Miguel Aguayo

Asma Bronquial
El asma es una enfermedad frecuente en respiratorio, y es una enfermedad que
se define como un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, el cual hay
muchas células que participan, como eosinófilos, linfocito, neutrófilos,
mastocitos y linfocitos T.

Enfermedad bastante frecuente, hay una teoría que dice que a medida que
tenemos menos infecciones, tenemos más alergia y el asma es una
manifestación de alergia, no todas las asmas son alergias, pero si una gran parte.

Se ha visto que los síntomas respiratorios son cada vez mas frecuentes y hasta un
20% de las consultas de atención, son primarias o son pacientes sintomáticos
respiratorios y con enfermedades crónicas respiratorias.

Se estima en algunas publicaciones internacionales que hasta un 10% de los niños

podrían tener asma, y en el adulto esa proporción es mas o menos similar, incluso se
comenzó diciendo un 4%de los adultos, pero se ha ido aumentando en la medida que
ha ido aumentando la tabla de incidencia y a modo que conocemos más de esta
enfermedad.

Es una enfermedad que causa mucha morbilidad, debido a sus exacerbaciones, que hace que las personas tengan que estar con
licencia y tengan que consultar a servicios de urgencias, de hecho, en el año de 1-3% de las consultas de urgencias son por
diagnóstico de exacerbaciones asmáticas, y por lo tanto es una enfermedad que genera impacto en la calidad de vida también.

El asma se encuentra dentro del GES, y antes de eso estaba en la sala ERA, y
con esto se ha logrado un gran control de la enfermedad y cada vez se
hospitalizan menos, pero sus exacerbaciones son bastante frecuentes en el
curso de esta enfermedad.

¿Cuándo sospechamos
de asma y cuáles son los síntomas?

Predominantemente los síntomas son: disnea sibilante, la persona se ahoga, le falta

el aire y relata un típico silbido de pecho, que ya puede ser cuando hace ejercicio o
cuando tiene una exacerbación.

Además puede tener tos que se caracteriza por ser seca es muy frecuente la tos seca, la tos con expectoración solamente en
exacerbaciones y a veces las personas también refieren algunos estímulos específicos tienen estos síntomas, por ejemplo cuando se
ríen, cuando corren, cuando hay irritantes ambientales, cambios de temperatura, cuando consumen algunos fármacos ( por ejemplo
antiinflamatorios no esteroidales, diclofenaco, ibuprofeno, aspirina, etc. y otros fármacos como los beta bloqueadores (atenolol,
propanolol) que pueden dar estos síntomas de disnea sibilante y eso hace orientar que el paciente pueda ser asmático)

Para poder catalogar a una persona asmática primero debe tener al menos 6 meses de
síntomas, no es solo en un episodio obstructivo el diagnóstico, si no que tiene que
tener un tiempo de al menos 6 meses con los síntomas mencionados.

Otra cosa importante es que estos pacientes han ido a médico, han tenido consultas en
urgencias, y se les ha recetado salbutamol, y por lo tanto como antecedente el uso de
broncodilatadores también nos ayuda y sobre todo si el paciente siente alivio con uso
de los broncodilatadores también nos ayuda a sospechar clínicamente el asma.

Otra cosa relevante que se debe preguntar en esta enfermedad, es que esta
enfermedad tiene un comportamiento hereditario importante, y tenemos que preguntarle sobre padres asmáticos, su madre,
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abuelos, hermanos, y en el caso del adulto, si es que tiene hijos con asma, ya que muchas veces el paciente adulto no tiene los
síntomas característicos o los ha tenido y no se han interpretado como asma, pero si tiene hijos asmáticos y eso también nos ayuda a
pensar que esto podría ser un cuadro de asma que ha sido parcialmente tratado o no tratado.

Para confirmar el diagnostico de asma, lo ideal es tener una espirometría en la

que aparece una alteración ventilatoria obstructiva que se normaliza o que se
modifica en forma significativa con los Beta 2 agonistas.

Nosotros no necesariamente necesitamos de la espirometría para hacer e

diagnóstico, sin embargo es bueno confirmarlo.

Y muchas veces la espirometría en asma puede salir normal y el paciente igual

aun así ser asmático.

Por lo tanto, la espirometría nos ayuda a confirmar, una espirometría normal no

nos descarta un asma.

Cuando uno no tiene espirómetro por diferentes razones, lo que un puede hacer
es flujometría, utilizando un flujómetro normal podemos comparar los PEF
matinales y vespertinos, y hacer un cálculo, y si esta variabilidad del PEF es de
mas de un 20% también nos ayuda a realizar el diagnostico de asma.

O bien si el paciente tiene un PEF bajo y le damos broncodilatadores como

salbutamol y mejora, también nos ayuda a demostrar la hiperreactividad de la vía
aérea, que es lo que hace la función pulmonar en estos casos.

Si eventualmente la espirometría sale normal y la sospecha clínica no es

categórica, se podría solicitar algunas pruebas como test de meta colina, pero son accesorias y no necesariamente indispensables
para el diagnóstico.

El asma requiere ser bastante estricto con respecto a lo que es el

diagnostico diferencial, y para eso en este caso nosotros tendremos que
pedir una radiografía de tórax, por lo menos una frontal para cuando
tenemos duda diagnostica o si el paciente ha tenido a tenido
antecedentes de secuelas de tuberculosis, si ha tenido exposiciones
laborales, uno tiene que tener una radiografía de tórax normal y eso es
lo compatible con asma, o alguna radiografía en episodio de crisis en
que hay una hiperinsuflación.

Esas son las posibles alteraciones radiológicas del asma cualquier otra alteración no es propia del asma y requiere hacer el
diagnostico diferencial.

Un 40-60% de los asmáticos tienen comorbilidad alérgica, es importante

preguntarle a los asmáticos si es que tiene congestión nasal en primavera, o al
exponerse a diferentes alergenos, lo más común que uno ve es polvo, a los
animales, si es que presentan secreción serosa, si es que le pican os ojos, y a veces
manifestaciones como dermatitis atópica.

Si un paciente tiene alergia, y tiene estos síntomas, nos ayuda aun mas hacer el
diagnostico de asma, incluso si tuviera espirometrías normales y tiene disnea
sibilante cuando tiene exposición a los alergenos con eso estamos bastante seguros
de que el paciente es asmático.

¿Cómo confirmamos la alergia? Para esto se pueden hacer exámenes de laboratorio, con un hemograma, y que nos dé frecuente de
eosinófilos, una inmunoglobulina total y específica, cuando uno tiene un alergeno mas o menos identificado, y la otra posibilidad de
hacer un test cutáneo, en que se puede medir a los alergenos y ver como el paciente reacciona, sobre 3-4 milímetros se habla de un
test cutáneo positivo y eso nos orienta a las cosas a las cuales el paciente no debe exponerse.

El test de metacolina, es un test de hiperreactividad de la vía aérea, pero solo se hace en pacientes seleccionados en que nosotros
tenemos dudas diagnostica y queremos confirmar si es que hay hiperreactividad de la vía aérea, no es un test de metacolina,
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descarta asma pero un test de metacolina positiva no es igual a asma porque hay otras enfermedades que pueden dar un test de
hiperreactividad positiva, por lo tanto todos esos exámenes de laboratorios tiene un contexto clínico y hay que preguntar al paciente
todo lo que lo mencionado.

- las enfermedades cardiacas como la insuficiencia cardiaca es muy común,

sobre todo en adultos mayores de confundir los síntomas de asma con insuficiencia
cardiaca, la IC se produce frecuentemente después de años de hipertensión arterial
o con cardiopatía coronaria.
Y a diferencia del asma en la IC vemos un paciente que tiene edema de extremidad,
que usa algunos medicamentos cardiológicos, que tiene una alteración al examen
físico, que hay crepitaciones bilaterales, una radiografía en la que hay cardiomegalia,
por lo tanto, hay bastantes elementos clínicos y de laboratorio que nos podrían
hacer el diagnostico diferencial.
- Tromboembolismo pulmonar, esto es mas bien de una crisis asmática.
- Bronquiectasias, pacientes que tuvieron cuadros graves en la infancia o en la adultez y quedaron con secuelas pulmonares,
en el caso del niño la fibrosis quística.
- Y en el caso del adulto las enfermedades intersticiales, como la fibrosis pulmonar.

- También hay que pensar que lo pacientes con asma, pueden tener
síntomas de asma, pero tener otra enfermedad, por ejemplo, el reflujo
gastroesofágico, también lesiones por cuerpo extraño, cuando un niño era
sano y de la nada comienza a sibilar y que no haya aspirado un cuerpo
extraño.

- También síntomas de la esfera sinusal, que tenga una sinusitis crónica el

paciente, y a lo mejor puede tener algunos síntomas.

- Otros síntomas que son de un diferencial, sobre todo la tos, por ejemplo, en el uso de inhibidores de conversión de la
angiotensina, que el más común es la enalapril. Algunos pacientes con enalapril pueden tener como efecto colateral la tos
seca y parecer un asma.

Con respecto a los medicamentos como AINES o aspirina, hay que informarles que
estos quizás no los debería usar, y si los usa que sepa si le generan o no aumento de
los síntomas, el paciente asmático una vez diagnosticado debería evitar el uso de
beta bloqueadores como propanolol y atenolol, ya que producen
broncoconstricción.

Y el enfoque de esta enfermedad esta en el control de la enfermedad según las

nuevas guías internacionales en las que nos enfocamos, primero establecemos su
gravedad y después vemos el control, y voy viendo como tenemos que ir
modificando el tratamiento.

- Medidas farmacológicas en cuanto a tratamiento son tan o mas importantes que los
inhaladores, en el que debemos educar al paciente, en como usar la aerocámara,
como usar los inhaladores, en que momento se utilizan los de rescate, que significa
un inhalador de tto, que significa que tenga una enfermedad alérgica.
- Educarlos en la exposición, en como se le generan los síntomas. La manera en la que
puede dejar de exponerse o la asumir que se está exponiendo.
- Controlar el medio ambiente igual es importante, ya que, si el paciente refiere que
tiene alergia al polvo, eso implica que de su dormitorio debe sacar las alfombras, los
peluches, tener cuidado con los colchones de plumas, y hacer constante lavado de
las sabanas, lavado de las frazadas, y aseo con paños húmedos y evitar que el paciente barra, ya que al barrer los ácaros
aumentan y eso genera mas síntomas.
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- Otra cosa importante es que el paciente sepa cuales son sus factores agravantes, muchos pacientes reconocen que, frente a
determinadas situaciones, por ejemplo, aire acondicionado, exposición a flores, pueden tener más síntomas y ahí es
importante que el paciente los controle para que o se exponga.
- Y algo muy relevante es que el paciente tiene que hacer actividad física, es importante que el tto este enfocado a que los
pacientes deban hacer la mayor cantidad de actividad física posible, porque eso se relaciona con su función pulmonar.

Entonces es importante también la educación, enseñar los efectos colaterales de los

medicamentos:

- el salbutamol puede producir temblor.

- Ipatropio puede dar boca seca

También es importante educar al paciente porque así el lo reconoce como normal y no

deja la terapia. Hay veces que los efectos colaterales pueden hacer que el paciente
abandone el tto y por lo tanto, tenemos que primero informarle que existen y segundo
tratar de minimizarlos.

Educar en el uso de la aerocámara y muchas veces entregarles a los pacientes por escrito cual es su tto para que estén
recordando como usarlo. Los asmáticos abandonan mucho los ttos porque se sienten bien, por lo tanto, siempre es importante
educarlos de que es una enfermedad crónica.

Por eso que los fármacos que usamos son de 2 tipos:

- Broncodilatadores: abren la vía aérea, por lo tanto, para los síntomas

son muy buenos, el paciente se siente mejor.
- Corticoides inhalados: este se utiliza cuando la enfermedad ya es
persistente, porque estos son los medicamentos antiinflamatorios,
los que generan que la enfermedad se controle, los
broncodilatadores son para que el paciente mejore su capacidad
pulmonar de forma rápida.
- Obviamente el dar los dos juntos, pueden llegar a tener efectos muy
buenos en reducir exacerbaciones y disminuir el uso de corticoides
inhalados en dosis tan altas.

En general como broncodilatador de acción corta mas usado tenemos el

salbutamol, en este la dosis son generalmente 2 Puff, pero puede ser solo 1, puede
ser de 2-4 dependiendo de la gravedad del paciente.

Es importante que el usuario lo use con una aerocámara valuada o un espaciador

para que así llegue la mejor cantidad de fármaco a la vía aérea, y evitar el deposito
orofaríngeo que es el que se asocia a los efectos colaterales, principalmente
temblor, palpitaciones e hipocalemia. Esto es muy relevante sobre todo en
paciente con arritmias, ya que hay que tener precauciones en el uso de este, hay
que enseñarles muy bien la técnica.

los efectos colaterales tenemos la candidiasis orofaríngea por lo tanto hay que
revisarles la boca a los pacientes y ver si es que tiene hongos, y la disfonía.

El corticoide inhalado es muy bueno y empieza actuar mas o menos en una 2 o 3

semanas de uso.

Entre los primeros síntomas que van desapareciendo tenemos los síntomas
nocturnos.

Este medicamento recién hará efecto a las 2 o 3 semanas, por eso hay que explicarles
para que no se den una falsa expectativa de que actuara rápido.

los corticoides que están disponibles en el mercado son

varios, lo más usados son la budesónida y la fluticasona.
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La budesónida los puff viene de 200, y se considera una dosis baja, 1 puff cada 12 horas, y no más de 2 puff cada 12 horas.

La fluticasona viene en varias presentaciones de 125 y 250 en el adulto, y se considera dosis alta aquella que son mas de 500
microgramos al día.

Las combinaciones, cuando un paciente no anda bien, con un cortico inhalado solo,
budesónida o fluticasona, uno puede pasar a combinaciones de fluticasona salmeterol, o
de budesónida formoterol, y eso a demostrado que disminuye las exacerbaciones y
mejora el control, sin necesidad de aumentar las dosis de corticoides que muchas veces
uno no las quiere aumentar por los efectos colaterales que pueda tener el paciente.

Acá tenemos a la prednisona o la hidrocortisona, solo debieran ser usados en crisis

y no de manera rutinaria en pacientes con asma. Hay de forma excepcional y de
indicación de especialidad el uso de prednisona de forma diaria y una dosis de 5
miligramos a 10 miligramos día, pero solo en paciente muy severos y seleccionados.

Por lo tanto, de forma rutinaria en un paciente asmático crónico estable no se

deben utilizar corticoides orales.

El control del asma según la guía clínica chilena se dice que el

paciente puede estar controlado, parcialmente controlado o
no controlado. Y para eso debemos hacer algunas preguntas
para el seguimiento del paciente que son:

- Los síntomas diurnos

- Limitación de actividades
- Síntomas nocturnos o despertar por asma
- Necesidad medicamento de rescate (salbutamol o
ipratropio)
- Como esta la función pulmonar
- Exacerbaciones

Se dice que el paciente esta bien controlado cuando no tiene

síntomas diurnos, no tiene limitación de la actividad, no
tiene síntomas nocturnos, no ha usado salbutamol o lo ha
usado menos de 2 veces a la semana, cuando tiene una
función pulmonar menor y si no ha tenido exacerbaciones
que requieran urgencia.

Si el paciente tiene más de 3 de estas características se define que no

está controlado y si ha tenido alguna exacerbación también se dice
que no está controlado.

Las recomendaciones de tratamiento y de diagnóstico inicial del

asma, nos dice que primero tenemos que establecer un plan de
tratamiento en base a la gravedad, y vamos a catalogar el asma
en intermitente como aquella que se produce en situaciones
conocidas y el asma persistente leve, moderado y severo. El
asma intermitente, por ejemplo, es el asma de ejercicio que el
paciente solo tiene síntomas en el ejercicio y ahí usaremos
salbutamol antes del ejercicio, en cambio si el paciente tiene un
asma persistente leve, moderada o severa en base a sus
síntomas, ya sean diurnos o nocturnos, limitación de actividad
y/o ejercicio vamos a dar un plan de tratamiento que siempre debe incluir un corticoide inhalado y un salbutamol de
rescate, y luego vamos a ir subiendo o bajando la dosis de los medicamentos o agregando nuevos y en base a eso existe
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GINA que es una iniciativa global para el manejo del asma que da algunas recomendaciones y pautas de cómo tratar a
estos pacientes.

Gina el 2018 se acaba de actualizar, es amplio su uso en el mundo y nos

recomienda que a estos pacientes les tengamos que hacer constantemente
una evaluación, ajustar el tratamiento y revisar la respuesta clínica respecto
al tratamiento y estar en los 5 pasos que define GINA.

En el paso 1: se considera que los pacientes están bastante

controlados y que podemos tenerlo o no con corticoide
inhalado hasta el paso 5 en que el paciente está totalmente
descontrolado y que pese al tratamiento con corticoide
inhalado asociado a B2 agonista, montelukast y a tiotropio,
en esos pacientes tan severos podríamos usar incluso
terapias biológicas con anticuerpos monoclonales contra los
eosinófilos o los antígenos. En general, la mayoría de los
pacientes está entre el paso 2 o 3, en que el paciente está
usando corticoides inhalados solos o asociados a un beta 2 de
larga duración combinado con un beta agonista de corta
acción.

Cuando el paciente es muy severo hay una terapia que es cada vez
más usada, en que al paciente se le da 1 solo dispositivo de
budesonida formoterol en que el paciente tiene basal y rescate
usa el mismo medicamento, entonces al paciente, por ejemplo,
tiene budesonida formoterol un puff cada 12 horas y en caso de
necesidad puede autoadministrarse varios puff al día, esa terapia
se llama “SMART” es una terapia que está registrada por un
laboratorio que vende los inhaladores, pero se ha usado bastante
reemplazar el salbutamol por budesonida formoterol como
rescate. ¿qué facilita eso? Que los pacientes tienen un solo dispositivo, por lo tanto, favorece la adherencia y el paciente
no se confunde con uno u otro inhalador sobretodo en pacientes más severos, es bastante recomendable atender eso,
porque además el paciente usa la dosis de corticoide inhalado que necesita. Hay otros medicamentos que se pueden
utilizar en asma como montelukast que es un antileucotrieno, también se puede usar tiotropio, en algunos pacientes
asmáticos sobre todo obesos o que tienen asma y EPOC que son fumadores también podemos usar tiotropio y lo último
del escalón es usar terapias monoclonales y en algunos países que no hay acceso a ningún medicamento también
antiguamente se usaban las teofilinas en forma masiva, ahora las teofilinas su uso es excepcional y no se recomienda por
sus efectos colaterales cardiovasculares.

Crisis asmática/asma aguda

Esta enfermedad se caracteriza porque en cualquier momento su fase estable el paciente puede hacer una crisis y se
caracteriza por que son episodios de aumento de la dificultad respiratoria, sensación de falta de aire, disnea, tos y
sibilancias o la combinación de algunos de estos síntomas.
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Estos pacientes pueden tener crisis asmáticas leves que el paciente reconoce y se trata solo en casa colocando
salbutamol, hasta las graves que pueden caer en unidades de cuidados intensivos.

El asma grave se denomina asma casi fatal o de riesgo vital, antiguamente conocido como status asmático o incluso el
paciente muere por asma.

Los pacientes asmáticos consultan frecuentemente por

urgencias, el 1-12% de las consultas de urgencias son por crisis
asmáticas. Alrededor de 1/5 de las consultas se hospitalizan y
prácticamente un 36% de los asmáticos tiene una exacerbación
en un año, por lo tanto, hay que conocerlo como parte del
manejo de la
enfermedad.

Nuestro país, es uno de los que tiene baja mortalidad por asma, probablemente
debido a la existencia de las salas ERA y al GES de asma y, por lo tanto, tenemos
que darnos cuenta que estos pacientes se nos mueren, porque si es una
enfermedad grave. Nos va mejor que al resto del mundo, pero tenemos que
estar atentos a que produce y atender a los pacientes que puedan desarrollar
crisis más graves.

¿Qué desencadena una crisis asmática? Generalmente los virus respiratorios

estacionales, infecciones bacterianas, alérgenos, exposiciones ocupacionales y
algunos irritantes como los contaminantes.

El mecanismo generalmente es que el paciente asmático inhala por

vía nasal o por vía bucal el alérgeno o virus y genera este aumento de
respuesta que es desproporcionada a nivel bronquial produciendo
bronco constricción importante y secreción mucosa aumentada, lo
que genera que el
paciente se va
obstruyendo y va
presentando los síntomas
como la falta de aire,
sibilancias y la hiperreactividad bronquial.
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Como consecuencia de esta broncoconstricción hay un aumento de la resistencia al flujo aéreo, hay hiperinsuflación
pulmonar y disminución de la relación V/Q y eso es lo que genera que los pacientes asmáticos puedan hacer IR en el
curso de su exacerbación.

Clasificación por evolución temporal.

Uno puede clasificar el asma por su evolución temporal y por su
gravedad. En la evolución temporal hay 2 tipos de crisis asmáticas:

- El tipo 1 o evolución lenta, en donde predomina principalmente la

inflamación, la mayoría de los adultos de urgencia consultan con
este tipo de asma, en donde el paciente es un deterioro clínico
progresivo y funcional, o sea, el paciente tiene por ejemplo una
infección respiratoria y lentamente se va dando cuenta que se va
obstruyendo, la respuesta en este tipo de crisis es lenta y requiere un poco de paciencia, porque le va a costar al
paciente mejorarse.
- hay otro tipo de crisis asmática que es aquella que es la de
evolución rápida o tipo 2 en que hay un broncoespasmo muy marcado,
es muy agudo, el paciente estaba muy bien y de repente entró a un
lugar que estaba encerrado con polvo en suspensión y salió muy
obstruido y esa crisis es muy hiper-aguda, y se caracteriza porque el
paciente generalmente tiene muy buena respuesta a los
broncodilatadores y una respuesta muy rápida. Pero es importante
saber el tipo de crisis que está teniendo el paciente.

El enfrentamiento habla que en una crisis asmática tenemos que hacer una evaluación
inicial o estática y una dinámica que es la respuesta al tratamiento.

En la evaluación estática lo más importante es tratar de definir quien está en

riesgo vital y quién no. Idealmente en las crisis asmáticas debemos medir un
PEF para ver cómo está la función pulmonar y medir la repercusión en el
intercambio gaseoso. Cada vez está más disponible la presencia de
flujómetros y saturómetros, y con eso podríamos establecer la gravedad de
las crisis asmáticas, junto con la clínica de los pacientes.

¿Qué valora uno en la evaluación estática?

- La disnea.
- Cómo habla el paciente, si puede hablar o no.
- La frecuencia respiratoria.
- La frecuencia cardiaca.
- Si hay tiraje.
- Si hay sibilancias.
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- El estado de conciencia.
- La presencia de pulso paradojal.
- El PEF o PEM.
- La saturación.
- Y GSA.

Hablamos de que hay crisis leves, moderadas o severas.

Es importante saber que los pacientes pueden estar
pre-paro respiratorio por una crisis asmática, cuando
están desaturando, cuando están usando musculatura
accesoria y cuando ya no pueden hablar de tan
ahogados que están, esos son signos de alarma que nos
dice que con estos pacientes debemos tener un manejo
rápido y oportuno.

Los

factores de riesgo de tener una muerte por asma: que el paciente

haya estado previamente en una unidad de cuidados intensivos o ha
estado intubado por asma, aquellos pacientes que se han
hospitalizado el año anterior, pacientes que consultan múltiples
veces en las urgencias, los pacientes que usan más de 2 cartuchos de
salbutamol al mes, pacientes que tienen dificultad para percibir la
intensidad de la obstrucción bronquial hay muchos pacientes que
uno ve agotados, ese es un paciente complejo porque no percibe su
disnea, se acostumbró a andar así y muchas veces puede andar más grave que el que tiene síntomas y los manifiesta.
También pacientes con bajo nivel socioeconómico y residencia urbana, pacientes con trastornos psicológicos, y pacientes
con enfermedades cardiovasculares, EPOC o enfermedades psiquiátricas, pueden tener más riesgo de morir por asma
porque pueden confundirse los síntomas.

Se habla de riesgo vital por asma aquellos que tienen compromiso de conciencia,
bradicardia, hipotensión, cianosis, tórax silente, agitación psicomotora, tiraje y saturación
menor a 90%.

Algunas de estas características, hasta con 1 es una emergencia vital y, por lo tanto, requiere
un tratamiento rápido y una derivación oportuna.

- La evaluación dinámica, que es el segundo caso de una crisis

asmática es ver cómo responde al tratamiento instaurado. Lo que
hacemos en pacientes con crisis asmáticas es poner
broncodilatadores de corta acción como salbutamol o
salbutamol-ipatropio o ipatropio y evaluar la respuesta a la hora y
a las 4 horas, con eso vemos si el paciente respondió, eso quiere
decir que hay una evaluación dinámica positiva y damos un plan
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por escrito de tratamiento, si no responde el paciente debe ser referido a una urgencia para hacer la evaluación de
otras cosas que pueda tener y tal vez quede hospitalizado, dependiendo de la respuesta iremos viendo el nivel de
cuidado.
En el tratamiento de la crisis asmática, los objetivos son 3:

- Corregir la hipoxemia,
- Revertir la obstrucción de la VA,
- Disminuir la inflamación.

Para eso damos oxígeno, porque la principal causa de muerte en el asma es

la insuficiencia respiratoria, y generalmente los pacientes con bajas
concentraciones de oxígeno 1-3 litros responde muy rápido (cuando
responden) y, por lo tanto, se usan esas dosis de oxígeno. El objetivo en un
paciente asmático es tener una saturación de 93% o más.

Medicamentos
de acción corta, los más usados son los agonistas
beta-adrenérgicos que es el salbutamol y su dosis es 2-4 puff
cada 20 minuto durante la primera hora y luego 2 puff cada
3-4 horas para mantención del tratamiento y en caso se
nebulización son 2,5 mm cada 20 minutos en la primera hora.
En relación al tratamiento con corticoides orales en una crisis
asmática debemos dejar corticoides de elección como la
prednizona con dosis de 0,5-1 mg/kg, de peso por al menos 5-7 días, esto debe estar asociado al beta-agonista.

Aquí hay un listado de los medicamentos que uno puede usar en una crisis
asmática con sus respectivas dosis. Tenemos el salbutamol, corticoides,
ipatropio, para ver las dosis sugeridas. Hago mención especial al sulfato de
magnesio porque se ha visto un aumento el uso en crisis que no
corresponden. El sulfato de magnesio solo se usa en la crisis grave de riesgo
vital que requiere o podría requerir UCI o que la evolución estática me
pareció de riesgo vital, en las otras no tiene utilidad y no está demostrado,
y tiene algunos efectos colaterales que son importantes que podrían ser
neuromuscular.

En relación a si es mejor la nebulización que inhalador de dosis medida

con aerocámara, hay muchos estudios clínicos, pero los meta-análisis
demuestran que no hay diferencias entre usar una nebulización y un
inhalador de dosis medida con aerocámara. Probablemente un paciente
con mayor compromiso de conciencia, con incapacidad de coordinación
uno podría usar más nebulización, pero desde el punto de vista de los
trabajos no hay una diferencia significativa.
Miguel Aguayo

Los anticolinérgicos como el ipatropio se ha visto que el

combinar salbutamol con ipatropio en el manejo de la
exacerbación asmática ayuda y mejora varios puntos sobre todo
disfunción pulmonar, por lo tanto, si tengo disponibilidad de
usar una combinación en una exacerbación sería recomendable
en el adulto.

Respecto a la dosis de corticoides y el uso de la prednizona, esta

diapositiva nos muestra que no hay diferencia entre dejar un
protocolo de prednizona de 0,5 mm/kg por 5-7 días versus uno en
que va haciéndose una reducción gradual de los corticoides.
Antiguamente iba una dosis de corticoides y después lentamente
se iba disminuyendo, eso era una interferencia del eje
hipotálamo-hipófisis suprarrenales, pero se ha visto que el eje no
se interfiere antes de 15 días, por lo tanto, con seguridad podemos
dar 5-7 días de tratamiento y suspender, con eso evitamos una
extensión del uso de corticoides innecesario.

El único efecto es cuando el PEF está bajo el 20% del valor teórico, en realidad
no tiene mucha utilidad en las crisis leves y en las crisis moderadas.

¿Cuándo un paciente requiere UCI en crisis asmática? Aquel que tuvo un paro
respiratorio, que tiene hipoxemia, que tiene CO2 normal o elevado, con
neumotórax, y el paciente que está a punto de caer con fatiga muscular, por lo
tanto, ese paciente debiese ser intubado para manejo de su crisis asmática.

la ventilación no invasiva no está recomendada en el asma,

probablemente algunos pacientes si se pueden beneficiar, sobre todo
con asma o algunos pacientes que tienen comorbilidad asma-EPOC.

La recomendación en un estatus asmáticos o asma agudo es VMI con

sedación y con relajantes musculares del tipo cisatracurio o rocuronio.
Respecto a los otros puntos relevantes no hay recomendación actual
del uso de amiofilina y tampoco en el uso rutinario de antibióticos en una exacerbación asmática. Si el paciente tiene
expectoración purulenta o tiene una neumonía asociada ahí se recomienda un antibiótico, de lo contrario no, porque
vimos que la mayoría de las exacerbaciones son por exposición viral o a alérgenos y no solo infecciones bacterianas,
obviamente si hay indicios de infección bacteriana hay que dejar antibiótico.
Miguel Aguayo

Cuando un paciente se hospitaliza el objetivo es hidratarlo en forma adecuada, controlar su función pulmonar, dar
oxigenoterapia adecuada, dar antibióticos solo en caso de infección asociada y manejar la ventilación mecánica.

Es importante tener claro que hay errores frecuentes en asma, estos

errores deben ser identificados en cada control, volver a preguntar cómo
está el paciente, los síntomas diurnos y nocturnos, el ejercicio, si ha tenido
exacerbaciones, ha tenido exposiciones, cuando usa el salbutamol, y cómo
está la función pulmonar medida por PEF.

¿qué es lo más frecuente que vemos en la práctica clínica como error? Es

bajas dosis de esteroides inhalados, a veces el paciente está con dosis muy
bajas o dosis muy altas, lo importante es que el paciente tenga el control
clínico del asma adecuado.

Tiempo de la terapia adecuada: a veces los pacientes usan mal los medicamentos, una semana si y otra no, lo usan en la
mañana y no en la noche, por lo tanto, siempre debemos estar reforzando la indicación que son 1-2 puff cada 12 horas,
tiene que ser constante, porque eso es lo que le da beneficios. Muchas veces los pacientes solo usan el salbutamol
porque los hace sentir bien, pero hay que reforzar la educación en donde el corticoide inhalado es el tratamiento.

Siempre preguntar a los pacientes si tienen o no factores de riesgo que vimos para hacer crisis graves porque esos
pacientes probablemente requieran más visitas, más controles para detectar a tiempo y evitar la mortalidad.

El asma es una enfermedad prevalente, que tiene una comorbilidad

importante que es alérgica, crea sospechas más bien clínicas de laboratorio,
el pilar del tratamiento son los corticoides inhalados, que es importante la
educación y el reconocimiento de la enfermedad y que el manejo de la crisis
basado en los broncodilatadores y esteroides orales o parenterales y que es
importante un tratamiento rápido y oportuno para poder evitar que los
pacientes se hospitalicen y fallezcan por esta enfermedad que es tratable.