Manual de Fundamentos 2

Licenciatura en Enfermería General
Fundamentos de Enfermería I
Guía de procedimiento de fundamentos I
Docente:
Rocío del Carmen Salazar Sandoval
Alumna:
Rebeca Andrea Sánchez Rivera
ÍNDICE
1 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERÍA.
1.1 Concepto.
1.2 Principios & Recomendaciones.
2 HÁBITOS HIGIÉNICOS CLÍNICOS.

2.1 Medidas de Prevención y Control.
2.1.1 Precauciones Estándar o Universales.
2.1.2 Objetivos de las PE/PU.
2.1.3 Fluidos Biológicos.
2.1.4 Precauciones Basadas en la Transmisión.
2.2 Higiene de Manos.
2.2.1 Concepto.
2.2.2 Tipos de Lavado de Manos.
2.3 Uso de Guantes.
2.4 Uso de Cubre bocas/mascarilla.
2.5 Uso de Gorro.
2.6 Uso de Bata.
2.7 Uso de Botas.
3 ASEPSIA & ANTISEPSIA.

3.1 Concepto.
3.2 Asepsia Médica o Técnica Limpia
3.2.1 Concepto.
3.2.2 Objetivos.
3.3 Antisepsia.
3.3.1 Concepto.
3.4 Cuadro Comparativo.
3.5 Medidas de Asepsia Médica en el Manejo de los Pacientes Hospitalizados.
3.6 Flora Bacteriana.
3.6.1 Concepto.
3.6.2 Clasificación.
3.7 Agente Biológico - Infeccioso
3.7.1 Concepto.
3.7.2 Principios para la Prevención y Control de Infecciones
3.8 Principios Generales de Asepsia.
3.9 Asepsia Quirúrgica.
3.9.1 Concepto.
3.9.2 Objetivos.
3.9.3 Principios.
3.9.4 Métodos.
3.9.5 Principios de AQ.
4 DESINFECCIÓN & ESTERILIZACIÓN.

4.1 Concepto.
4.2 Limpieza/Descontaminación.
4.2.1 Acciones.
4.2.2 Objetivos.
4.2.3 Principios.
4.3 Desinfección.
4.3.1 Concepto.
4.3.2 Clasificación de DF.
4.3.3 Clasificación de Instrumentos Médicos para su Procesamiento.
4.3.4 Clasificación de los Niveles de DF.
4.3.5 Principales Desinfectantes.
4.3.6 Principales Antisépticos.
4.3.7 Principales Mecanismos de Acción.
4.3.8 Factores que Afectan la Efectividad del Proceso de DF
4.4 Esterilización.
4.4.1 Concepto.
4.4.2 Métodos de Esterilización.
4.4.3 Aspectos Generales con Calor y Agentes Químicos.
4.4.4 Autoclave de Vapor
4.4.5 Concepto
4.4.6 Objetivo
4.5 Manejo de la pinza de traslado
4.6 Concepto
4.6.1 Objetivo
4.6.2 Principios
4.6.3 Medidas de seguridad
4.7 Manejo de bultos y paquetes estériles
4.7.1 Concepto
4.7.2 Objetivo
4.7.3 Principio
5 EXPEDIENTE CLÍNICO
5.1 Definición
5.1.1 El secreto profesional y sus 3 puntos
5.2 Manejo del Expedienté Clínico
5.2.1 Concepto
5.2.2 Objetivos
5.2.3 Principios
5.2.4 Material y equipo
5.2.6 Procedimiento
5.3 Hojas que incluye el Expediente Clínico
5.3.1 Definición
5.3.2 Hojas que incluye
5.3.3 Qué incluye en caso de intervenciones quirúrgicas
5.4 Hoja de Enfermería
5.4.1 Definición
5.4.2 Tabla de hojas de enfermería
5.5 Expediente Clínico Electrónico
5.5.1 Definición
5.5.2 Objetivo
5.5.3 Ventajas
6 ADMISIÓN DEL PACIENTE

6.1 Concepto
6.2 Tipos de Ingresos
6.3 Ingreso del Paciente a Hospitalización
6.3.1 Concepto
6.3.2 Objetivo
6.4 Descripción del Procedimiento
7 TENDIDO DE CAMA CLÍNICO

7.1 Objetivo
7.2 Cuatro formas básicas del tendido de cama
7.3 Tendido de cama cerrado
7.3.1 Concepto
7.3.2 Objetivo
7.3.3 Principios
7.3.4 Equipo
7.4 Tendido de cama abierto
7.4.1 Concepto
7.4.2 Objetivo
7.5 Tendido de cama con paciente
7.5.1 Concepto
7.5.2 Objetivo
7.5.3 Material
7.5.5 Procedimiento
7.6 Tendido de cama quirúrgica o posanestésica
7.6.1 Concepto
7.6.2 Objetivo
7.6.3 Principios
7.6.4 Material
7.6.6 Procedimiento
8 EXPLORACIÓN FÍSICA
8.1 Introducción
8.1.1 Concepto
8.1.2 Objetivos
8.1.4 Generalidades
8.1.5 Procedimiento
8.2 Intervenciones NIC ayuda en la Exploración
8.2.1 Definición
8.2.2 Actividad
8.3 Exploración Física General
8.3.1 Definición
8.3.2 Elementos de la EFG
8.4 Exploración Física Regional
8.4.1 Definición
8.4.2 Elementos
8.5 Exploración Física por Sistemas
8.5.1 Sistemas
8.6 Inspección
8.7 Palpación
8.8 Medición
9 MECÁNICA CORPORAL
9.1 Introducción
9.2 Definición
9.3 Elementos
9.3.1 Conceptos
9.4 Principios
9.5 Normas Básicas de Mecánica Corporal
10 POSICIONES ANATÓMICAS BÁSICAS

10.1 Definición
10.2 Objetivos
10.2.1 Para Personal
10.2.2 Para Paciente
10.3 Esquema de posiciones anatómicas
10.4 Acciones
11 MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

11.1 Movilidad
11.2 Inmovilidad
11.3 Precauciones
11.4 Registros
11.5 Complicaciones
12 SIGNOS VITALES
12.1 Introducción
12.1.1 Definición
12.2 Clasificación
12.3 Observación Momentos en que se valoran los SV
12.4 Temperatura Corporal
12.4.1 Definición
12.4.2 Clasificación
12.4.3 Factores que Afectan la TC
12.4.4 Alteraciones de la TC
12.4.5 Valores Normales de la TC
12.4.6 Medición de la TC
12.4.7 Curva Térmica
12.5 Respiración
12.5.1 Definición
12.5.2 Niveles de Respiración
12.5.3 Factores que Ayudan a Regular la Respiración
12.5.4 Factores que Afectan la Respiración
12.5.5 Factores Inusuales de la Respiración
12.5.6 Características Principales
12.5.7 Alteraciones Relacionadas con la Respiración
12.5.8 Tipos de Respiración
12.5.9 Valores Normales de FR
12.5.10 Medición de la Respiración
12.6 Pulso Arterial
12.6.1 Definición
12.6.2 Tipos de Pulso
12.6.3 Alteraciones de la FC
12.6.4 Factores que afectan la FC
12.6.5 Características del Pulso FC
12.6.6 Valores Normales de FC
12.7 Presión Arterial
12.7.1 Definición
12.7.2 Tipos
12.7.3 Factores de Mantenimiento
12.7.4 Factores que Modifican la PA
12.7.5 Valores Normales de PA
12.7.6 Medición de PA
12.7.7 Sitios para Medir la PA
12.7.8 Procedimiento y Medidas de Seguridad
13 CONCEPTOS BÁSICOS DE FARMACOLOGÍA

13.1 Terminología / Raíz
13.2 Definiciones
13.2.1 Medicamento o Fármaco
13.2.2 Biofármaco
13.2.3 Fármaco o Droga
13.3 Ramas de la Farmacología
13.4 Origen de los Medicamentos
13.5 Nomenclatura
13.6 Composición
13.7 Farmacocinética
13.8 Protector del Medicamento
14 ADMINISTRACIÓN DE MÉDICAMENTOS
14.1 Requisitos de la Prescripción Médica
14.2 Cálculo de Dosis
14.3 Formas Farmacéuticas y sus Presentaciones
14.4 Fármacos que actúan sobre los diferentes Aparatos y Sistemas
14.4.1 Aparato Digestivo
14.4.2 Aparato Respiratorio
14.4.3 Aparato Cardiovascular
14.4.4 Sistema Nervioso Central
14.5 Sistema Endocrino
14.6 Regla de Seguridad (Regla de ORO)
14.7 Los 4 “YO”
14.8 Ventajas y Desventajas de las Vías de Administración de Medicamentos
14.9 Administración Parenteral
14.9.1 Administración Vía Subcutánea
14.9.1.1 Concepto
14.9.1.2 Objetivos
14.9.1.3 Principios
14.9.1.4 Equipo y material
14.9.1.5 Medidas de Seguridad
14.9.1.6 Procedimientos (a-i)
14.9.2 Administración de Vía Intramuscular
14.9.2.1 Concepto
14.9.2.2 Objetivos
14.9.2.3 Principios
14.9.3 Administración de Vía Intravenosa
14.9.3.1 Concepto
14.9.3.2 Objetivos
14.9.3.3 Principios
14.9.4 Aplicación de Venoclísis
14.9.4.1 Concepto
14.9.4.2 Objetivos
14.9.4.3 Principios
14.9.5 Proceso de Retiro de Venoclísis
14.9.6 Aplicación de Sangre y Componentes Sanguíneos
14.9.6.1 Concepto
14.9.6.2 Objetivos
14.9.6.3 Principios
14.9.6.6 Procedimiento
14.10 Otras Vías para Administrar Medicamentos
14.10.1 Vía Ocular (Oftálmica)
14.10.2 Vía Otíca
14.10.3 Vía Nasal
14.10.4 Vía Rectal
14.10.5 Vía Vaginal
15 CUIDADO Y ATENCIÓN DEL PACIENTE

15.1 Clasificación y Manejo de Heridas
15.2 Concepto de Herida
15.3 Clasificación
15.3.1 Limpia
15.3.2 Limpia contaminada
15.3.3 Contaminada
15.3.4 Infectada
15.4 Clasificación según:
15.4.1 Integridad de la piel: Cerrada, Abierta.
15.4.2 Planos afectados: Superficial, Profunda.
15.4.3 Agente causal (11 causas)
15.4.4 Por su extensión: Pequeña, Mediana, Grande.
15.5 Mapa mental
15.6 Contracción de la herida
15.6.1 Fase inflamatoria
15.6.2 Proliferativa
15.6.3 Reparadora
15.7 Fases del proceso de cicatrización (4 fases)
15.7.1 Coagulación
15.7.2 Exudación
15.7.3 Granulación
15.7.4 Cierre de Herida
15.8 Cicatrización de Heridas
15.8.1 Primera Intención
15.8.2 Segunda Intención
15.8.3 Tercera Intención
15.9 Factores que afectan la Cicatrización
15.10 Factores de acción
15.10.1 General
15.10.2 Local
15.11 Signos y Síntomas de Complicaciones
15.12 Complicaciones Local y General de Heridas
15.13 Tratamiento General de Heridas
15.13.1 Valoración del Paciente
15.13.2 Valoración de la Herida
15.14 Profilaxis Tetánica en Heridas de alto riesgo
15.15 Diferentes técnicas de cerrar heridas
15.15.1 Steri trip
15.15.2 Adhesivo
15.15.3 Grapas
15.15.4 Sutura quirúrgica
15.16 Material de sutura
15.16.1 Sutura absorbible
15.16.2 No absorbible
15.17 Técnica para suturar herida
15.17.1 Concepto
15.17.2 Objetivo
15.17.3 Principio
15.17.4 Norma básica
15.17.5 Equipo y material
15.17.7 Procedimiento
15.18 Cuidado y atención del paciente
15.18.1 Educación sanitaria
15.18.2 Seguimiento de la herida
15.18.3 Complicaciones de la sutura
15.18.4 Retirado de sutura quirúrgica
16 VENDAJES BÁSICOS Y SU COLOCACIÓN

16.1 Concepto de Vendaje
16.2 Tipos de vendas
16.3 Objetivo del vendaje
16.4 Principios relacionados con la colocación del vendaje
16.5 Tipos de vendaje según su función
16.6 Normas para la aplicación de vendajes
16.7 Contraindicaciones en los vendajes
16.8 Vendajes más usuales y su colocación
16.9 Material
16.10 Procedimiento
16.11 Vendaje
16.11.1 Circular
16.11.2 Espiral
16.11.3 Espiral inversa
16.11.4 Espiga
16.11.5 Recurrente
16.11.6 En 8
16.11.7 Capelina
16.11.8 Tórax
16.11.9 Velpeau
16.11.10 Axila y hombro
16.11.11 Codo y rodilla
16.11.12 Antebrazo
16.11.13 Antebrazo y dedo pulgar
16.11.14 Muñeca
16.11.15 Manos
16.11.16 Dedos
16.11.17 Pierna
16.11.18 Tobillo
16.11.19 Pie
16.12 Complicación de vendajes
16.13 Férula
16.13.1 Concepto
16.13.2 Tipos de férula
16.13.3 Indicaciones
1. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERÍA
1.1 Concepto
Derivan de los códigos de ética de enfermería, de los derechos del paciente y de otras ciencias
como. La psicología, sociología, antropología, química, física, anatomía, fisiología, microbiología,
etc.
Debe considerarse al individuo como a una unidad biopsicosocial y espiritual, para satisfacer sus
necesidades, tomando en cuenta los principios.
1.2 Principios & Recomendaciones

• Respetar la Individualidad del Paciente.
Sirve para toda clase de relaciones entre la enfermera/o y el paciente; los pacientes son
individuos y que la eficacia al entenderlos depende de una gran comprensión de la conducta
humana que la enferma perfecciona sus relaciones con los demás. Todo paciente es
individualidad ante la sociedad que tiene derechos, privilegios y libertades, así como respeto a
distinción de raza, credo, posición social y económica.
Recomendaciones:
 Toda persona debe tratarse como un individuo, historial personal, atributos, necesidades y
deseos propios.
 Tener en cuenta que la persona hospitalizada, al alejarse del ambiente familiar, presenta
temores e inquietudes, por lo tanto, se debe tener consideración y no ignorar sus
sentimientos como incomodidad, tristeza, etc.
 Es importante referirse al paciente por su nombre y apellido, y no por el número de cama,
padecimiento o número de expediente.
 Establecer relaciones agradables y una buena comunicación con todas las personas,
evitando asumir autoridad.
 Satisfacer y Mantener las Funciones Fisiológicas en Parámetros Normales.
Son acciones que realiza el enfermero a través de la observación y aplicación de conocimientos y

ejecución de un plan de cuidados con el objetivo de que el cuerpo humano mantenga las
funciones fisiológicas necesarias para mantener la salud y la vida.
Recomendaciones:
 Tener en cuenta las necesidades o satisfacción de necesidades de Maslow (patrones de

salud funcional).
 Conocer la existencia de necesidades y dar atención según la prioridad, pues hace que
funciones un plan de cuidados que garanticé la buena salud.
 Es responsabilidad de la enfermería y la observación del cuidado del paciente; estar alerta
de signos y síntomas que indique un cambio del estado del paciente.
 Proteger al Paciente de Agentes Externos
Existen factores físicos, químicos y biológicos que pueden causar daño al paciente, por lo que es
necesario tomar medidas de seguridad y protección para prevenir accidentes, complicaciones e
infecciones cruzadas.
Recomendaciones:
 Es responsabilidad de la enfermera/o como profesional mantenerse actualizada en los

avances científicos y tecnológicos, evitando acciones que puedan causar daño.
 Cuidado, observación e interés por el paciente ayuda a prevenir accidentes que pueden
causar daño.
 Ayudar al Paciente en su Rehabilitación y Reincorporación en la sociedad.
Acciones que realiza la enfermera con objetivo de ayudar al paciente a alcanzar al máximo
posible en aptitud física y psicología.
Recomendaciones:
 La labor principal del o la enfermera/o es aumentar la capacidad del paciente para cuidar
de sí mismo.
 Participación de los familiares u otras personas de importancia en su vida como
participantes en su recuperación.
 La o el enfermera/o deberá trabajar con los familiares de paciente y apoyarlos en el
esfuerzo por ayudarlo.
 Se le brindará al paciente la orientación sobre las instituciones extra hospitalarias que se le
puedan proporcionar para un adecuado control ambulatorio por su enfermedad.
2. HÁBITOS HIGIÉNICOS CLÍNICOS
2.1 Medidas de Prevención y Control
En general, las medidas de prevención se comprenden dos grupos: Precauciones Estándar o

Universales y Precauciones Basadas en la Transmisión.
2.2 Precauciones Estándar o Universales Higiene de Manos.
Son las medidas que se llevan a cabo en la práctica clínica para proteger a los pacientes, familia
y al personal de salud, de la exposición a productos biológicos contaminados. Estas precauciones
comprenden las siguientes medidas:
 Uso de Guantes.
 Uso de Cubre bocas/Mascarilla.
 Uso de Protectores Oculares o Mascara Protectora (Careta).
 Uso de Bata.
 Uso de Gorro (Protección para el Cabello).
 Uso de Botas Quirúrgicas (Cubre calzado).
 Manejo de Material y Equipo para el Cuidado del Paciente.
 Manejo de Ropa Sucia.
 Limpieza y Desinfección del Entorno (Unidad del Paciente).
 Unidad del Paciente.
 Manejo del Material Punzocortante.
 Traslado de Paciente.
2.3 Objetivos de las PE/PU
Reduce el riesgo de transmisión de infecciones intrahospitalarias entre los pacientes, y entre

pacientes y personal de Salud, con microorganismos (MO) que se trasmiten por el contacto
directo con sangre y fluidos corporales.
2.4Fluidos Corporales
Se debe evitar el contacto directo con ellos, sin considerar si presentan o no sangre visible, piel
no inacta y membranas mucosas. Van a ser todas las secreciones o líquidos biológicos o
patológicos que se producen el organismo.
 Sangre
 Secreciones Vaginales
 Semen
 Líquido Amniótico
 Leche Materna
 Líquido Peritoneal
 Líquido Sinovial
 Líquido Pleural
 Líquido Cefalorraquídeo
 Líquido Pericárdico
 Exudados, excepto sudor, contengan o no sangre visible.
 Otros líquidos contaminados visiblemente con sangre.
2.5 Precauciones Basadas en la Trasmisión
Son medidas adicionales a seguir para las enfermedades causadas por ciertos microbios. Las
precauciones con base en la transmisión se siguen además de las precauciones estándar.
Algunas infecciones requieren más de un tipo de precaución con base en la transmisión.
2.6 Higiene de Manos
Concepto:
La trasmisión por contacto es la ruta más frecuentemente más usada por patógenos infecciosos.
Las manos contaminadas son la principal causa de las infecciones nosocomiales. Debido a las
trascendencias que representan las infecciones intrahospitalarias, la higiene de manos es la
mejor estrategia, ya que es uno de los métodos más efectivo, sencillo y económico para
controlarlas. El lavado de manos es la frotación vigorosa de estas previamente enjabonadas,
seguida de un enjuague con agua abundante, con la finalidad de eliminar suciedad, materia
orgánica, flora transitoria y residente, así evitar la trasmisión de MO de persona a persona.
2.7Tipos de Lavado de Mano

TIPOS DEFINICIÓN MATERIALES DURACIÓN
HIGIÉNICO Elimina la suciedad, Jabón liquidó neutro 30 Segundos.
materia orgánica y en dispensador,
flora transitoria de las dosificador. Toalla
manos. de papel
desechable.
ANTISÉPTICO Elimina suciedad, Jabón Antiséptico a 1 Minuto
materia orgánica y la base de Clorhexidina
flora transitoria de la al 5% o povidona
piel. Asimismo, yodada al 7.5%.
reduce o inhibe el Toallas de
desarrollo de la flora papel desechable.
permanente.
QUIRÚRGICO Elimina la suciedad, Jabón Líquido 5 Minutos o Más.
materia orgánica y Antiséptico.
flora transitoria y al Solución jabonosa
máximo la flora de
residente de las Clorhexidina al 5% o
manos previo a una Povidona yodada al
IQ o procedimiento 7.5%. Cepillo Estéril.
invasivo. Requiere un Toalla o compresa
alto grado de asepsia estéril.
y un efecto residual.
• Uso de Guantes
El uso de guantes es un mecanismo de barrera de protección de riesgos biológicos a la

exposición de sangre, fluidos corporales y material punzocortante.
La técnica de uso de guantes son las acciones que se realizan para colocarse guantes limpios
o estériles (según el caso) para la atención del paciente, sin que esto sustituya el lavado de
Manos.
• Uso de Cubre bocas/ Mascarillas
Son las acciones para cubrir la nariz, boca y barbilla con un cubre boca básica de tres
pliegues, mascarilla o respirador número 95, dependiendo del grado de riesgo que se
presente y protección que se desee alcanzar. Su objetivo es prevenir la propagación de MO a
través de secreciones orales y gotitas de flush que desde las vías respiratorias del personal
de salud a los pacientes y viceversa.
• Uso de Gorro
El cabello se considera fuente de infección y vehículo de transmisión de MO presentes en el
aire del ambiente hospitalario por lo que se hace necesario cubrir completamente el cabello
con el uso del gorro en las áreas y circunstancias establecidas por la institución.
• Uso de Bata
Es una barrera de protección de la piel y del uniforme hospitalario que disminuye el uniforme de
salpicaduras de excreciones y secreciones infecciosas, realizar procedimientos con técnica estéril
y proteger a pacientes inmudeprimidos.
La bata debe ser lo suficiente larga para que cubra totalmente el uniforme hospitalario o
quirúrgico, manga larga y puños elásticos, lavado de manos antes de su colocación, si la bata es
desechable, colocarla en una bolsa roja después de haber realizado los procedimientos y de
abandonar áreas contaminadas.
• Uso de Botas Quirúrgicas
Se usan para proteger los zapatos de salpicaduras de sangre, aerosoles u otros fluidos
corporales. Pueden ser desechables o de tela.
3. ASEPSIA & ANTISEPSIA.
3.1Concepto:
Asepsia es un conjunto de procedimientos que suprimen microorganismos productores de

enfermedades.
Antisepsia Es el uso de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de

microorganismos presentes en la piel, las membranas mucosas o tejidos vivos. Es la destrucción
de microorganismos por medio del empleo de antisépticos.
• Asepsia Medica o Técnica Limpia:
• Concepto:
Prácticas que contribuyen a reducir el numero de microorganismos e inhibir su crecimiento y

diseminación, especialmente si son patógenos.
• Objetivos:
 Prevención de infecciones cruzadas

 Control de infecciones intrahospitalarias
 Protección de infecciones al paciente y personal del equipo de salud.
3.2 Antisepsia
Es el uso de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de microorganismos

presentes en piel, membranas mucosas o tejidos vivos.
ASEPSIA ANTISEPSIA
Lavado de manos medico Lavado de manos quirúrgico
Técnicas de aislamiento Preparación e la piel para realizar

tratamientos invasivos
Uso de objetos personales
Baño diario Preparación del área quirúrgica
Ventilación y filtración de aire Curación de heridas
Cubrirse boca y nariz al toser Aseo bucal
Cambios de ropa de cama
 Medidas de Asepsia medica en pacientes hospitalizados

 Lavado de manos antes y después de cualquier contacto directo con paciente,
después de contacto con liquido corporal, de retirarse los guantes (5 momentos)
 Cambio frecuente de gasas y apósitos húmedos de las heridas
 Todo equipo utilizado es considerado contaminado después del uso, si es
desechable debe eliminarse y el que no esterilizarse después de la limpieza.
 Cubrir con gasa o apósito estéril toda herida, ya que es puerta de entrada de
microorganismos.
 Toda secreción debe ser sometida a métodos de asepsia como si tuviera gérmenes
patógenos.
 Vendas, gasas, torundas y apósitos fuente de infecciones y diseminación de
microorganismos deben desecharse en contenedores especiales de acuerdo a la
norma 087
 El material punzocortante deberá colocarse en contenedores especiales.
 Cuando realice algún procedimiento, separe el equipo y material contaminado del
estéril.
 Considerar el suelo como una zona altamente contaminada y descartar todo objeto
o material que haya caído al piso, antes de utilizar lavarlo, esterilizarlo, según sea lo
necesario.
 Para la limpieza de la unidad del paciente, deberá evitarse la dispersión e polvo que
lleva microorganismos, limpiar con aspiradora o lienzo húmedo.
 El personal de enfermería no deberá agitar las sábanas, para evitar que el aire
contaminado vaya de un lugar a otro
 Se limpiará en primer lugar, las zonas menos contaminadas y después las de mayor
contaminación
 La unidad del paciente se debe mantener limpia, ventilada, aislada, seca y bien
iluminada.
 Si se duda en cuanto a la limpieza o esterilización de un material u objeto conviene
no usarlo hasta que se tenga seguridad de la limpieza de este.
 Manipular la ropa sucia lo menos posible y con la menor agitación, para prevenir la
diseminación de m.o.
 De preferencia, utilizar material desechable para el cuidado del paciente
 Uso de equipo individual para el cuidado del paciente (termómetro, orinal, riñón,
etc.)
 Utilizar guantes como medida de protección para e personal de enfermería
 Uso de bata sobre el uniforme clínico, cuando sea necesario la barrera protectora.
 Uso de uniforme hospitalario solamente en el centro de trabajo.
3.3Flora bacteriana
• Concepto
Es la presencia habitual de microorganismos que residen en la piel y/o mucosas de la

persona sana.
• Clasificación:
Temporal o transitoria: Constituida por microorganismos que se acumulan en las manos con
el trabajo diario, se adquiere a través del contacto con el paciente infectados o colonizados y a
través del contacto con superficies contaminadas.
Residentes o permanente: Constituida por microrganismos que viven y se multiplican en la

piel y varían de una persona a otra; por lo general de naja virulencia y rara vez causan
infecciones en la piel.
• Agente Biológico Infeccioso
• Concepto
Es cualquier microrganismo capaz de producir enfermedades cuando esta presente en

concentraciones suficientes, en un ambiente propicio, en un huésped susceptible y en presencia
de una vía de entrada.
Principios para prevención y control de infecciones.
• Gran número de microorganismos, que de ordinario existen en el medio ambiente y

en el organismo, son oportunistas y se transforman en agentes infecciosos si
ocurren las circunstancias propicias.
• La integridad de la piel y las mucosas son la primera línea de defensa del organismo
contra la invasión de agentes infecciosos.
• La resistencia a las infecciones disminuye cuando la persona es de corta edad,

ancianos, tienen mala salud, descuidan la higiene y cuando no se han inmunizado
contra las enfermedades infecciosas.
• Las formas de transmisión de los agentes infecciosos varían según su puerta de

entrada, vía de salida y capacidad de vivir fuera del reservorio.
• Algunas personas son portadoras de agentes infecciosos, pero no presentan los

signos y síntomas clínicos de la infección, Son portadores sanos.
• Las esporas pueden destruirse a temperatura elevada, por arriba de 121°C.
• Las bacterias pueden ser destruidas por agentes químicos.
• El agua y el jabón saponifican las grasas.
• La piel no puede esterilizarse, pero el lavado de manos y la aplicación de antiséptico

disminuye el numero de bacterias que contiene.
• Los lugares húmedos, oscuros y mal ventilados son propicios para el desarrollo de
microorganismos.
• Principios generales de Asepsia.
• De arriba hacia abajo.
• Del centro a la periferia.
• De lo distal a lo proximal.
• Lo sucio con lo sucio.
• Limpio con limpio.
• Estéril con estéril.
• Mantener por separado las tres condiciones anteriores.
3.4 Asepsia Quirúrgica

• Concepto:
Estrategia utilizada en la atención del paciente para lograr y mantener los objetos y áreas en
su máximo posible libre de microorganismos, comprende lavado de manos, lavado de manos
quirúrgico, uso de barreras, uso de instrumental estéril y utilización de antisépticos.
• Objetivo:
*Prevención de infecciones al paciente sometido a técnicas quirúrgicas
*Eliminar microorganismos de las zonas y objetos que así lo requieran, para llevar a cabo una
técnica quirúrgica determinada.
Principios:
a) El vapor de agua a presión, aprox. De un kilo por centímetro cubico y a temperatura de 121° a
123° C, durante 30 minutos, es suficiente para la esterilización de material y equipo en autoclave
b) La ebullición durante 20 min. Destruye microorganismos patógenos, con excepción de esporas

y virus de la hepatitis infecciosa.
c) La vía gastrointestinal no se considera estéril, por lo que se observaran prácticas de asepsia

médica.
d) Un objeto o zona estéril queda contaminada si se toca con un objeto no estéril
e) Una zona o área estéril puede contaminarse por microorganismos llevados por corriente de
aire, polvo, pelusa y gotitas de saliva.
Métodos:
a) Físicos o mecánicos. El cepillado, tallado y lavado tienen como fin la disminución de la

población bacteriana, y facilitan la acción de los antisépticos.
b) Químicos. Se denominan antisépticos a las sustancias que impiden el desarrollo de los

microorganismos patógenos.
Principios:
Principio ejemplo
Dentro de un campo estéril solo deben Si una persona no estéril entra en

usarse artículos estériles. contacto con una mesa estéril o
viceversa.
La bata solo se considera estéril por la El personal con uniforme estéril debe
parte delantera, desde la línea axilar mantener las manos a la vista, pro
hasta la cintura y las mangas, hasta unos encima del nivel de la cintura
7 cm por arriba del codo.
Las mesas son estériles solo a nivel de la Únicamente la parte superior de la mesa,
cubierta cubierta con campo estéril
El personal con uniforme estéril toca El personal estéril mantiene contacto con
solamente artículos o áreas estériles, los el campo estéril por medio de la bata y
que no solo tocan artículos no estériles guantes estériles
Las personas no estériles evitan La enfermera no estéril nunca cruza un

acercarse al campo estéril; las personas campo estéril para transferir artículos
estériles evitan inclinarse sobre el área estériles.
no estéril.
La preparación de un campo estéril se No se recomienda cubrir mesas estériles

realiza inmediatamente antes del para usarse posteriormente
momento en que va a usarse
La perdida de la integridad de las La integridad de un empaque o envoltura

barreras microbianas produce se altera a causa de perforación, punción
contaminación o traspaso de humedad.
4. DESINFECCIÓN y ESTERILIZACIÓN.
4.1. Concepto.
En el ambiente hospitalario, todos los equipos de instrumental, ropa y material que son
necesarios para el diagnóstico y/o tratamiento de los pacientes requieren de limpieza,
desinfección y esterilización, para eliminar o disminuir la carga microbiana, con la finalidad de
prevenir el desarrollo de procesos infecciosos.
4.2. Limpieza/Descontaminación.
Es la remoción mecánica de toda materia orgánica y/o extraña en superficies y en objetos,
contaminados durante la atención de los pacientes, por medio del lavado manual o mecánico. El
propósito de la limpieza es disminuir la biocarga (número de MO) mediante el arrastre mecánico
con agua y detergente; de esta manera se dejan seguros para su manipulación y posterior
desinfección o esterilización.
4.2.1. Acciones.
a. Acción mecánica. Como frotar, cepillar o lavar con agua, a presión.
b. Acción química. Uso de detergentes, detergentes enzimáticos y agua, necesarios para
inhibir y disminuir la biocarga y las partículas de polvo.
c. Acción térmica. El calor (agua caliente) mejora las propiedades de disolución del agua, el
detergente y enzimas; ejemplo: uso del calor (agua caliente) en las lavadoras mecanizadas.
4.2.2. Objetivos.
a. Disminuir la biocarga y partículas de polvo visibles del material, para hacer segura su
manipulación.
b. Asegurar las condiciones adecuadas de limpieza necesarias, evitando la adhesión de
residuos en el material.
c. Garantizar las condiciones de limpieza necesarias para el reúso de artículos no críticos que
son sometidos solo a limpieza.
d. La limpieza es un paso previo a los procesos posteriores de desinfección y/o esterilización.
4.2.3. Principios.
a. La suciedad actúa protegiendo a los MO del contacto con agentes desinfectantes o
esterilizantes, e inactiva los agentes limpiadores.
b. La correcta técnica del lavado es importante para el cuidado del material e instrumental, así
como para reducir la carga microbiana de las superficies.
c. Los equipos e instrumental deben ser desarmados para favorecer una adecuada limpieza,
de una por una de sus partes.
d. La suciedad incluye varios componentes; algunos son inorgánicos, como azúcares, sodio,
cloruro, sales solubles en agua; y los orgánicos, que son insolubles, como las proteínas y las
grasas.
e. Los productos para el lavado tienen diferentes propiedades químicas que condicionan su
eficiencia.
4.3. Desinfección.
4.3.1. Concepto.
Se entiende por desinfección a la destrucción o eliminación de todos los microorganismos
vegetativos, pero no de las formas esporuladas de bacterias y hongos de cualquier objeto
inanimado (NOM 045-SSA2-2005).
4.3.2. Clasificación de DF.

• Críticos: Son aquellos instrumentos que entran en contacto con cavidades o
tejidos estériles, incluyendo el sistema vascular. Estos artículos representan un alto riesgo
de infección si están contaminados con cualquier MO, por lo que deben estar siempre
estériles. Por ejemplo, el instrumental quirúrgico, las sondas cardiacas, los catéteres y las
prótesis vasculares.
• Semicríticos: Son aquellos instrumentos que entran en contacto con las mucosas oral,
nasal, ocular, uretral, vaginal, rectal de los tractos respiratorios, genital y urinario y con la
piel que no se encuentra intacta. Por tal razón deben ser estériles, o con mínimo, deben
ser sometidos a desinfección de alto nivel (DAN). Por ejemplo, los equipos de asistencia
respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos.
• No críticos: Son todos los instrumentos que sólo toman contacto con la piel intacta. En
este caso, la piel sana actúa como una barrera efectiva para evitar el ingreso de la mayoría
de los MO y, por tanto, el nivel de desinfección es menor.
4.3.3. Clasificación de Instrumentos Médicos para su Procesamiento.
Clasificación Ejemplos Método Procedimiento

Críticos. • Instrumental quirúrgico Esterilización Técnica estéril
y de curación. en autoclave,
Penetran en los • Prótesis vasculares, óxido de Campo, guantes y
tejidos estériles, esqueléticas y otras etileno con compresas
en el sistema • Catéteres IV y de equipo de estériles.
vascular y en angiografía. esterilización y Instrumentos y
cavidades • Catéteres urinarios,aireación. materiales
normalmente jeringas, agujas, Uso antes del estériles en
estériles. fórceps, implantes, tiempo de paquetes
etc. caducidad. individuales.
Controles Lavado de
químicos y manos, antes y
biológicos, después del
según normas. procedimiento.
Mantenimiento
y revisión
permanente de
los equipos.
Semicríticos Equipos de asistencia Esterilizar, si Técnica aséptica
Entran en respiratoria. es posible, o Lavado de
contacto con Equipos de anestesia. desinfección de manos, antes y
membranas Endoscopios, alto nivel. después del
mucosas y piel laparoscopios,broncoscopios procedimiento.
no intacta. , cánulas endotraqueales, Separación de
Deben estar sondas, tubos de aspiración,, área aséptica y
libres de abatelenguas, termómetros área
bacterias rectales, etc. contaminada.
vegetativas.
No críticos. Fonendoscopios, Desinfección Desinfección
Solamente esfigmomanómetros y de nivel concurrente
están en manguitos, objetos de uso intermedio y
contacto con del paciente: vasos, nivel bajo. Diaria y terminal,
piel sana. cubiertos, cómodos, orinales Normas de al alta del
y ropa de cama limpieza y paciente.
desinfección en Separación de
conocimiento y objetos y
a la vista del materiales limpios
personal que de los sucios.
las ejecuta.
4.3.4. Clasificación de los Niveles de DF.

• Nivel alto. Desinfección de alto nivel, a los procesos de eliminación dirigidos a la
destrucción de todos los microorganismos, incluyendo formas vegetativas, virus y esporas
psicóticas, en cualquier objeto inanimado utilizado en el hospital (NOM-045-SSA2-2005).
• Nivel intermedio. Es el empleo de agentes químicos (hipoclorito de sodio y alcohol etílico
al 70%), con los que se consigue inactivar todas las formas bacterianas vegetativas, el
complejo Mycobacterium tuberculosis, la mayoría de los virus y hongos, pero no asegura la
destrucción de esporas bacterianas.
• Nivel bajo. Se utiliza para limpiar superficies, tales como los suelos y los mostradores. No
se deben usar para tratar el instrumental y demás objetos. Los desinfectantes de bajo
nivel matan la mayoría de las bacterias y algunos virus y hongos, pero no destruyen
(matan) los MO que causan la tuberculosis, ni las esporas bacterianas (compuestos
acuosos de amonio cuaternario 0.1 a 0.2%)
4.3.5. Principales Desinfectantes.
Desinfectante Usos Ventajas Desventajas

Glutaraldehído Desinfección de No corroe el Irrita la piel y los
(Cidex) endoscopios, instrumental. ojos.
Es el desinfectante instrumental y Reutilización de Al tocarlo hay que
de alto nivel más equipos de la solución; dura hacerlo con
utilizado, por su terapia 14 días, siempre guantes. Limitar el
rápida acción respiratoria. que la tiempo de contacto.
bactericida; concentración Antes de su uso, se
actualmente ya es sea la indicada requiere de
poricida en el por el fabricante. enjuague minucioso
periodo de una hora de todos los
de inmersión, y objetos.
conserva sus Altamente irritante,
propiedades aunque por lo que habrá de
haya presencia de utilizarse en áreas
materia orgánica. ventiladas.
Hipoclorito de sodio La concentración Su acción es Muy corrosivo,
al 1.5 o 6% mínima para rápida; es de irritante e inestable.
Desinfectante de eliminar las bajo costo y fácil Se inactiva en
alto nivel, su acción micobacterias es manejo. Tiene presencia de
produce inhibición de 1 000 ppm propiedades materia orgánica o
de las reacciones (0.1%), durante desodorizantes. cuando existe un
enzimáticas, 10 minutos; 5 000 Es de bajo costo pH alcalino. Irrita
desnaturalización de ppm (0.5%) para y no deja las mucosas. Se
las proteínas e desinfección de residuos en la polimeriza por los
inactivación de los materiales, previa superficie. Es un rayos del sol.
ácidos nucleicos. limpieza; 1 000 desinfectante de Necesita protegerse
ppm (0.1%) para alto nivel. en envases opacos.
desinfección de Las soluciones de
áreas críticas, cloro no deben
previa limpieza; conservarse en
100 a 500 ppm envases
(0.01 a 0.05%) destapados por
para desinfección más de 12 horas,
de área no crítica. ya que se evapora
el producto activo,
haciendo que las
concentraciones de
cloro disponible
disminuyan de 40 a
50%.
• Principales Antisépticos.
Agente Uso Ventajas Desventajas

antiséptico
Yodo Preparación de No son irritantes Se inactivan en
Las soluciones la región di de utilizan presencia de
de yodo (alcohol operatoria del adecuadamente. materia
yodado, tinta de paciente El yodo por si solo orgánica.
yodo) y los yodó es desinfectante. Mancha las
foros (yodo superficies.
mezclado con Su uso se limita
un detergente) al caucho y los
son sustancias plásticos.
antisépticas Es inestable al
cutáneas; nivel calor y al agua
alto y nivel dura.
intermedio de
acción.
Compuestos de Se puede utilizar No es irritante. Su gran
amonio en la antisepsia Bajo costo. desventaja es
cuaternario al profiláctica de No mancha. que al secarse
12% (cloruro de nivel medio de la pierde su
benzalconio). piel. eficacia, y no se
Desinfectante en conoce con
la limpieza de exactitud su
mobiliario de tiempo de vida.
acero inoxidable No se utiliza
o de equipo para
pesado. instrumental
porque es muy
corrosivo.
Deteriora al
caucho y al
plástico.
Es muy
flamable y
volátil.
Pierde su
eficacia en
presencia de
materia
orgánica.
Agua En heridas Antiséptico de Se inactiva por
oxigenada. profundas, para amplio espectro. los tejidos,
eliminar debido a la
bacterias acción de la
anaerobias. enzima
Participa en la catalasa.
eliminación de
tejidos
desvitalizados.
Clorhexidiana. Según el uso que La rápida acción Causa irritación
se va a dar, se con duración (raras veces),
Agente debe observar la prolongada (al especialmente
antiséptico con concentración menos seis horas cuando se usa
acción correspondiente: después de en la región
bactericida, aplicarse). genital.
virucida, Desinfección de Su efecto Reduce la
fungicida y heridas: de 0.3 al germicida se eficacia en
amibicida. 1% incrementa al presencia de
Lavado combinarse con el agua dura,
quirúrgico y alcohol a 70%. crema para
antisepsia pre y La presencia de manos y
posoperatoria de materia orgánica jabones
la piel: 4% no reduce la naturales.
En pacientes eficacia. Tóxico para
alérgicos al yodo, oídos y ojos.
entre otros.
• Principales Mecanismos de Acción.

Antisépticos Desinfectantes
Producen muerte o inhibición celular en Actúan como desnaturalizantes o
las bacterias, por oxidación, hidrólosis e precipitantes de proteínas, inhiben
inactivación de enzimas, con pérdida de enzimas y causan muerte celular.
constituyentes celulares. Son más potentes, más rápidos y
Son más selectivos. termoestables que los antisépticos.
Son efectivos en el uso de tejido vivo. Algunos son más tóxicos.
Factores que Afectan la Efectividad del Proceso de DF

• Cantidad y ubicación de los MO. Cuánto mayor es la biocarga mayor es el tiempo
que un desinfectante necesita para actuar. Por ello, es fundamental realizar una
escrupulosa limpieza de las superficies de los instrumentos, sobre todo cuando estos
tienen componentes múltiples, y deben ser desarmados y limpiados pieza por pieza.
• Resistencia de los MO al agente químico. Se refiere principalmente al espectro de
acción que tiene el método o agente utilizado.
• Concentración de los agentes. Se relaciona con la potencia de acción de cada uno de
los agentes para que produzcan la acción deseada. Las concentraciones varían con
respecto a los agentes desinfectantes y en algunos casos pueden relacionarse con un
efecto nocivo (deletéreo) sobre el material (corrosión).
• Factores físicos y químicos. En algunos desinfectantes se específica la temperatura
ambiente a la que deben utilizarse para que sean efectivos. El pH favorece la actividad
de los desinfectantes.
• Materias orgánicas. Cuando hay presencia de materias orgánicas, como suero,
sangre, pus, materia fecal, u otras sustancias orgánicas, pueden inactivar la acción de
algunos desinfectantes, comprometiendo su efectividad.
• Duración de la exposición. Cada método de desinfección y cada agente tienen un
tiempo específico necesario para lograr el nivel deseado.
• Presencia de materiales extracelulares o biofilmes. Muchos MO producen masas
gruesas de células y materiales extracelulares o biofilmes que generan una barrera
contra el proceso de desinfección. Por tal razón, los desinfectantes deberán saturar
antes a los biofilmes para poder eliminar a los MO allí presentes.
4.4. Esterilización.
Concepto.
Se entiende por esterilización, a la destrucción o eliminación de cualquier forma de vida; se puede
lograr a través de procesos químicos o físicos. La esterilización se puede lograr mediante calor,
gases (óxido de etileno, ozono, dióxido de cloro, gas plasma de peróxido de hidrogeno a la fase
de vapor del peróxido de hidrogeno), químicos (glutaraldehido y ácido paraceticos), irradiación
ultravioleta, ionizante, microondas y filtración (NOM-045-SSA2-2005).
Métodos de Esterilización.
Físicos. Químicos
CALOR CALOR RADIACIONE MECÁNICO GASES
HUMEDO SECO S S
Ebullición Flameado Radiaciones Filtración Óxido de
tindalización Incineración Ionización Sedimentos etileno
Pasteurización Horno Rayos gamma Otros
Vapor a Pasteur Rayos X
presión ( Aire Rayos
( Autoclave) caliente) ultravioleta
Aspectos Generales con Calor y Agentes Químicos.

AGENTE TEMPERATURA TIEMPO APLICACIONES
ESTERILIZANTE
Calor húmedo 121 °C 15- 30 minutos Líquidos, tejidos,
( vapor de agua a 132 ° C 10 - 15 minutos vidrio, goma, acero
sobrepresión ) inoxidable
Calor seco ( horno 160 ° C 120 minutos Vidrio, metal
Pasteur ) 170 ° C 60 minutos sustancias
180 °C 30 minutos oleaginosas
Óxido de etileno 27 - 37 ° C 5-5 1/2 horas Plástico, goma,
55 - 60 ° C 2- 3 horas instrumental
médico
Autoclave de Vapor
Es un aparato de cierre hermético en el que se obtiene vapor a presión suficiente para lograr
la esterilización.
4.5.1. Objetivos.
• Destruir toda forma de vida microbiana en el material y equipo quirúrgico utilizado para el
diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes.
• Proporciona seguridad al paciente, utilizado y equipo estéril para la prevención de

infecciones para contaminación durante su estancia en el hospital.
5. EXPEDIENTE CLÍNICO
5.1 Definición.
El expediente clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso
de salud-enfermedad del paciente, y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación,
hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del caso, hasta su solución
parcial o total. No solo mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen, los
procesos realizados, omisiones o diferencias encontradas, sino que se constituye en un
instrumento para la enseñanza médica y de la investigación clínica.
Para el médico tratante el expediente clínico es la fuente de información que le proporciona
elementos para su diagnóstico y tratamiento.
El expediente clínico es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o
privado.
5.1 Secreto profesional y sus 3 puntos

Es la obligación ética y legal que tiene el profesional de enfermería de no divulgar ni permitir que
se conozca la información que directa o indirectamente obtenga durante el ejercicio profesional
sobre la salud y vida del paciente y la de su familia.
La justificación del secreto profesional se basa en que al revelarse se puede producir daño moral
o físico a una persona y familia que puede ocasionar males económicos, sociales o de otra índole
irreparables.
Debe estar presente desde el momento de primer contacto con el paciente y continuar aun,
después de la muerte de este, su justificación implica:
• Dar confianza al paciente, misma que es fundamental en la relación enfermera-paciente,
este debe estar seguro que puede confiar su intimidad al profesional de enfermería que
esté a su cuidado.
• No producir daño al paciente. La revelación de datos personales puede producir daño
moral y/o físico a él y su familia, además de que se afecta la intimidad y atenta contra los
derechos humanos.
• Respetar el derecho que el paciente tiene a su privacidad.
Excepciones contempladas en la Ley General de Salud, tales como:

• Enfermedad de declaración obligatoria.
• Cuando se busca el beneficio para el paciente y/o para la sociedad.
• Cuando se atiende a víctima de delito, en cuyo caso se debe comunicar el hecho al
juzgado.
• Casos de mala actuación por parte de compañeros.
• Temas de salud pública.
• Siempre que el paciente dé su consentimiento.
• Cuando se tiene que acudir a un juicio a declarar.
La enfermera no debe olvidar que moralmente está comprometida a preservar la seguridad del
paciente y procurará reducir al mínimo indispensable la cantidad de información revelada, así
como el número de personas que participen del secreto.
Cuando se revela el secreto profesional debe buscarse el bien del paciente, de manera que los
beneficios sean mayores que el mal producido.
5.2 Manejo del expediente clínico
5.2.1 Concepto
Es "el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagen lógicos o de cualquier otra índole, en
los cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención,
con arreglo a las disposiciones sanitarias (NOM-168-SSA1-1998)
5.2.2 Objetivos
 Concentrar los datos acerca del paciente, la evolución y tratamiento de la enfermedad,
para la mejor realización del plan de cuidados.
 Proporcionar la información necesaria en relación con la atención brindada al paciente,
para facilitar su proceso médico, jurídico y administrativo.
 Servir como instrumento de comunicación entre el personal participante en la atención del
paciente
 Instrumento educativo para estudiantes de las ciencias de la salud
 Comprobar que se realizaron los procedimientos y el tratamiento médico
 Evaluar la calidad y eficacia de la atención de enfermería
 Proporcionar referencias para la investigación científica
 Servir como base de datos estadísticos
5.2.3 Principios
La legalidad de la atención de la salud es importante para el buen
funcionamiento de la institución de salud y para asegurar la integridad del
individuo
La toma de decisiones parte de lo establecido por un equipo
multidisciplinario contenido en el expediente clínico

• Carpeta metálica
• Formatos utilizados por la institución
• Bolígrafo con tinta del color correspondiente al turno

Las notas de enfermería deberán contener: nombre completo del paciente,
edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así
como la firma de quien la elabora
Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado (NOM-004-
SSA3-2012)
5.2.6 Procedimiento
• Revisar los datos de identificación en el membrete del expediente y en el paciente
• Colocar las hojas de acuerdo con el orden institucional del expediente clínico
• Realizar el llenado de las hojas con los datos del paciente
• Verificar que todos los formatos que se marcan en el orden del expediente clínico se
encuentren anexados en la carpeta metálica en el carro portaexpedientes
5.3 Hojas que incluye

El expediente clínico puede variar en su integración, de acuerdo con el tipo de institución
hospitalaria y de acuerdo con los servicios prestados (consulta externa, urgencias,
hospitalización):
• Hoja frontal de la institución.
• Hoja de ingreso.
• Historia clínica completa.
• Hoja de evolución y tratamiento (prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la
prescripción).
• Hoja de enfermería.
• Hoja de interconsultas.
• Hoja de balance de líquidos,
• Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
• Hoja de consentimiento informado, entre otras,
5.3.3 En caso de intervenciones quirúrgicas

En casos de intervenciones quirúrgicas, el expediente incluirá:
a) Estudios preoperatorios.
b) Valoraciones preoperatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.).
c) Nota médica del transoperatorio.
d) Hoja de control de anestesia.
e) Los registros de enfermería del transoperatorio.
f) Hoja de registros de enfermería en el área de recuperación.
g) Notas médicas de recuperación.
h) Alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano.
i) Envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio (hoja de anatomía
patológica).
j) Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los
diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia
ambulatoria al egreso del paciente.
5.4 Hoja de enfermería
5.4.1 Definición
La hoja de enfermería y/o registros clínicos, es un documento legal que forma parte del
expediente clínico, contiene los datos de identificación del paciente, diagnóstico médico, el
registro de signos vitales, balance de líquidos, medicamentos prescritos y administrados,
valoración de enfermería, plan de cuidados de las respuestas humanas y necesidades del
paciente, en donde se establecen los diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones, se
realizan las anotaciones de los cuidados y procedimientos y se concluye con el nombre y firma
del profesional de enfermería.
5.4.2 Tabla de hoja de enfermería
En lo que se refiere a las notas, en la Hoja de enfermería, estas deberán elaborarse por el
personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y
las órdenes del médico y deberá contener como mínimo la información siguiente (NOM- 004-
SSA3-2012, del Expediente Clínico):
D13 Hoja de enfermería

1. Identificación del paciente
2. Hábitus exterior (aspectos externos del
paciente)
3. Gráfica de signos vitales
4. Ministración de medicamentos (fecha, hora,
vía, dosis, nombre de quien aplica el
medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoración del dolor (localización y escala)
7. Nivel de riesgo de caídas
8. Observaciones
5.5 Expediente Clínico Electrónico
5.5.1 Definición
Según la ISO, el expediente electrónico es un repositorio de los datos del paciente en formato
digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser consultado por múltiples
usuarios autorizados.
Según la NOM-024-SSA3-2012. Sistemas de información de registro electrónico para la salud.
Intercambio en información en salud.
El expediente clínico electrónico es el conjunto de información almacenada en medios
electrónicos centrada en el paciente.
5.5.2 Objetivo
Su objetivo es tener la información derivada de la atención médica en un servidor central, de
manera que se integre un expediente para cada derechohabiente, mismo que perdure durante
toda su vida y esté disponible para ser utilizado en provisión de servicios de salud en los tres
niveles de atención.
Presenta varias ventajas; a saber:

• Disponibilidad de la información durante las 24 horas.
• Consulta de información en línea.
• Lenguaje común para los sistemas médicos del IMSS.
• Manejo de estándares para intercambio de información entre los diversos sistemas del
instituto.
• Manejo, administración y seguridad de la información por su base centralizada.
5.5.3 Ventajas
Calidad de atención Mejora la comunicación entre profesionales
Disponibilidad independiente de ubicación geográfica
Incremento de la práctica médica basada en la evidencia
Mejora para la gestión y tratamiento de las enfermedades
crónicas
Eficiencia Disminución de tareas redundantes o duplicadas
administrativa Mejora en los flujos de trabajo y procesos flexibles
Fácil adopción de cambios
Comunicación con el Mejora la interacción con el paciente
paciente Mejora en la relación con el médico
Seguridad y salud Facilidad para el seguimiento de patrones de diagnóstico y
pública tratamientos
Facilidad para la investigación
6.ADMISIÓN DEL PACIENTE
6.1CONCEPTO:
Ingreso oficial y legal del paciente a una unidad asistencial de salud, que se lleva a cabo para su
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y control para su padecimiento.
6.2TIPOS DE INGRESO:
-PROGRAMADO: cuando el paciente requiere de asistencia hospitalaria previa al control de su

padecimiento en la consulta externa de los diferentes niveles de atención.
-POR URGECIAS: cuando el paciente requiere de asistencia inmediata debido a la aparición

brusca de un padecimiento o por un accidente.
-INTRAHOSPITALARIOS: cuando el paciente ingresa a un servicio procedente de otro del mismo

hospital.
6.3INGRESO DEL PACIENTE A HOSPITALIZACION
6.3.1CONCEPTO:
Es el conjunto de actividades técnico-administrativas para la recepción, ubicación y valoración del

paciente que ingresa a un determinado servicio de hospitalización para su atendido.
6.3.2OBJETIVOS:
 Obtener información básica del paciente.

 Proporcionar información que requiere el paciente y a familia.
 Crear un ambiente cómodo en el que el paciente se sienta bienvenido y seguro.
 Conseguir la adaptación del paciente y su familia al medio hospitalario en el menor tiempo
posible mediante el trato holístico y de calidad.
 Valorar el estado del paciente al ingreso.
 Iniciar la atención de enfermería con base en la detección de problemas y necesidades del
paciente.
PRINCIPIOS:
 Una situación desconocida provoca una relación de ansiedad, miedo o temor.

 La confianza en los demás aumenta cuando se manifiesta interés y preocupación por el
individuo, contemplándolo como una unidad biopsicosocial y espiritual.
 La rotulación cuidadosa de cada uno de los elementos del equipo individual del paciente
disminuye el riesgo de contaminación cruzada.
6.3.3MATERIA Y EQUIPO:
 Carpeta y papelería para integrar el expediente clínico

 Orden de internamiento (proporcionada por el paciente)
 Ropa de hospitalización (de cama y de paciente)
 Hoja de resguardo de objetos del paciente
 Bolsa plástica para depositar ropa y objetos del paciente
 Equipo para medición de signos vitales (SV), somatometria y exploración física
 Pulsera de identificación
6.3.4MEDIDAS DE SEGURIDAD:
 Revisar que la unidad del paciente se encuentre en optimas condiciones de limpieza y

orden, con el mobiliario y equipo funcionando para proporcionar la atención.
 Mantener comunicación permanente con el paciente y familiares sobre las normas internas
del hospital y del servicio.
 Cuando el paciente se encuentre confuso, tome precauciones adecuadas, como levantar
los barandales de la cama, sujeciones, vigilancia estrecha, etc.
 Observe continuamente el estado y las reacciones del paciente.
 Hasta donde sea posible, alivie la molestia principal y disminuya la ansiedad.
 Utilice técnica adecuada de lavado de manos (los cinco momentos de la higiene de las
manos).
6.4 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:
1. La enfermera de la sala o piso recibe al paciente procedente del servicio de admisión o de

urgencias con la papelería correspondiente, le da la bienvenida y lo identifica por su
nombre y apellidos verificando los datos con la hoja de ingreso.
2. Se presenta con el paciente y su familia, lo conduce a la unidad y numero de cama que le
corresponde, lo ayuda a cambiarse la ropa por la que uso en el hospital. Deposita los
objetos personales en bolsa plástica, en presencia de un testigo y familiar llevando la hoja
de resguardo de pertenencia y la entrega al familiar, o bien al departamento estipulado por
la institución
3. Verifica que el paciente cuente con sus objetos de uso personal o los solicita a los
familiares.
4. Coloca el brazalete de identificación verificando nuevamente el nombre y apellidos del
paciente, y la tarjeta de identificación en la cabecea de la cama. El brazalete de
identificación del paciente puede colocarse en el momento y lugar especificado por la
institución de salud.
5. Presenta al paciente con sus compañeros de cuarto y con el personal, si su estado lo
permite.
6. Orienta al paciente sobre el área física (sanitarios, comedor, cuarto de curaciones, central
de enfermeras, etc.), e informa al paciente y familiares sobre las normas específicas del
servicio en lo referente a los horarios de comidas, cambios de turno, visita médica, etc., y
aclara todas sus dudas. Algunas instituciones de salud cuentan con guías impresas de
información y orientación para el paciente y su familia.
7. Baño si es necesario, talla y peso del paciente.
8. Valoración de enfermería. En el caso de contar con un modelo de atención de enfermería,
al ingreso del paciente se debe hacer la evaluación clínica inicial, enfocada en identificar
los diagnósticos de enfermería para establecer el plan de cuidados.
9. Toma de SV y registro en la hoja de enfermería.
10. Dejar cómodo y seguro al paciente, con el timbre en la mano para llamar a la enfermera en
caso necesario, y notificar al médico de guardia y servicio de dietas de ingreso del
paciente. Lavado de manos.
11. Revisión de ordenes médicas en el expediente e iniciar la terapéutica indicada por el
medico tratante.
7 TENDIDO DE CAMA CLÍNICO

7.1 Objetivo
La comodidad el reposo y el sueño son factores de Gran importancia tanto para el
mantenimiento de la salud como para la convivencia de una enfermedad por lo que se
debe tener especial atención en el arreglo adecuado de la cama del paciente hospitalizado.
7.2 Cuatro formas básicas del tendido de cama
Formas básicas del arreglo de cama clínica:
 Cama cerrada.
 Cama abierta.
 Cama ocupada.
 Cama posoperatoria o posanestésica.
7.3 Tendido de cama cerrado
Cuando la cama se encuentra desocupada hasta antes del ingreso del paciente.
CONCEPTO Son las maniobras que se efectúan para cambiar la ropa de la

cama que no ha sido ocupada por el paciente
OBJETIVO Crear un ambiente limpio
Disminuir la contaminación hospitalaria
Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico.
PRINCIPIO Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo
a un ambiente extraño
En el medio ambiente existen agentes patógenos
Algunos MO son oportunistas, es decir, causan infecciones cuando
las condiciones son favorables
La integración y colocación del equipo completo, previa realización
del procedimiento, evita o disminuye el tiempo y energía.
Los pliegues y las costuras de la cama incrementan la aparición de
úlceras de decúbito
Los MO son transportados por el aire
La ropa sucia y húmeda predispone a alteraciones o infecciones de
la piel
La humedad en contacto con la piel por un período prolongado
puede causar irritación y predisposición a la proliferación
bacteriana.
EQUIPO Carro de traslado para ropa limpia
Dos sábanas estándar (inferior y superior).
Una sábana clínica
Un hule clínico (opcional) o pañal para adulto
Una colcha
Una almohada
Funda
Guantes (en el cambio de ropa de cama con paciente)
Un tánico
MEDIDAS DE Evitar el contacto de uniforme con la ropa de cama sucia
SEGURIDAD La ropa de cama no debe tocar el piso
Manejo mínimo de la ropa sucia, de manera que no diseminé
partículas
Evitar sacudir o agitar la ropa de cama ya que puede diseminarse
MO
Evitar que la ropa de cama quedé con arrugas o bordes de lesión
en la piel del paciente
Evitar colocar la ropa de cama de un paciente en la cama de otro.
PROCEDIMIENTO:
a) Lavarse las manos preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
b) Poner la ropa en el respaldo de la silla en orden de uso (colocarse guantes).
c) Aflojar la ropa de la cama, empezando por la cabecera, doblar cada una de las
piezas y depositarlas en el tánico.
d) Lavarse nuevamente las manos después de retirarse los guantes
e) Colocar la sabana base o inferior longitudinalmente, a la mitad del colchón, y al
borde de la piecera, extender la sabana hasta la cabecera e introducir la parte
sobrante bajo el colchón (sí es de cajón solo se ajusta al colchón)
f) Hacer el dobles de cartera en la esquina del lado que se está trabajando, e
introducir la sabana bajo el colchón a todos lo largo de la cama.
g) Colocar el hule clínico en el tercio medio de la cama.
h) Colocar la sabana clínica sobre el hule, la parte superior e inferior debe sobresalir
para introducirlas debajo del hule.
i) Fijar el hule y la sabana clínica bajo el colchón.
j) Colocar la sabana superior con el dobladillo anchoa nivel del borde superior del
colchón, y El sobrante sobre la piecera.
k) Colocar el cobertor a 25 cm de la sabana superior (altura de los hombros).
l) Colocar la colcha hasta el borde superior de la cabecera, para doblarlo debajo del
cobertor.
m) En la cabecera, doblar sobre sí misma la sabana superior, haciendo dos dobleces
para cubrir cobertor y colcha.
n) Introducir la parte inferior de las tres piezas (sabana, cobertor, colcha) abajo del
borde inferior del colchón (piecera) y hacer el dobles de cartera.
o) Introducir bajo el colchón, del lado que hace está trabajando, El sobrante de la
sabana superior, cobertor y colcha.
p) Pasar al otro lado de la cama y realizar los mismos pasos.
q) Colocar la funda de la almohada y ponerla en la cabecera dela cama.
7.4 Tendido de cama abierto

Es el arreglo de la cama del paciente ambulatorio.
CONCEPTO Son las maniobras que se efectúan para cambiar la ropa de cama
ocupada por pacientes que deambulan. Las camas cerradas y
abiertas se atienden de la misma manera excepto que la sabana
superior, cobertor y colcha de una cama cerrada se llevan hasta la
cabecera (cubriendo toda la superficie de la cama) y se colocan
bajo la almohada.
En la cama abierta, la sabana superior, el cobertor y la colcha se
deslizan hacia la piecera de la cama mediante un doblez en forma
de acordeón.
OBJETIVOS Tribuir a la estética y pulcritud de la unidad del paciente
Proporcionar bienestar físico y mental al paciente con el cambio
de ropa de cama
Evitar la proliferación de MO y como consecuencia las infecciones
nosocomiales.
Facilitar un ambiente agradable al paciente, los familiares y el
equipo de salud mediante el orden y arreglo de la ropa de cama
Permitir la comunidad física
Disminuir la contaminación hospitalaria
Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico
7.5 Tendido de cama con paciente

CONCEPTO Es el cambio de ropa de cama mientras el paciente se encuentra
en ella
OBJETIVOS Proporcionar bienestar físico y mental al paciente con el cambio
de ropa
Evitar contaminación cruzada
Procurar la comodidad fisiológica al proporcionar un ambiente
pulcro en el que el paciente puede recibir visitas
EQUIPO Y El mismo que para el tendido de cama cerrada y abierta
MATERIAL
MEDIDAS DE Tener especial cuidado con sondas y drenajes del paciente
SEGURIDAD Tener la precaución de subir el barandal de lado opuesto al que se
está trabajando, no se encuentra consciente
Colocar pañal para adulto (PRN) sobre la sabana clínica y
cambiarlo cuántas veces sea necesario
En caso de infecciones que requieren aislamiento usar bata y
guantes protectores durante el procedimiento
Las mismas medidas de seguridad que para el tendido de cama
abierta
Es necesario el uso de guantes, especialmente si la ropa de cama
está manchada con fluidos corporales (heces, orina, vómito,
sangre etc), esto evita la contaminación de las manos y la
diseminación de MO
PROCEDIMIENTO:
a) Realiza lavado de manos
b) Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. Colocarlo en el respaldo de la
silla en orden de uso.
c) Saludar al paciente por su nombre (identificación del paciente). Explicar en qué
consiste el procedimiento.
d) Si sus condiciones lo permiten, pedir su colaboración para la movilización. Cuidar su
intimidad y evitar corrientes de aire.
e) Colocar los guantes, afloje la ropa de cama de lado distal y proximal. Dejé la sabana
superior evitando dejar al paciente descubierto. Retiré el cobertor, lo dobla y coloca
sobre una silla. Retiré la colcha, doblando la al centro y la coloca en el tánico. Retiré
la almohada, quite de la funda y deposité la dentro del tánico.
f) En caso de no requerir su cambio, coloque la almohada sobre una silla.
g) Se coloca a un lado de la cama de lado contrario de la asistente o persona que
colabora con el procedimiento (si no cuenta con la ayuda suba el barandal de la
cama)
h) Coloca al paciente en decúbito lateral, y doble en acordeón hacia la línea media de
la cama, la sabana inferior, el hule y la sabana clínica sucias, hasta el borde de la
espalda del paciente.
i) Coloque la sabana inferior limpia sobre el colchón en forma longitudinal, de manera
que la parte inferior de esta quede nivel del borde de la piecera de la cama.
j) Introduzca la parte sobrante de la sabana por debajo del colchón de la cabecera y
fíjela, formando una cartera
k) Coloque el hule y la sabana clínica en forma transversal y en el centro de la cama
estire la sabana (inferior y clínica) y el hule introduzca las por debajo del colchón.
l) Rueda el paciente hacia el costado opuesto hasta que se coloca sobre la ropa limpia
quedando en decúbito lateral.
m) Retiré la ropa sucia y colóquela doblada por separado dentro del tánico
n) Estilo la ropa de cama que quedó bajo el paciente, haga la cartera en la esquina y la
introduces bajo el colchón
o) Coloca al paciente en decúbito dorsal
p) Retiré el camisón sucio del paciente empezando por los brazos, le coloca el limpio,
deslizando el sucio hacia la parte inferior del cuerpo del paciente y lo deposita en el
tánico
q) Colóquelo fundó el limpia en la almohada y póngala debajo de la cabeza del
paciente.
r) Coloque sobre el paciente de la sabana superior (al tiempo que retira la sucia). El
cobertor y la colcha de la misma forma que para la cama abierta.
s) Coloca La almohada con la funda limpia bajo la cabeza del paciente.
t) Retiré los guantes, realiza el lavado de manos, coloqué el carro de traslado en la
ropería y el tinaco en el cuarto séptico y realiza nuevamente el lavado de manos.
u) Realiza registros de enfermería de eventualidades, si las hubo.
7.6 Tendido de cama quirúrgica o posanestésica

Es el arreglo de una cama para recibir un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente
o sometido a un tratamiento especial.
CONCEPTO Es el arreglo de la cama para recibir al paciente que ha sido

intervenido quirúrgicamente sometido a un procedimiento especial
bajo anestesia.
OBJETIVOS Mantener segura y acomodando la cama del paciente a su regreso
del quirófano
Facilitar el manejo del paciente que se muestra bajo efectos de la
anestesia
PRINCIPIOS La disponibilidad de la cama favorece la postura atención del
paciente
El tendido adecuado de la cama facilita el traslado y movilización
del paciente
MATERIAL Y EQUIPO El mismo que para la cama abierta y además de:
Toallas afelpadas o compresas con plástico protector
Un cobertor adicional
Pañuelos desechables
Un riñón
MEDIDAS DE Colocar los barandales de la cama después de instalarlo al paciente
SEGURIDAD en ella
Colocar la almohada en su sitio hasta que el paciente esté
consciente
Evitar corrientes de aire y ruido molestos para el paciente
Uso de guantes para el manejo de sábanas sucias
PROCEDIMIENTOS Los mismos pasos que para la cama cerrada hasta la colocación de
la sabana clínica.
Coloca el plástico y la toalla en la cabecera de la cama
Coloca la sabana superior cobertor y colcha, tomar los extremos a
lo largo y doblar los en acordeón hasta el otro lado de la cama o
bien doblar la ropa en forma de triángulo, y también doblarlo en
acordeón hacia un lado de la cama, dejando libre el otro lado para
pasar al paciente a esa parte de la cama.
Colocar pañuelos desechables y riñón en el buró.
Lavado de manos
8.EXPLORACIÓN FÍSICA
8.1 Introducción
La exploración física es el conjunto de procedimientos que realiza el profesional de enfermería
después de la entrevista clínica; ambos constituyen una herramienta fundamental para la
obtención de datos relacionados con el estado de salud del paciente, lo que permitirá determinar
la respuesta del paciente al proceso de enfermedad.
- Con el examen físico funcional se obtienen una base de datos para confirmar los datos
subjetivos (síntomas) recabados en la entrevista clínica. Además, establece parámetros de
referencia para valoraciones posteriores, así mismo, se pueden identificar características
definitorias que ayuden a formular los diagnósticos de enfermería.
- El procedimiento se inicia con una exploración física y general y posteriormente se informa el
procedimiento seleccionado, que puede ser:
- General, regional de la cabeza a los pies, por aparatos y sistemas.
8.1.1 Concepto
La exploración física es el procedimiento que realiza el profesional de enfermería para obtener un
conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere al
paciente y en los que se apoya la construcción de un diagnóstico.
8.1.2 Objetivos
Resumir datos basales sobre la salud del paciente (capacidad o incapacidad funcional).
Complementar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la entrevista clínica de enfermería
Obtener datos que ayudarán a la enfermera a establecer los diagnósticos enfermeros y planear el
cuidado del paciente
Evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente el proceso del
problema de salud del paciente

• Estetoscopio y Baumanometro
• Termómetro clínico
• Abatelenguas de madera
• Guantes
• Cinta métrica
• Barra para paciente y sábana clínica
• Biombo
• Lámpara de pie y lámpara de bolsillo
• Gasas, torundas, aplicadores
• Equipo para somatometria y de SV
• Hojas de registro
Generalidades
Utiliza cuatro técnicas de exploración física: inspección, auscultación, palpación y percusión.
Es un base para distinguir hallazgos normales y anormales: centrarse en áreas con disfunción o
anomalía
Inspeccionar y comparar cada área según sea su tamaño, color, simetría y posición
En caso de gravedad, comenzar por el sistema comprometido.
8.1.6 Procedimiento
Aplicar los principios y normas generales.
Proporcionar la bata al paciente para que la utilice en lugar de la ropa de calle, e indicarle que
orine antes del examen.
Efectuar somatometría y verificar SV
Ayudar al paciente a subirse a la mesa de exploración y colocarlo en la posición requerida
Explicarle el procedimiento y la colaboración que se espera de el
Según el nivel formativo del personal de enfermería, iniciar la exploración o brindar a la
colaboración requerida para realización del procedimiento
Al finalizar l exploración, ayudar a al paciente a bajar de la esa de exploración, trasladarlo a su
unidad y dejarlo cómodo
Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso
Lavado de manos y registros de enfermería: fecha, hora y datos obtenidos.
8.2 Intervenciones NIC ayuda en la exploración
8.2.1 Definición
Proporcionar ayuda al paciente y al cuidador durante en procedimiento o examen
8.2.2 Actividad
Código Actividad
7680,0 Explicar el motivo del procedimiento
2
7680,0 Utilizar un lenguaje adecuado al explicar los procedimientos a los niños
4
7680,0 Asegurar la disponibilidad de equipos y medicamento de urgencia antes del
5 procedimiento
7680,0 Reunir el equipo correspondiente
6
7680,0 Mantener fuera de la vista el equipo que inunda temor inquietante se es posible
7
7680,0 Crear un ambiente de intimidad
8
7680,0 Dejar permanecer junto al paciente al familiar si procede
9
7680,1 Colocar en la posición adecuada y tapar al paciente si es el caso
0
7680,1 Sujetar al paciente si es necesario
1
7680,1 Explicar la razón de la sujeción cuando corresponda
2
7680,1 Preparar el sitio del procedimiento si es preciso
3
7680,1 Realizar una técnica aséptica estricta, si procede
5
7680,1 Explicar al paciente cada paso del procedimiento
6
7680,1 Vigilar el estado del paciente durante el procedimiento
7
7680,18 Proporcionar apoyo emocional al paciente, si está indicado
7680,20 Ayudar al paciente a mantener la posición durante el procedimiento

7680,23 Tomar nota de la cantidad y aspecto de los líquidos extraídos, si es el caso
7680,24 Recoger, etiquetar y disponer las muestras para el transporte, si procede
7680,25 Proporcionar cuidados y vendajes en el sitio, si procede
7680,27 Instruir al paciente sobre los cuidados posteriores al procedimiento

7680,28 Vigilar al paciente después del procedimiento, si se requiere
8.3 Exploración Física General
8.3.2 Definición
El examen físico general (EFG) proporciona una valoración global del estado del paciente;
describe su aspecto general y se inicia desde el momento del primer contacto con él. Esta
valoración será complementada con el examen particular de cada región o segmento (EFR), o
bien, por sistemas, con la finalidad de realizar un diagnóstico de colaboración a partir de los
síntomas y signos detectados (características definitorias).
Además, el EFG ayudará a priorizar la región o sistema que se va a explorar posteriormente En
ambos tipos de exploración se utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección, palpación,
percusión y auscultación.
7.3.2 Elementos de la EFG
Posición
La posición normal o forzada que el paciente adopta en la cama (como
horizontal, fowler, decúbito), y que pudiera tener un significado
patológico.
Postura De pie: firme, derecha y sin oscilaciones

Posiciones viciosas a causa de dolor u otras causas
Movimientos anormales de alguna parte del cuerpo o de la actividad
motora
Forma de caminar Solo, con ayuda, vacilante, estable, braceo, uso de apoyos (bastón),
arrastrando los pies, movimientos coordinados
Longitud de los pasos, separación de los pies y dirección general de la
marcha (claudicante, atáxica, rígida, titubeante, etc.).
Actitud Abierta, rechazo, retraimiento, ausente, agresivo, cooperador, deprimido,

alegre, optimista, etcétera
Facie Expresión de la cara: inexpresiva, alegre, triste, relajada, adolorida,

ansiosa
Que manifiesta patología: mongolismo, hipertiroidea, Cushing
Conciencia y Grado de conciencia: alerta, lúcido, cooperador, sopor, coma
estado psíquico Orientación, percepción, memoria, voluntad
Constitución Describe el aspecto morfológico o complexión física del paciente:

asténico, pícnico, atlético
Peso y talla Existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad
Considerar tejido adiposo y muscular, y estado de la piel (turgencia,
elasticidad y humedad)
Pieles y faneras Piel: color, pigmentación, humedad y turgencia, temperatura, elasticidad,

higiene, lesiones, edema, vascularidad
Alteración de la sensibilidad (calor, frío, tacto)
Alteración en su función de eliminación (proceso patológico o falta de
limpieza)
Cabello: aspecto, color, distribución, cantidad, textura, grosor, implante,
resistencia e higiene
Uñas: plana, cóncava, frágil, quebradiza, irregular, presencia de
Onicomicosis
Higiene y arreglo Considerar nivel cultural y nivel socioeconómico

personal Condiciones de higiene de la ropa y cuerpo, descuido en el arreglo
Signos vitales Respiración: movimientos respiratorios, frecuencia, amplitud

TC: hipotermia, hipertermia
Características del pulso y TA
8.4 Exploración Física Regional
8.4.1 Definición
Este tipo de examen permite explorar de forma ordenada y particular cada segmento del cuerpo,
facilitando el acceso de forma integral e independiente a cada una de las regiones. Se reitera la
conveniencia de que el profesional de enfermería esté informado y participe con el equipo médico
en los diferentes tipos de exámenes físicos para determinar la respuesta del paciente al proceso
de enferme dad, así como para confirmar o descartar los datos subjetivos recabados en la
entrevista clínica.
8.4.2 Elementos
Región Aspectos por valorar
Cabeza Cráneo: posición, forma y proporciones, macrocefalia, microcefalia, heridas,

cicatrices, movimientos, simetría, ausencia de dolor, palpación de arterias
temporales, sobre las sienes.
Cara: facies, ictericia, edema, acné, barros, paño, parálisis facial, etcétera.
Ojos: color, pupilas, iris, conjuntivas, si existe estrabismo, exoftalmos o enoftalmos,
lentes, visión borrosa, cataratas, pterigiones, ictericia, palidez o enrojecimiento de
la conjuntiva, conductos lagrimales, etcétera.
Oído externo: ayudas, cerumen, secreción, inflamación, audición (sordera),
lesiones, posición de las orejas (la implantación más baja de las orejas se asocia
con alteraciones congénitas anormalidades cromosómicas)
Nariz, forma, tamaño, simetría, deformaciones, lesiones, permeabilidad, aleteo
nasal, olfacción, puntos dolorosos paranasales, obstrucción, irritación o
hipersecreción (alergias), traumatismos, lesiones y deformidades. Debe evaluarse
la permeabilidad de cada fosa nasal cerrando por presión digital un lado de la nariz
y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que exhale el aire
por la nariz.
Senos frontales y maxilares: se examinan por palpación, para detectar dolor
relacionado con la inflamación.
Boca: dientes, encías, mucosas, halitosis
Labios: forma, tamaño, color, simetría, movimientos espontáneos
Cuello Observe la forma del cuello (corto, largo, normal), su volumen (ancho, delgado,
normal), su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión),
latidos, y la presencia o no de tumoraciones
Movilidad: flexión y extensión (movimiento de si), rotación derecha y rotación
Izquierda de no), lateralización derecha e izquierda (solicitar al paciente que trate
de pegar la oreja al hombro) y por último solicitar al paciente que realice
movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza).
Pulso carotideo, sensibilidad, masas, rigidez, dolor, venas del cuello dilatadas y
ganglios linfáticos
Ganglios: ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello (localización, tamaño, forma,
consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad)
Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y
relajada
Observe y palpe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona
submandibular y submentoniana
Localice algún nódulo visible, la presencia de aumento de volumen o líneas o
trayectos rojos
Tórax Forma, tamaño, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento

de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica,
dolor. masas, deformidades
Corazón: auscultación, ruidos cardiacos
Pulmones: auscultación de ruidos pulmonares
Mamas; en la inspección observe: simetría, contorno, tamaño, masas, lunares,
nódulos, movilidad, dolor, sensibilidad, tumefacción y alteraciones en el pezón
(color, secreción, grietas, inversión)
Aréolas: tamaño, forma y características de su superficie. A la palpación dividir en
cuatro cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior interno e inferior
externo; llevando este mismo orden para realizar la palpación, en sentido de las
manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro, terminando en el pezón
Axilas: adenopatías, inflamación, sensibilidad
Abdomen Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globoso, en delantal

Ombligo: observe posición, forma, aspecto, coloración, higiene, aumento de
volumen (hernias, tumores)
Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen,
no vistas previamente (región umbilical y regiones inguinales)
Perímetro abdominal, simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación
colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez, timpanismo,
ascitis, organomegalias, movimientos peristálticos
Es importante tratar de palpar las vísceras para detectar agrandamientos o
anomalías.
El examen físico abdominal se realiza dividiendo el abdomen en nueve cuadrantes
y se comienza por el hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En caso de que
el paciente presente dolor se deberá comenzar por el lado opuesto al dolor y la
región de dolor deberá ser la última
Columna Con el paciente de pie, observe en los planos posterior y lateral:

vertebral • Tumefacción o edema de las partes blandas y alteraciones de la piel
• Postura, altura de las cinturas escapulares y pélvicas (en busca de
asimetría)
• Aumento o disminución de la cifosis dorsal (convexidad posterior)
• Hombros y caderas al mismo nivel
• Si una de las escapulas hace mayor prominencia que la otra
• Si es más marcado o no el pliegue glúteo de un lado
Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura en región:
cervical, dorsal, lumbar, sacra, coccígea
Miembro Simetría en los cuatro miembros y la presencia o no de deformidades
s Brazos y antebrazos: forma, posición, tropismo muscular y óseo
Manos: forma, tamaño, color, movimientos, tropismo y humedad
Dedos: forma (en palillo de tambor), color, movilidad activos y pasiva
Articulaciones: de hombros, codos, muñecas, interfalángicas: actitud, forma,
tamaño, dolor, calor, aumento de volumen, bolsa sinovial, movimientos activos y
pasivos, rigidez, deformidad
Músculos y piernas: observar forma, posición, coloración, pulsos, sensibilidad,
edema varices, higiene, alineación de miembros: genu valgum (X), genu varum (0)
8.5 Exploración Física por Sistemas

8.5.1 Sistemas
Sistemas Aspectos
Nervioso Nivel de conciencia, memoria, orientación, vértigo, síncope, cefalea,

crisis convulsivas, marcha, temblores, reflejos (pupilares, tendinosos,
Babinsky), etcétera
Tegumentario Color: rosado, pálido, rojo, ictérico, moteado, cianótico

Patrones: pigmentación, temperatura, vascularidad, textura, turgencia,
lesiones (tipo, color, tamaño, forma, distribución), hematomas,
sangrado, cicatrices, edema, resequedad, equimosis, masas (tamaño,
forma, localización, movilidad, sensibilidad), olores, petequias, prurito,
lunares. Pelo, uñas, callosidades, deformidades
Respiratorio Nariz: olfacción, tamaño, simetría, aleteo, deformidades, color de

mucosa, edema, exudado, sangrado, furúnculos, dolor, sensibilidad
Tórax: tamaño, expansión, forma, simetría, crepitación, deformidades,
dolor, sensibilidad
Tráquea: desviaciones, anomalías, osteoma
Patrones respiratorios: frecuencia, ritmo, profundidad, esfuerzo, uso
de músculos accesorios, cianosis, dedos en palillo de tambor, ruidos
respiratorios, tos, esputo, hemoptisis
Cardiovascular Patrones cardiacos: frecuencia, ritmo, intensidad, soplos, regularidad,

marcapasos, movimientos precordiales, venas del cuello, pulsos
periféricos, etcétera
Digestivo Boca y garganta: olor, dolor, capacidad de hablar, morder, masticar,

deglutir, apreciar el sabor, encías, prótesis dentaria
Lengua: tamaño, forma, protrusión, color, hidratación
Encías: color, edema, sangrado, úlceras, retracción, dolor
Dientes: número, ausencia, caries, amalgamas, prótesis, sensibilidad

al frío o calor, reflejo nauseoso
Abdomen: tamaño, contorno, simetría, tono muscular, TCS, masas,
turgencia,
cicatrices, ombligo, estrías, exantemas, distención, sonidos ausentes,
hipo o hiperactivos, sensibilidad, rigidez, masas, borde hepático,
reflejo de protección, dolor, anorexia, diarrea, estreñimiento
Recto: pigmentación, hemorroides, lesiones, grietas, abscesos, quiste
pilonidal, masas, dolor, prurito, sensibilidad.
Urinario Parrones urinarios: cantidad, color, olor, frecuencia, sedimento,

urgencia,
dificultad, disuria, tenesmo, goteo, incontinencia, oliguria, hematuria,
nicturia, enuresis, poliuria, distensión vesical, retención, dolor en fosa
renal,
desviaciones urinarias (talla vesical)
Meato urinario: secreciones, infección, inflamación, dolor.
8.6 Inspección
8.7 Palpación
8.8 Medición
Inspección Observación desde diferentes ángulos y de arriba abajo. Precise a la

alteración es localizada o generalizada y las diferencias en las dimensiones
entre las distintas regiones
Compare ambos lados buscando simetría (derecho/izquierdo) en todos los
planos
Palpación Palpe firmemente las estructuras:

Compruebe a tacto los signos positivos
Movilice con sus dedos y manos las estructuras precisando si existe

crepitación o movilidad anormal
Identifique si hay dolor, deformidades, aumento de volumen, disminución de
volumen o depresiones
Medición En caso necesario, al observar desproporciones, asimetría y deformidades

proceda a realizar mediciones utilizando una cinta métrica
Tome un punto de referencia óseo y una distancia igual del mismo en ambos
miembros, determinamos su circunferencia. Realice esta exploración en los
cuatro miembros. En caso necesario consulte textos donde se exponen
tablas de referencia para las longitudes y diámetros
9. MECANICA CORPORAL:
9.1 INTRODUCCION:
La ayuda que el paciente requiere en este aspecto se refiere a cambios de posición, alineamiento
corporal, rotación en la cama, movilizaciones para el traslado y desplazamiento y deambulación.
Por lo que el personal de salud deberá tener un amplio conocimiento del empleo adecuado de la
mecánica corporal. La aplicación correcta de la mecánica corporal durante el desarrollo de las
actividades cotidianas del personal sanitario previene los riesgos y accidentes de trabajo, sobre
todo aquellos que afectan el sistema musculoesquelético.
9.2 DEFINICION:
Es la disciplina que trata del funcionamiento correcto y armónico del aparato musculoesquelético,
en coordinación con el sistema nervioso. Consiste en el uso eficaz, coordinado y seguro del
organismo para producir movimientos y mantener equilibrio durante la actividad, con el propósito
de facilitar el uso adecuado de los grupos musculares para evitar dolores y lesiones en la espalda
y extremidades.
9.3 ELEMENTOS:
 ALINEACION CORPORAL: Es la organización geométrica de los pates del cuerpo

relacionadas entre sí. La correcta alineación reduce la tensión sobre las estructuras
musculoesqueléticas, mantiene un tono muscular adecuado y contribuye al equilibrio.
 EQUILIBRIO: Es la capacidad de realizar y controlar cualquier movimiento del cuerpo
contra la ley de la gravedad. Cuanto más amplia sea la base de sustentación y más bajo el
centro de gravedad, mayor es la estabilidad y equilibrio.
 MOVIMIENTO CORPORAL COORDINADO: Implica el funcionamiento integrado del
sistema musculoesquelético, nervioso y movilidad articular. Para producir un movimiento
coordinado intervienen el tono muscular, reflejos neuromusculares y movimientos
coordinados de grupos musculares opuestos.
9.4 PRINCIPIOS:
 Trabajar en equipo para mover, levantar, rotar o cambiar la posición al paciente

requiere de menor esfuerzo.
 Realizar el mínimo de acciones necesarias para el movimiento evita la fatiga.
 Subir o bajar la cama o la camilla hasta una altura cómoda y adecuada facilita la
movilización de un paciente.
 Para lograr una mayor estabilidad en el cuerpo se mantendrán los pies separados de
30 a 40 cm y la planta totalmente apoyada sobre el piso, estableciendo así una base de
apoyo.
 Para prevenir tracción de la columna vertebral, flexionar las rodillas y cadera para bajar
el centro de gravedad.
 Acercarse el objeto que se va a mover evita que el personal de enfermería tenga que
inclinarse, estirarse, flexionar la cintura o elevarse con la puta de los pies.
 Los grandes músculos se fatigan menos que los pequeños.
 Los músculos se encuentran siempre en ligera contracción.
 La estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y
un centro de gravedad bajo.
 El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia de este y
la fuerza de gravedad.
 La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta conforme la línea
de gravedad se aleja del punto de apoyo.
 Los cambios de actividad y de posición contribuye a conservar el tono muscular y a
evitar la fatiga.
 La fricción entre un objeto y la superficie sobre la que se desplaza afecta la magnitud
del trabajo necesario para moverlo.
 Empujar o deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo, porque levantarlo
implica un movimiento contrario a la gravedad.
9.5 NORMAS BASICAS DE MECANICA CORPORAL:
a) Adaptar el área en que se realiza la actividad, retirando objetos que estorben o

entorpezcan los movimientos del personal de enfermería.
b) Aumentar la estabilidad corporal, ampliando la base de sustentación y descendiendo el
centro de gravedad.
c) utilizar preferentemente los músculos mayores (de los muslos y piernas) en lugar de los
menores (espalda), y el mayor número posible de ellos (los dos miembros superiores en
lugar de uno solo).
d) Mantenga los objetos pesados pegados al cuerpo, para distribuir la carga en el cuerpo y no
solamente en la columna vertebral.
e) Al levantar un objeto pesado del suelo, no debe doblarse la cintura sino flexionar las
piernas y elevar el cuerpo, manteniendo recta la espalda. De forma, el levantamiento lo
realizan los músculos de las piernas y no los de la espalda.
f) Deslizar o empujar requiere menos esfuerzo que levantar. Al hacerlo, la fricción puede
reducirse procurando que la superficie este lo más lisa posible.
g) Utilizar el peso de nuestro propio cuerpo para facilitar la maniobra de empujar o tirar de un
objeto, contrarrestando su peso, lo que exige menor energía en el desplazamiento.
h) Girar solo el tronco dificulta la movilización. El cuerpo debe mantener un alineamiento
adecuado mientras realiza un esfuerzo, por lo que moverá todo el cuerpo hacia la dirección
deseada.
i) Cuando la realización de la tarea supone algún riesgo para el paciente o para el personal,
debe prevenirse solicitando la ayuda de otro profesional o de algún equipo de ayuda.
j) Cuanto más pesado es un objeto, mayor esfuerzo físico hay que realizar para desplazarlo.
También incluye en el esfuerzo si la forma del objeto es irregular.
k) Cuanto más prolongado es un esfuerzo, más llega a cansar. Por ello es conveniente hacer
pausas y cambios de ritmo en el trabajo.
l) Si las piernas están flexionadas, incorporarse cargando el esfuerzo en los músculos de las
piernas.
m) Utilizar calzado adecuado, con suela de goma, para evitar desplazamientos.
n) Evitar levantar objetos con brusquedad o con tirones.
o) Si el objeto por movilizar es pesado o difícil de sujetar, solicita ayuda: realice los
movimientos en forma lenta coordinada, de 1, 2,3.
10.-POSICIONES ANATÓMICAS BÁSICAS
10.1 Son aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla y
mesa de exploración para ser manejado por el personal de salud
10.2. OBJETIVOS cambios de posición de los siguientes.
PARA EL EQUIPO DE Exploración física del paciente.

SALUD Ejecución de procedimientos médicos y de enfermería.
Ayudar en el tratamiento de las enfermedades.
Permitir una intervención quirúrgica (IQ) según sea el área
operatoria.
Facilitar la toma de estudios para el diagnóstico y
tratamiento.
PARÁ EL PACIENTE. Buena alineación corporal
Evitar contracturas.
Facilitar drenajes
Mejorar la respiración y la circulación.
Promover la comodidad
Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de
presión, debido al propio peso del paciente, previniendo
las úlceras por presión.
10.3 ESQUEMA POSICIONES DEL PACIENTE

Posición Descripción Usos
Decúbito Dorsal o supina El paciente descansa sobre la Exploración física de la región
espalda con la cabeza y anterior del cuerpo, relajación
hombros ligeramente muscular
elevados en una almohada,
piernas extendidas, los brazos
a lo largo del tórax y abdomen
Decúbito ventral o proba El paciente se acuesta sobre Examinar la región posterior
el abdomen, con la cabeza del cuerpo alternativa de
hacia un lado y los brazos posición en el procedimiento
flexionados hacia arriba, o a de rotación para pacientes.
los lados inmovilizados
Aplicar tratamientos en
la región posterior del cuerpo
Pacientes inconscientes
Decúbito lateral izquierdo o El paciente se acuesta sobre Disminuir peso en el sacro
derecho un lado, con los brazos hacia Facilitar cierto tipo de drenaje
delante y las rodillas y cadera Relajación del paciente
ligeramente flexionadas Alternativa de posición para
procedimiento de rotación
Administración de
medicamentos por vía
intramuscular (IM) enemas
Sims derecha o izquierda Paciente en decúbito Aplicación de enemas
lateral izquierdo, con el brazo Exploración del recto
y pierna izquierda ligeramente En pacientes inconscientes,
flexionados, brazo derecho permite el libre drenaje de
flexionado hasta cerca de la moco
cara, y la derecha flexionada Posición alternativa para el
hasta casi tocar el abdomen procedimiento de rotación
Pacientes inconscientes
Litotomía La paciente se acuesta sobre Examen ginecológico
la espalda, con los brazos a lo
largo del cuerpo, los glúteos al Cateterismo vesical
borde de una mesa Aseo perinal
ginecológica, con las piernas Administración de
flexionadas a nivel de la medicamentos por vía
cadera y los pies apoyados y vaginal
sujetos en estribos Atención de parto
intervenciones
Médico quirúrgicas de
pelvis
Ginecóloga La paciente está acostada Examen ginecológico
sobre su espalda, con una Cateterismo vesical
almohada debajo de la Aseo perinal
cabeza, las piernas Administración de
flexionadas y separadas, los medicamentos por vía anal
pies apoyados en la cama Atención de parto
Si se encuentra en mesa de Intervenciones
exploración, la paciente está Médico quirúrgicas de pelvis
en decúbito dorsal, con región
glútea apoyada en el borde de
la mesa, las piernas
flexionadas y separadas,
apoyadas en las piernas de la
mesa
Fowler Estando el paciente en Pacientes con problemas
decúbito dorsal, se levanta la cardíacos y respiratorios, ya
cabecera de la cama a 50°, que permite la expansión del
con una almohada en la tórax y un mejor ingreso de
espalda, apoyando la aire en los pulmones
curvatura lumbar, y otra en la Previene la aspiración
cabeza y hombros; las rodillas Instilación de sonda
ligeramente flexionadas y una nasogástrica (SNG)
pequeña almohada bajo los Exploraciones de
muslos otorrinolaringología
Promueve el bienestar
Semifowler Colocación del paciente en Facilita la respiración en
posición supina, con la pacientes con dificultad para
cabecera de la cama elevada respirar
en un ángulo de 30", con una Alimentación asistida y por
almohada sobre la cabeza, SNG
región lumbar y bajo los Administración de oxígeno
muslos PPN
Facilitar el descanso
10.4 ACCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.
 Posición anatómica del paciente

 Articulaciones en ligera flexión
 Cambios posturales
 Ejercicio diario
 Mover las articulaciones en su máxima extensión.
 Sábanas limpias secas y bien estiradas.
 Protección de las zonas de mayor presión corporal.
 Uso de almohadas cojines y protectores de protuberancias.
11.- MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE.
La movilización de los pacientes comprende las técnicas para movilizarnos correctamente en la

cama el transporte a otros servicios del hospital evitando complicaciones provocadas por la
inmovilidad y para que el paciente recupere su independencia lo más pronto posible.
11.1 MOVILIDAD:
 Crecimiento y desarrollo
 Estilo de vida
 Salud física y mental
 Nutrición
 Valores personales
 Fatiga y estrés
11.2 INMOVILIDAD:
 Anomalías posturas congénitas o adquiridas

 Traumatismos del sistema músculo esquelético, esguinces, contusiones, luxaciones y
fracturas.
 Alteraciones del desarrollo muscular
 Lesiones del SNC vía motora: TCE intus cerebral, ACV.
11.3 PRECAUCIONES DE LOS CAMBIOS DE POSICIÓN Y MOVILIZACION.
a) Comprobar que el estado del paciente permite la movilización y que no existe contradicción
para ello.
b) Valorar el estado del paciente para programar la posición adecuada y la frecuencia de los
cambios posturales cada 2 o 3 horas.
c) Aprovechar al máximo el potencial de recursos del paciente.

d) Designar el personal adecuado para la movilización tomando en cuenta las características
físicas del paciente el grado de colaboración del mismo y la seguridad del personal de
enfermería.
e) Ante el riesgo de caída extremar las medidas de seguridad durante la movilización del
paciente.
f) Durante la movilización del paciente prestar especial atención a sueros sondas drenajes
verificando el correcto funcionamiento de los mismos una vez terminando el procedimiento.
g) En las movilizaciones utilizar sábanas clínicas o solicitar ayuda para evitar el arrastre del
paciente en la cama.
h) En las distintas posiciones se mantiene que evitar el contacto directo de prominencia ósea
entre sí.
i) A cerciorarse de la correcta alineación corporal para evitar posibles contracturas
deformidad o rigidez.
j) Al realizar la movilización inspeccionar los puntos de apoyo para detectar enrojecimiento
eritema otras lesiones cutáneas.
11.4- REGISTRO
UNA VEZ REALIZADO LOS PROCEDIMIENTOS DE CAMBIO DE POSICIÓN Y

MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE SE PROCEDE EL REGISTRO DE LOS SIGUIENTES
DATOS:
 Frecuencia con que se gira o mueve el paciente y el registro de la hora del último
cambio realizado.
 Estado de la piel y movimientos articulares.
 Incidentes que ocurren durante los cambios de posición y movilización del
paciente y solución a éstos.
 Aceptación o rechazo del paciente con respecto a los procedimientos.
 Tiempo que permaneció el paciente en la silla sentado al borde de la cama o
deambulando.
11.5 CUADRO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA INMOVILIDAD ACCIONES DE

ENFERMERÍA POR SISTEMA CORPORAL
SISTEMA COMPLICACIONES ACCIONES
Respiratorio Disminución de la Promover la tos
expansión pulmonar. Ejercicios respiratorios
Estasis de secreciones y Fisioterapia pulmonar
desarrollo de neumonía
hipostáticas.
Debilidad de musculatura
torácica y atelectasia ya
pulmonar.
Cardiovascular Estasis venosa y Colocar medidas anti
formación de trombos o embolia
embolias. Enseñar al paciente a
Hipotensión Orteostatica. levantarse adecuadamente
Mente en trabajo cardíaco.
Músculo esquelético Desmineralización del Promover ejercicios
hueso con osteoporosis. isotónicos e isométricos.
Atrofia muscular Calor local y masaje suave
Contractura muscular y Asistir al paciente en las
articular primeras ambulaciones
Pérdida de estabilidad al
volver a caminar.
Urinario Estasis urinaria Incrementar la ingestión de
Formación de cálculos agua según indicación
renales Mantener técnica estéril en
Infecciones de vías el sondeo vesical
urinarias Mantener limpia el área de
los genitales
Gastrointestinal Estreñimiento Promover dieta alta en
Anorexia fibra proteínas y agua.
Tegumentario Desarrollo de área de Cambios de posición y
presión e isquemia de movilización de paciente
tejido Protección de salientes
Desarrollo de úlceras por óseas
decúbito Sábanas secas limpias y
bien estiradas.
Psicosocial Insomnio Propiciar un ambiente libre
Presión y ansiedad de ruido y luz
Deprivación sensorial Técnicas de relajación.
12.SIGNOS VITALES
12.1 Signos vitales también llamado signos cardinales son indicadores que reflejan el
estado físico de los órganos vitales cerebro corazón pulmones expresan de manera
inmediata los cambios funcionales del organismo y son necesarios para sostener la vida.
12.2 La valoración continúa de los signos vitales por parte del personal de enfermería
permite detectar oportunamente alteraciones en el paciente y determinan los cuidados
requeridos de manera individualizada los SV son:
 Temperatura
 Respiración
 Pulso (ritmo cardíaco).
 Presión arterial
12.3 MOMENTOS EN QUE HAY QUE VALORAR LOS SV
A) Después de la admisión del paciente
B) Cuando el paciente tiene un cambio en el estado de salud o reporta signos y síntomas
C) Cuando hay una indicación del personal médico y de enfermería
D) Antes durante y después de intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos y de

tratamientos invasivos.
E) Antes y después de la administración de un medicamento que pueda afectar el sistema
respiratorio o cardiovascular.
F) Antes y después de cualquier intervención de enfermería
G) Cuando el paciente informa de síntomas no específicos.
12.4- OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN
 Conocer las condiciones del paciente en el momento de la admisión

 Determinar los valores basales para comparaciones posteriores
 Reconocer la relación que existe entre los SV la actividad fisiológica y los
cambios fisiopatológicos
 Utilizar la información obtenida de la medición de los SV como factor
determinante para valorar la evolución del paciente la respuesta al tratamiento y
a las intervenciones de enfermería
 Identificar lo más pronto posible cualquier desviación en el estado de la persona
 Comunicar al personal del equipo de salud las observaciones relativas a los SV.
12.5- TEMPERATURA CORPORAL
12.5.1 Concepto
La temperatura corporal representa el equilibrio entre el calor producido como resultado del
metabolismo (transformaciones químicas que sufren las sustancias alimenticias).
12.5.2- LAS CLASES DE TC SON:
 Temperatura interna: es aquella que tienen los tejidos profundos del cuerpo
normalmente permanece constante a 37 C grados. Se mide en la cavidad rectal
y axilar
 Temperatura superficial: es la de la piel tejido subcutáneo y la grasa. Se eleva
y disminuye en respuesta a las variaciones del ambiente se mide en la ingle y
axila.
12.5.3-FACTORES QUE AFECTAN LA TC

EDAD Recién nacido
Presentan problemas de regulación de la temperatura debido a su
inmadurez de tal modo que les afecta mucho los cambios externos
requieren de 3 o 4 semanas para establecer los mecanismos fisiológicos
de aclimatación
Ancianos
El índice metabólico basal disminuye con la edad
Función se ve disminuida menor número de latidos y reducción del gasto
cardíaco.
Dieta inadecuada
Perdido de lípidos subcutáneos
Falta de actividad
Reducción de la eficacia termorregulador ya lo que ocasiona riesgo de
hipotermia
SEXO Capacidad general de termo regularización y aclimatación es igual en
hombres y mujer salvo que las mujeres presentan un mayor porcentaje
de grasa corporal lo que dificulta la transferencia de calor hacia la
superficie corporal por conducción
En los hombres es característico sudor
EJERCICIO Durante el ejercicio la TC el segmento por el trabajo muscular se produce
vasodilatación periférica y se pierde calor por transpiración
HORMONAS Las mujeres la secreción de progesterona es el momento de la ovulación
aumenta la temperatura corporal cerca de 0.3 y 0.5 C
EMOCIONE Las emociones intensas como el enojo la ira activa en el sistema
S nervioso autónomo la adrenalina y noradrenalina incrementan el
metabolismo y consecuentemente también la temperatura corporal.
AMBIENTE Los extremos en la temperatura ambiental, así como la ropa que se
llevan puesta afectan los sistemas regulatorios de la temperatura de las
personas
En las primeras horas de la mañana ni disminuye por la tarde aumenta.
12.5.4- ALTERACIONES DE LA TC
Hipertermia: elevación de la tc por arriba de lo normal por lo general se produce por causa
infecciosa o inflamatoria suele ir acompañada por alteraciones circulatorias hematológicas
metabólicas y del estado de conciencia los tipos de hipotermia son cuatro.
 Constante o continua permanece elevada registra muy pocas fluctuaciones

 Intermitente periodo de temperatura normal interrumpidos por hipertermia
 Remitente fluctúa varios grados más de 2 grados centígrados por arriba de lo
normal pero no desciende lo normal entre las fluctuaciones
 Recurrente varios días de un aumento de la era TC varios días de temperatura
normal
12.5.5- VALORES NORMALES DE LA TC POR ETAPA

Recién nacido 36.6-37.8 ⁰C
Lactante 36.5-37 ⁰C
Preescolar y escolar 36-37⁰C
Adolescente 36-37⁰C
Edad adulta 36.5 ⁰C
Adulto mayor 36 ⁰C
12.5.6 - MEDICIÓN DE LA TC
CONCEPTO Procedimientos que se realizan para medir el grado de calor del
organismo humano en las cavidades bucal y rectal en región axilar e
inguinal o en el oído (timpánica)
OBJETIVO Valorar el estado de salud o enfermedad
Ayudar a establecer un diagnóstico médico y terapéutico del paciente
Establecer un diagnóstico y tratamiento de enfermería
PRINCIPIOS La temperatura es el resultado del metabolismo basal regulado por El

hipotálamo
Los termorreceptores se encuentran por debajo de la superficie cutánea
La pérdida de calor ocurre principalmente por piel y pulmones
En condiciones normales se presenta una respiración por cada 4 o 5
pulsaciones
El centro regulador de la tesis se encuentra en El hipotálamo
MATERIAL Equipo de termometría (solamente cuando el paciente no tiene
Y termómetro individual).
EQUIPO Recipiente con termómetros orales y rectales en solución antiséptica
Recipiente con solución jabonosa
Recipiente con agua
Torundas secas sin esterilizar
Cuadros de papel
Lubricante y guantes no estériles (para la temperatura rectal).
Reloj con segundero
Bolígrafo y hoja de registro
12.7 RESPIRACION
12.7.1 Definición
La respiración es la función por medio de la cual se toma del exterior oxígeno y se elimina el
dióxido de carbono del interior del organismo.
12.7.2 Niveles de respiración
Los niveles de respiración son tres:
 Externa. Es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los alveolos de los

pulmones y la sangre.
 Interna o tisular. Es el intercambio de gases entre la sangre y las células del cuerpo.
 Celular. Es el proceso por el cual las cenas consumen oxígeno para el metabolismo y
producen dióxido de carbono como un producto de desecho.
12.7.3 Factores que ayudan a regular la respiración
La respiración es automática, pero existen algunos factores que ayudan a regularla, tales como:
 El centro respiratorio del bulbo raquídeo encefálico.
 Las fibras nerviosas del sistema nervioso autónomo.
 La composición química de la sangre (valores de dióxido de carbono en la sangre).
El diafragma y los músculos intercostales externos son los principales músculos que se usan
para respirar. Otros músculos accesorios, como los abdominales, esternocleidomastoideo,
trapecio y escaleno, pueden utilizarse para ayudar a la respiración en caso necesario.
12.7.4 factores que afectan la respiración

Edad El recién nacido tiene una frecuencia
respiratoria (FR) más elevada porque
tiene una actividad metabólica elevada
(formación de tejido).
El adulto mayor tiene una disminución
del tamaño del tórax (cifosis vertical).
Genero La FR tiende a ser un poco más rápida
en la mujer que en el hombre.
En la mujer embarazada disminuye la
capacidad torácica al aumentar el
volumen del abdomen, desplazando el
diafragma hacia la parte superior del
tórax.
Ejercicio La actividad muscular produce
aumento transitorio de la FR.
Digestión La FR puede aumentar un poco
durante la digestión.
Emociones Las emociones intensas, como el
temor, pueden influir en el aumento de
la FR.
Enfermedad La FR puede aumentar o disminuir
según el tipo de enfermedad y el
efecto sobre el organismo.
Medicamentos Los depresores, como la morfina, o los
anestésicos generales hacen más
lenta y profunda la respiración La
cafeína y atropina aumentan la
frecuencia y la hacen superficial.
Aplicación de frio La respiración puede ser más lenta y
profunda por estimulación de las
terminaciones nerviosas cutáneas.
Aplicación calor La FR puede ser más rápida y
profunda de forma transitoria con el
batís de agua caliente.
Dolor El dolor intenso tiende a aumentar la
FR por estimulación del sistema
nervioso simpático.
Toxinas Las toxinas que se forman en el
organismo como resultado de infección
agudas estimulan el centro respiratorio
y aumentan la FR.
Fiebre La fiebre aumenta la FR.
El aumento de la actividad respiratoria
sirve para eliminar parte del car y es
estimulada por el aumento de
temperatura de la sangre, que riega e
centro respiratorio.
12.7.5 formas inusuales de la respiración
Como formas inusuales de respiración (reacciones respiratorias) podemos mencionar:
 Tos. Es un reflejo protector que se produce en respuesta a irritaciones traqueobronquial

les, como cuerpos extraños, agentes inflamatorios y moco.
 Estornudo. Se produce como respuesta a la irritación de la mucosa nasal, ya sea por
partículas de polvo, olores intensos y penetrantes o fragmentos de epitelio dañado en
una infección vírica, como la gripe.
 Hipo. Contracción involuntaria del diafragma que se acompaña de una contracción de la
laringe y un cierre de lagiotis que evitan la inspiración de aire. El hipo leve, por lo
general, se inicia de forma espontánea, dura unos cuantos minutos y se debe a
pequeñas alteraciones del estómago, desapareciendo por si del 10 % suprime el hipo.
solo, sin tratamiento. El CO2, en concentración del 10 % suprime el hipo.
 Bostezo. Inspiración profunda se libera un agente tensoactivo entre la pleura y el
pulmón
 Suspiro. Es un mecanismo fisiológico protector para expandir las áreas y alveolos no
ventilados durante una respiración normal.
 Risa. La risa comprende una sucesión de espiraciones débiles e intermitentes.
12.7.6 características principales
 Frecuencia. La FR está dada por el número de ciclos respiratorios

(inspiración/espiración) en un minuto.
 Ritmo. Es el intervalo regular después de cada ciclo respiratorio. Según el ritmo, la
respiración es regular o irregular.
 Amplitud o profundidad. Es la mayor o menor expansión en los diámetros torácicos,
según el volumen de aire inspirado, pudiendo ser profunda o superficial.
 La profunda es aquella en la cual se inhala y exhala un volumen grande de aire, insufla
la mayor parte de los pulmones.
 La superficial es aquella que involucra el intercambio de un volumen pequeño de aire y,
con frecuencia, un mínimo del tejido pulmonar
12.7.7 Alteraciones relacionadas con la respiración

Apnea Breve periodo durante el cual cesa la
respiración.
Disnea Dificultad para respirar/ Respiración
dolorosa.
Hiperpnea Aumento anormal de la profundidad y
frecuencia de los movimientos
respiratorios.
Bradipnea Disminución de la FR, menos de 12
por minuto.
Taquipnea Movimientos respiratorios rápidos y
superficiales Aumento de la FR, mayor
de 20 por minuto.
Ortopnea Incapacidad para respirar cuando se
está en posición horizontal.
Acapnia Disminución de CO, en la sangre.
Hipercapnia Aumento de CO, en la sangre.
Hipoxia Disminución de oxígeno en los tejidos.
Hipoxemia Disminución de oxígeno en la sangre.
12.7.8 Tipos de respiración

Cheyne stockes Hiperpnea que se combina con
intervalos de apnea.
Blot Las respiraciones son anormalmente
superficiales durante dos o tres
respiraciones, seguidas de un periodo
irregular de apnea.
Kussmaul Respiraciones rápidas (frecuencia
mayor a 20 por minuto), profundas y
sin pausas.
Abdominal Efectuada con ayuda de músculos
abdominales y diafragma.
Costal Efectuada principalmente con ayuda
de músculos costales
Diafragmática Efectuada fundamentalmente por el
diafragma.
Anforica Acompañada de un sonido semejante
al producido al soplar un frasco vacío.
Estertorosa Acompañada por sonidos anormales
producidos por el paso del aire a
través de líquidos bronquiales.
Forzada Realizada con dificultad y utilizando
músculos accesorios de la respiración.
Irregular Con variación en profundidad y ritmo.
12.7.9 valores normales de FR
ETAPA RESPIRACION POR MINUTO
Recién nacido 40-60
Lactante 30-40
Preescolar 30-35
Escolar 20-25
Adolescente 16-25
Adulto 16-20
Vejez 14-16
12.7.10 Medición de la respiración

Concepto Son las acciones que se efectúan para
medir la frecuencia, ritmo y amplitud de
la respiración del paciente.
Objetivos Determinar el número de respiraciones
por minuto Identificar las
características (frecuencia, ritmo y
profundidad) y variaciones de la
respiración en el paciente
Valorar el estado de salud del
paciente.
Coadyuvar en el diagnóstico médico y
tratamiento del paciente.
Determinar el diagnóstico y tratamiento
de enfermería.
Principios El centro respiratorio del cerebro, las
fibras nerviosas del sistema nervioso
autónomo y la composición química de
la sangre son factores que ayudan a
regular la respiración.
La profundidad y frecuencia de las
respiraciones se pueden controlar
voluntariamente.
La deficiencia de oxígeno en el
organismo dificulta la función tisular.
Las células del organismo requieren de
la administración continua y suficiente
de oxígeno.
Las células de la corteza cerebral
pueden resultar lesionadas si durante
más de 30 segundos no reciben
oxígeno.
La función respiratoria puede ser
estimulada o deprimida por la acción
de determinados medicamentos.
Equipo Reloj con segundero
Hoja de registro
Bolígrafo
Estetoscopio
12.8 PULSO ARTERIAL
12.8.1 Definición
Hay tantas pulsaciones como latidos cardiacos (60 a 80 latidos por minuto); cada vez que el
ventrículo izquierdo del corazón se contrae y expulsa sangre a las paredes del sistema
sanguíneo, se expanden o dilatan a fin de compensar el aumento en la presión. A su vez, esta
presión origina en los vasos arteriales un cambio momentáneo en su volumen y tensión que a la
palpación puede sentirse como un leve impulso, denominado pulso. Es el latido que se percibe al
comprimir una arteria que descansa sobre un plano duro o resistente (hueso) La frecuencia
cardiaca (FC) es el número de latidos del corazón al expulsar la sangre, por minuto.
12.8.2 Tipos de pulsación
 Pulso apical. Se mide con estetoscopio, en la pared torácica, a la altura del corazón,
sobre el quinto espacio intercostal.
 Pulso periférico. Se mide en distintas arterias del cuerpo.
12.8.3 Alteraciones de la FC
ALTERACION CARACTERISTICAS
Bigemio Caracterizado por dos latidos regulares
que van seguidos de una pausa más
larga.
Hipocinetico Es un pulso pequeño y débil, se
encuentra cuando hay disminución del
volumen de expulsión o cuando
aumentan las resistencias periféricas.
Parvo y tardío Pulso pequeño de una sola onda, de
forma triangular y de ascenso.
lento; indica disminución del volumen,
latido y presión diferencial disminuida.
Hipercinetico Se trata de un volumen de eyección
elevado, con resistencias periféricas
bajas.
Bisferiens Pulso de amplitud aumentada,
ascenso y caída rápidos, formado por
dos ondas sistólicas de igual tamaño.
Alternante Ondas fuertes y débiles.
Trigemino Los latidos se agrupan de tres en tres.
Corrigan La onda del pulso sube y baja con
rapidez y se siente corta y precipitada.
Dicrotico Pulso que tiene dos expansiones
notables en un latido arterial.
Intermitente Tiene periodos normales interrumpidos
por periodos de ritmo irregulares.
Colapsante Pulso que golpea débilmente el dedo y
desaparece en forma brusca.
Taquicardia El número de pulsaciones es mayor a
100 por minuto.
Bradicardia El número de pulsaciones es menor a
60 por minuto.
Filiforme Aumento en la frecuencia y
disminución en la amplitud.
12.8.4 Factores que afectan la FC
 Edad. Es más rápido en los niños.

 Sexo. Más rápido en las mujeres, siete u ocho latidos por minuto más que en el
hombre.
 Constitución física. Más rápido en personas bajas y gruesas.
 Ejercicio. Por lo general, el pulso aumenta con la actividad física y disminuye con el
reposo, sueño y ayuno.
 Medicamentos. Los digitálicos disminuyen la FC; la adrenalina la aumenta.
 Hemorragia. Por lo regular, la pérdida de sangre aumenta el pulso.
 Estrés. En respuesta al estrés, la estimulación nerviosa simpática aumenta la actividad
del corazón.
 Fiebre. El pulso aumenta en respuesta a la disminución de la presión arterial que
resulta de la vasodilatación periférica que acompaña a la temperatura corporal elevada.
Cuando la temperatura corporal aumenta, la frecuencia del pulso tiende a elevarse a
razón de 10 latidos por minuto, por cada grado de elevación de la temperatura.
12.8.5 características del pulso FC
El pulso arterial tiene ciertas características que determinan la normalidad de la función.
FRECUENCIA NUMERO DE PULSACIONES POR

MINUTO. ESTA DADO POR EL
NUMERO DE LATIDOS CARDIACOS
(FC)
RITMO Es el intervalo que transcurre entre
cada latido del corazón.
Es rítmico cuando las pulsaciones se
producen a intervalos regulares de
tiempo.
Es arrítmico cuando las pulsaciones
se producen a intervalos irregulares de
tiempo (arritmias).
AMPLITUD/ FUERZA Amplitud. Indica el volumen de sangre
expulsado por el corazón en una
contracción.
Según la amplitud, el pulso puede ser:
Débil o filiforme. El que es muy fino y

poco perceptible Febril.
Pulso característico de la fiebre, suele
describirse como pleno y rebotante
Puerte.
Pulso forzado, pulso de gran amplitud
Pleno.
Pulso que se percibe con facilidad; el
que produce gran amplitud en el vaso
que se palpa Rebotante.
Aquel en el que ocurre una expansión
mayor de lo normal que luego
desaparece rápidamente
Imperceptible.
No se percibe.
12.8.6 VALORES NORMALES

EDAD LATIDOS POR MINUTO PROMEDIO
RECIEN NACIDO 80-180 130
1 AÑO 80-140 120
2 AÑOS 80-130 110
6 AÑOS 75-120 100
10 AÑOS 70-90 70
ADULTO 60-100 80
13. CONCEPTOS BÁSICOS DE FARMACOLOGÍA
13.1 Terminología/Raíz
La farmacología, del griego pharmacon (fármaco) y logos (ciencia o tratado), es la ciencia que se
ocupa del estudio de los fármacos y de sus efectos sobre el organismo. La farmacología tiene
aplicaciones clínicas cuando las sustancias son utilizadas en el diagnostico, prevención y
tratamiento de una enfermedad o para el alivio de sus síntomas.
13.2 Definición de Medicamento, Biofármaco, Fármaco o Droga
Fármaco: Sustancia natural, sintética o biotecnológica que tenga alguna actividad farmacológica
y que se identifique por sus propiedades físicas, químicas o acciones biológicas, que no se
presente en forma farmacéutica y que reúna condiciones para ser empleada como medicamento
o ingrediente de un medicamento.
Medicamento: Es toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que tenga
efecto terapéutico, preventivo o para rehabilitar, se presente en forma farmacéutica y se
identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.
Biofármaco: Es toda sustancia que se produce por biotecnología molecular, tiene actividad
farmacológica, se identifica por sus propiedades físicas, químicas y biológicas y reúne
condiciones para emplearse como principio activo de un medicamento biotecnológico.
13.3 Ramas de la farmacología
La farmacología es una ciencia muy amplia por lo que para su estudio se divide en varias ramas;
a saber:
Farmacognosia Estudia el origen, características y composición

química de los fármacos de origen natural, sintéticos y
semisintéticos y de sus constituyentes que dan lugar a
principios activos
Farmacocinética Es el estudio de los procesos fisicoquímicos que sufre
un fármaco cuando se administra o incorpora al
organismo. Estos procesos son: liberación, absorción,
distribución, metabolismo y eliminación (LADME)
Farmacoterapia Es la ciencia y aplicación de los medicamentos para la
prevención y tratamiento de las enfermedades
Farmacodinamia Estudia la forma dinámica en que interactúan los
fármacos, su mecanismo de acción sobre las células
del organismo, como se produce esta acción y su
efecto farmacológico, manifestado por los cambios
fisiológicos en el organismo
Farmacotecnia Estudio de la preparación de los fármacos para su
conversión en medicamentos y posible aplicación al
organismo
Farmacovigilancia Ciencia que compila, vigila, investiga y evalúa la
información sobre los efectos de los medicamentos,
productos biológicos, plantas medicinales y medicinas
tradicionales, con el objetivo de identificar información
nueva acerca de las reacciones adversas y prevenir los
daños en los pacientes
Cronofarmacología El estudio de las variaciones de acción de un
medicamento en función del momento del ciclo
biológico del individuo al que se administra. La
principal aplicación es la cronoterapia, que estudia el
momento mas correcto de la administración de un
medicamento, teniendo en cuenta su eficacia y sus
efectos adversos
Farmacometría Se encargaba de la valoración cuantitativa y cualitativa
de la actividad biológica de los fármacos. Establece la
relación precisa entre dosis y actividad biológica de los
fármacos; es decir, se ocupa de establecer la relación
entre la dosis administrada y la magnitud de la
respuesta obtenida.
Toxicología Estudia los efectos adversos o tóxicos de las diferentes
sustancias (fármacos o no) que actúan sobre los
sistemas orgánicos produciendo efectos indeseables e
indica su forma de tratarlos.
Se dice que es toxica toda sustancia inorgánica que
produce daño a órganos o células. Toxina es un
veneno biológico sintetizado por plantas o animales
Posología Estudia el establecimiento de la dosis y de los
intervalos de dosificación, con el fin de alcanzar una
concentración plasmática en un estado de equilibrio
dentro del rango terapéutico
Farmacología Clínica Es la ciencia que estudia las sustancias químicas
empleadas para prevenir, diagnosticar y tratar
enfermedades. Estudia especialmente los fármacos
aplicados a estados fisiopatológicos del ser humano;
logran revertir el problema a su anterior estado
fisiológico
Farmacogenómica Permite, a través del estudio de los genes completos
de un individuo, diseñar fármacos a la medida,
adaptados a sus características hereditarias para
incrementar la efectividad y minimizar los efectos
secundarios
Biofarmacia Se encarga de estudiar la influencia de la forma
farmacéutica sobre los procesos farmacocinéticos y
farmacodinámicos a consecuencia de su
administración
13.4 Origen de los medicamentos

Los fármacos provienen de diferentes fuentes; a saber:
Vegetal Se extrae la parte mas rica del vegetal, que recibe nombre
del principio activo; ejemplo: la belladona, amapola (morfina,
codeína)
Animal Se emplean compuestos obtenidos de mamíferos; los más
utilizados hormonas (insulina) anticuerpos
Mineral Se utilizan diferentes sustancias purificadas como el azufre,
magnesio, sales de aluminio para paliar la acidez del
estómago, o del talco para evitar el picor y como base de
pomadas también para producir complementos vitamínicos y
nutricionales, hierro y calcio
Sustancias Síntesis química, la principal fuente de obtención de
sintéticas fármacos: ácido acetilsalicílico (aspirina), estradiol sintético
natural
Sustancias Son aquellos medicamentos de origen natural que son
semisintéticas modificados en el laboratorio para varias sus propiedades,
del cual se coge el principio activo de la planta y se modifica,
por ejemplo: de la morfina se sintetiza la codeína, usada
como analgésico y antitusígeno. Son modificaciones
realizadas a la estructura química de alguna sustancia
Sustancias Los medicamentos biotecnológicos son elaborados con
biotecnológicas materia prima de origen biológico (como levaduras, células
animales o bacterias). Generalmente son modificados por
medio de biotecnología. Hibridación, transferencia genética
(recombinación de ADN) y terapia génica
13.5 Nomenclatura
Los medicamentos reciben tres diferentes nombres:
Nombre químico: Descripción de la estructura química (atómica o molecular) de una droga o

fármaco.
Nombre genérico o denominación común internacional (DCI): es el nombre científico

(farmacológico) de una droga, fármaco o principio activo establecido por organismos oficiales
nacionales e internacionales.
Nombre comercial o de patente: Refleja el nombre con el cual lo registró el laboratorio que lo
fabricó.
13.6 Composición
Los fármacos son los componentes esenciales de los medicamentos. Un medicamento

generalmente se compone por principios activos y excipientes. Los excipientes permiten
estabilizar los principios activos o favorecer su absorción por parte del organismo. El fármaco es
la sustancia químicamente activa que ejerce su efecto sobre el organismo, y el medicamento es la
forma comercial de este, con una determinada presentación o forma farmacéutica.
Principio Activo: El concepto de principio activo se emplea en el ámbito de la química para

nombrar al componente que porta las cualidades farmacológicas presentes en una sustancia.
Excipiente: Es una sustancia que no tiene actividad farmacológica, que determina la

consistencia, forma o volumen de las preparaciones farmacéuticas, y que es usada como el
vehículo para el principio activo.
13.7 Farmacocinética
La farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia el paso de los fármacos a través del
organismo en función del tiempo y la dosis; desde el momento de su administración hasta su total
eliminación del organismo. Así entonces, cuando se administra un fármaco, ha de llegar al lugar
de acción, alcanzar una concentración adecuada en las células blanco (lugar en el que el fármaco
es capaz de interactuar con sus receptores) para producir el efecto farmacológico deseado y
posteriormente ser eliminado. Todo esto por medio de una serie de procesos que se agrupan en
el acrónimo LADME, cuyo significado se muestra enseguida:
Liberación Liberación del producto activo administrativo

Absorción Proceso mediante el cual un medicamento penetra desde el sitio
de administración hasta el interior de un organismo, es decir, es
el paso del fármaco a la circulación sanguínea
Distribución Proceso por el cual un fármaco es transportado desde el
espacio intravascular hasta los tejidos y células corporales, es
decir, desde la zona de absorción hasta la zona de acción
Metabolismo Conversión química o transformación de fármacos o sustancias
endógenas, en compuestos más fáciles de eliminación, debido a
la acción de los sistemas enzimáticos del organismo
Eliminación Excreción de un compuesto, metabólico o fármaco del cuerpo
mediante un proceso renal, biliar o pulmonar
Liberación
La liberación es un proceso mediante el cual un principio activo presente en una forma de

dosificación llega a estar disponible para su absorción. Así entonces, la liberación consiste en la
salida del fármaco o principio activo de la forma farmacéutica en que se encuentra el
medicamento.
13.8 Protector de medicamento
El protector de medicamento tiene como objetivo:
 Proteger el fármaco
 Enmascarar el mal sabor y olor del fármaco
 Regular la liberación del fármaco
 Proporcionar el efecto terapéutico en el periodo establecido
 Proteger al paciente
 Permitir administrar el fármaco en las cavidades del cuerpo
14. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

14.1 Requisitos de Prescripción Médica
 Nombre completo del médico.

 Institución educativa que otorgó el titulo profesional.
 Numero de cédula profesional y especialidad, en su caso.
 Domicilio y teléfono de quien prescribe.
 Nombre y edad del paciente.
 Medicamentos, dosis, presentación, vía de administración, frecuencia y tiempo de
duración del tratamiento.
 Fecha y firma del médico que prescribe.
 Para recetas de instituciones de salud, publicas o privadas, sello de la institución.
14.2 Calculo de dosis
Ejemplo por formula Se requiere administrar al paciente 40 mg de

gentamicina
Se cuenta con un frasco de dosis de 80 mg
Cantidad de solvente: ampolleta de 2 ml
Cantidad por administrar: X
D = Dosis deseada
Q = Cantidad
H = Dosis disponible
Al sustituir tenemos: X = 40 mg X 2 ml ÷ 80 mg
Y el resultado es 1, así que la cantidad por
administrar es 1 ml
Ejemplo por regla de tres Se requiere administrar 250 mg de ampicilina
simple Se cuenta con un frasco de 500 mg
Cantidad de solvente: ampolleta de 3 ml
Cantidad por administrar: X
Regla de tres:
500 mg ----------- 3 ml
250 mg ----------- X
250 X 3 = 750 ÷ 500 = 1.5
Cantidad por administrar: 1.5 ml
14.3 Formas farmacéuticas
En el mercado de los fármacos se presentan en diferentes estados: solido, semisólido, liquido y

gaseoso; a saber:
Sólidas Semisólidas Liquidas Gaseosas

Píldoras Pomadas Soluciones Oxigeno
Polvos Ungüentos Emulsiones Óxido nitroso
Perlas Pastas Suspensiones Aerosoles
Capsulas Cremas Inyecciones
Tabletas o Geles Jarabes
comprimidos Colirios
Grageas Tinturas
Granulados Elixir
Supositorios
Óvulos
14.4 Fármacos que actúan sobre los diferentes aparatos y sistemas

14.4.1 Aparato Digestivo Antiácidos: Alivian el dolor de la mucosa
gástrica y del esófago. Neutralizan la acidez
gástrica y la pepsina (hidróxido de aluminio)
Antiulcerosos: Aceleran la cicatrización de las
ulceras gástricas y duodenales por reducción de
la secreción gástrica (omeprazol)
Antieméticos: Reducen las nauseas y los
vómitos al actuar sobre el centro regulador del
vomito (tietilpezarina, domperidona)
Laxantes: Favorecen la evacuación intestinal
aumentando el peristaltismo, ablandando las
heces
Astringentes: Reducen el peristaltismo
14.4.2 Aparato Respiratorio Antitusígenos: Calman la tos irritativa (codeína)
Expectorantes y muciliticos: Fluidifican las
secreciones de las vías respiratorias y reducen
la viscosidad del moco, facilitando su expulsión
(minofenazona; bufenina; difenilparalina y
difenhidramina)
Descongestivos nasales: Alivio sintomático de
la congestión nasal (mometasona, acetónido de
fluocinolona)
Broncodilatadores: Relajan las paredes de los
bronquios (salbutamol)
14.4.3 Aparato Cardiotónicos: Incrementan la fuerza del
cardiovascular musculo cardiaco en las insuficiencias
cardiacas. Son derivados de una planta llamada
digital (digoxina)
Antiarrítmicos: Normalizan la frecuencia y el
ritmo de los latidos cardiacos (quinidina,
procainamida, disopiramida)
Antianginosos: actúan como vasodilatadores
coronarios (nitroglicerina) Vasodilatadores
periféricos; aumentan el calibre de los vasos
sanguíneos en la microcirculación (buflomedil,
cilostazol)
Coagulantes: Aceleran el proceso de
coagulación de la sangre (trombina y vitamina k)
Anticoagulantes: Prolongan el tiempo de
coagulación (heparina)
Antihipertensivos: disminuyen el gasto
cardiaco o la resistencia periférica. Tienen
acción diurética y vasodilatadora (enalapril)
14.4.4 Aparato Urinario Diuréticos: Incrementan el volumen de orina y
la excreción de iones (furosemida)
Antisépticos urinarios: Son bactericidas y
bacteriostáticos y se emplean en infecciones
crónicas de las vías urinarias (Nitrofurantoina,
metenamina)
Analgésicos urinarios: Alivian el dolor, ardor y
la irritación de la mucosa vesical (fanzopiridina)
14.4.5 Sistema nervioso Estimulantes centrales: Se utilizan para
central estimular el estado de alerta, disminuir el apetito
e inhibir la fatiga. (dextroanfetamina y
metilfenidato)
Analgésicos: utilizados para aliviar el dolor
pueden ser:
• Narcóticos: se administran para el dolor
profundo y tienen acción sedante,
relajante y tranquilizante (derivados del
opio como la morfina, la metadona o la
dolantina)
• No narcótico: acción analgésica,
antiinflamatoria y antipirética (ácido
acetilsalicílico)
• Anestesicos: producen una relajación
muscular suave y su acción puede ser
general o local (Propofol, tiopenato de
sodio, carboxilado imidazolico, clorhidrati
de ketamina, lidocaína)
Hipnóticos: inducen al sueño y los mas
empkeados son barbitúricos. Su abuso puede
provocar dependencia.
Sedantes: Tranquilizan y relajan al paciente sin
producir sueño, aliviando el estado de ansiedad
y tensión.
Antiepilépticos o anticonvulsivos: Atenúan o
anulan las convulsiones (feniltriazina)
14.4.6 Sistema endocrino Corticosteroides: suprimen las reacciones

antiinflamatorias graves que tienen una acción
inmunodepresora
Progestágenos: Preparan el endometrio para la
recepción del cigoto
Insulina: Disminuye la concentración de glucosa
en sangre y favorece la glucogénesis (formación
de glucógeno) en el hígado
14.5 Regla de seguridad
La clásica regla de los cinco correctos constituye la base practica en la administración segura de
medicamentos. Esta regla de seguridad se complementa con otros cinco correctos para constituir
la regla de oro de los 10 correctos, que aportan una guía practica y sencilla que el profesional de
enfermería podrá emplear durante la preparación, distribución y administración del fármaco,
centrándose en su práctica individual.
Paciente correcto Verificar la identidad del paciente mediante

interrogatorio. EN pacientes graves, sedados o
entubados, utilizar los brazaletes o pulseras de
identificación. Corroborar, con familiar o
acompañante, nombre completo, fecha de
nacimiento y nombre del medico tratante
Medicamento correcto Algunos medicamentos tienen nombre y aspecto
similar, por lo que hay que comprobar el nombre del
medicamento por lo menos tres veces: al sacarlo del
recipiente, al prepararlo y antes de administrarlo
Dosis correcta La habilidad y competencia en el calculo de dosis
son necesarias para administrar fármacos en forma
segura, ya que una dosis mayor o menor a la
indicada puede representar peligro para la salud y la
vida del paciente.
En todos los casos realizar doble control.
Siempre que una dosis parezca inadecuada, hay
que corroborarla.
En caso de utilizar goteos o bombas de infusión
verificar el correcto funcionamiento del equipo
Vía correcta Cada medicamento debe administrarse por la vía
indicada. Cada vía tiene diferentes tiempos de
absorción. Hay medicamentos que solo se pueden
administrar por una determinada vía
Hora correcta Las concentraciones terapéuticas en sangre de
muchos medicamentos dependen de la constancia y
regularidad del horario de administración.
En general, o se debe administrar un fármaco más
de media hora antes o después del horario
establecido. Tenga en cuenta los horarios
preestablecidos en el servicio
Verificar fecha de Comprobar la fecha de caducidad y el aspecto del
caducidad medicamento antes de administrarlo, ya que los
medicamentos vencidos cambian sus propiedades
fisicoquímicas y no actuarán con toda su eficacia, y
como en consecuencia, sus efectos serán leves o
incluso nulos
Registrar el medicamento La omisión o el registro de datos impide la
aplicado continuidad de la atención; afecta la terapéutica del
paciente y puede originar problemas legales al
personal de enfermería
Educar e informar al Aprovechar la oportunidad que da la administración
paciente sobre el de medicamentos para resaltar la necesidad de una
medicamento administración constante y oportuna y de seguir
correctamente las indicaciones medicas
Indagar sobre posibles Las reacciones alérgicas van desde una irritación o
alergias efectos secundarios leves como nausea y vomito,
hasta una anafilaxia potencialmente mortal
Preparar, administrar y “Los cuatro yo”
registrar usted mismo el Al administrar medicamentos: Yo preparo. Yo
medicamento administro. Yo registro. Yo respondo
14.6 Ventajas y desventajas de las vías de administración de medicamentos

Vías Ventajas Desventajas
Oral Es la más cómoda, Inadecuada en pacientes con
económica, segura y no nausea o vomito
implica la rotura de la Olor y sabor desagradables de
barrera cutánea algunos fármacos
Es la más utilizada en la El pH del estómago degrada el
automedicación fármaco
Vía lenta
Sublingual Absorción completa por la Si el fármaco se deglute,
membrana de la mucosa sin puede resultar inactivo al jugo
pasar por el tubo digestivo, gástrico
ni por el hígado Debe permanecer bajo la
La absorción es directa lengua hasta su disolución y su
hacia la circulación general, absorción
casi de inmediato y así evita Uso limitado ya que solo está
el efecto del primer paso disponible para algunos
hepático medicamentos
Fácil de administrar
Es una vía de urgencia
Rectal Los fármacos se liberan a La absorción no es regular ni
un ritmo lento y uniforme. eficaz
Absorción más rápida que La presencia de heces dificulta
por VO la absorción
Permite emplear fármacos Cabe la posibilidad de irritación
que se destruyen en el rectal
estómago o en el intestino Lesiones o hemorroides
delgado inflamadas dificultan o impiden
Evita la acción de los el uso de esta vía
fármacos sobre el estómago
pudiendo emplearse en
caso de gastritis y ulcera
Puede emplearse cuando la
VO no es opción debido a
vomito, inconsciencia, falta
de cooperación
Tópica Permite una acción directa Acción escasa o nula sobre las
sobre la superficie afectada capas profundas de la piel
Técnica sencilla y Posibilidad de efecto tóxico por
económica absorción cutánea si la
superficie tratada es extensa o
la piel se encuentra lesionada
Transdérmica Efectos sistémicos Los parches dejan residuos en
prolongados la piel que pueden manchar la
Pocos efectos secundarios ropa
Evita los problemas de
absorción GI
Vaginal Proporciona un efecto Uso limitado
terapéutico local
Subcutánea Permite la administración de Algunos fármacos pueden
algunas hormonas irritar los tejidos y producir
Insulina. Heparina. dolor
Vacunas. El comienzo de la Puede causar reacciones
acción es más rápido que la adversas
vía oral debido al acceso
directo a los vasos
sanguíneos del TCS
Intradérmica La absorción es lenta lo que Cierta dificultad en la técnica
constituye una ventaja en
las pruebas de sensibilidad
Intramuscular Menos dolor cuando se Producción de abscesos
inyectan fármacos irritantes locales
Pueden administrarse hasta Inyección en el nervio ciático
7 ml (área dorso glútea) por error en la técnica
Los fármacos se absorben
rápidamente
Permite la inyección de
líquidos oleosos con
acciones más lentas y
sostenidas
Intravenosa Efecto inmediato (vía de Una vez introducido no se
urgencia) puede retirar de la circulación
Permite la obtención de la Surgen reacciones adversas
concentración deseada del con mayor intensidad
medicamento con exactitud Es imposible revertir la acción
Permite infundir grandes farmacológica
volúmenes de líquido Ofrece dificultades técnicas si
La totalidad del fármaco hay carencia de venas
administrado llega a la accesibles
circulación sistémica sin Riesgo de extravasación y
pasar por el proceso de flebitis
absorción
Inhalación Rapidez de los efectos Irritación de la mucosa del
locales y sistémicos tracto respiratorio
Los efectos generales Necesidad de aparatos para la
desaparecen con rapidez inhalación de gases aerosoles
Cómodo para el paciente Los fármacos que se
administran para lograr un
efecto local pueden provocar
un efecto sistémico
14.7 Administración Parenteral
14.7.1 Administración por vía intradérmica
Concepto: Es la introducción de un fármaco en el interior de la capa externa de la piel con fines

terapéuticos o de diagnóstico
Objetivos:
 Colaborar en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades

 Pruebas diagnósticas, aplicación de biológicos, aplicación de alérgeno, pruebas de
sensibilidad en algunos fármacos
 Favorecer la lenta absorción de los medicamentos
Principios:
 La absorción se realiza más lentamente en la piel que en el tejido célula subcutáneo y

muscular
 El espesor de la dermis varia de 0.1 mm en la mayor parte del cuerpo, hasta 1.0 mm en la
planta del pie
 Los fármacos de metabolizan en la piel
 Pequeñas dosis de medicamento pueden causar reacciones generalizadas
Equipo y material:
 Charola o riñón con medicamento indicado

 Jeringa de 1 ml (Aguja hipodérmica núm. 16 mm de longitud y calibre 25 o 27)
 Guantes
 Torundas con alcohol
 Pinza de traslado
Medidas de seguridad:
 Comprobar los 10 correctos de la "regla de oro"

 Recomendar al paciente que evite tocar el sitio de punción
 Marcar un círculo con tinta indeleble alrededor de la pápula para identificar el sitio de
punción
 Evitar masaje o presión en la zona de punción porque favorece a la salida de la
solución aplicada
 Si ha inyectado dosis de penicilina o de antitoxina tetánica, permanezca atento a
cualquier signo de anafilaxia
 Cuando se realicen pruebas de hipersensibilidad, tener disponible equipo rojo (riesgo
de choque anafiláctico)
Procedimiento:
a) Aplicar principios y normas generales

b) Lávese las manos y colóquese los guantes
c) Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración
d) Descubra la región anterior del brazo o región subescapular, realice la asepsia con
torundas alcoholadas y deje secar.
e) Sostenga el antebrazo del paciente con una mano y estire la piel con el pulgar.
f) Tome la jeringa cargada con medicamento y colóquela de forma que la aguja quede casi
paralela a la piel formando un ángulo de 15°
g) Inserte la punta de la aguja de la dermis con el bisel hacia arriba; introduzca la aguja 3 mm,
de forma que la punta sea visible a través de la piel, y aplique el medicamento lentamente
hasta formar una pápula o vesícula de unos 6 mm de diámetro.
h) Retire la aguja sin hacer presión en el sitio y marque un círculo con tinta indeleble al
rededor de la pápula para identificar la zona de punción
i) Deje cómodo al paciente, reitre el equipo, deseche el material de acuerdo con la NOM-087,
lávese las manos y realice los registros de enfermería
14.7.2 Administración por vía subcutánea
La vía subcutánea Solo puede ser utilizada por fármacos que no irriten el tejido; la absorción es
más rápida para fármacos en solución acuosa
CONCEPTO: Es la introducción de un fármaco al organismo de forma intermitente o continua a

través de una punción directa en el tejido subcutáneo
OBJETIVOS:
 Introducir medicamentos que requieren lenta absorción y/o que son destruidos por el jugo
gástrico
 Contribuir con el tratamiento paliativo del paciente oncológico y/o terminal
 Aplicación de algunas vacunas: BBC, triple viral, varicela, sarampión, etc.
PRINCIPIOS:
 La mayoría de los medicamentos subcutáneos son isotónicos, no irritantes, no viscosos y

no solubles
 Los medicamentos administrados por vía SC se absorben a través del tejido adiposo y
conectivo
 La punción frecuente en el mismo sitio incrementa la formación de tejido fibroso
 El tejido subcutáneo tiene menos receptores de dolor que la piel.
EQUIPO:
 Jeringa de 1 ml, con aguja calibre 25 a 27

 Guantes
 Torunda con alcohol
 Si es infusión continua o intermitente
 Mariposa
 Tijera de material
 Micropore.
 Apósito transparente
MEDIDAS DE SEGURIDAD:
 Comprobar los 10 correctos de la "La regla de oro"

 Si hay presencia de sangre al aspirar, retirar la jeringa y aplicar nueva dosis de
medicamento
 No puncionar en zonas irritadas o puncionadas
 El material utilizado se deposita en contenedores especiales según la NOM-087 de RPBI
PROCEDIMIENTO:
 Aplicar principios y norma generales, descubrir la región

 Realizar la asepsia con una torunda de alcohol; esperar a que seque
 Plegar la piel con el dedo índice y pulgar de la mano izquierda, introducir la aguja en la piel
en un ángulo de 45° y soltar el pliegue.
 Aspirar suavemente y revisar que no este en un vaso sanguíneo; si no lo esta, introducir
lentamente el medicamento, retirar la Abuja presionando el sitio de punción con una
torunda, Fundamento: presionar la piel suavemente al extraer la aguja minimiza las
molestias al paciente, si se introdujo la aguja en un vaso sanguíneo, al aspirar, se extrae
sangre en la jeringa, retire la jeringa, se extrae la aguja, se desecha y se prepara una
nueva inyección, Fundamentos: los medicamentos subcutáneos pueden ser riesgosos si se
administran directamente a la sangre.
 Dejar cómodo al paciente, retirar los guantes y el equipo, desechar el material conforme a
la NOM-087, dar cuidados al equipo utilizado, y realiza los registros de enfermería
 Si se trata de una infusión subcutánea, intermitente de medicamentos a través de un
dispositivo "MARIPOSA", La mariposa se puede colocar en sitios como: cara anterior del
tórax, pared abdominal anterior, región deltoidea, cara anterior de los muslos y región
escapular. Una vez insertada hay que fijarla y cubrirla con un apósito transparente para así
poder vigilar las reacciones locales que se pueden producir, o la salida accidental de la
aguja. Si no hay complicaciones locales, se recomienda cambiar el lugar de punción cada
4 a 7 días.
14.8.3. ADMINISTRACIÓN VÍA INTRAMUSCULAR
CONCEPTO: Introducción de un fármaco al organismo a través del tejido muscular
OBJETIVOS:
 Administrar un volumen de sustancias medicamentosas mayor que en el tejido subcutáneo

 Lograr el efecto del medicamento en corto tiempo
 Administrar por esta vía ciertos medicamentos que podrían irritar el tejido subcutáneo y7o
el aparato gastrointestinal
 Administra medicamentos a pacientes que no pueden deglutir
 Administrar algunas vacunas (DPT, hepatitis B, neumococo, H influenza, etc.).
PRINCIPIOS:
 El tejido muscular absorbe fácilmente mayores cantidades de líquidos (5 a 7 ml)

 El calibre y longitud de la aguja depende de lo irritante y viscoso del fármaco
 Para la administración segura del medicamento es necesario conocer la anatomía,
fisiología y farmacodinamia
 El masaje favorece la distribución y absorción de la solución inyectada
EQUIPO:
 Charola o riñón de acero inoxidable

 Jeringa de 3, 5 o 10 ml, cargada con el medicamento indicado
 Aguja hipodérmica 20, 21, 22
 Torundas con alcohol y pinza de traslado
 Guantes
 Recipientes para basura común y material punzocortante
MEDIDAS DE SEGURIDAD:
 Comprobar los 10 correctos de la "regla de oro"

 No deben administrarse medicamentos por inyección intramuscular a personas que
anticoagulantes o que tengan problemas con la coagulación de las sangres o con el
número y funcionamiento de las plaquetas, ya que se pueden formar hematomas locales
de gran severidad
 Si se punciona un vaso sanguíneo, retirar la aguja, preparar nuevo medicamento e iniciar
nuevamente el procedimiento en otro sitio
 La técnica de burbuja de aire en la aplicación de inyecciones IM previene la fuga de
medicamento en tejido subcutáneo y superficie de la piel, donde puede causar dolor,
lesiones de tejido y riesgo de formación de abscesos
PROCEDIMIENTO:
 Aplicar principios y normas generales; Lavado de manos, calzado de guantes, preparar la
dosis del medicamento en el cuarto de curaciones y trasladar el equipo a la
unidad del paciente
 Dar posición al paciente, descubrir la zona para la administración del medicamento que
puede ser una de las siguientes (según estado de la piel, tipo y volumen de la sustancia
medicamentosa, edad del paciente)
 Región glútea: cuadrante superior externo, ángulo interno
Brazo: en músculo deltoides
Muslo: En la cara latero anterior externa Ventroglútea
 Realizar la asepsia con torundas alcoholada, del centro a la periferia, hasta alcanzar un
diámetro de 5 cm, evitando pasarla dos veces por el mismo sitio
 Introducir la aguja con rapidez y firmeza en ángulo de 90°: aspirar suavemente para
comprobar que no se haya pinchado un vaso sanguíneo.
 Introducir el medicamento lentamente, colocar una torunda con alcohol en el sitio de
punción ejerciendo ligera presión y extraer la aguja con un movimiento rápido y seguro;
posteriormente, dar masaje ligero en la región con la misma torunda. La inyección lenta del
medicamento permite que se disperse en el tejido muscular, con lo que disminuyen las
molestias del paciente El masaje dispersa el medicamento en los tejidos y facilita su
absorción, excepto en las inyecciones de heparina e insulina
 Dejar cómodo al paciente, retirar los guantes y el equipo, desechar el material conforme a
la NOM-087, dar cuidados al equipo utilizado lavarse las manos y realizar los registros de
enfermería
14.8.4 Administración por vía intravenosa

Concepto Es la introducción de un fármaco al
torrente circulatorio a través de una
vena periférica
Objetivos Introducir dosis precisas de sustancias
al torrente circulatorio para su
absorción inmediata
Colaborar con la terapéutica y
diagnostico del paciente
Principios La colocación de una ligadura por
arriba del sitio de punción favorece el
llenado de la vena por la circulación de
retorno
La aplicación inadecuada de la
ligadura puede causar estasis
sanguínea y alteraciones químicas de
la sangre
La presencia de aire en la circulación
sanguínea incrementa la formación de
embolias.
Equipo Comprensa pequeña o apósito y
micropore
Jeringa con aguja de 5, 10 o 20 ml con
el medicamento indicado
Torundas con alcohol
Pinza de traslado
Ligadura y guantes
Bolsa para desechos
Contenedor para material punzo
cortante
Medidas de seguridad Comprobar los 10 correctos de la
“regla de oro"
Verificar que no exista aire en la
jeringa
En caso de reacción inesperada,
suspender la aplicación y avisar de
inmediato al médico
No aplicar ligadura si la vena se
identifica con facilidad
No inyectar líquidos insolubles en el
torrente circulatorio
Según el tipo de fármaco, valorar
signos vitales antes y después de la
administración
Consultar el manual de fármacos o al
farmacéutico para obtener información
sobre los fármacos con los que no este
familiarizado
Utilizar adecuado calibre de la aguja
según edad, condiciones del paciente,
características de la vena y tipo de
medicamento
14.8.5 Aplicación de venoclísis

Concepto La venoclísis (VCL) es la introducción
directa de soluciones al torrente
sanguíneo a través de la punción de
una vena periférica, en un tiempo
determinado
Objetivos Administrar líquidos para mantener y
restaurar el equilibrio hidroelectrolítico
Aplicar sustancias no absorbibles en el
aparato gastrointestinal o que se
pueden destruir antes de la absorción
405
Administrar fármacos que requieren
efecto inmediato y/o una
concentración constante del
medicamento por periodos
determinados
Administrar componentes sanguíneos
Administrar nutrientes: nutrición
parenteral total (NPT)
Principios Las paredes de las venas son muy
delgadas, pero de estructura muscular,
lo
cual permite su dilatación y
constricción
Las venas, por ser tan distensibles,
pueden contener cantidades grandes o
pequeñas de sangre, de acuerdo con
las necesidades del organismo
El edema pulmonar se presenta por la
introducción rápida de grandes
cantidades de líquidos
Equipo Charola con solución indicada y equipo
para venoclisis (de tamaño y calibre
apropiado, debe considerarse
edad y condiciones físicas del
paciente, tiempo que permanecerá
instalado el catéter, tipo solución y tipo
de terapia quirúrgica.
Fundamento: previene la demora si
hay que realizar un segundo intento
o si se requiere utilizar una vena más
pequeña
Ligadura
Frasco con torundas de jabón
antiséptico
Frasco con torundas de alcohol
Guantes
Apósito o compresa pequeña
Tira horaria y membrete
Férula, si se requiere inmovilizar la
región
Bolsa para desechos y contenedor
para material punzocortante
"regla de oro"
Suspender el goteo en caso de
reacción inesperada, e informar
inmediatamente al médico:
Revisar cuidadosamente que la
solución no tenga cuerpos extraños
No insertar nuevamente la guía dentro
del catéter una vez que se ha
introducido en la piel
Vigilar signos de inflamación, infección
e infiltración en el sitio de la
punción y su periferia
En caso de que se forme un coágulo
que tape el catéter, tratar de extraerlo
con una jeringa pequeña
Evitar dar palmadas o golpecitos en la
vena seleccionada, esto podría
provocar
dolor o hematoma en pacientes con
fragilidad capilar o padecimientos
hematológicos
Cambiar la VCL cada 72 horas si la
infusión va a ser prolongada (antes, si
hay signos de flebitis)
14.8.6 Procedimiento para retirar la VCL

Actividades FUNDAMENTO
1. Cerrar todas las vías de infusión de Evita que el resto de líquido que queda
líquidos para interrumpir su paso en el tubo se derrame y moje el
paciente, la cama, el pis y el uniforme
del personal de enfermería
2. Humedecer con una torunda Facilita el desprendimiento de la tela
alcoholada el material con el que se adhesiva, Micropore o apósito
fijó el catéter transparente de la piel con el mínimo
de molestia para el paciente
Retirar las cintas adhesivas cuidando
de no lesionar la piel
3. Colocar una torunda de algodón en Evitar la salida momentánea de sangre

el orificio que dejo el catéter, y que se produce al retirar el catéter
asegurarse de que no haya salida de
sangre por el sitio de punción
Proviene riesgos de enfermedad y/o
4. Desechar el material conforme lo accidentes para el paciente, el
indica la NOM-087 personal y el medio ambiente
14.8.7 Aplicación de sangre y componentes sanguíneos
Concepto: Es la introducción de sangre total o de sus elementos al torrente circulatorio, a través

de la punción de una vena central o periférica
Objetivo:
 Mantener o restablecer el volumen de sangre circulante Detener hemorragias por

deficiencias o defectos de las plaquetas y deficiencias de factores de coagulación
 Mejorar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre
 Reponer componentes específicos de la sangre, como proteínas plasmáticas o elementos
formados (glóbulos rojos, plaquetas, leucocitos)
 Combatir infecciones por leucocitos o anticuerpos disminuidos o defectuosos
Principios:
 La correcta tipificación sanguínea del receptor y del donador evita reacciones de

aglutinación y hemólisis de eritrocitos
 La circulación sanguínea se realiza a través de todo el organismo en un tiempo no mayor a
3 minutos.
 El volumen sanguíneo varía según el peso y superficie corporal
Equipo:
 Equipo para infusión de sangre o componentes (filtro de 170 a 210 ml o equipo estándar
para hemogotero)
 Bolsa de sangre o componentes sanguíneos según prescripción
 Guantes, bata y cubre boca
 Jeringa y agujas de calibre número 19
 Solución fisiológica al 0.9 % y porta suero
 Tela adhesiva tipo alergénica
 Torundas con antiséptico dérmico
 Material para canalizar vía venosa, si no lo tuviera
 Equipo para medición de SV
Medidas de seguridad:
a) Vigilar continuamente las reacciones que presente el paciente; si estas aparecen, se debe
interrumpir la transfusión y avisar inmediatamente al médico y al laboratorio.
b) Medición de SV antes, durante y después del procedimiento.
c) Usar material estéril y técnica aséptica, para evitar contaminación.
d) No agitar el producto, para evitar hemolisis.
e) Evitar almacenar sangre en zonas no autorizadas, como el refrigerador del servicio o sala.
f) De preferencia, que sean dos las enfermeras que realicen los controles de identificación
del paciente y la compatibilidad del producto.
g) No deberán pasar más de 30 minutos desde
h) su entrega hasta la administración, y esta se
i) realizará en un máximo de 4 horas.
j) Durante la transfusión, y después de ella, monitorear de cerca al paciente, para detectar la
posible presencia de signos de una reacción alérgica, pirógena o sobre- carga circulatoria.
k) Verificar consentimiento informado (técnica con alto riesgo).
l) Aplicar precauciones universales
Procedimiento:
1) Aplicar los principios y normas generales.

2) Verificar que el grupo ABO y Rh del paciente, registrados en la solicitud de transfusión
(TS), sean los mismos que se anotan en la etiqueta de la bolsa de sangre Fundamento:
una falla en la identificación adecuada del hemoderivado o del paciente se asocia con
graves reacciones por transfusión.
3) Cerrar la llave de control e insertar el equipo de TS a la bolsa de la sangre o sus derivados
4) Colocar la bolsa de sangre en el porta suero y comprimir la cámara de goteo hasta llenar
una tercera parte de la misma.
5) Quitar el protector de la aguja, abrir la llave de control de goteo y purgar el equipo hasta
eliminar el aire, colocar nuevamente el protector. Fundamento: colocar el protector
mantiene la esterilidad.
6) Colocar el equipo en la charola y trasladarlo a la unidad del paciente (ya con vena
canalizada).
7) Identificar al paciente, explicar el procedimiento y medición de SV. Fundamento: evita
errores de identificación del paciente. Explicar el procedimiento disminuye el temor y
favorece la colaboración. Proporciona SV basales previos a la TS (parámetro de
comparación).
8) Colocar la bolsa de sangre o de componentes sanguíneos en el porta suero y ponerse los
guantes.
9) Comprobar la permeabilidad de la vena, administrar solución fisiológica y retirar la
conexión del equipo del suero para adaptar el equipo de TS al catéter (con técnica estéril),
y fijar el tubo con una tira de cinta adhesiva al brazo del paciente
10)Fundamento: mantener la técnica aséptica evita la contaminación del equipo. Fijar el
equipo al brazo del paciente evita que el tubo se desconecte o se mueva.
11)Abrir la llave de control, de manera quela sangre fluya lentamente durante los primeros 5
minutos; posteriormente, regular el goteo de acuerdo con la indicación médica, y medición
de SV a los 15 minutos de iniciada la TS.
12)Fundamento: la mayor parte de las reacciones ocurren dentro de los primeros 15 minutos.
13)Inmovilizar la región con férula si se considera necesario. Fundamento: medida de
seguridad para evitar que accidentalmente el catéter o equipo se mueva o salga de su
lugar.
14)Dejar cómodo al paciente y monitorearlo de cerca para detectar la aparición de signos de
una reacción de TS
15)Al término de la transfusión:
 Desechar el material y equipo según la NOM-087 de RPBI.
 Realizar los registros de enfermería: fecha y hora de inicio y término de sangre o
derivados transfundidos (tiempo de TS).
 Tipo y Rh de sangre administrada y volumen total transfundido.
 Signos vitales iniciales, durante y posteriores al procedimiento.
 Presencia o ausencia de reacción de TS y acciones realizadas.
 Estado del paciente después de la TS y líquidos que se le infunden por vía IV, si
corresponde.
 Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de
salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión.
Fundamento: proporciona un registro legal de la administración de sangre o derivados.
14.9 OTRAS VIAS PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
14.9.1 Vía ocular (Oftálmica)
Es la aplicación de soluciones o pomadas sobre el globo ocular con fines terapéuticos y

diagnósticos.
Concepto Es la aplicación de soluciones, cremas

o pomadas para ser absorbidas por la
mucosa del ojo.
Objetivos Administrar medicamentos con fines
diagnósticos y de tratamiento.
Alivio de molestias locales.
Principios La mucosa conjuntival y la córnea
tienen gran propiedad de absorción,
por su vascularidad y difusión.
Las lágrimas impiden el contacto
directo del medicamento con la
mucosa oftálmica.
Equipo Medicamento prescrito (colirio o
pomada).
Cárdex.
Frasco con torundas. humedecidas
con solución salina.
Gasa estéril.
Guantes.
Bolsa para desechos.
Medidas de seguridad Verificar que el ojo donde se va a
aplicar el medicamento sea el
indicado.
Mantener una estricta limpieza en los
cuidados relacionados con los ojos
Evitar que el gotero tenga contacto con
el ojo.
Si se utilizan dos diferentes colirios
oculares a la misma hora, dejar un
intervalo de tiempo de por lo menos 5
minutos entre uno y otro, para evitar
dilución y desbordamiento.
PRINCIPIOS
 Aplicar principios y normas generales y comprobar los 10 correctos de la "regla de oro".
 Colocar al paciente sentado o en decúbito dorsal, con la cabeza en ligero
hiperextensión.
 Colocar los guantes y realizar limpieza ocular, desde el ángulo interno al externo (para
no introducir MO en el conducto lagrimal), con torunda humedecida con solución salina.
 Abrir el recipiente que contiene el medicamento y colocar la tapa hacia arriba, para
evitar la contaminación de los bordes.
 Tome una gasa y colóquela sobre el pómulo del paciente (si parte del medicamento se
escurre, lo absorbe la gasa).
 Con el dedo índice apoyado en la gasa presione suavemente hacia abajo, de tal
manera que quede expuesto el saco conjuntival, e indique al paciente que mire hacia
arriba (con ello se reduce el parpadeo) e instile el medicamento, o bien, haga lo que se
indica en el siguiente inciso.
 Apoye la mano sobre la frente del paciente y sostenga el frasco del medicamento a los
2 cm por encima del saco conjuntival (al tener la mano apoyada y el recipiente a esa
distancia, se previene que el gotero toque el ojo).
 Instile el medicamento en el centro del fondo del saco conjuntiva.
 Si es pomada, deseche la primera porción y aplique una tira fina y uniforme en el saco
conjuntival, del ángulo interno al externo del ojo, a una distancia de 1 o 2 cm entre el
tubo y el ojo.
 Pida al paciente que cierre los ojos sin apretar, así el medicamento se distribuye
uniformemente por el ojo; si se rebosa el medicamento, limpie con gasa del ángulo
interno al externo del ojo.
 Deje cómodo al paciente, retire los guantes y el equipo, lávese las manos y realice los
registros de enfermería.
14.9.2 Vía ótica
En la administración ótica el medicamento se dosifica con un cuentagotas y se aplica en el

conducto auditivo. Antes de administrar las gotas deben templarse, manteniendo el frasco del
medicamento en la mano durante unos segundos, aproximadamente, hasta que la solución
alcance una temperatura cercana a la corporal (37 °C). La administración de las gotas demasiado
frías sería desagradable y podría causar vértigo.
Concepto Es la aplicación de una sustancia

líquida en el conducto auditivo externo
para ejercer una acción local.
Objetivos Contribuir en la terapéutica del
paciente Reblandecer las secreciones
acumuladas.
Principios El oído tiene relación con la audición y
el sentido del equilibrio.
La membrana timpánica se puede
perforar por la presión ejercida si se
inyecta un líquido forzadamente dentro
del conducto auditivo.
Equipo Medicamento indicado
Guantes.
Gasas estériles o aplicadores con
punta de algodón.
Suero fisiológico.
Medidas de seguridad.
Agua tibia y riñón.
"regia de oro" piel del paciente.
Para evitar la contaminación, procure
que la punta del gotero no toque la
Vigilar la presencia de vértigo al
levantarse el paciente.
Administrar el medicamento tibio (a
temperatura corporal), para prevenir
vértigo agudo por el estímulo térmico
sobre el laberinto.
PRINCIPIOS
 Aplicar principios y normas generales.

 Lávese las manos y colóquese los guantes.
 Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
 Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y con la
cabeza de lado.
 Limpie suavemente el pabellón auricular y el orificio del conducto auditivo externo con
un aplicador o una gasa húmeda con suero fisiológico, para eliminar secreciones,
epitelio descamado o cerumen.
 Así se evita que cualquier supuración entre en el conducto auditivo.
 Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y con la
cabeza de lado.
 Limpie suavemente el pabellón auricular y el orificio del conducto auditivo externo con
un aplicador o una gasa húmeda con suero fisiológico, para eliminar secreciones,
epitelio descamado o cerumen.
 Así se evita que cualquier supuración entre en el conducto auditivo.
 Abra el envase que contiene el fármaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se
contaminen sus bordes).
 En los adultos, estirar ligeramente el pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás; en
niños, hacia abajo y hacia atrás. Con ello se consigue ensanchar el diámetro del orificio
y alinear el conducto auditivo externo.
14.9.3 Vía nasal
Es la introducción de una sustancia líquida en las fosas nasales con fines terapéuticos.
Por otra parte, la administración de fármacos en forma de aerosoles y nebulizadores (inhalación)

suele estar limitada a los que provocan un efecto local sobre los bronquios, es decir, los
broncodilatadores y los glucocorticoides inhalados (con reducida absorción sistémica). Las dos
grandes ventajas de esta vía es que pone en juego una gran superficie de absorción y permite la
utilización farmacológica de sustancias gaseosas, como puede ser el propio oxígeno o la mayoría
de los anestésicos generales.
Concepto Es la introducción de una sustancia

líquida en las fosas nasales.
Objetivos Colaborar en la terapéutica del
paciente.
Mejorar el funcionamiento de las vías
respiratorias altas.
Principios La unidad sensitiva del olfato recoge
impresiones olorosas diversas.
El clima y los cambios bruscos de
temperatura propician las
enfermedades respiratorias.
Equipo Medicamento en aerosol indicado.
Pañuelos desechables Guantes Bolsa
para desechos.
"regla de oro".
Vigilar la permeabilidad de las vías
aéreas superiores.
Vigilar que el paciente no se levante
antes del tiempo indicado.
PRINCIPIOS
 Aplicar principios y normas generales.
 Lávese las manos y colóquese los guantes.
 Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
 Pídale que se limpie las fosas nasales con pañuelo desechable.
13.9.4 Vía rectal
La administración rectal se utiliza para conseguir efectos locales. También se utiliza cuando
existen dificultades para la administración por otras vías. Por ejemplo, en niños pequeños, en
pacientes con vómitos o con dificultades de deglución.
El fármaco se introduce directamente en el organismo (supositorios), o con la ayuda de algún

mecanismo (enema, sonda rectal): la in- fusión lenta de grandes volúmenes se denomina
proctoclisis. La absorción se realiza a través del plexo he morroidal, el cual evita, en parte, el paso
por el hígado antes de incorporarse a la circulación sistémica. Su principal inconveniente es que
la absorción es muy errática, debido a la presencia de materia fecal que dificulta el contacto del
fármaco con la mucosa.
CONCEPTO Es la introducción de un medicamento en el recto,

a través del ano, con fines preventivos,
terapéuticos y/o diagnósticos.
OBJETIVO Lograr una rápida absorción del medicamento a
través de la mucosa rectal.
Estimular el peristaltismo y el reflejo de la
defecación.
PRINCIPIOS La mucosa intestinal tiene gran poder de absorción
La temperatura fisiológica rectal actúa en el
supositorio para fundirlo.
La presencia de microorganismos en el tubo
digestivo puede producir la degradación local del
fármaco.
En condiciones normales, el control de los
esfínteres anales es voluntario.
EQUIPO Medicamento (supositorio) Guantes y cubrebocas.
Lubricante hidrosoluble Papel sanitario.
Bolsa para desechos.
MEDIDAS DE Comprobar los 10 correctos de la "regla de oro”.
SEGURIDAD Ofrecer el cómodo antes del procedimiento.
Evitar la aplicación del medicamento cuando el
paciente presente diarrea.
Evitar la aplicación del medicamento si el paciente
presenta lesiones en el tejido anorrectal.
PROCEDIMIENTO
a) Aplicar principios y normas generales. b) Lavado de manos y preparar el equipo y

medicamento aplicando los 10 correctos de la "regla de oro".
c) Identificación verbal del paciente (llamándolo por su nombre), y visual (datos de cárdex y
brazalete), y explicar el propósito del procedimiento.
d) Ayudar al paciente a colocarse en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con la pierna
derecha flexionada). Fundamento: con esta postura el ano se expone y se favorece la relajación
del esfínter externo.
e) Colocar guantes y cubrebocas, descubrir la región anal del paciente, realizar limpieza de la
zona si se requiere.
f) Sacar el supositorio de su envoltura, lubricar lo, separar los glúteos, visualizar el orificio anal,
pedirle al paciente que se relaje (respiraciones lentas y profundas).
g) Introducir el supositorio por el orificio anal haciéndolo avanzar con el dedo índice previamente
lubricado.
h) Pedir al paciente que mantenga la contracción de los glúteos hasta que desaparezca el
estímulo de defecar.
i) Retirar cubrebocas y guantes y desecharlos según NOM-087. ) Dejar cómodo al paciente,

retirar el equipo, lavarse las manos y realizar registros de enfermería.
13.9.5 Vía vaginal
Es la introducción de medicamentos sólidos o cremosos dentro del canal vaginal (óvulos, tabletas,
cremas vaginales, etc.).
CONCEPTO Es la aplicación de un medicamento (supositorios,

tabletas, óvulos, geles, pomadas o cremas) a
través de la vagina.
OBJETIVO Lograr la absorción del medicamento y lograr un
efecto local Desinfectar y descongestionar la
mucosa vaginal.
Aliviar el dolor y el prurito.
Normalizar el pH de la vagina.
PRINCIPIO La secreción vaginal normal y la falta de higiene
contribuyen al desarrollo de gérmenes patógenos.
La vascularización de la mucosa vaginal favorece
la absorción de los medicamentos.
Los tratamientos locales tienden a conservar la
flora bacteriana habitual y
el pH del moco vaginal.
EQUIPO Cárdex.
Equipo.
Medicamento con aplicador vaginal.
Guantes.
Toalla sanitaria Equipo de aseo.
Paquete de gasa.
MEDEIDAS DE Comprobar los 10 correctos de la "regla de oro"
SEGURIDAD Ofrecer el cómodo antes del procedimiento.
No aplicar el medicamento si la paciente presenta
periodo menstrual o sangrado vaginal por otra
causa.
La paciente deberá permanecer acostada después
del procedimiento.
Realizar aseo vulvar y/o vaginal PRN antes de
aplicar el medicamento.
No realizar aseo genital posterior a la
administración del medicamento.
PROCEDIMIENTO
a) Verificar en el cárdex, el medicamento, dosis, vía y horario.
b) Lavarse las manos, preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
c) Identificar a la paciente, explicar el procedimiento y solicitar su colaboración.
d) Correr la cortina divisoria o colocar biombo, ayudar a la paciente a que adopte la posición
ginecológica.
e) Colocarse los guantes y preparar el medicamento.
f) Separar los labios mayores con los dedos in- dice y pulgar para visualizar el orificio vaginal.
g) Introducir el óvulo o el tubo aplicador (gel, crema o espuma) lentamente y aplicar el

medicamento.
h) Retirar los guantes, colocar la toalla sanitaria y dejar cómoda a la paciente
15 CUIDADO Y ATENCIÓN DEL PACIENTE
15.1 Clasificación y Manejo de Heridas
15.2 Concepto de Herida
Las heridas son lesiones que producen pérdida de la continuidad de cualquier estructura corporal
interna o externa causadas por medios físicos, químicos, mecánicos y bacterianos.
15.3 Clasificación
Las heridas se clasifican según los diferentes aspectos que a continuación se señalan.
LIMPIAS Es aquella herida que se origina en forma quirúrgica bajo condiciones

asépticas, con trauma tisular mínimo y exposición a microorganismos
(MO) controlada. En general. reúne las siguientes características:
Con menos de seis horas de evolución. Este tiempo puede ampliarse
a 10 horas. Si herida está localizada en zonas muy vascularizadas
Menor a I cm de profundidad
Sin tejido desvitalizado, necrótico
Sin la presencia de contaminantes; suciedad. saliva. tierra. cuerpos
extraños, mordedura, etcétera.
LIMPIAS Realizadas en un medio controlado con material estéril en quirófano
CONTAMINADAS con una alteración mínima de la técnica estéril durante el acto
quirúrgico, como en una cirugía en la cual se realiza apertura del
tracto digestivo, urinario o biliar.
CONTAMINADAS Cuando el tiempo transcurrido a partir de que se produjo la herida
tiene más de seis horas de evolución. los tejidos han sido dañados e
inoculados con MO, pero que aún no ha comenzado su desarrollo en
el tejido desvitalizado.
INFECTADAS Si los gérmenes patógenos de una herida contaminada son
suficientemente virulentos y existe un número elevado se establece un
proceso infeccioso.
El tiempo en que una herida contaminada pasa a ser infectada es
variable según la extensión y la irrigación del tejido lesionado, el
número y la patogenicidad de los MO en la herida, cantidad y el tipo
de desechos presentes, así como factores personales.
15.4 Clasificación según:

15.4.1 Según Integridad de la piel: Cerrada, Abierta.
CERRADA No hay rotura de la piel o de las mucosas, son
causadas por confusiones, tracción o
desaceleración, torcedura o doblamiento o por
acción muscular directa.
ABIERTA Se caracterizan por destrucción de piel y/o mucosas,
se observa la separación de los tejidos blandos, son
las más susceptibles a la contaminación porque en
ellas se expone el tejido al medio ambiente.
15.4.2 Según Planos afectados: Superficial, Profunda.

SUPERFICIALES O Son heridas que afectan hasta el tejido celular subcutáneo
SIMPLES (TCS), por ejemplo, arañazo.
PROFUNDAS O Son heridas extensas en las que generalmente hay
COMPLICADAS hemorragia, lesiones en músculos, tendones, nervios.
vasos sanguíneos. órganos internos y puede o no
presentarse perforación visceral. En este grupo se
consideran las siguientes:
Penetrantes: Alcanzan una cavidad natural del organismo,
como cavidad peritoneal, pleural, etcétera.
Perforantes: Penetran en el interior de una víscera hueca,
como intestino, estómago, etcétera.
15.4.3 Según Agente causal (11 causas)

CORTANTE O INCISA Producidas por objetos afilados, como latas, vidrios, cuchillos, que
pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la
herida son limpios y lineales, la hemorragia puede ser escasa,
moderada o abundante, dependiendo de la ubicación, número y
calibre de los vasos sanguíneos seccionados.
PUNZANTE Son producidas por objetos puntiagudos, como clavos, agujas,
anzuelos, picahielos o mordeduras de serpientes. La lesión es
dolorosa, la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco
notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser profunda,
haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. El peligro
de infección es mayor debido a que no hay acción de limpieza
producida por la salida sangre al exterior. El tétanos es una de las
complicaciones de este tipo de heridas.
PUNZOCORTANTE Son producidas objetos agudos y afilados, como tijeras, puñales,
cuchillos, o un
hueso fracturado.
LACERADA Producidas por objeto de bordes dentados (serruchos o latas). Hay
desgarramiento de tejidos y los bordes de las heridas son irregulares.
RASPADURAS, Producida por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras
EXCORIACIONES O Hay pérdida de capa más superficial de la piel (epidermis), dolor tipo
ABRASIONES ardor que cede pronto, hemorragia escasa, Se infecta con
frecuencia.
AVULSIVAS Son aquellas en las que se separa y se rasga el tejido del cuerpo del
paciente. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en
avulsiva. El sangrado es abundante; ejemplo: mordedura de perro.
CONTUSAS Producidas por piedras, palos, golpes de puño o con objetos duros
Hay dolor hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia
que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesión de los
tejidos blandos.
MAGULLADURAS Son heridas cerradas producidas por golpes. Se presentan como una
mancha de color morado.
AESPUTACIÓN Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una
extremidad
APLASTAMIENTO Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados
Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a
veces hemorragias e internas abundantes.
POR ARMA DE Producidas por proyectiles, generalmente, el orificio de entrada es
FUEGO pequeño, redondeado, limpio y el de salida es de mayor tamaño; la
hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado; puede haber
fractura o perforación visceral, según la localización de la lesión.
15.4.4 Por su extensión: Pequeña, Mediana, Grande.

PEQUEÑA Menos de 5 cm de longitud
MEDIANA Entre 5 y 15 cm de longitud
GRANDE Más de 15 cm de longitud
15.5 Mapa mental

Según el  Abierta
estado de  Cerrada
la herida
Según los  Superficial

planos  Profunda
afectados
Remisión de
Pacientes de Anamnesis Valoración y
y registro clasificación  Incisas
 Cirugía general del paciente de la herida  Avulsivas
 Cirugía plástica
 Punzantes o penetrantes
 Ambulatoria Según el  Confusas
agente  Raspaduras, excoriaciones
causal o abrasiones
 Quemaduras
 Fricción y presión
 Herida limpia
Según el  Herida contaminada
riesgo de  Herida limpia-
infección contaminada
 Herida sucia
 Eritema
 Inflamación
Verificar signos
 Fiebre y/o calor local
de infección
 Edema
 Dolor y/o ardor
 Rash cutáneo
 Olor
15.6 Contracción de la herida
La contracción de la herida conduce, por medio de las sustancias tisulares no destruidas a que la
zona de “reparación incompleta” se mantenga lo más reducida posible y las heridas curen de
forma espontánea.
15.6.1 Fase inflamatoria
15.6.2 Proliferativa
15.6.3 Reparadora
FASE CARACTERÍSTICA
Inflamatoria Se caracteriza por proceso inflamatorio con dolor, rubor, calor,
edema, se extiende por un periodo de tres a seis días; este
periodo el cuerpo utiliza los mecanismos de la formación
plaquetaria, la activación de la cascada de coagulación, el
desbridamiento de la herida y la defensa contra infecciones.
Esta fase prepara el lugar afectado pera el crecimiento del nuevo
tejido
Proliferativa La actividad predeterminante de esta fase es la mitosis celular y
se extiende aproximadamente tres semanas. La característica
básica de esta fase es el desarrollo del tejido de granulación y la
reconstrucción del matiz extracelular, con ayuda de colágeno y
otros componentes proteicos.
Reparadora Esta fase inicia de la tercera semana, dependiendo de la herida;
se extiende hasta dos años. Hay disminución progresiva de la
vascularización, aumento de la fuerza tensil y el reordenamiento
de las fibras de colágeno (fase de epitelización)
15.7 Fases del proceso de cicatrización (4 fases)
15.7.1 Coagulación
El proceso de curación de heridas comienza con la coagulación, para cerrar provisionalmente la

herida y de esta forma detener el sangrado.
15.7.2 Exudación
La fase de exudación se caracteriza por inflamación y edema. El exudado de la herida es un

finido que contiene una variedad de sustancias esenciales, como enzimas y células, que son
necesarias para que el proceso de curación de la herida se lleve a cabo sin interrupciones.
15.7.3 Granulación
Los procesos de regeneración y proliferación de células nuevas ocurren en la fase de

granulación. El tejido nuevo rellena la herida desde dentro y tiene una apariencia rojiza y brillante.
15.7.4 Cierre de Herida
Finalmente, durante el proceso de epitelización se reconstruye una nueva capa de piel en las
orillas la herida, completando así el proceso de curación y cierre de la herida.
15.8 Cicatrización de Heridas
La cicatrización es un proceso de reparación y regeneración de un tejido dañado que, según el

periodo y la forma en que ocurre, puede ser de primera, segunda y tercera intención.
15.8.1 Primera Intención: Cuando una herida es aséptica, incisa no complicada y a la pérdida de
sustancias permite la unión inmediata de los bordes mediante puntos de sutura, se dice que es
una cicatrización por primera intención. El resultado es la curación con una reparación anatómica
adecuada, con una reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, bolita y más o
menos elástica. La herida quirúrgica es un ejemplo.
15.8.2 Segunda Intención: Cuándo existe pérdida de la sustancia que impide el cierre primario, o
la herida está infectada, no se puede suturar. En este caso, la cicatrización se produce a partir del
tejido de granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el vacío y
se cubre de epidermis. Es una cicatrización lenta, irregular más extensa e inelástica. La UPP es
un ejemplo.
15.8.3 Tercera Intención: Este es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas
o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo minucioso de la lesión y defiere el
cierre para un período que va desde el tercero al séptimo día de producida la herida, de acuerdo
con la evolución local, asegurando así un cierre sin complicaciones.
15.9 Factores que afectan la Cicatrización
En términos generales, cualquier factor que impide o disminuye la circulación en la zona

lesionada, pues dificulta o retrasa la cicatrización debido a que la sangre no puede aportar a la
zona de los elementos nutritivos, oxígeno, sustancia inmunizante, células de defensa y elimina los
productos de desecho metabólico. Todo ello, necesario para la curación de las heridas.
15.10 Factores de acción
15.10.1 General
Los siguientes son algunos factores de acción general o sistémicos que retardan la cicatrización.
FACTOR FUNDAMENTO
GRADO DE LESIÓN Es el proceso de reparación y regeneración; naturalmente, este se
hace más largo cuánto más extensa sea la lesión de los tejidos
EDAD La cicatrización es más rápida en el niño que en el anciano
En el envejecimiento, el tejido va perdiendo su tono y elasticidad ya
que el metabolismo y la circulación sanguínea se encuentra
disminuidos, influye sobre la respuesta celular y el depósito de
colágeno.
PESO Los pacientes obesos pueden tener un exceso de grasa en el sitio
de la herida. Dado que la grasa recibe un menor riesgo sanguíneo,
este tejido se vuelve más vulnerable a traumatismos e infecciones
NUTRICIÓN La malnutrición asociada o no con enfermedades crónicos o
deficiencia de CH , proteínas, Zinc y vitaminas que pueden afectar
negativamente en el proceso de cicatrización
Las proteínas son necesarias para que se forme el nuevo tejido. La
vitamina se invierte en la maduración de las fibras colágenas (tejido
fibroso) durante las fases tardías de la cicatrización
RIESGO SANGUÍNEO La sangre proporciona los elementos necesarios para la
supervivencia de las células y por consiguiente para la cicatrización.
Cualquier factor que disminuye el aporte de sangre, cómo la
anterior patia diabética o la anterior clerosis, dificultad e incluso
detienen el proceso de cicatrización. Traumatismos vasculares,
hematomas, el edema y los vendajes apretados también afectan el
proceso cicatrizal
INMUNOLÓGICO La inmunodeficiencia puede afectar de manera importante la
cicatrización ya qué es un proceso mediado por células, cómo los
linfocitos o los neutrófilos
Los pacientes VIH , con tratamiento quimioterapéutico o tratamiento
prolongado a dosis altas de esteroides pueden tener disminuido el
sistema inmunológico
Las alergias a los materiales de sutura o látex también pueden
provocar una respuesta inmunológica intensa que interfiere en la
cicatrización
HORMONAS Se ha demostrado que las grandes dosis de hormonas
adrenocorticales disminuyen el ritmo de cicatrización de las heridas;
por ejemplo, la cortisona disminuye la formación del colágeno, esto
influye en los casos en que la reacción general de alarma
prolongada fomenta la liberación de esta hormona
INFECCIÓN Los procesos infecciosas destruyen los tejidos, lo que a su vez
hace que la cicatrización tarde más. Los cuerpos extraños también
disminuyen el ritmo de los procesos cicatrízales
EDEMA El edema intenso frena la cicatrización inhibir el transporte de los
materiales de reconstrucción hacia la zona lesionada
Hay determinadas pruebas de que el edema ligero fomenta la
fibroplasia.
RADIOTERAPIA La radioterapia puede alterar la integridad de los tejidos y dificultar
consideradamente la cicatrización. Se ha demostrado que el
proceso cicatriza el disminuye 5 o 6 días después de la radiación
OTROS Pacientes con la hipoproteinemia, hipovolemia, alteración ácido
base, anemia, tabaquismo, alcoholismo, enfermedades sistémicas,
fármacos, etcétera.
15.10.2 Local
Entre los autores de acción local se pueden encontrar los siguientes:
 Infección
 Cuerpos extraños
 Hematomas
 Movilidad local excesiva (articulación)
 Tensión de la herida por sutura
 Edema
 Ambiente seco
 Acumuló de líquido
 Fricción mecánica
 Tratamientos inadecuados (antisépticos)
 Aporte sanguíneo del tejido (vascularización).
15.11 Signos y Síntomas de Complicaciones
15.12 Complicaciones Local y General de Heridas
Complicaciones Locales:
 Afección de estructuras (nervios, tendones, hueso)

 Infección de la herida
 Problemas de cicatrización
 Dehiscencia parcial o total
 Deformidad
Complicaciones Generales:
 Hemorragia
 Choque
 Infección generalizada
 Tétanos.
15.13 Tratamiento General de Heridas
El tratamiento general de las heridas es variable, dependiendo del tipo y características de estás.
En términos generales, debe incluir los siguientes cuatro aspectos:
15.13.1 Valoración del Paciente y de la Herida
Permite identificar las condiciones y/o características que pueden retardar o influir en el proceso
normal de curación de las heridas. También permite categorizar la herida y, en consecuencia,
planear ejecutar los cuidados de enfermería.
Valoración Aspectos a valorar

Paciente Signos vitales
Nivel de conciencia
Etapa de crecimiento y desarrollo
Región anatómica afectada, cabeza, cara, cuello, tórax
Estado nutricional
Enfermedades agregadas
Antecedentes farmacológicos
Tabaquismo, alcoholismo
Alergias
Presencia de hemorragia
Sensación de hormigueo, entumecimiento en la zona de la herida o en
otra zona del cuerpo.
Heri da Etiología y mecanismo de la lesión
Tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión
Antes de seis horas de evolución: Herida no contaminada, se puede
realizar sutura primaria.
Entre seis horas y 12 horas son heridas infectadas en las que no se
realiza sutura, si no que el cierre es por segunda intención y requiere
antibioticoterapia.
Inspección
Identificar presencia de cuerpos extraños o tejido necrótico
Grado de profundidad
Estructuras anatómicas afectadas tendones, músculos, huesos u
órganos.
Edema, cianosis, palidez, de los tejidos de la herida y periféricos
Grado de contaminación: limpia, contaminada
Signos de infección
Hemorragia capilar, venosa, arterial.
Palpación
Osteotindinoso: zona de hipersensibilidad, deformidad ósea.
Articulaciones (amplitud de movimiento)
Circulación: pulsos distales y llenado capilar.
Sensibilidad: Identificación de ausencia o déficit de la sensibilidad
Temperatura de la zona afectada
Diagrama de valoración de heridas de Cecilia Leal permite evaluar la evolución de la herida hasta
su cicatrización.
Parámetro 1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Necrótico
pálido
Extensión 0-1 cm >1-3 cm >3-6 cm >6 cm
Profundidad 0 <1 1-3 cm >3 cm
Exudado Ausente Escaso Moderado Abundante
cantidad
Exudado calidad Sin Serosos Turbio Purulento
Tejido necrótico Ausente <25% 25-50% >50%
Tejido 100-75% <75-50% <50-25% <25%
granulatorio
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
16 VENDAJES BÁSICOS Y SU COLOCACIÓN
16.1 Concepto de Vendaje

El vendaje es un procedimiento de enfermería que consiste en la colocación de una venda
elástica, de gasa, adhesiva, malla tubular, muselina, huata u otro material en una determinada
zona del cuerpo con fines preventivos o terapéuticos.
16.2 Tipos de vendas
 Venda de gasa orillada: Es un tipo de venda de algodón, porosa que se utiliza para la
realización de vendajes compresivos o de yeso.
 Venda algodonada: Venda de algodón prensado que se emplea para almohadillar
vendajes comprensivos o de yeso.
 Venda elástica: Son vendas de algodón y tejido elástico que se usan en vendajes en los
que se requiere aplicar cierto grado de presión.
 Venda elástica adhesiva: Es una venda realizada con el tejido elástico con una cara
adhesiva. Evitar aplicarla directamente sobre la piel delicada, varices o alergia a algún
componente; en este caso, es conveniente utilizar pre vendaje.
 Vendajes tubulares: Son vendas en forma de tubo que permiten la adaptación a
diferentes partes del cuerpo según su tamaño, pueden ir desde los dedos hasta el tronco.
Las hay en diferentes tejidos y se emplean fundamentalmente para realizar vendajes de
contención.
 Venda de yeso: Es una venda impregnada de yeso, que, al humedecerla, se vuelve rígida.
Antes de aplicarla, es necesario vendar con huata, papel o algodón.
 Venda de papel: Es papel pinocho con cierto grado de elasticidad. Se usa en la colocación
de los yesos, entre este y el algodón o huata.
 Venda de espuma: Es aquella que se utiliza como pre vendaje a fin de evitar el contacto
de la piel con vendajes adhesivos.
 Venda elástica autoadhesiva o cohesiva: Es una venda de fibra de poliéster que se
adhiere a sí misma pero no a la piel.
 Tape: Tipo especial de “esparadrapo” que tiene una cara con pegamento que facilita su
fijación, se utiliza en el vendaje funcional.
Las partes de la venda son: cuerpo, cabos inicial y terminal, y caras interna y externa.
16.3 Objetivo del vendaje

 Sujetar y mantener en su sitio los apósitos de una herida (prevenir infecciones).
 Sujetar férulas y aparatos de tracción para inmovilizar una fractura.
 Ejercer cierto grado de comprensión sobre una herida para cohibir una hemorragia de
forma provisional.
 Proporcionar apoyo o soporte a una extremidad o sitio quirúrgico intervenido.
 Favorecer el retorno de la circulación venosa de las extremidades al corazón.
 Conservar en posición correcta y/o facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
 Inmovilizar o limitar los movimientos de la zona lesionada (luxación de hombro).
 Aliviar el dolor y favorecer la cicatrización de los tejidos lesionados.
 Corrección de deformidades.
 Protección de la piel para evitar erosiones por roce.
 Moldear zonas del cuerpo (muñón de amputación).
 Mantener el calor en una parte del cuerpo (articulación reumática9
 Comprimir adecuadamente un segmento corporal para el control de la inflamación y el
edema.
16.4 Principios relacionados con la colocación del vendaje

PRINCIPIO COLOCACIÓN
Los microorganismos Las vendas solo se aplican en áreas limpias, si se colocan sobre
(MO) proliferan en áreas una herida abierta debe cubrirse previamente con técnica
calientes, húmedas y aséptica.
sucias. La superficie de la piel vecina a la herida debe conservarse seca y
limpia.
Los vendajes se retiran a intervalos regulares y la piel se lava y
seca.
La presión sobre los Un vendaje se aplica se la porción distal a la proximal del cuerpo
tejidos puede afectar la para favorecer el retorno de la sangre venosa al corazón.
circulación sanguínea. Aplicar una presión uniforme sin restringir la circulación.
Dejar descubierto el extremo distal para valorar el estado
neurovascular.
Deben revisarse con frecuencia para comprobar que ni impidan el
riego sanguíneo de la región.
La fricción puede causar Las salientes óseas y articulaciones se protegen con algodón
traumatismo mecánico al antes de aplicar un vendaje, para que la venda no frote el parea ni
epitelio. cause abrasión.
Las axilas, inglés y espacios interdigitales también deben
protegerse con algodón.
El cuerpo se conserva en Los vendajes se aplican cuando el cuerpo está bien alineado, para
la posición anatómica evitar extensión muscular que fatiga y produce distensión.
natural, con ligera Evitar, en particular, la aducción de las articulaciones del hombro y
flexión de las la cadera.
articulaciones para evitar
distensiones musculares
La presión excesiva o El vendaje debe ser uniforme y no muy ajustado.
irregular sobre las Hay que dejar descubierta la porción distal del miembro vendado
superficies del cuerpo para observar cualquier restricción de la circulación: palidez,
puede restringir la eritema (enrojecimiento), cianosis, sensación de hormigueo,
circulación sanguínea y, entumecimiento o dolor, tumefacción y frialdad de los tejidos.
en consecuencia, la
nutrición de las células
del área.
16.5 Tipos de vendaje según su función
a. De sujeción o protección: para proteger una zona anatómica de agentes externos,

para la fijación de apósitos, férulas.
b. De compresión: como medio para aplicar hemostasia en heridas sangrantes, para
favorecer el retorno venoso, para disminuir o prevenir el edema e inflamación,
etcétera.
c. De inmovilización: para impedir o limitar el movimiento de articulaciones lesionadas
y segmentos corporales.
d. De conservación del calor: para una articulación reumatoide, la aplicación de
vendaje franela.
e. Rígido: para inmovilización completa de la parte afectada (venda de yeso)
f. Vendaje funcional: técnica de inmovilización parcial selectiva que se emplea en
lesiones tendinosas, musculares y ligamentosas principalmente. Se dice
“inmovilización parcial porque el vendaje limita la movilidad, y así evitar que
aparezca dolor (posiciones antiálgicas) o podría agravarse la lesión, al mismo
tiempo que permite el resto de movimientos de la articulación o complejo articular.
Este tipo de vendaje puede ser preventivo y terapéutico.
16.6 Normas para la aplicación de vendajes
Para la colocación de los vendajes es necesario considerar las siguientes normas que facilitan el
procedimiento, aseguran la efectividad del vendaje y evitan las complicaciones que se derivan de
este.
1. Lavado de manos antes y después de la aplicación del vendaje. Técnica aséptica en

presencia de herida.
2. Uso de venda adecuada de acuerdo con el segmento por vendar y efecto deseado.
3. Retirar anillos, pulseras y otros objetos de la extremidad lesionada, aunque no se
encuentre en la zona a vendar. Por ejemplo, en caso de un vendaje de muñeca, retirar los
anillos.
4. Valorar la piel de la parte corporal en que se aplicara el vendaje: color, temperatura,
lesiones, higiene, etcétera.
5. Iniciar el vendaje por la zona distal, avanzando hacia la proximal para facilitar el
retorno venoso.
6. En la aplicación del vendaje, cada vuelta debe cubrir la mitad o dos tercios de la
vuelta anterior.
7. Proteger los espacios interdigitales para evitar lesiones por maceración.
8. El vendaje se iniciará y terminará con dos vueltas circulares perpendiculares al eje
del miembro, el extremo final se fija con cintas adhesivas. Nunca deben ser más vueltas de
las necesarias, cortando la venda sobrante.
9. Al aplicar la venda debe cuidarse que la presión sea uniforme. Extremar
precauciones al realizar vendajes compresivos, ya que se puede impedir la correcta
circulación sanguínea.
10. El vendaje debe mantener un espesor uniforme en toda su extensión, evitando que
queden unas áreas más consistentes que otras.
11. Proteger con algodón las prominencias óseas, pliegues y articulaciones antes de
aplicar un vendaje, para la prevención de abrasión cutánea por fricción, o lesiones por
presión.
12. El vendaje no debe producir incomodidad o dolor al paciente, debe permitir una
adecuada movilidad de los segmentos no implicados en la lesión.
13. Dejar visible una pequeña zona de la porción distal de la extremidad que se venda
para observar y valorar en forma directa la adecuada circulación, movilidad y sensibilidad
de la extremidad vendada.
14. Examinar con frecuencia la extremidad afectada, poniendo atención en su
circulación, sensibilidad y movimiento.
15. Cubrir los apósitos con vendajes que excedan al menos 5cm los bordes para evitar
que estos y la herida se contaminen.
16. Tener en cuenta los siguientes indicadores de una complicación por compresión
excesiva: palidez, eritema, cianosis, edema, frialdad de los tejidos, parestesias,
alteraciones de la sensibilidad, dolor, presencia de líquido de drenaje y olor fétido.
17. Vendar el segmento en su posición anatómica natural y funcional con la articulación
levemente flexionada para no tensar ligamentos, tendones y músculos. Ejemplo:
 Hombro: brazo pegado al cuerpo (abducción) rotación interna y codo a 90°
 Codo: flexión de 90° y posición neutra de la muñeca
 Muñeca y dedos de la mano: en ligera flexión
 Rodilla: flexión de 15° a 20°
 Tobillo: posición a 90°
 Dedos de la mano: ligera flexión
 Dedos del pie: extensión
16.7 Contraindicaciones en los vendajes
Las contraindicaciones absolutas y relativas de los vendajes en general son las siguientes:
Absolutas Relativas
Como tratamiento definitivo de una Insuficiencia venosa periférica o
lesión sin diagnosticar trastornos de la circulación importantes
(vendaje elástico)
Como tratamiento de lesiones, como Alergia a los componentes de la venda
fracturas
Esguinces grado III Heridas complicadas de la zona a vendar
Roturas capsuloligamentosas Quemaduras importantes del segmento a
completas vendar
Roturas musculotendinosas
completas
Reumatismo agudo en fase
inflamatoria
16.8 Vendajes más usuales y su colocación
Existen diferentes formas de realizar los vendajes sobre el miembro afectado o la parte del cuerpo
que se desea vendar. Las más usuales son las que se describen en el cuadro.
16.9 Material
 Vendas de diferente tipo y tamaño según la finalidad del vendaje.

 Cintas adhesivas.
 Guantes desechables PRN.
 Material para la limpieza de la piel del sitio de aplicación del vendaje PRN.
16.10 Procedimiento
Aplicar las normas anteriormente señaladas e iniciar el vendaje sosteniendo el rollo de la venda
en una mano y el extremo inicial en otra
16.11 Vendaje
CIRCULAR
Se empieza para vendar partes anatómicas
cilíndricas. Cada vuelta de venda cubre por
completo la vuelta anterior, por lo que el
ancho de vendaje corresponde al ancho de
la propia venda. Su función es protectora o
de sujeción: fijar un apósito, controlar una
hemorragia haciendo presión, cubrir y
proteger una herida.
ESPIRAL Se emplea para vendar partes del cuerpo
con el mismo perímetro. Se inicia desde la
parte más distal en dirección a la
circulación venosa. Cada vuelta de la
venda cubre la mitad o dos tercios de la
vuelta anterior, y se realiza
ascendentemente con un ángulo de 30º,
aproximadamente. su función es de
protección o comprensiva.
ESPIRAL Se utiliza para vendar partes del cuerpo
INVERSA cilíndricas con perímetro no uniforme.
Vuelta ascendente en espiral, que a mitad
de cada vuelta la venda se dobla sobre sí
misma y se hace descendente mediante la
sujeción con el dedo pulgar, se completa la
vuelta por la parte posterior y se comienza
la siguiente.
Se emplea para vendar partes del cuerpo

cilíndricas con perímetro no uniforme.
Cada vuelta de la venda cubre la mitad o
dos tercios de la vuelta anterior, se
comienza la vuelta en sentido ascendente
30º. Su función es comprensiva; solo en la
vuelta ascendente se realiza compresión.
ESPIGA
RECURRENTE Se utiliza para cubrir partes distales del

cuerpo. Comienza con dos vueltas
circulares en la zona proximal, a
continuación, se dobla perpendicular mente
para cubrir la zona distal de anterior a
posterior, cada vuelta se sigue de una
circular proximal para fijarla y cubre parte
de la anterior. Su función es protectora, de
sujeción o de compresión.
EN Se usa generalmente en las articulaciones
OCHO (tobillo, rodilla, muñeca y codo), ya que les
permite tener cierta movilidad. También se
emplea para inmovilizar clavícula.
Se coloca la articulación en posición
funcional y se efectúa una vuelta circular
en medio de la articulación, y se alternan
vueltas ascendentes y descendentes hasta
formar figuras en ocho.
VENDAJES BASICOS
se inicia con dos vueltas circulares
alrededor de la cabeza
(fontooccipital), al llegar a la región
occipital se hace un inverso en ángulo
recto hacia la frente (sosteniendo con
los dedos), y viceversa, hasta cubrir
toda la zona. Se termina con dos
CAPELINA circulares para fijar el vendaje se
puede realizar con una o dos ventas.
TORAX se hace en forma de espiral y circular

combinadas. Se inicia con circular y se
continúa con espiral. Se utilizan
vendas de 20 cm de ancho. Se usa en
el posoperatorio, para cubrir heridas y
quemaduras, inmovilizar fractura de
clavícula, etc.
VELPEAU se utiliza en luxaciones o

traumatismos grandes de hombro,
para inmovilizar el hombro y codo
sobre el trono. Primero se coloca un
apósito en la axila del lado lesionado.
Se inicia dando unas vueltas al tronco
para continuar ascendiendo por el
hombro lesionado y descender hasta
codo continuar cubriendo brazo y
cuerpo hasta tener inmovilizado el
hombro y codo sobre el tórax
se aplica para el axila y el hombro en
forma de espiga ascendente, se debe
empezar con círculos de brazo y luego
hacer vueltas en ocho, cada vez más
alto y pasar por la otra axila,
cruzándose arriba del hombro
terminando en circular del brazo.
AXILA Y HOMBRO
CODO Y con la articulación semi flexionada si
efectúan dos vueltas circulares en el
centro de esta para, posteriormente
proseguir con cruzados en ocho,
alternos sobre brazo y antebrazo o
pierna y muslo. En este tipo de
RODILLA vendaje no se debe inmovilizar por
completo la articulación.
ANTEBRAZO Y PULGAR Se coloca desde la raíz de los dedos

hasta 3-5 cm por debajo de la flexión
del codo, incluyendo la articulación
metacarpofalángicia del primer dedo.
Está indicado en lesiones de muñeca
y articulación metacarpo falángica del
primer dedo, que cursan inflamación,
contusiones, esguinces de primer y
segundo grado.
La articulación de la muñeca quedará
en un ángulo de 30° en flexión dorsal
y la articulación interfalángica y
metacarpo falángico en ligera flexión
de 30°
Mantendrá el miembro elevado con
ayuda de un cabestrillo
MUÑECA Se realiza en circular si se trata

solamente de sostener un apósito; si
se quiere inmovilizar la articulación se
hacen varías vueltas de forma tal que
abarquen la palma de la mano
MANOS Se realiza en forma oblicua de la

palma de la mano hacia la muñeca, y
terminar cubriendo los dedos o
dejarlos libres, incluyendo el pulgar
DEDOS En el vendaje de dedos es
conveniente dejar descubierta la mano
para vigilar la circulación.
Para cubrir solamente la mitad inferior
del dedo se aplica vendaje en forma
de espiga, comenzando en la muñeca,
haciendo tres o cuatro vueltas al
rededor del dedo vendado
Se realiza en espiral o en espiga.

Se inicia con doble circular, en el pie,
y se continua por la pierna hasta la
rodilla terminando con doble circular
PIERNA
TOBILLO Se hace un vendaje en ocho lo cual se
inicia por circular del pie y luego se
pasa por la cara anterior del tobillo, se
fija con un par de vueltas circulares en
la parte baja de la pierna; después de
hacen vueltas en ocho que cubran
bien el tobillo, este vendaje se
terminar con circular del pie que se
puede fijar con cinta adhesiva
PIE Se hace un vendaje en ocho y se

inicia por circular del pie y se pasa por
la cara inferior del tobillo, se fija con
un par de vueltas circulares
16.12 Complicación de vendajes
● Síndrome de comprensión: Se caracteriza por la aparición de signos y síntomas

neurovasculares, como dedos levemente cianóticos y fríos, edema discreto que borra los
pliegues digitales, hipostesia y sensación de "dedos dormidos", palidez discreta, signos y
síntomas causados por una presión excesiva del Dejando libre la distal de la extremidad se
puede valorar la coloración y temperatura que proporcionará información del estado
● Edema de ventana: Se presenta cuando al colocar un vendaje se deja descubierta una

parte de la piel (ventana) entre dos vueltas de la venda. También se presenta al abrir una
parte del yeso para valorar una herida subyacente. Al ser esta una zona con menos
presión, se produce un edema hacia afuera de líquido extracelular. En este caso, elevar la
extremidad durante 15-30 minutos y aplicar vendaje elástico compresivo sobre la zona.
● Escara de decúbito: Por lo general, se produce cuando no se protegen adecuadamente

las prominencias óseas o los bordes de una férula, también al aplicar un vendaje de sostén
o compresivo con arrugas en la venda o piel del paciente. En este caso se aplicará una
protección extra de almohadillado en la zona de presión, así como cambiar los vendajes
con arrugas. Si se ha producido una herida en la zona de presión, realizar curación y
vigilancia de esta.
● Maceración cutánea: Se produce por la aplicación del vendaje sobre una zona de la piel
húmeda o potencialmente húmeda, sin secado o protección adecuada, como las zonas de
pliegues cutáneos: axilas, bajo las mamas, espacios interdigitales, ingles. En este caso,
realizar curación y vigilancia de la zona macerada.
● Alineación defectuosa: Producida por una posición inadecuada de la extremidad con

vendaje. Se presentan molestias e incluso compromiso neurovascular en el caso de
fracturas con problemas óseos no alineados correctamente. al retirara el vendaje el
paciente puede retirar el vendaje, el paciente puede presentar alteración de la movilidad,
con posiciones articulares vicladas por la inmovilización incorrecta y por acortamiento
muscular y/o tendinoso.
● Rigidez articular: El vendaje prolongado de una articulación puede conducir a rigidez más
o menos prolongada que casi siempre es transitoria y cede con bastante rapidez al
tratamiento de fisioterapia.
16.13 Férula
16.13.1 Concepto
Las férulas son un recurso importante en el manejo de las lesiones ostéoarticulares, musculares y
de partes blandas, la restricción de movimiento o la inmovilización. Las férulas son dispositivos
que se utilizan para de una extremidad. Las férulas pueden ser rígidas o blandas; de diferentes
tipos, tamaño, formas y materiales, diseñadas justamente para la estabilización e inmovilización
de la parte afectada.
16.13.2 Tipos de férula
Tipos Características
Férulas neumáticas Son utilizadas principalmente por

paramédicos, brindan estabilidad al
hueso sin comprometerlo por el
movimiento durante el traslado.
Ejercen la inmovilización de la
extremidad afectada mediante la
presión que ejerce el aire
introducido en ellas a través de un
dispositivo de inflado. Esta presión
es regulada mediante una válvula
que permite la entrada y salida del
aire. Las férulas neumáticas están
compuestas por varias cámaras de
aire que permiten una correcta
adaptación. miembro lesionado
Férulas de vacío Realizan su función de manera

contraria a las
neumáticas. Ejercen la presión
sobre el miembro afectado mediante
la extracción del aire interior por
medio de una bomba de vacío. Su
interior está compuesto por bolitas
de poliéster que, al extraerse el aire,
se compactan y adquieren la dureza
necesaria para realizar la
inmovilización
Férulas de rollo Fabricada en aluminio moldeable

recubierto de espuma IXPE de
polietileno de baja densidad
(translúcido a los Rx), aislante frente
a la temperatura exterior y frente a
los líquidos, además de tener la
capacidad de absorber la fuerza de
algunos impactos. Resistente y de
fácil limpieza, se puede cortar con
tijera la porción de venda que se
necesite
Férulas de yeso Las férulas de yeso consisten en

varias capas de venda de yeso que
se sumergen en agua, se escurren,
se adaptan a la extremidad y se
sujetan al miembro con un vendaje
elástico. Se utilizan para:
- Tratar lesiones menores
- La inmovilización inicial de
fracturas con gran componente
inflamatorio, lo que impide la
colocación de un yeso cerrado
- Inmovilización de articulaciones
con gran
componente inflamatorio, que
requieran reposo de las mismas
Férulas de prolípropileno o de Stack Tipo de férula que inmoviliza y

estabiliza las
articulaciones interfalángicas.
Utilizadas en procesos dolorosos
por traumatismos y en la
inmovilización de las articulaciones
interfalángicas distales y
proximales.
Efectos: sujeción, estabilización e
inmovilización
Férulas de Zimmer Las férulas metálicas son unas

láminas de aluminio flexibles de
diferentes medidas, que van
forradas por uno de sus lados con
gomaespuma. Se utilizan para
inmovilizar los dedos cuando se
producen traumatismos. Se indican
para lesiones de los dedos de la
mano principalmente, ya sean
fracturas, contusiones, o
inmovilización posterior al
tratamiento quirúrgico de lesiones
tendinosas
Férulas 3D Se trata de una férula (molde)

personalizada, que es diseñada
acorde a la fractura para luego ser
impresa en una impresora 3D, su
material es mucho más ligero y
anatómico. Tiene bandas de hule
como soporte y es más resistente
que el resto de férulas antes
mencionadas
16.13.3 Indicaciones
En general, las férulas se usan para mantener en posición o sostener e inmovilizar articulaciones
lesionadas y segmentos corporales, por ejemplo:
 Taumatismos de las extremidades en las que exista deformación, inflamación, equimosis,

impotencia funcional, dolor y/o deterioro neurovascular o lesión de los tejidos blandos.
 De manera temporal o provisional antes del tratamiento definitivo, por ejemplo, al tratar
fracturas o luxaciones de extremidades y articulaciones.
 Inmovilización de lesiones musculotendinosas después de la intervención de las mismas.
 De manera prolongada hasta la curación, para permitir la cicatrización o la consolidación
de tejidos lesionados, proceso que se dificulta con el movimiento.
 Para facilitar la circulación linfática y venosa.
 Para corregir o evitar deformidades.
15.14 Profilaxis Tetánica en Heridas de alto riesgo
Se consideran heridas de alto riesgo o heridas con potencial tetánico aquellas con gran cantidad
de material que pueden contener esporas y/o que presenten grandes zonas de tejido
desvitalizado, como en los siguientes casos:
 Heridas o quemaduras de más de seis horas de evolución, que requieran intervención

quirúrgica.
 Heridas o quemaduras con importante grado de tejido desvitalizado.
 Heridas punzo cortantes donde ha habido contacto con suelo o materia fecal.
 Heridas contaminadas con cuerpo extraño, especialmente de origen biológico, como la
madera.
 Heridas con fracturas.
 Mordeduras.
 Heridas por congelación.
 Heridas quirúrgicas en pacientes con sepsis sistémica.
El tipo de profilaxis contra el tétanos indicada tras haber sufrido heridas depende de la naturaleza
de la lesión y de los antecedentes de inmunización del paciente.
En el caso de heridas limpias o heridas tetanígenas que no sean consideradas de alto riesgo, y
con antecedentes de haber recibido al menos tres dosis previas de vacunación, no se necesitara
la administración de inmunoglobulina, y se administrara dosis adicionales de vacuna en caso de
que la persona no haya recibido un esquema de cinco dosis con anterioridad durante la edad
adulta o seis dosis en la infancia.
En heridas tetanígenas con antecedentes de vacunación desconocidos o menos de tres dosis

¿recibidas, se debe administrar inmunoglobulina antitetánica (IGT) Se administrará en lugar
separado de la vacuna; en general, se administrará UI; se han transcurrido más de horas, en
personas de 90 kg. O más, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de
quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI.
La vacuna provoca creación de anticuerpos a partir de las tres semanas, por lo que en
heridas de alto riesgo se administrara gammaglobulina asociada. Sin embargo, como ya se
menciono anteriormente, tato en herida limpia como en sucia es necesario considerar el estado
de vacunación antitetánica del paciente y valorar su aplicación de acuerdo con el siguiente
esquema.
ESTADO DE VACUNACION HERIDA LIMPIA (bajo riesgo) HERIDA SUCIA (alto riesgo)
No vacunado 1 dosis Td. 1 dosis de Td +

Vacunación incompleta Gamaglobulina
La desconoce
Completa 10 años 1 dosis de Td 1 dosis de Td
Refuerzo a los 10 años
Completa > 5 años y <10 años Nada 1 dosis de Td
Completa <5 años Nada Nada
15.15 Diferentes técnicas de cerrar heridas
En caso que los bordes de la herida se encuentren separados y se hayan afectado planos más
profundos valorar tipo y técnica de sutura. Después de la valoración de la herida, la aproximación
de los bordes se hará mediante las técnicas de steri trip. Adhesivo tisular, grapas y sutura
quirúrgica.
15.15.1 Steri trip
Son cintas adhesivas hipo alergénicas, en tiras reforzadas para el cierre de heridas, de material
poroso no tejido, con soporte de rayón y reforzado con filamentos para un adecuado
afrontamiento en los bordes de la herida.
Sus características y ventajas principales son:
 Cintas con adhesivo hipo alergénico

 Esterilizado, con soporte tejido y microporos
 Remplaza los puntos tradicionales in producir dolor
 No necesita anestesia local
 Disminuye el riesgo de infección por cuerpo extraño
 Excelentes resultados estéticos
 Son fáciles de aplicar y retirar
 Adecuado para heridas de baja tensión
 Suelen caerse por si solas en 7-10 días.
Están indicadas en:
 Heridas lineales y superficiales con poca tensión.

 Heridas con alto potencial de infección.
 Como refuerzo posterior a la retirada de puntos quirúrgicos.
 Como complementos de refuerzo posterior a una sutura continua intradérmica
 No debe aplicarse en heridas irregulares, con tensión o que presenten sangrado o
secreciones.
Aplicación:
1. Es conveniente empezar por el centro y seguir hacia los extremos de la lesión. Con una
separación entre cada tira de 1cm aprox. Hasta unir la totalidad
2. Cubrir con gasa y sujetar con cinta adhesiva
3. Aplicar un extremo de la tira a un lado de la herida, teniendo cuidado de que la zona está
seca, tirar de el para aproximar los bordes sin tensión y pegar el otro extremo
4. La aplicación de la siguiente tira se hace en sentido contrario al anterior
5. Al finalizar el afrontamiento de los bordes, cubrir con gasa aplicar vendaje si procede.
15.15.2 Adhesivo
Se trata de un adhesivo tópico para la piel, es estéril y liquido con un aplicador para un solo uso.
En contacto con el aire, el pegamento se polimeriza para formar una película adhesiva que se
seca en pocos segundos, quedando los bordes de la herida adheridos como una sutura y
desaparece de forma espontánea en 1 y 2 semanas.
Ventajas:
 Un resultado estético similar al que se obtiene con una sutura plástica

 Generar mayor reacción por cuerpo extraño que las suturas
 No se requiere retirar puntos, por lo que se evita la molestia
 Tiene una tasa menor de infección, sin embargo, el adhesivo tisular no remplaza las
suturas
Se emplea en heridas con estas características:
 Que no presente resistencia a la aproximación de los bordes

 Que se haya producido siguiendo las líneas de langer
 Sin signos de infección
 Que no esté indicada otra técnica de sutura convencional
15.15.3 Grapas
Las grapas quirúrgicas están hechas de acero o titanio y suelen aplicarse para cerrar las
incisiones de poca profundidad. Es un método de sutura que no penetra completamente en la
piel, por lo que disminuye el riesgo de infección y de isquemia
Estas grapas no se usan en ciertas partes del cuerpo, tales como la cara y las manos, porque
estas zonas tienen nervios cercanos a la superficie.
Su aplicación requiere de una grapadora que, provista de un mango, se aproxima a la herida y

con los bordes aproximados manualmente o con la ayuda de pinzas, se dispara una grapa tras
presionar el mango, esta se introduce en la piel juntándose los bordes de la herida previamente
unidos.
Indicaciones:
 Heridas de tronco, extremidades y cuero cabelludo

 Heridas que han precisado cierre de tejido celular subcutáneo
Contraindicaciones:
 No en heridas profundas que puedan dejar huecos a nivel musculas

 No se usa en heridas de cara y anos
Ventajas:
 Presenta una elevada resistencia a la dehiscencia de heridas

 Método rápido de cierre
 Reacción tisular nula e inflamación inapreciable.
15.15.4 Sutura quirúrgica
Consiste en aproximar los bordes de la herida por medio de distintos materiales absorbibles (se
desintegran) y no absorbibles (deben ser retiradas). Se indica en heridas limpias, pequeñas, de
bordes regulares, sin pérdida de sustancia. Que no afecte planos profundos y en general sin
complicaciones.
Primarios o primera intensión con las siguientes características:
 Heridas con mínima contaminación bacteriana.

 Con hemorragia controlada
 Sin tejido necrótico
 Heridas no contaminadas con menos de seis horas
 En heridas limpias hasta 2 horas de evolución desbridamiento más antibiótico
 En heridas sucias, sin eritema ni exudado, con menos de seis horas de evolución:
desbridamiento más antibiótico.
15.16 Material de sutura
Se clasifican de la siguiente manera:
a. Por su absorción: absorbibles, no absorbibles

b. Por su origen: naturales, sintéticos
c. Por el número de hebras: monofilamento, multifilamento.
15.16.1 Sutura absorbible

Las suturas absorbibles son aquella que desaparecerá gradualmente en el organismo, por
reabsorción biológica (acción enzimática) o por desprendimiento de hidrolisis.
Puede ser de origen animal como el catgut crómico, catgut simple y sintéticas absorbibles como
ácido poliglicolico, poliglactin 910 y polidioxanona.
Tiempo aproximado de reabsorción:
Material Tiempo de reabsorción en días

Catgut simple 6-7
Catgut cromado medio 10-12
Catgut cromado 15-20
Ácido poliglicolico 90-120
Poliglactin 910 70
Polidioxanona 180
Material Características
CATGUT Se obtiene de la submucosa del carnero y de la serosa de la vaca, su
uso se ha disminuido debido a su poca fuerza tensil, poca
inestabilidad in vivo del nudo y reacción tisular alta, es digerido por
proteólisis.
ACIDO Alta fuerza tensil, seguridad de nudo y menor reactividad tisular,
POLIGLICOLICO digestión por hidrolisis. Forma de monofilamento es rígido y difícil de
manipular
POLIGLACTIN Copolimero de los ácidos lácticos y glicólico. Mantiene fuerza tensil
910 durante el periodo crítico de cicatrización y luego es absorbido
rápidamente.
POLIDIOXANON Fuerza tensil más prolongada de los poliglicolicos, monofilamentosa,
A con rigidez disminuida y manejo más suave.
15.16.2 No absorbible
Son aquellas de carácter permanente, no se absorben. Preparadas a partir de fibra orgánica,

animal o vegetal o filamentos sintéticos. De alta resistencia y también sometidas a proceso de
recubrimiento para disminuir la capilaridad. Son incoloras o teñidas y presentan en finos hilos de
sutura desde núm. 11/0 hasta el 5 estas últimas utilizadas en cierre de contención.
Son útiles en pacientes con hipersensibilidad a las suturas absorbibles o tendencia a formar
cicatrices queloides. Entre estas están la seda, nylon, algodón, lino, acero, poliamidas, poliéster,
polipropileno, polietileno.
Material No absorbible
Seda Fibra de proteína natural producida por el gusano de seda. Es
trenzada, suave, el material de sutura más fácil de manejar y
anudar, fuerza tensil escasa, reacción tisular y la infección
bacteriana.
Nylon Fibra sintética monofilamento, más usada en cirugía cutánea,
fuerza tensil alta, propiedad elástica, poca reacción tisular y costo
bajo, gran memoria, obliga a realizar 3 o 4 nudos para sostener el
punto en su lugar
Polipropilen SU reacción tisular y fuerza tensil se comparan con el nylon, tiene
o una superficie resbalosa, con baja adherencia a los tejidos, ideal
para suturas intradérmicas tiende a salir suavemente al retirarlas,
gran memoria como el nylon.
Poliéster Conformación trenzada o monofilamentosa. Elástica lo que
reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes
de la herida. No son utilizados en rutina debido a su costo alto y
susceptibilidad de quebrarse después de anudado.
15.17 Técnica para suturar herida

CONCEPTO Técnica utilizada para la aproximación de los bordes de una herida de tejidos
blandos con el fin de conseguir un proceso de cicatrización por primera
intención.
OBJETIVO Cerrar la herida por aproximación de los bordes, evitando complicaciones de tipo
infeccioso y/o estético y dehiscencia de la herida.
PRINCIPIO El exceso de tensión en la sutura no favorece la cicatrización y puede
originar dehiscencia y necrosis de los tejidos
La manipulación traumática de los tejidos produce lesión celular que
se suma a la causada por la herida
Los hematomas impiden una adecuada cicatrización de la herida
La presencia de cuerpos extraños, materia orgánica, como sangre,
tejido necrótico, en la herida, aumenta las posibilidades de infección
NORMA BÁSICA Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido desvitalizado
Disminución de la tensión de la herida antes del cierre, mediante disección
dermograsa con tijera o bisturí
Cierre progresivo por planos del tejido, evitando dejar espacios muertos
Aproximación de los bordes de la herida y sutura con tensión adecuada para evit
isquemia. A mayor tensión, mayor riesgo de isquemia, infección y mala cicatrizac
Asegurar una buena eversión de los bordes de la herida
El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida y situar el nudo a un lado
Colocar un mínimo de puntos que consigan una buena aproximación
EQUIPO Y Equipo para sutura: porta agujas, pinza de disección c/s dientes, pinzas de mos
MATERIAL (para hemostasia) y tijeras de mayo rectas (para material), mango y hoja de bistu
para disección dermagrasa PRN
Jeringa de 5 o 10 ml
Agujas hipodérmicas: calibre 22 para infiltrar, calibre 20 para tomar el anestésico
Material de sutura: guantes, grasas y apósito.
Campos estériles: hendido y cerrado
Anestésico local:
Xilocaína al 1% o 2% sin o con epinefrina (vasoconstrictor)
Soluciones:
Solución fisiológica
Jabón liquido antiséptico
Solución antiséptica
Equipo no estéril:
Bata y cubreboca
Rastrillo desechable
Vendas de gasa y/o elásticas
Recipiente o bolsa para desechos
MEDIDAS DE No tensar demasiado la sutura para evitar necrosis de tejidos y facilitar posteriorm
SEGURIDAD su retirada
Retirar cuerpos extraños para evitar interferencia en la cicatrización
Colocar los puntos en perpendicular a las líneas de Langer, de forma que la cica
soporte la menor tensión posible y también lo más estético posible.
15.18 Cuidado y atención del paciente
15.18.1 Educación sanitaria
a) La herida deberá revisarse a las 24 horas posteriores a la sutura, para su valoración y

curación
b) El vendaje deberá mantenerse en su lugar, limpio y seco; de no ser así, retirarlo y

cambiarlo por otro.
c) Valoración de la evolución y curación con la frecuencia indicada.
d) La herida no debe mojarse en las primeras 24 horas. Posteriormente, lavar con agua y
jabón e indicar al paciente la forma de secarla, haciendo hincapié en el riesgo de infección
que implica la humedad residual tras el lavado.
e) Informar al paciente que los bordes de la herida pueden presentar ligero enrojecimiento,
siendo esto una reacción normal.
f) Medidas de fotoprotección de la cicatriz.
g) Informar al paciente de los signos de infección y complicación para que acuda a revisión in-
mediatamente en caso de:
 Heridas dolorosas y calientes

 Fiebre de 38° o más y escalofríos
 Bordes de la herida enrojecidos de más de 1 cm de extensión.
 Supuración excesiva
 Dehiscencia de los bordes a pesar de la sutura.
 Hemorragia activa
15.18.2 Seguimiento de la herida
 Revisión de la herida después de 24 horas de haberla suturado.

 Mantener el vendaje seco y limpio.
 Realizar curación de la herida diariamente o según protocolo de la institución.
 Valoración de la evolución de la cicatrización en cada revisión
15.18.3 Complicaciones de la sutura
Hematoma/seroma. Colecciones de sangre (hematoma) o licuefacción de grasa necrótica

se (hematorna) o licuefacción de grasa necrótica (se roma), por una incorrecta
aproximación de tejido, dejando espacios muertos bajo la capa superficial o mal control del
sangrado. Pueden infectarse; se deben evacuar a través de la herida o retirando un punto.
Se evita aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad.
Infección. Supuración purulenta de la herida, bordes enrojecidos, dolor e inflamación.

Retirar los puntos de necesarios para evacuar el pus y no volver a suturar. Una correcta
asepsia de la zona previene la infección de la herida.
Dehiscencia. Producida por una incorrecta aproximación de los bordes, por la retirada
precoz de los puntos o por el uso de un material de sutura inadecuado.
Granuloma. Tumoración dura y dolorosa producida por reacción al material de sutura; en

tal caso, retirarlo y volver a cerrar la herida.
Necrosis. Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de
reepitelización requiere un adecuado aporte sanguíneo. En tal caso, el manejo de la herida
será como una herida sucia y desbridación del tejido muerto.
Hiperpigmentación. Para evitar el aumento de pigmentación de la cicatriz, esta debe

protegerse de los rayos del sol mediante protectores y bloqueadores solares.
Cicatriz hipertrófica. Se trata de una cicatriz prominente que respeta los límites de la
cicatriz y requiere tratamiento quirúrgico.
Cicatriz queloide. Se trata de una cicatriz que no respeta límites y que requiere
tratamiento pallativo, como infiltraciones con corticoides, parches de presión, entre otros.
15.18.4 Retirado de sutura quirúrgica
CONCEPTO Son las acciones para retirar los puntos de sutura no reabsorbible
después de la correcta cicatrización de la herida
OBJETIVO Retirar los puntos de sutura asépticamente con las mínimas
molestias para
el paciente.
EQUIPO Y MATERAL Guantes no estériles
Solución fisiológica y antiséptica (povidona yodada)
Torundas alcoholadas
Bolsa para residuos.
Equipo estéril:
Guantes y gasas
Pinzas de disección y tijeras de puntos
Bisturí con hoja número 15
MEDIDAS DE Verificar que el tiempo para la retirada de los puntos sea el indicado,
SEGURIDAD considerando el sitio de la sutura y tipo de material
Retirar los puntos de sutura de forma alterna, por si se inicia
separación de los bordes y es necesario retrasar la retirada de sutura
Si existe riesgo de una pequeña separación de los bordes, colocar
sutura adhesiva para contención de la tensión
Procedimiento:
1. Aplicar principios y normas generales.

2. Lavado de manos y preparar el equipo.
3. Colocar al paciente en posición adecuada a la zona por intervenir y colocar guantes
no estériles.
4. Retirar apósito. Si está adherido, humedecer con suero fisiológico y valorar la herida.
Fundamento: comprobar la cicatrización completa de la herida
5. Retirar guantes y desinfección de las manos con alcohol.
6. Disponer el material estéril para retirar puntos y colocar guantes estériles.
7. Limpiar la cicatriz con solución salina, retirar costras, si procede, secar y aplicar
solución antiséptica
8. Sujetar un extremo de la sutura con la pinza de disección y estirar hacia arriba,
separándola ligeramente de la piel.
9. Cortar la sutura lo más cerca de la superficie de la piel y retirar con la pinza el punto
de sutura del lado opuesto al nudo.
Fundamento: Evitar riesgo de infección, las suturas deben retirarse sin pasar
ninguna porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella.
10. Repetir la acción con el resto de los puntos de forma alterna.
Fundamento: Prevenir posible separación de los bordes. Valorar la necesidad de
aplicación de tira adhesiva estéril.
11. Aplicación de antiséptico y dejar descubierta la cicatriz
12. Retirar guantes y dejar en posición cómoda al paciente.
13. Educación sanitaria sobre la conveniencia de proteger la cicatriz de los rayos
solares.
14. Retirar el equipo para su posterior cuidado, lavado de manos y registros. fecha y
hora, procedimiento, condiciones de cicatrización de herida, etcétera.
APENDICE

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Licenciatura en Enfermería General

Guía de procedimiento de fundamentos I

2 HÁBITOS HIGIÉNICOS CLÍNICOS.

3 ASEPSIA & ANTISEPSIA.

4 DESINFECCIÓN & ESTERILIZACIÓN.

6 ADMISIÓN DEL PACIENTE

7 TENDIDO DE CAMA CLÍNICO

10 POSICIONES ANATÓMICAS BÁSICAS

11 MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

13 CONCEPTOS BÁSICOS DE FARMACOLOGÍA

15 CUIDADO Y ATENCIÓN DEL PACIENTE

16 VENDAJES BÁSICOS Y SU COLOCACIÓN

1.2 Principios & Recomendaciones

 Satisfacer y Mantener las Funciones Fisiológicas en Parámetros Normales.

Son acciones que realiza el enfermero a través de la observación y aplicación de conocimientos y

 Tener en cuenta las necesidades o satisfacción de necesidades de Maslow (patrones de

 Proteger al Paciente de Agentes Externos

 Es responsabilidad de la enfermera/o como profesional mantenerse actualizada en los

 Ayudar al Paciente en su Rehabilitación y Reincorporación en la sociedad.

2. HÁBITOS HIGIÉNICOS CLÍNICOS

2.1 Medidas de Prevención y Control

En general, las medidas de prevención se comprenden dos grupos: Precauciones Estándar o

2.2 Precauciones Estándar o Universales Higiene de Manos.

Reduce el riesgo de transmisión de infecciones intrahospitalarias entre los pacientes, y entre

2.5 Precauciones Basadas en la Trasmisión

2.6 Higiene de Manos

2.7Tipos de Lavado de Mano

El uso de guantes es un mecanismo de barrera de protección de riesgos biológicos a la

• Uso de Cubre bocas/ Mascarillas

• Uso de Botas Quirúrgicas

3. ASEPSIA & ANTISEPSIA.

Asepsia es un conjunto de procedimientos que suprimen microorganismos productores de

Antisepsia Es el uso de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de

• Asepsia Medica o Técnica Limpia:

Prácticas que contribuyen a reducir el numero de microorganismos e inhibir su crecimiento y

 Prevención de infecciones cruzadas

Es el uso de sustancias químicas para inhibir o reducir el número de microorganismos

Lavado de manos medico Lavado de manos quirúrgico

Técnicas de aislamiento Preparación e la piel para realizar

Uso de objetos personales

Baño diario Preparación del área quirúrgica

Ventilación y filtración de aire Curación de heridas

Cubrirse boca y nariz al toser Aseo bucal

Cambios de ropa de cama

 Medidas de Asepsia medica en pacientes hospitalizados

Es la presencia habitual de microorganismos que residen en la piel y/o mucosas de la

Residentes o permanente: Constituida por microrganismos que viven y se multiplican en la

• Agente Biológico Infeccioso

Es cualquier microrganismo capaz de producir enfermedades cuando esta presente en

• Gran número de microorganismos, que de ordinario existen en el medio ambiente y

• La resistencia a las infecciones disminuye cuando la persona es de corta edad,

• Las formas de transmisión de los agentes infecciosos varían según su puerta de

• Algunas personas son portadoras de agentes infecciosos, pero no presentan los

• Las esporas pueden destruirse a temperatura elevada, por arriba de 121°C.

• Las bacterias pueden ser destruidas por agentes químicos.

• El agua y el jabón saponifican las grasas.

• La piel no puede esterilizarse, pero el lavado de manos y la aplicación de antiséptico

• Principios generales de Asepsia.