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Técnicas de Modificación de Conducta
Técnicas de Modificación de Conducta
Técnicas de Modificación de Conducta
PARTE 1
1.2. La conducta
2. Evaluación conductual
3.1.5. Extinción
PARTE II
4. Reforzamiento de conductas
4.1. Estímulos reforzadores
5. Moldeamiento
5.3.3. Ejemplificación
6. Encadenamiento de conductas
7. Desvanecimiento
8. Economía de fichas
10.5.1. Instrucciones
10.5.2. Modelado
10.5.4. Feedback
11. Extinción
16. Saciación
17. Sobrecorrección
PARTE IV
PARTE V
24.4. Autoinstrucciones
Bibliografia
Muchos psicólogos y educadores desean poner en práctica técnicas de
modificación de conducta que nunca han visto previamente aplicadas en un
caso real o explicadas con la claridad y el detalle que esa aplicación
requeriría. Esta circunstancia no es achacable a una falta de interés o a la
creencia de que su puesta en acción resulta obvia tras la lectura de su
descripción en un manual técnico. En realidad, a la hora de implementar un
procedimiento con una persona de carne y hueso, todos los profesionales se
sienten más seguros si han contado previamente con prácticas en vivo o, en
su ausencia, han tenido acceso a un material sencillo que ilustre de forma
precisa su aplicación. Por tanto, es la ausencia de esa información o la
dificultad para contar con esas prácticas la razón de que existan dudas en la
ejecución de las técnicas o, desgraciadamente, de que en ocasiones se
apliquen incorrectamente. El propósito de este manual consiste en reparar
esta carencia al ofrecer, junto con una explicación escrita muy didáctica, unos
diálogos que ayuden a entender de forma elemental la dinámica de su puesta
en marcha.
Por esta misma razón, antes de que comiencen a explicarse las distintas
técnicas y los diálogos de los casos aplicados, los primeros capítulos de este
libro están dedicados a exponer las bases de la modificación de conducta. De
este modo, se repasan, en primer lugar, varios elementos clave de la
definición o delimitación de la modificación de conducta, su unidad de
análisis (la conducta), sus postulados y, ya de forma muy sucinta, algunos de
sus posibles ámbitos de acción. En el segundo capítulo se aborda el tema del
proceso de evaluación conductual, haciendo hincapié en los procedimientos
básicos para recoger la información que necesita poseer el modificador de
conducta, y - ante todo - el tipo de análisis que guía la intervención. Por
último, en el tercer capítulo, se recuerdan algunos conceptos elementales de
aprendizaje (operante y clásico), se incluyen las explicaciones más habituales
de las conductas inadaptadas y se desglosa el planteamiento que debe regir la
intervención desde la modificación de conducta. Todo ello aporta las claves
para comenzar a entender por qué se recurre a las técnicas presentadas en la
siguiente sección de esta guía y cuál es el marco de trabajo que impone su
implementación.
Junto con las técnicas en sí, en los capítulos finales - los que corresponden
fundamentalmente a las técnicas cognitivas y de tercera generación - se han
incluido algunas terapias que integran varios procedimientos. Se trata de
intervenciones para las cuales es necesario unir varias técnicas de forma
coordinada y coherente (tal es el caso de la Inoculación de estrés, la Terapia
Racional Emotiva Conductual o la Terapia Cognitiva de Beck). En realidad,
es infrecuente que en la práctica clínica real (y en particular ante problemas
tan graves como una depresión o una adicción) se recurra únicamente a un
procedimiento; por eso, saber cómo deben conjugarse, en qué orden deben
presentarse y cómo aúnan sus objetivos es también importante para cualquier
modificador de conducta. Y, por tanto, aunque presentadas de forma
independiente para facilitar su comprensión, las técnicas descritas en las
partes II o 111 - aunque también algunas de la parte IV, como la relajación
muscular progresiva o la desensibilización sistemática - raramente se aplican
con exclusividad al ayudar a una persona.
1.2. La conducta
Un ejemplo, también mencionado más arriba, puede ser el del niño que
empieza a llorar (RC) al ver a un hombre vestido con una bata blanca (EC).
En este caso, la conducta es la vinculación que, tras ensayos previos, se ha
producido entre ese estímulo (hombre con la bata blanca) con esa respuesta
(llanto). La misión del modificador de conducta, en este caso, consistirá en
deshacer la relación entre ambos elementos de la interacción si por su
intensidad o invariabilidad llega a convertirse en una conducta inadaptada.
Los pacientes que han sufrido cardiopatías o que padecen dolor crónico,
hipertensión, procesos tumorales, asma, bronquitis, colon irritable, diabetes,
artritis reumatoide, etc. han visto mejorada notablemente su calidad de vida
gracias a las intervenciones que propone la modificación de conducta.
Muchas de estas enfermedades implican cambiar estilos de vida, aprender a
afrontar situaciones personales o laborales de forma más adaptada o
procurarse apoyos sociales. Y todos estos objetivos pueden ser cubiertos
adecuadamente atendiendo a la emisión de conductas concretas y teniendo
guías de actuación adecuadas (que sirven como estímulos discriminativos o
reforzadores). Esta actividad del modificador de conducta suele llevarse a
cabo en entornos hospitalarios, en colaboración con los médicos, enfermeras,
fisioterapeutas u otros profesionales de la salud, lo que supone la
incorporación de psicólogos y educadores en ámbitos a los que antes no
tenían acceso. Este hecho ha sido muy valorado por los usuarios de servicios
mé dicos que, de acuerdo con las nuevas concepciones de salud y
enfermedad, entienden que sus acciones tienen un impacto determinante en
su bienestar físico.
Hace no muchos años no se veía qué podían hacer los psicólogos en el campo
deportivo; sin embargo, hoy en día está asumido que los éxitos de muchos
equipos y atletas puede tener que ver con una labor de la modificación de
conducta. Si un entrenador desea que los componentes de un equipo de
baloncesto se animen más entre ellos durante el partido, o que en los
entrenamientos los nadadores no se detengan tras cada largo, hará muy bien
en utilizar sistemas de fichas o puntos. En estos dos casos existen
investigaciones que han demostrado cómo con estas técnicas se consiguen
efectos muy positivos que luego redundan en un mayor logro deportivo, el
aumento de la motivación y el control de la ansiedad, y la preparación o
mentalización para la ejecución de alto rendimiento.
Cualquier padre desea que sus hijos se desarrollen sanos y felices, quiere
que lleguen a controlar sus esfinteres, a recoger sus juguetes, a acostarse
pronto y contentos, a ayudar en casa, etc. También desea que hagan los
deberes y que cumplan las normas, y quiere evitar conductas agresivas,
peleas y discusiones entre hermanos. En todas estas situaciones la
modificación de conducta ha aportado a los progenitores los mejores métodos
de intervención. Y, en general, sin necesidad de que los niños tengan que
acudir a la consulta. Con indicaciones sistemáticas a los padres es
perfectamente posible mejorar el clima de bienestar y felicidad en la casa, lo
que permite no solo tranquilizar y satisfacer a los padres sino, sobre todo,
facilitar que los hijos sean más dichosos, disfruten más de sus relaciones
familiares y, fundamentalmente, logren cada vez mayores niveles de libertad
y autonomía para estar menos sojuzgados por sus caprichos e impulsos. Todo
ello, posteriormente en su vida adulta, facilitará su buen ajuste social y el
gozar de una vida más satisfactoria en todos los ámbitos.
La evaluación conductual se diferencia notablemente del diagnóstico
psicológicopsiquiátrico tradicional. Como se adelantó en el capítulo 1,
establecer un diagnóstico - en el sentido de asignar una categoría del DSM o
de la CIE - no es la meta de la evaluación conductual, pues ese etiquetaje no
orienta respecto a la intervención conductual. Por esta razón prefiere hablarse
de evaluación conductual o análisis aplicado del comportamiento. El objetivo
fundamental de la evaluación conductual consiste en esclarecer, por un lado,
cuáles son las conductas inadaptadas y cómo se manifiestan (intensidad,
duración, variabilidad, frecuencia, etc.), y, por otro, cuáles son las variables
contextuales presentes que las perpetúan. Además, sirve para valorar los
resultados del tratamiento.
2.Las conductas problema deben registrarse de forma tan minuciosa como sea
posible. La insistencia de la modificación de conducta para que se efectúen
estos registros estriba en que con ellos se posibilita adoptar decisiones en
función de datos objetivos y no a partir de impresiones personales o
subjetivas.
3.La evaluación conductual incluye siempre unas metas de intervención. Por
tanto, no concreta únicamente cuáles son las conductas problema que
deben modificarse, sino también cuáles son las conductas objetivo que
suponen el éxito de la intervención. También en estas últimas procura ser
específico, describiendo con la máxima claridad cuál debe ser, al cabo, el
comportamiento del sujeto en situaciones o contextos determinados.
Para poder llegar a delimitar cuáles son las conductas problema objeto de la
intervención hace falta recoger primero una información más general que
conduzca a su identificación y ofrezca unas primeras pistas sobre su
naturaleza u origen. Por tanto, esta primera fase es una preparación a la
evaluación conductual propiamente dicha.
En esta etapa el tipo de información recogida se diferencia poco de la
evaluación obtenida desde enfoques no conductuales. Algunos de los datos
más caracte rísticos de este momento pueden ser detalles demográficos y
biográficos, información histórica sobre problemas de salud y antecedentes
familiares sobre esos problemas, pruebas psicológicas aplicadas, posibles
diagnósticos previos, detalles sobre otros tratamientos seguidos y su eficacia,
etc.
Como en esta fase se producen los primeros contactos con el sujeto que
tiene el problema, naturalmente se atenderán en la medida de lo posible los
aspectos que pueden facilitar una relación de confianza y colaboración. El
modificador de conducta ha de mostrar la autenticidad, la empatía, la
aceptación, la capacidad de escucha y la comprensión que exige una relación
de ayuda. Será un interlocutor humano, garantizará el secreto profesional, se
mostrará dispuesto a brindar apoyo en situaciones difíciles o críticas y a
comunicarse con los familiares o amigos que puedan suponer una ayuda para
el problema del sujeto.
La línea base debe prolongarse hasta que se cuente con una muestra
representativa de la conducta problema. Además, es necesario que antes de
pasar a la siguiente fase se haya logrado al menos una relativa estabilidad en
esa línea base, pues de lo contrario resultará imposible comparar si la
intervención ha modificado realmente un patrón reconocible y fijo de
comportamiento. Igualmente, es desaconsejáble pasar al momento de la
intervención cuando el registro de la línea base revela tendencias o
pendientes (por ejemplo, cuando la conducta problema está descendiendo por
sí sola). De este modo, si en la figura 2.1, que refleja el consumo de
cigarrillos, se hubiera observado una disminución clara entre la primera y la
segunda semana no resultaría apropiado comenzar un tratamiento, pues no
existiría un adecuado criterio para valorar la eficacia de la intervención. Es
aconsejable en estos casos seguir esperando el tiempo suficiente para que se
produzca la deseada estabilidad. No obstante, es cierto que si la gravedad o
urgencia del caso invitan a una intervención rápida habrá que prescindir de
esa recogida, aun con el riesgo de no poder luego conocer a ciencia cierta si
fue realmente la intervención la responsable de los cambios.
Figura 2.2. Fase de línea base (A) y fase de intervención (B) en la conducta
número de cigarrillos consumidos (la unidad de tiempo son días).
Además del empleo de estos diseños u otros (por ejemplo, los de criterio
variable o los de tratamientos alterno), si se quiere confiar en la intervención
como fuente verdadera de los cambios deben tenerse en cuenta otros datos.
Para empezar, en un diseño ABAB, cuantas más veces se observe el efecto
esperado tras nuevas vueltas a la línea base y al tratamiento, más seguridad en
el efecto de la intervención. También es un criterio valioso el comprobar que
el efecto de la intervención resulta muy notable (el cambio desde la línea base
es grande). Igualmente, conviene que el cambio al iniciar la fase B sea rápido,
pero no instantáneo, pues lo esperable es que los cambios se produzcan de
forma progresiva. Si el cambio se produce de modo brusco, más que a la
técnica implementada debe achacarse a la nueva situación (de evaluar e
incorporar un tratamiento) la responsabilidad de la mejora, pero no a la
técnica misma. Por eso, cuando la situación ya no es novedosa, con
frecuencia se retoman los niveles de la línea base. Los cambios estables -
sobre todo, en aquellas conductas bien arraigadas - se producen poco a poco.
Siempre es posible, no obstante, comprobar esa estabilidad si las
observaciones y su registro se mantienen durante periodos extensos de
tiempo.
Los análisis topográficos resultan mucho más fiables si los datos se han
recogido durante periodos extensos de tiempo y por varios observadores que
coinciden entre sí. Existen varios métodos para estimar esta coincidencia y,
en principio, se considera que un alto grado de consenso entre observadores
supone una coincidencia de, como mínimo, un 80%. Por supuesto, los
observadores independientes, entrenados y motivados y unas buenas
condiciones para la observación, son condiciones importantes para que se
logren estos consensos.
A) Frecuencia
B) Duración
D) Latencia
E) Calidad
3.1.5. Extinción
En este caso, las conductas se refuerzan por la propia sensación corporal. Este
tipo de acciones se efectúan en muchas ocasiones, pues todas las personas
disfrutan, en algún momento, estirándose o masajeándose. No obstante, en
ocasiones - y, en particular, en niños con trastornos evolutivos - la auto-
estimulación es tan intensa o repetida que puede producir lesiones o impedir
que se curen heridas, o puede resultar muy molesta para los que están
alrededor (por ejemplo, con balanceos exagerados o gestos repetitivos). Las
sensaciones reforzantes pueden provenir de cualquier parte del cuerpo,
incluyendo las propioceptivas vestibulares, visuales, auditivas, táctiles,
sensitivas, etc.
A nadie extraña quitarse unos zapatos que aprietan o desabrocharse una ropa
demasiado estrecha. No obstante, en ocasiones estas acciones pueden acabar
provocando consecuencias muy indeseables, sobre todo si no está justificado
el comportamiento (por ejemplo, un niño que se niega siempre a ir calzado).
En estos casos habrá que acostumbrar progresivamente a la persona a los
zapatos, reforzar con otros elementos sus usos y/o castigar negativamente
(pérdida de otros reforzadores) el rechazo a usarlos.
Además, es posible que, una vez realizada esa evaluación previa, juzgue
que no puede empezar la intervención por cualquiera de estos motivos: 1) que
el caso en cuestión no exija un tratamiento específico, sino una simple
información; 2) que la demanda no se realice para beneficio del sujeto (sino,
por ejemplo, de algunos familiares); 3) que no logre concretar cuál es la
petición o la ayuda solicitada; 4) que crea forzoso un examen médico antes de
empezar ningún tratamiento psicológico; 5) que valore que por determinadas
circunstancias (por ejemplo, edad del sujeto o estado físico, tipo de historia
interpersonal, problemas de personalidad asociados, etc.) la intervención no
vaya a ser en ese momento provechosa; 6) que no cuente con apoyo y ayuda
efectiva por parte de otros agentes (familiares, amigos, colegio, instituciones,
profesionales complementarios, etc.); 7) que intuya que la implicación,
disponibilidad, tiempo o esfuerzo que va a requerir hacen aconsejable una
derivación; o 8) que el problema sea tan intrincado, de tanto tiempo atrás o
haya desarrollado tantas vertientes que resulte muy problemático, de entrada,
concretar cómo abordarlo o el tiempo que pueda precisar su evaluación y
tratamiento.
Por último, durante esta fase, acordará con el sujeto implicado (o sus
familiares o responsables) cuáles son los objetivos, se indicará un tiempo
estimado para todo el proceso, posibles problemas que puedan surgir, se
aclararán todas las dudas que puedan tener y se brindarán indicaciones sobre
la estrategia a seguir a partir de ese momento, que normalmente supondrá
explicaciones de la naturaleza y funcionamiento de las técnicas.
Las posibilidades de que los reforzadores elegidos sean los más adecuados
para un tratamiento determinado aumentan si se siguen una serie de normas.
A continuación se incluyen cuatro reglas sencillas destacadas por la literatura
de modificación de conducta:
1.En general, los reforzadores más prácticos son aquellos que se pueden
suministrar con continuidad, pero que no sacian, es decir, que su valor
reforzador se mantiene estable. Por tanto, prometer una bicicleta al final
del curso escolar para reforzar unas conductas inmediatas (sin entregar
nada que represente el acercamiento a ese objetivo) o valerse de unos
caramelos que cansan al niño enseguida no suponen, en principio,
buenas elecciones.
2.Siempre hay que procurar que sean las contingencias naturales de las
actividades (frente a otras arbitrarias) las que funcionen como
reforzador, sobre todo a la larga. Por ejemplo, el reforzador natural de la
lectura acaba siendo el placer por lo que se lee o los beneficios
académicos que se derivan de la lectura, y no los premios que se pueden
conceder (al principio) para estimular la lectura. El reforzamiento
natural es el único que permite la generalización y el que debe
emplearse siempre que sea posible, muy especialmente en el contexto
clínico.
Las conductas pueden reforzarse de forma continua, esto es, cada vez que se
produzcan (por ejemplo, cada vez que abrimos un grifo sale el agua; cada vez
que respiramos entra oxígeno en nuestros pulmones), o de forma parcial o
intermitente, o sea, no siempre, aunque sí siguiendo un patrón determinado
(por ejemplo, cada fin de semana unos niños pueden ir al cine si han recogido
su cuarto de lunes a viernes). Si el reforzamiento continuo es lo más práctico
para un aprendizaje rápido, el parcial resulta forzoso de cara a la
consolidación de la conducta y la formación de hábitos: ya se ha anotado
anteriormente que las conductas reforzadas de forma continua se adquieren
pronto, pero también son más sensibles a la extinción si deja de aparecer el
reforzador. Además, el reforzamiento parcial se asemeja mucho más a la
realidad del reforzamiento social (no se nos refuerza siempre que hacemos
algo bien). Por tanto, en casi todos los programas de modificación de
conducta debe programarse un proceso por el que se acabe reforzando la
conducta por medio de algún tipo de programa. De este modo, la conducta
adaptada resultará, a la larga, mucho más estable, será más fácil que se
mantenga por los reforzadores naturales y se generalizará.
A) Razón fija
A) Intervalo fijo
B) Intervalo variable
De acuerdo con la información anterior, estos son los pasos que deben darse
en el proceso de reforzamiento positivo de una conducta deseable:
M: ¿Hay algo más que te motivaría para estar esos cuatro días sin
saltarte la dieta? ¿Algo más del día a día, para no tener que esperar hasta el
fin de semana?
R: Dar un paseo por El Retiro los tres juntos, que antes lo hacíamos
muchos días y ahora hace un montón que no vamos y me apetece desde
hace tiempo.
P: Sí, eso. Para mi mujer y para mí. Si estoy un mes cumplidor sería un
magnífico regalo.
P (Madre e hija): Nos parece bien, no son cosas que no podamos hacer.
Y estaríamos disfrutando juntos.
Para alcanzar un buen resultado con la técnica del moldeamiento, hay que
planificar su introducción de forma precisa y seguir siempre una serie de
pasos. La sistemática en este proceso será la clave del éxito del programa.
Muchas de las conductas citadas en este capítulo son complejas. Y existe una
relación entre el grado de complejidad de las conductas y la necesidad de
acompañar el moldeado con métodos de apoyo que se integren en él. Los tres
principales métodos de apoyo son: incitaciones, guía física y ejemplificación.
5.3.1. Incitación
5.3.3. Ejemplificación
M: Eso es, solo con esos dos dedos. Ahora tenemos que intentar usar
solo la punta de los dedos. Muy bien... sigue así. Lo estás haciendo muy
bien.
M: Fenomenal, María, lo has hecho tres veces y cada vez más rápido.
¿Sabes que voy a hacer? Te voy a regalar estas canicas y estas dos botellas
para que lo hagas tú en casa. Todos los días metes las canicas de cada
color en su botella. ¿Vale?
M: Hola, María. ¿Has jugado en casa con las canicas estos días?
Ma: Sí.
M: Genial. Hoy lo que vamos a hacer es seguir jugando con las canicas,
pero usando otros dedos.
M: Vamos a usar este otra vez (señala el pulgar) y este (señala el dedo
corazón) para coger estos corazones de madera que tengo aquí, y los
vamos a meter en esta caja. Venga, empezamos.
Ma: Se me caen.
Ma: ¿Así?
M: Sí, muy bien, eres toda una experta ya. Y por último, utilizamos el
último dedo, el que quedaba (el meñique) para coger los cubos pequeños.
[La niña lo hace.] Estupendo. Se te da muy bien. Ya coges todo con
cualquier dedo. Venga, igual que las canicas te voy a regalar estos
corazones y los aros para que hagas tú en casa igual que aquí.
Ma: ¡Bien!
Ma: Bueno...
M: No hace falta que aprietes tanto, puedes abrir un poco la mano, así.
¿Qué tal ahora?
Ma: Mejor.
[Sigue la aplicación.]
La mayoría de los comportamientos humanos se han desarrollado a través de
la combinación del moldeamiento y del encadenamiento de conductas. Y,
aunque aquí, por razones didácticas, se distingue entre las dos técnicas, en
realidad en el momento del aprendizaje ambos procedimientos suelen
funcionar de forma entrelazada. Para comprender el encadenamiento de
conductas, en primer lugar, debe recordarse qué es una conducta desde el
punto de vista de la modificación de conducta, tal y como se expuso en el
capítulo 1 de este libro. Entonces se explicó que una conducta debía
entenderse como una "conexión" o "enlace" entre elementos (estímulos,
respuestas, consecuentes). Cada conjunto de estos tres elementos (una
conducta) conformaría un eslabón, y una cadena se compondría de muchos
eslabones, por eso se habla de encadenamiento de conductas. Como en el
capítulo precedente, en las páginas que siguen se define de forma más precisa
el encadenamiento de conductas y se incluyen distintos ejemplos de esta
técnica, se diferencia el moldeamiento del encadenamiento y se expone el
procedimiento que debe seguirse para garantizar el éxito en su puesta en
práctica. Como siempre, un ejemplo final ilustrará su aplicación en un caso
real.
El esquema sirve para ilustrar que el Er+ del eslabón anterior es, para el
eslabón siguiente, el Ed. Esto es, el mismo elemento o componente tiene una
función distinta en cada una de las conductas. Así, por ejemplo, el trozo del
filete cortado funciona como el reforzador para la acción anterior de serrar
con el cuchillo, pero, a la vez, es el discriminativo para la acción de pincharlo
con el tenedor. Y, a su vez, el que esté pinchado con firmeza (y no se caiga)
será el discriminativo para la acción de llevárselo a la boca.
Establecer cómo deben ser de concretos los pasos no es siempre fácil. Así,
por ejemplo, para un cocinero experto, que aprende una cadena para preparar
una receta compleja, puede bastar con eslabones como: 1. Batir las claras a
punto de nieve; 2. Pochar la cebolla; 3. Preparar la bechamel; etc. En cambio,
para un adolescente, que aprende a freír un filete, serán mucho más
específicas, por ejemplo: 1. Verter dos cucharadas de aceite en una sartén; 2.
Esperar a que salga un poco de humo; 3. Pinchar el filete y depositarlo en la
sartén; 4. Echarle encima una pizca de sal (una cantidad pequeña cogida con
la punta de los dedos); etc.
En todos los casos, deben percibirse con claridad los pasos o avances de
un eslabón a otro (es decir, los discriminativos que contralan cada uno).
También es conveniente que los discriminativos en cada ocasión sean
distintos, pues de lo contrario podrían saltarse eslabones imprescindibles para
la cadena.
El tercer método, al que se recurre muchas veces con cadenas más largas o
cuando se trabaja con sujetos con más problemas o déficits, consiste en el
encadenamiento hacia atrás. En este caso, lo primero que se enseña es el
último de los eslabones, luego el penúltimo, que se uniría al último; a
continuación, los tres últimos, y así hasta llegar al primero de los eslabones.
El sentido de organizar así el aprendizaje radica en que al emitir las últimas
conductas y venir seguidas inmediatamente del reforzador, la contigüidad
favorece un aprendizaje más rápido y significativo. Así, por ejemplo, en un
niño que está aprendiendo a cocinar algo que le gusta, al acabar de hacer la
última acción y disfrutar del reforzador inmediatamente (comer ese plato),
quedan fuertemente unidos sus acciones y el reforzador, y en cambio
resultaría más difícil que se asociaran si la cadena es larga y el primer paso
para obtener el reforzador está muy lejano. Aprender a vestirse, a
comunicarse de forma más correcta o hacer determinados trabajos se enseña
muchas veces con este tipo de encadenamiento, en especial a personas con
trastornos del desarrollo.
Aunque con los ejemplos citados a lo largo del capítulo se habrán podido
comprobar sus múltiples aplicaciones, puede afirmarse que la literatura
conductual ha sido más pródiga en el empleo del encadenamiento para los
siguientes ámbitos: 1) autonomía doméstica (por ejemplo, como se ha visto
con los casos mencionados en este capítulo: cocinar, vestirse, lavarse, etc.);
2) mejora de la fluidez verbal (la retórica, sería un ejemplo avanzado del uso
del encadenamiento); 3) rehabilitaciones de la memoria tras accidentes
cardiovasculares o traumatismos.
P: Sí, está bien. Pero no entiendo eso de que empiece él solo por los
últimos pasos. ¿Cómo lo va a hacer?
P: Muy bien.
P: ¿Y si no lo hace?
En primer lugar, se debe tener claro el estímulo final que, al cabo del
procedimiento, evocará la conducta correcta. Naturalmente, debe ser un
estímulo semejante al del entorno natural donde debe desarrollarse el
comportamiento, de lo contrario será imposible la posterior generalización.
Así, como se acaba de describir en el caso de Pedro, lo deseable es que
pronuncie su nombre alto y claro exclusivamente ante el estímulo "¿Cómo te
llamas?".
Daniela es una joven de veintiséis años que acude a consulta con un estado
depresivo. Entre otras conductas problema características de este cuadro,
manifiesta que le cuesta muchísimo levantarse de la cama por las mañanas.
Con el objetivo de cambiar esta situación, se le dieron determinados apoyos
para facilitar que madrugara y pudiera salir pronto de casa. Las ayudas
fueron: que un familiar la ayudara a levantarse todas las mañanas, la ayudara
a asearse y a vestirse, y que una amiga la acompañara del brazo a dar un
paseo todas las mañanas.
M: Eso está genial, como veo que evolucionas muy bien y ya ha pasado
un tiempo razonable, vamos a empezar a quitar algunas de esas ayudas
para que dentro de poco dejes de depender de ellas. ¿Qué te parece?
M: Vale. ¿Esto pasaba todos los días o había días que decidías qué ropa
ponerte?
M: Eso está muy bien. ¿Por qué crees que esos días sí lo hiciste?
D: No tengo ni idea.
D: Estaba sola.
M: Los días en los que no pudiste decidir qué ponerte, ¿estabas sola?
D: Es posible. No sé.
D: Sí, de acuerdo.
D: Muchas gracias.
Las fichas de una economía pueden tener múltiples formas y colores, pueden
ser unipersonales o iguales para todos los participantes, con distintos valores
o siempre el mismo, trasportables o pegables en un cuaderno o una cartulina,
etc. Para determinados niños pequeños o sujetos con discapacidad intelectual
conviene usar fichas muy bien distinguibles, incluso con cierto atractivo (por
su forma o color); sin embargo, no deben resultar tan bonitas o curiosas que
pierdan su carácter simbólico y se conviertan por ellas mismas en
reforzadores de apoyo (pues esto dificultaría desprenderse de ellas).
Idealmente, deberían ser fáciles de administrar, no costosas económica o
materialmente, duraderas, reconocibles en su valor e identificables con su
propietario sin dificultad (de forma que unos participantes no se las puedan
quitar a otros).
1.Se entrega una cantidad de fichas inicial (por ejemplo, para un ambiente
escolar se recomiendan unas 100 fichas por niño). Solo si los participantes
disponen de fichas desde un principio y, por tanto, saben de la posibilidad
de conseguir los reforzadores de apoyo, tendrán motivación para
participar.
3.De la misma manera, se definirán cuáles son las conductas por las que se
percibirán fichas y en qué cantidad. Y, en caso de optar por esta
modalidad, si hay conductas que pueden representar pérdida de fichas y en
qué cantidad. Como norma general, si se aplica una economía con pérdida
de fichas, las conductas indeseables deben suponer una menor pérdida de
fichas que sus equivalentes deseables. Debe recordarse siempre que un
participante sin fichas suficientes para conseguir reforzadores de apoyo
perderá toda la motivación. Por la misma razón, es absurdo llegar a una
situación en la que alguien no solo no tenga fichas sino que, por haber
emitido muchas conductas indeseables, esté en números negativos.
4.Se procurará que haya un cierto equilibrio entre el monto de fichas de los
distintos participantes. No puede haber sujetos "ricos" o "pobres" en
fichas. Esto se logra con la entrega de cantidades iniciales, la facilidad de
emisión de ciertas conductas que suponen fichas muy accesibles y la
necesidad de canjear todas las fichas disponibles en unos momentos
determinados (por ejemplo, al final de la semana, al final del mes, etc.).
5.Se fijará en qué momentos van a poderse canjear las fichas. Dependiendo
de la población con que se trabaja, la demora puede ser mayor o menor.
Así, en niños con discapacidad intelectual, en que inicialmente puede no
captarse bien la relación entre fichas y reforzadores de apoyo, la demora
debe ser mínima; en cambio, con niños de seis años, la demora puede ser
de varios días.
6.Se buscarán estrategias para que los implicados no se roben fichas entre sí o
las extraigan de donde están guardadas. Igualmente, debe garantizarse que
los reforzadores de apoyo serán inalcanzables sin fichas.
9.Aunque tenga que ser con un muestreo temporal, se revisará cómo se está
llevando a cabo la aplicación por parte de los agentes mediadores
(profesores, cuidadores, enfermeras...) y los efectos apreciables en los
implicados.
Una vez que los sujetos, normalmente tras unos meses, han conseguido una
buena ejecución en las conductas objetivo, llega el momento de deshacer la
economía de fichas de una manera que se garantice la generalización. Para
que se produzca, ya durante el mismo proceso de economía, hay que ir
modificando, poco a poco, los distintos elementos puestos en juego en la
aplicación, lo que incluye cambiar las conductas objetivo, aumentar el
esfuerzo de emisión para la obtención de las fichas, el tipo de los reforzadores
de apoyo e incrementar los tiempos de demora para el canje de reforzadores.
E: Sí...
E: No sé.
E: Irme a mi casa.
M: Muy bien, eso está muy bien. ¿Hay algo más que te apetezca?
E: No sé.
M: Esta bien, podemos empezar por aquí. ¿Podrías colocar los premios
en orden de menor importancia para ti a mayor?
M: Está bien. Ahora vamos a poner los precios. Si quieres les pongo yo
primero un precio y tú me dices si te parece caro, barato o te parece justo.
¿Qué dices?
E: Bueno, vale.
M: Como tomas medicación tres veces al día, fíjate que enseguida vas a
ganar mucho. Además, cuando sea la hora de cambiar fichas tú tendrás la
opción de guardarte fichas que tienes para conseguir un premio de mayor
valor.
E: ¡Ah!, así que no hace falta que yo cambie las fichas a la semana, sino
que también puedo guardármelas, ¿no?
3.En todos los casos, las conductas incluidas en el contrato deben ser
posibles y lógicas dadas las características de las personas que lo
firmarán. Por tanto, como en el caso anterior, la conducta de sacar la
basura es posible y lógica para una chica de catorce años, puede
incluirse en el contrato, siempre que se negocie; pero, en cambio, no
podría tenerse la misma exigencia con un niño de ocho, aunque este
pretenda llegar a acuerdos del mismo tipo que su hermana. En términos
conductuales, podría afirmarse que los contratos se orientan a gestionar
comportamientos ya presentes en el repertorio, pero no a hacer aparecer
nuevas conductas.
9.Importa mucho fijar una duración para el contrato, que se indicará con
claridad en el documento firmado. En primer lugar, y antes de que vaya
a regular la conducta durante un tiempo largo (por ejemplo, uno o dos
meses), vale la pena disponer un periodo previo para juzgar la
pertinencia del contrato. De este modo, si el contrato resulta injusto,
demasiado exigente o excesivamente laxo, las personas que se someten
a él tienen la opción de rectificarlo. Un tiempo razonable para esta fase
de prueba puede rondar una semana. Una vez transcurrido ese periodo
de prueba y si no han surgido problemas destacables, cabe
comprometerse con él por los periodos más extensos. Como siempre,
transcurrido de nuevo ese tiempo se renovará tal cual, se revisará y
corregirá o se dará por concluido si por medio de él se han logrado los
objetivos y las conductas que se deseaba instaurar ya se han convertido
en hábitos.
10.De cara a valorar el cumplimiento del contrato viene bien que los
firmantes no registren únicamente su propio cumplimiento, sino, sobre
todo, el de los demás implicados. El formato de este registro ha debido
quedar determinado por el modificador desde un principio, para que sea
bien conocido, y debe resultar claro y sencillo para todos.
11.Aunque no se ejecuten las conductas del contrato por parte del sujeto al
que iba destinado (en el caso de los unilaterales) o de varios de ellos (en
el de los multilaterales), el modificador no tendrá nunca una actitud
acusadora o crítica, sino que analizará las razones del incumplimiento,
tratará de corregir los errores y volverá a motivar a las personas que lo
firmaron. Su función, por tanto, no es la de un juez, sino la de alguien
que soluciona los problemas que puedan aparecer, y que,
probablemente, aparecerán en alguna medida. En el caso de que haya
discusiones entre varios familiares o entre los miembros de una pareja
respecto a haberse saltado la norma, el modificador no debe actuar
como un pacificador o un inspector que trata de descubrir quién tiene
más razón, o alguien que le da la razón a uno y se la quita a otros; no
puede estar "del lado de nadie". De nuevo, ha de concentrar sus
esfuerzos -y explicarlo - en su función como facilitador de la
consecución de los compromisos.
C: Es interesante, si funciona...
M: Vale, pues vamos a asegurarnos de que así sea. Si te parece, vamos a
escoger una fecha. Debe ser una fecha lo suficientemente alejada para que
nos dé tiempo a reducir el número de cigarros que consumes
habitualmente y en la que no haya acontecimientos muy concretos, como
fiestas, invitaciones, etc.
M: Sí.
M: No. Tienes que estar al menos un par de meses sin fumar. Pero ve
reuniendo cada semana el dinero para invertirlo en el juego.
C: No, quiero que entre puro y puro haya un mínimo de tres meses.
C: OK. De acuerdo. ¡Ah! espera: y después de que hayan pasado los dos
meses y, si todo va bien, sigo sin fumar cigarrillos y me lo compro, luego
que tenga el juego, ¿no caeré otra vez en el vicio?
Excepciones: Puros.
Firma Modificador
Firma Cayetano
Aunque la mayoría de las técnicas que se aplican en modificación de
conducta se basan en los principios del condicionamiento clásico y operante,
algunos procedimientos parten del condicionamiento vicario. Es cierto que
para varios teóricos este tipo de condicionamiento no puede considerarse un
paradigma de aprendizaje de la misma entidad que los dos anteriores, pero el
propósito de este texto no es entrar en discusiones teóricas sobre el
aprendizaje mismo, sino ofrecer una guía práctica de los procedimientos
derivados de todo tipo de aprendizajes contrastados para su aplicación a
problemas de comportamiento. Es exclusivamente desde esa perspectiva
desde la que se tratará el tema del aprendizaje por modelos.
3.Por último, son preferibles los casos en que no intervenga una excesiva
ansiedad, pues esta, en niveles altos, bloquean el aprendizaje de
cualquier comportamiento. Por tanto, en muchas ocasiones debe
rebajarse la ansiedad antes de iniciar el tratamiento por medio de
modelos.
En esta segunda fase, las variables que afectan al aprendizaje por imitación se
estructuran en otros tres grupos: factores que mejoran la motivación, factores
que afectan a la calidad de la ejecución y factores que facilitan la
generalización.
A) Factores que mejoran la motivación
10.5.1. Instrucciones
10.5.2. Modelado
10.5.4. Feedback
Manuel, de treinta y cinco años de edad, acude a consulta por sus dificultades
a la hora de relacionarse con otras personas: le cuesta mantener un volumen
de voz adecuado para que se le oiga, tarda mucho en contestar y obstaculiza
su habla colocándose la mano delante de la boca. En este momento de la
consulta se le plantea hacer ejercicios para mejorar estos aspectos, y, de esta
manera, mejorar sus relaciones interpersonales.
M (Modificador): Hola Manuel, ¿qué tal?
Ma: Porque tuve un problema hace algún tiempo con el aliento... con
halitosis, y cogí la manía de taparme la boca.
M: Primero vamos a dejar claro cómo hay que hacerlo. Después lo haré
yo y tú actúas igual que yo. Entonces, lo primero es saber qué hay que
hacer; son tres cosas: hablar más alto, no taparse la boca y responder
enseguida. ¿Qué vamos a hacer?
Ma: [Silencio.]
Ma: Vale.
Ma: Sí.
Ma: Bien.
Ma: Va a ser muy dificil, es que es algo que llevo conmigo desde hace
mucho tiempo.
M: Es normal que veas que es muy difícil quitarte esa costumbre que
has ido adquiriendo, pero vamos a ir haciéndolo poco a poco. Vamos a
volver a intentarlo. Ahora lo que quiero que hagas es que te agarres las
manos y las coloques abajo, como yo, ¿vale? Vamos a empezar desde el
principio. Hola Manuel, ¿qué tal estás?
Ma: Bien.
Ma: Pues he estado con mis padres, he ido a comprar, con mis amigos
y... no sé qué más contarte.
Ma: Vale.
M: Quiero que practiques lo que hemos estado haciendo hoy, quiero que
lo hagas atendiendo al tono de voz, que sea claro y haciendo bien las
pausas, y quiero que cuando lo hagas prestes especial atención a que no te
tapas la boca. ¿De acuerdo?
Es posible que unos padres decidan soportar con tranquilidad las quejas
llorosas de su hija cuando se le diga que no se le va a comprar la bolsa de
chucherías en el supermercado, como hacían habitualmente, pero estos padres
deben estar prevenidos de que la niña, con toda probabilidad, no se resignará
(sobre todo si alguna vez en el pasado al insistir logró su objetivo), sino que
llorará con más obstinación o que se tirará al suelo, pataleará, etc., y, de este
modo, les hará pasar un mal rato en público. No obstante, aclarar que eso es
lo que sucederá las primeras veces que vayan juntos a la compra, prepararse
(y quizás ensayar) para responder adecuadamente ante esta situación y, ante
todo, mantenerse firmes en su comportamiento hará viable la eficacia de la
técnica. Una manera de motivar el comportamiento consistente radica en
señalar que, si al final se cede y se admiten los deseos de la persona con la
conducta problemática, luego resultará mucho más difícil eliminar esa
conducta, pues el sujeto habrá aprendido que si insiste conseguirá lo que
desea.
M: En esta sesión quiero abordar una de las causas que impide que tu
problema desaparezca. Este problema de ansiedad, sobre el que hemos
estado trabajando varias cosas. Uno de los causantes de que se mantengan
estas sensaciones es que, ante situaciones en las que tu nivel de ansiedad
se dispara, haces que tu marido trate de tranquilizarte e incluso te lleve al
hospital.
E: ¿Cómo?
E:...
M: Por eso estamos acordando esto; cada uno sabéis el papel que os
toca y tenéis que estar de acuerdo con ese papel. Si él, por un casual, ve
que al final te va a empezar a hacer caso porque no puede aguantar más, lo
mejor es que se vaya de la habitación o incluso de casa.
E: Sí.
E: Ya...
E: Vamos que ni me tiene que hablar ni nada, me tiene que dejar sola.
E: En fin...
El RDTB es, por supuesto, una técnica muy útil en el contexto escolar,
pero igualmente puede emplearse en otras situaciones como las sociales, por
ejemplo cuando se desea que una persona mantenga un determinado ritmo en
su conversación o hable una cantidad de tiempo adecuado; o en el ámbito de
la salud, por ejemplo, cuando se quiere que el ritmo de su ingesta de comida,
de café o de cigarrillos quede dentro de parámetros saludables.
Como en el caso del RDTB, el RDO requiere de una serie de pasos para su
correcta aplicación:
Como en los dos casos anteriores, la puesta en práctica del RDI sigue unas
pautas:
R: Bien.
M: Vale, pues esas son las cantidades que vamos a poner como
máximos que tomar a lo largo de un día. Eso por un lado; por otro, está el
tema de los restaurantes de comida rápida. A lo largo de la semana me has
dicho que vas bastante a comer a estos sitios. Concretamente, ¿cuántas
veces sueles ir a la semana?
M: De acuerdo, pues ¿qué te parece ir a estos sitios una vez cada dos
semanas?
M: Vale, y las otras veces de la semana, ¿vas tú solo o con los amigos
también?
M: Vale. Si ves que es muy complicado empezar con una vez cada dos
semanas, podemos dejarlo en una vez a la semana, ¿mejor?
R: Sí, mejor.
R: Muy bien.
M: ¿Qué quieres darte? Debe ser algo muy agradable para ti, que no sea
algo que puedas tener todos los días o que no te des habitualmente, y que
no te canse o aburra.
R: Pues... una hora de ocio por la noche, para ver la televisión o algo.
R: Vale.
R: Muy bien.
R: Sí, claro.
M: Eso es.
La sabiduría popular que recomienda evitar las tentaciones para no lamentar
luego los propios actos guarda cierto paralelismo con el método de
modificación de conducta conocido como control estimular. Y aunque el
procedimiento, lógicamente, no tiene ninguna connotación moral, es probable
que algunas personas al leer sobre él encuentren algún parecido con historias
con las que les educaron. Un caso ejemplar en este sentido puede leerse en la
Odisea, cuando se describe cómo - siguiendo el sabio consejo de la hechicera
Circe - Ulises se ató al mástil de su barco y tapó con cera los oídos de sus
marineros justo cuando iban a navegar por la zona en que se hallaban las
sirenas. Ulises, al oír su mágico e irresistible canto, empezó a gritar y a rogar
a sus hombres que le soltasen para poder unirse a ellas y, si no hubiese sido
por las ataduras y la sordera inducida en los remeros, se hubiese arrojado al
agua y perecido; gracias a la estratagema, él y sus hombres consiguieron salir
ilesos y continuar su viaje.
En los casos de insomnio, junto con una adecuada higiene del sueño y la
reducción del tiempo en la cama, se puede aplicar un control de estímulos por
el que la cama evoque directamente la conducta de dormir. Para ello la
persona se levantará de la cama siempre que no logre conciliar el sueño en un
tiempo determinado (15-20 minutos). La cama no será utilizada -y, por tanto,
no será estímulo discriminativo - para fantasear, pensar en temas vividos o
planificar el día siguiente, leer, escuchar la radio, ver la televisión, usar el
portátil, hablar por teléfono...
C: Pues a las once o así. Sí, normalmente a las once, porque al día
siguiente madrugo.
M: ¿Lees en la cama?
M: Veo que haces muchas cosas en la cama, ya casi es como una silla
más. Sin embargo, para lo que menos la usas es para su función: dormir.
C: Ya, bueno.
M: Pues hay que volver a "unir" la cama a lo que es y para lo que es. Es
decir, hay que ir quitándole esos "anexos". Hay que quitarle ver la
televisión, la lectura...
C: ¡Ufff!
M: Pues entonces hay que eliminar los "anexos" que no sean dormir.
Hay que llevar a otra parte esas actividades que hacen que tú cuando estés
en la cama estés activa, y que dificultan que concilies el sueño.
C: Pues una hora y media o dos horas, sí, más de dos horas que otra
cosa. Y hasta alguna cabezadita más por ahí no he podido evitar.
C: Estoy... ¡qué semana más mala! Estoy muy cansada. Los primeros
días un dolor de cabeza... hice lo de controlar la siesta, que me ha costado
Dios y ayuda. Y me he estado levantando cuando no me dormía, y luego
me iba a dormir a la cama, e iba con sueño, pero todavía me costaba. Sí es
verdad que ya no me dan las dos de la mañana. Estos últimos días ni
siquiera me tengo que levantar a los veinte minutos, porque ni llego, me
duermo antes. Pero ha sido una semana bastante mala.
M: Bueno, pero eso está muy bien, muy bien. Ya, cuando te acuestas,
no tardas ni veinte minutos en dormirte, eso está muy bien. Acuérdate que
antes estabas de once a dos sin conciliar el sueño. ¿Qué tal te levantas por
las mañanas estos últimos días?
C: Bien...
M: Bueno, sabes que aquí en planta está prohibido que haya mecheros.
Es peligroso. No solo por ti, sino por los demás pacientes; por eso solo hay
un mechero para todos en enfermería. ¿Cuándo te dieron la ropa de calle?
C: Sí, el martes.
C: Sí...
M: Sabes que por las normas del hospital no puedes tener mecheros. Si
te lo encontraste en el pantalón, ¿por qué no se lo dijiste a las enfermeras?
C: Porque da pereza ir hasta enfermería para encenderme un cigarro.
Además, si estoy abajo, ¿qué tengo que hacer?
M: Sé que puede resultar pesado, pero son las normas del hospital, no
podéis tener mecheros.
C: Ya...
C: ¿Otra vez?
M: Sí.
M: ¡Ah!, y desde ahora recuerda que funcionamos así: cada vez que se
cometa una infracción, el mismo tiempo que se mantenga, se retirará la
ropa. Pero te digo otra cosa: como te sabes bien las normas del hospital, si
estás más que cumplidora y facilitando las cosas, entonces te ganas una
recompensa.
M: No, Corina, eso no lo puedo hacer. Pero te dejo fumarte algún pitillo
más si quieres, o cambiar al canal de la televisión que tú quieras.
C: Vale. Esto ya es otra cosa. Verás que ahora estaré más obediente.
En el contexto escolar no es nada infrecuente que el profesor decida echar de
clase a algún alumno con la intención de corregir su comportamiento
perturbador. También es habitual que se sancione a determinados alumnos
con expulsiones de un día o de varios días, en principio con el mismo
objetivo. Sin embargo, estas estrategias no tienen que ver con la técnica de
modificación de conducta conocida como "tiempo fuera". En realidad, un
análisis somero basta para apreciar que el objetivo en los casos anteriores no
es tanto enmendar la conducta del alumno castigado, sino conseguir
tranquilidad en el aula, descanso para el profesor, que se pueda dar la clase o
que el resto de los alumnos no se vean perjudicados por el perturbador.
Efectivamente, la investigación y la práctica revelan que esos métodos - así
aplicados - no modifican sustancialmente el comportamiento inadaptado de
ciertos alumnos y, antes al contrario, contribuyen a aumentar su aversión
hacia los entornos escolares. En este capítulo se expondrá un método - el
tiempo fuera- que sí procura el cambio en el sujeto afectado y que, por tanto,
es mucho más eficaz que las expulsiones dichas.
Por tanto, lo que se pretende con el tiempo fuera es que el sujeto se aburra.
El deseo de querer volver a la actividad le empujará a controlarse la siguiente
vez que juegue y evite entrar en disputas que acarrean esas consecuencias. De
todo esto se sigue que la aplicación del tiempo fuera debe ser siempre breve,
pues si la persona sabe que ese periodo se prolonga perderá interés en la
actividad y dirigirá su atención hacia otra cosa. De hecho, se ha comprobado
experimentalmente que prolongar más allá de un punto óptimo el tiempo
fuera resulta contraproducente en términos de eficacia y, por tanto, algo
cuestionable éticamente. Así mismo, la situación de la que es apartada la
persona que entra en tiempo fuera debe ser reforzante en algún grado y, desde
luego, más que la situación de tiempo fuera. Si el sujeto por su mal
comportamiento puede escapar de un entorno poco atractivo o incluso
aversivo (por ejemplo, una clase que no le agrada de ninguna manera) puede
que provoque su expulsión al tiempo fuera de manera consciente e
intencionada.
A continuación, se incluyen los puntos que deben tenerse presentes para una
administración correcta del tiempo fuera.
3.Lugar del tiempo fuera. El lugar donde se aplicará el tiempo fuera debe
ser un sitio sin ningún tipo de reforzadores, sin nada que distraiga o
entretenga. Idealmente, un cuarto sin ninguna decoración ni nada que
hacer en él (si es posible, además, disponerlo con paredes acolchadas,
evitará que el sujeto se dé golpes y cause lesiones). En un aula, puede
ser una silla mirando a una pared en la que no haya nada (ventanas,
pósteres, etc.). En el ámbito familiar (y si se aplica a un niño muy
pequeño) una zona en la que quede algo apartado del resto de la familia.
El lugar del tiempo fuera ha de estar muy cerca, pues no se debe perder
tiempo en dirigirse a él. Dado que en entornos como el escolar las
conductas inadaptadas (por ejemplo, gritar, levantarse, hacer bromas,
etc.) pueden estar reforzadas por el grupo, la situación tiene que resultar
lo suficientemente pesada o aburrida para que contrarresten este
reforzamiento.
M: Eso es.
MT: ¡Ah!
MT: Ya. Entonces, en esos siete minutos, ¿qué hago con ella?
MT: Bien. Los primeros días han sido complicados. Hicimos eso que
me comentaste, y ¡pufl, los primeros días, difíciles. Se enfadaba, o bien me
decía "mamá perdona, que ya no lo voy a hacer más".
M: Está muy bien la pregunta. No tenéis que hablarle ni jugar con ella,
porque entonces cambia un juego por otro. La sentáis entre los dos y que
se quede quietecita sin hacer nada. Se tiene que aburrir.
MT: Vale, vale. Entendido. ¡Ah!, y otra cosa: su padre decía que si
volvía a hacerlo más veces, mejor que estuviera más tiempo entre
nosotros, que así escarmentaría más. Y le echaba alguna bronca para que
se concienciara.
Un ejemplo ilustrativo puede ser el del niño que únicamente desea comer
un tipo de alimentos. Si durante varios días solo puede comer (en el
desayuno, almuerzo y cena) su plato favorito acabará por resultarle
desagradable. Y si, en ese instante, se le refuerza probar otras cosas habrá
más posibilidades de que, en el futuro, quiera tomar ya desde el principio los
nuevos platos que se le presentan.
A continuación se enumeran los puntos que deben tenerse presentes para una
correcta aplicación de la saciación.
M: ¿Qué sucede?
MS: Pues que Samuel no quiere levantarse de la cama por las mañanas
y hemos estado todo el curso llegando tarde.
M: Entiendo que es una situación difícil para vosotros y que por eso
habéis buscado ayuda.
M: Bueno, vamos a probar una estrategia útil, pero que hay que
comprender bien y llevar a la práctica tal y como te explique, pues es algo
exigente.
M: Dejarle en la cama mucho más tiempo del que quiere hará que
comience a sentirse incómodo allí y quiera salir. Además, progresivamente
irá disminuyendo su tiempo en la cama.
M: Muy bien, pues durante esta semana quiero que lo llevéis a cabo.
MS: No querrá.
M: Es lo previsible, por lo que me cuentas. Insístele que es necesario
obedecer estas cosas y hacer caso cuando mamá dice que es la hora de
levantarse.
M: Pero ahora le añades, si no te hace caso, que vale, que puesto que lo
que más le gusta es seguir en la cama eso es lo que va a hacer las
siguientes cuatro horas. Y dejas la puerta de su cuarto abierta para
controlarle y si se le ocurre levantarse le obligas a volver a la cama. Una
vez pasado ese tiempo le das permiso para que se levante y le premias
porque te obedezca en ese instante, por ejemplo dándole un chocolate que
le gusta mucho, y diciéndole siempre que te encanta cuando te obedece y
que es un niño muy bueno.
MS: Sí, después del fin de semana, pero con algunos titubeos.
M: Muy bien, pues quiero que sigáis durante esta semana haciendo lo
mismo. Volver a practicar el fin de semana si de nuevo titubea o tarda más
tiempo del debido.
[Pasa una semana.]
MS: Esta semana ha sido una delicia, daba gusto despertar al niño.
MS: ¡Ah!, y ahora parece alegrarse más cuando le digo las cosas que
hace bien; se pone más contento.
Este tipo de castigo sin duda puede resultar mucho más eficaz para no
recaer en los mismos comportamientos incívicos que imponer una multa que,
casi con toda seguridad, pagarán sus padres y él olvidará rápidamente. Por
supuesto, como todas las demás técnicas que aquí se explican, solo si se
mantiene la sistemática a la hora de aplicarla y se efectúa un análisis
individual que se recomienda se garantiza que a la larga tenga los efectos
deseados y no represente, únicamente, una sanción que produzca frustración
personal.
Así, por ejemplo, si un joven ensucia con colillas una zona de su centro de
estudios por no molestarse en tirarlas en el cenicero dispuesto para ello, la
sobrecorrección consistirá en hacerle recoger no solo sus propias colillas sino
las de todo el entorno y dejarlo más limpio que como estaba. Por supuesto,
debe existir la garantía de que el entorno se ha ensuciado a pesar de que se
sabía lo que había que hacer y que hay maneras de detectar siempre y de
forma inequívoca a la persona que se comporta así.
El mismo procedimiento se lleva a cabo para aquel que daña "el medio
interno" de otro niño pegándole o haciéndole daño de cualquier modo: deberá
implicarse en su cura y ayudarle a recuperarse completamente. Y, por
supuesto, en caso de romper mobiliario o enseres en un acto violento, el
causante del destrozo debe implicarse en el arreglo de las cosas rotas,
colaborando con los que lo reparan.
A continuación se incluyen los puntos que deben tenerse presentes para una
aplicación correcta de la sobrecorrección.
Sonia es una adolescente de catorce años con la que se está trabajando, entre
otras cosas, las responsabilidades en las tareas domésticas. Se decretaron
anteriormente y de forma consensuada objetivos en cuanto a las conductas de
limpieza del cuarto de baño. Se había planteado un coste de respuesta por
cada vez que no recogiese el baño, pero esto no funcionó, por lo que se le
sugiere a ella y a su madre aplicar la sobrecorrección.
S: Sí...
M: ¿Qué ha pasado?
S: Pues que entre que tengo que recoger la habitación, que tengo que
estudiar... El viernes, cuando me estaba preparando para salir un rato por
ahí, me duché y no me dio tiempo a recoger el baño, porque había quedado
a esa hora, entonces, claro, mamá se mosqueó y me quedé sin salir.
S: Sí.
M: No, no, tranquila. No van a ir por ahí las cosas. Vamos a probar otra
cosa. Consiste en que tú, cada vez que no recojas el baño después de
ducharte, lo que vas a tener que hacer es limpiar el baño, pero
minuciosamente. Es decir, no solo recoger la ropa y la toalla; ahora vas a
tener que limpiar el baño entero: la ducha, el lavabo, los espejos, el
armario y limpiar el suelo.
S: ¿Me estás diciendo que si no recojo mi ropa voy a tener que limpiar
el baño de arriba abajo? ¿Con los productos de limpieza y todo?
M: Eso es.
S: Pero si no tengo tiempo ni para recoger mis cosas, ¿cómo voy a tener
tiempo de recoger el baño entero?
S: ¡Puf!
M: La idea es que te animes a recoger del suelo las cosas que habíamos
dicho, porque si no las recoges, te tocará limpiar y recoger el doble.
¿Tienes alguna duda?
M: Pues sí.
M: Muy bien, pues esa es la idea, y veo que has cumplido tu parte.
Felicidades. Ya sabes, no hace falta que lo limpies, siempre que cumplas
con lo de la toalla y tu ropa. Espero que tus padres te hayan felicitado por
conseguirlo.
S: Pues no te creas.
3.La estimulación aversiva debe ser lo bastante intensa como para cambiar
la conducta. En particular, debe evitarse a toda costa la estimulación de
nivel bajo o intermedio, sobre todo si es muy continuada, pues acabaría
produciendo habituación. Además, la estimulación aversiva no debe ser
gradual: debe introducirse en la máxima intensidad con que vaya a
darse desde la primera aplicación.
4.El castigo positivo debe administrarse sin que influya el estado anímico.
No es una consecuencia de estar enfadado, sino de las contingencias
previamente establecidas y explicadas (antes y tras la aplicación de la
estimulación aversiva).
5.El castigo positivo no puede estar asociado a ningún otro reforzador del
medio. Por ejemplo, si un niño consigue que sus compañeros de clase le
admiren por las reprimendas de su profesor, estas carecerán de eficacia.
7.La técnica de castigo positivo debe ser útil para el castigado, no para el
castigador. Esto es, debe emplearse para su salvaguarda personal o su
beneficio.
Otros casos en los que puede optarse por el castigo positivo ante el peligro
que entraña una determinada conducta para el sujeto que la emite, pueden ser:
cuando un niño trepa a sitios altos sin reparar en el riesgo (y, previamente,
otros métodos para controlar esta escalada no han funcionado); cuando cruza
imprudentemente las calles sin esperar a que los coches se detengan; o
cuando está a punto de tocar un enchufe. Cuando se trata de personas adultas,
en ocasiones en las que estén en una situación de mucha tensión y descontrol
y el hecho de aferrarlas con fuerza - incluso contra su voluntad en ese instante
- pueda ayudar a tranquilizarlas.
El padre de Casimiro, de tres años, nos plantea que su hijo lleva un par de
semanas tirando del cable de la plancha mientras él está planchando y que no
sabe qué hacer para que abandone esta peligrosa costumbre.
PC (Padre de Casimiro): Quería comentarte algo: últimamente, cuando
estoy planchando, mi hijo Casimiro tira del cable de la plancha y me da
miedo que se le caiga encima. De hecho, un par de veces ha estado a punto
de ocurrir una desgracia. ¿Qué puedo hacer? Él prácticamente no habla,
aunque entiende cosas. Yo cada vez que se acerca le pido que se vaya,
pero nada.
PC: Sí.
M: No, no. No te estoy diciendo que le des con fuerza, lo que te digo es
que le des unos toques en la mano. Se tiene que impresionar.
PC: Vale.
M: Y otra cosa, para que esto funcione tienes que actuar muy rápido.
Poner en práctica todo lo que te he dicho cada vez que extienda su mano al
cable. Y, por supuesto, si lo hace varias veces, todas y cada una de ellas
tienes que actuar igual. No obstante, casi seguro que después de la primera
vez la cosa se acabará.
4.Tríceps - brazos (estirando y alejando los brazos del cuerpo, con la mano
abierta).
7.Parte inferior de las mejillas (apretando los labios uno contra otro,
estirando la comisura de los labios y también apretando la lengua contra
el paladar).
Tras unas dos semanas y una vez dominados estos ejercicios después de su
práctica tanto en sesión como en casa, la segunda parte del entrenamiento
consiste en retirar la fase de tensión y evocar directamente la respuesta de
distensión. En este caso, la pauta será decir: "Concentra ahora tu atención
sobre los brazos. Vas a relajar los bíceps. Ya. Aflójalos lo más que puedas.
Nota la distensión. Muy bien".
R: De acuerdo.
M: Bueno, lo has hecho muy bien. Nos vemos la semana que viene.
R: Bien.
R: Sí, todos los días. Pero me resultaba muy difícil relajar el cuello.
M: Muy bien. Ahora vemos esto del cuello, pero dime primero si con el
resto de los ejercicios has tenido algún problema.
R: No, ninguno.
M: Vale. Por favor, haz los ejercicios del cuello que has practicado para
que vea cómo los hacías. [Empieza a hacerlo.] Vale, vamos a parar un
segundo. Creo que el problema está en que tensas demasiado el cuello y
por eso la distensión tarda más en llegar. Intenta realizar una tensión más
suave así, mira. ¿Ves? Ahora prueba tú. [La paciente lo hace.] ¿Qué tal
ahora?
[Los practica.]
M: ¿Qué tal?
R: Tranquila, bien.
Hoy en día existen distintas teorías para explicar los efectos positivos y la
eficacia de la DS. Con una alta probabilidad, la mejoría no proviene - como
creía Wolpe - de la inhibición recíproca, pues el sistema nervioso simpático y
parasimpático no funcionan de forma tan incompatible como en su época se
creía. En realidad, los procesos de habituación, de pérdida de sensibilización
y, fundamentalmente, de extinción que se dan por la repetida aplicación de la
técnica explican mejor sus resultados.
20.2. Proceso de aplicación de la Desensibilización Sistemática
Se debe elaborar una jerarquía por cada situación problema (por cada fobia
o temor). Una forma práctica de hacerlo consiste en entregar al paciente
varias fichas en blanco (entre quince y veinticinco) para que describa en ellas
con el mayor detalle posible situaciones que cubran una gama amplia de
ansiedad (casi nula, muy poca, poca, mediana, alta, muy alta, máxima). Debe
trabajarse con situaciones realistas, aunque no todas las haya experimentado
efectivamente el sujeto.
Una vez escritas con el suficiente detalle para que sean fácilmente evocadas
en la imaginación, resulta más sencillo ordenar estas fichas y ponderarlas.
Para ello, se emplea una escala de 0 a 100, y en la que, en un principio, es
oportuno puntuar de 10 en 10 (esto es, valorar las fichas con 10, 20, 30...) y
luego poner otras intermedias de 5 puntos (esto es, 15, 25, 35...). Estas
unidades para la ponderación del nivel de ansiedad o malestar, que también
ideara Wolpe, se denominan Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAs) y
sirven primero para organizar correctamente la jerarquía y, posteriormente,
para valorar el avance de la DS. Una forma de facilitar el proceso de
ponderación de las situaciones descritas en las fichas consiste en empezar por
los extremos; esto es, poner primero la ficha que tiene 5 o 10 de USA, luego
la que llegaría a 95 o 100, y luego las intermedias: 50, 25, 75, y seguir
situando el resto a partir de las primeras valoradas, pudiendo reajustarlas en
cualquier momento, naturalmente.
Daniel es un hombre de treinta años que acude a consulta por su miedo a las
alturas. Siempre ha realizado actividades deportivas al aire libre.
Actualmente, tiene una nueva pareja que comparte su afición por el deporte y
han empezado a hacer montañismo con algo de escalada. Al principio Daniel
conseguía realizar estas actividades con su pareja, aunque con gran ansiedad
por su parte. En la actualidad, Daniel se siente incapaz de seguir con esta
afición, sobre todo desde que en una ocasión, escalando con su pareja, se
quedó paralizado y no pudo seguir. Para él supone un problema, y desea
poder estar en lugares altos sin sentir miedo.
D: Muy bien.
D: Un 5.
D: Creo que cruzar un puente sería un 50. De esos que cruzan las
autovías por encima. Y mirar hacia abajo, con mucho tráfico. De todas
formas, ¿luego se pueden cambiar las puntuaciones? A lo mejor luego se
me ocurre otra situación que puede estar mejor en el medio.
D: Genial.
M: Imagínate que estás en tu salón, coges una silla de madera de las que
tienes y te subes a ella para cambiar la bombilla de la lámpara central.
Estás subido encima, totalmente estirado, con los brazos hacia arriba, en
mitad del salón y miras hacia abajo, viéndote los pies, la silla y el suelo de
madera. Si sientes ansiedad levanta un dedo.
D: Sí, totalmente.
M: Muy bien. Pues por hoy hemos terminado. Nos vemos el próximo
día. Y una última cosa muy importante. Hasta la siguiente sesión, no
practiques por tu cuenta, dado que podemos alterar el tratamiento. De
momento solo podemos trabajar aquí, ¿de acuerdo?
Hoy en día, continúa la investigación básica para dirimir qué papel puedan
jugar la habituación y la extinción en la mejoría en la ansiedad, así como su
interacción con procesos cognitivos; pero, comoquiera que sea, es un hecho
contrastado que la exposición reduce el miedo a los estímulos condicionados
y favorece el afrontamiento de las actividades y situaciones antes evitadas,
quizás por lo que se ha dado en llamar un "aprendizaje de seguridad" que se
contrapondría al anterior "aprendizaje de peligro".
M: Podría estar, pero en tu caso creo que es mejor que no, ya que tanto
él como tu madre te sirven de vía de salida. Si ellos están, no te vas a
centrar en la ansiedad, y eso precisamente es lo que tienes que hacer.
Tienes que prestarle atención a lo que experimentas, fijarte en ello.
E: Está bien...
M: Muy bien. Sigue así. Aquí estoy yo. ¿Te acuerdas de lo que te he
dicho que va a pasar?
E: ¿Del ascensor?
M: Sí.
E: Bueno, pues que es del típico gris metal, con los números digitales,
en rojo, que... [Sigue la descripción.]
E: No sé, quizás 8.
E: Sí, porque parece que se va a ir del todo, pero luego noto como un
piquito, no sé, una duda.
M: Muy bien. Por hoy hemos terminado. Has estado fantástica. Dime,
¿qué ha pasado?
Aunque los pasos o fases que integran el entrenamiento están pautados con
claridad (fase de conceptualización o educativa, fase de ensayo y fase de
aplica ción de la inoculación) y las técnicas que la componen están
predeterminadas, eso no quiere decir que no se acomoden a cada caso; antes
bien, ese ajuste a cada paciente es imprescindible y en la elección de las
técnicas y en la manera de entrenar y llevar a la práctica la inoculación caben
grandes diferencias entre una persona y otra.
A) Estrategias cognitivas
C) Estrategias conductuales
Irina es una mujer de treinta y seis años que, por motivos médicos, debe
someterse a un seguimiento anual con pruebas de resonancia magnética. Esta
situación le produce gran ansiedad, incluso desde cuatro meses antes de la
prueba médica. En la última ocasión, Irina no aguantó y, antes de introducirse
en el cilindro de la resonancia, abandonó la sala de espera. A fin de que esta
situación no vuelva a repetirse y dada la necesidad de que los controles
médicos se sigan llevando a cabo con la regularidad prevista, se propone un
tratamiento con la técnica de inoculación de estrés.
1: Eso espero.
1: No... no sé.
[Sigue el cuestionamiento.]
M: Bueno, Irina, con el trabajo que hemos estado realizando con los
pensamientos, y también con la relajación, tu ansiedad antes de la prueba
se ha reducido. Me comentas que ahora estás mejor, más tranquila.
1: Pues... algo así como: "son los primeros síntomas de la ansiedad, son
normales, mi cuerpo se ha activado. ¿Qué he pensado para ponerme así?".
L Pues me digo que vuelve a ser ansiedad, identifico otra vez los
pensamientos y los sustituyo, y pongo en práctica la relajación.
M: Muy bien. Estupendo. Ahora cierra los ojos e imagina que estás ya
dentro del tubo de la resonancia magnética. Sabes que no puedes salir, y
solo llevas diez minutos dentro, por lo que todavía te queda mucho tiempo.
En estos momentos empiezas a experimentar niveles muy altos de
ansiedad, y tienes muchas ganas de salir de ahí. ¿Qué haces?
M: Muy bien. Todo lo que has dicho lo he ido apuntando en esta hoja.
Son tus instrucciones para afrontar la situación. Quiero que en casa
practiques y escribas más cosas que te puedas decir a ti misma en esos
momentos, que te ayuden a experimentar la situación. Las frases deben ser
tuyas, parecidas a las que hemos dicho aquí, y que realmente te las creas y
te sirvan. Y cuando practiques en casa, quiero que te imagines en la
situación, y te digas las instrucciones; pero no leyéndolas de cualquier
modo. Tienes que leerlas despacio, pensando bien en ellas y creértelas, ¿de
acuerdo?
3.Al iniciar el proceso en sí, se pide a la persona que cierre los ojos y que
se imagine una de las situaciones típicas de su vida en las que surge el
pensamiento inadaptado y que empiece a contarlo en voz alta, tratando
de ser muy fiel a su contenido y al proceso que realmente se da. Se le
permite al sujeto sumergirse a fondo en los bucles del pensamiento y en
el estado emocional asociado a este. Cuando la persona esté más
enfrascada en esa actividad, repentinamente el modificador dice en voz
muy alta: ¡BASTA! o ¡STOP! o ¡FUERA! y pega un golpe fuerte en la
mesa o da una palmada muy sonora. Este hecho sorprende al sujeto que
deja, al instante, de estar en contacto con el pensamiento inadaptado.
4.A continuación, sin más demora, se le pide que en voz alta ponga en
práctica la estrategia alternativa (fijarse y describir con detalle la
decoración de la consulta, por ejemplo). Y se le anima a introducirse
decididamente en esta actividad mental.
5.Se repite tres veces más en la sesión la misma pauta desde el principio
(desde el punto 3) y exactamente con el mismo contenido.
6.A la cuarta ocasión, el sujeto debe hacerlo por sí mismo, sin intervención
del modificador, que únicamente contemplará atento la aplicación. Es
decir, el mismo sujeto repetirá en alto el pensamiento, dará un golpe,
gritará "¡BASTA!" y pasará a la estrategia alternativa.
Además, debe tenerse en cuenta que algunas personas pueden creer - por
sus valores implícitos, probablemente fruto de un tipo de educación o marco
culturalque no actúan correctamente si no se preocupan lo suficiente por
ciertas cosas, y que deben hacerlo. Por ejemplo, una madre puede creer que si
no está pensando en la seguridad de sus hijos y se centra más "en sus propias
cosas" no se está comportando como una buena madre. En estos casos, antes
de aplicar la parada de pensamiento, vale la pena trabajar sobre esas creencias
desde un enfoque de reestructuración cognitiva.
P (Paco): Sí, y es que fue una gran oportunidad. No lo supe ver en ese
momento, debería haberla comprado...
M: Hemos visto que esta idea es muy importante para ti, pero también
sabes que no te lleva a ningún lado. Esa oportunidad ya ha pasado, y
pensar durante tanto tiempo en ella, culpándote, no te ayuda en ningún
sentido, solo a sentirte mal.
P: Sí, ya lo sé; pensar en ello no lleva a ningún sitio, pero y ¿qué hago?
¿Cómo dejo de pensar en ello? De verdad que yo no querría que me
viniera a la cabeza todo el tiempo.
M: Vamos a poner en práctica una técnica que sirve para frenar este tipo
de pensamientos. Lo primero que tenemos que hacer es identificar muy
bien el pensamiento, que, como ya has hecho tú mismo durante esta última
semana en el registro, es "debería haber comprado aquella casa", ¿no?
P: Vale, lo intentamos.
P: "Debería haber comprado aquella casa. Era más cara, pero era más
grande que esta. Seguramente en el futuro valga muchísimo más. Era más
grande, con más habitaciones y más cómoda por si tenemos más hijos.
Debería haberla comprado, es que fui un tonto. No sé por qué me lo pensé
tanto, debería haber dicho que sí en cuanto tuve ocasión. Nunca se va a
volver a presentar una ocasión así en..."
M: Lo has hecho muy bien Paco. Sé que puede parecer pesado repetir
todas estas veces la pauta, pero ten en cuenta que tu pensamiento está muy
arraigado y que por eso hay que insistir tanto. Además, para que funcione
tienes que aplicarte en casa de la forma que te voy a decir. Tienes que
repetir todo el proceso tú solo en casa un par de veces al día hasta que nos
veamos la semana siguiente.
P: Bueno, será un poco pesado, pero si dices que tiene que ser así...
M: Sí, tiene que ser así para que el procedimiento realmente funcione.
Otra cosa: también habrá ocasiones en que el pensamiento te venga por sí
solo, como hasta ahora, sin que tú, conscientemente, con esta práctica, te
pongas a recordártelo.
P: Muy bien.
M: Ten presente que este pensamiento puede venir muchas veces, así
que estas primeras semanas te van a parecer un poco duras.
P: Me hago cargo. Pero mejor será que vivir con esa rumia.
1.La restricción física (por ejemplo, ponerse guantes para no explotarse las
espinillas).
4.Cambiar el medio social (por ejemplo, ir a tomar café con personas que
no fuman; ir a comprar con una vecina sin problemas de compra
excesiva de lotería).
Si bien en este capítulo se han expuesto las más utilizadas, en realidad casi
cualquier técnica de modificación de conducta puede incorporar en algún
grado el autocontrol y eso sería aconsejable si se pretende que el paciente
gane independencia del modificador de conducta y de la terapia.
24.4. Autoinstrucciones
1.Definición del problema: % Qué tengo que hacer?". "Tengo que recortar
este dibujo".
d)Más tarde, el niño hace la tarea y repite la autoinstrucción pero cada vez
con tono de voz más bajo (dos o tres repeticiones).
Por último, se tendrá en cuenta que si existen varios problemas ante los
que servirse de las autoinstrucciones se comenzará el entrenamiento por
aquellos que exijan autoinstrucciones más breves y sencillas, cuya aplicación
tenga más probabilidades de éxito y que provoquen menos ansiedad.
Aurora es una mujer de veintiocho años de edad que lleva unas semanas
acudiendo a consulta a causa de la ansiedad producida por su inminente boda.
Actualmente nos pide ayuda para dejar de morderse la uñas.
A: Bueno, es que no queda muy bonito que la novia vaya con las uñas
mordidas.
M: Exacto, eso es lo mejor. También quiero que hagas otra cosa, quiero
que redactes una lista de los motivos por los que quieres dejar de morderte
las uñas.
A: Ya, es que me pongo atacada cuando estoy con las cosas de la boda.
A: Y ¿ya?
M: No, pero ayudará mucho que esos niveles de ansiedad sean más
bajos. También quiero que cuando estés en casa lleves unos guantes, de
esos como de cirujano.
A: No lo entiendo.
M: Otra cosa, ¿redactaste la lista de los motivos por los que quieres
dejar de morderte las uñas?
A: Sí, toma.
M: Ahora me la lees porque quiero que te la quedes tú. ¿Me puedes leer
los motivos en voz alta?
[Los lee.]
M: Vale, están muy bien. Quiero que los lleves contigo y si ves que
tienes muchas ganas de morderte las uñas, ¡zas!, saca la lista y lee los
motivos en voz alta.
M: No, quiero que cuando los estés leyendo te detengas en cada uno de
los motivos que tienes escrito y te pares a pensar en cada uno de ellos.
M: Nos queda una cosa: tienes que seguir igual con el registro. Pero
como tenías una media de veinte veces al día, cuando bajes a diez te vas a
dar un premio.
A: ¿Como qué?
M: Muy bien. Quiero que sigas llevando los guantes en casa una
semana más para consolidar todo el trabajo realizado.
M: Genial.
M: Vale, pues ahora vamos a probar a quitar los guantes, pero dejamos
todo lo demás.
A la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) de Albert Ellis y a la
Terapia Cognitiva (TC) de Aaron Beck se las considera las dos terapias
cognitivas por antonomasia. Ambas tienen en común que no nacieron en el
seno de la modificación de conducta, sino que fue posteriormente cuando se
integraron en esta corriente gracias a la concreción de sus protocolos y al
acercamiento de sus métodos y estructuras a los de la terapia de conducta. Sin
embargo, no ha dejado de existir un cuestionamiento de sus bases
explicativas - menos vinculadas a los principios del aprendizaje - y de sus
técnicas de tratamiento (aunque, en algún caso, también incorporaron las
conductuales). Con todo, es indudable que ambas forman parte ya del acervo
de los psicólogos cognitivo-conductuales, los cuales, en muchos casos, más
que aplicar estas terapias en su integridad, se han servido de algunas de sus
estrategias para complementar sus tratamientos y ayudar a sus pacientes a
reestructurar pensamientos inadaptados y creencias que interfieren en su
bienestar.
Como filosofía última, la TREC se conecta con una concepción del mundo
estoica, que sostiene que la perturbación emocional no está directamente
provocada por la situación, sino por la interpretación que los sujetos hacen de
ella.
Por otro lado, como base para el desarrollo de la teoría, el autor cree que
las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que se mantienen
dogmáticamente y que, al cabo, producen alteraciones emocionales,
cognitivas y conductuales. De acuerdo con Ellis, unas pocas categorías
generales aglutinan todas las ideas irracionales que presentan los pacientes.
Con este enfoque, estima que se dirige a la raíz del problema, y no solo a sus
manifestaciones externas.
Las ideas irracionales son idiosincrásicas pero, según Ellis, se las puede
compendiar en unas pocas categorías. El modificador puede servirse de este
listado para buscar y reconocer más fácilmente las ideas irracionales
presentes del paciente y, de esta manera, ir a la raíz de sus problemas. Las
ideas irracionales planteadas originalmente por Ellis son diez y pueden
formularse así:
1.Para el ser humano adulto es una necesidad extrema ser querido y recibir
aprobación de prácticamente toda persona significativa de su
comunidad.
5.Si algo es, o puede ser, peligroso o terrible, uno debe sentirse muy
inquieto por ello y deberá pensar constantemente en la posibilidad de
que ocurra.
7.La desgracia humana se origina por causas externas y las personas tienen
muy poca capacidad, o ninguna, para controlar sus penas y
perturbaciones.
10.La felicidad se alcanza por inercia y sin hacer nada, lo divertido es algo
que sobreviene sin esforzarse.
Pero estas ideas quedan englobadas en tres nociones básicas: 1) tengo que
actuar bien y tengo que ganar la aprobación con mi forma de actuar; 2) tú
debes actuar de forma agradable, considerada y Justa conmigo, y 3) las
condiciones de mi vida deben ser buenas y fáciles para que pueda conseguir
prácticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo e incomodidad.
A) Evaluación psicopatológica
Una resistencia importante que puede surgir en esta fase parte de que el
paciente albergue una serie de miedos por adoptar este método de pensar.
Estos miedos pueden ser: 1) a perder la propia identidad al asumir ideas que
surgen de otros; 2) a volverse frío por pensar tan racionalmente; 3) a
resignarse a la mediocridad por abandonar ideas de perfeccionismo; 4) a
perder gratificaciones que estaba obteniendo por su patológica forma de
pensar y actuar. Cuando se detectan estos miedos se consideran importantes
distorsiones cognitivas y se abordan como tales.
E) Consecución de una filosofía de vida racional
Por último, en esta fase final se pretende que las ideas racionales ya
adquiridas se consoliden y funcionen de la forma más automática posible.
Igualmente, se busca un fortalecimiento del hábito detectando, debatiendo y
refutando creencias irracionales que puedan aparecer u observarse en uno
mismo y también en otras personas.
El terapeuta debe seguir unos criterios y reunir una serie de cualidades para
llevar a cabo la TREC. Ellis y sus colaboradores destacan las siguientes:
B) Entrenamiento en autoinstrucciones
E) Autorregistros A-B-C
Por último, sobre todo para las tareas entre sesiones, el modificador pedirá
al paciente que complete autorregistros del esquema A-B-C en los que añada
el cuestionamiento de la creencia irracional, la generación de creencias
racionales alternativas y las consecuencias emocionales y conductuales de la
creencia racional.
B) Técnicas humorísticas
C) Otras técnicas
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la TREC encaja mucho mejor
en sujetos de alta inteligencia, que valoran los procedimientos del método
científico, de la lógica y la evidencia, y que son cognitivamente complejos.
En cambio, sirve mucho menos a pacientes con baja tolerancia a la
frustración, hostiles hacia otras personas, con dificultades de comprensión o
con trastornos de la personalidad.
T: Sí.
T: Sí...
M: Entonces, ¿lo peor que te puede pasar si vuelves a tener alguna crisis
es que te tengas que volver a tomar la medicación?
T: Pues no sé...
M: Y también que te pegues un golpe con otro coche por culpa del otro
conductor, o que por un despiste tengas un accidente. Conduciendo pueden
ocurrir muchas cosas, pero si esto fuera algo muy grave, ¿dejarían
conducir a la gente con historia de epilepsia?
M: Sí, claro que puede pasar. Como también te podían haber dado las
otras crisis conduciendo y te dieron en casa.
T: Ya...
M: Muy bien. Pues ahora te vas a llevar esta hoja con las pruebas en
contra y cada vez que tengas una sensación en la cara, como las que
parecían predecir una crisis epiléptica, vas a leer detenidamente y con
calma lo que pone aquí. Esto lo vas a hacer para que aprendas a valorar
críticamente estas sensaciones, y no pienses directamente que es una crisis
de epilepsia.
T: Vale. Lo entiendo.
A diferencia de la Terapia Racional Emotiva Conductual, concebida desde un
principio como un modelo explicativo general del sufrimiento y la
perturbación emocional y, en consecuencia, proyectada hacia el tratamiento
de múltiples trastornos, la Terapia Cognitiva (TC) de Aaron T.Beck se gestó
como una intervención dirigida específicamente a la mejora de la depresión.
Y aunque, posteriormente, ha desarrollado un marco explicativo para otras
condiciones psicopatológicas, la impronta que supuso este origen ha
continuado siendo una seña de identidad y el campo donde su ensayo y
promoción se ha cuidado más atentamente.
Para ejercer la TC con calidad y lograr una buena relación con el paciente
deprimido, Beck y sus colaboradores han resaltado la necesidad de poseer y
exhibir estas cualidades:
Como las recaídas del estado de ánimo son esperables a lo largo de toda la
terapia, se considera fundamental afrontarlas desde las primeras sesiones. Por
eso, se explica al paciente que cabe esperar fluctuaciones en su estado de
ánimo (incluso acabada la terapia), pero que esta circunstancia le servirá de
oportunidad para identificar factores específicos de malestar y supondrá una
ocasión para poner en práctica las técnicas adquiridas. El paciente debe vivir
continuamente experiencias de éxito, por eso las tareas se gradúan en función
de su dificultad.
Una vez que los síntomas depresivos se van reduciendo y los pensamientos
negativos automáticos se van detectando y modificando, la fase final de la
terapia se dedica a la detección de los esquemas cognitivos negativos para
modificarlos y evitar que se activen en el futuro. Para lograr este objetivo, la
TC sugiere seguir estos pasos: 1) identificar los pensamientos negativos ante
situaciones concretas; 2) extraer los contenidos generales de estos
pensamientos; 3) identificar los supuestos básicos de los contenidos
generales.
A) Programación de actividades
C) Técnicas de afrontamiento
A) Uso de autorregistros
B) Descubrimiento guiado
B (Berta): Muy mal, yo ya no sé qué hacer, cada cosa que hago empeora
más aún la situación.
B: ¿Cómo no lo va a hacer?
M: ¿Crees que si la tienda está pasando por un mal momento es por tu
culpa?
B: Como quieras.
B: No, la verdad.
B: Es posible.
B: Sí, es posible.
M: No está mal, ya no está tan claro que esa persona sea responsable al
cien por cien. Vamos a seguir. ¿Es posible que le hubieran vendido un pato
viejo y duro, muy difícil de ablandar?
M: ¿Porcentaje?
B: Un 30 por ciento.
B: No lo sé.
B: ¿A qué te refieres?
B: Un 25 por ciento.
B: Sí, lo entiendo.
B: De acuerdo, lo intentaré.
Con fundamentos en las técnicas cognitiva y elementos del proceso
conductual, la Terapia de Solución de Problemas (TSP) ha acabado por
conformar un entrenamiento polifacético que se propone en muchas
intervenciones cognitivoconductuales como estrategia complementaria, según
se ha podido comprobar en este mismo volumen por su inclusión en el caso
de la Inoculación de estrés, las Autoinstrucciones, la TREC o la TC. Aunque
sus autores, en particular D'Zurilla y Nezu, la conciben hoy en día como una
terapia propia o independiente, en versiones simplificadas y más breves es un
componente añadido al tratamiento de cuadros tan disímiles como la
depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés
postraumático, los trastornos de la personalidad, los trastornos adaptativos, y
también a los trastornos de la salud (dolor crónico, artritis reumatoide, cáncer,
trastornos cardiovasculares, etc.).
Esta fase resulta crucial para todo el proceso posterior. Sin una actitud
positiva hacia el problema y sin la confianza en la propia capacidad para
resolverlo, difícilmente podrá tener éxito la secuencia que propone la TSP.
Lo nuclear de esta fase es concebir el problema como una oportunidad y no
como una amenaza. Para empezar, se procura que el sujeto acepte el hecho de
que las situaciones problemáticas forman parte de la vida cotidiana y de que
es posible hacerles frente y superarlas. También se enseña a reconocer
situaciones problemáticas cuando aparecen y a inhibir la tendencia a
reaccionar de forma impulsiva o evitativa. Por eso, el sujeto debe aprender a
distraer la atención de los pensamientos negativos y centrarse en aquellos que
faciliten una buena solución de problemas.
Así mismo, en esta fase habrá que traducir las soluciones demasiado vagas
o ambiguas a otras específicas. Vendrá bien usar un ensayo de conducta
encubierto para ver cómo funcionarían. Y tratar de ver el problema desde
otras perspectivas para formularlo alternativamente. Por último, será útil
considerar todos los resultados posibles anticipando las ganancias y pérdidas
que tendría cada una de las alternativas.
La TSP tiene la virtud de aportar una visión positiva del ser humano y sus
vicisitudes. En contraste con los planteamientos de Ellis o de Beck, aquí al
sujeto no se le ve como alguien "disfuncional", "irracional" o "con
distorsiones", sino como alguien carente de unas competencias que pueden
adquirirse por medio del entrenamiento. En fin, para la TSP los problemas
psicopatológicos pueden entenderse como consecuencia de estrategias de
afrontamiento ineficaces o inadaptadas.
Los pasos definidos en su día por Goldfried y D'Zurilla han valido no solo
para la TSP actual, sino también como mecanismo de actuación que se
incluye en la misma terapia conductual y en muchas otras técnicas. Como
procedimiento se ha extendido a todo el campo de la modificación de
conducta y ha sido muy bien aceptada por múltiples terapeutas (y hasta
escuelas). Además, es bien comprendida y aceptada por los pacientes, quizás
porque estos captan su "lógica" o el "sentido común" que está detrás de la
propuesta. En síntesis, hoy en día puede considerarse la TSP un tratamiento
flexible y de amplio espectro, además de haber reunido un considerable
apoyo empírico.
Soledad es una chica de diecisiete años que acude a consulta porque, según
cuenta, tiene graves problemas para organizar el tiempo de estudio en la
época de exámenes, lo que le provoca mucha ansiedad. Tras llevar a la
práctica las fases previas de la TSP y ver que se trata de un problema que
tiene solución, que ella está bien orientada y que se ha definido de manera
operativa, se procede a la fase de generación de alternativas.
M: Sí, puede ser divertido, ya verás. Y para que sea productivo deja
volar la imaginación y di muchas cosas, y lo más variadas que puedas,
pero recuerda: no te pongas a criticarlas según las digas, eso ya llegará en
otra fase.
S: Lo intentaré.
M: Muy bien. Cada cosa que digas la voy a ir apuntando. Así que
empezamos: ¿qué posibles soluciones se te ocurren para organizarte mejor
con el estudio?
S: Salir menos.
M: Muy bien.
M: Vale.
M: Bien.
S: Quitar distracciones en la habitación. Ir todos los días a la biblioteca
para estudiar. Pasarme las veinticuatro horas del día con los libros.
[Duda.]
M: Sigue, Soledad.
S: Contratar a Dani para que me lea los apuntes. Bueno o algo parecido:
ponerme las asignaturas grabadas en el Ipod. [Duda un rato.] Yo que sé;
inventar un aparato para poder parar el tiempo y poder estudiar.
M: Bien.
[Pasa un rato.]
M: Te lo dije. Y ahora sí vamos a analizar cada una de las cosas que has
ido diciendo. Ves, lo importante al principio es "no cortarse" y luego salen
ideas buenas. Te dio un poco de vergüenza pensar algo como "deshacerme
de mi familia", pero no pasa nada, a lo mejor luego no se trata de
deshacerse, pero sí de al go que haya inspirado esta idea, como ir a casa de
otra persona a estudiar o ir a una biblioteca.
S: Tienes razón.
Junto con estas características, la FAP aporta una teoría propia sobre el
desarrollo de la personalidad, con la que trata de explicar problemas como los
trastornos de la personalidad o las dificultades interpersonales. La teoría tiene
un enfoque estrictamente conductual y justifica las alteraciones del yo por un
aprendizaje afectado por contingencias contraproducentes o experiencias que
no permitieron reforzar un yo estable y congruente. Estas explicaciones y el
análisis de esas experiencias no se olvidan en la intervención para alentar un
reaprendizaje que conduzca a la reificación de un yo más fuerte y adaptativo.
Como en todas las terapias, la FAP empieza por una fase de evaluación, pero
además de la evaluación conductual convencional, orientada a definir con
claridad y operatividad el problema y a generar hipótesis sobre las variables
de control (análisis funcional), se busca comprobar si estos problemas
aparecen también en sesión (lo que se denomina Conductas Clínicamente
Relevantes 1). Así, por ejemplo, se debe estar pendiente ante esa posible
aparición y, en algunos casos, confirmarla por medio de preguntas directas:
"¿Está ocurriendo eso ahora?", "¿Se asemeja esto que me cuenta con lo que
está pasando en este momento aquí?".
La FAP no posee un protocolo de implementación específico. Tampoco
tiene predeterminado un tiempo total, aunque en general es una terapia larga.
La manera de llevarla a la práctica consiste en que el modificador esté atento
mediante la observación directa (tanto a su comportamiento como al del
cliente) y refuerce de forma natural las conductas adaptativas del cliente.
Adicionalmente, también extinguirá las conductas inadaptadas. Como se
juzga al refuerzo como el mejor método para que se desarrollen las conductas
adecuadas y se instauren firmemente, el paciente mejorará, siempre que ese
refuerzo se aplique de forma continuada y sistemática. Además, se producirá
generalización si se compone un ambiente terapéutico que es funcionalmente
equivalente al de la vida cotidiana del paciente.
Regla3: Reforzar las CCR2. Al evocar las CCRI podrán surgir las CCR2.
Cuando estas aparezcan en sesión se reforzarán de forma natural.
Muchas veces cuesta proporcionar este tipo de reforzamiento, por lo
que Kohlenberg y Tsai dan unas recomendaciones para reforzar tanto
directa como indirectamente. En el reforzamiento directo: 1) se
refuerzan clases de conducta y no topografias de conducta; 2) se
adecuan las expectativas a los repertorios de conducta del paciente; 3)
se amplifican los sentimientos de forma que resulten más evidentes para
el cliente; 4) habrá una implicación personal y a fondo en la relación
terapéutica; 5) se autoobservarán las reacciones espontáneas a las
conductas del cliente y/o se planteará cómo respondería la comunidad a
esas mismas condiciones. Por otro lado, en el reforzamiento indirecto se
trata de que el modificador mejore su competencia y actúe de forma
que, sin bus carloen el caso concreto, su capacidad general para reforzar
se incremente. Así, por ejemplo, debe: 1) ser consciente de lo que hay
que reforzar; 2) evaluar su impacto en conjunto; 3) adquirir el repertorio
para ayudar a los demás en general, y 4) elegir pacientes adecuados para
la FAP.
La FAP tiene un criterio claro de aplicación: se puede usar con todos aquellos
problemas cotidianos susceptibles de manifestarse en sesión. Solo en esos
casos pueden darse las muestras de conducta problemáticas (CCRI) y se
podrán aplicar las reglas que recomienda la terapia. En términos algo más
técnicos, podría decirse que debe existir una equivalencia funcional entre el
ambiente de la terapia y el de la vida del paciente. Por ello, si alguien acude a
consulta por una fobia a las alturas o a las agujas tiene bastante más sentido
aplicar una terapia clásica de exposición que un enfoque como el de la FAP.
En cambio, puede ser muy conveniente para una persona que se vuelve hostil
cuando las relaciones se hacen más íntimas, pues la terapia fácilmente se
toma una relación íntima.
Otro aspecto fundamental de este enfoque tiene que ver con su visión del
sufrimiento. Para la ACT, el sufrimiento es algo normal e inevitable en el ser
humano. Por su propia naturaleza, por lo que supone en desarrollo del
lenguaje y capacidad simbólica, que vengan a la cabeza pensamientos
desagradables, o sentir inseguridad, pena, desasosiego, etc. resulta
consustancial a la condición humana y así debería entenderse. Por eso, el
problema psicológico sería el producto de una sociedad que afirma
taxativamente: "no sufras", "no debes sufrir nunca, por ninguna cosa
demasiado tiempo", lo que muchas veces sitúa a las personas en una tesitura
insalvable. Naturalmente, la ACT no plantea que haya que sufrir por sufrir,
sino que si encaminarse en dirección a los valores implica pasarlo mal, habrá
que aceptarlo. Justo desde ese punto de vista se comprende la aceptación del
malestar propugnada por la terapia.
-El único criterio que hay que seguir es la practicidad: ¿es "verdad" o
funciona?
5.Elegir lo que vale: los valores. En esta fase se encamina al sujeto hacia la
recuperación de una vida digna y conforme con sus valores. Para esto,
primero se tratará de identificar una dirección vital coherente con sus
valores y unas metas y acciones que la impliquen. Se dará así sentido a
aceptar las sensaciones desagradables, las cogniciones negativas, etc.
Pueden traerse a la terapia la metáfora de la huerta, el ejercicio del
funeral y el epitafio, la metáfora del sendero de la montaña, las escalas
y autorregistros de la jerarquía de los valores, la metáfora de la burbuja
que avanza.
Otro problema de ACT estriba en las medidas de eficacia. Puesto que este
método no aboga porque el paciente se libre de sus síntomas, sino que ha de
aprender a vivir con ellos, aceptarlos, y no bloquearse ante su aparición ni
reaccionar de modo que acabe estancado, tampoco cabe medir, con los
parámetros habituales, la mejoría del paciente. Desde la ACT se defiende que
un tratamiento es útil si dirige al sujeto hacia sus metas vitales, no si se centra
en eliminar síntomas ansiosos, obsesivos o depresivos, o incluso
alucinaciones. Por eso se debe recurrir a medidas diferentes (y concepciones
más amplias del bienestar) como la vuelta al trabajo o la recuperación de los
estudios, el menor número de reingresos, la valoración subjetiva de bienestar,
el descenso en el consumo de fármacos, etc.
M: Claro. Mira, lo principal era esto, muy resumido: creo que tus
pensamientos son tan repetitivos porque sin querer los retroalimentas y,
por eso, cada vez tienes más ansiedad; y es lógico porque aquí, en este
campo, no existe "la" prueba definitiva para saber si alguien es
homosexual o no, o si va a volverse homosexual al cabo de un tiempo.
M: Vamos a intentar dejarlos como están, como son, sin luchar contra
ellos.
M: Muy bien. Eso es. Aquí también tenemos estos componentes: fichas
blancas y negras que son tus pensamientos en un sentido y otro (pruebas o
"jugadas" de que no soy homosexual y las contrarias), dos jugadores, que
también eres tú, y el tablero.
A: Sí, el tablero.
A: Ya, ¿y?
A: Sí, claro, con cuidado de que no se caigan, pero puede. Mejor iría sin
ellas, pero bueno.
M: Sí, quizás, pero la partida, bien los sabes, volverá a empezar una y
otra vez. Sé que es más sencillo ir a los sitios y estar en las distintas
actividades que haces sin eso encima, sin todos esos pensamientos, pero,
fíjate, ellos no tienen por qué decidir a dónde vas o qué haces o qué dejas
de hacer.
M: No hay una cosa ideal o perfecta para hacer, hay una actitud que
promover por si tu experiencia te dice que es mejor, por si mejora tu vida
actual.