba. maniobrando de esta
manera se consigue que bascule el hígado y se aproxime a su borde anterior a la pared
abdominal. (método de elección para hígado cirrótico).

Método de Schmiedt
Enfermo sentado en cama con las piernas ligeramente flexionadas. Medico situado
directamente detrás suyo, de modo que pueda sostener el tronco del enfermo si lo
inclinase algo hacia atrás. Se relajan los músculos de la pared abdominal y bazo bajan
por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. Mejora el contacto entre
órganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de
inspiración profunda.
El hígado y vesícula biliar se examinan mejor con el medico detrás del lado derecho del
enfermo, el bazo, por el contrario, desde el lado izquierdo. (método ideal para palpar
moderadas visceromegalias subdiafragmaticas)
Palpación de empujes (signo del tempano)
Cuando hay ascitis copiosa, un meteorismo acentuado o una contracción intensa de la
pared muscular, es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y
brevemente la pared abdominal. Si el hígado está aumentado de volumen, es posible
obtener la sensación de un choque de retorno (exactamente como cuando tras sumergir
un trozo de hielo en un recipiente con agua, aquel vuelve a flotar de nuevo)

PALPACIÓN DEL BAZO

1. Maniobra manual: El médico situado en el lado izquierdo del paciente palpa el
hemiabdo-men homolateral con su mano izquierda (con los extremos distales de los
dedos ligeramente flexionados en forma de gancho), desde la cresta ilíaca hasta la región
subcostal buscando el bazo de forma que en el caso de esplenomegalia el borde
esplénico choca con los dedos del explorador
2. Maniobra bimanual:
a) Bimanual simple. El médico, situado en el lado izquierdo del paciente, palpa el
hemiabdo-men homolateral con ambas manos en forma de gancho de la misma forma
que si palpase el higa-do en la maniobra de Mathieu. Cuando el paciente inspira
profundamente, el bazo desciende y es acusado por la punta de los dedos
b) Con mano de apoyo. Es un método muy útil. El enfermo ha de estar relajado y con
respiración tranquila. El médico, situado en el lado derecho del paciente, palpa el
hemiabdomen contralateral con su mano derecha, presionando el tercio inferior del
hemitórax con la mano izquierda para forzar el acercamiento del bazo a la mano que
explora. El bazo desciende a lo largo de una línea que une la axila izquierda con la espina
ilíaca anterosuperior.
3. Maniobra por vía posterior. Se procede de la misma forma que en la maniobra de
Schmiedt para palpar el hígado, pero en el lado izquierdo. Es útil en los sujetos con
importante meteorismo. Se alcanza el bazo desde atrás, con el enfermo algo inclinado
hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en forma de gancho a la altura
del reborde costal izquierdo.
 RIÑÓN
Maniobra de palpación bimanual o de Guyón
El paciente debe estar en decúbito dorsal y el médico, del mismo lado del riñón que va a
palpar. Se utilizan ambas manos. Una posterior; opuesta a ese riñón, se coloca
transversalmente con el extremo de los dedos en el ángulo costomuscular (entre la
duodécima costilla y la masa muscular lumbar), donde se deprime el punto
costomuscular de forma intermitente para intenta acercar el riñón a la mano anterior. La
mano opuesta, anterior y activa, se coloca paralela a la línea media, por fuera de los
rectos anteriores del abdomen, y palpa avanzando lentamente desde la fosa ilíaca hacia
arriba en busca del riñón, intentando reconocerlo con la yema de los dedos durante la
espiración, pues disminuye la tensión de la pared abdominal.
Método de Israel
El paciente se acuesta sobre el lado opuesto al del riñón por palpar, con las caderas y
rodillas semiflexionadas, en esta posición el riñón cae hacia delante y la línea media. El
médico se coloca en el lado abdominal, mirando a la cabeza del paciente, o en el lado
dorsal y sentado en la cama, y dispone sus manos de forma que la de sostén esté en la
región lumbar, con el eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de la masa de los
músculos de los canales vertebrales; la mano activa (homónima del riñón que se palpa)
se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo del punto
de confluencia del IX y X cartílagos costales. Se hace presión con la mano lumbar, al
mismo tiempo que se solicita al paciente que respire profundo. Al final de la inspiración,
que señala el momento en que el riñón está más abajo, la mano abdominal aprieta hacia
atrás con la palma, y con los dedos efectuando movimientos de suave flexión, explora
las características físicas del órgano.
Método de Goelet
Se coloca al paciente en posición erguida para aprovechar el descenso renal por la
acción de la gravedad y para disminuir la tensión que adquiere los músculos de la pared
abdominal. Se coloca la rodilla flexionada (del lado que se va a palpar) sobre el asiento
de una silla puesta de costado, con la mano del lado opuesto sobre el respaldo. El médico
sentado se coloca frente al paciente o al lado de él, y efectúa la palpación disponiendo
las manos como en el procedimiento Israel.
Signo de peloteo renal
El médico se sitúa en el lado opuesto al riñón que se desea explorar. Las manos del
explorador se disponen como para efectuar el método de la palpación bimanual de
Guyón. Con la posterior o pasiva se producen bruscos impulsos en la pared, flexionando
los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales y manteniendo fijas las
metacarpofalángicas. La mano activa deprime la pared, a fin de advertir el choque contra
sus dedos de la víscera desplazada hacia delante por los impulsos de la mano posterior.