HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

YANINA TÁMARA MARTÍNEZ

ANGIE CAROLINA VIDES VERGARA

DOCENTE ASESOR
DENIS PATERNINA GONZÁLEZ

UNIVERSIDAD DE SUCRE
FECULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROFRAMA DE ENFERMERÍA

SINCELEJO – SUCRE
2017
 CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1. Aborto
1.1 Definición
1.2 Epidemiologia
1.3 Etiología
1.4 Clasificación
1.5 factores de riesgo
1.6 Diagnostico
1.7 Tratamiento

2. Embarazo Ectópico
2.1 Definición
2.2 Epidemiologia
2.3 Fisiopatología y factores de riesgo
2.4 Diagnostico
2.5Tratamiento
2.6 Pronostico
2.7 Prevención

3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional

3.1 concepto
3.2 Etiopatogenia
3.3 clasificación
3.4 Factores de riesgo
3.5 Cuadro clínico mola hidatiforme
3.6 Métodos diagnósticos mola hidatiforme
3.7 Tratamiento mola hidatiforme

4. Neoplasia Trofoblastica Gestacional

4.1Concepto
4.2Cuadro clínico neoplasia trofoblastica gestacional
4.3 Métodos diagnósticos neoplasia trofoblastica gestacional
4.4 Tratamiento neoplasia trofoblastica gestacional

5. Cuidados de Enfermería
5.1 Plan de Cuidados de Enfermería

6. BIBLIOGRAFÍA
 INTRODUCCIÓN

Las hemorragias que se presentan en la primera mitad del embarazo son

consideradas peligrosas para la vida de la madre y del feto, por ello es
indispensable que el profesional de enfermería conozca cuales son las causas de
esta eventualidad y como debe ser la atención a estas pacientes, por ello
trataremos de mostrar las causas obstétricas de dicho evento como lo son: El
aborto, embarazo ectópico y enfermedades del trofoblasto.
1. ABORTO

1.1 Definición
La definición de aborto establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
es la expulsión o extracción de un feto o embrión, de su madre, cuyo peso sea de
500 gramos o menos. Este estadio corresponde aproximadamente a 20 semanas
de gestación.
Según el Royal College de Obstetricia y Ginecología, el aborto espontáneo puede
definirse como la pérdida del embarazo antes de las 24 semanas completas de
gestación (1)
Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la
gestación, acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de la
dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la
amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido uterino.
(2)
Los abortos se clasifican como tempranos si ocurren en el primer trimestre (hasta
12 semanas de gestación) o tardíos (entre las semanas 12 a 24 de la gestación)
(1)

1.2 Epidemiologia
La Organización Mundial de la Salud (OMS), calcula que en todo el mundo
mueren cada año alrededor de 500.000 mujeres por causas relacionadas con el
embarazo. Una alta proporción de esas defunciones son atribuibles a
complicaciones del aborto.
El 98% de esa mortalidad materna se produce en los países en desarrollo, donde
el riesgo de fallecimiento relacionado con la gestación durante la vida de la mujer
se ve agravado por el alto número de embarazos de cada una de ellas, así como
por las condiciones socioeconómicas imperantes y por la escasa disponibilidad de
servicios de atención materna en esos países. El aborto espontáneo es una de las
complicaciones más comunes del embarazo ya que cerca del 15 % de los
embarazos clínicamente reconocidos y 30% de los embarazos detectados por
pruebas bioquímicas terminan en aborto espontáneo. Las principales causas de
aborto espontáneo son anomalías genéticas o del desarrollo del feto. Otras causas
incluyen trombofilias, incompetencia cervical, infecciones y alteraciones
endocrinas, factores anatómicos y del sistema inmunológico (1).

1.3 Etiología
Los abortos espontáneos y recurrentes pueden deberse a causas cromosómicas,
endocrinas, anomalías autoinmunes y trombóticas. Las causas más importantes
de las pérdidas gestacionales espontáneas reconocidas clínicamente son las
anomalías cromosómicas. Al menos el 50% de las pérdidas se deben a esta
causa, pudiendo ser la frecuencia incluso mayor. Entre ellas encontramos las
trisomías 13, 18 y 21, monosomía X y polisomías de los cromosomas sexuales.
Las trisomías autosómicas son la mayor causa de los cariotipos anormales en
abortos espontáneos. Se han observado trisomías en todos los cromosomas,
excepto en el cromosoma 1. La trisomía más frecuente es la del cromosoma 16.
La mayoría de trisomías tienen relación con la edad materna, pero el efecto es
variable según el cromosoma afectado (4). En las poliploidías existen más de dos
complementos cromosómicos haploides. La triploidía (3n = 69) y la tetraploidía (4n
= 92) son frecuentes en los abortos. Los abortos triploides 69,XXY o 69,XXX, son
resultado de procesos de dispermia. Los hallazgos histológicos son: un saco
gestacional muy grande, degeneración quística de las vellosidades coriónicas,
hemorragias intracoriales y trofoblasto hidrópico o degeneración pseudomolar.
Aparecen defectos del tubo neural y onfalocele, dismorfia facial y defectos de las
extremidades. Existe una asociación entre triploidía y mola, denominada mola
parcial, aunque es más frecuente la mola completa, cuyo cariotipo es 46XX, y es
el resultado de la duplicación paterna de cromosomas. Los casos de tetraploidía
son muy raros y no progresan más allá de las 3 semanas de vida embrionaria.
La monosomía X es la anomalía cromosómica aislada más frecuente en abortos
espontáneos. Los hallazgos histológicos varían desde un muñón de cordón
umbilical hasta en edades gestacionales avanzadas encontrar anomalías
características del síndrome de Turner, específicamente higromas quísticos y
edema generalizado. (1)

1.4 Clasificación

Aborto espontáneo
Es la complicación más común del embarazo, La mayoría son pérdidas tempranas
que ocurren antes de las 12 semanas de gestación. Las pérdidas tardías son
mucho menos frecuentes. La tasa de aborto de embarazos reconocidos
clínicamente se ha incrementado como consecuencia de la detección temprana de
la gestación mediante pruebas caseras disponibles comercialmente, que se
caracterizan por su alta sensibilidad y por la disponibilidad de la ultrasonografía
obstétrica transvaginal. Sin embargo, se desconoce el número de mujeres que
presentan un aborto espontáneo en su casa y que puede confundirse con una
alteración del ciclo menstrual que no tiene implicaciones clínicas o requiere de
asistencia médica.
La tasa de aborto puede ser mayor si la concepción se produce en días distintos al
de la ovulación. (1)

Aborto recurrente
Esta es una entidad menos frecuente, implica la búsqueda activa y sistemática de
una causa subyacente. Sin embargo, es probable que no se encuentre ninguna
causa aparente o que estas las causas encontradas sean frecuentes también en
mujeres con aborto espontáneo. Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de
aborto espontáneo aumenta directamente con el número de abortos espontáneos
previos o con las características propias de la gestación perdida (cariotipo, la
morfología embrionaria o fetal, etc.).

1.5 Factores de riesgo

 Alimentación inadecuada o deficiente.
  El tabaco, ser fumadora activa o pasiva, evita en la medida de lo posible
exponerte a ambientes cargados de humo.
 Insuficiencia o desequilibrio en determinadas hormonas.
 Infecciones en la madre, como por ejemplo: rubéola, vaginosis por bacteria,
Clamidia u otra infección transmitida sexualmente.
 Problemas de salud no infecciosos, como por ejemplo lupus, enfermedades
cardíacas congénitas, enfermedades renales severas, diabetes, o
enfermedades de la tiroides.
 Exposición a grandes dosis de radiación.
 Consumo de drogas, las cuales podrían ser perjudiciales para el feto.
 Situaciones de estrés o fuertes traumas.
 Padecer fiebre alta en el embarazo.
 Tener un DIU colocado en el momento de la concepción.
 Malformaciones del útero o presencia de grandes fibromas uterinos.

1.6 Diagnóstico

En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y se

presenta con una historia de sangrado vaginal, dolor hipogástrico intermitente,
amenorrea o un retraso menstrual (1)

El diagnostico se hace por sospecha según historia clínica y los hallazgos al

examen pélvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la
hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto.
(2)

Podemos encontrar varios cuadros clínicos característicos una vez se ha

confirmado una prueba de embarazo positiva estos se pueden clasificar:

 Amenaza de aborto: Se presenta como una hemorragia escasa de varios

días de evolución, con dolor hipogástrico leve o moderado y cuello cerrado.
Su manejo puede ser ambulatorio para lo cual se deben realizar las
siguientes actividades
 Solicitar ecografía

 Inducir la sedación

 Ordenar reposo en cama por 48 horas inicialmente

 Explicar la importancia de evitar la actividad sexual

 Hacer tratamiento médico de la causa y .las patologías asociadas

 Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentan los signos y síntomas.

 Aborto inevitable: El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento

progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, comienzo de
la dilatación del cuello. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las
siguientes actividades
 Suspender la vía oral
 Suministrar líquidos endovenosos
 Suministrar sedación y analgésicos
 Hacer evacuación uterina.

 Aborto incompleto: Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del

cérvix y expulsión de tejidos fetales, placentarios ó líquido amniótico. Su
manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las
condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades:
 Realizar control de signos vitales

 Suspender la vía oral durante 6 horas

 Suministrar líquidos endovenosos

 Suministrar sedación y oxitócicos

 Hacer evacuación uterina.

 Aborto completo: Es el aborto que cursa con la expulsión completa del

feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y
el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía
preferiblemente transvaginal.

 Aborto retenido: Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en

la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo
anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo.
Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:
 Solicitar ecografía.

 Utilizar uterotónicos y hacer evacuación uterina

 Pérdida recurrente de la gestación: Se considera pérdida recurrente de la

gestación cuando se han presentado dos o más abortos espontáneos y
 consecutivos. Su manejo debe enfocarse a identificar tratar las causas que
lo producen.

Aborto séptico

En los países en vías de desarrollo como el nuestro, el aborto provocado

continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta
mortalidad es causada en más de un 65% de los casos por la infección.

Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son: la edad

gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el método utilizado.

Definición
El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se
presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido. La
infección pos-aborto es un proceso ascendente y sus principales causas
son:
 Presencia de cervicovaginitis.
 Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan.
 Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación.
 Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para
interrumpir la gestación.
 Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o
de otras estructuras.

Etiología
La infección post-aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las
bacterias anaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos,
Bacteriodes sp. y Clostridium sp., también se encuentran cocos gram
positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos
como E. coli, Proteus s.p. y Klebsiella sp. Estos microorganismos
pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de
contaminación durante el procedimiento realizado para producir el
aborto.

Clasificación
Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico
sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica
de la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico.

 Sepsis : Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye:
 Temperatura > 38C o < 36C,
 Frecuencia cardiaca > 90lat/min,
  Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr - Leucocitosis > 15.000
(para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de
neutrófilos inmaduros (cayados).

 Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA

sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm. Hg con respecto a la
basal, que persiste por más de 1 hora, a pesar de una adecuada
resucitación con líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica.

 Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de

disfunción de dos o más órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los
mediadores de la sepsis. Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria,
cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.

1.7 Tratamiento
Una vez confirmado el diagnóstico y la necesidad de realizar la evacuación
uterina, se cuenta con diferentes alternativas para lograr esta meta: el manejo
quirúrgico, el manejo médico y la opción de manejo expectante. Debe
seleccionarse adecuadamente el manejo según las características de la paciente,
la edad gestacional, las condiciones clínicas y los recursos de cada institución,
incluyendo la posibilidad de realizar cada una de las opciones de manejo, junto
con el seguimiento y el tratamiento de las posibles complicaciones en cada una de
ellas.

Manejo quirúrgico
Las técnicas quirúrgicas implican la dilatación del cérvix uterino y luego la
evacuación, bien con el raspado de la cavidad (legrado cortante), la aspiración del
contenido uterino con métodos manuales (jeringa o cánula de Karman) o
aspiradores al vacío eléctricos, o la combinación de legrado cortante con
aspiración. La posibilidad de complicaciones operatorias aumenta luego del 1er
trimestre de la gestación, e incluyen perforación uterina, laceraciones o desgarros
cervicales, hemorragia y evacuación incompleta del contenido uterino (partes
fetales o restos placentarios), lesiones intraabdominales, adherencias
intrauterinas, complicaciones anestésicas e infección uterina. La evacuación
quirúrgica debe realizarse hasta la semana 12 de gestación para minimizar estas
complicaciones. Luego de las 12 semanas de gestación, la evacuación uterina ha
de hacerse, primero, mediante la inducción de contracciones uterinas con
uterotónicos como prostaglandinas u oxitocina hasta lograr la expulsión de las
partes fetales, y luego sí proceder a la aspiración o legrado de la cavidad para
asegurar la expulsión completa de los componentes ovulares y placentarios.

Manejo médico
El manejo médico del aborto retenido e incompleto es aceptable y efectivo para el
tratamiento de los abortos ocurridos antes de la semana 10 de gestación
El manejo médico evita los riesgos de la cirugía y la anestesia general o local y
aumenta la sensación de estar en control de la situación, por lo cual muchas
mujeres lo prefirieren. El manejo tiene tasa de éxito entre 70-96% relacionado con
el diagnóstico inicial de aborto incompleto, dosis altas de análogos de
prostaglandinas y uso por vía vaginal. Para gestaciones mayores de 10 semanas
se recomienda la maduración cervical y la evacuación uterina por métodos
quirúrgicos, ya que no hubo diferencias significativas entre el manejo médico y el
quirúrgico para el aborto incompleto o el retenido menor de 71 días de gestación o
con sacos menores de 24 mm. Para la evacuación médica de gestaciones
menores de 9 semanas pueden utilizarse 800 ugs de misoprostol intravaginal o
400 ugs de misoprostol por vía oral si ocurre antes de las 7 semanas. La
aceptación y satisfacción por las pacientes con el manejo médico son similares al
quirúrgico (misoprostol = 96,8%, aspiración manual = 97,7%; RR = 0,99 pero
pueden experimentar mayor dolor abdominal y sangrado abundante. Sangrado
moderado a severo: misoprostol 32,1% (72) vs. 9,4% aspiración manual RR =
3,44. Estos efectos son mayores al incrementar la edad gestacional y eso afecta la
seguridad y aceptabilidad por las usuarias. Así mismo, el manejo médico reduce el
riesgo de infección pélvica postevacuación médica. Por lo tanto, para escoger el
manejo médico debe tenerse en cuenta la facilidad de la paciente para acceder al
servicio de urgencias en caso de sangrado excesivo y la adherencia al
tratamiento. Así mismo, se debe dar asesoría explícita acerca de los efectos
adversos del tratamiento, así como de la posibilidad de evacuación incompleta y la
necesidad de manejo quirúrgico complementario. (1)

2. EMBARAZO ECTÓPICO

2.1 Definición
Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial. La
implantación más frecuente se hace en la trompa. (2)

2.2 EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del embarazo ectópico es de alrededor de 3 a 12 por 1.000 nacidos
vivos. En un estudio de cohorte en el que se obtuvo información de 341 mujeres
nacidas en 1962 y seguidas hasta la edad de 39 años, se encontró que hubo un
total de 887 embarazos entre las 320 mujeres (94%) que tuvieron al menos una
gestación; la tasa de nacidos vivos fue del 66,5%, la de aborto espontáneo el
12,2%, la de aborto legal 19,5% y la de embarazo ectópico 1,8% (9). En los
Estados Unidos se ha informado una incidencia alta, de 20 por cada 1.000
embarazos, con un aumento mayor 4 durante los últimos 20 años (10). El
incremento de la incidencia de embarazo ectópico se ha asociado con el uso de
técnicas de reproducción asistida y con aumento de las infecciones causadas por
Chlamydia trachomatis y gonococo (1)
2.3 FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El embarazo ectópico que ocurre después de una ovulación y fertilización
naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el
transporte del embrión hasta el útero. Tal es el caso de la cirugía tubárica previa
(esterilización tubárica, salpingoneostomía y reanastomosis tubárica), la salpingitis
ístmica nudosa, la enfermedad pélvica inflamatoria, el embarazo ectópico previo,
la endometriosis, las anormalidades congénitas de las trompas y las adherencias
secundarias a intervenciones quirúrgicas sobre el útero, el ovario y otros órganos
pélvicos o abdominales.
La fertilización in vitro y la inducción de la ovulación constituyen los factores de
riesgo más importantes, seguidos por los factores tubáricos (salpingitis o ectópico
previos y cirugía).

CAUSAS
En la mayoría de los embarazos, el óvulo fecundado viaja a través de las trompas
de Falopio hacia la matriz (útero). Si el movimiento de este óvulo a través de las
trompas se bloquea o se retrasa puede llevar a que se presente un embarazo
ectópico. Los factores que pueden causar este problema abarcan:

 Defecto congénito en las trompas de Falopio.

 Cicatrización después de una ruptura del apéndice.
 Endometriosis.
 Haber tenido un embarazo ectópico antes.
 Cicatrización a raíz de infecciones pasadas o cirugía de los órganos
femeninos.

Los siguientes factores también pueden incrementar el riesgo de embarazo

ectópico:

 Edad mayor a 35 años.

 Quedar embarazada teniendo un dispositivo intrauterino (DIU).
 Realizarse ligadura de trompas; más probable dos o más años después del
procedimiento.
 Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el
fin de quedar embarazada.
 Haber tenido múltiples compañeros sexuales.
 Algunos tratamientos para la esterilidad.
 Algunas veces, se desconoce la causa. Las hormonas pueden jugar un
papel

2.4 Diagnóstico
Depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados; como
medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa,
fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía, la
culdocentesis y la laparoscopia (2)
Embarazo ectópico no roto o en evolución
Ocurre cuando no se ha presentado aborto tubárico o ruptura de la trompa. El
cuadro clínico del embarazo tubárico no roto se caracteriza por dolor pélvico o
abdominal, amenorrea, retraso o alteración de las características usuales de la
menstruación y masa pélvica (tríada clásica). Se debe descartar embarazo
ectópico ante cualquier cuadro de hemorragia en el primer trimestre de la
gestación.

Aborto tubárico
En este caso ocurre expulsión del material ovular y sangrado a través de la fimbria
hacia la cavidad peritoneal. El proceso puede ser autolimitado o persistir el
sangrado. La irritación peritoneal acentúa la sintomatología, el dolor se hace más
intenso y generalmente obliga a la consulta de urgencia. A la exploración vaginal
el cuello permanece cerrado y hay dolor a la movilización; el útero se encuentra
reblandecido; puede o no palparse masa anexial y hay dolor a la presión del fondo
de saco posterior.

Embarazo ectópico roto y organizado

Ocurre cuando, después de la ruptura o aborto tubárico cesa espontáneamente la
hemorragia y quedan los productos de la concepción en la cavidad abdominal. Se
presenta una historia de dolor hipogástrico difuso o localizado hacia una de las
fosas ilíacas, amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado
intermitente escaso y oscuro, acompañado de malestar general, palidez, lipotimia,
tenesmo, escalofríos, y en ocasiones febrículas. La paciente puede referir un
episodio transitorio de dolor agudo de localización pélvica o en una fosa ilíaca que
se autolimitó o mejoró con manejo analgésico. (1)

Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en un nivel

de mayor complejidad (2)

2.5 Tratamiento
El tratamiento del embarazo ectópico depende del cuadro clínico, de las
condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, la
habilidad del cirujano, las condiciones quirúrgicas del medio, los deseos de un
futuro embarazo y el pronóstico de la intervención que pueda practicarse.

Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay
ruptura, hipotensión, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o diámetro del
saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad se prefiere la
cirugía laparoscópica a la laparotomía porque la recuperación es mas rápida, el
dolor postoperatorio es menor y los costos son mas bajos.

No obstante, la laparotomía debe hacerse cuando hay inestabilidad

hemodinámica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para
una videolaparoscopia operatoria y cuando la cirugía laparoscópica es
técnicamente muy difícil. Los procedimientos quirúrgicos que se pueden practicar
por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservativos o radicales. Las
siguientes son las opciones quirúrgicas que se proponen como pautas de manejo:

 En caso de embarazo ectópico no roto:

 Cuando está la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: se debe

hacer Salpingectomía, conservando el ovario
 Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos
embarazos: se deben emplear diversas técnicas microquirúrgicas
dependiendo de la localización
 En Embarazo ampular se debe hacer salpingostomía lineal para evacuación
y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por vía laparoscópica.
 En embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa):
hacer extracción de la trompa o preservar la porción sana de la trompa con
miras a plastia posterior.
 Es necesario hacer seguimiento con dosificación de la B-GCH con el fin de
descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligaría a
tratamiento médico complementario con metotrexate.
 En embarazo ístmico, se debe practicar resección segmentaria y
reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior o evacuación por
salpingostomía lineal y posponer anastomosis.
 Embarazo intersticial: es afortunadamente el menos frecuente, requiere
extirpación quirúrgica, con sección en cuña de una porción del miometrio.
Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace
salpingectomía, conservando el ovario.

 En caso de embarazo tubárico roto:

En este caso se requiere estabilizar la paciente y practicar laparotomía de
urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general se encuentra la trompa
estallada en cuyo caso el tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre se
debe tratar de conservar el ovario. Sólo si el ovario está comprometido está
indicada la ooforectomía parcial o total

 En caso de embarazo ectópico roto y organizado

Es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotomía. La intervención depende
de los órganos interesados, usualmente se practica salpingectomía pero en
ocasiones se requiere salpigooforectomía.

 En caso de embarazo ectópico en asta uterina ciega se requiere

Metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario
practicar histerectomía.

 En caso de embarazo ectópico ovárico el tratamiento consiste en resección

parcial o total del ovario.
  Cuando ocurre embarazo ectópico cervical
Este puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuación mediante
raspado; de no lograrse la evacuación y sobre todo una hemostasia adecuada por
vía vaginal puede requerirse histerectomía abdominal total o ligadura de
hipogástricas como tratamiento. También se ha utilizado tratamiento médico con
metotrexate

 Ante un embarazo ectópico abdominal

El tratamiento es la laparotomía y la extracción del feto, lo cual puede no presentar
problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital
(epiplón, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y
se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. Por el contrario
cuando la placenta está implantada en el cólon, el intestino delgado u otro órgano
vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla
en el sitio de implantación.
Posteriormente se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas
semanales de ß-GCH, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico
activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

 Cuando ocurre un embarazo heterotópico o compuesto

Es un evento raro que se presenta aproximadamente en uno de cada 4.000
embarazos espontáneos, requiere tratamiento quirúrgico.

Tratamiento médico
En muchos centros el tratamiento médico con metotrexate es el tratamiento
primario. Este tratamiento está reservado a centros de alta complejidad. Sus
objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y
costos del tratamiento quirúrgico.
En todos los casos se requiere hospitalización de la paciente, seguimiento clínico
estricto y seguimiento con determinación semanal de la ßHGC hasta que se
encuentre < 5 mUI/m.
Las fallas del tratamiento son más comunes cuando los niveles de ßHCG son más
altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrión. Las tasas de éxito y
de embarazo intrauterino posterior son comparables a las de la salpingostomía
laparoscópica.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha publicado las siguientes
indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate:

Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexate

Indicaciones
 Masa anexial < 3 cm (<3.5cm)
  Deseo de fertilidad futura
 hCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000
mUI/mL
 Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)

Contraindicaciones
 Disfunción hepática
 TGO del doble de lo normal
 Enfermedad renal
 Creatinina > 1.5 mg/dL
 Ulcera péptica activa
 Discrasia sanguínea
 leucocitos < 3.000
 plaquetas <100.000
 Pobre cumplimiento del esquema terapéutico por parte de la paciente *
Actividad cardiaca fetal

El Metotrexate se debe administrar en dosis única, dosis variable o por inyección

directa en el sitio de implantación.
El esquema de dosis única consiste en administrar metotrexate a la dosis de 50
mg/m2 de superficie corporal por vía intramuscular; con éste esquema se obtiene
un 87% de éxito.
Un 8% de las pacientes requieren más de un tratamiento con metotrexate; la dosis
se debe repetir si en el día séptimo la ßHCG es mayor, igual o su declinación es
<15% del valor del día cuarto.
El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/Kg de metotrexate vía
intramuscular en días alternos, intercalados con 0.1 mg/Kg de leucovorin de
rescate por vía intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en
la disminución de la ßHCG al 15% en 48 horas o hasta que se administren 4 dosis
(Metotrexate en los días 1,3,5 y 7 y Leucovorin en los días 2,4,6 y 8).

Se ha informado éxito en el 93% de las pacientes así tratadas; las tasas de

permeabilidad tubárica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirúrgico
conservativo y la tasa de ectópico subsecuente es baja.

La inyección directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantación del

ectópico bajo guía de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los efectos tóxicos
pero las tasas de éxito (76%) son inferiores a las que se logran con la
administración sistémica del medicamento.

2.6 Pronostico
El pronóstico depende de la oportunidad del diagnóstico, la precocidad con la cual
se establezca el tratamiento, la localización del ectópico y los recursos
hospitalarios. Las complicaciones más severas ocurren cuando se presenta la
ruptura de la trompa o del cuerpo uterino o cuando ocurre sangrado por embarazo
cervical.
Los riesgos de la cirugía conservativa y del tratamiento médico son
 la posibilidad de persistencia de tejido trofoblástico viable
 la posibilidad de un nuevo embarazo ectópico.
 Infertilidad

2.7 Prevención
Varios factores han alterado la importancia relativa de los factores de riesgo. La
prevención de las infecciones de transmisión sexual relacionadas con la EPI y sus
secuelas puede contribuir a disminuir la incidencia del ectópico. Así mismo, se
podría esperar que un diagnóstico temprano de las infecciones pélvicas y una
terapia antibiótica más efectiva reduzca el daño tubárico. Las pacientes en
tratamientos de infertilidad pertenecen a grupos de riesgo, deben ser advertidas,
requieren vigilancia especial y considerar tempranamente la posibilidad del
ectópico para poder llevar a cabo tratamientos conservativos y evitar las
complicaciones. Por otro lado, parece haber una asociación entre un número
mayor de embriones implantados y el grado de estimulación ovárica con el
embarazo heterotópico, por lo que estas pacientes requieren también
monitorización más estrecha. También se recomienda la extirpación de trompas
uterinas lesionadas por hidrosálpinx antes de practicar procedimientos de
fertilización in vitro para disminuir la posibilidad de embarazo ectópico o
heterotópico. La presentación temprana de embarazos ectópicos poshisterectomía
puede evitarse con contracepción adecuada antes de la cirugía o evitando la
intervención en las fases periovulatoria o luteal del ciclo menstrual; la presentación
tardía de los embarazos ectópicos poshisterectomía probablemente depende del
tipo de histerectomía practicada y de la presencia de un cérvix residual

3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional

3.1 Concepto

Consiste en un grupo de trastornos que tienen en común la proliferación

del trofoblasto gestacional, el tejido que normalmente se convertirá en
la placenta. Por ese motivo, suelen tener las mismas propiedades que el
trofoblasto fisiológico, es decir: producción de hormonas típicas de la placenta,
como la hCG, invasión tisular y vascular, y migración a distancia por vía hemática.
El espectro de tumores placentarios, de este trastorno tiene diferentes grados de
potencial maligno debido a un defecto en la fertilización, se dice que dichos
tumores tienen forma de vesícula, esta se divide en tumores molares y no
molares, comprende la mola Hidatiforme, Mola Completa Y Mola Parcial, las
cuales se consideran enfermedades benignas, así mismo, incluye la Mola
Invasora, Coriocarcinoma y tumor del sitio placentario, las cuales se consideran
enfermedades malignas.
Las características histopatológicas permiten hacer el diagnóstico diferencial de la
diversidad en la presentación de esta patología. (3)

3.2 Etiopatogenia
En la actualidad no se conoce aún una causa establecida para la aparición de este
trastorno, a raíz de eso muchas teorías han surgido para intentar dar respuesta a
estos sucesos, entre ellas la que relaciona el comportamiento de los quistes
ováricos que son producto de la relación lutenica de las células tecales y de la
granulosa ante el exagerado estimulo que significa la gran secreción de
gonadotropinas. Esta hiperplasia morfología del epitelio corial correlacionada con
una exaltación funcional de la placenta, explicaría algunos caracteres
semiológicos de los tumores. (5)

3.3 Clasificación

Mola hidatiforme (embarazo molar)

La Mola Hidatiforme es una anomalía de las vellosidades coriónicas consistentes

en proliferación trofoblástica, edema del estroma velloso, ausencia de cavidad
amniótica y de tejido embrionario. Aunque las molas casi siempre ocupan la
cavidad uterina, a veces se desarrollan como embarazos ectópicos, se dice que es
el resultado de demasiada producción de tejido que se supone se transforma en la
placenta. Con un embarazo molar, los tejidos se transforman en un tumor anormal.
Cabe resaltar que este tipo de embarazos alberga un embrión no viable
implantado y proliferante en el útero. Por otro lado los factores de riesgo
relacionados con esta patología irán ligados a la edad materna en cualquiera de
los extremos del espectro reproductivo, el riesgo de enfermedad trofoblástica
recurrente es muy alto, el riesgo es 1.5% para una mola completa y 2.7% para una
parcial, antecedentes de aborto u embarazo ectópico, quistes de la teca luteinica
debido a las grandes cantidades segregadas de Hcg por las células trofoblasticas
en plorifelacion y el uso de anticonceptivos y el tiempo de su uso.(3)

° Mola Hidatiforme Completa

Las molas completas son consecuencia de la fecundación de un ovocito
enucleado por uno o dos espermatozoides haploides. El cariotipo es 46,XX (75%
de casos) si ambos cromosomas son paternos o 46,XY (25% de casos) por la
fecundación de dos espermatozoides. La mola se caracteriza por una hiperplasia
trofoblástica asociada a una degeneración de las vellosidades coriónicas y
ausencia de cavidad amniótica y de tejido embrionario. En otras palabras, para el
caso de Mola Hidatiforme completa, hay una placenta anormal pero no hay
embrión. El embarazo molar completo tiene una mayor incidencia de secuelas
malignas que las molas parciales. Las molas completas son asintomáticas en el
40% de los casos. Lo más frecuente es que la mola se detecte ante una sospecha
de aborto espontáneo en el primer trimestre, con sangrado y dolor pélvico. Los
signos clínicos del segundo trimestre (vómitos, metorragia, aumento anómalo del
tamaño del útero y, más raramente, anemia o preeclampsia) se han vuelto menos
frecuentes gracias al diagnóstico ecográfico que si es temprano, antes de las 9-10
semanas de embarazo, muestra un aspecto vesicular limitado de la placenta (3)
° Mola Hidatiforme Parcial
La mola parcial tiene dos poblaciones de vellosidades coriales: unas son de
tamaño normal y otras son marcadamente hidrópicas. En la mola parcial son
frecuentes las vellosidades con contornos festoneados y al menos algunas
vellosidades contienen cisternas centrales Hay hinchazón de progresión lenta
dentro del estroma de vellosidades coriónicas caracterizadas por ser siempre
avasculares, mientras se respetan las vellosidades vasculares que tienen una
circulación fetoplacentaria funcional (Shapter y McLellan, 2001). Las molas
parciales son consecuencia de la fecundación de un ovocito normal por dos
espermatozoides o un espermatozoide anormal: 69,XXX, 69,XXY o con mucho
menor frecuencia, 69,XYY. Se compone de un conjunto haploide materno y dos
paternos de cromosomas. La ecografía de una mola parcial muestra un daño
vesicular focal. Es frecuente encontrar estructuras embrionarias sin aumento del
tamaño del útero y sus signos clínicos (metorragia, vómitos, etc.) son raros. Una
mola suele detectarse histológicamente tras el análisis del material de aspiración
de un supuesto aborto espontáneo. (3)

Mola Parcial Mola Completa

Ploidia Triploide 69, XXY. Diploide 46, XX. 46, XY
69,XXX. 69XYY
Origen Paterno y Materno Paterno
Embrión Presente ( muerte Ausente
precoz, no viable)
Apariencia Notable, aumenta con la Ovoide, retraso de la
fibrosis de las maduración, necrosis
vellosidades irregular
Vascularización Capilares persistentes y Capilares formados que
funcionales, y desaparecen al formarse
desaparecen las cisternas
tardíamente de las
paredes de las cisternas
Trofoblasto Inmaduro, hiperplasia Importante hiperplasia
leve del sitotrofoblasto
Ecografía Aumento del tamaño Imagen en “panal de
placentario con espacios abejas” o en “nevada”
quísticos, cambios
vasculares focales, saco
gestacional aumentado
Secuelas malignas Menos del 10% NO Entre 15 y 20% NO
METASTASIS METASTASIS

° Embarazo Molar Gemelar

No es raro un embarazo gemelar compuesto por un embarazo molar diploide

completo y un embarazo normal. La supervivencia del feto normal coexistente es
variable y depende del establecimiento del diagnóstico y, en ese caso, de la
aparición de problemas por el componente molar, como preeclampsia o
hemorragia. Vejerslev observó que de 113 de estos embarazos, 45% progresaba
hasta las 28 semanas, y de éstos 70% de los recién nacidos sobrevivió. (3)

3.4 Factores de riesgo

 Edad materna: se dice que la edad de la madre en ambos extremos menor
o mayor es uno de los principales factores de riesgo
 Paridad y antecedentes obstétricos: se dice que las mujeres que han tenido
abortos o embarazos ectópicos son más propensas a desarrollar la
enfermedad.
 Nutrición: se ha observado un incremento del riesgo de padecer la
enfermedad, en pacientes con dietas bajas en vitamina A y grasa animal y
un descenso del riesgo en pacientes con una dieta rica en beta carotenos.
(4)

3.5 Cuadro clínico mola hidatiforme:

 1 o 2 meses de amenorrea
 Náuseas y vómitos considerables.
 Hemorragia uterina de mayor o menor grado u oculta
 Crecimiento uterino más rápido de lo normal y con una apariencia blanda.
 No se detecta movimiento cardiaco fetal.
 Los niveles plasmáticos de tiroxina a menudo se incrementan y los de TSH
son bajos.
 Hipertensión gestacional en algunos casos. (5)

3.6 Métodos diagnósticos mola hidatiforme:

El diagnóstico se basa en un análisis histológico del producto de la fecundación. A
menudo es útil una doble revisión por parte de un experto anatomopatólogo.
Citometria: Es posible que las molas evacuadas temprano aún no hayan
desarrollado los datos histológicos característicos de su tipo. Por eso, puede
usarse la citometría de flujo o la citometría de imagen automatizada para conocer
la ploidía celular.

Ecografia: Se puede observar el estado de la placenta y posibles irregularidades.

(3)

3.7 Tratamiento mola hidatiforme:

Los índices de mortalidad actual por embarazos molares casi se redujeron a cero
con el diagnóstico oportuno y el tratamiento apropiado. Hay dos principios básicos
para el tratamiento de todos los embarazos molares. El primero es la evacuación
de la mola, el segundo es el seguimiento regular para detectar enfermedad
trofoblástica persistente.
 Quimioterapia profiláctica
 Legrado o Succión: Por lo general, la evacuación molar mediante succión
es el tratamiento preferido, sin importar el tamaño del útero. En caso de
molas grandes, es obligatoria la anestesia adecuada y el apoyo del banco
de sangre.
 Histerctomia. (3)

4. Neoplasia Trofoblastica Gestacional

4.1 Concepto
La mola invasiva, junto con el coriocarcinoma, el tumor del sitio placentario y el
tumor trofoblástico epitelioide, pertenece al grupo más agresivo de las
enfermedades trofoblásticas gestacionales. Se considera una degeneración
quística edematosa de las vellosidades coriales, este grupo de tumores
placentarios se caracteriza por su invasión agresiva al miometrio y la propensión a
la metástasis, abarca la placenta y el resto del complejo ovular, existe hipertrofia e
hiperplasia del cito y el cinsitiotrofoblasto y por lo general no existe desarrollo del
feto. Es importante el diagnostico precoz ya que la rápida invasión y metástasis de
este tumor puede originar lesiones irreversibles en órganos vitales, cuando la mola
es invasiva, existe un riesgo de metástasis del 15%, preferentemente hacia
pulmón y vagina. Estos tumores producen un aumento exagerado de hCG, lo que
constituye un excelente marcador tumoral, tanto en el diagnostico como en el
seguimiento. (3)
Al igual que la mola hidatiforme este tipo de tumores placentarios no muestra
evidencia de que los rasgos genéticos o los factores culturales estén relacionados
con variaciones en la incidencia de presentación de estas enfermedades. Los
únicos factores de riesgo etiológicos que se han vinculado con el desarrollo de
estas patologías son las edades maternas extremas (menos de 15 años o más de
40) y los antecedentes de embarazo molar anterior. (3)
Mola Invasiva
Esta manifestación frecuente de neoplasia se caracteriza por crecimiento
trofoblástico excesivo con invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y
vellosidades completas.La mola invasiva se desarrolla cuando las vellosidades
molares invaden el miometrio, dando lugar a metástasis a través de la extensión
directa a través de los canales venosos miometriales, por lo general deriva de una
mola hidatiforme (3)

Coricarcinoma
El CCA es una enfermedad altamente maligna que se caracteriza por la formación
de sincitiotrofoblastos hiperplásicos y anaplásicos y citotrofoblastos, por la
ausencia de vellosidades coriales y por la aparición de hemorragia y necrosis
tisular. Se propaga directamente invadiendo el miometrio y los canales vasculares,
dando como resultado la presencia de metástasis sobre todo a nivel pulmonar,
vaginal, en anejos, cerebral, hepático, renal, intestinal y esplénicas. Tiene una
incidencia aproximada de uno en 30 000 embarazos, dos tercios se desarrollan
después de un parto normal y un tercio luego de embarazo molar. El tumor es rojo
oscuro o púrpura, deshilachado o friable. Si afecta el endometrio, casi siempre hay
hemorragia, desprendimiento e infección de la superficie, por lo general en etapas
tempranas. Las masas de tejido incrustadas en el miometrio pueden extenderse
hacia fuera, lo que da una apariencia al útero de nódulos oscuros irregulares que
al final penetran el peritoneo. (3)

Tumor Trofoblastico del Sitio Placentario.

El tumor trofoblástico del sitio placentario es un tumor trofoblástico gestacional

raro (TTG; ver término) que se desarrolla a partir del lugar de implantación de la
placenta y siempre se produce tras un embarazo, una interrupción voluntaria del
embarazo (IVE) o un aborto espontáneo. (3)
Tumor Trofoblastico Epiteloide
El tumor trofoblástico epitelioide se desarrolla a partir de la transformación
neoplásica del trofoblasto intermedio de tipo coriónico. En el estudio microscópico,
se parece al tumor trofoblástico del sitio placentario, pero las células son más
pequeñas y presentan menor pleomorfismo nuclear. El Tumor Trofoblastico
Epitelioide (TTE) es un tumor poco frecuente y debe ser diferenciado de otros
tumores trofoblasticos gestacionales (TTG) tales como el tumor trofoblastico del
sitio placentario (TTSP) y el coriocarcinoma (CC), y actualmente su definición y
tratamiento no está muy claro. El TTE generalmente se comporta de una manera
benigna. Sin embargo, se ha descrito en la literatura que el índice de metástasis
es del 25% y que la mortalidad es del 10%. (3)

4.2 Cuadro clínico neoplasia trofoblastica gestacional:

 Metrorragias
 Metástasis
 Vómitos y nauseas
 Dolor difuso en hipogastrio
 Anemia
 Expulsión de restos molares en algunos casos (5)

4.3 Métodos diagnósticos neoplasia trofoblastica gestacional:

 Determinación de los niveles de la β-hCG (La concentración persistente o
ascendente en ausencia de embarazo indica neoplasia trofoblastica)
 Ecografía
 Pruebas de función renal y hepática.
 Radiografía torácica. (5)

4.4 Tratamiento neoplasia trofoblastica gestacional

En general, es preferible la remisión a un oncólogo. Se administra quimioterapia

con un solo fármaco para neoplasia no metastásica o con metástasis de bajo
riesgo, la quimioterapia después de la dosis inicial depende de la concentración
sérica secuencial de hCG-b. Hay que tratar las complicaciones como la
hiperémesis, anemia, hipertensión, y alteraciones electrolíticas, coagulopatías,
alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia, procediendo a evacuar la mola lo
antes posible, con lo que se producirán menos malignizaciones.
Todas las mujeres con tumores no metastásicos o con neoplasia trofoblástica
gestacional de bajo riesgo se curan si reciben tratamiento oportuno. (3)
 5. Cuidados de Enfermería
5.1 Plan de Cuidados de Enfermería
Diagnóstico de Meta Actividades / Nic Evaluación
Enfermería
Riesgo de sangrado El (4010) Prevención de hemorragias. Fecha: día/ mes/ año
paciente Campo: 2, clase: N El paciente no presentó hemorragia
Dominio 11: no  Evitar levantar objetos pesados durante el turno.
Seguridad/ mostrará  Anotar los niveles de
Protección R/C signos de hemoglobina/hematocrito antes
Clase 2: lección sangrado y después de la pérdida de
física durante el sangre.
Código: 00206 turno.
 Realizar estudios de
coagulación, incluidos el tiempo
de protrom- bina (TP), tiempo
de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, productos de
degradación/escisión de la
fibrina y recuento de plaquetas.

Proceso de El (5300) Facilitar la expresión del El paciente expreso

maternidad ineficaz paciente sentimiento de culpa. Campo: 3 verbalmente sus
R/C Aborto expresar Clase: R preocupaciones al enfermero.
á
Dominio 8: verbalme  Ayudar al paciente/familia a
Sexualidad nte sus identificar y examinar las
Clase 2: función preocupa situaciones en las que se
sexual ciones a experimentan o generan estos
Código: 00221 su sentimientos.
familiar o  Ayudar al paciente/familiares a
enfermer identificar su comportamiento
@ en la situación de culpa.
durante  Utilizar una prueba de realidad
la para ayudar al paciente/familia
hospitaliz a identificar posibles creencias
ación irracionales.
 Facilitar el consejo genético
 Facilitar el apoyo espiritual

Riesgo de duelo El (5294) Facilitar el duelo: Muerte Fecha: día/mes/año

complicado paciente perinatal Campo: 3 Clase: R El paciente expresó
R/C muerte expresar verbalmente al enfermero
perinatal á  Determinar cómo y cuándo se sentirse más tranquilo después
verbalme ha diagnosticado la muerte fetal del apoyo psicológico.
Dominio 9: nte al o del bebé
Afrontamiento/ enfermer
Tolerancia al estrés o (a) y  Comentar sobre las decisiones
Clase 2: respuestas familiar, que se deben tomar en cuanto
de afrontamiento sentirse la autopsia, funeral y concejo
Código: 00172 más genético
tranquilo
durante  Comentar el aspecto que tenía
la él bebe de acuerdo a su edad
hospitaliz gestacional
ación.
 Remitir al capellán, trabajo
social y asesor de duelo.
 Notificar al laboratorio o a la
funeraria
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Alcides Bracho. (2010). Obstetricia integral. Siglo XXI. Tomo II. Colombia:
Universidad Nacional de Colombia, Facultad de medicina.
2. Galvis, V. Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas
al embarazo
3. F. Garay, Cunniingham. Kenneth, j. Steven, L. Jhohn, C. Dwight, J.
Catherine, Y. (2011) Obstetricia Williams. 23°. Edición, México: McGraw-
Hill.
4. M. Bellón del Amo, C A. Costales Badillo, A. Gutiérrez Alaguero. (2001)
Enfermedad trofoblastica gestacional. Departamento de Ginecología y
Obstetricia. Hospital Clínico San Carlos.
5. Ricardo, Schwarcz. Carlos, Duverges, Angel, Diaz. Ricardo, Fescina.
(2003). Obstetricia. 4°. Edición, Argentina: El Ateno.