Realizado por katherine Ferreira Residente Ginecologia y Obstetricia Universidad

Simon Bolivar 2017 Supervisado por: Dra. Carol Gisela Rueda Ordóñez.
1. DEFINICION

Parto pretermino se define como la presencia de actividad uterina regular que

puede desencadenar modificaciones cervicales progresivas en una gestación
mayor de 20 semanas y menor de 37 semanas y/o con un peso mayor a 500 gr.1
Por edad gestacional se puede clasificar:
5% < 28 semanas Prematuridad extrema
15% 28-31 Prematuridad severa
semanas
20% 32-33 Prematuridad moderada
semanas
60%-70% 34-36 Prematuridad cercana al
semanas término
Tomado de Epidemiology and causes of preterm birth.lancet. 2008

Dicha clasificación permite evidenciar que la prematuridad extrema es la menos

frecuente pero está altamente asociada a procesos infecciosos (80%) y la
prematuridad cercana al término que es mucho más frecuente afortunadamente
casi nunca está asociado a procesos infecciosos, comportándose de manera
inversamente proporcional.2

El parto pretermino tiene un impacto significativo ya que podemos encontrar

cuatro importantes patologías neonatales directamente asociada con la
prematurez y a mayor prematurez mayor severidad de dichas complicaciones.
Podemos encontrar enfermedad de membrana hialina, enterocolitis necrotizante,
hemorragia intraventricular cerebral y como desenlace final la muerte fetal.

2. EPIDEMIOLOGIA
En los EE.UU., la tasa de parto prematuro es 12-13% ; mientras que en Europa y
otros países desarrollados es cerca del 5-9%. En Colombia la información del
DANE es imprecisa debido que en sus estadísticas registran hasta la semana 37 y
no corresponde con la definición de parto pretermino, por lo tanto no existe una
medida estadística confiable ya que se incluyen partos de término.
La tasa de nacimientos prematuros ha aumentado en los países más
industrializados, esto por aumento en los partos por indicación médica.
Con el avance tecnológico que ha permitido diagnósticos más precisos del riesgo
de muerte fetal intrauterina por hipoxia (Doppler fetal) se ha logrado disminuir la
mortalidad fetal intrauterina con aumento de la tasa de prematurez, como es el
caso de la Restricción del crecimiento intrauterino. Además, en Preeclampsia se
ha logrado realizar diagnóstico más oportuno y exacto del grado de severidad, lo
cual ha implicado desembarazar prematuramente para evitar muertes maternas y
fetales. Se ha disminuido el parto por infección, pero ha aumentado el parto por
indicación médica.2

3. ETIOLOGIA

Tomado de Epidemiology and causes of preterm birth.lancet. 2008

Se han descrito tres grupos etiológicos como desencadenantes del parto

pretérmino, estos son:

❖ Parto pretérmino espontáneo:

Representa cerca del 45% de los casos y se asocia a aparición en mujeres de
raza blanca. Participan procesos mediados tanto como la madre, el feto y la
placenta.
❖ Parto pretérmino asociado a RPM:
 Representa el 30% de los casos y se considera RPM la que se presenta antes
del inicio de la actividad uterina. La causa de la ruptura de membranas en la
muchos sin embargo, la infección intrauterina se ha identificado como un
precursor frecuente. Los factores de riesgo mas claramente identificados son:
infecciones ascendentes por: Neisseria gonorrhoeae, clamydia trachomatis,
trichomonas, streptococcus del grupo B, y tabaquismo.
❖ Parto por infección materna o fetal:
Existen gérmenes típicos mencionados anteriormente y atípicos
(Micoplasmas, Ureaplasmas, Listeria monocytogenes), que tienen acceso a la
cavidad amniótica por vía ascendente, diseminación hematógena, introducción
accidental, o propagación retrógrada causando la posible infección intrauterina
que desencadenaría parto pretermino de 25-40% de los casos.2

4. FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES ACTUAL EMBARAZO

Raza: negra 16-18%, blanca: 5-9%. Gestaciones múltiples 15-20%

Nivel socioeconómico bajo. Sangrado vaginal

Edades maternas extremas. Extremos en volumen del líquido
amniótico
Estado civil: soltera. Cirugía abdominal materna en el
segundo y tercer trimestre
Periodo intergenesico corto. Enfermedad de la tiroides, asma,
diabetes e hipertensión, Trombofilias
Parto pretermino anterior: 1 evento: Historia de conización cervical
15%, 2 eventos: 40% y 3 eventos:
50-60%
IMC bajo Anomalías uterinas: Cervix hipoplasico,
miomas uterinos que deformen la
cavidad endometrial, utero bicorporal
(bidelfo, bicorne), septo uterino.
Bajas concentraciones de hierro, ácido Estrés psicológico o social
fólico y zinc
Estrés laboral. Depresión
Enfermedad periodontal Tabaco
Infección intrauterina. Bibliografía 2.
Tomado de Epidemiology and causes of preterm birth.lancet. 2008
Definir los factores de riesgo permite:
● Identificar a las mujeres en situación de riesgo e iniciar tratamiento
específico: Prevención secundaria
●
Definir una población útil para estudiar las intervenciones específicas.
●
Proporcionar importantes conocimientos sobre los mecanismos que
conducen a parto prematuro.2

5. Mecanismo fisiológico del parto después de la semana 37.

Tomado de Epidemiology and causes of preterm birth.lancet. 2008

5.1 FISIOPATOLOGIA: Activación patológica antes de semana 37.

 1. Activación del eje:

Tomado de : Patogénesis del parto prematuro espontáneo.uptodate 2016

2.Inflamacion/infección

Tomado de : Patogénesis del parto prematuro espontáneo.uptodate 2016

La infección intrauterina es un mecanismo frecuente e importante que conduce a

parto prematuro. Los mecanismos por los que las infecciones intrauterinas
conducen a trabajo de parto prematuro están relacionados con la activación del
sistema inmune innato.
Los microorganismos son reconocidos por los receptores tipo Toll, que a su vez
provocan la liberación de sustancias inflamatorias que estimulan la producción de
prostaglandinas, citoquinas, y enzimas que degradan la matriz extracelular
originando un desbalance entre metaloproteinasas y factores inhibitorios de
metaloproteinasas, lo que induce el debilitamiento de las membranas ovulares con
posterior ruptura y simultáneamente las prostaglandinas estimulan la
contractibilidad uterina dando inicio al trabajo de parto pretermino.2

3. Hemorragia decidual

Patogénesis de nacimiento prematuro espontáneo. Uptodate.2016

4. Distención del útero

Patogénesis de nacimiento prematuro espontáneo. Uptodate.2016

● Cambios del cérvix: la remodelación cervical mediada por
glicosaminoglicanos que estimulan la desorganización de las fibras de
colágeno aumentando su elasticidad provocando cambios cervicales.
● Rol del corion-amnios: existe una activación inflamatoria decidual que
provoca la estimulación de prostaglandina y citoquina lo que induce la
actividad uterina.
● Rol de la placenta-feto: a nivel placentario se producen hormonas que
están asociadas al inicio del trabajo de parto; al final del embarazo hay
mayor producción de CRH que potencia los efectos de las
prostaglandinas y la oxitocina aumentando la contractiblidad uterina.
Además hay mayor concentración de estrógenos sin disminución de
 progesterona por la ausencia de 17-a hidroxilasa y aumento de DHEAS
fetal, principal sustrato de los estrógenos induciendo la estimulación de
las prostaglandinas. 13

❖ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO VS

INCOMPETENCIA CERVICAL

En el segundo trimestre de embarazo la incompetencia cervical es la causa más

importante de aborto tardío y nacimiento prematuro extremo. Tradicionalmente, el
diagnóstico de insuficiencia cervical se realiza sobre una historia de pérdida fetal
en el segundo trimestre (alrededor de semana 20) o nacimiento prematuro
extremo con dilatación cervical indolora en ausencia de contracciones uterinas. El
diagnóstico diferencial se debe establecer en las pacientes con parto pretérmino
extremo ya que el TPP extremo si está asociado a actividad uterina y en su
mayoría a procesos infecciosos ascendentes, lo cual no ocurre en incompetencia
cervical y el manejo está orientado de manera diferente. En los últimos años se ha
estudiado la relación que existe entre cuello uterino corto y parto pretermino. El
cérvix corto puede ser una manifestación de ambas patologías y la actividad
uterina será el patrón diferencial. 12
La longitud cervical se evalúa por medio de la cervicometría que pasa a ser la
intervención secundaria más importante para identificar pacientes con potencial de
desencadenar parto pretérmino. Es importante destacar que la incompentencia
cervical no es causa directa de trabajo de parto pretermino ya que no esta
asociada a contracion uterina pero si termina generando un parto pretermino con
las consecuencias que implica la prematurez severa; por lo cual se estudiara en
un capitulo aparte, sin embargo se nombra en esta guía por ser causante de parto
pretermino extremo y es importante realizar diagnostico diferencial con el trabajo
parto pretermino. El diagnostico de incompetencia cervical se realiza mediante
historia clínica, cambios cervicales sin actividad o acortamiento cervical sin
dinámica uterina evidenciado en la cervicometria.

5. INTERVENCIONES

Son las estrategias utilizadas para reducir la morbilidad y la mortalidad

relacionadas con el parto prematuro.3
⮚ INTERVENCIÓN PRIMARIA

Dirigida a todas las mujeres con factores de riesgo modificables antes del
embarazo para prevenir y reducir el riesgo durante el mismo.
Modificable Intervención
Biopsia endometrial-legrado uterino Disminuir procedimiento
Embarazo múltiple Evitar técnicas de fertilización
Tabaquismo Evitar consumo
Infecciones periodontales Consulta preconcepcional por
odontología
Infecciones vaginales y/o urinarias Exámenes rutina
Diabetes mellitus Control metabolico preconcepcional
Hipertensión crónica Control de cifras tensionales.
Insuf. Renal Exámenes de función renal

Insuficiencia cardiaca Ecocardiograma +Valoración

cardiología preconcepcional
LES3. Valoración por reumatología.

No modificable
CIRUGIAS DE CUELLO
(TRAQUELECTOMIA)
Raza: negra 16-18%, blanca: 5-9%.

Bajo nivel socioeconómico.

Edades maternas extremas
Estado civil: soltera.
Periodo intergenesico corto
Parto pretermino anterior
Trombofilias

INTERVENCION SECUNDARIA

Los esfuerzos de prevención secundaria se dirigen a las mujeres con un riesgo

evidente de parto prematuro que se encuentran un proceso gestacional, sin
embargo estos datos solo aportan un porcentaje mínimo de predicción de parto
pretermino (38%), por lo cual es necesario realizar pruebas complementarias a
toda la población, lo cual es llamado tamizaje universal. Esta estrategia incluye la
realización de cervicometria al total de las pacientes diferenciando el momento a
realizarla para paciente de bajo y alto riesgo. Para las pacientes con factores de
riesgo se recomiendo realizar entre la semana 16-18 y para el resto de la
población sin ningún factor de riesgo se recomienda entra la semana 20-24. Esta
estrategia junto con la historia clínica aporta una tasa de predicción de parto
pretermino hasta el 69%y se estableció ya que en diferentes estudios se observó
que el parto pretermino en la primigestante en 45%. 3-4
 ⮚ CERVICOMETRIA
Es una prueba diagnóstica por medio de ultrasonido, fácil de realizar, donde se
mide la longitud cervical efectiva para poder diagnosticar el acortamiento cervical y
así establecer si hay alto riesgo de parto pretérmino. El valor de la longitud cervical
que determina riesgo significativo de parto pretérmino es menor de 25 mm, pero
dicho valor varía según la edad gestacional. Después de la semana 32 el valor es
20mm y para la semana 34 es de 15 mm. 9-10-11
En la actualidad la cervicometría ha demostrado ser la prueba gold estándar para
establecer el riesgo de parto pretermino.
Fisiopatológicamente los primeros cambios que se manifiestan en la gestante con
actividad uterina es el acortamiento del cuello uterino y posteriormente la
dilatación. Estos cambios se pueden identificar con diferentes técnicas además de
la cervicometría, algunas aún en proceso de validación como son: el cervicómetro,
el angulo cervico-uterino y el índice de consistencia cervical.
Cambios en la cervicometria

En la cervicometria también podemos encontrar cambios como la embudizacion

del cuello uterino encontrándose hasta en un 49% en gestantes con alto riesgo de
parto prematuro, lo cual indica que la embudizacion del cuello uterino es un factor
de riesgo significativo para presentar parto pretermino. Se ha descrito que las
pacientes con parto pretermino tiene progresión en los cambios cervicales
encontrando un cuello uterino largo y cerrado (forma de T), a una forma de Y, que
evoluciona a una forma de V y mas tarde se presenta como embudo en forma de
U.10

⮚ TAMIZAJE UNIVERSAL
La cervicometria como tamizaje universal en pacientes sin factores de riesgo
previo sigue siendo objeto de debate; recordemos que las pacientes con historia
de parto pretermino tiene riesgo de repetir el evento en un 38%, mientras que en
las pacientes nulíparas sin factores de riesgo se ha encontrado presentación del
evento hasta en un 45% ; Por lo cual se recomienda realizar tamizaje universal,
ya que existe un porcentaje importante de pacientes sin factores de riesgo que
evolucionan a parto pretermino. Además es costoefectivo cuando permite realizar
una intervención secundaria oportuna para asi disminuir la incidencia de la
prematurez y por tanto la morbimortalidad fetal asociada a dicha situación. se
recomienda realizar cervicometria universal entre la semana 20-24.5

⮚ TAMIZAJE A POBLACION DE ALTO RIESGO.

El enfoque para el cribado de longitud cervical varía según las características de la
paciente y los factores de riesgo. Actualmente Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos recomiendan a las mujeres con un parto pretermino espontáneo
previo realizar cervicometria seriada cada 2 semanas desde las 16 hasta las 24
semanas de gestación. GRADO DE RECOMENDACIÓN 1ª. 6-7

Recomendación de cervicometria de 1ª
rutina en gestantes con historia de
parto pretermino
Recomendamos a los profesionales 2B
Decidir implementar cervicometria
universal
Siguiendo estrictas pautas.
Los profesionales deben recibir 2B
capacitación específica para realizar e
interpretar cervicometria.

Tomado de Society for Maternal-Fetal Medicine 2016.

❖ ESTRATEGIA TERAPEUTICA DE PREVENCION SECUNDARIA EN

PACIENTE DE BAJO RIESGO SEMANA 20-24.

La Fundación de Medicina del Reino Unido indico que la administración de

progesterona vaginal en mujeres con cuello uterino corto <25 mm reduce
significativamente el riesgo de parto pretermino, basado en una de las causas del
evento que es la disminución de la progesterona.8

● Primera línea: Progesterona vaginal: logra reducir el riesgo de parto

pretermino de 44-69%, debido a una concentración mayor dentro del útero
y el cuello en comparación con la concentración en el suero. Uso:
100-200mcg al dia.15
● Segunda línea: Progesterona oral: disminuye la eficacia por presentar
mayores eventos adverso como la cefalea, nauseas, vomitos. Uso:
100-200mcg dia.
 ● Tercera línea: Caproato de 17­alfa­hidroxiprogesterona : la eficacia solo es
del 30% ya que no ha sido identificado la dosis optima, además se ve
influenciada por el índice de masa corporal, la coexistencia de la exposición
del fármaco y las alteraciones en el metabolismo hepático que pueden
alterar la concentración sérica de esta. Uso: 250 mg semanal. 14

❖ ESTRATEGIA TERAPEUTICA DE PREVENCION SECUNDARIA EN

PACIENTE DE ALTO RIESGO SEMANA 16-20.

Pacientes con alto riesgo de parto pretermino con cuello corto por cervicometria ,
se recomienda el uso de progesterona junto con pesario cervical o cerclaje.17

Esta grafica nos muestra que la mayor tasa de parto pretermino se presenta
cuando se maneja solo con progesterona, mientras que con cerclaje o pesario el
porcentaje de parto pretermino es menor, siendo el pesario el mejor manejo para
reducir el riesgo.15

Tipo de manejo:

En las pacientes con alto riesgo para parto pretermino además del uso de la
progesterona se adiciona una de las siguientes intervenciones:

● Cerclaje terapéutico se realizara si la longitud cervical presenta un

acortamiento progresivo a pesar de la progesterona y es inferior a 25 mm y
antecedente de parto pretermino extremo o aborto tardio. Existen diferentes
técnicas de cerclaje vaginal como mc Donald o shirodkar.17
● Pesario : enfoque alternativo para la prevención del parto prematuro es la
colocación transvaginal de un pesario de silicona alrededor del cuello del
útero; este dispositivo está pensado para soportar el cuello del útero y
cambiar su dirección hacia el sacro, reduciendo así la presión directa
ejercida por el feto en el canal cervical.17
PREVENCION TERCIARIA:
Dirigidas a todas las gestantes con trabajo de parto pretermino en fase aguda.
- Amenaza de parto pretermino: contracciones uterinas evidentes sin
cambios cervicales al tacto vaginal ni acortamiento cervical evidenciado por
cervicometria (15mm). Manejo:
● Hidratación
● Reposo
● Identificar causa: hemograma, PCR, uroanalisis con Gram, frotis
vaginal y urocultivo.

- Trabajo de parto pretermino fase inicial: Actividad uterina asociada a

modificaciones cervicales: Dilatación menor 4cm y Borramiento < 80%

❖ Exploración fisica:
- Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
- Valoracion del abdomen (altura uterina, estatica fetal, irritabilidad uterina)
- Especulo: visualizacion del cervix (descartar amniorrexis, metrorragias)
- Tomar muestras para cultivo: previo al tacto vaginal.
o Frotis rectal y vaginal para SGB.
o Frotis endocervical SOLO si existe exposición de membranas.
- TV: valoración cervical.
- Ecografia transvaginal: Medición de la longitud cervical si el cérvix a la
palpación esta cerrado.
- Monitoria fetal: Dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar
fetal.
- Laboratorios: Hemograma, uroanalisis con Gram, urocultivo y PCR.
- Se deben descartar siempre otras patologías que contraindiquen la
tocolisis: DPPNI, corioamnionitis.18

❖ PARTOSURE : es una prueba que permite predecir el parto pretérmino a

través de la detección de alfa-1-microglobulina placentaria una proteína que
se encuentra presente en el líquido amniótico entre 2.000-25.000 ng / ml.
Encontrando concentraciones importantes si hay ruptura de membranas
ovulares en la vagina; sin embargo es una prueba que se realiza a las
gestantes con contracciones uterinas con membranas fetales intactas, y
una dilatación cervical mínima (≤3 cm) se encuentra valores de
0.05–0.2 ng/ml. Mostrando una sensibilidad de 90% con especificidad
93.8% para predecir parto pretermino dentro de 7 dias y a los 14 dias
disminuye la sensibilidad 80%, con especificidad del 96% . 18

MANEJO :

❖ Tocoliticos:
Se recomienda utilizar tocoliticos para garantizar la neuroproteccion y maduración
fetal en 48 horas.

Primera línea
 Indometacina : se usa frecuentemente en gestaciones menores de 24.0
semanas hasta la semana 32 para evitar cierre prematuro del ductus arterioso;
dosis inicial de 100 mg via rectal + 50 mg vía oral; posteriormente 50 mg/6h vo.
Nifedipino: se usa en gestaciones mayores de 24.0 semanas; dosis:20mg vo
inicial seguido de 10-20mg/6h. Durante 48h.
La pauta convencional será de 20mg/6h pero existe un margen de 20mg/4-8h, sin
sobrepasar una dosis máxima de 120mg/ dia

Atosiban : Farmaco de eleccion en gestaciones multiples, cardiopatas y aquellas

con tratamiento antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48h, siendo
posible repetir hasta un total de 3 ciclos.
Presentación: 7,5 mg en 5ml o 7,5mg en 0,9 ml
● Dosis inicial: bolo en 1 minuto de 0,9 ml. de solucion de 7,5mg/ml.
● Dosis de mantenimiento durante 3 horas: ampolla de 5 ml. (de 7,5 mg/ml)
diluida en 100ml. Velocidad de infusión de 24 ml./hora = 300mcg/min (o 18
mg/hora) total de 54 mg de atosiban
● Dosis de mantenimiento durante 45 horas: ampolla de 5 ml (de 7,5 mg/ml)
diluidos en 100ml. Velocidad de infusión de 8 ml/hora= 100mcg/min (o 6
mg/hora) total de 270 mg de atosiban.

Segunda línea
Ritodrina ev: Ajustar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 50 mg) en 500cc de
S.Glicosilado al 5% (dilución 200 mcg/ml) .
Iniciar a 50 mcg/min (5 got/min), aumentando en 50 mcg/min cada 10 minutos
hasta dosis minima necesaria o aparicion de efectos secundarios; dosis usual
150-350 mcg/min; Maxima 400 mcg/min.1

❖ Neuroproteccion fetal: indicada a paciente con gestaciones menor de 32

semanas.
Sulfato de Magnesio: (1 amp=10ml=2 gr)
- Dosis de carga: Bolo de 4 g ev (20-30 minutos). Dosis de mantenimiento: 1
gramo hora por 48 horas.
Mezcla concentrada: 10 ampollas de sulfato de magnesio( 20 gramos) diluidas en
500 cc solución para pasar 100 cc (4 gramos) en 30 minutos y continuar a 1 gramo
hora para pasar a 25 cc/h para 48 horas.

REEVALUAR LA SITUACIÓN CLÍNICA DESPUÉS DE 12 HORAS DE DOSIS DE

MANTENIMIENTO
● Si persiste el riesgo de parto prematuro imminente y no se ha estabilizado
el cuadro, mantener la dosis de mantenimiento tanto como sea necesario
puesto que el objetivo es que el nacimiento se produzca bajo niveles de SO4Mg.

⮚ Si después de completar y parar la dosis de mantenimiento, reaparecen

signos de parto inminente (progresión de las condiciones de parto), se
valorará el tiempo transcurrido desde la finalización de la misma:
- Si han transcurrido ≥ 6 horas: Repetir la dosis de carga y mantenimiento y
mantenerla hasta el parto o un máximo de 12 horas.
- Si han transcurrido < 6 horas: Reinstaurar la dosis de mantenimiento.

* En las finalizaciones electivas < 32 semanas, se mantendrá la perfusión durante

aproximadamente 4 horas previamente al parto16

❖ Esquema de maduración:
● Betametasona 12 mg IM c/dia por 2 días
● Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 días

Cabe resaltar que para el año 2016 se publico un articulo en la revista NEJM
donde se estudio la relación entre corticoides para maduración pulmonar en
pacientes con trabajo de parto pretermino entre 34-36.6 semanas de gestación ;
concluyendo que la administración de antenatal de betametasona en mujeres con
riesgo de parto pretérmino tardío redujo significativamente la tasa de
complicaciones respiratorias en los recién nacidos, aumentó significativamente la
tasa de hipoglucemia neonatal pero sin mayor repercusión en el recién nacido .
Por lo tanto se recomienda maduración pulmonar hasta la semana 36.6.17

⮚ Trabajo de parto pretermino fase avanzada :

Actividad uterina asociada a Dilatación cervical mayor de 4 cm y Borramiento
mayor >= 80%.

- Búsqueda de la etiología: Hemograma, uroanalisis con Gram, urocultivo y

PCR.
- Reserva UCIN.

❖ Maduración pulmonar:
Betametasona 12 mg IM c/dia por 2 días
Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 días
*se recomienda maduración hasta la semana 36.6.17

❖ Neuroprofilaxis
- Dosis de carga: Bolo de 4 g ev (20-30 minutos).Dosis de mantenimiento: 1
gramo hora por 48 horas.
Mezcla concentrada: 10 ampollas de sulfato de magnesio( 20 gramos) diluidas en
500 cc solución para pasar 100 cc (4 gramos) en 30 minutos y continuar a 1 gramo
hora para pasar a 25 cc/h para 48 horas16

* Los antibióticos no deben ser utilizados para prolongar la gestación o

mejorar los resultados neonatales en mujeres con trabajo de parto
prematuro y membranas intactas. recomdacion 1ª según según el ultimo
boletín ACOG 2016.

BIBLIOGRAFIA
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