ORIGINALES

Analgesia postoperatoria en el paciente anciano

J.M. Muñoz-Ramóna, J.L Herrerasa, A. Regueraa, P. Apariciob y A. Criadoc
aEspecialista en Anestesiología y Reanimación. Médico Adjunto. Unidad de Dolor Agudo. Hospital General Universitario La Paz.
Madrid.
bDUE. Supervisora de la Unidad de Reanimación. Unidad de Dolor Agudo. Hospital General Universitario La Paz. Madrid.
cEspecialista en Anestesiología y Reanimación. Jefe de Servicio. Unidad de Dolor Agudo. Hospital General Universitario La Paz.
Madrid. España.

study evaluated the influence of age on the presence of pain

RESUMEN measured by a verbal numerical scale (VNS) and morphine
consumption by patient controlled analgesia (PCA).
Objetivo: se ha sugerido que los ancianos presentan menos dolor Material and methods: pain was measured and, depending on
y precisan menos cantidad de analgesia en el período postopera- weight, boluses of 2 or 3 mg of morphine were administered until
torio. Nuestro estudio evalúa la incidencia de dolor medido por VNS was < 4, followed by PCA with a 1 mg bolus and a lockout
ENV (escala numérica verbal) y el consumo de analgesia median- period of 5 minutes. Differences associated with age were evaluated.
te PCA (analgesia controlada por el paciente) en relación con la Results: no age-related differences were found in pain or morphine
edad. consumption in the general group of 1,013 patients who
Material y métodos: se midió la presencia de dolor mediante es- underwent surgical interventions of various types. In the group of
cala y se aplicó un protocolo de administración de bolos de 2 o 51 patients who underwent open cholecystectomy, age was not a
3 mg de cloruro mórfico según peso, hasta dolor en ENV ≤ 4, se- differential factor in the presence of pain measured by the VNS or
guidos de PCA de cloruro mórfico en bolos de 1 mg con intervalo morphine consumption in the first 48 hours (27.5 ± 18.3 mg in
de bloqueo de 5 min. Se evaluaron las diferencias entre los gru- patients aged ≤ 65 years vs 26.1 ± 20.1 mg in patients aged >
pos de edad. 65 years; p = NS).
Resultados: en el grupo general de 1.013 pacientes sometidos a Conclusion: pain and analgesic requirements in the postoperative
diversas intervenciones no se apreciaron diferencias relacionadas period did not significantly differ among age groups.
con la edad en cuanto a la presencia de dolor o el consumo de
morfina. En el grupo de 51 pacientes sometidos a colecistectomía Key words
abierta tampoco se apreciaron diferencias en cuanto a la presen- Postoperative pain. Ageing. Age-related factors. Morphine.
cia de dolor medido por escala ni en cuanto al consumo de morfi- Patient controlled analgesia.
na en las primeras 48 h (27,5 ± 18,3 mg en los pacientes de ≤
65 años frente a 26,1 ± 20,1 mg en los pacientes de > 65 años;
p = no significativo).
Conclusión: la presencia de dolor y las necesidades de analgesia INTRODUCCIÓN
en el período postoperatorio no fueron significativamente diferen-
tes entre los pacientes de mayor y menor edad.
La evolución demográfica de las sociedades de nues-
Palabras clave tro entorno determina que, progresivamente, el número
Dolor postoperatorio. Envejecimiento. Factores relacionados con de pacientes de avanzada edad que son atendidos dia-
la edad. Morfina. Analgesia controlada por el paciente. riamente en los centros clínicos vaya en claro aumento.
El paciente anciano presenta dolor con una alta preva-
lencia, y para aprovechar las estrategias y los recursos
Postoperative analgesia in the elderly terapéuticos disponibles es necesario un abordaje siste-
mático de su problemática1.
ABSTRACT
Los pacientes ancianos todavía presentan la mayor
Objective: the incidence of pain and analgesia requirements in the morbimortalidad de la población quirúrgica adulta. La
postoperative period may be modified by ageing. The present evaluación preoperatoria para detectar a los pacientes
de alto riesgo de presentar complicaciones y la planifica-
ción anestésica intraoperatoria y postoperatoria específi-
ca permiten minimizar la incidencia de sucesos adversos
Correspondencia: Dr. José María Muñoz-Ramón. en estos enfermos2. El aumento de la esperanza de vida
Unidad de Dolor Agudo. Hospital General Universitario La Paz.
y los espectaculares avances de la anestesiología en los
Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.
Correo electrónico: jmramon@mundivia.es últimos años hacen que cada vez sea mayor el porcenta-
je de pacientes de avanzada edad que son intervenidos.
Recibido el 7-03-03; aceptado el 28-02-04. La probabilidad de encontrar complicaciones periopera-

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torias en ellos es alta, pero deben adoptarse medidas de cientes ancianos. Nuestro trabajo pretende evaluar estos
actuación que permitan reducirlas al mínimo. Hay que aspectos, en primer lugar en un grupo de pacientes no
plantear estrategias para prevenir y tratar las complica- seleccionados sometidos a diversas intervenciones qui-
ciones postoperatorias cardiocirculatorias, respiratorias, rúrgicas, y en segundo lugar en un grupo de pacientes
neurológicas y metabólicas. Entre ellas, el tratamiento sometidos a una intervención tipo (colecistectomía). La
analgésico desempeña un papel fundamental. El dolor hipótesis de trabajo fue que el comportamiento ante el
aumenta el riesgo de que aparezcan problemas postope- dolor de los pacientes jóvenes y ancianos no necesaria-
ratorios al facilitar la presencia de hipertensión, taquicar- mente presenta diferencias.
dia, isquemia cardíaca e hipoxemia3. La analgesia eficaz
puede reducir la incidencia de complicaciones cardiopul-
monares, acelerar la recuperación, promover la moviliza- MATERIAL Y MÉTODOS
ción precoz, disminuir el tiempo de ingreso y disminuir
los costes4. La movilización precoz, facilitada por la anal- El estudio, de tipo observacional, consistió en la apli-
gesia intravenosa o epidural, previene la enfermedad cación de los protocolos terapéuticos de la Unidad de
tromboembólica y disminuye la morbimortalidad perio- Dolor Agudo (UDA) en el período postoperatorio, y el re-
peratoria en los ancianos5. Sin embargo, a pesar de las gistro de los parámetros habituales: evaluación del dolor
ventajas demostradas, la analgesia postoperatoria y el mediante escala numérica verbal (ENV), consumo de clo-
tratamiento del dolor en general en el anciano a menudo ruro mórfico, frecuencia cardíaca, presión arterial, fre-
son inadecuados por miedo a la sobredosificación, a las cuencia respiratoria y grado de sedación mediante la es-
complicaciones e incluso a la adicción a los opioides. A cala de Ramsay. El protocolo de analgesia fue idéntico
ello se añade la dificultad en la comunicación que pre- en todos los casos: bolos de cloruro mórfico de 2 mg
sentan estos pacientes1,6. (pacientes con peso ≤ 60 kg) o de 3 mg (pacientes con
peso > 60 kg) con intervalo de 5 min hasta dolor en ENV
Durante las últimas décadas se ha aprendido mucho ≤ 4, seguidos de bolos de cloruro mórfico en PCA (pa-
sobre la fisiología y la farmacología del envejecimiento, tient controlled analgesia; analgesia controlada por el pa-
incluyendo el modo en que éste influye en la respuesta a ciente) de 1 mg con intervalo de bloqueo de 5 min y lími-
los fármacos utilizados durante la anestesia. La biblio- te de 4 h de 20 mg. Esta prescripción de morfina se
grafía generalmente sostiene la noción de que los pa- realizó en la Unidad de Recuperación Postanestésica
cientes mayores precisan menos dosis de opiáceos. Al- (URPA), tras evaluación del dolor por parte de la enfer-
gunos modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos mera de la UDA y autorización por el médico. Una vez
rigurosos muestran que los ancianos presentan una sen- controlado el dolor a niveles de ENV ≤ 4, se inició la PCA
sibilidad aumentada a los mórficos, probablemente por en la propia URPA. El modelo de bomba programable
una mayor sensibilidad farmacodinámica3. Esto significa fue del tipo Abboth APM.
que en los ancianos se precisa una menor concentración
de opiáceos para producir el mismo efecto. Sin embar- El protocolo incluyó la administración de paracetamol
go, en estudios clínicos no controlados aparecen resulta- intravenoso en dosis de 1 g a la llegada a la URPA, se-
dos diversos que inducen a pensar que podrían usarse guido de la misma dosis cada 6 h.
los mismos protocolos para el empleo de la morfina en
cualquier edad7. Estos trabajos deben interpretarse con El estudio inicial se centró en un grupo de 1.013 pa-
precaución, pues el medio en el que se desarrollan no cientes consecutivos no seleccionados sometidos a di-
siempre es equivalente al de la práctica clínica habitual. versas intervenciones. Se descartaron los enfermos que
rechazaron la PCA o en los que fue evidente que no en-
Los factores farmacodinámicos no son los únicos que tendían su funcionamiento. Posteriormente se seleccionó
condicionan la dosificación de los opiáceos en estos pa- para análisis a 51 pacientes operados de colecistecto-
cientes. Las alteraciones farmacocinéticas observadas mía por vía abierta mediante técnicas quirúrgicas y anes-
en ellos, en relación a cambios en su volumen de distri- tésicas equivalentes. Los pacientes se dividieron en 2
bución, metabolismo, aclaración y eliminación renal, grupos según su edad: jóvenes (< 65 años) y mayores
condicionan también la administración de opiáceos, es- (≥ 65 años).
pecialmente de cloruro mórfico, en el período postopera-
torio. Estas alteraciones son más manifiestas cuando su Los efectos adversos controlados fueron las náuseas,
utilización se prolonga más de 24 h por la acumulación los vómitos, el prurito, la retención urinaria y la somno-
de morfina 3 glucurónido y morfina 6 glucurónido, cuya lencia, interrogando al propio paciente en el pase de visi-
eliminación renal está disminuida, con el subsiguiente ta del día siguiente a la intervención. Otros aspectos, co-
riesgo de acumulación y aumento de la incidencia de mo la hipotensión arterial, la depresión respiratoria o los
efectos adversos. déficit neurológicos se recogieron en la historia clínica y
se registraron como efectos adversos cuando precisaron
La revisión de la bibliografía muestra una gran diversi- una intervención terapéutica o la interrupción de la pauta
dad de resultados en lo referente a la incidencia de dolor analgésica; para ello, los criterios se fundaron en la apre-
postoperatorio y a las demandas de analgesia en los pa- ciación subjetiva del médico de guardia.

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RESULTADOS
60
Se incluyó en el estudio a 1.013 pacientes atendidos
por la UDA en un período de 6 meses. La edad media 50
fue de 58,27 ± 16,4 años; por sexos, el 54,8% eran varo-

Consumo de morfina
nes y el 45,2% mujeres. La patología asociada se valoró 40
mediante el índice de riesgo de la Sociedad Americana
de Anestesiología (ASA), y fue del 14,1% ASA I, del 30
39,7% ASA II, del 40,3% ASA III y del 5,9% ASA IV. La
técnica anestésica fue general en todos los casos. Nin- 20
gún paciente tuvo que abandonar el estudio.
10
En el conjunto de los 1.013 pacientes atendidos por la
UDA no hubo diferencias significativas entre la presencia
0
de dolor medido por escala ni en el consumo de cloruro
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
mórfico en los diferentes grupos de edad (test de Spear-
man). La figura 1 muestra la falta de relación entre la Años
edad y el consumo de morfina.
Figura 1. Relación entre la edad (eje horizontal) y el consumo de
morfina en miligramos (eje vertical) en las primeras 48 h del período
En el grupo de los 51 enfermos intervenidos de cole- postoperatorio. No hay diferencias significativas (test de Spearman).
cistectomía abierta, el 56,8% tenía 65 años o menos (n =
29) y el 43,2% más de 65 años (n = 22). Todos fueron
tratados con PCA de cloruro mórfico y paracetamol. La
presencia de dolor medido por ENV a las 24 y 48 h tras rencias tampoco fueron estadísticamente significativas.
la intervención fue mayor en los pacientes de más edad, Aunque hubo algunas diferencias en la incidencia de
pero estas diferencias no fueron estadísticamente signifi- efectos adversos, éstas no fueron significativas, proba-
cativas. El consumo de morfina a las 24 y 48 h fue ligera- blemente por tamaño muestral insuficiente. Las tablas 1
mente superior en los pacientes jóvenes, pero estas dife- y 2 muestran estos resultados.

TABLA 1. Presencia de dolor, consumo de morfina e incidencia de efectos secundarios en relación con la edad

Postoperatorio de colecistectomía Pacientes ≤ 65 años Pacientes > 65 años Significación estadística

(n = 29) (n = 22) (U. Mann-Whitney)

Dolor a las 24 h (ENV) 2,06 ± 1,7 2,12 ± 1,8 NS

Dolor a las 48 h (ENV) 1,27 ± 1,4 1,94 ± 2,4 NS
Consumo de morfina a las 24 h (mg) 19,65 ± 12,0 16,90 ± 9,1 NS
Consumo de morfina 48 h (mg) 27,51 ± 18,3 26,18 ± 20,1 NS
Frecuencia de efectos secundarios 48,30% 54,40% NS

ENV: escala numérica verbal; NS: no significativo.

TABLA 2. Incidencia y tipo de efectos secundarios según la edad

Efecto secundario Total Pacientes ≤ 65 años Pacientes > 65 años Significación estadística
(n = 51) (n = 29) (n = 22) (U. Mann-Whitney)

Náuseas 37,30% 41,40% 31,80% NS

Vómitos 15,70% 20,70% 9,10% NS
Diaforesis 15,70% 13,80% 18,20% NS
Retención urinaria 5,90% 3,40% 9,10% NS
Prurito 11,80% 6,90% 18,20% NS
Mareo 9,80% 6,90% 13,60% NS
Totala 51,00% 48,30% 54,40% NS

NS: no significativo.
aEn el total figura el porcentaje de pacientes con algún efecto secundario.

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DISCUSIÓN mismo modo, Chia et al11 analizan, en un trabajo pros-

pectivo, las demandas de analgesia postoperatoria de un
Al igual que en otros trabajos similares8,9, nuestro es- gran número de enfermos (2.298) sometidos a anestesia
tudio no encontró diferencias significativas asociadas general en un hospital universitario de Taiwán. Se investi-
con la edad en cuanto a la presencia de dolor y al con- gó qué características de los pacientes podían ser rele-
sumo de analgésicos en los enfermos durante el período vantes al respecto, y encontraron que las mujeres consu-
postoperatorio, al menos en las primeras 48 h tras la in- mieron menos morfina que los varones de manera
tervención quirúrgica. significativa, de modo que el sexo fue el factor predictivo
más importante de las demandas postoperatorias de
La morfina en bolos según necesidades en la URPA es analgesia. El dolor al movimiento fue otro factor predicti-
a menudo el primer paso en el tratamiento del dolor pos- vo significativo. No hubo relación entre la edad, la altura,
toperatorio. En un trabajo realizado por Dahmani et al9 el peso y el nivel de estudios con las demandas de mor-
se identifican los factores —del paciente, quirúrgicos, fina.
anestésicos y postoperatorios— que podrían predecir las
necesidades iniciales de morfina. Su estudio incluyó 149 Los resultados contradictorios entre los diferentes es-
pacientes sometidos a anestesia general para cirugía no tudios evidencian que el debate sobre las necesidades o
cardíaca. En el análisis de regresión múltiple de 9 varia- las demandas de analgesia postoperatoria en relación
bles, sólo 5 —ninguna de ellas la edad— fueron factores con la edad aún sigue abierto. Todas las investigaciones
predictivos del consumo precoz de morfina. Al igual que clínicas de este tipo presentan problemas metodológicos
el nuestro, aunque con un número menor de enfermos, importantes, sobre todo por las lógicas limitaciones de ti-
se trata de un estudio observacional y los resultados de- po ético, pero deben tenerse en cuenta sus conclusiones.
ben ser interpretados con precaución. Sin embargo, en
un trabajo clásico de Macintyre y Jarvis10 se analizan las En la mayoría de los trabajos referidos, la evaluación
historias de 1.010 pacientes de menos de 70 años en los del dolor y del consumo de analgesia se limita al período
que se administró morfina con PCA tras cirugía mayor; postoperatorio inmediato, momento en que las necesi-
se intentaba determinar qué factores predecían mejor la dades de cloruro mórfico, así como sus efectos adver-
cantidad de morfina usada en las primeras 24 h tras la sos, no están influenciadas por las variables farmacoci-
intervención. Los factores estudiados fueron: sexo, néticas y farmacodinámicas inducidas por la edad, lo
edad, peso, dolor medido por ENV (en reposo y al movi- que impide extrapolar los resultados a períodos más pro-
miento) y la presencia de náuseas/vómitos. En un sub- longados. Otro aspecto que debe considerarse es la in-
grupo de 78 pacientes se analizaron los efectos de las fluencia de variables como el tipo y la duración de la ci-
dosis de carga de opioides intraoperatorios y en la sala rugía o la técnica anestésica empleada, que, al no haber
de despertar. Aunque se encontró que la variabilidad in- sido recogidos detalladamente, obligan a ser muy cuida-
dividual en el consumo de morfina era muy grande (dife- dosos en la interpretación de los resultados.
rencias de hasta 10 veces en cada grupo de edad), el
factor predictivo de la cantidad de morfina consumida en Con todas estas precauciones, parece que la edad
las primeras 24 h después de la intervención (tras la do- del paciente no debe ser, de entrada, un factor limitante
sis inicial de carga) fue la edad del paciente, e incluso se para la administración de analgesia. En cualquier caso,
llegó a estimar las demandas de morfina mediante una está claro que la edad per se no puede ser una con-
fórmula: consumo medio de morfina (mg) en las primeras traindicación necesaria para el uso eficaz y seguro de la
24 h = 100 – edad. PCA8,12,13.

Más recientemente, Aubrun et al7, en un estudio pros- La PCA ha demostrado ser una modalidad terapéutica
pectivo desarrollado en el postoperatorio inmediato de excelente en el período postoperatorio. Sus ventajas far-
875 pacientes clasificados como jóvenes (< 70 años) y macológicas y de otro tipo se han estudiado y discutido
175 como ancianos (≥ 70 años), encontraron que, al final ampliamente. A pesar de ello, muchos médicos se resis-
de la administración de morfina, los niveles de dolor y el ten aún a utilizarla en los pacientes de mayor edad, por
número de pacientes con alivio del dolor no fueron dife- el temor a que éstos no entiendan la técnica o no deseen
rentes entre los grupos. La dosis total de morfina por ki- implicarse en su propia terapia14. Estos temores pueden
logramo de peso no fue significativamente diferente en- ser infundados en un gran número de pacientes, ya que
tre los grupos ni hubo diferencias significativas en la la edad aisladamente no es un factor limitante para la
incidencia de efectos adversos asociados con la morfina PCA. Probablemente debe realizarse una valoración indi-
ni en el número de pacientes en los que hubo que dete- vidualizada en los pacientes de mayor edad, siempre te-
ner el tratamiento. Concluyen que la morfina intravenosa niendo en cuenta que los tratamientos no tienen por qué
en bolos puede administrarse con seguridad en los pa- ser rígidos en todos los casos.
cientes ancianos. Dado que la dosificación se ajusta al
nivel de dolor, podría aplicarse el mismo protocolo en La evolución demográfica en los países desarrollados
pacientes jóvenes y ancianos, aunque esta conclusión es nos obliga a tener muy en cuenta que en la actualidad, y
sólo aplicable al período postoperatorio inmediato. Del aún más en los años venideros, el porcentaje de pacien-

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