Examen Físico de abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en

forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja
del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos
para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es
necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene
que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia
arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas
semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se
efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar
desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña
hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén
templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario
lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen
palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y
entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene
mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al
principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y
comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al
examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.
 Inspección.

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales
pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen
cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de
manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación
colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo
normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona
debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos
de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un
abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia
arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración
paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en
personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de
fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del
abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos
y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se
asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una
coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario
roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el
retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares
(signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas
intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal
aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del
ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En
el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la
mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera
cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer
asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando
la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a
través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas,
pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una
evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir
un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión
intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no
tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o
solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se
puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al
solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.:
levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:
de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las
fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente
en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una
incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo
operatorio.
de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se
usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión
paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las
colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se
encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante
superior derecho).
Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras
estructuras del hemiabdomen superior).
de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el
sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u
operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se
hiciera una incisión mediana infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:
Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las
venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como
ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde
ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la
llamada "cabeza de medusa".
Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una
obstrucción de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones
laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.
La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de
cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión,
se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego
se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse
de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena
permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la
comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo
hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la
relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una
forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se
aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se
habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si
estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior
se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento
de volumen por un útero grávido es una situaciones bien conocida. La
característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con
una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no
puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el
cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos
es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial para que
las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al
paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vísceras
protruyan.
 Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino
y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya
que éstas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La
auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los
ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo
disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia,
intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos
regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono
bajo se habla de borborigmo("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos
intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción
a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió
una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se
puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de
tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno
de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el
peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio
abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe
auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y
aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al
bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados
junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en
secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro
de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano
supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado),
femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la
campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos
que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el
epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo
que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta
descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista
una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y
la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a
partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que
usan los obstetras y matronas.
 Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el

contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la
distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero
miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonor
idad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito
supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona
periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad
superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los
cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente
primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza
hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido
claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz,
que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en
cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de
4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se
acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para
hacer un diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo
de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan
ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una
laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que
las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared
abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es
un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida
(globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una
convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra
habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido
en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que
se percute timpanismo por la distensión del estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior,
por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea
medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a
mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio
intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté
en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se
utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la
percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal
y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de
transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre
el límite superior e inferior del hígado, se tiene laproyección hepática que
normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una
hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la
interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque
existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el
borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con
la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la
posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la
proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en
espiración.
El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición
oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea
medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de
encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la
10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si
la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría
esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la
palpación del polo inferior del bazo.
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan
puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso
puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es
necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe
poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de
acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria
el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa
(p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida).
Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen
(p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se
identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que
se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon
sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con
cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede
efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la
otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la
palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas
prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma,
consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la
respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al
paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos
abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más
difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor
ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se
palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una
localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo,
riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se
mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que
lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el
menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se
localizan mejor con un sólo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos.
Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de
una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca
anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al
borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante
inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos
casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al
percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se
desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote
(signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar
rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la
presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra
incluso alejado del sitio de mayor dolor.