Asma

Definición de asma: es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por la inflamación

crónica de la vía aérea. Se define por historia de síntomas respiratorios que varían en tiempo e
intensidad.

Hay 4 grandes síntomas: sibilancias, disnea de esfuerzo, opresión torácica, tos de predominio
nocturno, esta es la presentación clásica de asma, hay variantes que no siguen este patrón. No todo
lo que produce este cuadro es asma pero si tiene estas 4 características, la probabilidad de tener
asma es alta.

Es heterogénea, hay inflamación en la vía aérea y tiene síntomas característicos. Tiene que tener
una obstrucción al flujo de aire de manera reversible en una espirometría. No se puede decir que es
asmática si tiene sibilancias, disnea, tos de predominio nocturno, hay asma en la familia pero sin
tener una espirometria que es la prueba diagnóstica.

En el caso de no tener la prueba de diagnostico, se tiene que tratar de forma empírica pero esto es
sub óptimo. Se documenta la obstrucción al flujo de aire si hay sospecha de asma.

Hay fenotipo alérgica, no alérgica, aparición tardía, con limitación fija al flujo de aire, asma con
obesidad. Cada uno tiene características especiales en cuanto al tratamiento:

 Los que son alérgicos son atopia, tienen rinitis alérgica, poliposis nasal, responden bien a
corticoides.

 La no alérgica que no tiene estos antecedentes, no responden bien a corticoides inhalados,

responden mejor a broncodilatadores.

 El de asma de aparición tardía ocurre en personas que nunca han sido asmáticas pero que a
los 40 o 50 años debuta con asma, es una posibilidad pero es muy raro porque debuta en
niños y adolescencia. Puede seguir asmático toda la vida o tenerla en la niñez pero a la quinta
década de la vida lo presenta.

 El de limitación fija al flujo de aire, han sido asmáticos toda la vida y el proceso inflamatorio
crónico repetitivo de la via aérea hace que la obstrucción del flujo no sea reversible. Es una
mezcla de EPOC y ASMA: ACOS: overlap entre asma y epoc.

 Asma en obesos es mas común en mujeres, responden muy poco a corticoides inhalados,
responden bien a broncodilatadores inhalados.

Se tiene que individualizar el tratamiento.

Patrones que sugieren que tiene asma, 1 o mas de estos síntomas se acerca a tener asma:
sibilancias, disnea, tos, opresión torácica, que los síntomas son peores en la noche que en la
mañana, síntomas que varían en tiempo e intensidad, síntomas son gatillados por exposición a
alérgenos, virales, detergentes y olores fuertes pueden desencadenar crisis asmáticas, exposición a
alérgenos, cambios en clima, risa, irritantes, humo, olores, quema de basura.

Solo tos crónica, no disnea, no variabilidad de los síntomas, producción crónica de esputo, dolor
torácico no opresivo asociado a sibilancias o que la disnea aparece con los ejercicios con inspiración
ruidosa, son confundidos con asma pero no lo es.

Tos crónica aislada es difícil que sea asma, hay una variabilidad que se llama: cough variant asma el
único síntoma es la tos (pero si es tos crónica se piensa en otras opciones).

Producción crónica de esputo: se piensa mas en bronquiectasia o bronquitis crónica no asma.

Si el paciente dice que se agita mucho, dolor en el pecho, adormecimiento de la lengua o de las
manos es una crisis de ansiedad que muchas veces asemeja a la crisis severa de asma.

La disnea asociado a mareos o parestesias (alcalosis respiratoria que produce sensación de

adormecimiento de las manos y la lengua), dolor torácico aislado tiene un diagnostico diferencial
grande, disnea inducida por ejercicios, cuando hay una inspiración ruidosa se puede pensar en
enfermedad obstructiva de la via aérea superior. El problema de asma es sacar aire, no meterlo.

El problema es la espiración no la inspiración en el asma

En el examen físico de los pacientes en el asma estable generalmente es normal, puede tener
sibilancias espiratorias pero no necesariamente sea asma. No se encuentran crepitantes, es mas
bronquiectasias o neumonitis por hipersensibilidad.

Ver si el paciente tiene datos de rinitis alérgica como los cornetes pálidos, atróficos, ver si tiene
poliposis nasal. En caso de que el asma este exacerbada ver si hay datos de insuficiencia
respiratoria como el aleteo nasal y el uso de músculos accesorios que puede sugerir que el paciente
esta a punto de caer en falla y paro respiratorio.

Paciente que tiene historia típica de asma, examen físico que lo sugiere, se hace la prueba
diagnostica de asma que es la espirometria, si lo confirma entonces se le da tratamiento con
corticoides inhalados que es la pila del tratamiento de asma estable. Si se le hace prueba y sale
normal, se puede hacer dos cosas: buscar patologías alternas y se hace otro tipo de pruebas
diagnosticas o la patología o examen físico orienta a otra patología.

Historia clínica, examen físico y prueba diagnostica lo confirma que es la espirometria, lo trato.

Hay síntomas que te alejan del diagnostico de asma y otras que se acercan.

La espirometría debe cumplir con ciertos criterios en los adultos para poder definirlo como
asma: el paciente tiene un aumento de FEV 1 mayor de 12% y mayor de 200ml de fev 1 o fvc
basal.
Historia clínica y examen físico sugestivo de asma. Espirometria da un valor fvc/fev 1 menor
de 0.75 según GINA y se le da 200 a 400 mcg de salbutamol. Se esperan 20 minutos y se hace
otra prueba post broncodilatador y esa debe tener un aumento de 12% y 200ml en el fev1 o fvc
(esto es la reversibilidad).

Si se la da tratamiento empírico y se decida hacer espirometria, el paciente no debe haber recibido

en las 4 horas previas un beta dos agonista de acción corta como salbutamol o en las 15 horas
previas un beta dos agonista de accion prolongada (LABA) porque puede alterar la prueba.

En aquel paciente que todo indica que puede ser asma, y la espirometria sale normal, puedo repetir
la espirometria luego de 1 mes de tratamiento, se ve los cambios de mas de 12% o mas de 200ml, o
se hace una prueba de reto de ejercicio o reto de manitol o metacolina. Son pruebas estandarizadas
que no se hacen en Panamá.

Variabilidad de los síntomas que tiene el paciente a lo largo del día y el tiempo en intensidad y
frecuencia
Reversibilidad es la capacidad que tiene un paciente o un fármaco de producir un aumento en el flujo
en una obstrucción en una espirometria

Test de provocación bronquial se hace si esta contraindicado o el paciente no quiere hacerse la

espirometria, se hace Reto bronquial con metacolina, histamina, manitol, hiperventilación
eupcapnica. La de metacolina es la que mas valor tiene. La sensibilidad es regular y la especificidad
de estas pruebas es bien baja. Se reserva en los que padecen mucho asma, prueba normal y se
mide el efecto de broncoespasmo del asma y se mide después de someterlo a la prueba con
metacolina.

Otras pruebas que se hacen a los pacientes con asma:

1. Prueba de alergia cutánea: sobre todo aquel con fenotipo alérgico. La idea es ver cuales son
sus gatillantes y alejarse. Pueden ser muchos alérgenos de la vida diaria.
2. Pacientes de difícil control o que fenotípicamente parecen alérgenos se les mide los niveles
de ige para ver si son candidatos para el tratamiento con olimizumab que es un anticuerpo
monoclonal anti IgE.
3. FENO: Fracción exhalada de Óxido Nítrico que es para ver la inflamación eosinofilica
endobronquial, medición eosinofilia. Se hace broncoscopía con un lavado bronquial, mas de
3% de eosinofilos en el lavado bronquial, se le da corticoides y mejora. Se le da seguimiento.
La medición de oxido nítrico exalado, arriba de 40 ppm es exacerbación eosinofilica alta y
responde bien a corticoides.

Situaciones especiales, aquellos pacientes que tienen tos como único síntoma: asma es muy raro. Si
se le investiga que no es ninguna otra patología es asma con variante de tos y se le hace diagnostico
con espirometría.

Pacientes que tienen pruebas de función pulmonar normal, prueba terapéutica y prueba bronquial se
le hace la medición de pico flujo en casa: se hace dos veces en el día: en mañana y noche,
variabilidad mayor de 20%, variabilidad es alta y se infiere que es asmático.
Asma ocupacional: Se debe diagnosticar y comprobar en el trabajo del paciente donde se realiza una
espirometría o prueba de función pulmonar. Síntomas mejoran el fin de semana o cuando están de
vacaciones.

La rinitis ocupacional generalmente antecede al asma ocupacional por 1 año donde el paciente dice
que esta moqueando. Exposición generalmente única y masiva a alérgeno presente en área laboral,
mejoría en días libres o de vacaciones, implicaciones legales y laborales.

Otras situaciones importantes:

 En las embarazadas con asma, 1/3mejoran sus síntomas y su control mejora, 1/3 queda igual
y 1/3 empeora. Es difícil conseguir el control, es limitante por que no se le puede dar todo el
tratamiento.
 Atletas por el anti doping se le da antagonistas beta 2 de acción corta y corticoides.
 Gerontes, síntomas de asma son distintos. Tiene pobre percepción de crisis asmática y
cuando llegan están en peor condición
 Fumadores con función pulmonar deteriorada tienen mayor riesgo de exacrbaciones en 1 año
y mayor riesgo mortalidad. Generalmente tienen una obstrucción fija al flujo de aire: ACOS.
Overlap entre asma y epoc, no reponden bien a corticoides inhalados pero si responden bien
a los broncodilatadores.

En el HST:
 Síntomas
 Síndromes
 PEF: Variacion del flujo. ICS + SAVA prn + corticoides sistémicos durante 1 semana.

El reflujo exacerba el asma.

Manejo de asma:
1. Monitoreo rutinario de síntomas y de función pulmonar.
a. Que tanta discapacidad le produce al paciente el enfermedad, es decir que tantos
síntomas diurnos o nocturnos tienen el paciente. Se hace en base a experiencia y
cuestionarios estandarizados.
b. Riesgo de crisis que tiene a futuro. Fumar, función pulmonar mala pero con buen
control, el riesgo de crisis a un año es alta
c. Función pulmonar. Puede estar por debajo del riesgo de crisis. Una función pulmonar
deteriorada aumenta con la edad, el riesgo de crisis. Se busca que el paciente no se
exacerbe.
2. Monitoreo: Abordaje preventivo y proactivo. La mayoría de las consultas ocurren en crisis. Se
recomiendan citas entre 1 a 6 meses. Evaluar cada caso individualmente.

Asthma Control Test. Con 5 items. GINA. Se evalua que tan grave esta.
Que tan discapacitado esta el paciente del asma: interesan los síntomas diurnos, nocturnos,
interferencia de los síntomas con la vida del paciente, la necesidad de usar medicamentos de
rescate que es el salbutamol y el puntaje de los cuestionarios.

Se pude encasillar al paciente en 3 grupos. El bien controlado, parcialmente controlado y el que esta
pobremente controlado. Dependiendo de esto, se toman decisiones terapéuticas. El de regular a mal,
se vuelve de cero. Ya sea porque no sabe usar el medicamento, mal uso o comorbilidades que se
tienen que controlar o hay modificar las dosis a mas altas.

Riesgo a crisis:
 Aquel que usa corticoides orales en el ultimo año para el control de asma
 Hospitalizado por asma, alto riesgo de crisis independiente de cuando fue la hospitalización
por asma
 Admitido a intensivos o intubado por asma, alto riesgo de asma fatal. Aun con síntomas leves,
tiene que ser vigilado con mucho cuidado porque puede desencadenar una crisis que pone en
riesgo la vida.
 Paciente que fuman
 Los que toman aines y exacerban los síntomas
 Pacientes con función pulmonar muy deteriorada como la obstrucción al flujo de aire muy
severa

Otra estrategia de monitorización es valorar la prueba de función pulmonar en casa:PEF diario en

casa
Ventajas es que las cifras de la función pulmonar. Se mide el flujo espiratorio y detecciones
tempranas del fev 1 predice varios días antes que el paciente tenga una crisis. Se ve el deterioro o
disminución en el fev1 que antecede a la crisis asi que se puede tener medidas de control distintas
para evitar llegar a la crisis, se educa al paciente que hacer.
Cuando el paciente esta en crisis y la FEV1 no aumenta con el medicamento de rescate indica que el
paciente necesita una mayor atención y tiene que llegar al hospital. Ver reajuste de medicamento.

La principal desventaja es la adherencia, es dificil motivar al paciente para que siga haciéndose la
espirometria todos los días. Los recurrentes no tanto pero los que tienen crisis o síntomas cada años
es limitante.

La otra limitante es que el paciente se confunda y no sepa que hacer, la otra es que no entiendan
cual es el ajuste del tratamiento que se hace para mejorar los síntomas. No saben que hacer cuando
se obstruye la flujometria.

Educar al paciente. Se le pide que tenga un rol activo en el manejo del asma, debe identificar
síntomas que sugieran la crisis y usar medicamentos de rescate, tomar decisiones terapéuticas para
que tenga mejoría de crisis.

Tratamiento del Asma:

Metas es lograr un buen control de los síntomas y que tenga buena actividad, no se exacerbe.
El control del asma es un ciclo. Se diagnostica a una persona asmatica hace 2 años, se ve cada 6
meses, en cada visita luego del diagnostico, se explican los sintomas y la técnica de uso de
inhaladores, reforzar técnica, explicar pros y contras y dar tratamiento.

Luego, se hace control cada 3 a 6 meses al inicio y luego dos veces al año.

Luego del diagnostico, se evalúan en el paciente los síntomas, exacerbaciones, efectos adversos de
los medicamentos, si la función pulmonar mejora y si esta satisfecho. Se hace cada vez que se vea
al paciente para ver que este controlado con la menor cantidad de medicamento posible—hasta 1.
(hacer decalajes si esta bien, verificar también la buena técnica del inhalador en casos de mala
evolución).

Tratamiento guiado por esputo se usa en asma moderada a severa. Solo en centros especializados
con experiencia.

FENO. Hay en Panamá. Sirve en el asma alérgica, en aquellos que tienen mal control, nos podemos
dar cuenta que si disminuye es que la inflamación esta suprimida, si estamos usando corticoides
inhalados a dosis alta bajarlos a media o a alta. Si esta igual a los iniciales se mantiene el mismo
tratamiento.

Elección del tratamiento: nivel de población, nivel personal. Se individualiza el tratamiento.

Categoría de medicamentos.
Para el asma estable, medicamento de control es el corticoide inhalado, pilar fundamental.
Los medicamentos de rescate que son broncodilatadores de acción corta como SABA,
antimuscarinicos de acción corta, beta dos agonistas de acción corta.

Se agregan otros medicamentos si no hay buena técnica.

Pasos de tratamiento de GINA:

Corticoides inhalados para el manejo inicial del asma. El uso de corticoides temprano disminuyen las
exacerbaciones. Ej.beclometasona, budesonida, fluticasona y mometasona en Panamá. Hay dosis
bajas, medias y altas.

Menor dosis posible y menor cantidad de aplicaciones posibles

Estrategias por etapas:

Luego del diagnostico, se evalua en los primeros 3 meses de tratamiento control persisten síntomas
se debe evaluar: se ve técnica, adherencia, gatillantes: medicamentos., contaminación de aire,
alérgenos, tabaquismo, comorbilidades o si el diagnostico inicial es incorrecto.

Pasos de tratamiento del asma según GINA:

La mayoría de los pacientes se encuentra en pasos 1, 2, 3. La minoría en pasos 4 y 5

Según GINA, es terapia farmacológica.

Si tiene asma y en paso 1, bien controlado con corticoides inhalados a dosis baja, este paciente
debe seguir usando un broncodilatador / beta dos agonista de acción corta como medicamento de
rescate (prn por disnea), se sugiere usar corticoide inhalado a dosis baja porque demuestra
disminución o enlentece la perdida de la función pulmonar. Se mantiene el primer paso si los
síntomas nocturnos son menos de 2 veces al mes. Muy bien controlados, se hace casi nada porque
tiene poca exacerbación. Si no tolera salbutamol por el efecto adverso de taquicardia- especialmente
en gerontes, se da salbutamol o el bromuro de ipatropio. Los beta dos agonista de acción prolongada
no sirven, buen efecto broncodilatador pero la biodisponibilidad sistémica es altísima y también los
efectos adversos sistémicos son muchos.

Paso 2 todo paciente con asma debe estar recibiendo corticoide inhalado a dosis baja, si no tiene
buena técnica o no lo puede comprar, se le da inhibidores de leucotrienos, SABA PRN: salbutamol
de rescate. Si no tolera corticoides inhalados, no se le da ni tiofilinas ni cromonas.

Paso 3: ICS: Corticoides inhalados combinados con LABA a dosis bajas como ceretide: salmeterol
con fluticazona. Usar corticoides a dosis medias o altas o corticoides a dosis bajas y agregar un
inhibidor de leucotrienos como montelucast. Corticoides inhalados + LABA + SABA PRN. Formoterol
y Salmenedrol son broncodilatadores de acción prolongada, la diferencia entre uno y otro es que hay
LABAS y ultra LABAS que se usan una vez al día. Los LABAS como el formoterol es de acción
prolongada pero de inicio de acción rápida. El salmeterol es acción prolongada pero de inicio de
acción lenta.

En estadio 4 y 5, se ve en neumología. Deben recibir corticoides inhalados con beta dos agonistas
prolongados de dosis medias o altas o corticoides inhalados a dosis altas mas un inhibidor de
leucotrienos. Paso 4: corticoides + LABA + SABA PRN.

En paso 4 se validó desde este año el uso de anticolinérgicos de acción prolongada: bromuro de
hipatropio.

Estadío 5: Si esta con corticoides inhalados, beta dos agonistas de dosis media a alta, anticolinérgico
de acción prolongada y es asmático, no se logra el control de los síntomas, se le da tratamiento de
omalizumab que es anticuerpo monoclonal contra IgE o la termoplastia endobronquial que es por la
broncoscopia donde se producen quemaduras frías en el epitelio bronquial en los bronquios de
mediano calibre para quemar todo el tejido inflamatorio, se pierde esta capa y por ende los sintomas.
Solo en estadio 5. Omalizumab para urticaria. Que llegue a estos extremos es poco probable. Otra
opción si no se le puede dar las dos opciones de tratamiento anteriores, se le puede dar corticoides
sistémicos: 7.5 mg por dia de prednisona, vigilar por efectos adversos como Cushing, osteoporosis,
ulceras de estrés, desequilibrio electrolítico, hipertensión.

Evaluar respuesta a tratamiento que depende de cada paciente: adherencia, técnica, control.
Frecuencia depende del paciente.
Se sugiere que todo paciente asmático bien controlado se vea cada 6 meses con el neumólogo.
Si el paciente tuvo una crisis asmática, se ve de nuevo 1 semana después.
Si se hace diagnostico de nuevo se hace, 1 a 3 meses se ve
Si se logra controlar los síntomas es de 3 a 12 meses se ve de nuevo.

Si hay buen control, se hace el stepping down: luego de 3 meses de control, se baja dosis y luego
quitar medicamentos. Con el tiempo se logra bajar a solo un inhalador.

Tratamiento no farmacológico:
 Cesar de fumar alto riesgo de exacerbaciones función pulmonar empeora en los próximos
meses y entra en crisis
 Actividad física aerobica: aumenta la capacidad pulmonar, estado de salud general bueno y
disminuye las exacerbaciones. 20 mins antes de hacer ejercicio, se debe aplicar
medicamentos de rescate: salbutamol 2 inhalaciones y evita un broncoespasmo durante el
ejercicio.
 Alejarse de alérgenos producidos
 Evitar medicamentos que exacerben el asma, sobre todo los aines.
 Dieta saludable
 Perdida de peso
 Evitar contaminación
 Recomendar su vacuna anti influenza todos los años
 Vacuna anti neumococo no tiene evidencia en los pacientes asmáticos se le pone a todos
mayores de 65 años o neumopatas crónicos. Evidencia contra el uso de vacunas anti
neumococo en los que no son jóvenes ni ancianas es insuficiente. Se le pone a todos, sobre
todo en extremos de vida.
 Control de ansiedad y de depresión. Taquipneico por exacerbación de asma y ansiedad por
falta de aire, si se controla la crisis pero si sigue estresada, seguirá taquipneico.
 Inmunoterapia de alérgenos.

Control de Comorbilidades
 Ansiedad
 Depresión
 Obesidad: mas peso que se pierde, mejor control. sobre todo en mujeres obesas. Difícil
control. Bajar de peso. Contribuye también a manejo de ERGE.
 Alergia a comidas. Se ve hasta 4x en comparación a la población general. Evitar gatillantes,
en pacientes con anafilaxis: epinefrina.

 ERGE.
o Reflujo es una de las principales causas de tos crónica, exacerbación de epitelio de via
aérea superior y se puede en casos importantes de reflujo hay quemadura de vía aérea
superior e inferior, crónico, la inflamación no se controla y no sale del asma. Quemado
constantemente de ácido. Si controlas el reflujo, mejoras el asma.
 o Si tiene síntomas como tos y es asmático, se atribuyen los síntomas por asma. La
teofilina disminuye la tonicidad del EEI, si se disminuye más se exacerba el reflujo y
empeora los síntomas.
o Manejo de reflujo: IBP. Mejoria en síntomas nocturnos. Procineticos
 Rinitis, sinusitis, pólipos nasales

Crisis asmática:
Definición: Todo cambio de síntomas que ameritan cambio de tratamiento.
Ocurre por exposición de gatillantes. Asma controlada.
Se puede presentar en asma bien controlada que pasa a ser crisis asmática.

Hay 2 tipos
Tipo1: inicio lento, se produce luego de infección respiratoria. Tiene días a semanas de síntomas
respiratorios que se exacerban. Obstrucción de flujo de aire no es severa, generalmente no se
mueren pero si demoran mucho en salir.

Tipo 2. Exposición a alérgenos, alergia. Anafilxis. Inicio subito. Disminución de presión severa.
Mientras no se mejora, puede ser mortal. Tto, puede revertir a la normal en 4 horas.

La mayoría de las crisis es tipo 1

La crisis de asma tiene pilares de tratamiento:

 Toda crisis asmática debe recibir corticoides sistémicos (pilar fundamental): prednisona 1mg
por kilo por 5 a 7 días.
 Recibir beta dos agonistas de acción corta como medicamento de rescate: salbutamol.
 Antibióticos. Se usa en casos de neumonía
 Oxígeno. Insuficiencia respiratoria, pacientes asmáticos en crisis con saturación menor de
95%, se le da O2. En crisis es difícil que desaturen, si desaturan está severamente
comprometido.
 Evitar alérgeno

Manejo:
Si controla la crisis, se ve 1 semana después en consulta externa.
Si es conocido asmático, se ve en 1 semana .
Si estaba controlado con corticoides de dosis media, se sube a dosis alta
Si estaba controlado con corticoides de dosis alta, se agrega un broncodilatador de acción
prolongada.
Siempre se agrega un paso más de GINA.
Si se mantiene bien en 3 meses, se baja pero se le da por lo menos 3 meses de tratamiento
Si no sale de la crisishospitalización
Crisis severa UCI e intubación
Tipo 1 difícil de salir sobre todo si es moderada, más.
Trataimiento pilar del asma estable es el corticoide inhalado mientras que el tratamiento pilar de la
crisis asmática es el corticoide sistémico.