DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed58-4.

ccpp

Colocación de catéter peridural en el

paciente de dolor y cuidado paliativo:
revisión narrativa
Epidural catheter placement in the patient with pain and palliative
care: Narrative Review
Fecha de recepción: 17 Noviembre 2016 | Fecha de aprobación: 01 Agosto 2017

María Margarita Viteri-Toro

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia
María Camila Viteri-Toro
Pontificia Universidad Javeriana, Colombia
Diego Alberto Moreno-Martíneza
Hospital Universitario San Ignacio, Colombia

RESUMEN
El 10 % de los pacientes con dolor oncológico que se encuentra con
terapia sistémica farmacológica óptima presenta inadecuado control,
explicado por refractariedad al tratamiento o efectos adversos intolerables.
A pesar de que las técnicas intervencionistas se consideren el cuarto
escalón de la escalera analgésica propuesta por la Organización Mundial
de la Salud, en pacientes con cáncer, la aplicación anticipada de
métodos intervencionistas (analgesia neuroaxial o de nervios periféricos)
puede representar ventajas como un adecuado control del dolor.
Se sugiere un enfoque multidisciplinario que incluya varios servicios
clínicos para generar el mayor impacto de este tipo de técnicas en el
tratamiento del dolor oncológico, teniendo en cuenta sus indicaciones y
contraindicaciones. La analgesia por vía neuroaxial, dirigida directamente
a
 Autor de correspondencia. Correo electrónico:
diegomoreno@javeriana.edu.co a las vías de transmisión del dolor en la médula espinal, proporciona
mejor control del dolor, permite la reducción de las dosis de analgésicos
Cómo citar: Viteri-Toro MM, Viteri-Toro MC, y mejora la calidad de vida de los pacientes. La elección entre sistemas
Moreno-Martínez DA. Colocación de catéter de administración de fármacos, ya sea de forma implantable y bombas
peridural en el paciente de dolor y cuidado paliativo:
externas, depende principalmente de expectativa de vida del paciente.
revisión narrativa. Univ Med. 2017;58(4):1-8. doi:
https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed58-4.ccpp Palabras clave
dolor; dolor crónico; manejo; analgesia; neoplasia.

ABSTRACT
10% of patients with cancer pain who are on optimal pharmacological
systemic therapy have inadequate control, explained by treatment
refractoriness or intolerable adverse effects. Although interventional
techniques are considered as the fourth step of the pain management
ladder proposed by the World Health Organization, in cancer patients,
the anticipated application of these interventional methods (such as
neuroaxial analgesia and nerve blocks) can represent advantages. It
is suggested a multidisciplinary approach that includes several clinical
services to generate the greatest impact of this type of techniques
in the treatment of cancer pain, taking into account its indications
and contraindications. The analgesia via the neuroaxial route, directly
directed to the spinal cord pain transmission routes, provides better

| Universitas Médica | Colombia | V. 58 | No. 4 | 2017 | ISSN 0041-9095 |

María Margarita Viteri-Toro, María Camila Viteri-Toro, Diego Alberto Moreno-Martínez.

control of pain, allows the reduction of analgesic doses and Nivel de evidencia y grado de
improves the quality of life of the patients. The choice recomendación
between drug delivery systems, either implantable and
external pumps depends mainly on the life expectancy of
the patient Los niveles de evidencia y grados de
Keywords recomendación se basan en el Canadian Task
pain; chronic pain; pain management; analgesia; neoplasm.
Force on Preventive Heath Care [6] (tablas 1 y
2).
Introducción
Tabla 1.Grados de recomendación para intervenciones de
prevención
El manejo del dolor oncológico puede
ser refractario al tratamiento farmacológico
sistémico o presentarse efectos secundarios
intolerables que perturban gravemente la calidad
de vida de los pacientes [1]. El 10 % de
los pacientes que cuenta con terapia sistémica
farmacológica óptima evidencia un inadecuado
control del dolor [2].
Las intervenciones terapéuticas, como los
bloqueos nerviosos y la analgesia neuroaxial
(intratecal o epidural), permite que aquellos
pacientes refractarios a todas las estrategias
convencionales o limitados por los efectos
secundarios alcancen un adecuado control del
dolor. Se ha demostrado mejor control del dolor Tabla 2.Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de
y en el perfil de los efectos adversos cuando se estudios
adicionan técnicas intervencionistas [3].
La aplicación adecuada de analgesia por vía
neuroaxial proporciona mejor control del dolor,
permite la reducción de dosis de analgésicos
y mejora la calidad de vida de los pacientes
[1], aunque este tipo de técnicas presenten
una mayor complejidad en la atención y un
riesgo de complicaciones poco frecuentes, pero
potencialmente graves [2].
Estas técnicas se consideran el cuarto escalón
de la escalera analgésica propuesta por la
Organización Mundial de la Salud [2, 4,
5]; sin embargo, en pacientes con cáncer,
la aplicación anticipada de estos métodos
intervencionistas puede representar ventajas
[1]. La administración epidural e intratecal de Propósito
analgésicos se dirige directamente a las vías de
transmisión del dolor en la médula espinal [1]. El uso de esta técnica intervencionista se
Su colocación es posible por puertos externos o propone principalmente en situaciones donde
internos; con sistemas de administración fijos o analgésicos orales, transdérmicos o endovenosos
programables [3]. tienen un efecto insuficiente o producen
efectos secundarios intolerables; por lo tanto, la

2 | Universitas Médica | V. 58 | No. 4 | 2017 |

 Colocación de catéter peridural en el paciente de dolor y cuidado paliativo: revisión narrativa

administración central de los analgésicos está [7]. Generalmente, son de calibre 16-18 Gauge
indicada para aumentar el efecto analgésico y y tienen una punta roma “Huber” curvada
reducir el riesgo de efectos secundarios y, de de 15º-30°, diseñada para reducir el riesgo de
esta forma, mejorar la calidad de vida de los punción accidental de la duramadre y guiar el
pacientes [1]. Se conoce que la analgesia epidural catéter. El cuerpo de la aguja está marcado
continua es efectiva entre el 70 % y el 90 % de en intervalos de 1 cm, de manera que puede
los pacientes, con mejoría del dolor en el 72 % de identificarse la profundidad de la inserción [7].
pacientes con dolor oncológico [5]. El catéter está hecho de un plástico calibrado,
flexible, duradero, con un solo orificio al final o
Normas del procedimiento con múltiples orificios laterales cerca de la punta
para la dispersión del medicamento [7] (figuras 1
y 2).
Debe existir un enfoque multidisciplinario que
incluya los servicios: Figura 1.Equipo del catéter peridural (izq.) y aguja de Tuohy
Oncología clínica. (der.)
Servicios quirúrgicos relacionados.
Radioterapia.
Psicología.
Psiquiatría
Servicio de dolor oncológico-cuidado
paliativo.
Servicio de intervencionismo analgésico.
Otros servicios.
Este enfoque optimiza el impacto de este
tipo de técnicas como parte del tratamiento
oncológico [2].

Preparación Figura 2.Punta de la aguja de Tuohy

La preparación del paciente para la analgesia

epidural se constituye por:
1. Proceso de selección del paciente.
2. Firma del consentimiento informado.
3. Equipo de monitorización y reanimación.
4. Obtención de un acceso intravenoso.
5. Selección de los medicamentos
apropiados, dependiendo de las
enfermedades coexistentes del paciente.
La técnica debe ser estrictamente estéril,
debido a que a menudo se deja un catéter in situ
[7].

Equipo Posición

Se han utilizado varios tipos de agujas epidurales, Las posiciones que puede asumir el paciente para
pero las agujas de Tuohy son las más usadas la inserción del catéter peridural son [7]:

| Universitas Médica | V. 58 | No. 4 | 2017 | 3

María Margarita Viteri-Toro, María Camila Viteri-Toro, Diego Alberto Moreno-Martínez.

Decúbito lateral. Paramedial: es particularmente útil en la

Sentado: se utiliza principalmente en región torácica media o alta, donde la inclinación
pacientes obesos ya que ayuda a la identificación de la columna vertebral y los espacios estrechos
de la línea media [8]. convierten en problemático el acceso por línea
Decúbito prono. media.
Abordaje de Taylor: es un acceso paramedial
Nivel de punción modificado a través del interespacio L5-S1, que
puede ser útil en pacientes con traumatismos que
no toleran o no son capaces de mantener una
La zona de inserción de la aguja depende del área posición sentada.
de analgesia que se quiera lograr. Entre los puntos Caudal
de referencia superficiales importantes están [7]:
La línea de Tuffier o intercrestal:
correspondiente al espacio intervetebral L4-L5. Dirección de aguja
El ángulo inferior de la escápula:
correspondiente al cuerpo vertebral T7. El ángulo de acceso debe ser ligeramente cefálico
La raíz de la espina escapular: correspondiente (10º-15º) en las regiones lumbar y torácica baja;
al cuerpo vertebral T3. mientras que en la región torácica media el
Vértebra prominente: en la unión cérvico- enfoque deberá ser más cefálico, debido a la
torácica correspondiente al cuerpo vertebral C7. mayor inclinación hacia caudal de las apófisis
Algunos datos sugieren que una estimación espinosas en esta región de la columna [7].
clínica de un espacio intervertebral basado en la
anatomía de la superficie puede no ser precisa Punción (abordaje por línea media)
en muchos pacientes y, a menudo, resulta en
la colocación de la aguja uno o dos niveles
de la columna vertebral diferente al previsto 1. Preparar la piel con una solución
[9]. Así mismo, la línea de Tuffier no es un antiséptica (la Sociedad Americana
punto de referencia constante [10]. Por lo de Anestesia Regional actualmente
tanto, la necesidad de establecer un método recomienda soluciones cloradas o
más fiable para identificar los niveles de la alcoholadas para la antisepsia de los
columna vertebral y el avance de la aguja hacia procedimientos de anestesia regional)
el neuroeje sigue inspirando estudios clínicos e [8].
imagenológicos. La introducción del ultrasonido 2. Infiltrar la piel y el tejido celular
en la anestesia regional ha permitido representar subcutáneo que será el trayecto de la
la ubicación y relación espacial (por ejemplo, aguja con anestésico local hasta una
profundidad) de los puntos de referencia óseos profundidad variable en función del
para ayudar a estimar tanto el sitio correcto de la hábito corporal, con el fin de disminuir
punción, así como la profundidad de inserción de el dolor en la inserción de la aguja y,
la aguja [11]. así mismo, ayuda a reconocer el trayecto
correcto para la aguja [8].
3. Tomar la aguja con los dedos índices
Abordajes y pulgar de la mano dominante
sosteniendo el eje o el ala de la
Existen distintos abordajes para la inserción del aguja. Insertar la aguja en la mitad
catéter peridural [7]: del espacio intervertebral elegido y
Línea media o medial: es el abordaje más de forma controlada la aguja debe
utilizado; es elegido habitualmente para los ser avanzada con el estilete a través
accesos lumbar y torácico bajo [7]. de la piel, tejido celular subcutáneo,
ligamento supraespinoso y el ligamento

4 | Universitas Médica | V. 58 | No. 4 | 2017 |

 Colocación de catéter peridural en el paciente de dolor y cuidado paliativo: revisión narrativa

interespinoso, momento en el que el Reconocimiento de presión negativa o prueba de

estilete puede ser retirado y la jeringa gota pendiente: después de colocar la aguja dentro
de pérdida de resistencia unida. Si está del ligamento amarillo, se instila una gota de
en la ubicación correcta, la aguja debe solución salina en el interior del hueco de la
descansar firmemente en los tejidos aguja. Si la aguja está en el espacio epidural, la
[7,8]. solución debe ser succionada [7,12].
4. Cuando la aguja se ubica en el Caída acústica del tono [12].
ligamento interespinoso, la aguja se Debido al alto porcentaje de falsos positivos en
avanza lentamente a través de este hasta la pérdida de resistencia, se han propuesto varios
que se note un aumento en la resistencia. métodos para la confirmación de la adecuada
Este aumento de la resistencia representa ubicación en el espacio epidural:
el ligamento amarillo [8]. Por lo general, Imágenes radiográficas: la guía fluoroscópica
el ligamento amarillo se identifica como ofrece muchas ventajas para la inserción del
una estructura más dura con aumento catéter epidural. Además de guiar la aguja entre
de la resistencia y cuando se entra las apófisis espinosas o entre las láminas, permite
posteriormente en el espacio epidural, la la confirmación de la pérdida de resistencia
presión aplicada al émbolo de la jeringa obtenida por la aguja epidural, así como la
permite que la solución salina o el aire colocación del catéter dentro del espacio epidural
fluyan sin resistencia dentro del espacio y descarta su posicionamiento en el espacio
epidural [7]. intratecal e intravascular.
Dosis de prueba: la dosis de prueba
Identificación del espacio epidural epidural se utiliza para descartar inyección
intratecal e intravascular de los anestésicos
por mal posicionamiento del catéter. Se utiliza
El método de identificación del espacio peridural tradicionalmente para este propósito un pequeño
debe ser predefinido [7]. Existen diferentes volumen de lidocaína al 1,5 % con adrenalina,
métodos para la identificación del espacio usando la referencia de un aumento de la
epidural, entre los que encontramos: presión arterial sistólica mayor de 15 mmHg o un
Pérdida de resistencia. El método más usado es aumento en la frecuencia cardiaca mayor de 10
la técnica de pérdida de resistencia al paso de la latidos/min [7].
duramadre con aire o con solución salina [12]. Punción dural: cuando se insertan catéteres
Cada uno implica una suave presión intermitente epidurales lumbares por debajo del cono medular
(para el aire) o constante (para la solución salina) (L1-L2), una aguja espinal puede ser introducida
aplicada sobre el émbolo de la jeringa de pérdida a través de la aguja epidural para llevar a cabo
de resistencia; mientras que se avanza la aguja técnica combinada espinal-epidural. La punción
por el ligamento interespinoso hasta pasar por el dural también proporciona confirmación de la
ligamento amarillo [7]. Una desventaja potencial pérdida de resistencia: si se obtiene retorno
de esta técnica es su baja especificidad, en de líquido cefalorraquídeo a través de la aguja
muchos casos debido a quistes de los ligamentos espinal, la punta de la aguja epidural debe
interespinosos (en la región lumbar se presentan estar más probablemente colocada en el espacio
hasta en el 85 % en las personas entre 61 y 79 epidural.
años de edad), así como la ubicación de la aguja Análisis de forma de onda epidural: trata
entre los músculos paravertebrales y las brechas de medir el cambio de presión de la aguja
del ligamento amarillo en la línea media, los (la cual está conectada a un transductor de
cuales pueden resultar en un falso positivo de presión) al pasar por el ligamento amarillo. La
pérdida de resistencia desde un 8,3 % hasta un 17 penetración en el espacio epidural resulta en una
% de los pacientes [12]. caída repentina de presión de los tejidos y el

| Universitas Médica | V. 58 | No. 4 | 2017 | 5

María Margarita Viteri-Toro, María Camila Viteri-Toro, Diego Alberto Moreno-Martínez.

trazado de la presión se vuelve sincrónico con las focalizada y cuando el periodo de tratamiento es
pulsaciones arteriales. corto [1].
Ultrasonografía: hay dos formas para ayudar Otra indicación de analgesia epidural es en
a la correcta inserción del catéter peridural por pacientes con supervivencia prevista inferior
medio de la ecografía: exploración de la anatomía a tres meses [5]. La elección entre sistemas
previo a la inserción y orientación en tiempo real, de administración de fármacos, ya sea de
la cual intenta visualizar el avance ecográfico de forma implantable y bombas externas, depende
la aguja y su penetración al espacio epidural [12]. principalmente de expectativa de vida del
paciente [1,13].
Inserción del catéter
Contraindicaciones
1. Cuando se identifica el espacio epidural,
debe anotarse la profundidad de la aguja Las contraindicaciones para el uso de analgesia
desde la piel hasta el espacio epidural. epidural e intradural son [1]:
2. Se inserta suavemente el
catéter mediante la aguja hasta 1. Presión intracraneal elevada
aproximadamente la marca de 15-18 cm, (considerada una contraindicación
para asegurar que una longitud suficiente absoluta) [2].
ha entrado en el espacio epidural. 2. Infecciones generalizada o localizada en
3. Debe retirarse cuidadosamente la aguja, el sitio de inserción.
posterior a lo cual se retira el catéter 3. Masa tumoral sospechosa o confirmada
hasta dejar 4-6 cm en el espacio epidural. en el sitio de inserción.
Un asiento del catéter menor de 4 cm 4. Diátesis hemorrágicas.
de longitud en el espacio epidural puede 5. Reacción alérgica a los medicamentos
aumentar el riesgo de desprendimiento que se utilizarán en el espacio epidural o
del catéter y de analgesia inadecuada; intratecal.
mientras que insertar más catéter 6. Agitación o trastornos cognitivos que
puede aumentar la probabilidad de una pueden inducir el retiro del catéter de
posición defectuosa o complicaciones forma inesperada.
relacionadas [7]. El uso crónico de anticoagulantes no es una
contraindicación para las técnicas neuroaxiales.
Indicaciones Se debe realizar el manejo pertinente de la
anticoagulación previo a la realización de dichas
Las indicaciones para cambiar el tratamiento técnicas según las guías de la Asociación
analgésico sistémico a analgesia epidural e Americana de Anestesia Regional [2].
intradural son [1,2]: Además, se considera que los hallazgos
Resistencia a altas dosis de opioides orales, imagenológicos de metástasis cerebrales
transdérmicos o sistémicos. aumentan significativamente el riesgo de
Dolor que es sensible a los opioides complicaciones (herniación y hemorragia), por
sistémicos, pero acompañado de efectos lo que también podría considerarse una
secundarios intolerables como náuseas, vómitos, contraindicación [2].
estreñimiento o reacciones alérgicas.
Dolor que no puede ser tratado con otras Complicaciones
modalidades intervencionistas.
La vía de administración epidural está indicada Las infecciones son el mayor problema
como tratamiento analgésico de etiología asociado al uso de catéteres neuroaxiales [5]. Un

6 | Universitas Médica | V. 58 | No. 4 | 2017 |

 Colocación de catéter peridural en el paciente de dolor y cuidado paliativo: revisión narrativa

estudio encontró que las infecciones ocurren en a fracaso del tratamiento o aumento del dolor
un 1 % en la técnica epidural y en un 2 % en la secundario a la acumulación del medicamento en
intratecal. En los pacientes con catéter epidural, un espacio cerrado creado por la fibrosis.
el 16 % requerirían el cambio o su retiro por
complicaciones asociadas [1]. Las infecciones se Recomendaciones
desarrollan más rápidamente con catéteres con
largo tiempo de inserción [5].
Las técnicas de administración epidural
Una revisión sistemática y metanálisis
de analgésicos supervisadas por un equipo
investigó las tasas de infección asociadas a
multidisciplinario deben ser incluidas como
catéteres epidurales durante por lo menos 7
parte de la estrategia de tratamiento del dolor
días. Los resultados revelan que el 6,1 % de las
oncológico (II-B) [2].
infecciones se relacionaban con el catéter, el 4,6
% de infecciones eran superficiales y el 1,2 %
eran profundas. La incidencia de las infecciones Referencias
relacionadas con el catéter se calculó en 0,4/000
días de catéter [14]. 1. Vissers KC, Besse K, Wagemans M,
Otras complicaciones relacionadas con el Zuurmond W, Giezeman MJ, Lataster A,
catéter, como la obstrucción mecánica, se han et al. Evidence-based interventional pain
reportado con diferentes tasas de incidencia entre medicine. 23. Pain in patients with cancer.
el 1 % y el 44 % [1]. Pain Pr. 2011;11:453-75.
Se cree que los analgésicos por vía neuroaxial 2. Smyth CE, Jarvis V, Poulin P. Brief review:
presentan menor toxicidad sistémica que por Neuraxial analgesia in refractory malignant
vía oral o intravenosa [2,15]. Las dosis altas de pain. Can J Anesth. 2014;61(2):141-53.
anestésicos locales por vía intratecal o espinal 3. Jost L, Roila F. Management of cancer pain:
pueden producir debilidad motora y deficiencias ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann
sensoriales, además de retención urinaria e Oncol. 2010;21 Suppl 5:v257-60.
hipotensión arterial transitoria [1]. 4. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic
No hay informes en la literatura acerca de ladder still valid?: Twenty-four years
los efectos tóxicos sobre el sistema nervioso en of experience. Can Fam Physician.
caso de administración prolongada de anestésicos 2010;56(6):514-7.
locales en el neuroeje [1]. 5. Jeon YS, Lee JA, Choi JW, Kang EG, Jung
HS, Kim HK, et al. Efficacy of epidural
Riesgos analgesia in patients with cancer pain: a
retrospective observational study. Yonsei
Med J. 2012;53(3):649-53.
Los riesgos asociados al equipo utilizado para el
6. Mella S M, Zamora P, Mella L M,
implante de catéteres epidurales son [2]:
Alfaro J, Uceda P. Niveles de evidencia
Lesión nerviosa o parálisis: debida a daño
clínica y grados de recomendación.
directo de la médula espinal con la aguja,
Rev Soc Andaluza Trauma y Ortop.
sangrado o compresión por hematoma epidural
2012;29(1-2):59-72.
o a través del gradiente de presión en el líquido
7. Brown DL, Wedel DJ, Miller RD. Anestesia
cefalorraquídeo, que causa impactación de la
intradural, epidural y caudal. En: Miller RD,
médula contra la duramadre [16].
editor. Anestesia. Barcelona: Doyma; 1993.
Cefalea pospunción dural.
p. 1269-74.
Formación de granulomas.
8. Paul G, Bruce F, Robert K, Bernards CM.
El riesgo de fibrosis en la punta del catéter
Chapter 25: Epidural and spinal anesthesia.
es más común con infusiones epidurales, sobre
Clinical Anesthesia. 2006. 1-86 p.
todo en aquellas prolongadas [5], lo que da lugar

| Universitas Médica | V. 58 | No. 4 | 2017 | 7

María Margarita Viteri-Toro, María Camila Viteri-Toro, Diego Alberto Moreno-Martínez.

9. Teoh DA, Santosham KL, Lydell CC,

Smith DF, Beriault MT. Surface anatomy
as a guide to vertebral level for
thoracic epidural placement. Anesth
Analg. 2009;108(5):1705-7.
10. Reynolds F. Damage to the conus medullaris
following spinal anaesthesia. Anaesthesia.
2001 Mar;56(3):238-47.
11. Manoj K, Vandepitte C. Introduction
to ultrasound guided neuraxial and
perineuraxial techniques. NYSORA
[Internet]. 2013. Disponible en: http://ww
w.nysora.com/techniques/neuraxial-and-p
erineuraxial-techniques/ultrasound-guided
/3275-introduction.html
12. Tran DQH, González AP, Bernucci F,
Finlayson RJ. Confirmation of loss-of-
resistance for epidural analgesia. Reg
Anesth Pain Med. 2015;40(2):166-73.
13. Stearns L, Boortz-Marx R, Du Pen S, Friehs
G, Gordon M, Halyard M, et al. Intrathecal
drug delivery for the management of
cancer pain: a multidisciplinary consensus
of best clinical practices. J Support Oncol.
2005;3(6):399-408.
14. Ruppen W, Derry S, McQuay HJ, Moore
RA. Infection rates associated with epidural
indwelling catheters for seven days or
longer: systematic review and meta-
analysis. BMC Palliat Care. 2007;6:3.
15. Mercadante S, Porzio G, Gebbia V. Spinal
analgesia for advanced cancer patients:
An update. Crit Rev Oncol/Hematol.
2011;82:227-32.
16. Chai T, Bruel BM, Nouri KH, Driver
L. Complications after intrathecal drug
delivery due to the underlying malignancy
in two patients with intractable cancer
pain. Pain Physician. 2013;16(2):E107-11.

8 | Universitas Médica | V. 58 | No. 4 | 2017 |