AUTORES

DIRECCIÓN EDITORIAL TAJIMA POZO, KAZUHIRO (10)

LÓPEZ FRUTOS, ALICIA (17)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ABOZA GARCÍA, FRANCISCO (15) GARCÍA DEL VALLE, TAMARA(16) PORTILLO ABELLÁN, JUANA (4)
ALCAIDE GIL, MARI CARMEN (7) GARCÍA ENCINAS, MARÍA ANGÉLICA (2) QUILES HIGUERO, LAURA(17)
ALONSO FERNÁNDEZ,IRENE (13) GARCÍA GULLÓN, FRANCISCO ANTONIO (9) RACAÑO VÁZQUEZ, PAULA (13)
AMADO MERA, ANA (14) GÓMEZ CORDERO, ESTHER (10) REY HERNÁNDEZ, GONZALO(8)
ARROYO BRAVO, JESÚS (5) HIDALGO HOLGADO, ALBA (10) ROCH LÓPEZ, IRENE (16)
BARRIOS MELLADO,IRENE (15) IBAÑEZ ROS, ALICIA (12) RÓDENASPEREA, GABRIEL (15)
BOBES BASCARÁN, MARÍA TERESA (13) IRIMIA NORES, ANDREA (2) RODRÍGUEZ LÓPEZ, PABLO (11)
CABALLO LÓPEZ, ANDRÉS (11) JAREÑO LÓPEZ-CUERVO, BELÉN (1) RODRÍGUEZ ROMERO, ANA MARÍA (2)
CABELLO CHILLÓN, LORENA (6) JIMÉNEZ BRUÑA, MIRIAM (10) ROLDÁN DEL CERRO, MARTA(10)
CAMACHO PÉREZ, JOSÉ DAVID (10) JIMÉNEZ MARTÍN, LARA (10) RUIZ MANRIQUE DE LARA, GONZALO(10)
CASTELL PANISELLO, EUDALD(2) LABRADA LERMA, ANA (3) SALVADOR COSCUJUELA, SONIA (18)
CASTILLO RAMÓN, MARÍA ISABEL (10) LOBATO DE ENCISO, PABLO (15) SERRA PLA, JUAN FRANCISCO (2)
COVES GUILLEM, RAQUEL(1) LÓPEZ FRUTOS, ALICIA (17) SORIANO MEDINA, MARÍA (10)
FERNÁNDEZ JIMÉNEZ, EDUARDO (10) MARÍ MOLINA, JOAN PAU (12) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (10)
FERREIRO DIAZ-VELIS, EILIN (16) MARTÍN RUIZ, JAVIER (10) TORRES PARDO, BEATRIZ (10)
FUICA PEREG, PAULA (5) MARTÍNEZ VALLE, ANIA (3) VILA SÁNCHEZ, LIDIA (2)
GAGO VELASCO, BELÉN (2) PARDOS GASCÓN, ESTELA (1) VILLENA JIMENA, AMELIA (7)
GALLART ALIU, MONTSERRAT(2) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL (2) XIMÉNEZ DE EMBUN FERRER, INGRID (16)
GARCÍA CABRERA, OLIVIA (9) PINILLA SANTOS, BERTA (10) ZUÑIGA COSTA, RAQUEL (16)

) Alicante (7) Córdoba (13) Oviedo

) Barcelona (8) Gijón (14) Santiago
) Bilbao (9) Granada (15) Sevilla
) Cáceres (10) Madrid (16) Tenerife
) Cádiz (11) Málaga (17) Valencia
) Castellón (12) Murcia (18) Zaragoza
 —=+ RECOMENDACIONES DE ESTUDIO H=—

Se trata de una asignatura muy importante, con una media de 36 preguntas por convocatoria. Tradicionalmente, los temas más
relevantes han sido las terapias conductualesy las terapias cognitivas. No obstante, en los últimos años han ido adquiriendo progre-
siva importancia las terapias conductuales de tercera generación, por lo que es esperable que el número de preguntas de este tema
continúe aumentando.
La proporción de preguntas según los diferentes modelos es la siguiente: terapias conductuales, 58% (21 preguntas por examen);
terapias cognitivas, 15% (5 preguntas); enfoque psicodinámico, 9.5% (3 preguntas); enfoques humanistas, 49% (2 preguntas); terapia
sistémica, 3% (1 pregunta). Las terapias conductuales de 3.? generación han aparecido sólo en las últimas convocatorias, con una
media de 2.5 preguntas por examen.
Es fundamental, por tanto, que haya una proporción en el tiempo de estudio dedicado a cada modelo de psicoterapia. En el tema de
terapias conductuales hay preguntas que suelen repetirse todos los años, la mayoría sobre objetivos, técnicas y autores de la terapia
cognitivo-conductual.
En el resto de modelos, lo importante es intentar relacionar cada autor con su teoría, definir conceptos teóricos y relacionar el nombre
de las técnicas con el modelo del que provienen.

Distribución por temas

TEMA8. Terapias conductuales 6 15 20 28 32 31 34 23 26 29 2029 16 101410 6 8 11 gasa

A 08 a dl a lA Ed IE Ñ :

TEMA3. Psicoanálisis l: Freud 256484 1 1 111 AAA]

TEMA 5. Modelos fenomenológico- 27

existencialistas y humanistas EA e A + mp
TEMA 6. Terapias de familia y AL ” ; A 24
modelos sistémicos

TEMA 4. Psicoanálisis y Alstode ads ; Ala lalajs 23

terapias psicodinámicas
TEMA10.Terapias conductuales aldea de: 22
de tercera generación

TEMA 11. Modelos integradores 1 1 1 11 125323 E 20

TEMA 1. Componentes de : e E 1 ama | 14

la psicoterapia
TEMA 2. La aproximación histórica E E Es 13
alas psicoterapias
 ÍNDICE

TEMA COMPONENTES DE LA PSICOTERAPIA ...oooonccnncccocanaccnnncancconacancnn conan c rn cnn n cra ncan nara r anciana rra r cnn cannana 11
1 AA
o
.3. Larelación terapéutica...
4. El proceso terapéutico
Do La IVECO OT PSICOPlica a aa 12
Autores: Ana Labrada Lerma, Tamara García del Valle, Amelia Villena Jimena.

TEMA 2 LA APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LAS PSICOTERAPIAS.ocooncococonncnninnnonconncnnoriocanrorconncnonoscrocaosarcansa TÁ

2.1. Recorrido histórico por la pSICOTerapla ...oooococonccocncocicccconicnconcnnconconconocooconc non connnn con onnn nia ccnn nan con cone nincnocen 14
22 E reto de la Mi e o o a es eo ona]
23 TENENCIA NÁCÍA la terapia DA a 17
Autores: Paula Fuica Pereg, Joan Pau Marí Molina, Andrea Irimia Nores.
TEMA 3 PSICOANÁLISIS 1: FREUD ......... OE
3.1. Introducción ...oococococcccncccconacinnnons bo. eeneccannan 18
3.2. Desarrollo histÓricO .....oooooinnnnnn..... Lu PUE 18
3.3. Etapas del psicoanálisis freudiano ...... E pas 18
3.4. Modelos propuestos por Freud .......... e AAN 20
3.5. Mecanismos de defensa............... ss O a 23
3.6. Teoría y aplicación dínica...... qua s59 pac Oeo 26
3.7. ROCUTSOS TÉCNICOS cccocccacccanunncononccnon o nano nono rn na nnon nana ra ninia canas 21
Autores: Marta Roldán del Cerro, Sonia Salvador Coscujuela, Andrea Irimia Nores.
TEMA 4 PSICOANÁLISIS Y TERAPIAS PSICODINÁMICAS..cnoonconcionncnnononcononecnonnorcnonocano nn rnnnorr no rnoorarrarcnrmnannnss
4.1. Desarrollos psicoanalíticos: la psicoterapia psicodinámica.....
4.2. Neofreudianos o neopsicoanalistaS ooo
4.3. Tradición psicoanalítica del Yo Qe 2%
44 as psicoteraplas. pco o o eo eo o es da LES
A A
46. Terapia basada en la mentalización de Bateman y FONaQY oocoicnninnnnncnncnnacnca nacen 36
Autores: Paula Fuica Pereg, Joan Pau Marí Molina, Marta Roldán del Cerro.

TEMA 5 MODELOS FENOMENOLÓGICO-EXISTENCIALISTAS Y HUMANISTAS..... ...

5.1. Introducción .. Es SS e 37
5.2. Las terapias fenomenologico-existenciales... O 37
ES AEEE 38
Autores: Paula Racaño Vázquez, Andrea Irimia Nores, Joan Pau Marí Molina.

TEMA 6 TERAPIAS DE FAMILIA Y MODELOS SISTÉMICOS

Bs INTOUCI isis ri
62%. *Modélos de torapla TIM<a A A A RA
6.3. Modelos SiStÉMICOS...oooncioinninniniiinccms.
6.4. Escuelas de terapia familiar sistémica............... sE Ds
bib DOSFOIOS. AE
Autores: Andrea Irimia Nores, Amelia García Villena, Paula Fuica Pereg.
TEMA 7 TERAPIA -DESGRUPO os 56
PA. ItrOdUCCIÓN cococoociccncnoo. encann 56
7.2. Aspectos específicos de la terapia de grupo..... Lu AA 56
7.3. Fases del proceso grupPal...oooconinnnnincnnnoniicni e A 58
7.4. Características del terapeuta de grupo............. 2% aaron 58
Fiz IMOAEÍOS Y UNOS E ITUPO e E 58
Autores: Amelia Villena Jimena, Joan Pau Marl Molina, Paula Racaño Vázquez.
TEMA 8 TERAPIAS -CONDUCTUAEES ci A A 60
Aes ae 60
8.2. Historia y presente de la terapia de conducta..... 2% annanncnnen 60
8.3. Evaluación en la terapia de conducta... A 62
8.4. Técnicas de intervención basadas en el control de la activación.Ea 63
8.5. Técnicas de biofeedback .cciocinininnicinnninncaia rca
8.6. Desensibilización sistemática... sd mE
O
 8.8. TETUOPO A IA AAA 74
8.9. TOCA AA a a aaa 82
8.10. Técnicas de modelado (aprendizaje observacional, imitación O ViCariO)...coococononnnnnnnncnincnccnciannarncncnn 34
8.11. Fécnicaside condiciona MiSNtO SOCUDIEO DAOE 86
8.12. VOTA O AUICOO AA a 88
8.13. Entrenamiento en habilidades SOCIales. . . . .o o noc nic onucnc cinoc iononanonononen n naronononenonocron naraneneninens 89
8.14. Apnea so a 91
Autores: Joan Pau Marí Molina, Amelia Villena Jimena, Tamara Garcia del Valla.

TEMA 9 TERAPIAS: COGNITIVAS ooo A AI

9.1. INTOUCCIÓN messi
9.2. Clasificación de las terapias cognitivas
93. COO o e
9.4. Terapias de reestructuración cognitiva
9.5. Modelos de entrenamiento en habilidades de afrontamiento.......coooocccinocociccccconnoconnaconoccnononononanancninocs 103
9.6. Entrenamiento en solución de problemas......oooooocciocccccononocconnonnonanoncnoconconnnnnroncnnnoneonocnnnnarnonnnnaniancennonin 105
9.7. MOGCOÍOS CONSTUCIVISAS conca ra SR 106
9.8. OS TOTaDIOS COQIINVOS sesos AAA AAA AAA RA 107
Autores: Tamara Garcia del Valle, Paula Fuica Pereg, Sonia Salvador Coscujuela.
TEMA 10 TERAPIAS CONDUCTUALES DE TERCERA GENERACIÓN cocoocncccccnncanonncnnonancocrnoranonoocaosaronornancas cas corsas TÍO
10.1. Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes (ACT)...
10.2. Terapia analítico-funcional (FAP) de Kohlenberg y Tsal.....
10.3. Terapia de la Activación Conductual de Jacobson........
10.4. Mindfulness o Atención PleMa..coconnininininninninnncincnino
10.5. Terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan........
10.6. Terapia metacognitiva de Wells
Autores: Sonia Salvador Coscujuela, Tamara Garcia del Valle, Paula Fuica Pereg.
TEMA 11 MODELOS INTEGRADORES .....ccoccccocccocccccnnccconocinnnonaconononcnaoncnanncnanccnnanoninncncnconancacanonccnn o canon cnconanconas TÍA
11.1. Introducción
11.2. Ed IOÍEOTACIÓNCia A A a a a 114
11.3. La INTEgración TRÓTICA cooooonnnnnocanancccnonnncananoccnn na rn n nana cana nncnranrirr 116
11.4. LOS TACÍOTES COMUNES cnica 118
Autores: Paula Fuica Pereg, Sonia Salvador Coscujuela, Ana Labrada Lerma.

BELORAFA ai a a 120

10
 Tema 1

+ Componentes de la psicoterapia =—

Autores: Ana Labrada Lerma (Bilbao) Tamara García del Valle (Tenerife), Amelia Villena Jimena (Córdoba).

(RSSR Motivaciones funcionales

* Interés y curiosidad por las personas.
Persona (pareja, familia o grupo) que experimenta malestar, * Capacidad de escucha.
trastorno o dificultad que le lleva a buscar (él o personas * Capacidad para conversar.
significativas) algún cambio. Normalmente ya han intentado *= Capacidad de empatía y comprensión.
solucionarlo, sin éxito. * Capacidad de discernimiento emocional (conocer y aceptar
las emociones propias y del otro).
La psicoterapia busca ayudar al cliente a cambiarse a sí mismo
* Capacidad introspectiva.
y fomentar la autoeficacia.
e Capacidad de autonegación de las gratificaciones personales.
* Tolerancia a la ambigúedad e incertidumbre.
Grado en que las variables del paciente influyen en los * Cariño y paciencia (actitud no crítica).
resultados de la intervención * Tolerancia a la intimidad.
Saldaña (2009). * Cómodo con el poder (sin omnipotencia).
* Capacidad de reír (sentido del humor como recurso terapéu-
tico).
GRADODE RELACIÓN VARIABLE DEL CLIENTE
Motivaciones disfuncionales
Edad * Aflicción emocional no superada y búsqueda de *autocura-
Bajo Nivel cultural ción”.
Sexo * Manejo vicario (ayudar a otros a superar las propias cuestio-
nes no superadas).
Recursos económicos Soledad y aislamiento.
MEJO Tipo de problema sin comorbilidad Búsqueda de contacto e intimidad en un contexto seguro.
Deseo de poder.
Atribución errónea del problema Necesidad de amor.
Alto o Apoyos sociales : Rebelión vicaria (oportunidad de atacar a la autoridad a tra-
Experiencias previas en los tratamientos vés del otro).
Cumplimiento de las tareas

Tipo de problema con comorbilidad Condiciones familiares del terapeuta

Gravedad del problema No hay estudios concluyentes al respecto. Guy (1987) señala
Muy alto
Motivación para el cambio una madre figura central y un padre pasivo. La madre comuni-
Expectativas de resultado ca al futuro psicoterapeuta sus problemas. El niño se hace más
,
maduro y desarrolla una reciprocidad emocional alterada
Tabla 1. Gradode relación entre variables del cliente y resultados del tratamiento. (sensible a las necesidades de los otros, sin expresar las suyas).

¡PANAAE 1.3. La relación terapéutica

Motivaciones funcionales y distuncionales para elegir la Tipo de relación de ayuda diferente de otras relaciones de la
profesión vida del cliente: el terapeuta muestra un interés genuino, pero
no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas.
Guy (1987) (PIR 03, 211).
 Manual APIR - Psicoterapias

Características de la relación terapéutica en los diferen- Carkhuff (1967)

tes modelos Siguiendo a Rogers, proponelas siguientes fases:
Es un factor central de la psicoterapia, y los distintos modelos 1. Exploración de la situación.
psicoterapéuticos sugieren características particulares en la 2. Comprensión de la situación en relación a los objetivos.
misma: 3. Actuación para conseguir los objetivos.

Egan (1986)
Modelo psicoanalítico
Modelo secuencial.
* Actitud neutral del analista.
* Facilitar proceso transferencial.

Modelo humanístico-existencial
* Empatía.
* Autenticidad.
* Aceptación incondicional. |-A: ayudara los clientes a contar su historia.
I-B: centramiento. La búsqueda de nivelación.
Modelo sistémico |-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas.
Neutralidad/equidistancia en la relación con los diferentes
miembros de la familia.

Modelo conductual II-A: construcción de un nuevo escenario.

* Terapeuta como modelo. I-B: evaluación de las metas de un nuevo escenario.
e El terapeuta refuerza conductas apropiadas. II-C: elección y compromiso.

Modelo cognitivo-conductual
* Empirismo colaborador (PIR 99, 171).
* Relación de guía-orientador. lII-A: descubrir estrategias de acción.
lIl-B: elección de estrategias y desarrollo de un plan de acción.
Características de la relación terapéutica lIl-C: implantación de planesy logro de metas.
» Asimetría en la relación.
Tiene lugar a partir de la demanda del cliente y el psico- Tabla 2. Modelo secuencial de Egan.
terapeuta recibe una remuneración económica. No es una
relación de iguales.
* Encuadre o estructuración específica a través de unas reglas 1.5. La investigación en psicoterapia
fijadas por el terapeuta.
Honorarios, frecuencia y duración de las sesiones, lugar,
vacaciones, etc. Dos grandeslíneas, que son complementarias entre sí:
+ Investigación de resultados.
Encuadre interno o actitud del analista (en el enfoque psicoa- Eficacia, efectividad y eficiencia de la psicoterapia.
nalítico): neutralidad y reserva que favorecen la transferencia. * Investigación de procesos.
Qué es lo especificamente terapéutico de la psicoterapia.

Alianza terapéutica
Investigación de resultados
Concepto originado en el modelo psicodinámico (PIR 03, 222),
sugerida por Bordin (1979) como factor de cambio esencial en Conceptosrelacionados con la consecución de resultados
todos los modelos (PIAR 05, 186). Componentes (PIR 16, 154):
(PIR 00, 253; PIR 04, 127; PIR 10, 155; PIR 15, 109)
» Vínculo entre terapeuta y cliente (PIR 06, 235). » Eficacia.
Conseguir los objetivos terapéuticos en condiciones ideales O
Determina el tono emocional que el cliente tiene del tera-
peuta y su grado de colaboración. de laboratorio.
» Efectividad.
* Acuerdo en los objetivos de la terapia.
Conseguir objetivos terapéuticos en la práctica clínica.
* Acuerdo en las tareas para conseguirlos objetivos (P1E 17, 163).
* Eficiencia.
Relación coste-beneficio; conseguir objetivos terapéuticos al
1.4. El proceso terapéutico menorcoste posible.

Estrategias de investigación de resultados

Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde
* Diseños de caso único.
el comienzo a la finalización de la psicoterapia. Las fases del
proceso dependen del modelo del que se parta. Estudiar una intervención sobre un sujeto o grupo homogé-
neo de sujetos.
* Diseños de grupo.
Rogers (1942) Estudiar una intervención sobre distintos grupos de sujetos
Distigque tres etapas básicas: catarsis, insight y acción. en diferentes condiciones de intervención.
 Tema 1 - Componentes de la psicoterapia

* Comparar grupo de tratamiento vs. grupo placebo. Investigación de procesos

No se incluyen los elementos especificos de la terapia, pero
Definiciones de investigación sobre el proceso terapéutico
sí los comunes(sugestión, esperanza, empatía, etc.).
Comparación de tratamientos. * 12 generación (Kiesler, 1973).
Cualquier investigación que contenga como datos alguna
Comparar dos terapias para ver cuál es más eficaz.
edida directa o indirecta de la conducta del paciente, del
Especificación de ingredientes activos. terapeuta o de la díada. Restringida a lo que ocurre dentro
Estrategia más común. Sirve para aislar y comprobar los dife- de la sesión terapéutica.
rentes componentes de la terapia. Varias estrategias: * 2? generación (Greenberg y Pinsof).
- Desmantelamiento. No se fundamenta en lo que ocurre en sesión sino en el
Aplicar todos los componentes del tratamiento en una estudio del proceso de cambio en la interacción entre los dos
condición, y eliminar el componente a investigar en la otra sisternas (paciente y terapeuta).
(PIR 14, 140).
- Construcción del tratamiento.
Estrategias de investigación de proceso terapéutico
Aplicar los componentes previos en una condición, y aña-
dir otros en la otra. + Análisis de contenido.
- Tratamiento paramétrico. Analizar el discurso del cliente y terapeuta, para hacer inferir
Ir alterando aspectos específicos de la administración del contenidos psicológicos a partir de la identificación sistemá-
tratamiento hasta lograr la eficacia máxima (P[R 15, 103). tica de determinadas características de la conducta verbal.
Allport fue un precursos.
Estandarización del tratamiento mediante manuales.
Estudio de condiciones facilitadoras (nacidas a partir de la
Investigación de análogos.
propuesta de Rogers de “condiciones necesarias y suficien-
Estudios en laboratorio con sujetos análogos que tengan
un problema que no requiera tratamiento pero similar a los tes” para la terapia).
problemas clínicos. Estudio de la implicación del cliente.
Desarrollo de escalas para medir el grado en que el paciente
Metaanálisis o revisión sistematizada de resultados.
se implica en la terapia.
Introducida en Smith y Glass. 5e revisan un gran número de
estudios a partir de una métrica común. Estudio de la alianza terapéutica.
- Población a estudiar. Mediante inestrumentos como la Helping Alliance Scale, que
Los estudios a analizar. distingue dos tipos (tipo 1: percepción del terapeuta como
- Variables independientes. persona que le puede ayudar y apoyar; tipo 2: experiencia del
Sustantivas (tipo de sujetos, experiencia de los terapeutas, diente de trabajar conjuntamente para resolver problemas).
tratamiento, tipo de evaluaciones, setting, etc.) o meto- Contextualizar unidades de análisis.
dológicas (formas de asignar a los sujetos, fiablidad del Centrarse en el análisis de unidades pequeñas con significa-
instrumento, validez del estudio, etc.). ción clínica. Objetivo: captar procesos de cambio momento
- Variable dependiente. a momento. Jerarquía de unidades de análisis:
Magnitud o tamaño del efecto (medida tipificada respecto - Contenido.
de los diferentes estadísticos que utilizan los distintos estu- - Actos del habla (influencia que ejercen las personasa tra-
dios) (PIR 14, 147; PIR 15, 107). vés de lo que dicen o hacen).
- Episodios (unidades de interacción terapéutica).
- Nivel de relación.

13
 Tema 2

= La aproximación histórica a las psicoterapias =

Autores: Paula Fuica Pereg (Cádiz), Joan Pau Marí Molina (Murcia), Andrea Irimia Nores (Barcelona).

AE EE

Corazón Sanguíneo
Antes de la aparición de la psicoterapia
Sociedades tribales (estadio pre-racional) Flema Cerebro Flemático
Creencia en el animismo (alma presente en todos los objetos
naturales) y en que la enfermedad es un fenómeno de pose- Bilis amarilla Hígado Colérico
sión de un alma extraña.
Bilis negra Bazo Melancólico
Ellenberger (1970) sistematiza las prácticas curativas de las
sociedades tribales:
Tabla 1. Teoría de los humores de Hipócrates.
1. Ceremonias para la restauración del alma perdida.
2. Exorcismo (expulsar al espíritu maligno).
3. Confesiones. Galeno (128 a.C.-200 a.C.) desarrolló los postulados hipocrá-
4. Incubación. ticos, sintetizó la medicina antigua e influyó la práctica médica
hasta la Edad Moderna. Distinguió entre:
En el s. Vl a.C se produce un cambio: por un lado las religio- * Cosas naturales (elementos radicales, humores, tempera-
nes organizadas, por otro el pensamiento racional (filósofos mentos y facultades).
griegos). Ambas distinguen un mundo aparente y otro más + Cosas preternaturales (enfermedad, con sus causasy síntomas).
verdadero (distanciarse de la realidad inmediata). * Cosas no naturales (aire y ambiente, comida y bebida, tra-
bajo y descanso, sueño y vigilia, excreciones y secreciones y
movimientos del ánimo).
Grecia y el mundo antiguo
Cambiar las cosas no naturales es el objetivo de la terapia.
El origen de la psicoterapia contemporánea se encuentra en
Grecia (PIR 02, 221), con el pensamiento racional, la filosofía
Distinguía dos clases de pasiones: las sanas (competencia de la
y la medicina. Con el alfabeto se pasa de la tradición oral a la
moral) y las enfermizas, (competencia de la medicina a través
escrita.
de un tutor o pedagogo y guardián, porque “el consejo resulta
Aristóteles (384-322 a.C.) distingue los diferentes usos de la insuficiente”).
palabra: ensalmo es la palabra persuasiva bajo la cual el ser
humano cambia.
El Cristianismo en la Edad Media
Platón (427-347 a.C.) señaló los efectos beneficiosos del
discurso bello sobre el alma y el cuerpo. Algunas de sus obser- La Iglesia considera la enfermedad mental como producto de
vaciones sobre las pasiones, sueños y el inconsciente, parecen la voluntad del diablo. La oración, la hoguera, la tortura y el
antecedentes del pensamiento freudiano. exorcismo eran las alternativas “terapéuticas” para curarla.
Las doctrinas filosóficas enseñaban técnicas para el autocon- La confesión era el vehículo de expresión y configuración de
trol, concentración y recitación para el dominio de la razón la vida interior. La vida interior era lo decisivo ante el pecado
sobre las pasiones (para favorecer la convivencia). (no sólo se peca con los actos sino con el alma). La intimidad
puede trascender y debe comunicarse con Dios.
* Doctrina aristotélica.
“La virtud reside en eljusto medio entre dos extremosviciosos”. San Agustín (354-430) con "Confesiones* es el primero en
e Doctrina estoica. exponer un proceso de cambio personal: cada hombre puede
Las pasiones son irracionales; buscan la ataraxia (impasi- buscar en sí mismo, mediante la introspección, la iluminación
bilidad del alma) mediante ejercicios escritos y verbales de procedente de Dios.
concentración y meditación. Los ejercicios espirituales aparecen en La Edad Media pero
se desarrollan en el Renacimiento para implantar las virtudes
Hipócrates (460-370 a. C.): el Corpus Hipocraticum es uno cristianas.
de los hitos del desarrollo de la medicina moderna. Relacionó Melchor Cano (1509-1569): "El Tratado de la Victoria” de sí
las enfermedades con estados del organismo (frente a con- mismo expone antecedentes de técnicas terapéuticas: autoob-
cepciones mágicas). Postuló la existencia de cuatro humores servación, detección de pensamientos automáticos, construcción
localizados en órganos específicos y los asoció con un tempe- de jerarquías y generación de pensamientos alternativos. No
ramento específico: obstante, son remedios temporales porque el hombre no puede
Según Hipócrates, la salud consiste en el equilibrio entre los cambiar y hay que perseverar para vencer la debilidad humana.
cuatro humores (crasis) y la enfermedad en el desequilibrio Ignacio de Loyola (1491-1556): en "Los ejercicios espiritua-
entre los mismos(discrasis). La curación era obra de la natura- les” propone ejercicios muy estructurados e intensivos guiados
leza, el médico ayuda en su lucha para restablecerel equilibrio. por un experto. Sí considera que es posible cambiar.
 Tema2 - La aproximación histórica a las psicoterapias

Gilberto Jofré (1350-1417) fundó el hospicio Los Santos Sucesos relevantes para la aparición de la psicoterapia (Felxas
Mártires Inocentes para los enfermos mentales (1410) en y Miró, 1993):
Valencia, donde trataba a los enfermos con dietas, ejerciciosal
aire libre y lo que hoy se denominaría terapia ocupacional.
Estaba influido por la medicina oriental. Entendía la enferme-
dad mental y la relación terapéutica de una forma ecológica,
preventiva, psicosomática e ideográfica y tenía visión holística 1886 Caso Lucile, 1.? cura catártica
del ser humano.
1889 L'Automatismepsicologique
El Renacimiento 1889 Trabajo sobre hipnosis e histeria
Autores como J. Wier, F. Plater o T. Willis, cuestionan que la
enfermedad mental sea considerada una posesión diabólica o 1890 Principles ofPsychology
producto de la voluntad diabólica. Distinguieron entre la locura
producida por el demonio (tratada con exorcismo o la hoguera) Trata a los pacientes en estado
y la locura por trastorno mental (tratada por médicos). Poco a 1892 consciente, intentando averiguar sus
poco va relacionándose la enfermedad mental con la psicopa- problemas y ayudándolos a resolverlos
tología.
Gassner (1722-1779) distinguía entre dos tipos de enter- 1893 Sobre el mecanismo psíquico
medades: las naturales, que eran cosa de los médicos, y las de los fenómenoshistéricos
preternaturales (debidas al demonio).
Cullen (1769) acuña el término de neurosis (PIR 03, 212) Tabla 2. Autores y sucesos relevantes para el surgimiento de la psicoterapia.
para aquellas enfermedades que dependen directamente de
las alteraciones del sistema nervioso.
Del magnetismo animal a la hipnosis
Pinel (1793) introdujo el tratamiento moral (PR 02, 220;
= Magnetismo animal y mesmerismo.
PIR 04, 235), un paso importante hacia esta humanización.
El origen de la hipnosis se sitúa en el magnetismo animal
Concepción optimista de la enfermedad mental (que atribuía
de Van Helmont (influido por Paracelso), que hablaba de un
a las pasiones). Le importaba la relación médico-paciente, pero
fluido que influye en mente y cuerpo y puede ser guiado por
era un tratamiento más humanitario que psicoterapéutico (no
la voluntad.
tenía una concepción psicogénica de los trastornos mentales).
Messmer fue su principal representante. Rechazala idea de
El fundamento teórico del tratamiento moral se encuentra en enfermedad como posesión diabólica y sitúa la concepción
la obra de Cabanis, quien exponía las consecuencias en el de la enfermedad mental en las ciencias de moda de la
cuerpo de ciertas impresiones morales. Recomendaba ambien- época(electricidad, magnetismo y astronomía). Creía que un
tes placenteros, compañías agradables, música, ejercicio, con- fluido físico llena el universo, y que el desequilibrio en ese
tacto con la naturaleza o consuelo. fluido genera enfermedad. La cura consiste en reequilibrar el
fluido (PIR 03, 213).
Al principio utilizaba imanes para restaurar el fluido des-
Aparición de la psicoterapia (último cuarto del s. XIX)
equilibrado y empezó a experimentar con el magnetismo.
Tuvieron que confluir dos factores: Más tarde, pasó a utilizar su propio fluido magnético
e Desvincular la enfermedad mental de las concepciones (algunas personas tienen más fluido y pueden transmitirlo
sobrenaturales (nos encontramos en un estadio racional). mediante el contacto).
e Considerar las neurosis como diferentes de la patología Sus seguidores se dividieron entre:
general, aceptando la existencia de mecanismospsicológicos - Fluidistas.
en la enfermedad (que produce disminución de la libertad La curación se basaba en el fluido magnético.
humana). - Animistas.
Seguidores del marqués de Puységur, que basaban la
curación enla fe.
F. Cobbe utiliza el término “psicoterapéutico” en un artículo
Puységur utiliza la hipnosis, sin denominarla así. La llamó
en el que defiende el papel de la fe en la curación.
“sonambulismoartificial”: estado de adormecimiento que
permitió a una paciente recordar cosas olvidadas que fuera
Elementos clave de esta etapa de ese estado era incapaz de recordar (describió la amnesia
* Se consigue aislar enfermedades a las que no se podía posthipnótica).
encontrar una lesión anatómica. J. Braid acuña el término hipnosis para referirse a estos
* Se depura el mesmerismo y la hipnosis es vista como un fenómenos. La define como sueño nervioso. Intentó apor-
procedimiento aceptable para la medicina. tar una explicación científica acorde a la neurofisiología de
* Aumenta la demanda social de tratamiento para las enfer- entonces. La comunidad científica rechazó sus ideas.
medades nerviosas, lo que permite la emergencia de la psi- La hipnosis representa el vínculo de unión entre las curacio-
coterapia. nes pre-psicológicas (posesión por el diablo) y el psicoanálisis
El procedimiento terapéutico por excelencia era la suges- (posesión porel inconsciente).
tión hipnótica. A finales del siglo XIX, el término psicote- Escuela de Nancy: Liébault y Bernheim.
rapla es aceptado para todos los métodos de curación por - Liébault.
medio de la mente. Sus prácticas representan la transición entre los viejos y
nuevos métodos. Comenzó a tratar a sus pacientes con la
hipnosis, pidiéndoles que le mirasen fijamente a los ojos.

15
 Manual APIR - Psicoterapias

- Bernheim.
Todos tenemos en mayor o menor medida la capacidad de
ser sugestionados (transformar una idea en un acto)y la Skinner
hipnosis era el producto de dicha sugestión (PIR 94, 234). Wolpe
Kelly
Abandonó progresivamente la hipnosis al observar que
Moreno
podían obtenerse resultados similares en estado de vigilia. Modelo humanista
La escuela de Nancy denominó al proceso en estado de vigi- Allen Dollard Modelo sistémico
lia “psicoterapia”. Allport Miller Eysenck Modelos cognitivos:
+ Escuela de Salpétriére: Charcot y Janet. Murray Mowrer Ellis, Beck, Mahoney y
- Charcot. Rogers Rogers Meichenbaum
Aplica la hipnosis a sus pacientes histéricas. Distingue
tres etapas: letargo, catalepsia y sonambulismo. Investigó y ' Ú '
diferencias entre los sintomas histéricos y los ataques epi- o
ma
o
==
o
Ln
o
”-
lépticos. Defendió que la susceptibilidad hipnótica era ya
sn “un 0) >=

un signo de degeneración neurológica.

- P, Janet.
2
<=
Su trabajo con la paciente histérica "Lucile” (1886) es con-
siderado la primera cura catártica [PIR 05, 187). Mediante Figura 1. Décadas y autores relevantes.
hipnosis, le pedía que se concentrase en sus ideas sub-
conscientes. Años 30 y 40
Primeras obras americanas sobre la personalidad, desmarca-
Del método catártico al psicoanálisis das del psicoanálisis y en desacuerdo con el neoconductismo
Breuer propuso el método catártico y a partir de él, Freud vigente (Allen, Allport, Murray o Rogers).
desarrolló el método psicoanalítico (PIR 02, 232; PIR 04, 236). En los 40, autores como Dollard, Miller o Mowrer promue-
Freud era neurólogo. Observó que algunos pacientes tenían ven una aproximación entre el psicoanálisis y la psicología
síntomas similares a la de pacientes neurológicos, pero sin experimental en la U. de Yale. Dollard y Miller (1950) hacen
lesión que lo explicara. Al principio utilizaba la sugestión hip- el primer intento de integración serio (PIR 923, 214).
nótica. Posteriormente, influido por Breuer, empieza a utilizar La Segunda Guerra Mundial conllevó un reconocimiento de
el método catártico. la dimensión terapéutica de la psicología clínica (selección de
En "Estudios sobre la histeria” (1895), obra conjunta con personal militar y tratamiento de veteranos de guerra).
Breuer, se vislumbra el método psicoanalítico. Comienza expo- En la Conferencia de Boulder, Colorado (EE.UU.) (1949) se
niendo el caso de Ana O., paciente de Breuer con histeria. Le establecieron las bases del modelo de psicólogo clínico que
trató primero con hipnosis y posteriormente con la evocación se aplica actualmente en los departamentos universitarios
de recuerdos(“limpieza de chimenea”, lo llamabaella). Así los americanos. Incluye formación científica (doctorado)y aplicada
síntomas desaparecían. Desde entonces, Breuer hipnotizaba (en centros asistenciales). Deben formarse en tres áreas: diag-
para ayudar a revivir los recuerdos traumáticos. nóstico, investigación y terapia. La Asociación de Psiquiatría
Con el método catártico, descubrió la resistencia y la trans- Americana (APA) rechazó este modelo por defender la psico-
ferencia, así la defensa como un modo en que el individuo terapia como tratamiento médico-psiquiátrico.
rechaza las representaciones insoportables. El psicoanálisis no encajaba con la psicología de finales de
Desarrolla también el método de la asociación libre, sugeri- los 40, porque según la APA era una práctica exclusiva de psi-
do por una paciente suya: el sujeto tenía que tumbarse en el quiatras. Se escindieron, además, porque el psicoanálisis no se
diván, Freud le proponía un tema de su biografía y tenía que ajustaba a la perspectiva científica experimental vigente en ese
hablar sobre ello sin ejercer ningún control. Si el paciente se momento en la psicología clínica.
bloqueaba utilizaba el método del apremio (colocar la mano Surge una variedad de enfoques terapéuticos alternativos
en la frente del paciente para ayudarle a evocar recuerdos de como el de Rogers, que desarrollan la investigación científica
su pasado). en psicoterapia y el proceso psicoterapéutico.
El conductismo se presenta como una alternativa al psicoaná-
Desarrollo de la psicoterapia lisis, entendiendo los trastornos como aprendidos por condicio-
namiento. Existe un continuo entre conducta normal y anormal
A finales del siglo XIX comienza la separación entre la psicolo- y éstas pueden ser modificadas mediante terapia de conducta.
gía profesional y la psicología académica y experimental.
Modelo estructuralista de Wundt: defiende la necesidad de Años 50
más fundamento experimental y teórico de la psicología antes
de comenzar a desarrollar aspectos prácticos. Eysenck (1952) publica un trabajo clave sobre los efectos de
la psicoterapia. Plantea que existe una correlación inversa
Funcionalismo y pragmatismo americano: W. James o entre recuperación y psicoterapia, encontrando que 2/3 de los
Minsterberg subrayaban la importancia de desarrollar la pacientes neuróticos mejoraban o se recuperaban después de
psicotecnia como aplicación práctica de la psicología científica. 2 años, hubiesen sido tratados o no. Conduye quela psicotera-
Psicoanálisis: se desarrolla de una forma autónoma y parale- pia no es superior a la recuperación espontánea (PIE 04, 237).
la. Esta separación se debe en parte, al auge de la psicología
clínica tras las guerras mundiales. Su desarrollo coincide con la
insatisfacción con el modelo psicométrico y el desarrollo de sus Años 60 y 70
propias técnicas diagnósticas y terapéuticas, destacando sobre Se consolida la terapia de conducta con autores como:
todo los tests proyectivos.

16
 Tema2 - La aproximación histórica a las psicoterapias

+ Skinner. * Conductismo.
Reformula la terapia psicoanalítica en términos de castigo y Papel moderado pero constante.
refuerzo. * Sistémica.
+» Wolpe. Evolución más constante pero más moderada.
Psicoterapia por inhibición recíproca (1958). * Psicoanálisis.
Descenso progresivo en los 70-80; recuperación en los 80
Por otro lado, los ideales de los años 60 y 70 (libertad y creati- con la profundización del estudio del self.
vidad frente al determinismo y reduccionismo del psicoanálisis
y el conductismo) favorecen la aparición de modelos alterna-
tivos: el humanista, el sistémico y las aportaciones de Kelly y
ANO ERa]
Moreno.
Psicología humanista: considerada por Maslow como la En los años 80 se concluyó que la psicoterapia es más eficaz
Tercera Fuerza en psicoterapia, se consolida en los años 60 que el no tratamiento, pero que no sería posible establecer
como una nueva filosofía de vida y concepción del hombre. diferencias significativas entre los distintos enfoques y que
Agrupa escuelas y técnicas que promueven la autorrealización. había que considerarlos equivalentes (paradoja del pájaro
Modelo sistémico: se desarrolla a partir de la Teoría General dodo). Los motivos de las diferencias se han estudiado, siendo
de Sistemas y la Cibernética, y se aplica sobre todo a la terapia una de las explicaciones la existencia de factores comunes a
familiar. La familia es un sistema abierto, con una estructura y todos los modelos.
una dinámica, que es necesario comprender. En los 80 se abre también una línea de investigación sobre los
No consideran al portador del síntoma (“paciente identifica- mecanismos de cambio y se desarrolla el movimiento integra-
do”) como causa del problema sino que entienden el síntoma dor. El eclecticismo sería la opción másutilizada en la práctica,
como expresión del conflicto sistémico familiar (PIR 26, 160). refiriéndose a la selección de lo mejor de cada teoría; históri-
camente, ha sido más aceptada esta práctica en momentos de
En su orlgen se vincula con la antipsiquiatria (Laing,
escepticismo.
Cooper), por el peso que dan al contexto familiar. Ambos
enfoques siguieron evoluciones diferentes: la antipsiquiatria Algunos autores han intentado sistematizar los distintos subti-
decayó a finales de los años 70 pero el modelo sistémico se pos de eclecticismo y la clasificación de Feixas y Miró (1993)
ha consolidado. sería como la tabla 3 (PIR 04, 234):
Modelos cognitivos: en parte como evolución de las teo-
rías del aprendizaje y terapia de conducta, pero, sobre
todo, como movimiento autónomo.Ellis, Beck, Mahoney y 2.3. Tendencia hacia la terapia breve
Meichembaum son algunos de los autores más relevantes.
Estos modelos tienen un impacto muy significativo sobre el
panorama psicoterapéutico actual. Hoy en día existe una tendencia acentuada a acortar el pro-
ceso terapéutico. Según Koss y Butcher (1986), el número
máximo de sesiones para considerar un tratamiento como
Años 80-actualidad breve es de 25 sesiones. sin embargo, en los enfoques sis-
Coexiste una multiplicidad de perspectivas terapéuticas (entre témicos (terapia familiar) y cognitivos, el número máximo
250 y 300). Según un estudio realizado sólo con psicólogos de sesiones para que un tratamiento se considere breve es
clínicos (excluyendo a otros profesionales psicoterapeutas) de de 10 (PIR 05, 188). Clasifican las terapias breves en cuatro
Mahoney,las tendencias en los 90 en EE.UU. eran: grupos: psicodinámicas, cognitivo-conductuales, intervención
* Eclecticismo. en crisis y otras.
Aumento espectacular en los 70 y descenso ligero en los 80. Parten de la idea de que el objetivo es que el cliente se desarro-
* Humanismo. lle en su medio habitual y las terapias largas apartan al paciente
Consolidación en los 60, incremento en los 80, descenso de su medio. Se basan en estudios de efectividad terapéutica:
desde al final de los 80. no habría diferencias entre las psicoterapias breves y las de
larga duración.

TÉCNICO
Puede seleccionar técnicas Integra conceptos de distintas teorías.
Selecciona técnicas específicas
de diferentes modelos. Villegas (1990) lo llama integracionismo
de diversos modelos.
No es ateórico: sigue criterios sistemáticos y distingue entre:
Es independiente de la teoría.
(pragmáticos o teóricos). * Integración asimilativa: reformula concep-
Puede suponer "coleccionismo de técnicas”
El terapeuta conserva su marcoteórico y tos de unateoría en términos de otra.
y de conceptos contrapuestos.
no necesita aceptar la teoría de la que * Articula elementos teóricos compatibles en
Muy frecuente en la práctica clínica.
parten las técnicas. una teoría nueva.

Tabla 3. Eclecticismo.

17
 Tema 3

EF Psicoanálisis l: Freud ==

Autores: Marta Roldán del Cerro (Guadalajara), Sonia Salvador Coscujuela (Zaragoza), Andrea Irimia Nores (Barcelona).

3.1. Introducción También recibió las siguientes influencias en su trabajo (wer

tabla 2 en la página siguiente).
El psicoanálisis de Freud (1856-1939) fue el primer sistema Estas influencias dieron lugar a que las ideas de Freud siguieran
integrado de la psicoterapia moderna. tanto un modelo mecanicista del ser humano, como un mode-
lo humanista (ver tabla 3 en la página siguiente).
La obra que escribió junto a Breuer, "Estudios sobre la
Histeria” (1895), se considera el punto de partida de la psico- Sus primeros seguidores fueron Kahane, Reitler, Adler y
terapia moderna. Stekel, a los que se unirían Abraham, Ferenczi, Jones,
Jung, Rank y Reich y otros. En 1908 se celebró el | Congreso
Desarrolló cuatro áreas de conocimientos en torno a las cuales
Internacional de Psicoanálisis. Sus detractores destacaban
evolucionó el psicoanálisis:
la inverificabilidad de sus ideas, basadas, en su opinión, en
» Metapsicología. afirmaciones dogmáticas y emocionales, atacando a sus adver-
Teoría general del desarrollo, estructura y funcionamiento de sarios tachándolos de neuróticos; le acusaban de reducir la
la personalidad. ética a la sexualidad y de ignorar el trabajo de sus adversarios.
Teoría y técnica clínica.
Postulados que explican la psicopatología, relación terapéu-
tica y proceso terapéutico. se centró en el tratamiento de las
EEEOEEEE
neurosis.
Observación y metodología científica.
Observación natural, inferencia y razonamiento inductivo. Etapa prefundacional (1886-1895)
Abogó por el método clínico frente al experimental.
Filosofía social. Esta etapa tiene lugar desde la apertura de la consulta privada
Comprensión de la conducta de los individuos en grupos e de Freud hasta la publicación de "Estudios sobre la histeria”.
instituciones. Concepción del ser humano como ser irracio- La labor de Freud se orientaa la distinción entre las diferentes
nal gobernado por instintos. neurosis y en la búsqueda de un método de tratamiento.
Escribió, pero no publicó en vida, el "Proyecto de una psicolo-
El término “psicodinámico” se identifica con el psicoanálisis gía científica para neurólogos" (1895; publicado en 1950). Este
y con las concepciones que da un papel central al conflicto trabajo se ve influenciado por los planteamientos de la física
intrapsíquico (PIE 16, 161). Los enfoques psicoanalíticos/ de su época y porla psicofísica de Fechner. Enél, hipotetizó la
psicodinámicos comparten cinco caracteristicas: existencia de una “energía psíquica” que circulaba por el cere-
» Determinismo. bro y las funciones psíquicas serían la alteración cuantitativa
La conducta es función de ciertas variables significativas. de dicha energía.
» Determinación múltiple de la conducta. Durante esta etapa usala teoría del trauma, que comparte con
Diferentes variables pueden influir de diferentes formas. Breuer, para explicar el origen de la histeria. Según esta teoría
+ Enfasis en el inconsciente. la histeria es consecuencia de experiencias traumáticas cuyo
* Papel del conflicto en las neurosis (entre fuerzas internas recuerdo inconsciente reaparece de forma simbólica en los
que buscan expresarse y un ambiente que demanda su inhi- síntomas y se puede curar trayendo el recuerdo la conciencia.
bición).
* La conducta tiene significado.
Etapa fundacional (1895-1900)
Ningún pensamiento o acción es casual, comunican algo de
forma simbólica. En 1896 aparece por primera vez el término psicoanálisis.
Mediante autoanálisis (con asociación libre) descubre y formula
el Complejo de Edipo.
E ads)
Adopta el método de asociación libre para la investigación y
tratamiento (PIR 04, 239) y abandona la teoría de la seducción.
El contexto histórico y las ideas imperantes en la segunda En esta etapa Freud considera que el origen del trauma, el
mitad del s.XIX influyeron en el pensamiento de Freud: imagen recuerdo traumático, era una escena de seducción vivida en
mecanicista del hombre y el universo, regidos por las leyes de la infancia, cuyo posterior recuerdo activaba los síntomas. Por
la física newtoniana; teoría evolucionista de Darwin ("Origen este énfasis en la escena de seducción como elemento central
de las Especies”, 1859); corriente somatogénica localista en del trauma, la teoría del trauma pasa a llamarse teoría de la
medicina (a cada enfermedad le corresponde una lesión); seducción.
triunfo del Romanticismo y otras corrientesirracionalistas en el Basándose en la teoría de la seducción, crea una clasificación
arte y la filosofía. de las neurosis según su etiología:
Otras influencias más significativas en su pensamiento fueron
las detalladas en la tabla 1 (ver en la página siguiente).

18
 Tema3 + Psicoanálisis l: Freud

Concepción asociacionista de la conciencia.

Distinción preconsciente vs. consciente.
La percepción es un juego de equilibrios entre fuerzas dinámicas.

Psicofísica: la noción de “umbral” inspiraria el concepto de censura.

Fisiólogos y maestros de Freud.

Afecto como suma de excitación.
Distinguen entre procesos primarios (necesidades) y secundarios) que regulan a los primeros.

Psicología del acto: el Yo como función autónoma.

Tabla 1. Autores influyentes en el pensamiento freudiano.

Trabajos sobre hipnosis.

Tratamiento de la histeria basado en la existencia de cadenas de ideas subconscientes fijas.

Importancia de la fantasía en la vida neurótica y de los traumas sexuales en la histeria.

Sugestión en vigilia (antecede la técnica del apremio).

Búsqueda de la etiología de la conducta anormal y la relación comprensiva con el paciente.

Instintos y sublimación, autoengaño y culpa por la retención interna de los impulsos.

Tabla 2. Antecedentes de las técnicas desarrolladas por Freud.

La conducta es regular y determinada.

a e

Énfasis en las fuerzas instintivas de la motivación.

Minimización del "libre albedrio” o de la "elección consciente”.
Búsqueda de la objetividad en las descripciones de los casos.

Apreciación de la singularidad del individuo y subjetividad de la conducta.

O po

Enfasis en el conflicto interno.

Comprensión de la conducta como algo dinámico y cambiante.
Énfasis en la motivación como un proceso teleológico o esfuerzo hacia el futuro.

Tabla 3. Características generales del doble enfoque (mecanicista y humanista) de Freud.

* Neurosis reales: puesto que las escenas de seducción en sus pacientes eran más
Tienen origen en la vida sexual actual del paciente. frecuentes de lo esperable. Para dar respuesta a este problema
- Neurosis de angustia. Freud plantea que el inconsciente no diferencia fantasía de rea-
- Neurastenia. lidad, por lo que tanto una fantasía como un hechoreal podían
- Hipocondría. desembocar en un trauma. Acaba abandonando la teoría de la
+ Psiconeurosis: seducción en la etapa fundacional.
Tienen origen en la vida sexual pasada.
- Cuando
Histeria: el abuso sexual se vive de forma Psicología del Ello (1900-1914)
pasiva.
- Neurosis obsesiva: Concepto de libido: energía de la pulsión sexual y fuente
Cuando el abuso sexual se vive de forma activa. esencial de la energía psíquica.
Concepto de pulsión: impulso de excitación corporal que se
Siguiendo su teoría, buscaba experiencias de abuso sexual dirige a suprimir dicho estado a través de un objeto. Las pul-
en sus pacientes y descubrió que en todos sus pacientes sioneslibidinales pueden descargarse, sublimarse, reprimirse
había historia de abuso sexual. Esto le llevó a plantearse si los o tramitarse mediante formaciones reactivas.
pacientes mentían o no recordaban el pasado correctamente,

19
 Manual APIR - Psicoterapias

Las transformaciones dela libido a lo largo del desarrollo van 3.4. Modelos propuestos por Freud
modulando la elección de objeto (las relaciones interperso-
nales) y la estructura del carácter. La neurosis surge de una
Se distinguen hasta cinco modelos distintos (no excluyentes) de
fijación de la libido en cierta fase de la sexualidad infantil o de
las estructuras psíquicas.
una regresión a ésta.
"La interpretación de los sueños" (1900): “primera tópica” -
modelo topográfico. Modelo topográfico (Primera Tópica)
+ Concepto de inconsciente (inconsciente, preconsciente y La primera tópica la desarrolla en su obra “La interpretación de
consciente) y describe los mecanismos de represión, censura los sueños” (1900).
y resistencia. “Tópica” y “topográfico” aluden a los “lugares” por donde
Su instrumento terapéutico es el análisis de los sueños, a circulan los contenidos psíquicos, distinguiendo tres sistemas o
los que accede mediante asociación libre. niveles de conciencia: Inconsciente, preconsciente y consciente
e Los sueños son realizaciones vicarias de deseos sexuales
(PIR 96, 214; PIR 98, 181; PIR 03, 225).
inaceptables y reprimidos.
En ellos actúan los mecanismos de condensación y despla- Inconsciente: el que más determina la conducta. llógico y
zamiento. Es un proceso regresivo en tres sentidos: Tópico atemporal, arcaico y próximo a la fuente pulsional. Almacena
(del consciente al inconsciente); Temporal (del presente a la recuerdos, imágenes e impulsos primitivos no accesibles a la
infancia) y Representacional (de lo simbólico a lo pictórico). conciencia en vigilia. Gobierna los procesos primarios, donde
la energía circula libremente y tiende a la descarga, buscando
acceder a la conciencia. Esto sólo es posible a través de la
"Psicopatología de la vida cotidiana" (1904): análisis de los transformación de los contenidos mediante condensación y
lapsus linguae o actos cotidianos llamados parapraxias. desplazamiento (en los sueños) (PIR 94; 235).
"Tres ensayos sobre una teoría sexual" (1905): Preconsciente: media entre el inconsciente y el consciente y
e Clasifica las desviaciones sexuales según objeto y propósito. alberga contenidos no conscientes pero más accesibles pres-
* Exponelas fases del desarrollo psicosexual infantil (oral, anal tando atención con esfuerzo. Perteneceal sistema de huellas
y genital). mnésicas y está compuesto por representaciones de palabras.
* Analiza la diferenciación psicosexual entre hombre y mujer. Consciente: parte racional del sujeto, se identifica con el pro-
pio Yo y es el responsable de las actividades cognitivas y de
Psicología del Yo (1914-1939) relación con el mundo exterior.
"Introducción a la metapsicología” (1915): proyectó 12 capítu- El preconsciente y el consciente están regidos por procesos
los pero sólo salieron 5. Revisión y sistematización de su teoría. secundarios, que son racionales y lógicos.
Metapsicología: sistema teórico que describe los hechos El proceso primario va acompañado del principio del placer,
psicológicos desde el punto de vista topográfico (consciente, mientras que el secundario se rige por el principio de realidad.
preconsciente e inconsciente), dinámico (conflicto entre fuer- La censura es el mecanismo encargado de impedir la libre
zas psíquicas) y económico (regulación de fuerzas físicas por circulación de la energía pulsional. Entre preconsciente y cons-
el principio de placer-displacer). Contiene una teoría general diente, la censura recibe el nombre de selección o supresión,
del desarrollo, estructura y funcionamiento de la personalidad. mientras que la censura entre inconsciencia y preconsciente se
"Másallá del principio del placer” (1920): el principio del pla- denomina represión.
cerestá limitado por el principio de realidad y que los impul- El sistema de paraexcitaciones es un filtro que se encargaría
sos originariamente placenteros, una vez reprimidos pierden de evitar la irrupción en el psiquismo de estímulos externos
esa cualidad. Añade la pulsión de muerte (Thanatos) demasiado violentos.
(PIR 95, 150: PIR 05, 33): tendencia fundamental de todo ser
vivo a volver al estado inorgánico.
"Psicología de las masas y análisis del yo" (1921): la libido es la
energía, de aquellas pulsiones relacionadas con el “amor”, en
Principio de realidad Consciente Selección
un sentido amplio (amor sexual, amor a uno mismo, al otro, a
objetos e ideas). Supresión

“El Yo y el Ello (1923)": “segunda tópica”- modelo estructural

(se combina con la primera tópica).
e Tres instancias psíquicas.
Ello, yo y super-yo. El Ello es todo inconsciente y el Yo y

=
y

Superyo lo son en parte. Procesos primarios

* Las neurosis resultan de un conflicto entre ellas.
* El objetivo del psicoanalista debe ser fortalecer al Yo y aliviar- Principio del placer
lo de las presiones del Ello y Super-yo.

Formula los mecanismos de defensa que más tarde desarro- Figura 1. Modelo Topográfico de Freud (Primera Tópica).
llaría su hija Ana realiza los estudios mítico-culturales.
Acuña el término “series complementarias” para explicar la etio-
Modelo dinámico
logía de las neurosis: los factores endógenos (fijación) y exóge-
nos(frustración pulsional), son complementarios (PIR 99, 135). Entiende los fenómenos mentales como resultado de fuerzas
en conflicto.
(Ver tabla 4 en la página siguiente)

20
 Tema3 + Psicoanálisis l: Freud

Clasifica y diferencia las neurosis:

- Reales/actuales: origen en el presente (neurosis Proyecto de una psicología científica:
de angustia, neurastenia, hipocondría). para neurólogos (1895, publicado en 1950)
- Psiconeurosis: origen en el pasado. Intento de cuantificar energía, especulativo.
* Histeria: abuso sexual sufrido de forma pasiva. Estudios sobre la Histeria (1895):
+ Neurosis obsesiva: abuso sexual sufrido de Fin de la etapa.
forma más activa, algo de placer.

» Adopta método de asociación libre.

Formula el Complejo de Edipo.
Formulación y posterior abandono de la Teoría
de la seducción como explicación de la histeria.
Utiliza el término “psicoanálisis” en uno de sus
escritos.

Formula su teoría sobre la libido (energía de pul- La interpretación de los sueños (1900):
sión sexual, fuente esencial de energía psíquica). 1. tópica. Noción de inconsciente.
Las transformaciones de la libido modulan la elec- Describe mecanismos de represión, censura y resistencia.
ción de objeto y la estructura del carácter. Psicopatología de la vida cotidiana (1904):
Neurosis comofijación o regresión a una fase de Análisis de lapsus (parapraxia).
la sexualidad infantil. Tres ensayos sobre una teoría sexual (1905):
+ Sueños comorealizaciones vicarias de deseos Clasifica las desviaciones sexuales según su obje-
sexuales reprimidos e inaceptables. Mecanismos de to. Desarrolla las etapas psicosexuales infantiles.
desplazamiento y condensación. Diferenciación psicosexual hombre-mujer.

* Revisión y sistematización.
Metapsicología como sistema que describe los Introducción a la Metapsicología (1915).
hechos psíquicos desde un punto de vista topográfi- Psicología de las masas y análisis del yo (1921):
co, dinámico y económico. Libido como energía cuantitativa
+= Ello, Yo y Super-Yo. de las pulsiones relativas al amor.
Neurosis como conflicto entre instancias psíquicas. Más allá del Principio del Placer (1920):
Terapia dirigida a fortalecer el Yo. Principio del placer regulado por el principio de realidad.
Thanatos, pulsión de muerte. El Yo el Ello (1923):
Mecanismos de defensa. 2.* Tópica (Ello, Yo, Super-Yo).
Estudios miticos-culturales.

Tabla 4. Tabla resumen de las etapas de la metapsicología freudiana.

El conflicto se da entre la tensión generada por las pulsiones libremente y puede descargarse. En los procesos secundarios
agresivas y sexuales (que buscan la descarga) y las defensas (principio de realidad) lo hace de forma controlada.
que inhiben su expresión consciente. La pulsión (“trieb”) es un impulso (carga energética) que hace
El síntoma es una formación del inconsciente, un compromiso tenderal sujeto hacia un fin. 5e origina en una excitación cor-
para resolver el conflicto entre instintos y defensas (PIR 05, poral y genera un estado de tensión. La pulsión busca suprimir
29). Así, se gratifican en parte los instintos (se reduce la ten- el estado de tensión que hay en la fuente pulsional y para
sión) pero el Super-yo sanciona esa gratificación. Como resul- lograrlo se valdría de un objeto. El objeto de la pulsión en su
tado, hay una sensación consciente de malestar y sufrimiento. forma definitiva es elegido en función de las vicisitudes de la
Por ejemplo, el síntoma de una mujer con migrañas puede historia del sujeto (PIR 05, 35).
suponer una gratificación parcial (inhibe los impulsos agresivos Algunos autores emplean indistintamente instinto (“instinkt”) y
hacia su marido y descarga con ellas la tensión acumulada), pulsión, mientras que otros los consideran distintos. La pulsión
pero también genera malestar y culpa por tener migrañas. tiene las características de plasticidad y dimensión psíquica,
La psicopatología aparece cuando los mecanismos de defensa tiene un fin y un objeto, mientras que el instinto carece de
dejan de ser efectivos o se abusa de alguno deellos. La salud y ambosy se asocia con los animales.
la adaptación ocurren cuando se dispone de un amplio rango Características de la pulsión:
de ellos. * Apremio.
Factor motor de la pulsión, cantidad de exigencia o de fuerza
Modelo económico que representa.
e Fin.
El elemento central del modelo es el concepto de libido. Lo Satisfacción, dada por la supresión del estado de excitación
concibe como energía psíquica de carácter específicamente de la fuente.
sexual (esto generó diferencias con Jung y Adler). En los = Objetivo.
procesos primarios (principio del placer) la energía circula Elemento por medio del cual se satisface la pulsión.

21
 Manual APIR - Psicoterapias

» Fuente. Regresión: regreso a pautas de conducta o fases anteriores.

Proceso somático que se desarrolla en un órgano o una parte En Un aparato psíquico inestable y vulnerable (debido a fija-
del cuerpo. ciones tempranas), la regresión ocurre por un trauma, cuando
aumenta la tensión o cuando las demandas de fases posterio-
Desarrolló dos teorías distintas sobre la pulsión, mediadas por res son intolerables.
un período de transición al presentar el concepto de narcisis-
mo. FASES PSICOSEXUALES
Fase oral (1.* año)
Primera teoría pulsional (1895-1914) La zona erógenaes la boca y portanto, las actividades en esta
Pulsiones sexuales y pulsiones del Yo. El sujeto busca perpetuar fase tienen que ver con todas aquéllas relacionadas con la
la especie (pulsión de reproducción/sexual) y también conser- boca, los labios y la lengua. La gratificación proviene de mor-
varse como ente biológico (pulsión del conservación/del Yo). El der, succionar y masticar. La relación de objeto de esta fase
Yo se oponea lo libidinal y lo reprime. sería “comer o ser comido”, “incorporar o ser incorporado”.
La fijación producirá comportamientos adultos relacionados
con actividades orales(p. ej., comer, beber, fumar) o simbólica-
Periodo de transición (1914-1920)
mente equivalentes (p. ej., coleccionar cosas). La fijación total
"Introducción al narcisismo” (1914): pulsión objetal y pulsión provoca psicosis (no se diferencia el yo del no-yo).
narcisista (dirigida al individuo). Aún defiende la primera teoría,
Abraham (1924) distingue: fase oral temprana (succionar) y la
pero al referirse a “pulsiones del Yo” lo hace de forma vaga y
fase oral sádica (morder); corresponde con la aparición de los
sin referencia necesaria a lo sexual (PIR 95, 100).
dientes y conlleva el fantasma de la destrucción del objeto y
ser comido por la madre.
Segunda teoría pulsional (1920-1939)
"Más allá del principio del placer" (1920): pulsión de muerte Fase anal (2.* año) (PIR 02, 231; PIR 03, 216; PIR 06, 187)
vs. pulsión de vida (PIR 05, 33). La pulsión de vida incluye las
La zona erógena es la anal y la gratificación proviene de
pulsiones objetales y el narcisismo. La compulsión a la repetición
expulsar y retener heces.La fijación en esta etapa se relaciona
buscan devolver al ser vivo al estado inanimado del que partió.
con exceso o defecto de control de los impulsos fisiológicos
Concepto de catexia (ejemplo de la fobia a los caballos del (p. ej., enuresis, estreñimiento, etc.) o de rasgos de conducta
pequeño Hans): vinculación entre una necesidad (impulso o simbólicamente equivalentes (despilfarro, avaricia, orden, ter-
afecto) y el objeto o representación que lo satisfaga (hacia el quedad...) (PIR 06, 233). También llamada “fase anal-sádica”
que se dirige el afecto). puesla actividad busca dominio sexual del objeto. Aparece por
El desplazamiento es un mecanismo de defensa compuesto primera vez una polaridad activo-pasivo.
por catexia (vincular un objeto a una representación intole- Abraham (1924) divide en dos fases, en función de la rela-
rable; p. ej., miedo al padre), descatexia (desvinculación de ción de objeto: una fase relacionada con la pulsión sádica de
ese afecto de cualquier representación; miedo, no asociado a destrucción del objeto, y otra ligada a la retención y pulsión
nada) y contracatexia (redirección de ese afecto a Una repre- sádica de control posesivo del objeto.
sentación tolerable; miedo a los caballos).

Fase fálica o edípica (3-5 años)

Modelo genético La zona erógena son los genitales y su estimulación la fuente
La personalidad se configura a través de unas fases de desa- de gratificación. Es la primera fase genital. Surge la polaridad
rrollo libidinal o psicosexual (teniendo en cuenta la parte fálico-castrado (aún no se reconocen bien los dos sexos).
biológica y psíquica), desde la primera infancia hasta la organi- Aparece el Complejo de Edipo: interés sexual del niño hacia
zación de la sexualidad en torno a la zona genital. el progenitor del sexo opuesto y la vivencia, al mismo tiempo,
En cada fase la libido se dirige a una zona erógena, que es de rivalidad con el progenitor del mismo sexo. En el niño se
fuente de placer y sirve para la descarga de tensión y grati- caracteriza por la angustia de castración y en la niña, por la
ficación; en cada fase predomina un tipo de relación con el envidia de pene, intención de la niña de ocupar una posición
entorno. La zona erógena se irá abandonando con el desarro- de poder sobre sí misma y sobre el mundo, al igual que el
llo, pero quedarían restos más o menos imperceptibles para varón.
sucesivas utilizaciones y transformacionesdela libido. El Complejo de Edipo culmina con la creación del Super-yo,
La evolución de un estadio a otro puede alterarse por exceso O que esla interiorización de un tercero (generalmente el padre)
defecto de gratificación de la actividad básica de cada fase, lo que representa la norma. El ajustarse bien a los individuos del
que puede configurar patrones característicos de personalidad sexo opuesto depende de superar bien esta fase. Las fijacio-
en la adultez. nes en esta etapa pueden conducir a problemas de identidad
sexual, estados fóbicos e histéricos.
La neurosis surgiría por la combinación de un factor endógeno
(fijación o regresión en una etapa) y un factor exógeno (trauma Estas tres etapas (oral, anal y fálica) se denominan etapas auto-
o frustración), que pueden relacionarse de forma inversamente eróticas, pues el foco está puesto en el propio cuerpo.
proporcional (un trauma mínimo y una fijación intensa pueden
desencadenar una neurosis, y al revés). Fase de latencia (6 años-pubertad)
Fijación: detención del desarrollo psicosexual en una fase Se resuelve el Complejo de Edipo y las pulsiones libidinales
determinada. Se debe a la frustración o a la gratificación exce- permanecen adormecidas a nivel consciente. Predomina el
siva. Puede ser parcial o total. La fijación parcial permite conti- desarrollo cognitivo, el aprendizaje consciente y las relaciones
nuar el desarrollo pero el sujeto será vulnerable a la regresión. con los iguales. El mecanismo de defensa preferido es la subli-
La fijación total impide avanzar a siguientes fases. mación.

22
 Tema3 + Psicoanálisis l: Freud

Zona buco-labial. Parcial: conductas relacionadas boca-labios

Primer año Succionar, morder, masticar. (beber, fumar, etc.).
Abraham: fase oral primaria y sádica. Total: psicosis.

Segundo año Zona anal. Conductas relacionadas con exceso/defecto de

(PIR 02, 231; Retención y expulsión heces. impulsos fisiológicos (enuresis, estreñimiento) o
PIR 03, 216; Dicotomía activo-pasivo: anal-sádica. rasgos equivalentes (despilfarro, avaricia, orden...)
PIR 06, 187) Abraham: retentivo-expulsivo. (PIR 98, 185; PIR 06; 233).

Zona genital.
Masturbación, mostrar y mirar genitales.
Oposición fálico-castrado.
3-5 años Conesa Estados histéricos y fóbicos.
Surge Super-Yo.
Angustia de castración/envidia de pene.

6añ Impulsoslibidinosos conscientes inhibidos.

e Desarrollo cognitivo
pubertad Se mo Y
relación con los iguales.

Adultez Integración y maduración

de la identidad sexual y valores morales.

Tabla 5. Fases del desarrollo psicosexual.

Fase genital (adultez) Yo

Se desarrolla la capacidad orgásmica y la posibilidad de acom- Situado entre el Ello y el Super-Yo. Su función es lograr com-
pañar la excitación sexual con afecto y ternura. La identidad promisos entre ambos: satisfacer las necesidades emocionales
madura a través de la relación Íntima y sexual y los valores básicas, pero sin entrar en conflicto con las normas. Contiene
sociales. los procesos de percepción, aprendizaje y autorregulación (es
el “ejecutivo” de la psique) y cumple funciones de decisión y
control. Se rige porel principio de realidad. Maneja contenidos
(Ver tabla 5)
conscientes e inconscientes y los mecanismos de defensa.
La psicopatología derivaría del conflicto entre estas instancias.
Modelo estructural (Segunda Tópica) La terapia psicoanalítica iría dirigida a hacer consciente lo
inconsciente, a fortalecer al Yo y a aliviarle de las presiones
"El Yo y el Ello" (1923): el aparato psíquico consta de tres del Ello y del Super-Yo.
estructuras o instancias, que se desarrollan a partir de la madu-
Los síntomas neuróticos serían una “solución de compromi-
ración biológica y la interacción social: Ello, Yo y Super-Yo.
so” simbólica ante un fallo de los mecanismos de defensa
(PIR 95, 104; PIR 97, 125). La angustia puede llegar a ser
Ello intolerable, encontrando su expresión neurótica mediante
Instancia psíquica innata, recibe toda su energía de los órga- un malestar vago (reacciones de ansiedad), desplazamiento
nos interiores y no mantiene contacto directo con el mundo simbólico de la ansiedad hacia objetos específicos (fobias),
exterior. Es fuente de energía psíquica. Contiene todas las expresión física mediante pérdida de funciones orgánicas (con-
pulsiones e instintos básicos sin socializar (impulsos sexuales y versión) o del acting out de impulsos, con la consiguiente culpa
agresivos y recuerdos de experiencias de gratificación relacio- y desvalorización (reacciones de pánico y depresión).
nadas con la seguridad y el placer) y se rige por el principio del
placer. Es totalmente inconsciente.
CA EAT A SE
Super-Yo
Surge del proceso de socialización y la superación del Complejo En "Las neuropsicosis de defensa" (1894) introduce el con-
de Edipo (PIR 31, 225). Contiene las normasy valores paternos cepto de defensa mecanismo que actuaba en los casos de
internalizados. Busca la adaptación a los imperativos morales histeria, que más tarde llamaría “represión”.
del medio y asume tres funciones fundamentales: autoobser- Los mecanismos de defensa son inconscientes y propios del
vación, conciencia moral/censura (aparece la culpa) e ideal del Yo, su función es proteger al individuo del exceso de carga
yo/complejo de inferioridad. Puede ser parcialmente incons- pulsional y de los afectos e ideas insoportables. No son nece-
ciente. sarilamente patológicos y constituyen el origen de los rasgos de
personalidades no mórbidas.
Anna Freud estudió y describió estos mecanismos posterior-
mente (PIR 05, 61).

23
 Manual APIR - Psicoterapias

Mecanismos de defensa Proyección

Represión El sujeto atribuye características propias no reconocidas y que
provocan ansiedad, a otra persona u objeto (PIR 03, 217). Esta
El Yo impide que los pensamientos que generan ansiedad defensa está presente en la psicosis, neurosis y en la perversión.
accedan a la conciencia. Es el más básico, pues para que se dé
cualquier otro, éste debe ocurrir primero. Es el más eficaz, pero
el más peligroso, ya que la sustracción de partes totales de la Introyección
vida afectiva e instintiva genera una disociación del yo que Descrito por Ferenczi. Consiste en la atribución a uno mismo de
puede llegar a destruir la integridad personal. Es la base de la características de los otros, sin ser elaboradasni ajustadas al self.
formación de compromiso y de la neurosis. Existen dos tipos:
e Primaria.
Formación reactiva
Las ideas reprimidas provienen del Ello.
* Represión propiamente dicha. Los pensamientos censurables se reprimen y expresan con sus
Se reprimen recuerdos vagos o manifestaciones derivadas de opuestos (PIR 02, 230; PIR 04, 246; PIR 06, 234; PIR 08, 131).
la represión primaria. Este mecanismo de defensa explicaría la manía, que escondería
una depresión reprimida; y la pulcritud excesiva que esconden
Desplazamiento suciedad y desorden.
Se desvía o redirecciona el afecto hacia un objeto hacia otro
blanco que lo sustituya (PIR 96, 215; PIR 01, 216; PIR 15, 106). Sustitución/formación sustitutiva
Se sustituye el verdadero deseo de la persona que provoca ansie- Mecanismo a través del cual se reprime un objeto libidinoso
dad por otro que no provoca ansiedad. Actúa en las fobias ante y se sustituye por otro más aceptable y consciente. Así, de
el fracaso de la represión, y en los sueños, cuando la censura se forma disfrazada, puede satistacer el placer prohibido. Por
vuelve más permisiva. ejemplo, alguien que siente repulsión por su pareja, pero no
puede aceptarlo, reprime esa emoción y la expresa en forma de
Condensación reacción alérgica. La alergia sería la representación consciente
(formación sustitutiva) de la emoción sin que el individuo vea
Descrito por Freud. Varios elementos presentes en el sueño
la relación entre ambas.
latente se conjugan en un mismo momento, siendo posible
hacerlos evidentes mediante asociación libre. Actúa en los A diferencia del desplazamiento, en la sustitución se reprime
sueños. el afecto y se cambia por otro. Mientras que en el desplaza-
miento el afecto solo se desvía de una representación a otra.

Identificación
Sublimación
Aumentar los sentimientos de valía personal adoptando o asi-
milando las características de alguien (un objeto total o parcial) Sustituir un objeto o actividad inaceptable por otro que posea
admirado. Debe distinguirse de la introyección (vivida como un valor social o ético más elevado (PIR 05, 243).
una Operación corporal) y de la interiorización (se realiza con
relaciones interpersonales) Existen tres tipos de identificación: Racionalización
1. Primaria. Descrito por Jones. Justificación racional (en base a razones
Forma primitiva, ambivalente del lazo afectivo con el objeto. socialmente aprobadas) de los pensamientos o conductas que
2. Sustitución regresiva. producen ansiedad. Sirve al individuo para justificar su conducta
La identificación es sustituto regresivo de la relación objetal y disminuye la desilusión ante objetivos inalcanzables. No evita
abandonada. los afectos (comola intelectualización) pero les atribuye justifica-
3. Elementos comunes. ciones plausibles, racionales o ideales, no las verdaderas.
La identificación es con alguien con quien se tiene un ele-
mento común.
Intelectualización
Identificación proyectiva Para controlar y mantener a raya los conflictos y emociones, el
Mecanismo de defensa interpersonal descrito por M. Klein. El individuo le da una formulación discursiva. Se aísla la emoción
sujeto introduce algún rasgo de su propia persona o self en el producida por un hecho doloroso, se le despoja la implicación
interior del objeto para controlarlo, dañarlo o poseerlo. Acaba personal y se le da una explicación racional. P. e., un individuo
haciendo sentir al otro como si de verdad tuviera ese rasgo. Es refiere oposición a la autoridad en lugar de hablar de la rela-
típico del trastorno límite de personalidad, donde se produce ción difícil con su padre.
una escisión del self (parte buena y parte mala) y el individuo
coloca sobre el otro una de estas dos partes, haciéndole sentir
Aislamiento
como si realmente fuera así.
Descrito por Freud para explicar el comportamiento psicótico.
Se separa una representación molesta de su afecto, perma-
Identificación con el agresor neciendo a nivel consciente pero privada de toda conexión
Descrito por Anna Freud y por Ferenczi. El sujeto introyecta asociativa. Se activa cuando la represión no es suficiente.
alguna caracteristica de la persona que le produce angustia y
elabora una experiencia traumática sufrida. Simultáneamente,
pasa de ser amenazado al que amenaza. Por ejemplo, un indi- Regresión
viduo que sufrió temor y angustia por sufrir malos tratos en su Retorno a una fase anterior de desarrollo psicosexual (superada
infancia, reaccionaría de manera violenta con los otros cuando sólo parcialmente) ante situaciones de estrés o demandas de
se exponga a dichas emociones. las fases posteriores que cree no poder afrontar.
 Tema 3 - Psicoanálisis l: Freud

Formación de compromiso disociación y de muerte. Supone la última barrera contra la

Deformación de lo reprimido que puede manifestarse de tres explosión psicótica y la pérdida de los límites del Yo.
formas: en los sueños, en los síntomas y en ciertas produccio-
nes artísticas. En ella persiste algo de malestar, a diferencia de Desdoblamiento de las imagos
la sublimación.
Apartar las representaciones molestas, entretejiendo en el
interior del Yo una vacuola de vacío afectivo, repetición de la
Anulación/anulación retroactiva vacuola de carencia narcisista primitiva. Es el mecanismo de
Descrito por Freud. Proceso activo consistente en deshacer lo los estados límite, que son disposiciones intermedias entre
que se ha hecho: el individuo intenta hacer como si un pen- las estructuras neuróticas, en las que actúa la represión y las
samiento o acto no hubiera ocurrido. Es un mecanismo muy estructuras psicóticas, en las que este mecanismo surge cuan-
regresivo, típico de la neurosis obsesiva. Tiene un elemento de do fallan otros mecanismos menos costosos como el rechazo).
“magia”, intenta borrar tanto las consecuencias como el acto Sirve para aliviar la angustia de pérdida del objeto. Por ejemplo,
mismo. Protege de un deseo inaceptable (obsceno o agresivo) un individuo que proyecta en el exterior la parte mala de su
pero permite que dicho deseo persista bajo el mecanismo. realidad, pero sin llegar a perder el contacto con la misma, tan
sólo evaluándola mal, al desplazar los aspectos que resultan
desagradables y molestos para el narcisismo. El resultado es el
La transformación (de una pulsión) en lo contrario vacío interior.
Consiste en la transformación del fin de la pulsión en su
contrario, al pasar de la actividad a la pasividad, como pasar
Repudio o Forclusión
del amor a un objeto al odio hacia el mismo o la vuelta del
sadismo al masoquismo. Aquí lo que se transforma es el fin La forclusión, término expuesto por Lacan para referirse a la
de la pulsión, no el objeto mediante el que se satisface. Por exclusión. Supone el rechazo del significante primordial (“el
ejemplo, si mi pareja me abandona, el amor que sentía hacia nombre del padre”: el nombre con el que el padre nombraal
él se transforma en odio. Hacia el mismo objeto hacia el que hijo para diferenciarlo de su madre) en la constitución del niño
sentía amor, ahora siento odio. La pulsión se ha transformado, como individuo diferenciado de su madre. Lo que condena al
pero el objeto (mi expareja) no. niño a no constituirse como sujeto dentro del universo linguís-
tico preexistente y lo predispone a la psicosis.
En la formación reactiva lo que cambia es el modo de satisfacer
la pulsión, el objeto (la pulsión es la misma), pero la transfor-
mación de una pulsión en lo contrario lo que cambia es la
CEAA
pulsión, pero no el objeto.
Negación
Expulsión la representación molesta de su psiquismo:
Vuelta contra el sí mismo/agresión contra el propio self
“no existe ningún problema”.
Volver hacia el propio self la agresividad que estuvo dirigida
primitivamente hacia un objeto externo. Renegación
Reconoce la realidad pero la rechaza y construye otra menos angustiosa:
Negación o Denegación *la realidad es el delirio”.
Expresar de manera negativa un deseo o pensamiento cuya
presencia o existencia se niega. Asi se libera de las limitaciones
que le imponela represión. Por ejemplo, el individuo que niega
tener un problema con las drogas, de manera que inconscien-
temente pudiera liberarse de la sanción impuesta por el Super-
yo por depender de ellas. La negación de la depresión daría Sin malestar
Sublimación
lugar a la manía (PIR 94, 237). Sustitución por
otra socialmente
valorada
Mecanismos de defensa propiamente psicóticos
Renegación o Desmentida
Descrito por Freud. Eliminar una representación molesta no
borrándola (anulación) ni rehusando reconocerla como propia De compromiso
(negación), sino negando la realidad misma de la percepción Deformación de lo reprimido
vinculada a esta representación. Aparece en la psicosis y en la (sueño, síntoma, arte)
perversión. El psicótico niega la realidad exterior para recons-
truir una realidad alucinatoria mediante un doble movimiento:
Reactiva
primero reconoce la realidad exterior y después la rechaza y
Cambio por su contrario
construye otra distinta.

Sustitutiva
Desdoblamiento del Yo
Sustitución por otra
Una parte del Yo queda en contacto operatorio con la rea- representación consciente
lidad no perturbadora; la otra parte pierde contacto con la
realidad, rechazando los aspectos angustiosos. Si es necesario,
reconstruye una nueva realidad más tranquilizadora y deseada Figura 2. Diferencias y semejanzas entre formación reactiva, formación de
(a través del delirio). Es un mecanismo contra la angustia de compromiso, formación sustitutiva y sublimación.

25
 Manual APIR - Psicoterapias

TT o A El análisis de la transferencia es la vía principal para el

insight. Es la característica principal de la cura-tipo psicoanall-
Identificación tica y lo que la diferencia del resto de las psicoterapias psicoa-
Proceso psicológico; asimila un objeto total o parcialmente. nalíticas. (PIR 96, 216). A través de la transferencia se apoya y
fortalece los procesos de crecimiento del Yo.
Identificación con el agresor
Freud describió tres tipos de transferencia:
Introyección de aspectos negativos del objeto.
* Positiva.
Identificación proyectiva Reacciones de amor en cualquiera de sus formas.
Proyecta parte de su self y actúa comosi le perteneciera al otro. * Negativa.
Reacciones de odio, hostilidad, resentimiento....
Introyección * Ambivalente.
Atribuirse características del otro, sin elaborarlo. Reacciones de amory odio proyectadas en la misma persona.

Proyección La contratransferencia es el conjunto de reacciones inconscien-

Atribuir características propias al otro. tes del analista frente al analizado y frente a la transferencia de
éste (Laplanche y Pontalis, 1968) (PIR 95, 105; PIR 02, 227). El
analista debe controlarla para atenerse a la regla de abstinencia
Mecanismos de defensa y patología y para ello, debe conocer sus propios procesos inconscientes.
(Ver tabla 6) Las resistencias son maniobras del paciente durante el proce-
so terapéutico para protegerse de la ansiedad y del conflicto
y evitar que se acceda a su inconsciente (PIR 94, 238). Freud
3.6. Teoría y aplicación clínica (1925) clasificó las distintas formas de resistencia (PIR 98, 182)
(ver tabla 7 en la página siguiente).
Otra clasificación de las resistencias sería aquélla referida a la
Los síntomas neuróticos surgen de la fijación de ciertos meca- sintonía con el self:
nismos de defensa: el Yo se fija en un determinado mecanis-
* Egosintónica.
mo en contra de una exigencia instintiva, o utiliza siempre el
Parece racional, familiar y objetiva. Forma parte del carácter
mismo.
de la persona.
El objetivo de la cura psicoanalítica es la abreacción o des- » Egodistónica.
carga de los afectos y las emociones ligados a experiencias La resistencia se vive como extraña y ajena al yo razonable
emocionales infantiles. del paciente.
Se diferencia de la catarsis en que ésta se descargan o pur-
gan los afectos (externalizando el problema) mientras que en Las resistencias pueden ser conscientes, preconscientes O
la abreacción se tramitan los afectos reprimidos (haciéndolos inconscientes. Pueden expresarse mediante emociones, ideas,
conscientes). actitudes, impulsos, fantasías, pensamientosy acciones. El ana-
El psicoanálisis da importancia crucial a la relación terapeútica, a lista deberá descubrir el modo en que el paciente manifiesta
la que llaman alianza terapéutica o de trabajo (PE 03, 222) susresistencias y por qué lo hace.
Se define como la reacción racional y relativamente no neurótica Desarrolla su metapsicología para avanzar en las causas y tra-
entre paciente y analista (PIR 99, 137). tamiento de los síntomas neuróticos. En "Análisis terminable e
Freud utiliza inicialmente la hipnosis y la asociación libre interminable" (1937-1964) define el objetivo del psicoanálisis:
para liberar los recuerdos reprimidos. Posteriormente desde “Donde hubo Ello, habrá Yo”. A través de insight y compren-
el modelo dinámico y estructural busca hacer consciente lo sión cognitiva de uno mismo, al que se llega con el desarrollo,
inconsciente mediante insight que se logra a través del análisis análisis e interpretación y resolución de la transferencia.
de la transferencia y su resolución (PIR 95, 99; P[IR 99, 134). En el psicoanálisis ortodoxo, las primeras entrevistas sirven
Con el término transferencia describe el modo en que el para precisar la indicación terapéutica. En el setting o encuadre
paciente proyecta O desplaza sus propias experiencias con se especifican los honorarios, el espacio, el nivel de compro-
figuras relevantes, así como sus deseos inconscientes, sobre el miso y el tiempo: sesiones de 50-60 minutos, 3-5 veces por
analista (PIR 94, 74). semana, varios años. El paciente se tumba en un diván y el
analista se sienta a un lado o detrás (PIR 97, 170).

Represión y conversión.

Desplazamiento, aislamiento, anulación retroactiva, formaciónreactiva, racionalización, regresión.

Desplazamiento (PIR 98, 183).

Repudio o forclusión, renegación, desdoblamiento del Yo.

Renegación o desmentida.

Tabla 6. Mecanismos de defensa predominantes y su psicopatología frecuentemente asociada.

26
 Tema3 + Psicoanálisis l: Freud

Represión.
Transferencia:
al alcanzar los conflictos inconscientes nucleares y el paciente no permitirte su acceso a la
consciencia y los traslada desde el pasado (figuras infantiles) al presente (psicoanalista).
Beneficio secundario de la enfermedad:
lo que obtiene por la enfermedad (p. ej., atención, baja laboral...).

Compulsión a la repetición:
el individuo repite de manera compulsiva experiencias dolorosas.

Culpabilidad inconsciente.

Tabla 7. Clasificación de las diferentes formas de resistencia.

En las primeras etapas se desarrolla la transferencia y se anali- * Regla de la neutralidad.

zanlas resistencias. No debe emitir juicio sobre lo que dice el paciente. Se man-
En las etapas intermedias se interpreta el material y las resis- tiene no directivo, no impositivo y no evaluativo; como un
tencias potenciadas por la transferencia, por su evolución, el espejo que devuelve lo que le da el paciente.
insight y el trabajo elaborativo.
En la etapa de terminación se resuelve la transferencia y se Recursos técnicos para analizar el material (+/% 99, 136)
integran funciones más maduras del Yo, que mejoran la capa- 1. Señalamiento u observación.
cidad de adaptación. Se resuelve la identificación del paciente Señalar algo que ha aparecido y cuyo significado desco-
con el analista, para facilitar la separación e introyección de la noce. Sirve para llama la atención para que el paciente
autoobservación y autoanálisis que se han aprendido. observe y ofrezca más información sobre un área.
2. Recapitulación.
Sintetizar algo que el paciente ha comunicado previa-
3.7. Recursos técnicos
mente. Sirve para interrumpir un discurso que se pierde
en detalles irrelevantes o para enlazar fragmentos de una
Greenson (1967) clasifica los recursos según su función: sesión.
* Para producir material. 3. Clarificación.
Asociación libre, reacciones transterenciales y resistenciales. Reformular un episodio que ha narrado el paciente desde
* Para analizar el material. un punto de vista distinto, para resaltar algún aspecto
Confrontación, aclaración, interpretación y construcción. específico. Sirve para iluminar algo que el individuo sabe,
* Procedimientos no analíticos. pero no de forma diferenciada. Según Etchegoyen (1986)
Catarsis, sugestión y manipulación. no promueve insight sino reordena la información. Sirve
para pedir al paciente que especifique el significado de una
palabra o un aspecto que resulta ambiguo o un conven-
Reglas de los pacientes
cionalismo. Por ejemplo, “¿qué es eso de padecer de los
* La regla básica o fundamental: el paciente expresará los nervios?”.
pensamientos y sentimientos tal y como le vengan, sin exclu-
4. Esclarecimiento.
sión o selección (PIR 17, 167).
Revelar el modo y el motivo de la resistencia, sólo a nivel
El analista usará señalamientos, esclarecimientos,interpretacio-
consciente o preconsciente. Por ejemplo, “parece comosi
nes, reconstrucciones históricas y elaboraciones (PIR 04, 241;
haberte quedado viviendo con tus padres te hubiera prote-
PIR 06, 228).
gido de enfrentarte al reto de la autonomiía...”.
* Regla de la Asociación libre: el paciente ha de ir asocian-
do a partir de ciertos elementos que le propone el analista, 5. Confrontación.
extraídos de su propio discurso. Describir posibles discrepancias, conflictos y mensajes mix-
Lo reprimido se manifestará en las asociaciones libres del tos de sentimientos, pensamientos o acciones del paciente
paciente, y se tienen en cuenta aspectos verbales y no verbales. (PIR 95, 256; PIR 01, 215; PIR 03, 219). Sirve para hacerle
ver aspectos importantes que pasaba poralto. Puede tener
que ver con contenidos verbales, no verbales o ambosal
Reglas del analista
mismo tiempo. Por ejemplo, “dice que no le importa, pero
+ Regla de la Atención flotante. parece que está conteniendo las lágrimas”.
Atender a todo el material e interpretar de modo homo-
6. Interpretación.
géneo sin privilegiar ningún ámbito, abierto a todas las
Comunicar la paciente el significado, origen e historia O
comunicaciones (PIR 95, 102: PIR 05, 246). Se pretende
causa de un fenómeno inconsciente o un suceso psíquico
conseguir una comunicación de inconsciente a inconsciente
(PIR 02, 215; PIR 04, 242), para hacerlo consciente. Se va
para poder interpretar las producciones del paciente mien-
másallá de lo observable, ofreciendo al paciente una nueva
tras atiende a sus propios contenidos inconscientes (contra-
significación a la experiencia.
transferencia).
* Regla de la abstención/abstinencia. 7. Construcción.
No debesatisfacer las demandas del paciente ni desempeñar Elaboración más extensa y distante del material que la
los papeles que intenta imponerle (PIR 02, 228; PIR 03, 218). interpretación, dirigida a reconstruir en sus aspectos, reales

27
 Manual APIR - Psicoterapias

y fantaseados, una parte de la historia infantil del sujeto de 13. Interpretación de los sueños.
la forma más compleja y fidedigna posible. Para Freud, es “la vía regía de acceso al inconsciente”.
Apoyo. Distingue entre contenido manifiesto (la narración del
Acción encaminada a dar estabilidad y seguridad al paciente. sueño que realiza el paciente) y contenido latente (restos
diurnos, pensamientos oníricos y deseos edípicos reprimi-
Persuasión.
dos) (PIR 95, 101). El contenido latente es transferido al
Intercambiar ideas, argumentar y polemizar con la razón
contenido manifiesto mediante:
del paciente.
- Condensación y desplazamiento.
. Información. Mecanismos básicos del proceso primario (PIR 94, 235).
Informar de algún aspecto de la realidad que el paciente no - Figurabilidad.
sabe y que debe saber. Representación en imágenes del discurso del sueño.
11. Sugestión. - Elaboración secundaria.
Introducir inadvertidamente en la mente del paciente algún Reordenamiento de los contenidos del sueño para que
juicio o afirmación que pueda operar desde dentro, para no inquiete. Facilita su olvido al despertar.
modificar una determinada conducta patológica.
12. Elaboración o translaboración.
Situar a los conflictos y traumas en una perspectiva histó-
rica, para poder experimentarlos y resolverlos compren-
diendo su responsabilidad en su perpetuación innecesaria.
Los experimenta y resuelve repetidamente de diferentes
maneras y en distintos momentos de la terapia, hasta los
comprenda y domine.

28
 Tema 4

- Psicoanálisis y terapias psicodinámicas y

Autores: Paula Fuica Pereg (Cádiz), Joan Pau Mar Molina (Murcia), Marta Roldán del Cerro (Guadalajara).

4.1. Desarrollos psicoanalíticos: la psicoterapia * Concepción holística o global del yo individual frente a la
fragmentación de distintas instancias psíquicas.
pl Ele
* Actitud del terapeuta.
Activo y prescriptivo. $e sentaba cara a cara con el paciente.
El deseo de hacer eficaz y extender el psicoanálisis condujo * Tratamientos más breves y una vez a la semana (PIE 93, 160).
a los seguidores de Freud a proponer innovaciones. Algunos
autores han continuado en la línea de Freud, pero otros han
En "La constitución neurótica” (1912) expuso su teoría del
desarrollado una postura rupturista, enfatizando unos aspectos
carácter o personalidad (PIR 06, 229; PIR 08, 123), conforma-
de la teoría psicoanalítica y descartando otros.
da en los primeros 4-5 primeros años mediante intercambios
Encontramostres desarrollos de la psicoterapia psicodinámica: en la familia.
» Tradición Neofreudiana. El estilo de vida es el conjunto de pautas de conducta y temas
Jung, Adler, Fromm, Sullivan, Horney, Horney, Ferenczi, recurrentes que aparecen en su existencia (PIE 05, 191). Se
Reich y Rank. organiza alrededor de un objetivo de vida futuro, consciente
Tradición Analítica del Yo. o no para el individuo, y se define en una serie de proyectos
Psicología del yo (en EEUU) y Teoría de las Relaciones que dan lugar a un plan de vida o líneas directrices en dife-
Objetales (Inglaterra). M. Klein, Winnicott, Fairbain, A. rentes áreas. La perturbación de dichas áreas puede producir
Freud, Erickson, Hartmann, Rappaport y Guntrip. a neurosis.
Psicoterapias Psicoanalíticas.
Aquellas que no se basan en la cura tipo psicoanalítica.
Incluyen psicoterapia breve, psicoterapia de Apoyo, psicote- Aspectos familiares que conforman el carácter
rapia psicoanalítica, etc. Cuyos representantes más destaca- + Atmósfera familiar.
dos serían: Sifneos, Malan, Davanloo, Mann, Pinkus... Entramado de actitudes e interacciones de los padres entre
sí, y criterios educativos y de trato de éstos. Es el marco en
el que se desarrollará el sentido de realidad del niño.
EANEAS Valores familiares.
El niño puede aceptarlos o rebelarse contra ellos, pero no
permanecerá indiferente. Si los hermanos no comparten un
Principales características de esta corriente:
valor es porque la atmósfera familiar ha fomentado la com-
* Critican la teoría de la sexualidad infantil y al concepto de petitividad entre ellos.
líbido (PIR 02, 226). Constelación familiar.
+ Cuestionan la validez y extensión del Complejo de Edipo. Orden de nacimiento del niño que le da una perspectiva sin-
e Hacen más hincapié en los determinantes socioculturales del gular sobre las relaciones sociales. También son importantes
comportamiento. la diferencia de edad entre hermanos, sexo, tamaño de la
Desarrollan los conceptos de carácter y estructura (trastornos familia, relaciones emocionales y las características de los
de personalidad, estructura neurótica y psicótica). hermanos. Es másrelevantela interpretación que hace de su
Otorgan más importancia a las fuentes externas del conflicto posición que las características objetivas.
(p. ej. conflicto interpersonal).
Enfatizan más el Yo y las motivaciones conscientes que el
Ello y el Inconsciente. El carácter neurótico
Estudian el desarrollo normal y las funciones de adaptación, *= Sentimiento de inferioridad.
no sólo lo patológico. Parte de una base real (dependencia fisiológica en la infan-
No respaldan el concepto de Pulsión de muerte. cia) y surge al comprobar que los objetos son distintos al yo,
Se interesan por el desarrollo sexual femenino. y que el yo está limitado. 5e puede agravar en el caso de
inferioridad orgánica y en infancias penosas. No es en sí
La psicología individual de Adler patológico, pues es un estímulo para el desarrollo psicológi-
co y a la superación (PIR 01, 196; PIR 04, 243).
Alfred Adler (1870-1937) fue el primer discípulo de Freud en * Afán de poder.
discrepar con él (1911) en los siguientes aspectos: Mecanismo de compensación del sentimiento de inferioridad
* Crítica la teoría sexual de Freud. (PIR 03, 224).
La concepción dela líbido como puramente sexual es insufidente
[PIR 03, 215). Incorpora aspectos como voluntad de poder. El neurótico intenta superar el sentimiento de inferioridad
* Concepción teleológica o finalista del comportamiento siguiendo líneas directrices ficticias (metas equivocadas y
humano. conductas negativas), pretendiendo enmascarar el sentimiento
Éste tiene una finalidad que la persona puede elegir libre- de inferioridad pero eludiendo la responsabilidad (arreglo neu-
mente. Freud seguía un enfoque causal y determinista. rótico), y construyendo una existencia y un mundo comosi.

29
 Manual APIR - Psicoterapias

Tratamiento Dios y con el cosmos. 5e consideran más fuertes que el Yo (la

Trata de reeducar al paciente (dimensión pedagógica), diri- psicosis ocurriría cuando el Yo se identifica y es absorbido por
giéndose a su Yo consciente. Pone de manifiesto sus líneas los arquetipos).
directrices. En 1946 escribe “La psicología de la transferencia”.
Objetivo: buscar alternativas a los problemas y lograr un com- Ambos conceptos dan cuenta tanto el conflicto, y su resolu-
promiso de cambio en el estilo de vida, que incluya sentimiento ción, como del momento evolutivo en el que se encuentra el
prosocial o de preocupación por otros (pionero de la psicología individuo. El inconsciente es portador de sabiduría y vitalidad.
comunitaria). El individuo enferma cuando desoye sus fuerzas inconscientes.
Utilizaba cinco preguntas: Su sabiduría se expresa a través del sueño, por la afloración de
un arquetipo.
1. ¿Cuál es su primer recuerdo infantil?
2. ¿Cuál es su mayor dificultad actual? Entre los arquetipos más importantes tenemos: el arquetipo
3. ¿Cuál es su mayor temor? sexual o “alma”, el arquetipo “luz” (o el saber) y el arquetipo
4. ¿Qué imágeneso situaciones surgen más frecuentemente “cosmos”(o el sí mismo) (PIR 02, 229).
en sus sueños? El “alma” es más importante para la terapia, pues media entre
5. ¿Qué haría Ud. si no tuviera esa dificultad? (para averiguar la singularidad del individuo y el inconsciente colectivo.
la función del síntoma). El hombre tiene un arquetipo sexual femenino (“anima”), que
representa las características femeninas (sutileza, receptividad
Pionero de técnicas como la intención paradójica, el reencua- e intuición) y la mujer uno masculino (“animus”) que represen-
dre, asignación de tareas, uso del humory los diálogos socráti- ta fuerza, la actividad y la afirmación.
cos (PIR 01, 217). Empleaba la asociación libre y el análisis de
los sueños. Disminuye la frecuencia de las sesiones, una por
Teoría de la personalidad
semana y los tratamientos son breves (aproximadamente un
año). La psicoterapia adleriana ha evolucionado en tratamien- Se basa en el principio de complementariedad. La persona-
tos grupales. lidad estaría constituida por una serie de pares bipolares (intro-
versión-extraversión, intuición-percepción...) con mayor o menor
predominio en cada individuo. Estos pares se agrupan por su fun-
ción específica en la conciencia dando lugar a procesos básicos:
Plan de Vida /
líneas directrices * Procesolibidinal: introversión-extraversión.
La libido es la expresión psíquica de la energía vital. Se puede
orientar a lo subjetivo o interior (introversión) o a lo objetivo
o exterior (extraversión). Esta disposición fluctúa a lo largo de
Sentimiento de
Ilerioridad e Líneas directrices ficticias
la vida (en la niñez se invierte en desarrollo y predomina la
Carácter neurótico: introversión; posteriormente se desplaza a objetos sexuales
voluntad de poder y predomina la extroversión; en la vejez se vuelve a la intro-
-"Arreglo neurótico”
¿Inferioridad versión por intereses existenciales).
- Mundo “comosi"
constitucional?
* Procesos racionales: pensar-sentir.
Pensar está regulado por la categoría “verdad-falsedad” y
Figura 1. Conceptos clave de la teoria adleriana. “justo-injusto”. El sentir está regulado por las categorías
“bueno-malo” y “bello-feo”. El predominio de uno y otro
da lugar al tipo reflexivo o al tipo sensitivo.
La psicología analítica de Jung * Procesosirracionales: percibir-intuir.
Carl Gustav Jung (1875-1961) fundó la psicología analítica, Percibir es capta los objetos externos y del propio cuerpo
e Intuir es captar las relaciones entre los elementos (extra-
de los complejos o profunda. Discípulo de Freud, pero comien-
za a divergir en 1912 ("Metamorfosis y simbolos de la libido"). sensorial). El predominio de uno y otro daría lugar al tipo
perceptivo o al tipo intuitivo.
Concebía una libido no exclusivamente sexual sino en sentido
amplio: energía psíquica o anímica en general.
Los tipos fundamentales caracterizados por los procesos racio-
nales e irracionales y su posible doble orientación dan lugar a
Inconsciente colectivo y arquetipos ocho tipos: reflexivo extrovertido, sensitivo extrovertido, per-
La psique comprende la conciencia y el inconsciente. En éste ceptivo extravertido, intuitivo extravertido, reflexivo introver-
encontramostanto vivencias reprimidas, olvidadas o percibidas tido, sensitivo introvertido, perceptivo introvertido e intuitivo
bajo el umbral de la consciencia, como la experiencia colectiva, introvertido.
que es heredada. Distinguió entre dos arquetipos: persona y sombra. “Persona”
El inconsciente individual está organizado en complejos es la parte de la personalidad de la que tenemos conciencia,
(experiencias emocionales que con frecuencia se originan en representa las actitudes del individuo hacia el exterior. Protege
un trauma psíquico), propios del desarrollo ontogenético del el psiquismo pero es nefasta si el sujeto se identifica comple-
individuo. tamente con ella. “Sombra”, es la parte negativa, reprimida
inconscientemente y no asumida. Tiende a la proyección en
El inconsciente colectivo está formado por arquetipos
otros. Es el mismo sexo que la persona, y tiene una función
(imágenes primordiales heredadas), que por se relaciona con
compensatoria (PIR 05, 192).
la evolución filogenética y presuponen una base fisiológico-
anatómica.
Los arquetipos son universales y autónomos (con energía vital Tratamiento
propia). Se activan con factores externos y se manifiestan en Método sintético-hermenéutico cuyo objetivo es el proceso
el arte, cultura o religión. Unen al hombre con la especie, con de individuación. Esto implica la autorregulación y la síntesis

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 Tema 4 - Psicoanálisis y terapias psicodinámicas

total de los contrarios. La individuación implica “convertirte en La personalidad es una pauta relativamente estable de situa-
quien eres”, poseerse a sí mismo, ensanchar la conciencia y ciones interpersonales recurrentes.
desarrollar la individualidad. El resultado es un nuevo género En su desarrollo influye la satisfacción de dos tipos de nece-
de unidad personal o mismidad (Selbst). sidades:
Estadios del proceso terapéutico: + Necesidades de Satisfacción.
1. Confrontar al sujeto con los aspectos conscientes (persona) Alimentación, sueño, cobijo, presencia de los demás...
y no conscientes (sombra). * Necesidades de Seguridad.
2. Confrontar los problemas del arquetipo sexual. Involucrar a una persona significativa en la satisfacción de
El varón debe comprender que ha proyectado su “anima” las propias necesidades. Así se conforma la autoestima y el
sobre las mujeres y la mujer ha proyectado el “animus” sentido de competencia personal. Si no se satisface o se hace
sobre el hombre. con ansiedad, se deteriora el vínculo (muy importantes las
3. Aparecen los arquetipos de “luz” o “sabiduría” (imagen relaciones madre-hijo).
del anciano) y el de “cosmos”, que implica la sincronicidad
(principio de conexiones no causales) con el orden del uni- Elementosde la personalidad
Verso.
* Dinamismo.
Patrón relativamente estable de transformaciones de energía
Con la técnica de la amplificación del material de los sueños y que caracteriza las relaciones del yo con los otros. Hay dos
creacionesde la fantasía y artísticas (PIR 05, 245: PIR 06, 231) tipos: conjuntivos, que conducen a superar la separación,
se examinan todas las connotaciones posibles que una imagen permiten integrar la situación y reducir la tensión, y disyun-
puede tener en el paciente y se conectan con vivencias perso- tivos, como la ansiedad, que conduce a la desintegración
nales o con arquetipos. psicosocial (PIR 98, 51).
Con la técnica de la imaginación activa se centra la atención * Sistema del Yo.
en una imagen ininteligible de un sueño, o bien en una imagen Permite manejar la ansiedad en la interacción con otras
importante, y se observa las transformaciones de la imagen. personas. Se conforma de experiencias de primera infancia,
sobre todo las relaciones con los demás que permiten satis-
facer necesidades.
La psiquiatría interpersonal de H. S. Sullivan Relacionado euforia y seguridad y protege la autoestima,
Harry Stack Sullivan (1892-1949), psiquiatra estadounidense. competencia personal y el prestigio social. Usa defensas u
operaciones de seguridad, por ejemplo, apatía, desvincula-
Un elemento básico en las perturbaciones o frustraciones de
ción somnolienta, sublimación, inatención selectiva y proce-
las necesidades infantiles es el ambiente doméstico. Entfatizaba
sos disociativos.
el simbolismo del espacio de habitaciones, casas y de sus
Personificaciones.
atmósferas.
Parte del Sistema del Yo. Organizaciones de la experiencia
Hace un hincapié en las relaciones interpersonales: definió con otros mediante validación consensual. Se constituyen
la psiquiatria como el estudio de las éstas. Considera la psico- de supuestos implícitos, ideas y fantasías acerca de otros
terapia como una forma especial de relación interpersonal que y el Yo, que se empiezan a formar en el niño (2-5 años),
aporta seguridad y aprendizaje. Relaciona la experiencia básica permitiendo el desarrollo de la personalidad. Influyen en los
de relación con los cuidadores con la formación de armazones futuros modos de interactuar.
de símbolos fundamentales en la ontogénesis del individuo.
Estudia los patrones de comunicación (campo de transacciones Tratamiento
e interacciones) entre el individuo y los demás. Lo interpersonal
Se analizan y corrigen signos de distorsiones de la personali-
asume lo intrapsíquico.
dad, deficiencias de la experiencia y las operaciones de segu-
Describe una secuencia de tres modos de experiencia interna ridad. El objetivo es promover cambios para la satisfacción en
con el entorno físico y social. Evolucionan paralelamente al las relaciones interpersonales.
lenguaje:
Para ello se analizan las situaciones interpersonales negativas,
1. Experiencia prototáctica o prototáxica. se examinan los efectos del desorden en otras áreas vitales y
Indiferenciación interior-exterior. Estados momentáneos se buscan los orígenes de los desajustes del desarrollo, hasta
del organismo sin lógica, secuencia o causalidad. Propio de llegar a las experiencias con personassignificativas del pasado.
la etapa infantil (0-18 m.) y de algunos estados esquizofré-
El terapeuta es activo y directivo, en una relación cara a cara
nicos.
con el paciente. Menos frecuencia de sesiones y menos dura-
2. Experiencia paratáctica o paratáxica.
ción del tratamiento que el psicoanálisis ortodoxo.
Empieza diferenciación con el entorno y definición de zonas
de interacción y satisfacción. Empieza con predicciones y
relaciones causales. Empieza el simbolismo. La interacción K. Horney
con el otro (lo exterior) se realiza sólo en función de las
propias expectativas (lo interior), lo que supone interpreta- Karen Horney (1885-1952), acepta que las experiencias
ciones incorrectas. Distorsión paratáctica: si perduran las infantiles originan las condiciones determinantes de la neuro-
experiencias paratácticas en periodos posteriores (p. ej., el sis, pero incluye las influencias de la cultura en que vivimos.
modo de relacionarse equivale a la forma de relacionarse En el establecimiento de la normalidad o patología influyen
con figurassignificativas anteriores). por un lado las normas culturales (el lugar que los padres ocu-
3. Experiencia sintáctica. Pan en la sociedad) y las pedagógicas (qué respuesta dan a la
Pensamiento lógico y secuencial. Ya puede haber valida- angustia básica del niño: permitiendo madurar vs. fomentando
ción consensual (mismo significado para dos personas con dependencia).
relación significativa). Desarrollo sano del individuo. El individuo desarrollará un concepto de sí mismo que cons-
tará por un lado de una imagen idealizada, y por otro lado, de

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 Manual APIR - Psicoterapias

una imagen de sí mismo menospreciada. El self real (el sentido te. Ha trabajado sobre todo con trastornos graves (personalida-
de identidad), está alienado si existe gran incongruencia entre deslímite y narcisistas, y psicosis). El terapeuta es más directivo
realidad individual y la distorsión de la realidad que realiza el y centrado en el “aquíy el ahora”.
individuo.
La neurosis se manifiesta mediante pautas defensivas que se M. Klein
desarrollan en la infancia y que dan comoresultado sentimien-
tos de desesperanza y búsqueda de objetos sin valores. Los Melanie Klein (1882-1962) fundó la Escuela Psicoanalítica
neuróticos luchan por mantener una imagen idealizada de sí Inglesa y desarrolló el análisis infantil (PIR 05, 190). Esta escue-
mismo y son exigentes consigo mismos y los demás: odio hacia la ha sido importante en análisis infantil, psicosis y fenómenos
sí mismosal fracasar, acusaciones, desprecio, etc. grupales (representado por W. R. Bion).
Si el self real se dirige hacia actividades sanas, da amor y con- Estudia las fantasías en etapas tempranas (pre-edípicas),
fianza, es autosuficiente y autónomo, podrá autorrealizarse. relativas a las relaciones objetales primitivas. El niño es más
El papel de los padres es determinante. Ante las reacciones de complejo y sujeto a más ansiedad de lo que consideraba Freud.
ansiedad, si la atmósfera es positiva desarrollará confianza. Si Son importantes conceptos kleinianos su énfasis en la etapa
no, aparece deformación del carácter o neurosis caracterial. oral en el desarrollo, el hablar de un super-yo más temprano
Categorías de neurosis (según el mecanismo de búsqueda de que el freudiano y la importancia de la envidia, la agresión y la
seguridad que se refuerce): culpa como elementos determinantes de la etapa oral.
* Tipo complaciente. “El psicoanálisis de los niños” (1932) generó discusiones en la
Búsqueda de afecto y aprobación con anulación intrapsí- Sociedad Psicoanalítica Inglesa. Anna Freud (psicoanalista orto-
quica del self. Usa la externalización: desplaza el conflicto doxa) se opuso a sus ideas sobre el análisis de la transferencia
interno al externo, y atribuyen la responsabilidad de sus a través de juego.
dificultades al exterior. La técnica del juego es el equivalente infantil a la asociación
Tipo hostil. libre (que no se podía hacer de forma verbal) (PIR 93, 43).
Reacciones de ira, ya que suponen la hostilidad del medio. Ofrecía juguetes e interpretaba su juego en base a la repre-
Expansión exagerada de su autoimagen. Buscan el dominio sentación simbólica de su mundo de relaciones, ansiedades y
del otro (expansión). Narcisistas, perfeccionistas, arrogantes fantasías relativas a la posición oral. El juego es una proyección
y vengativos. de fantasías y angustia inconscientes. La interpretación modi-
Tipo resignado. fica esa angustia.
Se retrae y aísla para evitar conflicto. Considera imposible la
comunicación con los demás. Usa resignación y la no impli-
Posiciones en el desarrollo durante la etapa oral
cación.
» Posición esquizo-paranoide (0-6 meses).
- Caracterizada por ansiedad persecutoria y procesos de
Tratamiento
separación o escisión.
Conducir al paciente al self real. Restaurar la libertad y espon- - Su Yo rudimentario utiliza dos mecanismos de defensa
taneidad. El tratamiento libera de bloqueos y ansiedades que para manejar las pulsiones de Eros (vida) y Thanatos
impiden un crecimiento sano. (muerte): la introyección y la proyección.
El paciente revisa su vida y las relaciones actuales importantes, - Percepción limitada del objeto externo y de sí mismo: los
aclarando sus sentimientos, valores y conducta. percibe disociados y se relaciona con ellos como dos objetos
Parciales: uno idealizado y otro perseguidor (PiR 96, 226).
- La relación con el objeto materno (el pecho) está sujeta a
4.3. Tradición psicoanalítica del Yo la proyección de los instintos amorosos sobre “el pecho
bueno” y sus instintos agresivos sobre “el pecho malo”.
Lucha contra la ansiedad persecutoria introyectando el
Los autores más representativos son M. Klein, Winnicott, pecho bueno y mantener alejado, proyectando, el pecho
Fairbain, Kohut, Erickson, Hartmann, Rappaport y malo. Así se genera la primera matriz de símbolos.
Guntrip (PIR 05, 193). - Predominan la escisión, proyección, y negación de la per-
secución o negación maniaca. Una fijación en esta etapa
Conceden relevancia a las funciones del yo (estructura con
predispone a estructuras psicóticas de la personalidad.
capacidad de aprender, actuar y adaptarse).
» Posición depresiva (6-12 meses).
Las relaciones de objeto son fundamentales para la estructu-
- Etapa de “objeto total”.
ra de la personalidad y el desarrollo. El objeto es aquello hacia
Síntesis de los aspectos escindidos e integración del obje-
lo que se dirige la acción y deseos para obtener satisfacción;
to como parte del Yo. De la relación con el objeto total
pueden ser personas, partes de personas o símbolos de perso-
(bueno y malo) surgen sentimientos de amor-odio. Por un
nas; reales o imaginados).
lado surge el deseo de dañarle y por otro temor y culpa,
La introyección de las relaciones objetales (interpersonales) duelo (angustia Predomina la introyección y se evoluciona
explican el desarrollo de la personalidad. En el futuro, el suje- a mecanismos de defensa neuróticos (represión, desplaza-
to interactúa con los otros en parte por la “representación miento). (PIR 94, 242).
mental” que tiene de ellos. Un defecto en la estructura de la - Si los mecanismos reparadores son insuficientes, el sujeto
personalidad es central para la psicopatología. La describen en puede o regresar a la etapa anterior (posición persecuto-
términos de dificultades básicas para relaciones de confianza, ria) o utilizar otra defensa regresiva, la maniaca, que niega
afecto y separación-diferenciación de la identidad, con especial el conflicto y la culpa.
importancia de las relaciones pre-edípicas. - La proyección al exterior del conflicto ayuda a configurar
El tratamiento se dirige al inconsciente y al consciente, puesel una relación simbólica con otros objetos (instauración del
individuo puede dominar sus impulsos y elegir conscientemen- pensamiento abstracto y del principio de realidad).

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 Tema 4 - Psicoanálisis y terapias psicodinámicas

- La angustia de las posiciones esquizo-paranoide y depre- vez de líbido narcisista y de líbido objetal, que le permiten al
siva nunca serán elaboradas completamente. Podemos niño efectuar la transición de la dependencia a la autoconfian-
apreciar su efecto en los gruposy en el arte. za. Le calman cuando no está la madre.
Suelen ser muñecos o ropa, pero también el parloteo, el juego
Edipo temprano y formación del Súper-yo y más adelante la creatividad y cultura. Sirve para reconocer el
El Edipo aparece para Klein en la posición depresiva. Al perci- objeto como un “no-yo” y establecer límites corporales.
bir el vínculo entre los padres, proyecta sus deseos e impulsos El vínculo madre-bebé parte de la dependencia absoluta (0-6
agresivos. Aparece la envidia y fantasias de abandono. Al meses), pasa por una fase de dependencia relativa (6-2 años)
sentirse excluido de esta relación, reacciona agresivamente, hasta la independencia y puede enfrentar el mundo externo.
destruyendo en su fantasía a la pareja parental. Aparece así la En él entran en juego varios aspectos:
fantasía persecutoria de los padres combinados o de la madre * Preocupación materna primaria.
con atributos del varón. “Estado psicológico especial” de la madre en los últimos
Propuso que existía una elección de objeto homosexual previa meses de embarazo y las primeras semanas después del
a la heterosexual. En la posición femenina, el niño es enemigo Parto, que le permite centrarse en el bebé alejándola de
y rival de la madre porque envidia su capacidad de tenerhijos y otras preocupaciones. Sensibilidad especial para identificar y
de alimentarlos. Sus primitivos deseos libidinales y sus fantasías antender las necesidades del bebé.
reparadoras impulsarán al niño a compensar al objeto materno * Madre suficientemente buena.
otorgándole placer genital, lo que contribuirá a la genitaliza- Actitud y conducta emocional de la madre hacia el bebé.
ción y consolidación de la heterosexualidad y del complejo de La madre funciona como un yo auxiliar hasta que el hijo
Edipo clásico. desarrolle su self. Si la madre sintoniza conelhijo facilita que
El súper-yo, se forma en base a la internalización del pecho surja el self verdadero. Éste aparece de forma espontánea.
materno: por un lado el objeto dañado y persecutorio y por La madre suficientemente buena es la que puede sentir y
otro el gratificante y protector. responder a sus necesidades. Si no lo es, sustituirá el gesto
espontáneo del niño por una conformidad forzada con sus
necesidades maternas. Esto, de forma repetida, supone la
Sentimientos de envidia, celos y voracidad
base de un falso self. En cada persona hay un falso y un ver-
La envidia, contraria a la gratitud, es un sentimiento tem- dadero self. Se organizan como un continuo desde el falso
prano fundamental. Es previa a los celos. Busca incorporar y self patológico al saludable. Estos conceptosse definirían así:
asimilar el objeto envidiado, o destruirlo. Se produce ante la - Falso self.
incapacidad del niño para identificarse introyectivamente con Máscara del que constantemente intenta anticiparse a una
un objeto suficientemente bueno, por eso todo lo bueno se demanda del otro para mantenerla relación.
localiza fuera del Yo. - Verdadero self.
Los celos requieren reconocer la existencia de un objeto sepa- Capacidad de reconocer y representar sus propias nece-
rado total diferente del niño, que puede poseerse y perderse. sidades. Se relaciona con la integridad y continuidad del
Los celos buscan poseer el objeto amado y excluir al rival. self.
La voracidad es una forma de vinculación con el objeto en la Las funciones maternas primordiales para el desarrollo del
que se exige todo de él de forma insaciable. Acompaña a la niño son tres:
envidia. - Sostenimiento (holding).
Todaslas ansiedadespsicóticas (esquizo-paranoides y maniaco- Sostén emocional apropiado que proporciona la base para
depresivas) están determinadas por el sadismo oral, basadas en una buena salud mental. Facilita la vivencia integradora
relaciones de objeto parciales. del cuerpo y psique.
- Manejo (handling).
Facilita la coordinación, experiencia del funcionamiento
Winnicott corporal y la experiencia del self. Facilita la personalización
del bebé.
D. W. Winnicott (1896-1971) pediatra y psiquiatra inglés,
- Presentación objetal (object-presenting).
figura clave para el psicoanálisis infantojuvenil y para la teoría
Mostrar gradualmente los objetos de la realidad para que
del desarrollo del niño. Desarrolla los conceptos de objeto
pueda realizar su impulso creativo. Facilita la capacidad de
transicional y de verdadero-falso self.
realizarse mediante la relación con objetos.
Parte de la relación madre-bebé, los objetos transicionales y
el juego como creación para explicar el desarrollo del aparato
psíquico (PIR 05, 62).
Fue independiente dentro de la Escuela Inglesa. Aunque influi-
do por Klein, rechaza la teoría del Edipo temprano. Le da más
importancia al entorno y emociones en la representación del
propio self y el tipo de vínculos que establece. El fallo en las
provisiones ambientales puede causar patología.
Desarrolla técnicas para el análisis del niño (técnica del gara-
bateo).

Objeto transicional y vínculo madre-hijo

Zona de experiencia intermedia entre la realidad exterior (rela-
ciones interpersonales y lo objetivo) y la realidad interna (lo
subjetivo) (PIR 94, 209). Consisten en objetos investidos a la Figura 2. Esquema delobjeto transicional.

33
 Manual APIR + Psicoterapias

ME NAEU e Este enfoque tiene una serie de características generales y

otros que varían en función de las propuestas de cada autor.
Entre los principios comunes se encuentran:
Surgen como variantes a la cura tipo psicoanalítica. Tras la
IL G.M. crece la demanda de atención psicológica, por lo que * El terapeuta es activo y el tratamiento es cara a Cara.
se buscó aumentar la efectividad y acortar el tiempo. Poco a e Se establece un contrato terapéutico tras la evaluación inicial.
poco, la psicoterapia psicoanalítica se convierte en una espe- + Se emplean las técnicas básicas del psicoanálisis pero se tra-
cialidad y terapia de elección en muchos pacientes. baja sobre el foco atacandoa las resistencias.
* Actitud de esperanza y optimismo del terapeuta.
La cura tipo psicoanalítica analiza en profundidad la neurosis
Interpretación temprana de los fenómenos transferenciales,
transferencial y múltiples focos. Se utiliza para las neurosis,
confrontación con las defensas.
sobre todo. Es más costosa en tiempo y dinero y requiere
* Selección de pacientes.
sesiones más frecuentes durante más tiempo.
Han tenido al menos una relación temprana sólida; expresan
Las Psicoterapias Psicoanalíticas son limitadas en duración. El los sentimientos libremente y tolerar los sentimientos dolo-
terapeuta es más activo. $e centran en los núcleos patológicos rosos, inteligencia verbal aceptable y capacidad de autoexa-
y determinantes actuales del conflicto y fortalecen aspectos men; establecimiento de una relación rápida y flexible con el
sanos (PIR 97, 137; PIR 98, 184; PIR 99, 139). terapeuta; acuerdo respecto al conflicto; y motivación para
Sandor Ferenczi y Otto Rank, contemporáneos de Freud, el tratamiento.
modificaron por primera vez el método clásico. Se centran más * Contraindicada si no se cumplen los criterios anteriores y en
en la relación terapéutica que en el pasado. personalidad esquizoide, narcisistas o excesivamente depen-
Alexander, discípulo de Freud y conocido por sus aportacio- dientes; trastornos psicóticos, psicosomáticos, depresiones
nes a la psicosomática (PIR 06, 232; PIR 14, 218), encontró severas, obsesivos graves; adicciones; y casos graves que no
que la duración de la terapia no era proporcional a la profundi- toleren las relaciones de objeto (PIR 97, 169).
dad o duración del cambio. Alexander y French (1946) reco- Se trabaja la finalización del tratamiento a través de la expe-
miendan una postura activa del terapeuta y un tratamiento riencia de pérdida.
adecuado a las necesidades del paciente.
El éxito de la terapia depende de la experiencia emocional Psicoterapia Breve con Provocación de Angustia (P.
correctiva que aporta la relación terapeútica, más realista y Sifneos)
emocional. Sifneos distingue dos tipos de psicoterapia breve: una ansio-
La psicoterapia psicoanalítica (en singular) se refiere a un lítica o de apoyo (internamiento, fármacos, etc.) y la otra se
tipo específico de técnica dentro de las psicoterapias psicoa- basa en un enfoque ansiógeno (psicoterapia analítica breve).
nalíticas, caracterizado por trabajar sobre focos delimitados Se expone al paciente a confrontaciones e interpretaciones
previamente. provocativas para inducir la ansiedad y frente a ella lograr una
El término ”psicoterapias psicoanalíticas” se refiere a un con- alianza fuerte. Mediante registro edípico de la transferencia se
junto de técnicas que incluye la anterior, pero también otras busca la reeducación emocional y aprender habilidades.
comola psicoterapia dinámica breve y la de apoyo. No se especifica el número de sesiones, pero es breve (6-15).
Algunas diferencias entre distintos tipos de Psicoterapias
Psicoanalíticas (ver tabla 1).

La psicoterapia Dinámica Breve o Psicoterapia Focal

+ Que la queja central esté circunscrita.
También llamada Psicoterapia de Objetivos Limitados. Se desa- * Alta motivación para el cambio y no sólo para el alivio de los
rrolló en la segunda mitad de los 50 en la Clínica Tavistock de sintomas.
Londres, dirigida por Michael Balint. Se delimita un foco con- * Formulación dinámica específica del conflicto.
creto psicopatológico circunscrito para tratarlo en profundidad. * Que el paciente haya tenido al menos unarelación significativa
El foco es el área particular del problema del paciente que durantela infancia.
expresa sus síntomas y su debilidad caracterial de base: inclu- + Que el paciente cuente con suficiente sofisticación psicológica.
ye síntomas y componentes psicodinámicos (PIR 93, 41). La + Contrato terapéutico fijado sobre un foco específico y acuerdo
terapia identifica ese foco trabaja con él. El éxito terapéuti- de expectativas terapéuticas,
co depende concretar el foco conflictivo y conseguir que el
paciente se centre en él. Tabla 2. Requisitos de la Psicoterapia Breve con Provocación de Angustia (Sifneos).

Se basa en la interpretación. Sujetos con capacidad de insight

Focos específicos y delimitados.
Se realiza cara a cara durante varios años. y tolerancia a la frustración.

Un foco en profundidad (PIR Se basa enla interpretación y confrontación. Sujetos con capacidad de insight
17, 173). Se realiza cara a cara durante varios meses. y tolerancia a la frustración.

Se basa en la contención, expresión

Busca aliviar el sufrimiento. y refuerzo de las defensas. Sin requisitos específicos.
Cara a cara. Duración variable.

Tabla 1. Diferencias entre psicoterapias psicoanalíticas.

 Tema 4 - Psicoanálisis y terapias psicodinámicas

Psicoterapia Breve basada en el Foco Estratégico (D. Desactivación del Inconsciente (H. Davanloo)
Malan) Modelo más sistematizado, aplicable y difundido. Lo describe
Para Malan el foco (“punto focal cristalizado”) es una formu- como Psicoterapia Dinámica Breve y Amplia Focalización, en el
lación que contiene los sintomas y los conflictos psicodinámi- que considera un foco amplio en el que habría que identificar
cos no resueltos. Parte de la idea de dos triángulos sobre los las defensas en la transferencia y las resistencias del paciente,
que debe transcurrir la interpretación y el insight (PIR 97, 127): conseguir desmantelarlas y obtener así la manifestación de los
* Triángulo de conflicto. sentimientos inconscientes.
Los síntomas resultan de la ansiedad (A) por el uso disfun- Aquí el foco esla ira y el enfado casi constantemente (mientras
cional de los mecanismos de defensa (D) para controlar los que para Sifneos era la creción de una atmósfera de angustia
impulsos inaceptables (1). La interpretación hace consciente y para Mann la tristeza de la separación). Se fuerza al paciente
la relación entre estos tres elementos. a sentir y expresar rabla sin que ello genere consecuencias
Triángulo de las personas. negativas. Así se le reafirma y le desensibiliza.
Relacionado con conflicto no resuelto en situaciones inter- Así mejora la alianza terapéutica y la motivación al tratamiento.
personales. En el conflicto, un vértice es las relaciones
La "desactivación del inconsciente” se realiza mediante
actuales del paciente (O), otra la transferencia (T) y otra la
interpretación temprana y sistemática de los triángulos del
relación con las figuras Primitivas-Parentales (P) en el origen
conflicto intrapsíquico (en términos edípicos) y de las relacio-
del conflicto no resuelto.
nes. La duración del varía (5-30 sesiones), según la gravedad y
el número de focos. Sesiones semanales y cara a cara. Al final
La aceptación incondicional del paciente favorece el insight de la terapia se trabaja también la ansiedad de separación.
y la experiencia emocional correctiva. Las reacciones contra-
transferenciales y el rapport (contacto afectivo en la relación
terapéutica) indican el curso de la terapia. Psicoterapia Breve Intensa y de Urgencia (L. Bellack)
El cambio se produce mediante la interpretación activa de los Reduce al mínimo la duración del tratamiento (5-6 sesiones
sueños, la fantasia y la transferencia, especialmente el nexo semanales y una de seguimiento al mes). Se basa en el para-
transferencial con los padres (PIR 93; 38), digma de la medicina de urgencia. Requiere habilidades y
La terapia finaliza cuando relaciona los problemas actuales con experiencias específicas. Se seleccionan los objetivos, no a los
relaciones o problemas del pasado con las figuras de apego, pacientes.
reales o fantaseados.

4.5. La teoría lacaniana

Psicoterapia de Tiempo Limitado (J. Mann)
La brevedad, el final inmediato y la separación son los ele-
mentos centrales. Hay un número invariable de 12 sesiones,el Jacques Lacan (1901-1981), preconizaba releer a Freud
tiempo para que ocurran hechos psicodinámicos, se exploren para retomar conceptos fundamentales, especialmente el de
y se resuelvan. Thanatos o pulsión de muerte.
Tras la evaluación se selecciona un conflicto central actual y se Contrapuso el concepto de goce al principio del placer.
relaciona con su historia. Hay que formularlo correctamente, Consiste en un aumento insoportable (al contrario del princi-
en términos afectivos. Una vez construida la alianza terapéu- pio del placer) de tensión que va más-allá-del-objeto. El goce
tica se comunica la duración exacta de la terapia. El paciente es tolerable para el Yo sólo en pequeñas dosis.
aprende a dominar y superar la angustia de separación y esto
El lenguaje es un importante estructurador del yo y del incons-
sirve de modelo para superar otras angustias.
ciente.
Las situaciones de conflicto básicas universales considera que son:
El inconsciente está estructurado siguiendo las figuras lingúís-
* La independencia vs. dependencia. ticas de:
e La actividad vs. la pasividad.
» Metáfora.
* La autoestima adecuada vs. la pérdida de autoestima
Equivale al mecanismo de condensación. Sustitución de un
* El duelo no resuelto o retardado.
significante por otro con el que tiene una relación de seme-
janza.
Fases del proceso terapéutico: * Metonimia.
1. (3-4 sesiones). Rápida mejoría de síntomas. Resurge la Equivalde al mecanismo de desplazamiento. Sustitución de
fantasía de omnipotencia. El terapeuta limita al pacienteal un significante por otro con el que guarda una relación de
conflicto central, limita la transferencia positiva y la tenden- contigúidad.
cla regresiva del paciente.
2. Reaparece una intensa ambivalencia hacia el terapeuta y El sujeto está dividido entre su discurso inconsciente y su dis-
pueden resurgir los síntomas. El paciente soporta mal la curso superficial o consciente.
limitación focal. Trata de evitar la separación de objeto
Distingue entre “significante” y “significado”. El sujeto se
(terapeuta).
sitúa en el punto de escisión entre ambos. El Significante (el
3. Se trabaja reacción afectiva a la terminación. Se compren-
soporte del lenguaje) preexiste y es autónomo del Significado.
derán los acontecimientos dinámicos que la han precedido
y que han sido vividos intesamente El lenguaje tiene la doble función de estructurar y de eclipsar
al sujeto.
Según Mann, puede aplicarse en personas en adolescencia El aparato psíquico se estructura en tres registros:
tardía, en una crisis de maduración, problemas de independen- 1. Lo Real.
cia e identidad, y en general con los procesos de separación- No es lo mismo que “la realidad” objetiva. Es inclasificable,
individuación. caótico y desconocido; escapa al lenguaje. Es un corte en

35
 Manual APIR- Psicoterapias

el discurso y por tanto del yo; relacionado con la escisión

fundamenta.
Lo Imaginario. Lo imaginario
El Yo se constituye como imagen
Orden en el que ocurre la constitución del Yo a partir de
alientante o identificación especular
la imagen especular del otro. Con ello logra el dominio de
a partir del Estadio del Espejo.
las funciones motorasy el ingreso en el mundo del espacio
y del movimiento. La angustia del yo primigenio es la del
cuerpo fragmentado.
En el estadio del Espejo (6-8 meses) se construye el yo Lo simbólico
Lo real
con una imagen completa, pero imaginario, a partir de la Ordendel lenguaje del
Representa aquello
identificación alienante de la imagen completa del otro. que no se puede significante. Se instaura a
La madre ocupa el lugar de lo Imaginario al darle lo que nombrar. Escisión Partir del Complejo de Edipo.
necesita y una identidad (PIR 94, 236). El niño se identifica fundamental.
(fijación psicótica) con el objeto de deseo de la madre (que
ahora está completa) que tiene un falo (“el deseo del hom-
bre es el deseo del otro”). Figura 3. Registros del aparato psíquico (Lacan).
En lo Imaginario no existe la diferencia entre sujeto y objeto
porque no actúa la mediación simbólica del lenguaje. El yo
imaginario oscila entre la destrucción (separación definitiva 4.6. Terapia basada en la mentalización de
del objeto) y la fusión (producto del narcisismo, el de iden- Bateman y Fonagy
tificación primaria o materna).
Lo Simbólico. Terapia psicodinámica desarrollada por Bateman y Fonagy
Instaurado por la palabra. Permite al sujeto diferenciarse (2004) para el Trastorno Límite de Personalidad, basada en la
como sujeto lingúístico. Estructura una realidad humana teoría del apego y en la capacidad de mentalización.
y la posición del sujeto en ella. Se adquiere al culminarel
Mentalización: capacidad de percibir e interpretar la con-
complejo de Edipo y formarse el super-yo. En el Súper-Yo
ducta como estrechamente relacionada con estados mentales
se pueden diferenciar dos componentes:
intencionales. Nos permite tener una representación del self
- El Ideal del Yo.
y de los otros en términos de estados subjetivos y procesos
Aspectos valiosos de figuras significativas, asumidos de
mentales (PIR 13, 107).
forma simbólica.
- Yo Ideal. La capacidad para mentalizar no es innata, se adquiere pro-
Representaciones imaginarias e idealizadas de los objetos. gresivamente en un contexto de apego seguro, en el que la
Para el registro simbólico es necesario el conflicto edípico figura de apego nos va enseñando a entender nuestros estados
O aparición de un tercero. La Ley del Padre (palabra del mentales y los de los demás.
padre) prohíbe al niño el objeto de deseo (la madre). La En el TLP la capacidad de mentalizar está alterada, lo que da
madre es separada del niño, castrada simbólicamente. La lugar al funcionamiento típico de la personalidad borderline y
Ley ha de ser reconocida y aceptada madre e hijo para que los síntomas asociados.
éste no quede identificado al falo (objeto de deseo de la La terapia busca favorecer la capacidad de mentalización,
madre). Si se acepta la palabra del padre, se entra en el necesaria para lograr un sentido del self más robusto y seguro.
plano simbólico y el niño se identifica con el padre (identi-
ficación secundaria o paterna).
Si no, habrá un déficit en el registro simbólico, donde
el Nombre del Padre está ausente. Aquí podría actuar el
mecanismo de defensa de la forclusión o repudio, que
supone el rechazo (sin reconocerlo siquiera) de lo percibido
y vivido. Existe riesgo de psicosis, pues lo rechazado retor-
nará en forma de delirio (a diferencia de la represión, enla
que lo reprimido vuelve en forma de síntoma neurótico).

36
 Tema 5

- Modelos fenomenológico-existencialistas y humanistas J=

Autores: Paula Racaño Vázquez (Oviedo), Andrea Irimia Nores (Barcelona), Joan Pau Mar Molina (Murcia).

5.1. Introducción * Fenomenología categorial.

Binswanger pretende comprenderlas categorías funciona-
les (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad)
Los modelos de la corriente humanistico-existencial provie-
que el ser-en-el-mundo (Dasein) proyecta en el mundo de
nen de la tradición fenomenológica europea y de la psicolo-
la experiencia, es lo que llamó Dasejanalyse.
gía humanista americana. El movimiento engloba enfoques
diferentes (hablamos de “psicologías humanistas”) pero con
influencias mutuas. Surgen en torno a los años 60 en oposi- El Análisis Existencial de Binswanger
ción al reduccionismo académico (psicología experimental) y
Ludwig Binswanger (1881-1966) partió del psicoanálisis, pero
se definen como “tercera fuerza” frente al conductismo y al
lo consideraba reduccionista. influido por Heidegger, sintetizó
psicoanálisis.
el psicoanálisis, la fenomenología y el existencialismo.
Aspectos comunes: Las enfermedades mentales son consecuencia de unainflexión
* Valores integrales del hombre. O alteración de la estructura del ser-en-el-mundo (dasein). El
Su capacidad de autorrealización y el desarrollo de sus dasein se debe comprender e interpretar mediante el daseina-
potencialidades. nalyze (PIR 06, 226). En el análisis distingue:
Vivencia inmediata del paciente (aquí y ahora) (PIR 14, 139).
* Umwelt.
Teorías subordinadas a la vivencia y significado que da el
Ser natural (aspectos biológicos).
sujeto a su experiencia.
* Mitwelt.
Oposición a clasificaciones diagnósticas (son contrarias a la
Serrelacional (aspectos interpersonales).
autenticidad e integridad del sujeto).
* Eigenwelt.
Forma de experimentarse a uno mismo.
5.2. Las terapias fenomenologico-existenciales
La psicoterapia pretende entender el proyecto existencial de
la persona, para que descubra áreas de alineación y asuma
Antecedentesfilosóficos y psiquiatria fenomenológica la propia experiencia en plenitud y de este modo recobrar la
auto-posesión y autodeterminación.
Brentano (1838-1917) (PIR 02, 225). Énfasis en la experien-
cia, en el carácter intuitivo de la psique y en la naturaleza inten-
cional de todo acto psíquico; los fenómenos de la conciencia El Psicoanálisis Existencial de Sartre
se distinguen por tener un contenido, es decir, por “referirse”
a algún objeto (PIR 99, 69). Jean-Paul Sartre (1905-1980) parte de la máxima de que
“la existencia precede a la esencia”. Critica el concepto de
Husserl (1859-1938) funda el movimiento fenomenológico.
inconsciente y propone un psicoanálisis racional, basado en el
Para conocer la naturaleza de las cosas hay que atender a la autoconocimiento y autocrítica. Considera que el hombre es
experiencia inmediata del acto. Para ello hay que tener una radicalmente libre e indeterminado. Tiene capacidad de auto-
actitud de reducción fenomenológica (Epoché): atender al determinarse y tomar decisiones en función de su proyecto
estado de consciencia a través de la observación pura del fenó- fundamental existencial. El objetivo de la terapia es analizar
menoen sí, sin prejuicios o valoraciones. Supone poner “entre este proyecto y modificarlo. La psicopatología es entendida
paréntesis” las doctrinas y la realidad para conocer cómo la como formas inauténticas de existencia.
persona vive su mundo singular, constituido por un universo
de significaciones particular.
La Logoterapia de V. Frankl
Heidegger (1989-1976) se preocupó por temas existenciales
(significado de la vida, la muerte, etc.) contra el objetivismoy el Víktor Frankl (1905-1997). Psiquiatra y neurólogo judío vie-
racionalismo. Se interesó en un primer momento por el estudio nés. Relata y reflexiona sobre su experiencia en los campos de
del ser-en-el-mundo (Dasein) y más tarde por el ser en general. concentración en "El hombre en busca de sentido" (1946). De
Dentro de las Psiquiatrías fenomenológicas encontramos: ahí desarrolla la Logoterapia, la tercera escuela vienesa de psi-
cología tras el psicoanálisis freudiano y la psicología individual
=. Fenomenología descriptiva.
adleriana.
K. Jaspers empatiza con los enfermos a partir de la descrip-
ción exacta de sus experiencias subjetivas. La investigación Neurosis noógena: pérdida de significado en la vida o vacío
se centra en el estudio de la estructura de los estados de existencial (PIR 01, 218; PIR 02, 224; PIR 06, 230; PIR 17, 171).
conciencia. Frankl no considera que la frustración sexual sea el origen de
Fenomenología genético-estructural. todas las neurosis (discrepa de Freud).
Minkowski deduce el contenido de conciencia y los sínto- Cada época tiene sus neurosis características, y en la suya era la
mas a partir de la descripción del “trastorno generador”. frustración existencial, motivada por la pérdida de tradiciones
culturales que proporcionaban una dirección vital. Como con-

37
 Manual APIR - Psicoterapias

secuencia aparece el conformismo, el sometimiento al poder o * Lasignificación particular de las dinámicas del cliente deriva
conflictos en la propia conciencia. de su contexto vital.
La felicidad del hombre depende de su auto-trascendencia y El terapeuta más que aplicar una teoría psicológica sobre el
realización, que proviene de la espiritualidad inconsciente diente, le escucha con respeto.
presente en toda psiquis humana. * Importancia del compromiso.
Estar comprometido es el verdadero modo de estar vivo.
Cada persona tiene que buscar y encontrar un significado pro-
pio a su vida. A partir de su experiencia, descubre que se puede
encontrar significado en el sufrimiento extremo, por ejemplo, La Psicoterapia Existencial de Irving Yalom
en la entrega a una tarea o el amor a alguien. Yalom (1931) defiende que los trastornos mentales se deben
El terapeuta ayuda al cliente a encontrar el sentido de la vida a un conflicto entre el individuo y las condiciones básicas de
[PIR 04, 244) mediante diversas técnicas: la existencia. Resultado de ello es la angustia y las reacciones
* Diálogos socráticos o cuestionamiento. de defensa en torno a ella. Hay 4 preocupaciones esenciales:
Guiar con preguntas las interpretaciones del paciente hacia muerte, libertad, aislamiento y la falta de sentido de existencia.
el conocimiento y la asunción de responsabilidades. Conocido por sus propuestas de terapia de grupo.
Autodistanciamiento. El terapeuta tiene actitud fenomenológica, pone entre parén-
Separarse de sus neurosis para aprender a verse a sí mismo tesis su propia perspectiva del mundo, para entrar en la
más allá del sufrimiento y apelar a la voluntad de sentido experiencia del cliente y ayudarle a reconstruirla. Utiliza una
para dirigirse a él (PIR 00, 170). actitud de escucha empática, aunque emplea también la inter-
Modificación de actitudes. pretación, el apoyo y la propuesta de ejercicios o experiencias.
Desarrollar una disciplina de conductas clave a practicar para
modificar actitudes dañinas y ver otras nuevas como motiva-
dores de cambio.
5.3. Las psicoterapias humanistas
Des-reflexión o entrenamiento para no prestar una atención
inadecuada a los síntomas (llamado hiperintención), ni a sí
mismo (hiperreflexión). Desarrollo histórico de las terapias humanistas
Intención paradójica.
Intensificar su síntoma, con lo que cambia el sentido de su Antecedentes e influencias
aparición (PIR 00, 180). * Funcionalismo (James y Dewey).
Confrontación. Concepción del ser humano comoser activo, volitivo y social.
Promover el examen de la propia existencia y de la calidad de * Conductismo “intencional” (McDougall).
las decisiones, relaciones más realistas, particulares e intensas. * Neofreudianos (Horney, Fromm, Adler).
Biblioterapia, o sugerencia de lecturas relevantes al momen- Filosofía de Paul Tillich y Martin Buber.
to existencial o la problemática del paciente. Psicología de la Gestalt (Goldstein).
Organismo como totalidad que tiende a la autorrealización
La Psicoterapia Humanístico-Existencial de May (impulso para descubrir las potencialidades inherentes).

Rollo May (1909-1997) fue pionero de la psicoterapia existen-

Hitos en el desarrollo
cialista en Estados Unidos. 5e le asocia a la psicología humanis-
ta, pero prestó atención a las dimensiones trágicas de la vida. « Años 30.
Introdujo en la psicoterapia las experiencias existenciales de Incubación del movimiento humanista, con la concepción de
ansiedad, amor y poder ("Amor y voluntad”, 1969). las necesidades humanas de Allport y Murray.
+ Años 40.
Aparecen las terapias humanistas.
Etapaso actitudes del desarrollo existencial « Años 50.
* Inocencia - Sólo hace lo que se espera de él. Toman fuerza Rogers con la "Psicoterapia centrada en el
Previo a la auto-consciencia. El libre albedrío se orienta a la cliente” (1951) y Maslow en "Motivación y personalidad"
satistacción de necesidades. (1954).
Rebelión - Desea libertad, pero no entiende completamente .« 1961.
la responsabilidad que implica. Se constituye "American Association of Humanistic
Ordinario - Comprende la responsabilidad, pero no la sabe Psychology" (AAHP) y la revista "Journal of Humanistic
manejary se refugia en la conformidad y valores tradicionales. Psychology”: creación de la psicología humanista.
Creativo - El adulto auténtico. +» Bugental presenta el primer manifiesto humanista en la
El individuo acepta su destino, enfrenta su ansiedad, va más conferencia de la APA.
allá del ego y se auto-actualiza. * Conferencia de Old Saybrock con Allport, Murray, Murphy,
Kelly, Rogers, Maslow y May. Se habla de la insatisfacción
Aspectos básicos de la psicoterapia de May con la psicología académica y el psicoanálisis.
+ Años 70.
* Se orienta a la conciencia de propia existencia y experimen- La AAHP fue aceptada como División 32 dentro de la APA y
tar la existencia como real. se expande internacionalmentela psicología humanista.
La técnica está subordinada al conocimiento; es flexible y
adaptada a las necesidades.
El terapeuta no interpreta, sino que pone de manifiesto los Concepciones comunesa las terapias humanistas
hechos en relación con el cliente. * Autonomía e interdependencia social.
Se analizan todas las formas de comportamiento que dificul- Dos principios complementarios. Se puede dirigir el propio
tan el encuentro, tanto las de él como las del cliente. desarrollo individual y las decisiones propias, aceptando la
responsabilidad frente a la comunidad.

38
 Tema 5 : Modelos fenomenológico-existencialistas y humanistas

+ Autorrealización. pensamiento freudiano, científico y educativo progresista; pos-

Impulso inherente hacia el crecimiento la diferenciación del teriormente, por la orientación heterodoxa de Rank. Desarrolló
organismo. su propio enfoque que formuló en 1939.
* Búsqueda de sentido. Confía radicalmente en la capacidad del cliente para dirigir su
El comportamiento es intencional. Valores comola libertad, la vida hacia la autorrealización. En terapia es fundamental la rela-
justicia y la dignidad permiten trascenderla propia existencia. ción de persona a persona el estilo no directivo (PIR 17, 172),
» Concepción global o gestáltica del ser humano. Investigó el proceso terapéutico mediante grabación de sesiones.
Conjunto integrado de sentimiento, pensamiento y acción.
Describió las condicionesy actitudes necesarias y suficientes para
el cambio terapéutico (PIR 96, 209; PIR 06, 227; PIR 16, 158):
La Psicología del Ser de Maslow = Aceptación positiva incondicional:
Abraham Maslow (1908-1970) es considerado el iniciador de Interés positivo, respeto y aceptación de las vivencias del
la psicología humanista. diente.
El ser humano tiene un potencial de tendencia al crecimiento * Empatía:
que puede culminar en la autorrealización. Investigó cómo se Entrar en el mundo perceptual del cliente, y entenderlo
puede frustrar esa tendencia y las consecuencias (necesidades como él, para poder comprender sus sentimientos sin con-
no satisfechas) La terapia se dirigirá a que la persona venza los fundirlos con los suyos propios (PIR 01, 219).
* Congruencia o autenticidad:
obstáculos que impiden su crecimiento.
El terapeuta debe mostrar una coincidencia entre lo que
Conocido por su jerarquía de necesidades (pirámide de hace, dice y siente. También implica que el terapeuta exprese
Maslow): una vez satisfechas las necesidades más básicas aquellos sentimientos que le impiden ser empático.
aparecen otras necesidades de orden superior. El orden, de
las más básicas a las superiores, sería el siguiente (PIR 98, 25):
A día de hoy todos los enfoques aceptan como necesarias
1. NecesidadesFisiológicas: estas condiciones, aunque existe controversia sobre si son
Respiración, alimentación, homeostasis, sexo... suficientes.
2. Necesidades de Seguridad:
Seguridad física, hogar, familia, salud, recursos, empleo...
3. Necesidades de Afiliación:
Afecto, amistad, intimidad...
4. Necesidades de Reconocimiento o del Ego:
Confianza, respeto, éxito... Aceptación incondicional
5. La Autorrealización o "experiencia cumbre”: Autenticidad/congruencia
Creatividad, espontaneidad, felicidad, moralidad, acepta-
ción, falta de prejuicios, “conciencia de que lo que debería Tabla 1. Condiciones para el cambio terapéutico (Rogers).
ser, es”.

Teoría de la personalidad
Autorrealización Se basa en el concepto del self y su diferenciación progresiva
del mundo. Se inspira en la teoría organísmica: la realidad de
la persona se empieza a definir a partir de la evidencia orgánica
personal. Sobre ésta y en interacción con los demás, se forma
un autoconcepto o representación consciente de sí mismo
(self). Por tanto, la personalidad está constituida por el self y
por el organismo.
Eee E!
El self funciona a partir de un sistema motivacional unificado
por la tendencia actualizante, y el organismo regula al self a
Partir de la evaluación continua de la experiencia.

Figura 1. Pirámide de Maslow.

Desarrolló dos modalidades de terapia de grupo: Tendencia a la

* Grupos de encuentro. actualización
Discusiones intensas para reducir defensas y abandonar fal-
sos escrúpulos.
+ Grupos de sensibilidad. Experiencias y
Criterios de
Contacto físico y comunicación no verbal entre participantes, percepciones Valoraciones del
valor o mérito
para incrementarla sensibilidad hacia uno mismo. de sí mismo organismo
Self Ideal
Self Real
Psicoterapia Centrada en la Persona de Rogers
Carl Rogers (1902-1987), es el precursor de la Terapia Incongruencias O
discrepancias en el
centrada en el cliente (después “centrada en la persona”)
autoconcepto
(PIR 01, 202; PIR 02, 219; 09, 177), que da más importancia
al encuentro entre dos personas que a las técnicas. Es el psi-
cólogo humanista más influyente. Al principio influido por el Figura 2. Conceptos fundamentales de la teoría de la personalidad de Rogers.

39
 Manual APIR - Psicoterapias

Cuando hay discrepancia entre el self y la valoración orgánica, polaridades. Para ello el individuo tiene que tomar conciencia
se producen desajustes psicológicos. La inadaptación psicoló- de la polaridad rechazada.
gica reside en perturbaciones del sistema de evaluación de la
experiencia.
El cambio se da cuando el sujeto puede percibir y evaluar ade-
Valoración de:
cuadamente su experiencia subjetiva.
Ciclos de contacto - "Aquíy ahora”
Por ello, el objetivo último de la psicoterapia consiste en faci- y retirada del - Experiencia Awareness
litar la emergencia de un self congruente con la experiencia O mundo - Responsabilidad e lud
evidencia orgánica personal. La actitud del terapeuta genera integridad Desarrollo
las condiciones necesarias paraello. personal
Totalidad
Tendencia a la
La psicoterapia Gestáltica de Perls autorrealización
Gestalts
incompletas
Creada por Fritz Perls (1893-1970) y su esposa Laura (1905-
Desajuste
1990) (PIR 03, 220).
E “Fondo” rígido Mecanismos
Influencias: la psicología de la Gestalt (FIR 09, 246), el psicoa- Negación de pa
E Rechazo de neuróticos
necesidades y deseos polaidad
nálisis heterodoxo (Horney, Reich, Jung, Ferenczi); psicodrama
de Moreno (pero lo utiliza de forma imaginaria, con personajes
interiores); existencialismo y budismo zen (“aquí y ahora” para
contactar con la propia esencia). Figura 3. Conceptos fundamentales de la psicoterapia gestáltica.
Concepción holística del individuo en su totalidad; en él hay
un impulso innato a completar la existencia. La neurosis ocurre
cuando se malogra el impulso a la autorrealización y se niegan El desequilibrio psicológico ocurre cuando no hay toma de
los deseos legítimos, generando una Gestalt incompleta. Los conciencia ni integración.
asuntos inconclusos del pasado generan insatisfacción y difi-
cultades interpersonales en el presente. Resistencias o mecanismos neuróticos
* Proyección.
Atribuir a otros lo que rechaza o teme de sí mismo.
» Retroflexión.
Volverse hacia uno mismo marcando un límite excesivo entre
* Valoración de la actualidad de "el aquí y ahora”: lo temporal, él y el exterior. Por ejemplo, en el narcisismo.
lo espacial y lo material. Se pretende que el sujeto no se refugie * Confluencia.
en el pasado ni se proyecte en el futuro (PIR 96, 211). Pérdida de diferenciación entre la experiencia interna y el
* Valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia mundo externo. Cuando hay necesidad de ser aceptado y
vivida. La percepción de lo que nos rodea está determinada por temoral conflicto.
aspectos subjetivos, que le dan significado. Tiene prioridad el » Desensibilización.
experimentar(desde lo corporal y emocional) frente al explicar Pérdida o disminución del impacto sensorial en uno mismo
(desde lo intelectual). (p. ej., ver borroso o no escuchar). Análogo sensorial a la
» Valoración de la responsabilidad o integridad: cada uno es retroflexión.
responsable de su conducta y de la propia vida. * Introyección.
El individuo adopta o “copia” atributos de los otros signifi-
Tabla 2. Principios de la Terapia Gestalt.
cativos, sin asimilarlos o integrarlos con el self. Opuesto a la
identidad (PIR 02, 223).

La psicoterapia busca el darse cuenta o tomar conciencia Recursos técnicos

(awareness) de la propia experiencia y el momento. Existen tres Uso del cuerpo, las emociones y la expresión no verbal para el
niveles: darse cuenta de la Zona interna (sí mismo), de la zona “darse cuenta”.
externa (mundo) y de la zona intermedia (prejuicios, creencias,
expectativas). Es diferente de la introspección. En ésta, el Ejercicios experierienciales, como la silla vacía. Se le pide que
self se divide entre la parte que observa y el objeto observado, dialogue con alguien significativo, o que establezca un diálogo
la concentración es forzada y no se descubre nada nuevo. En el entre dos puntos de vista de un conflicto interno (PIR 10, 148;
PIR 11, 215).
awareness, el self se experimenta como una totalidad, la con-
centración es espontánea en lo que le interesa al sujeto; y al no Utilizan los sueños pidiendo al individuo que se identifique
perder el contacto con el ambiente se descubren nuevas Cosas. con las distintas partes de él, para lograr integrar las distintas
No se puede aislar un fenómeno de su entorno. Ninguna situa- partes en uno mismo.
ción existe absolutamente en sí: la Gestalt (la “figura”) que se A veces se trabaja en grupo para debilitar resistencias, pero la
percibe conscientemente, destaca sobre un “fondo” que es terapia es sobre todo individual.
inconsciente. Sacar a la luz los elementos del fondo ayuda a
esclarecer la situación, crear una nueva toma de conciencia y
Análisis Transaccional de Berne
una posibilidad de cambio.
El individuo consta de varias polaridades: cuerpo-mente, Eric Berne (1910-1970) (PIR 04, 245) parte del psicoanálisis
masculino-femenino, amor-odio, etc. (PIR 14, 148), Si no se pero su teoría se entronca en el humanismo. Perls y Berne se
acepta la polaridad se dan bloqueos y defensas. El crecimiento influyeron mutuamente, y éste utiliza técnicas gestálticas.
personal ocurre cuando se integran y se viven plenamente las Describió un modelo de estados del yo: diferentes patrones
 Tema 5 : Modelos fenomenológico-existencialistas y humanistas

de emociones, pensamientos y conducta que conducen a una El psicodrama de Moreno

serie de transacciones o juegos de interacción (lo describió
El psicodrama de Jacob Levi Moreno (1889-1974) utiliza
en "Games people play", 1964).
técnicas de role playing para revivir afectivamente episodios
El Análisis Transaccional consta de 5 niveles de análisis: traumáticos o difíciles (catarsis). El protagonista reconstruye
1. Análisis estructural. escenas pasadas o futuras difíciles, temidas o dolorosas con la
Existen tres estados del yo: ayuda de otros actores, llamados “yo auxiliares” (PIR 93, 42).
- Padre o exteropsique (P). Centró su trabajo en los grupos, en base a la teoría de roles.
Interiorización de las actitudes paternales durante la El sujeto se construye en la interacción con los otros a través
infancia. Relacionado con las normas sociales, actitudes del interjuego de roles que se van asumiendo. La sociometría
protectoras, castigadoras, etc. es la ciencia de las relaciones interpersonales.
- Adulto o neopsique (A).
Emplea técnicas como la inversión de roles, el soliloquio,
Realidad objetiva, con conductas racionales. Media entre
PyN. el doblaje o la proyección de futuro, la silla vacía, el
juego de ahora (PIE 02, 216; PIR 05, 195).
- Niño o arqueopsique (N).
Representa los sentimientos, deseos e instintos espon-
táneos. Elementos de una sesión de psicodrama
La patología surge cuando un estado queda excluido y la * Escenario.
persona es siempre estereotipada y predecible (exclusión)
* Protagonista.
o cuando los contenidos de un estado del Yo invaden a El paciente que elige el tema a dramatizar.
otro (contaminación). * Terapeuta que dirige la sesión.
2. Análisis de las transacciones. * 1 o más auxiliares.
Estudio de la comunicación desdeel yo de un sujeto a otro. Otros terapeutas que ayudan al director e interpretan pape-
Describe tres tipos de transacciones: les previstos.
- Transacciones complementarias. * Grupo o público.
El estado del yo del emisor del mensaje y el del receptor Actúan como caja de resonancia, ayudando con sus reaccio-
concuerdan. Hay entendimiento. nes y observaciones espontáneas.
- Transacciones cruzadas.
El mensaje activa un estado del yo inadecuado en el Momentos de una sesión de psicodrama
receptor. Hay conflicto.
- Transacciones ocultas. 1. Calentamiento o caldeamiento.
Un mismo mensaje transmite realmente dos mensajes Desde el inicio hasta la selección de un protagonista. De
diferentes, incongruentes (a nivel verbal y no verbal). Los gran importancia para el desarrollo de la sesión.
mensajes soterrados generan confusión. 2. Actuación o dramatización.
La escena se elige en función del tipo de conflicto. Primero
se hace una entrevista breve para contextualizar la escena.

MEN UE
Normalmente se pasa por el momento de la vida del pacien-
te en que ocurrieron los hechos que hoy son conflictos.
3. Compartir o eco grupal.

O 00PO Llamado "Participación”. Se ponen en común sentimientos

o recuerdos que les han venido a la mente durante la dra-

VQ0 0-0 2) .
matización.

VO OOO 0 Se ha utilizado para todo tipo de personas con trastorno men-

tal o inadaptación, de todas las edades. Actualmente, el psico-
drama ya no se utiliza para producir catarsis sino favorecer el
Figura 4. Tipos de transacciones (A. T. de Berne). contacto, con las emocionesy fantasías del sujeto, gracias a las
posibilidades expresivas que brinda la representación escénica.
Fue concebido para grupos pero puede usarse actualmente en
3. Análisis de los juegos.
individual y parejas.
Los juegos son transacciones ocultas destinadas a mani-
pular a los demás en beneficio propio (PIR 05, 189). Por
ejemplo, "Mira lo que me has hecho hacer” (para inducir Las terapias corporales y energéticas
culpa) o "Si no fuera por ti" (reproche a los demás).
Se desarrollan en los 60-70, influidas por Reich. Se centran en
4. Análisis de los guiones. el cuerpo, limitando el diálogo verbal. Los conflictos se reflejan
Pautas de comportamiento arraigadas y juegos que se en bloqueos energéticos en el cuerpo, que hay que localizar,
repiten, relacionados con una especie de programación vivenciar y analizar.
paterna en la infancia.
5. Análisis del desarrollo.
La vegetoterapia caracterioanalítica de Reich
Similar al psicoanalítico pero más breve. Identificar los men-
sajes programadores paternos. Wilhelm Reich (1897-1957) colaboró en la Sociedad
Psicoanalítica de Viena pero pronto discrepó de Freud.
El objetivo de la psicoterapia es eliminar los juegos perjudiciales El cuerpo tiene su propia dinámica y hay una memoria muscu-
y hacer consciente de los beneficios secundarios de los juegos. lar en la que se registran las represiones y conflictos infantiles.
Así se logra la autonomía, la consciencia de la existencia en el Los esquemas de la experiencia corporal son similares a los
“aquí y ahora”, la espontaneidad y la sinceridad. esquemas psicológicos y ambos determinan la personalidad.
 Manual APIR - Psicoterapias

El carácter (estructura o armadura caracteriológica) está * Oral.

constituido por defensas que se estructuran en siete anillos Carácter pregenital. Experiencias tempranas de abandono y
de tensiones y bloquean los impulsos vitales (PIR 04, 240). La falta de contacto físico, que compensan con dependencia o
vegetoterapia es el análisis del carácter y las relaciones entre independencia extremas.
la tensión muscular, la experiencia corporal y el carácter. « Psicopático.
El orgón esla energía vital del origen y evolución de la vida Inseguridad, tristeza y miedo a que se aprovechen de él,
(concepto similar a la libido pero más amplio). Desarrolla que intenta dominar a través de la mentira, el engaño o la
un modelo de patología y de intervención (orgonterapia). seducción sin experimentar remordimientos.
Ademásdesarrolló un aparato para acumular el orgon. * Masoquista.
Sumisión a los demás, reprimiendo sentimientos. En la
infancia las demandas del entorno impidieron desarrollar su
Orgón (energía vital)
identidad y búsqueda de placer.
» Rígido.
Obstinado y ambicioso. Compulsivo en la sexualidad.
Antitesis Emocionalmente distante. Antepone el deber al placer. Evita
placer/angustia

)
expresar debilidad. El menos patológico.

Organismovivo (psique+soma)
J

JS
Experiencias traumáticas
Expresión somática y emocional Represión de emociones
(Memoria muscular)

f Y
Cier
) A
ua
abas
lodUcOR
pas
Catarsis:
descarga de
energía vital
Recuperación
de unidad
dinámica
( Estructura caracteriológica )
ú y
Figura 5. Conceptos fundamentales de la vegetoterapia caracterioanalítica de
Reich.
Trastornos emocionales y
del carácter.
La orgasmoterapia parte del supuesto de que en las neurosis, 1. Esquizoide
la energía, en lugar de liberarse mediante el orgasmo, queda 2. Oral
bloqueada y genera problemas sexuales. El objetivo de la tera- 3. Psicopático
pia sería encontrar un equilibrio entre el orgasmo o respuesta 4. Masoquista
5. Rígido
sexual (SN parasimpático) y la angustia (SN simpático), liberan-
do la energía invertida en los síntomas y de las defensas mus-
culares. La energía queda así a disposición de la función sexual. Figura 6. Conceptos fundamentales de la Bioenergética de Lowen.

Técnicas: técnicas no verbales, la vivencia de experiencias trau-

máticas y la liberación de la energía atrapada. Técnicas:
* Ejercicios de arraigamiento o grounding.
El enfoque bioenergético de Lowen Asentamiento del cuerpo (persona) en el suelo (realidad).
Alexander Lowen (1910-2008) Reivindica lo corporal (“somos Revela conflictos emocionales y la seguridad y la base.
un cuerpo”). * Centrarse en sensaciones corporales y percibir conexiones
entre el cuerpo y la conciencia, atendiendo a los bloqueos
Existe una bioenergía ligada a procesosvitales: el organismo es
musculares y respiratorios.
un sistema abierto en el que la energía fluye desde el abdomen
* Danza natural.
hacia dos polos (cabeza y genitales).
Para explorar posibilidades corporales, perceptivas y emocio-
El bloqueo de la bioenergía da lugar a diferentes trastornos y nales.
caracteres patológicos.
La bioenergética trata de restablecer la unidad dinámica entre Psicoterapia Experiencial y Focusing de Gendlin
cuerpo y mente. Para ello, explora emociones reprimidas
Eugene Gendlin (1926) describe el felt sense: sensaciones
inconscientes y toma conciencia de experiencias traumáticas.
corporales inefables, preconceptuales, relacionadas con el
Formas caracteriológicas patológicas: problema. El focusing trabaja la autoconciencia de las sensa-
* Esquizoide. ciones que aparezcan en la sesión. Así puede crear y desarrollar
Disociación cuerpo y mente. Experiencias infantiles de frial- nuevos significados para experiencias dolorosas o aspectos
dad y hostilidad. Carácter catastrofista, percibe amenazas en bloqueados. Esto facilita la reconstrucción del proceso vital e
la realidad. Miedo a la vida que compensa con grandiosidad impulsar el desarrollo personal.
y falta de asertividad.

42
 Tema 6

+4 Terapias de familia y modelos sistémicos

Autores: Andrea Irimia Nores (Barcelona), Amelia García Villena, Paula Fuica Pereg (Cádiz).

6.1. Introducción un desarrollo psicótico en el hijo. Ningún autor incluye aún la

perspectiva de causalidad circular propia del modelo sistémico,
en que se plantean interacciones recíprocas y reacciones en
Históricamente, los modelos sistémicos se aplicaban en terapia
ambossentidos, no de carácterlineal.
familiar, pero hoy su ámbito de aplicación es más amplio.
Whitaker, Bowen, Boszormenyi-Nagy y Framo, inicial-
A principios del siglo XX existían varias formas de consejo
mente psicoanalistas, trabajaron en los 50 con familias de
matrimonial y orientación infantil que incluían intervención
pacientes esquizofrénicos. Hasta ese momento, el psicoanálisis
familiar, pero con el foco en el tratamiento individual. En los
había declarado la imposibilidad de trabajar desde su técnica
años 30-40 se crean las primeras asociaciones familiares.
con este tipo de pacientes. Autores como los anteriormente
El psicoanálisis clásico u ortodoxo dio importancia a las relacio- citados propusieron teorías y conceptos que incluían el estudio
nes familiares en la génesis de los problemas, pero el plantea- de familias y los inicios de un enfoque sistémico para la com-
miento era intrapsíquico e individual. Freud desaconsejaba el prensión y terapia de la esquizofrenia (p. ej., el concepto de
contacto entre analista y familia. masa indiferenciada del ego familiar -Bowen- para referirse a
Los autores posteriores a Freud y al psicoanálisis clásico conce- lo que posteriormente se llamará familias aglutinadas o de baja
dieron progresiva importancia al contexto familiar en la génesis diferenciación entre miembros).
de trastornos psicopatológicos. Entre los neofreudianos, Adler La teoría del apego de Bowlby (1907-1990) se sitúa entre lo
concedió importancia a los aspectos socioftamiliares y aludió a intrapsíquico y lo sistémico, aunque sólo estudió la relación
la importancia de la atmósfera familiar y del orden que ocupa- madre-hijo. Bell desarrolló los trabajos de Bowlby con la fami-
ba el paciente en su fratria (Teoría del orden de hermanos) en lia del niño (los veía conjuntamente) (PIR 05, 244),
la génesis y desarrollo de los trastornos. Por su parte, Sullivan
Bowen desarrolló la Teoría Familiar de Sistemas: la familia
es el creador del psicoanálisis relacional o intersubjetivo.
es un sistema que incorpora variables emocionales y relacio-
Autores como M. Klein propusieron mecanismos de defensa
nales. Las variables emocionales subyacen al funcionamiento
de carácter interpersonal (p. ej., la identificación proyectiva).
del sistema y las variables relacionales determinan cómo se
No obstante, el psicoanálisis siempre se interesó más por los
expresan las emociones.
motivos individuales, las angustias y las defensas intrapsíquicas,
que por entender los síntomas dentro de un sistema contex- Bateson y Jackson, en Palo Alto (EEUU), marcan el nacimiento
tual. A pesar de plantear concepciones intersubjetivas como del modelo sistémico con la teoría del doble vínculo (1954)
génesis de los trastornos, su foco no era la relación, ni su sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia: un
causalidad circular. Además, el psicoanálisis concedió mucha intento desesperado de adaptarse a un sistema con estilos
importancia, aún en los tratamientos familiares, al pasado, comunicativos incongruentes, en el que el paciente queda atra-
mientras que el enfoque sistémico se interesa más por los pado (PIR 97, 217). Haley y Weakland, entre otros, se unen
efectos de las conductas en el aquí y ahora. al proyecto (PIR 95, 117; PIR 96, 204; PIR 03, 221). Concluyen
que el doble vínculo es condición necesaria pero no suficiente
Ackerman es el precursor de la terapia de familia, con su
para la esquizofrenia.
artículo "La familia como unidad social y emocional" (1937).
En este artículo Ackerman plantea que las actitudes de los Esta teoría supuso la emancipación del psicoanálisis, al definir
miembros de la familia influyen en los síntomas de uno de los los síntomas como conductas comunicativas entre las perso-
miembros, y todos comparten un defecto común: la dificultad nas y no como fenómenos intrapsiquicos. Adoptan la Teoría
para funcionar de forma autónoma (PIR 93, 40). Es el primero General de Sistemas (TGS) como marco conceptual a partir
en incluir y dar la misma importancia a los conceptos intrapsí- de la que se desarrolla la Teoría de la Comunicación Humana.
quicos e interpersonales. Existe una continua interacción diná- Jackson funda el Mental Research Institute (MRI) en 1959,
mica entre los factores biológicos y el medio social. El conflicto primer centro que forma en terapia familiar. A él se unen
interpersonal precede al conflicto intrapsfquico, que resulta de Riskin, Satir, Watzlawick, Haley y Weakland, en contacto
conflictos interpersonales interiorizados. con Milton Erickson (creador de la hipnoterapia moderna).
La teoría del interaccionismo simbólico (proveniente de la El MRI incorpora principios de la cibernética y la TGS. Los
psicología social), influyó en neopsicoanalistas como Horney síntomas se entienden como modos o pautas de interacción
(1885-1952), Fromm (1900-1980) y Sullivan (1892-1949). adaptativas dentro del sistema familiar, cuando éste se rige
Señalan el papel del ambiente psicosocial en la génesis de los por reglas ambiguas o bien existe una estructura que lleva
trastornos. al sujeto a adoptar esas pautas de acción para responder al
mantenimiento de la cohesión del sistema familiar. Es decir, los
Fromm-Reichman (1948), con el concepto de madre esqui-
síntomas son reacciones a las pautas familiares que cumplen
zofrenógena y Rosen (1953) con madre perversa, señalan
una función y tienen un sentido, no simbólico como planteaba
una etiología relativamente lineal de la psicosis (relación dual
el psicoanálisis, sino adaptativo en el sistema familiar.
madre-hijo). Estas teorías carecen aún de una perspectiva
relacional sistémica. Lidz introduce el papel del padre en las Paralelamente al desarrollo de la terapia familiar-sistémica en
familias de esquizofrénicos, pero mantiene un modelo de EEUU, en Europa algunos autores también comienzan a traba-
causalidad lineal, en que un padre ausente era causante de jar desde este enfoque, partiendo de las familias con miembros

43
 Manual APIR + Psicoterapias

esquizofrénicos. Destaca Laing, quien realiza una importante * Los sistemas interpersonales pueden entenderse como
producción en la Clínica Tavistock de Londres (1958). circuitos de retroalimentación, ya que la conducta de una
En 1962, Ackerman y Jackson fundan la revista Family persona afecta a la de otra y es, a su vez, afectada por ésta.
Process, pieza fundamental que contribuye a difundir todos La retroalimentación puede ser negativa (si reduce el cambio
los avances en el enfoque sistémico realizados por los autores y mantiene la homeostasis) o positiva (si amplía el cambio y
descritos a lo largo de estos párrafos en diferentes partes del lleva al crecimiento del sistema).
mundo. * Se centra en el aquí y ahora de las pautas de comunicación
y relación entre los miembros de un sistema, no en buscar
En los 60, Minuchin desarrolló la escuela de Terapia Familiar
causas pasadas o motivaciones internas. Se pregunta más
Estructural a partir del trabajo con familias multiproblemáti-
por el “para qué” del síntoma, que por el “por qué”.
cas de bajo nivel social.
En 1967, Watzlawick, Beavin y Jackson publican "Teoría de
(Ver tabla 1)
la Comunicación Humana: Interacciones, patologías y parado-
jas”, la primera obra que articula la terapia familiar con la TGS
y la pragmática de la comunicación (PIR 96, 205).
6.2. Modelos de terapia familiar
En 1967, MI. Selvini-Palazzoli funda la Escuela de Milán junto
a Boscolo, Cecchin y Prata.
En los 70 el modelo se ha consolidado en la terapia familiar y Enfoque psicodinámico y de las relaciones objetales
proliferan escuelas y estudios en diferentes ámbitos. Ackerman
Algunas características básicas del modelo sistémico son: Enfoque psicodinámico, muy activo. Incluye técnicas analíticas
* El cambio a una perspectiva de sistemas (“necesito conocer tradicionales, reeducación familiar y técnicas persuasivas.
a su familia para ayudarlo a usted”) es una intervención
efectiva en sí misma y por sí misma (Lynn Hoffman).
* Un fenómeno permanece inexplicable en tanto el margen de Sager
observación no es suficientemente amplio como para incluir Modifica aspectos cognitivos de la disfunción familiar, sobre
el contexto en que dicho fenómeno tiene lugar. todo con parejas, usa contratos conductuales y se centra en
* El objeto de estudio es la relación mutuamente recíproca las expectativas de los miembros.
entre al menos dos elementos que se establece por medio
de la comunicación.

* La familia como unidadsocial y emocional(1937).

Terapia integrativa.

Madre esquizofrenógena.

Constelación familiar.

Rol del ambiente psicosocial actual en la génesis de la neurosis.

Teoria Familiar de sistemas.

Teoria General de sistemas.

Madre perversa.

Teoría del Doble vinculo.

Funda el MRI en Palo Alto (California).

Escuela Estructural.

Fundan la revista Family Process.

Teoría de la Comunicación Humana: Interacciones, patologías y paradojas (1967).

Escuela de Milán.

Tabla 1. Tabla resumen del desarrollo histórico de la Terapia Familiar.

 Tema6 - Terapias defamilia y modelos sistémicos

Enfoques multigeneracionales Cibernética (Wiener, 1948)

El funcionamiento familiar y la patología son patrones de con- Rama de las matemáticas que describe los procesos sistémicos
ducta entre los miembros de la familia, que han sido transmi- de regulación, procesamiento de la información, adaptación,
tidos a través de las sucesivas generaciones. Algunos autores autoorganización, autorreproducción, acumulación de infor-
destacados de este enfoque son: mación y conducta estratégica. La Cibernética de primer
orden se basa en el estudio de la realidad externa; la de
segundo orden se centra en el rol del observador, que forma
Ivan Boszormenyi-Nagy parte de la realidad observada.
Balance transgeneracional entre lo que se da y lo que se recibe:
el padre da a su hijo el elogio que no recibió de su padre. Teoría de la información de Shannon y Weaver (1949)
Aspectos formales de la comunicación, independientemente
J. Framo de su contenido.
Integra lo intrapsíquico y lo transaccional en la familia. La con-
cepción de uno mismo (introyectada) de cada miembro influye
Teoría General de Sistemas de Von Bertalanffy (1962, 1968)
en, y es influido por, la de otros miembros.
Los sistemas son estructuras de elementos en interacción cuya
totalidad genera propiedades y un funcionamiento propio.
Whitaker
Describe las cualidades simbólicas de las familias: mitos fami-
Teoría de la comunicación humana de Paul Watzlawick
liares, temoresy roles.
(1967)
Cinco axiomas indefectibles en la comunicación humana.
Bowen
El buen funcionamiento de una familia requiere el equilibrio
Conceptos básicos
entre dos fuerzas contrapuestas: las que mueven hacia la
individuación y las que mueven a la unión. Los pacientes esqui- El modelo sistémico concibe a la familia como un sistema en el
zofrénicos establecen un apego emocional con sus madres en que la conducta de un miembro no se puede entender sepa-
que las fuerzas están desequilibradas. La familia contribuye a rada de la del resto.
mantener la disfunción. * Suprasistema.
Los conflictos y la forma de afrontarlos se transmiten entre Medio en el que se desenvuelve el sistema (sociedad).
generaciones mediante proyección familiar. Los procesos +» Subsistema.
emocionales constituyen tendencias patológicas, mientras que Sistemas dentro del sistema (p. ej., el subsistema parental for-
los procesos intelectuales cumplen función adaptativa. mado por ambos progenitores; o el subsistema fraterno, for-
Diferenciación: grado en que el sí mismo del individuo se mado por el grupo de hermanos/as). Es importante que estos
funde con el sí mismo del otro en una relación emocional ínti- subsistemas tengan límites bien claros, de forma que cada sub-
ma. Las personas con un bajo nivel de diferenciación no dife- sistema tenga unas reglas y un funcionamiento relativamente
rencian la emoción dela realidad. Cuanto más funcionamiento separado de los demás (p. ej., que entre los padres se pongan
emocional sobre el intelectual, más probabilidad de menor de acuerdo para decidir ellos las normas del funcionamiento
diferenciación y más susceptibilidad a la fusión. familiar, para evitar que haya intrusiones de un miembro del
subsistema hijos que tengan que ocupar esta función).
El terapeuta es poco directivo, sin coterapeuta. Objetivo y
« Límites.
emocionalmente distante. Evita la triangulación en el sistema y
Reglas que marcan el intercambio de información-emocio-
establece diferenciación del sistema familiar.
nes entre subsistemas y entre los elementos dentro de un
Trabaja con diadas (padres): si se soluciona el problema en subsistema. Son de permeabilidad variable: claros, difusos o
la pareja parental se solucionarán los de los hijos. Para ello, rígidos. Los más sanos son los límites claros. En las familias
trabaja primero con un miembro de la pareja y luego con otro, con límites difusos los miembros de la familia tienen baja
estando los dos presentes, sin fomentar la interacción ni la diferenciación entre ellos, comparten excesiva intimidad, es
expresión emocional. Busca incrementar la capacidad de los una familia de puertas abiertas (a veces literalmente) en que
miembros para responder objetivamente. las decisiones y conductas de un miembro implican y com-
prometen a los otros. En las familias con límites rígidos no
hay intercambio de información o emociones, cada miembro
6.3. Modelos sistémicos funciona por separado y apartado de los demás.
* Fronteras.
Límites que separan la familia nuclear del exterior (familia
Antecedentes teóricos relevantes extensa, comunidad...), marcan las interacciones de la fami-
Teoría de los tipos lógicos de Whitehead y Russell (1910) lia o de sus miembros con agentes externos a la misma.
Sistema abierto.
Resolución de las paradojas lógicas. Hay dos tipos lógicos: cla-
Aquél que intercambia información con el exterior. Su
ses y miembros. Influyó en Bateson.
estado final puede ser diferente de las condiciones iniciales.
Propiedades: totalidad, retroalimentación, equifinalidad y
Teoría de los juegos de Von Neumann y Morgenstern tendencia a estados comunes.
(1944) = Sistema cerrado.
Modelos para predecir la conducta en situación de juego. Aislado de influencias; su estado final depende de las condi-
Bateson la cita para hablar de juegos de alianzas y coaliciones. cionesiniciales del sistema. Sujeto a la entropía (empobre-
cimiento energético).

45
 Manual APIR + Psicoterapias

La conducta del sistema es más que la suma de la de sus miembros. El cambio en uno afecta a los otros.

Las conductas de los miembros se codeterminan reciprocamente. De forma redundante (secuencia de conductas).

Un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condicionesiniciales distintas.

Una misma condición inicial puede dar lugar a estados finales distintos.
Por eso no se puede conocerel origen único de un problema.

Cuando el sistema adopta una determinada secuencia de interacción, disminuye la probabilidad de que
emita otra respuesta diferente. La secuencia se reitera en el tiempo. Se reduce la probabilidad de emitir res-
puestasaleatorias determinadas por el azar a medida que avanzan las secuencias de hechos.

Las reglas definen las interacciones permitidas y prohibidas en un sistema. No suelen ser explicitas.
Existen distintos tipos: reconocidas, implícitas, secretas y metarreglas (regulan el uso de las reglas).

En todo sistema hay una jerarquía de poder y responsabilidad.

Adaptación a las demandas de las fases de desarrollo, para asegurar la continuidad y crecimiento
de los miembros. Se desarrolla mediante equilibrio de homeostasis y morfogénesis.

Tendencia del sistema a mantener su unidad y equilibrio.

Tendencia del sistema a cambiar y a crecer (PIR 99, 132).

La conducta de cada miembro influye sobre los otros a través de

feedback positivo (favorecedor) o feedback negativo (corrector).

Retroalimentaciónanticipativa: prever la conducta del otro en relación a

la de uno (anticipar las consecuencias).

Tabla 2. Propiedades de la familia como sistema abierto.

La Teoría de la Comunicación Humana (Watzlawick) - Paradoja pragmática.

Contenido digital incongruente con la definición que se
Watzlawick, Beavin y Jackson la plasmaron en "Teoría de la transmite a nivel analógico; por ejemplo, una madre que
Comunicación Humana: Interacciones, patologías y paradojas” dice “te quiero” a un hijo al que abraza con frialdad. Es
(1967). En ella se establecen cinco axiomas básicos: la base de la teoría del Doble Vínculo.
E Es imposible no comunicar (PE 08, 178) La definición de una interacción está condicionada
No puede haber una situación de no comunicación, toda por la puntuación de la secuencia de hechos que
situación (hasta el silencio) tiene un valor potencial de hacen los participantes.
mensaje. La puntuación es la forma de organizar y narrar la secuen-
En toda comunicación se ha de distinguir entre dos niveles cia de hechos en una interacción (PIR 17, 166). En realidad
de comunicación: se trata de una secuencia infinita, por lo que tanto el inicio
- Nivel de contenido o digital. como el final es artificial, o bien, pactado en la relación.
Información expresada mediante lenguaje verbal. Se trata de un planteamiento basado en la circularidad y
- Nivel de relación o analógico. por tanto, imposible de ajustar a modelos de explicación
Todo mensaje contiene aspectos implícitos que defi- lineal causa-efecto. La discrepancia en la puntuación es
nen la relación. Este nivel clasifica al de contenido. La frecuente, de hecho los miembros de una relación pueden
comunicación es eficaz si podemos comunicar sobre la puntuar la secuencia de maneras distintas, lo cual genera
relación (“metacomunicar”). numerososconflictos(p. ej., una pareja que discute porque
La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación la mujer considera justo su enfado como reacción a una
da lugar a paradojas: acción de él, pero el marido plantea que esa acción fue a
- Paradoja de autorreferencia. su vez una reacción de una acción de ella previa).
Un miembro de la clase asevera algo sobre la clase. Por - Suponer que el otro cuenta con la misma información
ejemplo, “Epiménides, cretense, afirma que todos los que uno.
cretenses son mentirosos”. - Suponer que solo hay una realidad posible (PIR 17, 166).
- Paradoja lógica. Los intercambios pueden ser simétricos o comple-
incongruencia entre el nivel lógico y el nivel de los miem- mentarios.
bros. Por ejemplo, un cartel que dice “prohibido fijar En las interacciones simétricas hay igualdad recíproca entre
carteles”. los miembros. Las interacciones complementarias implican

46
 Tema6 - Terapias defamilia y modelos sistémicos

una relación desigual (PIR 99, 132). Hay conflicto si un contraposición a las aglutinadas). Los nexos de relación
miembro no acepta la propuesta de definición de la rela- entre los miembros de la familia son débiles.
ción que hace el otro. Generalmente, a nivel normativo, la Regulación.
relación entre dos hermanos es simétrica, mientras que la Modo en que la familia mantiene el balance de sus inte-
relación padre-hijo es complementaria. racciones. Se basa en la causalidad circular: a diferencia
de las explicaciones lineales en que partimos de una causa
Variables del funcionamiento familiar que provoca un efecto (por ejemplo el modelo conductual
E > R); en los modelos circulares propios de la sistémica se
Los modelos sistémicos tienen en cuenta, en general, cuatro plantea que existe reciprocidad de causas, de forma que un
aspectos del funcionamiento familiar: elemento puede ser causante de un efecto, pero este efecto
* Estructura. interviene a su vez en el elemento y lo modifica. En las rela-
Viene determinada por los límites (si son claros, difusos o ciones humanas, esta circularidad se observa en los efectos
rígidos), la jerarquía y el grado de diferenciación o identidad de interdependencia. Por ejemplo, una mujerle increpa a su
de cada uno de los miembros respecto al grupo familiar. Un pareja por no avisarla del retraso en la cita, pero esta inter-
sistema familiar es definido como desligado, cuando los lími- vención de ella provoca un efecto de enfado en él, que no
tes entre los subsistemas son rígidos (PIR 99, 130). Se habla se siente comprendido, por lo que le increpa a ella su falta
de que una familia presenta una estructura aglutinada cuando de escucha, lo que genera a su vez mayor enfado en ella,
sus límites entre subsistemas son difusos (PIR 98, 177). que aumenta su crítica; generando más sensación de incom-
El autor que más importancia concedió a la clasificación de prensión en él...y así sucesivamente....De la misma forma,
las familias según su estructura fue Salvador Minuchin. En su terapeuta y paciente ya no se consideran agente y sujeto;
clasificación diferencia entre dos tipos de familia: sino que ambos forman parte de un campo más extenso en
- Las familias aglutinadas (o enredadas) tienen límites que actúan numerosos elementos sobre ambos, actuando y
difusos y fronteras más bien rígidas, resultan fuertes reaccionando unos sobre los otros de maneras impredeci-
y poco permeables, de forma que es difícil mantener la bles, porque cada acción-reacción cambia el campo.
individualidad dentro de la familia. La regulación ocurre mediante dos procesos: morfostasis y
Tienen un bajo nivel de individuación y diferenciación morfogénesis. La morfostasis es el proceso por el cual los
entre miembros, lo que dificulta la formación del psiquis- individuos vivos mantienen la supervivencia a través de man-
mo y aumenta la probabilidad de desarrollar patologías tener el equilibrio y la constancia ante los factores ambienta-
mentales severas (psicosis, anorexia nerviosa, trastornos les del entorno, generalmente a través de procesos activados
de personalidad, etc). Los problemas y emociones de por el error y conocidos como retroalimentación negativa
uno, los son de todos. Metafóricamente y a veces de (tendencia a disminuir la variación y reducir el error). La mor-
forma literal, es una familia de puertas abiertas, donde fogénesis es el proceso por el cual los individuos necesitan
cerrarlas está mal visto, lo que genera una dificultad para cambiar su estructura básica a través de procesos de retroa-
mantener la intimidad. La información transcurre entre limentación positiva (aumento de los contrastes y diferencias
todos los miembros del sistema; no obstante, hay poco para generar nuevas estructuras). En resumen, morfostasis
contacto con el exterior, son familias que se adaptan implica mantenerla regulación a través de hacer adaptacio-
poco a los cambios del ciclo vital familiar, y a los cambios nes a los cambios o reducirlos y morfogénesis modificar la
ambientales. Por tanto, responden mal a los cambios de estructura.
etapa (independencia de los hijos, etc). Mantienen elevado Información.
sentido de pertenencia y elevado miedo a su destrucciónsi Se refiere a la forma en que se comunican los miembros de
se abren las fronteras al exterior de la familia. Este tipo de un sistema entre sí. Sigue el funcionamiento de un proceso
familias tienen una necesidad emocional de permanecer estocástico. Este es un término que proviene de la teoría
juntos, de forma que ninguna de las partes puede mover- de la probabilidad en que se plantea que ante eventos
se independientemente de los demás o del todo familiar, aleatorios, con cada movimiento disminuye la posibilidad de
no se toleran bien las diferencias. Además de los límites variación. En las interacciones humanas, se refiere a que en
entre elementos/miembros, los límites entre subsistemas una secuencia de interacción, ante cada comunicación de
no están bien definidos, por lo que el límite que separa el uno de los miembros se reduce la posibilidad de aleatorie-
subsistema padres del de los hijos es invadido de formas dad y variabilidad, debido a que existen más condicionantes
impropias y no pueden los roles operarse con normalidad. en juego en la relación y más efectos interdependientes
Otros autores sistémicos denominaron a este tipo de fami- que condicionan las respuestas reduciendo la variabilidad
lias de formas distintas: para Bowen, lo importante es la y el azar de las mismas. Por ejemplo, la primera vez que
baja diferenciación familiar; y Wynne se refirió a esta idea una Madre y un hijo se encuentran en el día las reacciones
con el concepto de pseudomutualidad (deseo y apariencia interaccionales de cada uno pueden ser aleatorias, pero a
de unión entre los miembros de un sistema, pero en rea- medida que avanza la conversación, las respuestas están más
lidad gran variación en las alianzas y la intimidad de sus limitadas y responden menosal azar.
miembros, no se trata de una unión o mutualidad real, Patrones de comunicación disfuncional:
sino aparente o deseada, de ahí el término de pseudo- - Doble vínculo.
mutualidad). Contradicción entre la información comunicada a nivel
- Las familias desligadas (o apartadas) tienen límites analógica y la información a nivel digital, en una relación
rígidos, vínculos internosflojos y las fronteras con el significativa. Fundamental en la etiología de la esquizofre-
exterior mucho más permeables. nia (Bateson).
Existe mayor variabilidad en cuanto a este tipo de familias. - Escalada simétrica.
Sus miembros funcionan de forma muy autónoma, con Interacción en el que cada participante responde incre-
desproporcionado sentido de independencia. Tienden a mentando la frecuencia o intensidad de la comunicación.
no responder entre sus miembros cuando es necesario Por ejemplo, en los enfadossi uno grita, es posible el otro
hacerlo (debido al menor sentimiento de pertenencia, en grite todavía más fuerte y esto condicione una respuesta

47
 Manual APIR - Psicoterapias

aún más intensa en el otro que da un portazo...y así suce- Recursos técnicos generales del modelo sistémico
sivamente.
El paciente identificado/designado es aquel que porta el
- Complementariedad rígida.
síntoma, entendido como la expresión de un funcionamiento
Cuando en unarelación complementaria, los participantes
se adhieren a sus posiciones de forma rígida. Es decir, hay disfuncional del sistema [PIR 14, 143). No usamos etiquetas
diagnósticas para no confirmar la designación del paciente
un miembro que rígidamente ocupa una posición jerárqui-
ca superior en la relación, y otro la inferior. (PIR 17, 164).
El terapeuta familiar asiste a la familia en momentos de crisis,
Capacidad de adaptación.
Grado de adaptación de una familia tras una situación de trabajando con los puntos fuertes y los recursos que poseen
para que resuelvan los problemas. El terapeuta se mantiene
crisis.
equidistante respecto a los diferentes miembros, evitando
alianzas con alguno de ellos y respetando la neutralidad y cau-
Doble vínculo (doble atadura, Bateson) salidad circular (PIR 03, 223).
Teoría propuesta por el grupo de Palo Alto, liderada por Objetivo: modificar los parámetros relacionales que provocan
Bateson, para estudiar y explicar la comunicación de familias la conducta disfuncional o el estancamiento relacional del sis-
en las que existía un miembro diagnosticado de esquizofrenia. tema familiar (PIR 93, 169). El estancamiento es la imposibili-
Se trata de un contexto de habituales callejones sin salida en dad de generar nuevas modalidades de relación. Por diferentes
la comunicación impuestos unos a otros por personas que se motivos, internos y externos a la psicopatología: dificultades de
encuentran dentro de un sistema de relación. Comunicación estructuración familiar, de desarrollo individual de sus miem-
a muchos niveles en que una demanda manifiesta en un nivel bros o de incapacidad del sistema para integrar los cambios
era a la vez anulada o contradicha en otro nivel. Se trata de propios del ciclo vital (PIR 93, 170; PIR 95, 116).
una especie de paradoja a dos niveles: uno explícito y otro +» Reformulación.
implícito. Los requisitos básicos para que se produzca un doble Cambiar el marco conceptual en el que ocurren los hechos
vínculo son: para explicarlos de forma alternativa. La reformulación
1. Una orden negativa primaria: “no hagas eso”. puede adquirir muchas formas, como, por ejemplo, redefini-
2. Una orden negativa secundaria a otro nivel (por ejemplo en ción, connotación positiva, reestructuración, etc.
la forma no verbal de comunicación) que entra en conflicto + Redefinición.
con el primero: “no atiendas a nada de lo que digo ni me Desafiar la definición del síntoma que hace la familia. Se
hagas caso”. transforma el lenguaje para definirlo como conductas con-
3. Una orden que prohíbe todo comentario y también aban- trolables y concretas.
donar el campo de acción.
* Connotación positiva.
4. Una situación importante para la persona, en la que tendría
Atribuir un significado positivo al síntoma y al contexto
que discriminar correctamente entre los mensajes.
donde cumple una función (PIR 93, 52).
+ Uso de la resistencia al cambio: adaptada de Erikson.
En un inicio, la teoría del doble vínculo trató de explicar parte
Parte de la idea de que los pacientes acuden a terapia para
de la etiopatogenia de la esquizofrenia, entendiendo los sínto-
“derrotar” al terapeuta mientras demandan una solución
mas de la enfermedad como formas adaptativas de sobrevivir
inmediata que venga del terapeuta. El terapeuta pregunta
en un sistema patológico. No obstante, se focalizaba en la
“¿por qué tiene Ud que cambiar?”, y así se cuestiona el
díada, especialmente madre-hijo. Esto fue muy criticado por
juego del paciente utilizando su resistencia. A nivel teórico,
autores sistémicos como Weakland o Haley, quienes plantea-
la resistencia apunta hacia la posibilidad de conocer el valor
ban la necesidad de analizar el comportamiento esquizofrénico
funcional del síntoma en la vida del paciente y de la familia.
en tríadas en lugar de en díadas.
+ Intervención paradójica.
Otros autores sistémicos (p. ej., Laing) han denominado al
Consiste en la prescripción controlada y específica de aque-
efecto del doble vínculo: mistificación; para hacer hincapié en
llo mismo que constituye el problema (PIR 14, 144). Los
el estilo comunicacional confuso.
orígenes de esta técnica se remontan a Adler y Frankl. Se
usa la paradoja terapéutica para responder a la paradoja
Ciclo vital familiar del paciente (“ayúdeme a cambiar, pero no cambie nada”).
La prescripción de tareas indirectas, y dentro de estas de
Al hilo de la teoría del desarrollo psicosocial de Erikson en la la intención paradójica, está indicada para pacientes que
que planteaba las etapas por las que pasa un individuo a lo no cumplen con una prescripción terapéutica directa, para
largo de la vida en las que debe ir resolviendo conflictos y el pacientes resistentes al cambio u oposicionistas. La eficacia
superarlos exitosamente da lugar al desarrollo de una habili- de técnica se basa en el principio fundamental de que los
dad; los teóricos familiares plantean el concepto de ciclo vital pacientes intenten llevar a cabo la conducta que están evi-
familiar. Hace referencia a las etapas de crisis y resolución por tando. De esta manera, el proceso circular mantenedor se
las que pasa una familia y que le permiten adaptarse a los con- rompería reduciendo la ansiedad anticipatoria. El objetivo
dicionantes externos e ir desarrollándose y cambiando, sin per- de la intención paradójica sería reducir alguna conducta
der su identidad como familia. Algunas de las etapas marcadas no deseada por medio de prescripciones paradójicas, como
son: casarse, el nacimiento del primer hijo, la asistencia de los prescribir esa conducta. En el caso de las ideas o conductas
niños al colegio, la marcha de los hijos de casa, la jubilación, autolesivas no sería moral, ético o profesional prescribir esas
y la muerte de uno de los padres. Cada familia responde de conductas a un paciente, por eso no son adecuadas para
manera diferente a estas crisis o momentos/etapas, y Numero- trabajar con esta técnica. (PIR 17, 116).
sas investigaciones muestran cómo los sintomas psiquiátricos - Petición de cambio lento.
frecuentemente se agrupan en torno a estos momentos de Se piden cambios lentos y se advierte de los peligros de
crisis familiar. cambiar rápido.

48
 Tema6 - Terapias defamilia y modelos sistémicos

- Prescripción del no-cambio. tado de una dificultad más una “solución” que no lo resuelve
Afirmar que no es deseable un cambio. sino que lo mantiene (soluciones intentandas ineficaces).
- Prescripción del síntoma. Se pretende buscar la función de problema y neutralizar la
Se prescribe el síntoma en una situación determinada “solución”, para cortar el feedback y modificar la estructura
para que se juzgue desde parámetros distintos. Se corta del sistema. Terapia breve (10 sesiones). Distinguen dos tipos
su función. Es la prescripción más común (PIR 94, 241; de cambio:
PIR 95, 115, 118; PIR 96, 222; PIR 10, 185).
* “Cambios-1”.
Prescripción de tareas. Soluciones aplicadas por la familia, se rigen por el sentido
Mandartareasa la familia para que hagan o no hagan algo, común y suelen ser hacer lo contrario al síntoma. No modi-
con expectativas de cumplimiento o no. Con diferentes fican la estructura del sistema.
objetivos (que se comporten de otro modo, mejorar relación * “Cambios-2”.
terapéutica u obtener información). Modifican los parámetros del sistema. Se logra con interven-
llusión de alternativas. ciones paradójicas.
Dar a elegir dos posibilidades sugiriendo que no hay otras
posibles. Es una técnica paradojal en la que se le ofrece al Intervenciones específicas:
paciente la apariencia de dos opciones (puede ser una ver-
+» Forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente.
dadera y otra parcialmente verdadera) con la ilusión de que
Provocar el síntoma intencionadamente. Para insomnio, tics,
él está tomando la decisión de algo en particular.
dolores de cabeza, rendimiento sexual, etc.
+ Ordalía. + Dominar un acontecimiento temido aplazándolo.
Consiste en imponer una orden al paciente que sea más severa Se expone a la tarea temida sin dejarle acabar la tarea con
que el problema que le aqueja. Muchos pacientes abandonan éxito.
el síntoma antes de realiza la ordalía. Se pretende extinguir un e Llegar a un acuerdo mediante coacción (sabotaje bené-
comportamiento inadaptado, introduciendo a continuación de volo).
la conducta problema (de manera contingente) una actividad Que los padres adpoten actitud sumisa, para que desaparez-
que resulte más molesta que el comportamiento problemático. ca la actitud rebelde de los hijos.
Por ejemplo, en un caso de bulimia con atracones, se acuerda * Conseguir sumisión a través de la libre aceptación.
con el paciente que, cada vez que se produzca un atracón, Lograr una respuesta espontánea en el otro que coincida con
deberá levantarse esa misma noche a las 3 de la madrugada los deseos de uno mismo.
para hacerejercicios abdominales durante treinta minutos. Confirmar las sospechas del acusador mediante la
+ Uso de analogías: proviene de Erickson. autodefensa.
Se utiliza una historia similar metafóricamente al problema A través de la técnica de la interferencia o confusión de
del paciente para abordar la resistencia señales, se rompe la cadena de acusacionesy justificaciones.
Cuestionamientocircular (PIE 16, 152). Por ejemplo, se le indica a un marido que actúe como si
El terapeuta, basándose en la dinámica familiar, selecciona estuviera borracho indistintamente de la cantidad de alcohol
ciertos fenómenos, los relaciona, los compara y los distin- ingerida y se le pide a la esposa que intente averiguar cuán-
gue. Dicho de otro modo, consiste en plantear preguntas do ha bebido y cuándo no.
que impliquen a un tercero en la relación de una diada y O
bien enfoquen una diferencia entre miembros o definan una Intervenciones dirigidas a generar cambios-2:
relación entre los miembros de una familia (p. ej., pedir a un * No apresurarse o petición de cambio lento.
hijo que comente el matrimonio entre sus padres, o pedir a En pacientes con hiperintención en la solución de sus sínto-
un hermano que catalogue la ira de sus padres cuando el mas, pacientes pasivos y siempre que haya mejorías.
otro hermano llega tarde porlas noches..). Se trata de hacer * Peligros de una mejoría.
referencias cruzadas que amplien el pensamiento sobre las Cuando el individuo no ha realizado una prescripción y en
interrelaciones y la causalidad circular. casos de ansiedad.
* Cambio de dirección.
El número de personas a incluir en la terapia varían en función Cambiar de estrategia cuando la actual no está dando resul-
de las escuelas. tados.
El equipo suele incluir terapeutas observando tras espejo = Cómo empeorar el problema.
unidireccional. En las primeras fases se estudian las pautas de Cuando hacia el final de la terapia no hay cambios aún.
interacción disfuncionales que mantienen el síntoma; la inter- Señalar que saben perfectamente cómo empeorar el pro-
vención busca estimular el cambio. blema.

La escuela estructural
ANASTASIA E
Minuchin defiende que los procesos del sistema familiar se
reflejan en sus estructuras. La estructura se compone de una
jerarquía, los límites entre subsistemas y fronteras con el
(Ver tabla 3 en la página siguiente) exterior, así como las reglas que rigen el poder y la comuni-
cación. Además existen alianzas (unión entre individuos) y
coaliciones (alianzas entre miembros de diferente subsistema
La escuela Interaccional del MRI (Mental Research
contra un tercero).
Institute) de Palo Alto (PiR 14, 141)
Si cambiamos las reglas sobre límites y jerarquías, cambia-
Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) en su obra "Cambio" mos los patrones de interacción que mantienen el síntoma
consideran que el “problema” que define la familia es el resul- (PIR 12, 217).

49
 Manual APIR + Psicoterapias

La solución es el problema. * Redefiniciones.

La psicoterapia busca la función del problema para * Técnicas hipnóticas eriksonianas.
romper el proceso de feedback. e Analogías.
Cambios-1 y Cambios-2. » Ordalías.
+ Terapia breve (10 sesiones). * Pacto con el diablo.
» Prescripción de tareas.

Los procesos del sistema familiar se reflejan en sus e Técnica del desafio.
estructuras y reglas. * Técnicas de reestructuración:
* Límites y fronteras. desequilibrio, redefinición positi-
* Jerarquías: reglas de poder. va del síntoma.
+ Conductas sintomáticas: retraso o detención del
ciclo vital.
La intervención busca provocar unacrisis o
desequilibrio en la estructura familiar.
Objetivo: cambiar la organización familiar, límites y
jerarquías.
+= Alianzas, coaliciones.
* Terapia breve.

El terapeuta debe desarrollar una estrategia que Redefinición y connotación positiva.

permita resolver los problemas del cliente. Intervenciones conductuales.
* La conducta sintomática es adaptativa (ciclo vital).
»* El síntoma es comunicación analógica: expresa otro
problema familiar y es una solución para los miem-
bros implicados. Jerarquía confusa: lucha de poder.
Coaliciones-triángulos perversos.

Hipótesis, circularidad y neutralidad. e Prescripción paradójica.

Los sistemas familiares son cambiantes. Prescripciones ritualizadas.
Juego relacional.
Las familias se resisten al tratamiento: mensaje
paradójico (cámbienos pero no nos cambie) =
Intervención contraparadójica.
Familia = sistema cibernético autorregulado;
el problema tiene una función.
Foco del cambio en las secuencias de interacción,
juego familiar.
Juegos psicóticos: embrollo e instigación.
* Proceso psicótico familiar.
» Objetivo: liberar de creencias rígidas y reemplazarel
juego familiar.
Espejo unidireccional.

* Búsqueda de excepciones. * Redefiniciones.

Clientes vs. pacientes * Connotaciones positivas.
Rol activo del cliente. * Tareas directas, ordalías, rituales,
Preguntas reflexivas. etc.
Síntoma = dificultad.
Objetivo: ampliar lo que funciona bien para desa-
rrollar sentido de capacidad.

Tabla 3. Principales autores de la psicoterapia sistémica.

Los síntomas aparecen cuando hay un retraso o detención en el les son una membrana permeable que permite el paso de comu-
ciclo vital familiar. Debido a que la familia por su estructura(p. ej., nicación pero también da un ámbito propio para el subistema.
familias aglutinadas) no puede manejar-resolver bien la tensión Una familia aglutinada tiene límites muy difusos entre los
generada en los cambios de etapa(p.ej., la marcha de un hijo). subsistemas y fronteras rígidas con el exterior (PIR 98, 177).
Los límites entre subsistemas pueden ser difusos, rígidos O Las familias desligadas tienen límites y fronterasrígidos.
claros. Las disfunciones estructurales: ocurren cuando los Existe disfunción familiar si se desvía el conflicto (triangula-
límites son difusos (excesiva proximidad) o rígidos (proximidad ción contra un “chivo expiatorio”) y cuando se crean coalicio-
insuficiente) entre los miembros del sistema. Los límites norma- nes permanentes(entre dos contra un tercero).

50
 Tema6 - Terapias defamilia y modelos sistémicos

El terapeuta entra en el sistema: procedimientos de rastreo (recogida de información interaccional), mante-

nimiento (respeto de las reglas del sistema) y mimetismo (potenciar elementos de similitud entre terapeuta
y familia).

Una vez dentro del sistema familiar:

+ Técnica del desafío. Se compone de tres fases:
- Escenificación de una pauta disfuncional.
- Focalización en la información importante.
- Intensificación del mensaje del terapeuta.
* Técnicas de reestructuración:
- Redefinición positiva del síntoma: relectura relacional alternativa para cuestionar las definiciones de
la familia.
- Prescripción de tareas.
- Fijación/Reestructuración de límites. Hacer que varios miembros hagan una tarea juntos para formar
alianzas nuevas.
- Desequilibrio: aliarse o coaligarse con unos de forma temporal para desequilibrar el sistema y provo-
car crisis (PIR 02, 217).

Tabla 4. Momentos en la terapia familiar (Minuchin).

El objetivo terapéutico es cambiar la organización familiar, los * Alianza.

límites entre subsistemas y las jerarquías y adecuar las pautas Proximidad de dos (o más) miembros en contraste con un
transaccionales a las necesidades (PIR 93, 53). tercer miembro, que se sitúa más distante.
La intervención se dirige a provocar una crisis, un desequilibrio += Coalición.
en la estructura familiar, mediante un desafío a la estructura Cuando esa proximidad se construye en contra de un tercer
familiar. La terapia dura 3-6 meses. miembro.
* Triangulo perverso.
Minuchin establece diferentes momentos en la terapia familiar
Coalición entre miembros de distinta generación. Los trián-
(ver tabla 4). gulos borran las líneas de generación, confunden los límites
apropiados entre subgrupos familiares, y alteran la jerarquía
La escuela estratégica familiar.

Haley y Madanes, influidos por Erickson, consideran que

La terapia busca cambiar la secuencia sintomática para alterar
el terapeuta debe desarrollar una estrategia específica para
la estructura del sistema, haciendo hincapié en las jerarquías
resolver los problemas del cliente y superar las crisis familiares.
familiares (PIR 94, 240).
El término estratégico se refiere a que el clínico activamente
diseña las intervenciones para cada problema. Al contrario que En este enfoque se utilizan las siguientes técnicas de interven-
el enfoque estructural, que parte de lo más general (análisis ción:
del mapa familiar) hacia lo más específico; en el enfoque estra- * Intervenciones cognitivas.
tégico se parte de lo más específico. Se pregunta por ejemplo - Redefinición.
“¿Cuál es el problema?, ¿quién hizo qué la última vez que Presentar el síntoma en un marco conceptual distinto al de
ocurrió?, ¿cuándo es probable que ocurra?, etc.”. la familia, considerándolo resoluble y parte del sistema.
Madanessostiene que los síntomas son actos comunicativos - Connotación positiva.
analógicos, con una función dentro del sistema: un intento de Atribuir el problema a causas positivas, altruistas (sacrificio
solución, insatistactoria, a los problemas familiares. El síntoma o amor).
muestra confusión en la jerarquía del sistema y luchas de = Intervenciones conductuales.
poder. Haley plantea que la organización familiar es patológica - Directas.
si contiene triángulos perversos, coalición que se establece Para valorar la capacidad de cambio del sistema.
entre personas de distintos niveles jerárquicos. Se le llama - Paradójicas.
también coalición intergeneracional. Las características de este Prescribir el síntoma para que pierda su funcionalidad.
triángulo según Haley son (PIR 17, 162): + Simulación o imaginación del síntoma o conducta pro-
* Debe contener a dos personas del mismo nivel en unajerarquía blema a un individuo o familia.
(p.ej., padres) y una persona de un nivel distinto (p. ej., un hijo). * Romper coaliciones intergeneracionales.
* Debe abarcar una coalición de dos que se encuentran en Mediante tareas o unir a los padres para que ayudenal hijo.
diferentes niveles contra uno que quedaba restante (p ej., * Si el paciente designado es un niño y hay un padre “prote-
madre con hijo contra padre). gido” por el síntoma (jerarquía incongruente).
* La coalición debe mantenerse oculta/encubierta. - El padre pide al hijo que tenga el síntoma (asumir poder).
- El padre pideal hijo que simule o imagine tener el síntoma.
La triangulación o creación de pautas trádicas según los autores - El padre pide al hijo que simule ayudarle: hacer explicita la
sistémicos es normal en todas las familias, pero se diferencia la ayuda implícita que supone para el padre.
triangulación en familias “patológicas” debido a su rigidez.
Por tanto, Minuchin plantea a nivel estructural analizar las alian- La escuela Estructural/Estratégica (Minuchin y Haley) integra
zasy coaliciones en la familia, y Haley incluye el término de trián- aspectos de ambos enfoques (PIR 13, 159).
gulos perversos. Veamos la comparación entre estos términos:

51
 Manual APIR - Psicoterapias

La Escuela de Milán centro de interés. El síntoma del hijo es una forma de reivin-
dicar la situación.
Inicialmente compuesto por Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata
* Instigación.
y Boscolo. En 1975 publican "Paradoja y contraparadoja".
Uno provoca de forma disimulada a otro, contra un tercero.
En "Hipotetización, circularidad y neutralidad" (1980) descri- Se establece un patrón recursivo de provocaciones disimula-
ben la entrevista como proceso de contrastación de hipótesis das, a las que se responde con rabia disimulada (PIR 98, 180).
relacionales circulares.
En "Los juegos psicóticos en la familia" (Selvini, Selvini y Intervención
Sorrentino, 1989) presentan el concepto de juego familiar
Utilizan espejo unidireccional para asegurar la neutralidad.
(PIR 99, 131).
Es la familia quien debe cambiar. El cambio ocurre cuando se
A finales de los 80 el grupo se escindió: Selvini y Prata, se cen-
cambia el juego familiar por otro menos perjudicial; es más pro-
tran en la prescripción invariable (basada en hipótesis univer- fundosi se produce en las creencias de la familia (P1R 13, 127).
sales sobre familias esquizofrénicas)y el resto, que enfatizaban
la importancia de hacer hipótesis específicas. Las directrices que guían las entrevistas son hipotetización,
circularidad y neutralidad.
Las familias se resisten al tratamiento, presentando un mensaje
paradójico al que el terapeuta no puede responder: cámbienos Hipótesis sobre el juego familiar: se corroboran o refutan
pero no nos cambie. Para anularlo desarrollan la intervención mediante preguntas. Existen cuatro niveles de hipótesis en fun-
contraparadójica: doble vínculo terapéutico. Se delega a la ción del número de subsistemas que abarcan. El nivel 1 abarca
familia la responsabilidad del cambio. La terapia se dirige a a la relación de pareja; el nivel 2 a la familia nuclear; el nivel
desmontar el juego relacional. 3 a la familia extensa y el mito familiar; el nivel 4 a la relación
entre la familia y las instituciones implicadas.
El enfoque es eficaz en familias con una organización muy
rígida, han desarrollado su investigación en el campo de los Entrevistas circulares: la entrevista circular en sí misma
trastornos psicóticos y en la anorexia. puede generar cambio sin necesitar más intervención. Durante
la entrevista se pueden realizar distintos tipos de preguntas
(Tomm, 1987):
1. Lineales.
¡ El impasse de la pareja conyugal: existe un conflicto oculto entre la Preguntas directas. Como la familia considera que las
pareja, con escalada simétrica. Uno de los cónyuges es el provocador causas del síntoma son lineales, estas preguntas buscan
pasivo y el otro es el activo. $e producen amenazas y contraamenazas, conocer la definición que da la familia.
perpetuándose el juego con vencedores y vencidos ocasionales, para
que nadie se separe de la familia y abandonela situación. 2. Circulares.
Para investigar las definiciones de relación de los miembros y
y poner de manifiesto la relación entre eventos (PIK 16, 152),
Tipos de preguntas circulares:
Entradadelhijo en el juego de los padres:el hijo identifica al - Triádicas.
provocador activo como el verdugo y al pasivo comovíctima.
Se pregunta a un tercero sobrela relación entre otros dos.
y - Sobre alianzas.
Se pregunta sobre la cercanía entre los miembros.
La conducta inusitada del hijo: el hijo toma partido secretamente - Para clasificar.
porel provocador pasivo y se esfuerza para desequilibrar el conflicto a Para trazar un mapa de relaciones o establecer un orden
su favor (sin reconocerlo abiertamente). sobre algo concreto.
y - Explicativas.
Explicar por qué ocurrió algo, buscando información
El viraje del presuntoaliado: el juego no cesa; el vencedor sobre creencias y secretos.
(provocador activo) no abandona sus provocaciones y el otro cónyuge - Hipotéticas.
(provocador pasivo) pasa a apoyar al vencedor en contra delhijo. Tantear la posible reacción de la familia ante una acción.

r
y Establece un nuevo mapa de relaciones y la posibilidad
de alternativas de significado y acción.
Eclosión de la psicosis: el hijo descubre que ha sido utilizado por su
3. Estratégicas.
aliado, y al no poder declarar su derrota, se venga haciendo sintomas.
Preguntas con un objetivo correctivo, para movilizar un
y sistema atascado.
4. Reflexivas.
Estrategias basadas en el síntoma: se usa el síntoma para
L controlar al otro cónyuge, cronificando la situación. ») Para que la familia reflexione intencionadamente y genere
por sí misma las soluciones.
- Orientadas al futuro.
Figura 1. Evolución del juego psicótico en familias con un hijo identificado
Desarrollan metas, exploran el resultado esperado, resal-
comopsicótico (P.l).
tan consecuencias posibles, exploran expectativas catas-
tróficas para exponer temas ocultos, exploran posibilida-
des hipotéticas, suscitan esperanza y optimismo.
Existen dostipos principales de juegos psicóticos:
- Que convierten al interrogado en observador.
* Embrollo. Se trata de preguntas triádicas dirigidas a conocer la
Coalición oculta, negada y transgeneracional. Uno de los relación que el individuo tiene con otro miembro de la
padres (provocador activo) hace un uso instrumental de un familia.
hijo al que hace creer que es el preferido, por encima del - De cambio inesperado de contexto.
otro padre (provocador pasivo). Sin embargo, esta relación Preguntas en las que cambian el contexto y el significado
es un instrumento contra el cónyuge, que es el verdadero del síntoma, o reflejan la necesidad de la familia de man-

52
 Tema6 - Terapias defamilia y modelos sistémicos

tener el statu quo, o incluyen una sugerencia implícita, o concreta: cómo notarán ellos o el entorno que han cambiado).
comparándolo con una norma social o evolutiva, o que Se presupone que quieren, sabe y pueden cambiar.
dlarifican distinciones, o que interrumpen la secuencia Se orientan hacia las fortalezas.
sintomática en la sesión.

Técnicas
Fases de la intervención (P1R 15, 105)
* Búsqueda de excepciones.
1. Contacto telefónico.
Se pregunta por momentos en los que el síntoma no aparece
Se inicia aquí la evaluación. Ficha telefónica.
(PIR 93, 54).
2. Presesión.
* Preguntas presuposicionales.
Reunión previa para hacer hipótesis y planificar la sesión.
Preguntas que presuponen algo positivo (que hay excepcio-
3. Sesión.
nes, o que ha habido mejoráis).
Se recoge información para contrastar hipótesis y se elabo-
* Elogios.
ran los problemas y el cambio mediante preguntas circula-
* Connotación positiva del síntoma.
res, redefiniciones y connotaciones positivas.
* Preguntas escalares.
4. Pausas.
Situar en una escala de O a 10 cómo se encuentra en este
Dosen cada sesión. Se discute la información con el equipo
momento; formular preguntas sobre cómo podría bajar o
y se elaboran nuevas hipótesis
subir en esa escala, para generar soluciones.
5. Intervención.
+ Pregunta del milagro.
Tras la última pausa, a través de redefiniciones, tareas, etc.
Preguntar por una situación imaginaria en la ha sucedido un
6. Postsesión.
milagro, y el problema que trae a consulta ha desaparecido.
Reunión en la que se analiza la sesión y se predice la reac-
Ayuda a clarificar objetivos.
ción de la familia.
7. Seguimiento.
(Ao ETA EES
Recursos técnicos:
* Intervenciones cognitivas.
Buscan modificar la percepción sobre las causas del pro- Evolución del modelo sistémico
blema. Las principales son la redefinición y la connotación
Constructivismo y Segunda Cibernética
positiva (ya descritas).
Si al inicio el modelo se orientaba hacia la pragmática (hacia los
+ Intervenciones conductuales.
efectos) de la comunicación, en los 80 se distinguen también
Al principio utilizaban mucho la paradoja, que han abando-
los aspectos semánticos (del significado) de la comunicación,
nado a favor de las intervencionesritualizadas.
de acuerdo con la familia de origen y la cultura de referencia
- Prescripciones directas.
(PIR 95, 119). Se orientan hacia el constructivismo.
- Prescripciones paradójicas.
Se usan para introducir flexibilidad cuando la situación es Este nuevo enfoque se ha llamado recurrente, circular, ecosis-
rígida. témico, evolucionista, ecológico, etc.
- Prescripciones ritualizadas. El constructivismo (antes llamado epistemología cibernéti-
Secuencia de conductas sin explicar más. Se usan para ca) afirma quela realidad vivencial es construida por el obser-
introducir orden cuando la situación es confusa. Varios vador. El observador participa y forma parte de lo observado.
tipos: La realidad es algo relativo, útil en un contexto concreto, pero
Rituales. no debe imponerse por encima de la singularidad de la familia.
Secuencia de conductas en la que se establece qué ha La cibernética de segundo orden se centra en el rol del obser-
de hacer cada miembro de la familia, dónde y cuándo. vador que construye la realidad observada. Aborda cómo ambos
Contribuye a clarificar contradicciones e interacciones se relacionan. Desde este enfoque la objetividad es imposible.
caóticas.
Sluzki afirma que el terapeuta “construye realidades” más
Tarea ritualizada de los días pares/días impares.
viables para la familia.
Prescribir dos conductas contradictorias en días alter-
nos. Se utiliza en escalada simétrica entre los padres. El construccionismo social (McNamee y Gergen, Epston,
Se entrena en una división de funciones, controlando la Hoffman, White o O'Hanlon) considera que el discurso
competitividad. sobre el mundo se construye conjuntamente entre los indi-
La prescripción invariable o universal (Palazzoli y viduos. El conocimiento válido tiene que ver con el consenso
Prata). social y la organización del poder.
Parte de la idea de que todas las familias psicóticas El enfoque de las narrativas sostiene que la realidad es cons-
presentan problema de diferenciación entre subsistema truida socialmente a través del lenguaje. El terapeuta y cliente
parental y filial. Se separa a los subsistemas para evitar co-construyen narrativas alternativas.
coaliciones y clarificar límites.
Enfoque de los constructos familiares de Procter
La Terapia Centrada en Soluciones Procter (1981) integra el enfoque de los constructos perso-
De Shazer considera que las personas y familias tienen los nales de Kelly y el modelo sistémico. Cada familia debe cons-
recursos y el potencial de generar soluciones. Por eso sólo truir y negociar una realidad familiar (Sistema de Constructos
busca crear condiciones que faciliten el cambio, dedicando Familiares). Este sistema gobierna los patrones de interacción
poco tiempo a conocerel problema. de los miembrosdela familia.
Niega que haya mecanismos homeostáticos que impidan el Los conflictos familiares se conciben como trastornos de nego-
cambio. Los clientes son los que definen los objetivos (en forma ciación. La terapia ayuda realizar una nueva construcción de

53
 Manual APIR + Psicoterapias

los acontecimientos. Incluye un modelo de evaluación familiar 3. Inducción/Terapia.

basado la técnica de la rejilla de Kelly. Crear contexto para el cambio en base a los procesos atri-
bucionales y motivacionales de la familia.
4. Tratamiento/Educación.
Enfoque narrativo de M. White y D. Epston
Producir cambios a largo plazo.
La problemática del paciente proviene de una narrativa per- 5. Generalización/Finalización.
sonal opresora. La terapia consiste en reescribir esa narrativa, Mantener cambios y generalizarlos a otros contextos.
incluyendo momentos en los que el problema no interfiere. El
resultado es un aumento de conciencia de competencia vital.
Modelos conductuales
Es importante la externalización del problema: éste se
Desde los 70, el enfoque conductual trabaja con las familias,
encuentra fuera del paciente identificado y su familia, y se le
principalmente cuando son los hijos los que tienen problemas.
vence. Para ello se usan técnicas narrativas: cartas, escritos,
Los padres son coterapeutas. En España destaca la Terapia
diplomas, etc.
familiar comunitaria (1980) de Pelechano.
* Terapia conductual de pareja de Gottman.
Enfoques conductuales y centrados en el problema Se basan en la teoría del aprendizaje social y la psicología
cognitiva. Las interacciones inadaptadas de la pareja son una
Estos enfoques trabajan con objetivos concretos y con proce-
función dela historia de aprendizaje de cada miembro.
dimientos directos de evaluación e intervención.
Gottman sostiene que las parejas no clínicas expresan
sentimientos negativos, pero los intercambios negativos de
Modelo de McMaster conducta son menos probables que los positivos. Las parejas
Modelo descriptivo y práctico, que especifica criterios sobre diínicas y no clínicas se diferencian en el papel prominente
lo que es adaptado y prescribe cambios comportamentales. de las conductas negativas.
Evalúa 6 dimensiones del funcionamiento familiar, cada una Entrenamiento para padres de Patterson.
con etapas y estilos propios (ver tabla 5). Surge de la investigación con niños internados con patología
severa y con trastornos de conducta. La dificultad familiar
reside en las contingencias que tienen lugar entre padres e
Terapia familiar cognitivo-conductual de Alexander hijos.
Alexandery cols. (1983) identificaron cinco dimensiones en Teoría de la coerción (Patterson): basada en los conceptos
la intervención: de reciprocidad (a la acción de uno le sigue una acción
* Fases de intervención. comparable del otro) y coerción (contingencias que son cas-
* Objetivos a alcanzar en cada fase. tigos o reforzadores negativos) (PIR 13, 95).
* Funciones del terapeuta para alcanzar los objetivos. El tratamiento busca modificar las secuencias conductuales
* Habilidades del terapeuta para lograr las funciones. entre padres e hijos, para promover la la reciprocidad de
e Actividades representativas de cada fase. conductas adaptadas, el moldeamiento de conductas apro-
piadas y disminuir las conductas coercitivas.
Proponen cinco fases de intervención:
Modelos psicoeducativos: Emoción Expresada y
1. IntroducciónAmpresión.
Vulnerabilidad/Estrés
Crear expectativas de cambio y credibilidad del terapeuta.
2. Evaluación/Comprensión. Empezaron a desarrollarse en la esquizofrenia (PIR 96, 195).
Comprender el afecto y cognición de la familia. En 1972, Brown,Birley y Wing observaron que el índice de
recaídas de pacientes esquizofrénicos era mayor los que vol-

1. Identificación del problema: comunicación del problema a los interesados.

2. Desarrollo de patrones alternativos de acción más adecuados.
3. Aplicación de esas alternativas y evaluación de la utilidad de la alternativa elegida.

Intercambio de información dentro del sistema familiar.

Capacidad de responder a un estimulo con el afecto o sentimiento adecuado cuantitativamente y

cualitativamente.

Ausencia de involucración, involucración de sentimientos, involucración narcisista, involucración

empática, sobreinvolucración, involucración simbiótica.

Pautas que una familia adopta para sostener las conductas en tres áreas: situaciones de peligro fisi-
co, situaciones que implican el encuentro y expresión de las necesidades y energías psicobiológicas,
y situaciones que implican conducta de socialización.

Se ocupa de la asignación y el control de su cumplimiento.

Tabla 5. Dimensiones del funcionamiento familiar (McMaster).

 Tema6 - Terapias defamilia y modelos sistémicos

vían al hogar familiar que en los que vivian solos o con algún Proporcionar información acerca de la esquizofrenia.
hermano. Esto se explicaba por las interacciones del paciente Informar sobre la medicación.
con sus padres (PIR 14, 166). Ajustar las expectativas de los familiares de recuperación
Acuñaron el término Emoción Expresada (EE) para alu- sintomática y funcional.
dir al nivel emocional de la comunicación de los familiares * Gruposde apoyo multifamiliar.
del paciente con él. Se evalúa con la Entrevista Familiar de * Entrenamiento en solución de problemas.
Camberwell (CFl). e Entrenamiento en el manejo de las crisis sintomáticas del
paciente.
Consta de seis dimensiones. De ellas, tres conforman el índice
* Terapia familiar más completa si procede.
de EE (criticismo, hostilidad y sobreimplicación) predicen las
recaídas (ver tabla 6).
Goldsein et al (1978) desarrollaron un programa psicoeduca-
Los modelos psicoeducativos se basan en el paradigma de vul-
tivo en la UCLA de seis semanas, muy focalizado, para iden-
nerabilidad/estrés. Se dirigen a reducir las fuentes de estrés
tificar pasadas fuentes de estrés para evitar que sucedan de
para el paciente, incluyendo el nivel de EE (PIR 96, 196). Los
nuevo. El objetivo es reducir recaídas.
aspectos comunes de estos modelos son:
Esta modalidad de Terapia Familiar, combinada con psicofár-
macos, se ha demostrado eficaz en la reducción de recaídas en
esquizofrenia (PIR 12, 149; PIR 13, 143, 144).

Cantidad de comentarios críticos y severidad de los mismos.

Actitud general de rechazo; crítica generalizada a la persona.

Sobreprotección, dramatización excesiva, aflicción emocional...

Sentimientos positivos y simpatía al hablar al enfermo.

Relativa a distintas áreas del matrimonio.

Tabla 6. Dimensiones de la emoción expresada (EE).

 Tema 7

Terapia de grupo ==

Autores: Amelia Villena Jimena (Córdoba), Joan Pau Marí Molina (Murcia), Paula Racaño Vázquez (Oviedo).

7.1. Introducción 7.2. Aspectos específicos de la terapia de grupo

La terapia de grupo profesional para tratar patologías de la Factores terapéuticos y características grupales
personalidad surge en los años 30.
Yalom propone 11 factores terapéuticos que debe propiciar
Encontramos antecedentes en "Psicología de las masas y aná- la terapia grupal, aunque hay discrepancias sobre el peso de
lisis del Yo" (1921) de Freud. Pratt (1922) hace terapia grupal cada uno:
para el manejo de la tuberculosis y Lazell lo adaptó para
Generar esperanza.

10 00 — Oh Un fa Lu hu —
esquizofrénicos.
Universalidad.
Wender (1936) combinó conceptos psicoanalíticos con inter- Proporcionar información.
pretaciones sobre las transacciones en el grupo, con pacientes Altruismo.
ingresados. Recapitulación correctora sobre el grupo familiar de origen.
Schilder (1936), es considerado pionero de la terapia analítica Desarrollo de técnicas socializadoras.
de grupo. Conducta imitativa.
Redl (1942) introdujo los grupos de diagnóstico de niños. Aprendizaje individual.
Slavson y Moreno rivalizaron sobre quién acuñó el término . Cohesividad grupal.
10. Catarsis.
terapia de grupo. Cada uno fundó su propia asociación de
11. Factores existenciales.
psicoterapia grupal.
Moreno desarrolló el psicodrama siempre en modalidad gru-
Cohesión
pal, así como la sociometria y la teoría de los roles.
Yalom destaca su importancia. La define como la relación del
Slavson (1943) introdujo la terapia grupal con adolescentes.
paciente con el terapeuta, con los miembros del grupo y con
Busca expresar fantasías mediante acción y juego, en un clima
permisivo y favoreciendo la regresión benigna.
el grupo en conjunto.
A nivel individual, no cura en sí misma, pero facilita la asisten-
En los 40 (tras la II G.M.), crece su popularidad. En EE.UU. des-
cia, la estabilidad, expresión e introspección, integrar aspectos
tacaron Wolf, Berger, Shaskan y Berne. En el Reino Unido,
James Anthony, Foulkes, Bion, Bierer y Rickman. inaceptables del self, mejorar autoestima y conducta social.
A nivel de grupo, permite alcanzar las metas más rápidamente,
Thomas (1942) clasificó las terapias de grupo en dostipos:
facilita el sentimiento de pertenencia e identificarse con los
* Represivo-sugestiva. objetivos grupales.
Método de clases de Pratt y Alcohólicos Anónimos.
* Analítica.
Por ejemplo, Schilder y Wender, donde se elabora el con- Identificación
flicto psíquico. Para Freud es la base para vincularse entre los miembros y con
el líder. En el grupo se altera la estructura psicológica del indi-
En los 50 comienzan las disputas entre enfoques y la terapia viduo y se basa en necesidades infantiles.
de grupo se amplía a diferentes poblaciones, edades y pro- Los miembros del grupo proyectan en el resto las relaciones
blemáticas, y se desarrolla la investigación sobre indicaciones, y conflictos que mantienen fuera de él. La transferencia se
objetivos, etc. realiza a nivel grupal: el apego permite repetir las relaciones
En los 60 triunta la terapia de grupo y cobran más importancia objetales internalizadas en un clima seguro.
el funcionamiento, las habilidades sociales y el manejo del
síntoma que los objetivos clásicos del psicoanálisis. Surgen los Estructuración
grupos de encuentro (Schutz).
Un grupo está estructurado cuando es estable en las relaciones
Wolf y Slavson realizan terapia individual dentro del grupo, entre los miebros (Cartwright y Zander).
mientras que Foulkes se centra en el grupo mismo.
Pese a los factores terapéuticos, todos los grupos tienden
Pichón Riviére introdujo la noción de grupos operativos. hacia: homeostasis, cohesión, desplazar la agresividad, generar
Bion y Ezriel consideran como objetivo principal la confron- roles, efecto “plataforma”.
tación al grupo como totalidad con sus fantasías inconscientes Las resistencias grupales más utilizadas son:
compartidas.
Silencios.
* Conversación banal.
* Acting-out.
« Etiquetar.
* Hacer subgrupos.
e Transferencia.

56
 Tema 7 : Terapia de grupo

Clasificación de los grupos

Gruposcerrados
* Baja autoestima.
* Empiezan y terminan con los mismos pacientes. + Sentimientos depresivos (distímicos).
* Grupos psicoeducativos o centrados en un problema concreto. Dificultades de comunicación.
e Ventajas: * Problemas de relación con compañeros, socios y figuras de autoridad.
Estabilidad, cohesión, continuidad. * Inhibición en situaciones sociales.
* Desventajas: + Miedo a la agresividad y a la agresión incontrolada.
Afectados por abandonosy por efecto “plataforma”(si son * Fobias sociales leves o medias.
largos, llegado un punto no se generan nuevos cambios). * Enfermedades psicosomáticas.
e Intelectualización excesiva.
Grupos abiertos * Intolerancia a la intimidad diádica.
* Pueden incorporar nuevos pacientes. * Pacientes que provocan respuestas contratransferenciales
* Habituales en hospitales de día. perjudiciales.
* Ventaja: * Pacientes con suficiente motivación pero sin mucha conciencia
Generan estímulo en el grupo. psicológica.
* Desventajas:
Dificulta la cohesión. Tabla 1. Criterios de indicación de una terapia de grupo.

Grupos homogéneos
Comparten una variable determinada.
Se busca mejorar síntomas a corto plazo.
Deben ser homogéneos en nivel de tolerancia al estrés.
Ventajas: * Motivación para trabajar en el grupo.
Más cumplimiento, más cohesivos, generan alivio rápido. Compromiso de asistencia.
Motivación al cambio.
Grupos heterogéneos Haberdesarrollado relaciones satisfactorias con al menos una
* Pacientes con problemas distintos. persona, especialmente en la infancia (Slavson).
* Se recomienda heterogeneidad en los problemas y afronta- * Capacidad de realizar la tarea grupal (Yalom).
miento, pero homogeneidad en la tolerancia a la ansiedad. * Capacidad de dary recibir feedback y ser empático (Stone).
* Suelen ser distímicos o con trastornos de personalidad leve o + Conciencia de tener un problema interpersonal.
moderada.
* La heterogeneidad en el sexo no afecta (siempre que haya Freedman propone cuatro criterios más:
2 miembros del mismo), pero las diferencias de raza y clase
social sí dificultan la terapia. + Compromiso de cambio en susrelaciones.
* Deseo de que el grupo le influya.
* Compromiso de apertura apropiada hacia los demás.
Tamaño del grupo * Motivación para ayudar al grupo.
Depende del objetivo y duración. El ideal es 8-10 pacientes. Lo
suficientemente grande como para que los miembros interac- Tabla 2. Caracteristicas de pacientes que pueden beneficiarse de una terapia
túen, pero lo suficientemente pequeño para que participen. de grupo.
Ventajas de un grupo grande: más productividad grupal y más
calidad de las soluciones a los conflictos relacionales.
Desventajas de un grupo grande: menos ágil, menos eficaz,
menos cohesión, se crean camarillas y se dividen tareas. Menos
productividad individual y menossatisfacción.
El grupo comienza una comunicación vertical y triangular * Personas incapacesde tolerar la situación grupal.
(centrada en el líder). Si el grupo es corto y cerrado, se man- * Tendencia a asumir un papel desviado, en oposición a las metas
tiene así. del grupo (Yalom).
En los grupos abiertos, los miembros se vinculan y establecen * Agitación extrema o psicopatología incapacitante.
comunicación circular (no estructurada, que reniega de la * Tendencias suicidas en el momento actual.
autoridad). * Psicopatia.
* Sujetos con poca fuerza yoica.
Organicidad y bajo nivel intelectual.
Indicaciones y contraindicaciones de la terapia de grupo
Bajo dominio del lenguaje.
(Ver tablas 1, 2 y 3) Enfermedades médicas graves.
Reticencia a la aceptación de normas grupales.
Situación de crisis aguda.
Preparación del contexto grupal Bajo nivel de tolerancia a la frustración y a la ansiedad.
Antes de empezar, el terapeuta debe realizar determinadas tareas: Falta de interés por los demás.
* Acordar objetivos y razones de la terapia. Incapacidad de compartir al terapeuta.
e Explicar en qué consiste, el rol del paciente y el del terapeuta. Individuos demasiado autorreferenciales y paranoides.
e Explorar las fantasías y malentendidos del paciente respecto
al grupo. Tabla 3. Contraindicaciones de la terapia de grupo.

57
 Manual APIR- Psicoterapias

Aclarar que no se aceptala violencia física y desalentar rela- * Sentido de identidad.

ciones sexuales entre ellos. Dispone de un claro sentido de su propia identidad.
Aclarar las características del grupo y sus consecuencias con- + Confianza en el proceso grupal.
ductuales.
Aclarar la confidencialidad y el anonimato. Características técnicas
Aclarar que las decisiones vitales deberán ser tratadas en el
grupo. + Escucha activa.
Anticipar los posibles problemas del grupo y cómo abordarlos. » Parafraseo.
Cuestiones administrativas y organización; duración y fre- Explicar con otras palabras lo que ha dicho un interlocutor
cuencia de sesiones, honorarios... para que todoslo entiendan.
+» Clarificación.
Desde algunos enfoques se propone hacer un pre-entrena- Responder a aspectos confusos de un mensaje.
miento para predecir la adecuación al grupo. Tiene ventajas + Síntesis.
(evita abandonosy favorece cohesión) pero es más costoso. Resumir todos los elementos importantes de la interacción
grupal o sesión.
* Preguntas.
Para abrir alternativas y nuevas áreas de autoexploración.
7.3. Fases del proceso grupal
* Interpretación.
Explicaciones o hipótesis sobre un pensamiento, emoción o
Estadio inicial conducta.
» Confrontación.
La tarea fundamental al principio es aprender a funcionar en el Señalar discrepancias p. e. entre lo verbal y lo no verbal.
grupo y manejar la propia ansiedad, equilibrando la necesidad » Reflejo de sentimientos.
de sentirse integrado con la de mantenerla propia identidad. Respondera la esencia emocional de lo que haya expresado
El terapeuta especifica normas y genera y mantiene la confianza. un paciente.
Apoyo.
* Empatía.
Estadio de transición Captar el mundo subjetivo de un paciente.
Aparecen resistencias, miedo a exponerse, dudas sobre la utili- * Facilitación.
dad del grupo, conflictos y luchas de poder. Abrir comunicación clara entre los miembros del grupo y
ayudar a que asuman más responsabilidad.
Rogers considera que los comentarios negativos muestran
» Definición de metas.
libertad y confianza.
» Evaluación.
El terapeuta maneja los conflictos dentro del grupo, y facilita Continua, en cada sesión, del grupo y cada miembro.
expresar ansiedades y resistencias. * Feedback.
Dar información de lo que se observa y animar a que lo
Estadio de trabajo hagan los miembros entresí.
* Sugerencia.
Se abordan los problemas y se producen cambios. La cohesión Para ayudar a elaborar un curso alternativo de pensamiento
y pertenencia son fundamentales para conectar con el grupo, O acción.
junto con el desafío y la confrontación, que movilizan al cambio. « Protección.
Los pacientes se hacen independientes del terapeuta. Salvaguardar a los miembros de riesgos innecesarios, sin
paternalismo.
Suelen tratarse temas dolorosos, miedos a las relaciones, sola-
* Apertura propia o autorrevelación (en el momento ade-
dad, etc. Es más útil si se trabaja en el aquíy el ahora.
cuado).
+» Modelado.
Estadio final Aprendizaje por observación de la conducta del terapeuta.
* Vinculación.
Planificar el final y el proceso de duelo. Se abordan los miedos
Conectar temas que surgen.
a afrontar nuevas experiencias sin el apoyo del grupo. 5e reca-
* Bloqueo.
pitulan e integran los logros.
Dar fin a conductas contraproducentes en sesión.
» Finalización.

¡Ee AAA E
7.5. Modelosy tipos de grupo
Características personales
» Presencia emocional. Clasificación de Linn y Garske (1988)
Movilizarse ante los sentimientos de otros. 1. Psicodrama (ver tema 5.3. Las psicoterapias humanistas).
Confianza. 2. El grupo T.
En sí mismo y en su influencia en otros. Inspirados en las aportaciones de K. Lewin. Buscan mejo-
Valentía. rar las habilidades interpersonales y de solución de proble-
Asumir riesgos y admitir sus errores frente al grupo. mas de los participantes mediante talleres de aprendizaje.
Voluntad para confrontarse consigo mismo. El aprendizaje es más intenso fuera de la vida cotidiana. Se
Modela la autoexploración. reúnen ensitios diferentes; 8-16 miembros. No estructura-
Sinceridad y autenticidad. do. El líder promueve las interacciones.
 Tema 7 : Terapia de grupo

3. El grupo Tavistock (Bion). 6. Grupos psicoanalíticos (grupoanálisis).

Focalizan la atención en la vida del grupo. Un líder moviliza Burrow (1924) introdujo el método de análisis grupal
las necesidades y expectativas infantiles de los miembros, basado en paralelismos psicológicos entre grupos e indivi-
asumiendo un rol de espectador pasivo. Busca equilibrar duos. El grupo es el espacio simbólico donde se desarrolla
fuerzas adultas e infantiles mediante la interpretación del la matriz estructurante de la mente humana. Podemos ver
grupo. las defensas y la dinámica de la personalidad del individuo
El grupo de encuentro. en sus reacciones en el grupo, además de aspectos rela-
Surge al ampliar el rango de metas del grupo T. Dirigido a cionales. Wender cataliza a través del grupo las técnicas
la mejora personal y el enriquecimiento de las experiencias psicoanalíticas.
personales. Se focaliza sobre el aprendizaje acerca de uno El grupo de la Terapia de Conducta.
mismo, no en la conducta de grupo. Usa el grupo para el cambio conductual. Entrenamiento en
El grupo maratón (Stoller y Bach). habilidades sociales, generalmente. El terapeuta tiene estilo
Duran 24 horas o más. A medida que avanza la sesión, se directivo. Usa técnicas conductuales.
construye el momento emocional: aumenta la tolerancia a
la ansiedad, la fatiga hace caer las resistencias y estimula
las respuestas auténticas. A medida que se acerca el final,
la urgencia de alcanzar metasfacilita descarga emocional y
catarsis.

59
 Tema 8

Terapias conductuales ==

Autores: Joan Pau Marí Molina (Murcia), Amelia Villena Jimena (Córdoba) Tamara Garcia del Valle (Tenerife).

8.1. Introducción concepto de reflejo condicionado; y estudió el condicio-

namiento clásico (CC) por excitación y por inhibición,
generalización y discriminación de estímulos, extinción y
La Terapia de Conducta surge a finales de los 50 como alterna-
recuperación espontánea de respuestas condicionadas, etc.
tiva a los modelos previos. Se basa en las leyes del aprendizaje.
Produjo neurosis experimentales en animales.
Las diferentes teorías comparten aspectos comunes:
Bechterev (1857-1927) aplica el CC para explicar conductas
* La mayorparte de la conducta es aprendida. humanas y su problemática. Estudia la histeria. Influyó en
Lo innato o heredado influye, pero se le da menos importancia. Watson.
Las enfermedades mentales no son cualitativamente diferen- Thorndike (1874-1947).
tes de la conducta normal; son producto del aprendizaje. El aprendizaje obedece a leyes de asociación E-R. La más impor-
Se estudia la conducta (en los planos motor, cognitivo y tante esla ley del efecto, según la cual la conducta está contro-
fisiológico). lada por sus consecuencias (PIR 05, 149, 247; PIR 08, 100).
+ Watson (1878-1958).
El objetivo es modificar la conducta inadaptada y sustituirla
Autor del "Manifiesto Conductista" (1913). Defiende la psi-
por otras más adaptadas.
cología como ciencia natural. Junto a Rayner aplicó el CC
Procedimientos obtenidos de la investigación cientifica rigurosa. a un bebé (Albert) para demostrar cómo crear reacciones
La evaluación conductual supone recoger información sobre emocionales de forma experimental y cómo éstas se pueden
la conducta problema, factores desencadenantes y factores generalizar a otros estímulos. El EC era una rata que, asocia-
mantenedores. da a un El (un golpe fuerte y metálico) acabó produciendo
El tratamiento conductual se adapta a las características del una RC fóbica a las ratas y generalizada a cualquier objeto
paciente, centrándose en el aquí y ahora. peludo (Watson llamó transferencia a la generalización).
+ M.C. Jones.
Se considera necesaria la comprobación de la eficacia de
Discipula de Watson realiza el primer descondicionamiento
cualquier procedimiento.
de una fobia. Describió 7 métodos para eliminar miedos
El criterio de cambio terapéutico se centra en la conducta
infantiles (deshabituación, engatusamiento verbal, repre-
observable o manifiesta, aunque últimamente se consideran
sión, adaptación negativa, distracción, condicionamiento
otras variables como la satisfacción del cliente.
directo e imitación social). Se consideran sus trabajos antece-
Tratamientos breves. dentes de la desensibilización sistemática (PR 03, 220),
Evaluación pretratamiento de los parámetros (análisis topo- Jacobson.
gráfico) y contingencias de la conducta (análisis funcional). Fisiólogo, desarrolla la relajación muscular progresiva para
El tratamiento está ligado a la evaluación conductual. reducir la ansiedad.
La eficacia del tratamiento depende de las técnicas utiliza-
das, y no sólo dela relación terapéutica. Periodo de incubación (años 30)
Los clientes tienen un papel activo en la terapia. Este periodo de búsqueda de fundamentos teóricos abarca
La relación terapéutica sirve para implantar las técnicas con- desde 1938 (la tesis de Skinner) a 1958 (Psicoterapia por
ductuales; el terapeuta es un refuerzo social o un modelo. inhibición recíproca de Wolpe).
Las técnicas de Modificación de Conducta pueden agruparse » Neoconductismo: variables mediadoras entre E y R.
en tres formas de intervención, basadas en (PIAR 90, 146): - Hull (1884-1952).
- Técnicas exposición. Propuso la existencia de variables mediadoras en la
- Manejo de contingencias (técnicas operantes). ecuación E-R, como el potencial de reacción de un estímu-
- Técnicas de control verbal. lo, la fuerza del hábito o el impulso/drive del organismo
(PIR 11, 226). El aprendizaje deriva de la satisfacción de
los impulsos. Influyó en Wolpe con su "Principios de la
8.2. Historia y presente de la terapia de conducta Conducta".
- Tolman (1896-1961).
Abre la puerta a lo cognitivo. Entre E-R hay un organismo
Desarrollo histórico de la terapia de conducta biológico y psicológico que procesa la información. Incluye
Orígenes(principios del siglo XX) conceptos como mapas cognitivos y estrategias cognitivas
y añade la intencionalidad de la conducta. Defendió que lo
Escuela de fisiología rusa y Conductismo
que se producía en el aprendizaje era una asociación entre
* Escuela de fisiología rusa. estímulos (E-E) y no entre estímulos y respuestas.
Creada por l. M. Sechenov (1829-1905), explican la con- - Guthrie (1886-1959).
ducta en términos de reflejos, sin hacer referencia a otros Este autor llevó a sus máximos extremos el principio de
procesos mentales. Estudios experimentales. contigilidad, según el cual el aprendizaje solo requiere el
Pavlov (1848-1936) estudió con animales. Introdujo el emparejamiento de un estímulo con una respuesta.

60
 Terna 8 - Terapias conductuales

- Mowrer. cional. Se otorga más importancia a aspectos cognitivos o de

Desarrolla la alarma para el tratamiento de la enuresis personalidad.
(pipí-stop). Kanfer y Philips, que distinguen entre terapia de interven-
+ Conductismo radical: conducta gobernada por sus con- ción (el terapeuta controla las variables de intervención, p. ej.,
secuencias. economía de fichas), y terapia de instigación (control más
- B. F. Skinner (1904-1990). limitado del ambiente, p. ej., autocontrol y autorregulación).
Se basa en la ley del efecto de Thorndike para formular Staats introdujo el término análisis conductual. Desde su
el condicionamiento instrumental u operante (CO) modelo (conductismo paradigmático) categoriza los reperto-
(PIR 05, 247). rios normales y anormales de la personalidad como déficit, exce-
La conducta está gobernada por las contingencias ambien- sos e inadecuaciones de la conducta (organizada en 3 sistemas:
tales (refuerzos) que acompañan a las respuestas y cam- cognitivo-lingúístico, emotivo-motivacional y motor-sensorial).
bian la probabilidad de que éstas aparezcan en el futuro.
Mischel critica el concepto de “rasgos de personalidad” por su
Distingue entre aprendizaje respondiente (CC) y aprendi-
escasa utilidad predictiva. Defiende el interaccionismo, donde
zaje operante (CO).
la conducta se explica mediante la combinación de persona y
A nivel clínico, la relevancia del CO propició nuevos desa-
situación.
rollos:
- Ambientes terapéuticos basados en su ambientalismo
radical. Periodo de consolidación de la Terapia de Conducta
- Manejo de contingencias. (años 70)
Inicialmente aplicada en hospitales con pacientes psicóti- Se enfatiza el papel activo del individuo: técnicas de autocon-
cos (1953). Mástarde, sistematizada por Ayllon y Azrin trol, autorregulación y biofeedback. Se desarrolla la evaluación
(1965). conductual. Se extiende la T. de Conducta a otros ámbitos
- Análisis funcional. como la medicina conductual.
Skinner contribuye a su creación, pero sistematizado por
Se establecen dos posturas frente al papel de las variables
Kanter y Saslow (1965).
cognitivas:
- Bijou (1957).
Aplica el CO en la infancia. Abre la puerta a la modifica- * Continuistas de la tradición skinneriana y pavloviana.
ción de conducta en niños y personas con retraso mental. Entienden el aprendizaje como el cambio de conducta por
condicionamiento. Se desarrollan el condicionamiento encu-
bierto (Cautela) y la aplicación de las técnicas operantes al
Periodo de nacimiento (años 50)
pensamiento. Skinner considera que el pensamiento se rige
Se producen tres desarrollos paralelos: por las mismasleyes que la conducta motora.
* Estados Unidos. * Rupturistas.
Se acuña el término Terapia de Conducta (1953) con el Entienden el aprendizaje como una situación compleja en la
trabajo de Skinner, Lindsey y Solomon (CO en pacientes que intervienen múltiples procesos, no sólo el condiciona-
psicóticos). miento. El rupturismo más ligero o conservador (Bandura)
+ Sudáfrica. propone el aprendizaje observacional, que aunque se enmar-
Wolpe publica "Psicoterapia por inhibición recíproca". ca en el condicionamiento, tiene una visión menoslineal del
Utiliza una respuesta incompatible con la ansiedad, la rela- aprendizaje. El rupturismo radical está representado porEllis
jación muscular progresiva (Jacobson), para la desensibili- y Beck (énfasis en las variables cognitivas).
zación sistemática. Sienta las bases para: el entrenamiento
asertivo (respuestas asertivas como respuesta incompatible) (Ver tabla 1 en la página siguiente)
y nuevos enfoques en terapia sexual (activación sexual como
respuesta incompatible).
Lazarus: también acuña el término Terapia de Conducta Características y orientaciones actuales
para referirse a la aplicación de técnicas de laboratorio a la
psicoterapia. Análisis de conducta aplicado (también análisis funcio-
Inglaterra. nal, enfoque operante) (Skinner)
Eysenck: con Terapia de Conducta se refiere a la que se Se basan en el CO y enfatizan los antecedentes y consecuentes
basa en los principios del aprendizaje (CC y CO). Sostiene de la conducta manifiesta (para disminuir conductas inadaptadas
que el psicólogo debe aplicar a la clínica los resultados de y aumentar las adaptadas). Estudios intensivos de caso Único.
la investigación. Funda la revista "Behaviour Research and Dos áreas preferentes de aplicación: Modificación de ambientes
Practice”. y tratamiento de personas con limitaciones cognitivas.
Shapiro inicia estudios experimentales de caso único Limitaciones: abordan sólo conductas observables, dificultad
(N=1) e influye en el desarrollo de la evaluación conduc- para mantener los cambios conductuales (al cambiar los fac-
tual aplicada a cada Caso. tores ambientales) y necesidad de entrenar a las personas del
entorno del sujeto para manejar las contingendas.
Periodo de desarrollo de la Terapia de Conducta (años
60-70)
Orientación neoconductista o conductismo mediacional
Se desarrollan técnicas eficaces mediante la extrapolación de (Wolpe, Pavlov, Hull y Mowrer)
las conclusiones extraídas del laboratorio a la clínica.
Se basan en el CC (relajación, inundación, DS). Enfatizan las
Wolpe y Lazarus (1966) publican el primer manual de terapia variables mediacionales o constructos hipotéticos al explicar la
de conducta ("Behavior Therapy Techniques”). conducta. Introducen la imaginación y procesos verbales en el
Bandura y Walters (1963) publican "Aprendizaje social y análisis conductual. Áreas preferentes de aplicación: trastornos
desarrollo de la personalidad”, sobre el aprendizaje observa- de ansiedad y sexuales.

61
 Manual APIR + Psicoterapias

Sechenov:respuestas reflejas.
Pavlov: reflejos condicionados. Generalización y discriminación de
estímulos. Extinción y recuperación de respuestas condicionadas.
Bechterev: comportamiento humano explicado por condicionamiento.

Thorndike: “ley del efecto”.

Watson: Manifiesto Conductista (1913).
Watson y Rayner: Aprendizaje de una respuesta fóbica (caso Albert).
M.C. Jones: desaprendizaje de fobias. Miedos infantiles.

Hull: variables mediadoras o hipotéticas entre E-R.

Tolman: incluye mapasy estrategias cognitivas e intencionalidad.
Guthrie: importancia de la contigúidad E-E.
Mowrer: tratamiento de la enuresis (”pipi-stop”).
Skinner: CO. Importancia de las contingencias de reforzamiento.

Skinner, Lindsey y Solomon:terapia de conducta.

Wolpe: psicoterapia por inhibición recíproca.
Eysenck: estudio sobre la eficacia de la psicoterapia,
Revista Behavoir Research and Practice.
Shapiro: estudios experimentales caso único (N = 1).

Wolpe y A. Lazarus: primer manual de terapia de conducta,

Behavior Therapy Techniques (1966)
Bandura y Walters: aprendizaje observacional.
Kanfery Philips: terapia de intervención vs. de instigación.
Staats: análisis conductual. Conductismo Paradigmático.
Mischel: crítica al concepto de rasgos de personalidad. Interaccionismo.

Modelos Continuistas:
* Cautela: condicionamiento encubierto.
Modelos Rupturistas:
e Ellis: terapia Racional Emotiva.
* Beck: terapia Cognitiva.

Tabla 1. Tabla resumen del desarrollo histórico de la Terapia de Conducta.

Limitaciones: falta de objetividad de los datos y aquellas que Terapias conductuales de "tercera generación”
parten del supuesto de isomorfismo entre procesos mediacio- Surgen en los años 90, suponen un nuevo desarrollo del
nales y conductas abiertas. análisis de la conducta y del conductismo radical, así como
la reformulación de las TCC. Desde el análisis funcional de la
Orientación basada en el aprendizaje social (Bandura, conducta, se centran en buscar repertorios conductuales más
Kanter, Staats, Mischel...) amplios, flexibles y efectivos.
Se basan en el aprendizaje observacional a través de un mode-
lo y el concepto de autoeficacia. Enfatizan el determinismo az z
recíproco (ambiente-cognición-conducta) en la explicación del
comportamiento. Incluye las técnicas de CC y CO, modela-
do, entrenamiento en habilidades sociales, autorregulación y
El diagnóstico conductual reformula el problema en términos
autocontrol.
conductuales.
. . a . , Kanfer y Saslow desarrollan un sistema diagnóstico que
Orientación cognitivo-conductual (Beck, Ellis, D”Zurilla, incluye las siguientes categorías:
Molhembauras>) * Análisis inicial de la situación problemática (especificación
Enfatizan las variables cognitivas. 5e ayuda a los pacientes a del tipo de conductas).
reconocer las relaciones entre cognición-emoción-conducta + Clarificación de la situación problemática (factores ambien-
y sus consecuencias. Técnicas de reestructuración cognitiva, tales).
entrenamiento en autoinstrucciones, habilidades de afronta- « Análisis motivacional(estímulos aversivos y refuerzos positi-
miento, inoculación de estrés, técnicas de solución de proble- vos para el diente).
mas, etc.... e Análisis evolutivo (cambios biológicos, sociológicos y con-
Limitaciones: no clarifican las relaciones entre cognición, emo- ductuales del diente).
ción y conducta. La sistematización y fundamentación teórica * Análisis del autocontrol (situaciones y conductas que el indi-
son limitadas. viduo puede controlar).

62
 Terna 8 - Terapias conductuales

* Análisis de las situaciones sociales (relaciones del individuo análisis interpretativo que haga hipótesis sobre el funciona-
con otras personas y sus cualidades aversivas o reforzantes). miento de la conducta problemática y la relación entre las
* Análisis del ambiente físico-socio-cultural (criterios normati- diferentes variables.
vos de conducta y facilidades y limitaciones para cambiarla).

La fase inicial de evaluación conductual (análisis de la situación Determinantes

problemática e identificación de las variables intervinientes) EE. Externos: biológicos: Psicofisiológico
consta básicamente de las siguientes subfases: Social - Anteriores ES
Fisico
EEU

MECA)

(SEN
1. Elegirla conducta problema y explorar su contexto de - Actuales

(O)
aparición. =
a
E
Se debe definir la conducta problema, así como las situa- Ll Motórico
De
ciones en las que aparece. La definición tiene que ser váli- EE. Internos: H* de 1
ul
Cognitivos aprendizajes D
da, objetiva, clara y precisa, completa y cuantificable. E Internas
Fisiológicos Repertorio Pa
Métodos para medir la conducta:
Motóricos conductual
- Productos permanentes (evidencia física), por ejemplo, el
número de cigarrillos.
Frecuencia.
Figura 1. Secuencias conductuales a explorar para el Análisis Funcional de la
Número de veces que ocurre. Útil para conductas discre- conducta.
tas.
Duración.
Tiempo que dura. Útil para conductas de duración varia- El análisis funcional puede ser de dos tipos: retrospectivo y
ble (p. ej., tiempo de estudio). actual. El retrospectivo (hipótesis de origen) tiene menos peso
- Intervalos. porque no pueden modificarse las variables pasadas y porque
Dividir el tiempo en intervalos de tiemporeales. pueden haber cambiado. El análisis funcional actual identifica
* Muestreo de intervalo completo. antecedentes, concurrentes y consecuentesa la respuesta pro-
Se requiere que la R se emita en todo el intervalo. Útil blema actual, para modificarla.
en conductas que interesa que persistan o aumenten
(p. ej. prestar atención).
* Muestreo de intervalo parcial. A ER
Se requiere que la R aparezca al menos una vez en el dlEEaEd
intervalo. Útil para conductas breves pero frecuentes
(p. ej.. palabrotas).
* Muestreo de intervalo momentáneo.
Se requiere que la R ocurra justo cuando termina el Relajación diferencial o progresiva.
intervalo. Útil para conductas que persisten durante un
periodo largo de tiempo (p. ej., chuparse el dedo). Técnicas de control de la respiración.
En cuanto al contexto de aparición de la conducta, habrá
que identificar: Técnicas de Biofeedback.
- Antecedentes.
EE que están presentes antes de que aparezca la conduc- TÉcm CAS DE Entrenamiento autógeno.
ta, pudiendo provocarla por condicionamiento (tienen
CONTROL DE LA .
una relación funcional con la conducta). Su presencia ACTIVACIÓN Mallo
aumenta (E discriminativo) o disminuye (E delta) la pro-
babilidad de aparición (PIR 11, 102). Hipnosis.
Consecuentes.
EE que siguen a la emisión de la conducta y que hacen Terapia de Autorregulación.
que la probabilidad de ésta aumente o disminuya (refuer-
zosy castigos). Otras técnicas: control mental,
yoga, meditación...
2. Delimitar la línea base.
Registrar el punto de partida en la condición pre-trata-
miento. Tabla 2. Nombresde las principales técnicas de control de la activación.
Se recomienda registrar la conducta problema durante
periodos cortos de tiempo (10-15) y varias veces al día
(3-4), para conseguir una muestra significativa de datos. Cualquier procedimiento que enseña a una persona a contro-
El tiempo de la observación depende de la regularidad y lar su propio nivel de activación (pues la ansiedad produce un
estabilidad de la conducta. aumento de la activación del 5N simpático).
Para que sea fiable, se recomiendan al menos dos obser- Aparecen con dos obras fundamentales de Jacobson
vadores independientes y entrenados que no interactúen ("Relajación Progresiva", 1929) y de Schultz ("El entrenamien-
entre sí ni con el sujeto. to autógeno”", 1932) (PIR 03, 226). La Relajación Muscular
3. Explorar las relaciones funcionales y desarrollar hipó- Progresiva de Jacobson (1929) es uno de los procedimientos
tesis explicativas. más utilizados, bien junto a otras técnicas (p. ej., DS o inocula-
Tarea central de la evaluación conductual. Se parte de ción de estrés) bien de forma específica.
un análisis descriptivo (parámetros de la conducta como Como técnica específica, la relajación se emplea para proble-
frecuencia, duración e intensidad; antecedentes actuales y mas relacionados con el estrés, trastornos de ansiedad y alte-
remotos; estados del organismo; etc.) y posteriormente un raciones psicofisiológicas: insomnio, pérdida de apetito, fatiga,

63
 Manual APIR - Psicoterapias

hipertensión, malestar estomacal, disfunciones sexuales, cefa- Posibles efectos no deseados:

leas tensionales, etc. (PIR D4, 101). Por su frecuente utilización
se ha denominadoa la relajación "la aspirina conductual”.
Se considera que la activación excesiva y desadaptada del orga- + Sensación subjetiva de pérdida de contacto conla realidad y
disociación de conciencia.
nismo se puede dar de dos formas:
* Incremento de los efectos de ciertos fármacos o drogas, sobre
todo benzodiacepinas.
Estados temporales de hipotensión o hipoglucemia.
Recuperación espontánea de reacciones emocionales o pensa-
mientos reprimidos.
* Fatiga.

Tabla 3. Posibles efectos no deseados dela relajación.

Principales variables implicadas en la eficacia de los procedi-

mientos de relajación son:

Las instrucciones administradas porel terapeuta: instrucciones

competitivas o adversas) sencillas y monótonas.
+ Conseguir una elevada motivación y compromiso delcliente.
* Realizar sesiones de práctica frecuente y regular (PIR 17, 118).
Figura 2. Variantes del exceso de activación del organismo: estrés (mantenida Realizar la práctica en un ambiente de calma.
en tiempo)vs. fobias (ante EE concretos). Actitud pasiva, receptiva.
* Limitación de la atención sensorial externa.
* Limitación de la actividad corporal, reduciendo la tensión muscular.
Cambios psicofisiológicos inducidos por la relajación
+ Aumento de la conciencia corporal.
(PIR 11, 108):
+ Sugerir la relajación corporal y cognitiva.
e Disminución de la actividad simpática.
* Disminución del tono muscular
Tabla 4. Variables implicadas en la eficacia de la relajación.
* Respiración más lenta, rítmica y profunda.
Disminución de tasa cardiaca y mayor regularidad del ritmo
cardiaco. Relajación progresiva (Jacobson)
Disminución de conductancia de la piel o transmisión dérmica.
Disminución del consumo de oxígeno y de la eliminación de El procedimiento fue inicialmente desarrollado por Jacobson
dióxido de carbono. (1929) con 56 sesiones (PIR 02, 260). Posteriormente, diver-
Mayor coherencia interhemisférica, con mayor difusión y sos autores (Wolpe, 1976; Bernstein y Borkovec, 1983;
persistencia del ritmo alfa y theta. Labrador, 1995), han recortado la duración.
Aumento de la vasodilatación arterial. Incremento del riego Bernstein y Borkovec plantean un entrenamiento en rela-
periférico y oxigenación celular. jación en el que se reduce, progresivamente, el número de
Disminución en la secreción de adrenalina y noradrenalina. grupos musculares a entrenar, siguiendo la secuencia: 16-7-4
Reducción del nivel de ácido láctico en la sangre arterial. (PIR 17, 161).
* Disminución en el metabolismo basal.
El objetivo es que la persona aprenda a identificar las señales
* Disminución en los índices de colesterol y ácidos grasos en
musculares de tensión y las elimine. Jacobson considera que
plasma.
el cerebro y los músculos se influyen mutuamente. Mediante
Incremento del nivel de leucocitos.
ejercicios de tensión-distensión (PIR 95, 109) se aprende a
Aumento en la producción desaliva.
controlar la tensión muscular para reducir la activación cerebral
y la sensación subjetiva de ansiedad.
Las diferentes técnicas implican diferentes mecanismos de
aprendizaje (Olivares y Méndez, 2001):
Procedimiento
* Entrenamiento autógeno.
Representaciones mentales de las sensaciones. El procedimiento (Olivares y Méndez, 2001) consta de tres fases:
Relajación muscular progresiva. 1. Enseñanza.
Discriminación perceptiva de tensión/relajación. En la primera sesión se explica el procedimiento y la justi-
Respiración. ficación. Debe entender que es importante la práctica. Se
Interacciones de control vagal. describen los ejercicios de relajación y distensión para cada
Biofeedback. uno de los grupos musculares.
Condicionamiento instrumental 2. Práctica en las sesiones.
En una habitación silenciosa y en penumbra. Se pueden
adoptar varias posturas: sentado con la espalda apoyada
(idónea), tumbado o postura del cochero (sentado con el
cuerpo hacia adelante). Las instrucciones son:

64
 Terna 8 - Terapias conductuales

Tensar el músculo correspondiente. * Sensaciones extrañas (pérdida de orientación, frío, calor...).

ma

2. Focalizar la atención en el músculo en tensión (no más Explicar que son normales y que es señal de que va bien.
de 5-10") (PIR 02, 257). » Activación interna.
3. Relajar el grupo muscular correspondiente. Explicar que está producida por músculos que no están bajo
4. Focalizar la atención en el grupo muscular ya relajado el control voluntario pero que con la práctica de la relajación
durante 30-45". Cuandose repite la secuencia se alar- muscular finalmente provocará la distensión a nivel interno.
ga el tiempo de relajación a 45-60”.
A medida que avanzan las sesiones, se va reduciendo el Variantes de la relajación muscular progresiva
número de grupos musculares. Respecto al mantenimien-
» Relajación diferencial.
to de la tensión algunos autores hablan de tiempos más
Una delas másutilizadas. Consiste en tensar sólo los músculos
reducidos, de unos 4”, para posteriormente pasar relajar
relacionados con una actividad y mantener relajados los que
el músculo y mantener la relajación unos 15”. Como regla
no son necesarios. Permite aprendera relajarse en situaciones
general observamos que se utiliza aproximadamente el
cotidianas. Se puedeutilizar como estrategia de generaliza-
triple de tiempo a la relajación que a la tensión. En las
ción (tras el entrenamiento en relajación progresiva) o como
últimas sesiones, no es necesario aplicar la tensión, sino
técnica de afrontamiento de situaciones concretas.
que la relajación se produce por evocación de los grupos
La propuesta de Bernstein y Borkovec combina tres varia-
musculares (PIR 04, 251).
bles: posición (sentado/de pie); actividad (no activo/activo)
3. Práctica entre sesiones. y lugar (tranquilo/no tranquilo) (PIR 01, 210; PIR 03, 227:
Se debe practicar en el medio habitual dos veces al día, PIR 06, 224; PIR 08, 106; PIR 10, 150; PIR 11, 116).
15-20" cada vez. Relajación condicionada.
Asociar las sensaciones de relajación con una palabra, que
El procedimiento puede adaptarse a diferentes circunstancias, inicialmente dice el terapeuta y luego el sujeto repite.
tanto en número, frecuencia o duración de las sesiones como » Relajación pasiva.
en los grupos musculares. Suelen ser suficientes de 4-6 sesio- Relajar los grupos musculares sin realizar ejercicios de ten-
nes de 15-30 minutos; aunque varía dependiendo del sujeto.El sión previos (PIR 97, 191). Indicada para personas con tras-
éxito está asociado a variables como la percepción de efectos tornos orgánicos, con problemas para relajar tras la tensión
positivos y la práctica en casa. (PIR 98, 202). O para las que tengan dificultades para relajarse en casa.
* Tensión muscular aplicada.
Óst y Sterner lo aplican para la exposición a la fobia a la san-
Problemas que puedan surgir en la relajación y posibles grefinyeccionesídaño dado su patrón fisiológico (aumento
soluciones (PIR 02, 255; PIR 04, 80; PIR 06, 225; PIR 08, 107; y caída rápidos de la presión sanguínea que produce des-
PIR 09, 130) mayo). Consiste en tensar grandes grupos musculares para
* Calambres musculares. aumentar la tensión arterial y evitar síntomas vasovagales,
Se soluciona generando menos tensión y manteniéndola mientras se expone a EE fóbicos (PIR 10, 145; PIR 11, 126:
menos tiempo. PIR 12, 167; PIR 14, 201).
Movimientos.
Si son leves y poco frecuentes, se ignoran. Si son frecuentes Entrenamiento autógeno (Schultz) (PR 02, 259)
o de grandes grupos musculares, se deben repetir las instruc-
clones y hablar con el paciente de ello. Se persigue inducir una “desconexión” general del organismo
» Hablar. para lograr un cambio en la forma de afrontar las demandas
Se debe ignorar (extinción). Si no es suficiente, se repiten las del medio, más tranquila y relajada.
instrucciones. Consiste en aprender a asociar determinadas frases con repre-
Ruidos externos. sentaciones de sensaciones corporales. Así, se podrá inducir
Controlarlos en la medida de lo posible. Los ruidos incon- mediante autosugestión dichas sensaciones (PIR 97, 190;
trolables (tráfico, etc.) pueden servir para relajarse en casa y PIR 02, 256; PIR 03, 228; PIR 09, 129).
para generalizar las habilidades.
e Risas.
Aplicar extinción. Si persiste, hablarlo al final de la sesión. Procedimiento
Espasmosy tics. Los ejercicios se dividen en dos ciclos, aunque habitualmente
Explicar que son frecuentesal principio y que son signo de sólo se emplea el primero, ya que dominar el entrenamiento
que va bien. autógeno lleva 4-10 meses.
Pensamientos perturbadores. * Primer ciclo.
Aumentar la parte hablada del terapeuta para que se con- Se dirige a la desactivación fisiológica y consta de los siguien-
centre en ella. Si persiste, determinar un conjunto alternativo tes ejercicios:
de pensamientos en los que focalizar la atención. - Relajación muscular.
e Dormir. “Mi brazo pesa mucho”.
Pedirle que acuda más descansado a las sesiones. Hablar más - Relajación vascular (inducción de sensaciones frío/calor).
alto e indicar que se concentre en el sonido de su voz. “Mibrazo está caliente”.
Incapacidad para relajar grupos musculares específicos. - Regulación cardiaca.
Buscar una estrategia alternativa de tensión. Si persiste, “Mi corazón late tranquilo”.
puede deberse a pensamientos perturbadores y habrá que - Control de la respiración.
tratarlos. “Respiro tranquilamente”.
El paciente siente que los procedimientos no le ayudan a - Regulación de los órganos abdominales.
relajarse. “MI plexo solar está caliente”.
Valorar si se está omitiendo un grupo muscular que provoca - Regulación de la región cefálica.
gran tensión e incluirlo. “Mifrente está fresca”.

65
 Manual APIR - Psicoterapias

* Segundociclo. * Aumentan los niveles de CO, en sangre, contrarrestando los

Se dirige a controlar los estados mentales (PIR 10, 135). efectos de la hiperventilación.
Primero debe provocarse la relajación concentrativa girando * La concentración en la respiración puede evitar el desarrollo
los globos oculares hacia arriba. Ejercicios: y mantenimiento de pensamientos obsesivos.
- Imaginación de colores.
- Imaginación de movimientos. Otros procedimientos para disminuir la activación fisio-
- Imaginación de objetos específicos.
lógica
- Imaginación de conceptos abstractos.
- Imaginación de sentimientos. * Biofeedback.
- Imaginación de personas. Proporcionan una señal fácilmente identificable, inmediata y
- Imaginación de vivencias íntimas. precisa de los cambiosfisiológicos que experimenta el orga-
nismo.
Fundamentos de su eficacia (Luthe) + Visualización.
Evocar de manera imaginaria una escena con un valor espe-
e Las frases permiten concentrar la atención y evitar la distrac-
cial para tranquilizar o relajar a la persona.
ción (independientemente del contenido; no se ha demos-
Meditación.
trado que éste influya en los cambiosfisiológicos).
Autosugestión mediante una clave estimular repetitiva,
* Reducción de la estimulación aferente.
que puede ser de cuatro tipos: un mantra (frase o palabra)
Activación del SN parasimpático.
(PIR 04, 128); repetición física (jogging); contemplación del
* Concentración pasiva.
problema; concentración visual sobre una imagen.
Desactivación del SN simpático.
* Yoga.
Ejercicios de autodominio y equilibrio total de mente y
Técnicas del control de la respiración cuerpo del sujeto. Se basa en la respiración, las posturas y la
concentración.
El objetivo de las técnicas de respiración es el de enseñar un
adecuado control voluntario de la respiración, para después
automatizar este control y generalizarlo a situaciones estre-
8.5. Técnicas de biofeedback
santes.
Se enseña la respiración abdominal o diafragmática, que impli-
ca usar más los pulmones a un ritmo máslento (PIR 10, 149). Técnicas que usan instrumentos que proveen información
inmediata, precisa y directa de la actividad de las funciones
Es fácil de aprender y utilizar, y se obtienen beneficios rápidos.
fisiológicas. El sujeto, al percibirlas, puede autocontrolarlas o
prevenir su aparición.
Procedimiento En primer lugar se realiza una evaluación psicofisiológica
1. Inspiración abdominal. para identificar alguna respuesta fisiológica concreta asociada
Dirigir el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. a situaciones/EE concretos (estereotipia de respuesta).
2. Inspiración abdominal y ventral. La actividad psicofisiológica puede presentarse de tres formas:
Dirigir el aire a la parte inferior y media de los pulmones.
* Actividad espontánea.
3. Inspiración abdominal, ventral y costal.
Grado de activación, sin asociarla a un E concreto.
Inspiración completa, en tres tiempos.
+ Actividad fásica.
4. Espiración.
Provocada por un E conocido y controlado. Variaciones rela-
Hacer la respiración completa regulando la espiración.
tivas a un nivel previo.
5. Ritmo inspiración-espiración.
* Actividad tónica.
Conseguir una adecuada alternancia respiratoria. La inspi-
Nivel absoluto de actividad asociado a una medición durante
ración se hace en un tiempo.
un periodo de tiempo. Variaciones respecto a nivel previo.
6. Sobregeneralización.
Generalizar a las condiciones habituales.
Los instrumentos de medida deben cumplir una serie de requi-
sitos: no ser invasivos, permitir mediciones continuas y deben
Variantes
ofrecer valores estandarizados.
Atención focalizada en la respiración: centrar la atención
en la respiración mientras se hace más lenta y profunda.
2 veces al día durante 5 minutos. Es Útil en situaciones de Características de la señal de feedback
ansiedad.
+ Modalidad (PIR 97, 200).
Respiración profunda: inspirar profundamente, retener - Auditiva.
5-10”y espirar lentamente. La relajación se consigue de forma Cambios de frecuencia (tono) y de intensidad (volumen).
rápida pero no muy profunda. Se utiliza para disminuir la activación.
Respiración contando: método más sencillo. Inspirar contan- - Visual.
do hasta 3, contenerel aire contando hasta 2 y espirar contan- Registros poligráficos, contadores, Leds, diagramas, video-
do hasta 3. Repetir al menos dos o tres minutos. juegos, etc. Se utiliza para aumentar la activación.
Respiración mediante suspiro: suspirar de forma voluntaria Al elegir la modalidad hay que tener en cuenta las preferen-
e intensa ocho o diez veces por minuto. cias del sujeto y las condiciones del entrenamiento.
Algunas explicaciones de su eficacia: * Presentación de la información.
- Proporcional.
* Larespiración diafragmática y la espiración facilitan la activa-
Varía constantemente según varía la respuesta fisiológica.
ción del SN parasimpático.
Es preferible por ser más completa (PIR 09, 114).

66
 Terna 8 - Terapias conductuales

- Binaria. * Indirecto.
Varla en dos posiciones (sí/no) (P[R 97, 201). Se basa en el supuesto de generalidad (los trastornos especl-
e Duración. ficos tienen factores comunes subyacentes en trastornos de
- Continua. ansiedad, depresión, psicosis).
Se presenta durante todo el tiempo que dura la respuesta.
Es preferible. Modalidades de biofeedback y sus aplicaciones
- Discontinua. Al elegirla tener en cuenta las preferencias del sujeto y las con-
Se presenta en intervalos temporales. diciones del entrenamiento.
(Ver tabla 6 en las páginas siguientes)
Procedimiento
1. Sesióninicial.
Se da información sobre la respuesta a entrenar, cómo ésta 8.6. Desensibilización sistemática
puede regularse, qué es el BF, objetivos del tratamiento,
instrucciones y ejemplos, explicar las tareas y práctica.
La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por
2. Sesiones de entrenamiento.
Wolpe (1958). Se dirige a reducir las respuestas de ansiedad
Deben durar 30-40'. Al menos 2 ensayos de entrenamiento.
y a eliminar las conductas de evitación. En sus orígenes, se
El primer bloque de sesiones se dirige a adquirir percepción basaba en el CC (PIR 14, 138), aunque hay otros modelos
interoceptiva: asociar los cambios indicados en el feedback
explicativos que incluyen otros elementos.
con sus sensaciones proprioceptivas.
El segundo bloque de sesiones se dirige al control volun- Se entrena en el uso de respuestas incompatibles con la ansie-
tario de la actividad fisiológica. Se aprende por ensayo y dad para impedir que ésta se desarrolle ante EE fóbicos y que
error. se pongan en marcha conductas de evitación (PIR 07, 84:
Si se logra el objetivo (cambiar la respuesta fisiológica), se PIR 15, 91).
espera 10-20” para comprobar que no se deben al azar, y indicada en casos de miedos y trastornos fóbicos que supon-
si la mantiene, se termina el ensayo (PIR 95, 114). gan EE condicionados en el mantenimiento del problema:
Las instrucciones a facilitar en relación a las estrategias disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo
pueden seractivas (se le indica lo que debe hacer) o pasivas y otras adicciones, etc.
(no se le indica). Condiciones para aplicar la DS:
3. Sesiones de generalización.
* El miedo no está justificado por creencias o ideas sobrevalo-
El feedback facilitado va disminuyendo conforme se avan-
radas.
za. Al finalizar la sesión se informa al sujeto del grado de
En estos casos, se han de aplicar técnicas que modifiquen
control alcanzado y de su evolución. El paciente debe ir
éstas creencias antes de la DS.
practicando fuera.
* El miedo es irracional (no existe peligro objetivo o puede
4. Finalización del entrenamiento.
afrontarlo con sus habilidades).
El criterio de éxito consigue en el control voluntario de la
* Número de fobias reducido (<4), y no presenta presenta
respuesta y una mejoría clínica (si no hay mejoría, no se
ansiedad generalizada alta.
debe insistir en el BF). Si el paciente pide suspender el tra-
* Que sean respuestas condicionadasa situaciones o estímulos
tamiento al notar mejoría clínica, conviene prolongarlo un
específicos.
poco más y si se mantiene la mejoría, se puede concluir.
* Que sean respuestas condicionadas a situaciones o estímulos
específicos.
Modalidades de biofeedback
(Ver tabla 5 en la página siguiente) Noes efectiva: agorafobia (con o sin trastornos de pánico), TOC.
Componentes:
Aplicaciones del Biofeedback * Respuestas incompatibles o antagónicas.
Aquellas que no pueden darse a la vez (una imposibilita la
Los ámbitos de aplicación del BF son diversos, se puede esta- otra).
blecer una división según el uso sea: * Jerarquía de estímulos.
* Directo. Escala de variaciones de una situación en función de su capa-
Se basa en el supuesto de la especificidad (un trastorno espe- cidad para generar ansiedad.
cífico está asociado a una disfunción fisiológica específica). * Contra-condicionamiento.
Por ejemplo: Asociar una situación antes ansiógena con una R incompati-
- Sistema muscular. ble con la ansiedad. Es más sencillo con los EE más bajos en
Lumbaloia, cefaleas tensionales, torticolis, calambre mus- la jerarquía.
cular... += Generalización.
- Sistema respiratorio. Al asociar una R a Una situación, la asociación se generaliza
Sindrome de hiperventilación, disnea y asma bronquial. a variaciones de dicha situación.
- Sistema cardiovascular.
Hipertensión primaria o esencial, cardiopatías, Raynaud... Modelos explicativos
- Sistema cutáneo.
Dermatitis, neurdermatosis, psoriasis, rosácea... Wolpe
- Sistema gastrointetinal. Explicación basada en procesos de inhibición recíproca (el
Gastritis, Úlcera, náuseas, colon irritable... E ansiógeno no provoca ansiedad por la presencia de una

67
 Manual APIR - Psicoterapias

BF EMG (electromiográfica):
provee información de la actividad de un grupo muscular. $e entrena en controlar una respuesta muscular específica (PIR 94, 243).
Indicaciones: trastornos neuromusculares (PIR 08, 85) que implican un exceso de tensión muscular (lumbalgias, cefaleas, escoliosis, bruxismo,
etc.) o un déficit (parálisis cerebral, hipotonías musculares, hemiplejías, pie caído, etc.). No indicado para Sindrome de Raynaud (PIR 95; 83).

BF de RDE (electrodérmica):
provee información de la conductancia de la piel (medida de la activación del SN simpático). Indicaciones: trastornos asociados a un nivel
elevado de activación simpática (asma, insomnio, disfunciones sexuales, cefaleas, taquicardias, ansiedad, hipertensión) y como entrenamiento
en relajación.

BF de temperatura:
informa de la temperatura periférica de la zona del cuerpo donde esté el sensor. $e usa como medida indirecta de la circulación periférica. Se
utiliza para controlar problemas circulatorios y como ayuda la relajación. Indicaciones: trastornos vasomotores como cefaleas migrañosas
(PIR 10, 66), impotencia, Sindrome de Raynaud, etc.

BF EEG (electroencefalograma):
informa de la actividad eléctrica de la corteza. Es un método cuestionado, salvo en la epilepsia. Se ha utilizado para el insominio.

BF de volumen sanguíneo:
informa de la cantidad de sangre que pasa por un vaso o de la dilatación que alcanza este. Habitualmente se utiliza el procedimiento
de fotopletismografía (PIR 03, 251). Indicaciones: trastornos vasculares como cefaleas, Raynaud, hipertensión.

BF de presión sanguínea:
diferentes subtipos:
+ BF de presiónsistólica medida por esfigmomanómetro: el más tradicional.
+ BF develocidad de onda de pulso: tiempo que tarda en recorrer cada pulsación el espacio entre dos sensores.
+ BF de tiempo de tránsito del pulso: velocidad del pulso sanguíneo.
Ha sido utilizado para tratar el sdr. vasovagal, aunque sus resultados son modestos (PIR 06, 258).

BF de frecuencia cardíaca:
informa de la frecuencia y regularidad de los latidos del corazón. Indicaciones: control de taquicardias, arritmias, HTA.
Ayuda en el entrenamiento de relajación.

BF electrokinesiológico:
informa sobre un movimiento. Es útil en procedimientos de rehabilitación muscular, constituyendo una alternativa o un complemento
al BF EMG. Indicaciones:trastornos en los que se ve afectado algún movimiento.

BF de presión:
informa de la presión que ejerce una zona del cuerpo sobre un artilugio (globos). Puede usarse para obtener información
que ejerce el esfínter anal (incontinencia fecal) o músculos del útero.

BF de erección del pene:

informa de los cambios en el tamaño del pene mediante pletismógrafo. Se ha utilizado para tratar impotencia y parafilias,
pero con controversia (PIR 94, 213; PIR 05, 251; PIR 09, 115).

BF de músculos del cérvix:

Informa de la tensión de los músculos vaginales. Indicaciones: vaginismo (PIR 07, 102).

Otros tipos:
BFde nivel de PH estomacal (úlceras gástricas), BF de volumen respiratorio (asma).

Tabla 5. Modalidades de Biofeedback.

68
 Terna 8 - Terapias conductuales

TRASTORNO TIPO DE BIOFEEDBACK

Adicción a la cocaína EEG,alfa-theta, beta y ritmo sensoriomotor

Agorafobia Conductancia de la piel, temperatura periférica

Alcoholismo EEG, alfa-theta, beta y ritmo sensoriomotor

Ansiedad EEG,alfa

Arritmias Frecuencia cardiaca, variabilidad cardiaca

Autismo EEG, alfa

Bruxismo EMG masetero y temporal

Cefalea tensional (PIR 99, 203; PIR 09, 165; PIR 11, 209) EMG frontal y trapecio

Depresión Variabilidad cardiaca, EEG

Disnea EMG intercostal

Dolor abdominal en niños y adolescentes Variabilidad cardiaca y temperatura

Dolor temporomandibular EMG

Dolor en cáncer EMG frontal

Epilepsia EEG, alfa, ritmo sensoriomotor

Estrés postraumático Variabilidad cardiaca

Fibromialgia Variabilidad cardiaca, EMG frontal

Hipertensión esencial Temperatura periférica, conductancia de la piel

Hiperactividad EEG,ritmo sensoriomotor

Incontinencia fecal Presión esfínter anal

Incontinencia urinaria EMGperineal

Lumbalgia EMG músculos paravertebrales

Temperatura periférica, volumen del pulso sanguineo

Migraña (PIR 10, 66)
de arteria temporal, EEG

Trastornos coronarios Variabilidad cardiaca

Trastornos fonatorios EMGy feedback acústico

Tics en los niños y adolescentes EEG

Raynaud (PIR 04, 118) Temperatura periférica

Rehabilitación muscular EMG y Elecroquinesiológico

Rehabilitación cognitiva en personas mayores y

EEGy potenciales lentos
personas con trastornos adictivos

Vaginismo EMG pélvico

Tabla 6. Aplicaciones del Biofeedback. Tomado de LABRADOR, F. J. (2008): Técnicas de modificación de conducta. Editorial Pirámide. Página. 430,
 Manual APIR + Psicoterapias

R incompatible con ésta) y de contra-condicionamiento Procedimiento

(PIR 93, 48; PIR 09, 127; PIR 01, 126; PIR 02, 254;
1. Presentación de la técnica
PIR 03, 230; PIR 06, 223). La relajación debía ser más intensa
que la respuesta de ansiedad (para evitar sensibilización). No * Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica.
obstante, diversos estudios sobre la DS concluyen que la fre- * Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica.
cuencia y duración de los ftems son los elementos importantes, Remarcar la necesidad de practicar la relajación en casa, de
más que la relajación la jerarquía. Además, se ha visto quela construir una jerarquía adecuada y de esforzarse para con-
DS en grupo también es efectiva. seguir imágenes mentales vívidas y concretas.

2. Entrenamiento de la respuesta incompatible con la

Van Egeren (1971)
ansiedad (PiR 94, 98)
Procesos de extinción y habituación. Propone 4 procesos
La relajación progresiva es la más utilizada en la DS (una variante
que se ubican en respecto a 2 ejes dimensionales:
reducida de Wolpe, o de Bernstein y Borkoveck) (PIR 94, 210;
* Efecto a largo plazo (aprendizaje) vs. efecto a corto plazo PIR 01, 204). También se usan ejercicios de respiración y de
(proceso psicofisiológico/no aprendizaje). sugestión hipnótica. La clave es que se trate de una respuesta
* Inhibición antagónica vs. no inhibición antagónica. que pueda ser utilizada de forma rápida y fácil mientras se están
presentando los estímulos evocadores de ansiedad.
(Ver tabla 7) Otras respuestas diferentes inhibidoras que pueden utilizarse
(PIR 05, 144):
Procesos: * Respuestas asertivas (para el miedo a hablar en público o en
1. La inhibición recíproca implicaría uso de respuesta anta- problemas de relaciones sociales).
gónica y tendría efecto a corto plazo. * Respuestas de activación sexual (para la ansiedad condicio-
2. La habituación no implicaría el uso de respuesta antagó- nada que causa la inhibición de la excitación sexual).
nica y sería a corto plazo. * Tranquilizantes (si el sujeto no puede tranquilizarse por sí
3. El contra-condicionamiento implica uso de respuesta mismo, presenta inconvenientes como escaso control de los
antagónica y tiene efecto a largo plazo. efectos o interferencia con el aprendizaje).
4. La extinción ocurre a largo plazo sin implicar respuesta Inducción de ira asociada a los EE fóbicos.
antagónica a la ansiedad. Imaginación emotiva.
Actividadesfísicas.
Comida.
Leitenberg
Condicionamiento operante: el terapeuta proporciona
3. Construcción de la jerarquía de ansiedad
refuerzo por el aumento de las respuestas de aproximación.
El refuerzo supone una “prueba de realidad” y favorece el Lista de EE ansiógenos ordenados según el nivel de ansiedad
desarrollo de R. de afrontamiento. que provocan. Los elementos que la compongan deben ser:
* Concretos, con los detalles especificados.
* Relevantes para el problema en cuestión (aunque nunca los
Bandura
haya experimentado).
Aspectos cognitivos (expectativas de autoeficacia). = Propuestos por el propio sujeto.

Emmelkamp Se elabora sin estar el sujeto relajado. Hay que elaborar una
Modelo cognitivo de expectación. La variable más impor- jerarquía para cada problema.
tante es auto-observar la propia mejoría (autoobservación y Para evaluar el grado de ansiedad se utilizan las Unidades
desarrollo de expectativas). Subjetivas de Ansiedad (USA's; 0-100). Se definen las escenas
de grado O y 100 y a partir de ahí se define el resto (normal-
mente 10-20 ftems aunque pueden ser más).
Lader y Mathews
Hay tres tipos de jerarquía (PIR 02, 233):
Habituación del organismo a los EE fóbicos (PIR 08, 105).
* Temática.
Escenas sobre el mismo tema.
Lomont * Espacial temporal.
Extinción (exposición continuada al EE fóbico sin consecuen- Escenas graduadas en función de la distancia O cercanía
cias adversas) (PIR 04, 102). temporal al E temido.
* Mixta.
Combinación de criterios temático y espacio-temporales.
Watts
Modelo bifactorial de la habituación:la relajación disminuye la
sensibilización. Esto, unido a la habituación, favorece la eficacia.

Inhibición recíproca Habituación

Contra-condicionamiento Extinción

Tabla 7. Procesos implicados en la DS según el modelo de Van Egeren.

7O
 Terna 8 - Terapias conductuales

4. Evaluación y práctica en imaginación Problemas que pueden presentarse durante la DS

Evaluar la habilidad para imaginar escenas de forma nítida. Se
le pide que imagine escenas de prueba (la primera neutra la
siguiente debe suscitar ansiedad).
Si le cuesta imaginar escenas, hay que realizar entrenamiento
en imaginación: presentar las escenas e ir aumentando el Practicar descripciones
número de detalles en la descripción. Excesiva lentitud o rapidez en la másdetalladas.
la respuesta en imaginación. Aumentar el tiempo de
Si las escenas no generan ansiedad, se inicia entrenamiento
formación de imágenes.
en imaginación emotiva. Si sigue sin servir, hay que buscar
una intervención alternativa como la DS en vivo.
Entrenamiento en
Las escenas no generan ansiedad. Ls j
imaginación emotiva.
5. La desensibilización propiamente dicha
No elaborar imágenesvividas
1. Inducir la relajación en el sujeto. (PIR 06, 222). Practicar el aumento de detalles.
2. Una vez relajado, describirle la escena de la jerarquía que
corresponda para que la imagine. Entrenaren los detalles
No poder generar alguna
Hay que presentar las escenas para que provoquen el míni- relacionados con esa clase con-
imagen sensorial relacionada
mo de ansiedad posible (no ir demasiado rápido). creta de R imaginativa.
con el movimiento, variables
3. El sujeto indica con la mano que se ha formado la imagen Apoyarse en categorias en las
físicas o psicológicas.
con claridad. que no haya dificultades.
4. El terapeuta deja 5-7” para visualizar la escena.
Puede ocurrir: Tabla 8. Problemas más frecuentes en la práctica en imaginación. Extraido de
- Se observan RR de ansiedad en el sujeto. OLIVARES Y MÉNDEZ(2001).
Se le pide que deje de imaginar la escena y se relaje nue-
vamente (P[R 98, 210). A continuación se le describe la
escena anterior y a veces conviene intercalar una escena Variantes de la DS
nueva entre ambas.
Existen variaciones técnicas que comparten los mismos prin-
- El sujeto informa mediante USA de ansiedad elevada.
cipios que la desensibilización pero difieren en el modo de
Se hace lo mismo que en el supuesto anterior. Si sigue
aplicación:
sin bajar el nivel de ansiedad o aumenta, se interrumpe
para analizar conjuntamentelas dificultades. +» Desensibilización in vivo.
No se debe reforzar cuando el sujeto imagina la escena Exposición gradual a EE ansiógenos en la vida real. El tera-
sin informar de la ansiedad. peuta acompaña. Conviene utilizar coterapeutas para que el
- Informe de ansiedad débil o nula. terapeuta no se convierta en un EC inhibidor de ansiedad.
Se le da un periodo breve para relajarse de nuevo (30"” Conviene daral sujeto tareas de autoexposición entre sesio-
aprox.) y se le pide que imagine otra vez la escena, por nes. No se suele entrenar en respuesta incompatible (aunque
10-14”. En las sucesivas presentacionesel tiempo de pre- Wolpe lo recomienda). La ventaja de la DS en vivo es que la
sentación de la escena en la imaginación se va alargando reducción de la ansiedad se produce ante el estímulo real,
progresivamente. Normalmente a las 3-4 presentaciones por ello habitualmente se aconseja su uso frente a la ima-
informan de O USAs. ginaria. Para algunos estímulos fóbicos resulta difícil la pro-
gramación de exposiciones en vivo, por ejemplo, el miedo a
viajar en avión.
Si a las 2 presentaciones informa de O USAs, consideramos que
* Imágenes emotivas (PIR 93, 49; PIR 99, 153, 159;
la escena está superada y se pasa a la siguiente (PIR 02, 252;
PIR 04, 103). PIR 09, 128; PIR 11, 170).
Lo desarrollaron Lazarus y Abramovitz (1962) para niños,
Si tras 3-4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas RR que suelen presentan dificultades con el entrenamiento en
de ansiedad, se le pide que deje de imaginar la escena y que se relajación y la evocación y control de imágenes mentales. 5e
relaje nuevamente (PIR 95, 112). Se le describe el ítem anterior pide al niño que imagine una historia que origina emociones
de la jerarquía. positivas que inhiben la ansiedad. Es eficaz en niños fóbicos
Si sigue sin bajar la ansiedad, se le pide que describa él la (PIR 94, 223) y contra el miedo a procedimientos médicos
escena que está imaginando. Si no ha introducido ninguna dolorosos (PIR 13, 136).
deformación, convendrá hacer un ftem intermedio y reformular + Escenificaciones emotivas.
la jerarquía (PIR 05, 145). Es una variante de la anterior, pero con presentación en vivo
La sesión de DS debe terminar con un ftem desensibilizado a través del juego, que genera emociones positivas que inhi-
(para maximizar la expectativa de éxito del sujeto). Si termina ben la ansiedad. Se utiliza para las fobias infantiles e incluye
la sesión y no se ha terminado de desensibilizar, se desciende como componentes la exposición gradual en vivo, mode-
al último ftem desensibilizado. lado participante y reforzamiento positivo (PIR 10, 137:
PIR 11, 103; PIR 17, 194).
La siguiente sesión se comenzará por el último ftem desensibi-
Práctica reforzada.
lizado (PIR 94, 211).
Se gradúan las aproximaciones sucesivas a un E temido,
Las sesiones suelen durar una hora, de las que 30-40" son dela seguidas de refuerzo positivo.
Ds propiamente dicha. En cada una se suelen trabajar 4 escenas. Supone un método operante de moldeamiento
Para fomentar la generalización, se pueden diseñar tareas (PIR 99, 154) para eliminar los comportamientosfóbicos (bien
entre sesiones que impliquen exposición en vivo. Pero sólo a establecido en fobias infantiles) (PR 99, 154; PIR 14, 205).
EE de nivel jerárquico inferior a los desensibilizados en sesión. Consiste en ir reforzando conductas de aproximación gradual
 Manual APIR - Psicoterapias

a los objetos temidos hasta que el niño pueda permanecer + Desensibilización de autocontrol (Goldfried).
en contacto con ellos sin escapar y sin evitarlos (PIAR 00, 152; El cliente imagina que se encuentra en la situación estresante
PIR 13,173). y, al mismo tiempo, se ve a sí mismorelajándose y controlan-
Es importante que el niño repita cada paso de la secuencia do su ansiedad.
varias veces antes de poder pasaral siguiente. *= Desensibilización con autoinstrucciones.
Se diferencia de la DS en que la práctica reforzada se cen- Se entrena en autodeclaraciones de afrontamiento que debe
tra en la adquisición de las respuestas observables de apro- aplicar cuando imagina las escenas.
ximación mediante reforzamiento positivo. Por otro lado, la
DS se centra en la reacción subjetiva de miedo y los agentes
inhibidores de ansiedad. YER MS ll]
La práctica reforzada se apoya en una serie de incitadores
como son las instrucciones verbales, guía física, feedback de
El tratamiento conductual más eficaz para las conductas de
ejecución y la extinción de las conductas fóbicas.
evitación en las fobias, es la exposición en vivo a los EE fóbi-
Leitenberg señala cuatro elementos terapéuticos de la prác-
cos sin escape, hasta que la ansiedad remita (PIR 11, 127).
tica reforzada:
Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo están
- Práctica repetida de aproximación gradual a las situaciones
relacionados con:
fóbicas reales.
- Reforzamiento social o material. * la habituación, desde una perspectiva psicofisiológica
- Feedback informativo en todos los ensayos. (PIR 97, 184).
- Instrucciones del terapeuta para promover las expectativas * El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.
del progreso.
Desensibilización por contacto, modelado participativo Modalidades de exposición
o participante (PIR 17, 157).
Según el tipo de estímulos presentados
Diseñado por Ritter (1968). Se utiliza principalmente con
niños. Combina la DS con el modelado (PIR 98, 200: En vivo, en imaginación, con los EE filmados/grabados, en rea-
PIR 10, 133: PIR 18, 195), Primero se expone el terapeuta lidad virtual o en role-playing (PIR 12, 117).
delante del sujeto, quien lo hace a continuación. El terapeuta La exposición en vivo es el tratamiento de elección para las
le ayuda guía y refuerza. Gradualmente se retiran los apoyos. fobias (la DS es débil para la agorafobia y la relajación por sí
Desensibilización por medio de movimiento ocular (EMDR). sola no funciona) (PIR 08, 102; PIR 12, 125).
Diseñada por Shapiro (1989) para el tratamiento del tras- La exposición en imaginación es menoseficaz, ayuda cuando
torno de estrés postraumático (PIR 97, 189: PIR 04, 79; no se pueda aplicar en vivo (volar en avión) o cuando no se
PIR 12, 165). Implica provocar secuencias de movimientos atreven a iniciarlo en vivo (pero es necesario que al final lo
sacádicos, mientras se visualizan escenas atemorizantes. El hagan). También para obsesión sin ritual (PIR 97, 181).
paciente evoca una situación perturbadora y verbaliza cual-
Laexposiciónvirtual permitelaexposiciónsimbólica(P1IR 15,115).
quier pensamiento que la acompañe. Puntúa su experiencia
Ésta puede resultar más eficiente (en tiempo y dinero) que la
emocional en USA's. Cuando mantiene la imagen, permane-
exposición en vivo (p. ej., miedo a volar), y más segura (permite
ce imaginándola, mientras que, con la cabeza inmóvil, traza
al paciente controlar el contexto de la exposición) (PIR 08, 109;
visualmente los movimientos del dedo del terapeuta a 30
PIR 09, 175; PIR 11, 132). Permite al terapeuta construir un
cm de su cara. El dedo se mueve rítmicamente de derecha
entorno clínicamente más significativo que la exposición en
a izquierda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento
imaginación (PIR 13, 115). Se puede utilizar también la realidad
ha de ser de 40-50 cm. El desplazamiento se repite varias
aumentada, que es una tecnología que permite superponer
veces: entre 12 y 24 según Wolpe (1990) y entre 10 y 40
objetos tridimensionales, generados por ordenador, sobre una
según Marquis (1991). Se pide al sujeto que deje de imaginar
escena real de manera que el sujeto pueda visualizar ambas
y califique la ansiedad sentida al final. Cuando la respuesta
cosas a la vez (PIR 18, 198).
ha bajado a O, se asocia un pensamiento positivo aportado
por el paciente, con una o más series de movimientos ocu-
lares (PIR 10, 132). Bases teóricas: posiblemente, los movi- Según el número de pacientes tratados
mientos oculares promueven la conexión neural entre EE y Individual vs. en grupo.
RR que estaban disociados.
La eficacia es comparable en ambos casos, aunque la cohesión
Desensibilización enriquecida.
grupal puede favorecer los resultados. En grupo se pueden
Se introducen EE representacionales (fotos, ruidos, etc.) que
planificar y evaluar las tareas de exposición, pero la ejecución
ayudenal sujeto a imaginar las escenas de forma más vivida
debe ser individual. Puede haber otras personasal inicio, pero
(PIR 05, 146).
deben desaparecer gradualmente.
Desensibilización automatizada.
Se realiza escuchando una serle de escenas en cintas de
vídeo o audio. Sus resultados son positivos y económicos. Según la presencia o ausencia del terapeuta (autoexposición)
El método permite la práctica en casa de lo realizado en la La autoexposición ayuda a mantener los resultados y evitar la
sesión (PIR 18, 173). Demuestra la efectividad de la técnica dependencia del terapeuta (PIR 97, 185). Es más potente que
por sí misma, prescindiendo de las variables del terapeuta. la exposición dirigida por el terapeuta si al principio contamos
Desensibilización sistemática en grupo. con coterapeuta (algún familiar). Potencia la eficacia de la
Tiene las mismas fases que la DS individual. El grupo tendrá exposición en vivo (PIR 12, 191).
entre 4-8 personas como máximo, con el mismo tipo de miedo.
Requisitos para su aplicación:
Se construye una jerarquía grupal y la presentación de los
ítems se ajusta a la evolución del más lento. Tiene como + Establecer metas realistas.
variante la DS grupal vicaria (el paciente ve vídeos de per- * Identificar cada una de las conductas problemáticas y auto-
sonas que llevan a cabo la DS). exponerse a todasellas.

qe
 Terna 8 - Terapias conductuales

* Acompañamiento de un coterapeuta (un familiar) que acom- 4. La graduación de la exposición depende de lo que el
pañe en fases iniciales. paciente esté dispuesto y pueda tolerar (PIR 06, 219:
* Manual de autoayuda. PIR 15, 112).
e Práctica regular (la persistencia es el principal problema; espe- La exposición brusca y la gradual son igualmente eficaces,
cialmente cuando se han logrado los objetivos inmediatos). pero la brusca obtiene resultados más rápidos. La gradual
Evaluar la reducción del nivel de ansiedad. permite hacer frente más fácilmente las situaciones temi-
Planificar el manejo de posibles contratiempos. das (PIR 99, 149).
5. La exposición debe ser física y emocional.
Procedimiento El paciente debe estar prestando atención la tarea. La dis-
tracción cognitiva resta eficacia (PIR 94, 216; PIR 11, 101).
1. Presentación de la técnica 6. El grado de ansiedad durante la exposición no afecta a la
Se proporciona al sujeto información sobre la naturaleza del eficacia, siempre que la exposición sea prolongada.
problema, el procedimiento y el fundamento teórico. Se resalta 7. Se permiten conductas de escape de breve duración, pero
la importancia de no realizar conductas de evitación/escape y siempre seguidas de una reexposición inmediata (PR 99, 156).
se advierte que quizá tendrá que soportar niveles elevados de
ansiedad. 8. La capacidad de generalización de los resultados de una
sesión es pequeña.
9. Las técnicas cognitivas son menoseficaces que la exposición,
2. Fase de entrenamiento y se ha visto que no potencian el efecto de la exposición en
* Diseñar un listado de situaciones que generen ansiedad y vivo en la mayoría de las fobias específicas, a excepción de
planificar los ensayos de exposición. la claustrofobia y miedo a las alturas (PIR 14, 196).
A diferencia de la DS, los fterms más bajos deben evocar RR No obstante ayudan:
de ansiedad moderadamente altas. El que el paciente sienta - Al principio, favorecen la motivación al tratamiento.
ansiedad muy elevada ante la exposición a los ftems no afec- - Durantela terapia, favorecen el cumplimientoy sirven de
ta a su eficacia, siempre que sea prolongada (1-2 horas). ensayos cognitivos preparatorios.
* Inundación/exposición prolongada con prevención de res- - Al final, ayudan a prevenir recaídas.
puesta. - Las expectativas de autoeficacia facilitan la autoexposi-
- La inundación en vivo requiere: ción, y ésta a su vez potencia el cambio de expectativas.
1.Enfrentarse repetidamente a las situaciones ansiógenas 10. Parece que dos elementos esenciales para conseguir el
durante periodos prolongados de tiempo(hasta la habi- éxito con la exposición son la activación moderada del
tuación). miedo y la duración prolongada de la exposición.
2. Impedir la R de escape ante la situación ansiógena
(PIR 98, 208; PIR 94, 215; PIR 04, 129).
Predictores de éxito terapéutico
- La inundación en imaginación es la opción si no quiere
empezar en vivo, o cuando no se puede exponer a los EE * Presentar conductas de evitación bien definidas.
ansiógenos (PIR 99, 158). * No consumir ansiolíticos ni alcohol durante la exposición.
1. Evaluar su capacidad de imaginar las escenas. Progreso rápido en las primeras sesiones (PIR 97, 180:
2. Describir la situación temida. PIR 14, 191).
3.La sesión debe dura hasta que desaparezcan las RR de * Implicación atencional durante la exposición.
ansiedad o se alcancen niveles inferiores al 25-30% de Cumplir las tareas entre sesiones (PIR 14, 193).
los que tenía al principio.
4. Repetir la escena una y otra vez preguntando sobre algún Predictores de fracaso terapéutico
aspecto de la situación, para cerciorarse de que no intro- * Ánimo deprimido persistente (PIR 94, 217).
duzca un elemento que el terapeuta no controle. * Trastorno de ansiedad generalizada.
Se debe reconsiderar el pan de tratamiento si no mejoran * Aislamiento social y mala adaptación.
después de unas pocas semanas de exposición sistemática, * Abandonodel tratamiento.
pues aumenta la posibilidad de que no mejore al continuar.
Práctica entre sesiones o tareas para casa. Técnicas de implosión e inundación
Tareas para consolidar las habilidades y su generalización a
otras situaciones, una vez haya aprendido a exponerse satis- Ambos términos se han utilizado habitualmente de forma
factoriamente con el terapeuta (PIR 11, 205). intercambiable, sin embargo existen diferencias entre ambas
técnicas.
Variables a tener en cuenta en la exposición La implosión fue creada por Stampfl (1961) y combi-
na principios psicoanalíticos con la psicología experimental
1. Modalidad de exposición. (PIR 02, 243; PIR 03, 231, 232; PIR 04, 104; PIR 05, 148;
2. El intervalo entre sesiones y tareas debe ser corto PIR 09, 126). Características:
(PIR 09, 150; PIR 14, 129), preferiblemente diario La exposición es siempre en imaginación (PIR 01, 205:
(PIR 99, 142). PIR 08, 103).
3. Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las Se impide cualquier respuesta de escape (PIR 06, 220).
cortas (PIR 15, 79). Estímulos altamente ansiógenos y exagerados (PIR 07, 85),
Las largas favorecen la habituación y las cortas la sensibili- EE elegidos según los postulados de la teoría psicoanalítica
zación. Las sesiones deben tener una duración mínima de (EC simbólico) (PIR 08, 104; PIR 09, 125).
1 hora y máxima de 2 horas (FIR 18, 192). No obstante, * Jerarquía elaborada sólo por el terapeuta.
la sobreexposición una vez el miedo ha desaparecido no
mejora los resultados.
 Manual APIR- Psicoterapias

La inundación fue propuesta por Baum (1968) (PIR 06, 221) Sin embargo, no se ha demostrado una relación de causa-efec-
al demostrar que, para producir la extinción, es suficiente la to entre estos elementos (ansiedad y evitación): las respuestas
presentación masiva de EE ansiógenos con la prevención de R fisiológicas y cognitivas pueden persistir aunque desaparezcala
de escape/evitación. Características: conducta motora de evitación.
e Exposición en imaginación o en vivo.
* Se permiten RR de escape siempre que se elimine la contin- Teoría de la respuesta competitiva de Baum (1970)
gencia entre esa R y el EC.
La ausencia de R de escape se debe a que hay una R que com-
e Ítems menos exagerados y sin contenido psicodinámico.
pite conella. El miedo no desaparece hasta que no se desarro-
* Jerarquía más gradual que en la implosión, pero menos que
llen nuevas RR -competitivas- para hacerle frente (PIR 03, 233).
en la DS (PIR 01, 207; PIR 02, 253: PIR 03, 234; PIR 05, 147).
* Objetivo: reducir/eliminar los componentes fisiológicos de
las RR de ansiedad. Teoría de la habituación dual de Watts (1979)
La reducción de la ansiedad se explica por doble proceso: por
Inundación vs. implosión un lado el de sensibilización (que hace aumentar transitoria-
(Ver tabla 9) mente la ansiedad); y por otro la habituación (que hace que
la ansiedad decaiga). Al repetir este proceso, la ansiedad será
cada vez menosintensa (PIR 02, 242; PIR 07, 88),
Fundamento teórico de las técnicas de exposición
Teorías cognitivas de Rimm y Masters (1974) y de
Seligman y Johnson (1973)
Condicionamiento clásico Destacan las expectativas. La inundación permite reevaluar los
Modelo bifactorial
(Mowrer) EE aversivos y comprobar las consecuencias de la exposición.
Condicionamiento instrumental

Respuesta CE AA ES
competitiva (Baum)

Teorías
Proceso de sensibilización Los orígenes del condicionamiento operante se encuentran en
Habituación dual Thorndike (1893) con sus trabajos sobre aprendizaje animal y
(Watts) la formulación de la ley del efecto (P12 065, 218).
Proceso de habituación
A mediados del s. XX, Skinner propone el análisis experi-
Cognitiva mental de la conducta para el desarrollo de la investigación en
(Rimm y Master; psicología. La aplicación del análisis experimental a problemas
Seligman y Johnson) dínicos constituye el análisis conductual aplicado (Kazdin,
1983) y sigue una metodología N=1.
Figura 3. Teorías explicativas de la eficacia de la exposición. Se reconoce la existencia de procesos internos, pero no se
consideran causas de la conducta, sino correlatos o consecuen-
cias. Es por ello que no se suelen tener en cuenta en el análisis
Modelo bifactorial de Mowrer (1947) conductual.
1. La adquisición de la R de miedo se produce por condicio- Skinner y Lindsley (años 50) empezaron a experimentar
namiento clásico. con las técnicas operantes (reforzamiento) con pacientes psi-
Se asocia un E neutro con un El aversivo y se genera Una cóticos. Ayllon y Haughton (principios de los 60) publican
RC de miedo). sus resultados de aplicación de los principios operantes con
2. El mantenimiento de la R de miedo se produce por con- pacientes psicóticos hospitalizados. Más tarde, Ayllon y Azrin
dicionamiento instrumental. desarrollan el sistema motivacional de economía de fichas.
La RC de miedo se reduce mediante escape/evitación
(refuerzo negativo).
El paradigma del condicionamiento operante
De acuerdo con esta teoría, la eficacia de estas técnicas se El planteamiento básico es que la conducta se aprende y se
debiera a que se obliga al sujeto a estar en presencia de los mantiene como resultado de sus consecuencias.
estímulos ansiógenos para que éste observara que no se pro- Una operante es una conducta susceptible de ser controlada
ducían las consecuencias aversivas. mediante la alteración de las consecuencias que le siguen

INUNDACIÓN | IMPLOSIÓN
BASES TEÓRICAS Psicología experimental Psicoanálisis y Psicología experimental.

EXPOSICIÓNA En vivo e imaginada. En imaginación.

ESTIMULOS AVERSIVOS Con/sin respuesta de escape. Sin respuesta de escape.

CONTENIDODE LOSESTÍMULOS No psicodinámicos. Psicodinámicos.

Tabla 9. Diferencias entre inundación e implosión. Modificada de OLIVARES Y MÉNDEZ (2001).

74
 Terna 8 - Terapias conductuales

(PIR 06, 217: PIR 09, 124). Para que ocurra esto, las conse- Es máseficaz si se administra inmediatamente después de pro-
cuencias tienen que ser contingentes a la ocurrencia de dicha ducirse la respuesta y cuanto más tiempo de privación de dicho
conducta. refuerzo haya pasado (PIR 02, 235; PIR 05, 150). Antes de
Una consecuencia es contingente cuando sólo se da después administrarlo, es necesario identificar los reforzadores más úti-
de la conducta objetivo y no está disponible en otras situacio- les en cada caso.El refuerzo más utilizado es el refuerzo social.
nes (PIR 07, 110). += Tipos de reforzadores (ver tabla 11 en la página siguiente).
Las técnicas operantes son aquellas que alteran la conducta - Según el origen de su valor reforzante.
por medio de la manipulación de las contingencias que con- * Primario.
trolan la conducta. Tiene valor incondicionado o innato, su valor reforzante
no es resultado de un aprendizaje previo (p. ej., comida).
Utilizan los principios básicos del CO (refuerzo, castigo, extin-
Su valor depende del estado de privación o saciedad.
ción y control de estímulos).
+ Secundarios o condicionados.
La contingencia (es decir, la relación entre la operante y la EE originariamente neutros que adquieren su valor
consecuencia) puede ser positiva o negativa. Hablamos de reforzante al ser asociados a reforzadores primarios
“reforzamiento” cuando la presentación de las consecuencias (PIR 03, 235; PIR 15, 118).
hace que aumente la probabilidad de que esa conducta se + Generalizados.
repita y de “castigo” cuando el resultado es que disminuya la Reforzadores condicionados que han sido emparejados
probabilidad de la conducta (PIR 18, 170). con más de un reforzador primario (p. ej., dinero).
La extinción implica dejar de reforzar conductas previamente - Según su naturaleza.
reforzadas. El resultado final es la disminución de dichas con- * Materiales o tangibles.
ductas. Pueden ser productos consumibles o artículos.
El control estimular consiste en reforzar la R en presencia de * De actividad.
un estímulo (E discriminativo) pero no en presencia de otro (E Actividad placentera para el sujeto. Se basa en el princi-
delta). El resultado es que aumenta la frecuencia de la R en pre- pio de Premack que viene a decir que cualquier actividad
sencia del ED y disminuye en presencia del E delta (PIR 12, 1901 de alta frecuencia puede servir para reforzar una conducta
de probabilidad menor (PIR 93, 46; PIR 06, 191).
* Social.
Expresiones de otros sujetos en un contexto sodal median-
Recuerda...
te lenguaje verbal y no verbal (p. ej., elogios o atención).
Decimos que la contingencia es “positiva” o “negativa” por la - Según su programación.
presentación o retirada de un estímulo, no porque los resultados * Naturales.
sean agradables o desagradables (PIR 08, 97). Elevada probabilidad de presentarse en el ambiente en
Positiva => tras la conducta se presenta un estímulo. que interactúa el sujeto (p. ej., el refuerzo de la conduc-
Negativa => tras la conducta se retira un estímulo. ta de oler una flor es reforzada por el aroma).
+ Artificiales.
No están presentes en el ambiente natural (p. ej., eco-
nomía de fichas).
Recuerda...
- Según el receptor del reforzamiento.
Decimos que el procedimiento es “castigo” o “refuerzo” * Directo.
porlos resultados que obtenga sobre la conducta. Cuando el sujeto recibe el evento positivo.
Castigo = disminuye la probabilidad de la conducta. e Vicario.
Refuerzo => aumenta la probabilidad de la conducta. Cuando observa a otro individuo siendo reforzado
(PIR 04, 105).
- Según el proceso de reforzamiento.
(Ver tabla 10) e Extrínsecos.
Proceso abierto, público y observable (p. ej., elogio).
* Intrínseco.
Procedimientos operantes básicos Proceso encubierto (p. ej., sentirse orgulloso de uno
mismo). Siempre es autoaplicado.
Reforzamiento positivo - Según el administrador del reforzamiento.
Un reforzador positivo es un E o evento que, al presentar- e Externos.
se inmediatamente después de una conducta, provoca que Cuando lo administre otra persona.
aumente la probabilidad de que esa conducta se repita. Es * Autorreforzador.
sinónimo de recompensa. Cuando es autoaplicado.

Reforzamiento positivo. Castigo positivo.

Aumenta la probabilidad de la conducta. Disminuye la probabilidad de la conducta.

Castigo negativo. Reforzamiento negativo.

Disminuyela probabilidad de la conducta. Aumenta la probabilidad de la conducta.

Tabla 10. Diferencias entre refuerzo positivo, refuerzo negativo, castigo positivo y castigo negativo.
 Manual APIR + Psicoterapias

Llegar a un acuerdo con los padres.

Interrumpenla aplicación del programa.
Potentes si hay privación. Caramelos, chocolate, chucherías,
Fácil saciación.
Utiles en niños y RM. galletas, patatas fritas, bollos,
Pueden ser perjudiciales para la salud
Reforzadores casi universales. zumos, batidos.
o influir en la nutrición.
Problemas con otros.

Pueden crear problemas con otros

Soldaditos de plástico, piezas de cons-
Muy potentes. miembros del grupo.
trucciones, cromos, sellos, monedas,
Difícil saciación. Justificación ante padres, tutores...
conchas, pintalabios, lazos, corbatas.
No usarobjetos grandes y costosos.

Fácilmente administrables.
Uso incorrecto. Fichas de parchís, de póquer, billetes
Permiten en retraso del refuerzo natural.
Permiten acumulación. de monopoly, flores de cartón.
Evitan la saciación.

Muyvariadas.
Dificil administración. 15 minutos de teléfono...
Fácil elección (P. de Premack).
Retraso en el tiempo. Ver serie TV preferida.
Difícil saciación.
Jugar baloncesto.
Naturales, poco intrusivas.

Difícil saciación.
Fácil administración.
Promueven autoestima.
Motivación intrínseca. Sonrisa, expresiones de asentimiento,
Fácil de olvidar para el administrador.
Natural en situaciones sociales. caricias, cosquillas, abrazos,
Baja potencia al principio.
No interrumpenel programa. alabanzas específicas.
Variados.
Mejor alabanza específica.
Poco costosos.

Tabla 11. Ventajas, inconvenientes y ejemplos de tipos de reforzadores. CRESPO Y LARROY (1998). Tomada de LABRADOR, F. J. (2008): Técnicas de modificación de
conducta. Editorial Pirámide. Página 293.

Ambos tipos de programas pueden requerir tiempo o

Recuerda...
número de respuestasfijos (de intervalo fijo y razón fija) o
No confundir “externo” con “extrinseco”: un tiempo o número de respuestas variable en torno a un
“externo” es aplicado por otra persona; promedio (de intervalo variable o de razón variable). Son
"extrinseco” es abierto y observable. apropiados para mantener conductas.
Cada uno de los programas de refuerzo intermitente
No confundir “intrínseco” con “autorreforzador”: tiene un efecto característico sobre la conducta reforzada
el intrínseco siempre es autoaplicado, (PIR 00, 172; PIR 01, 201; PIR 02, 258; PIR 03, 236;
pero el autorrefuerzo no siempre es intrínseco. PIR 03, 239; PIR 03, 240; PIR 04, 106; PIR 04, 109;
PIR 04, 250; PIR 05, 151: PIR 06, 99, 210; PIR 06, 214;
Por ejemplo, tomarse una cerveza después del trabajo es un PIR 07, 90; PIR 07, 92; PIR 07, 111; PIR 08, 98; PIR 08, 99;
autorrefuerzo (no es externo), pero sí extrínseco. PIR 09, 121; PIR 10, 141; PIR 11, 118; PIR 14, 5):
* Programa de intervalo fijo.
El refuerzo se proporciona por emitir una conducta des-
* Programas de reforzamiento. pués de un periodo de tiempo fijo.
Reglas que especifican qué emisiones de la conducta se Efectos: 1. Parecen largas pausastras recibir un refuer-
reforzarán. zO, y 2. Se da lo el efecto de festoneado o festón que
- Programas de reforzamiento continuo. consiste en una emisión alta de la respuesta cuando se
El refuerzo aparece el 100% de las veces que aparecela con- aproxima el momento del refuerzo (PIR 15, 140).
ducta. Apropiados para instaurar conductas (PIR 03, 230; Programa de intervalo variable.
PIR 08, 99). El refuerzo se proporciona por emitir una conducta des-
- Programas de reforzamiento intermitente. pués de un tiempo que varía aleatoriamente.
Segúnel criterio de aplicación del refuerzo, puede ser: Efectos: mantienen de forma constante una emisión alta
* Programas de intervalo. de respuestas.
Criterio temporal (transcurrido un intervalo de tiempo). Programade razón fija.
* Programa de razón. El reforzamiento ocurre cada vez que se emite un núme-
Criterio de número de RR emitidas. ro fijo de respuestas.
Efectos: tasa alta de respuestas seguida por una pausa.

76
 Terna 8 - Terapias conductuales

Para aumentar y mantenertasas de

respuesta especificas que puedan
Tasa de respuesta alta y estable. Tasa de respuesta alta y estable.
contarse fácilmente.
Pausa postreforzamiento corta. Sin pausa post-refuerzo.
Ejemplo: solucionar bien problemas
Elevadaresistencia a la extinción. Elevada resistencia a la extinción.
de sumas y restas, repetir correcta-
mente un ejercicio gimnástico.

Tasa de respuesta estable

La tasa de respuesta aumenta
moderadamente.
gradualmente. No se emplea habitualmente
Sin pausa post-refuerzo.
Pausa postrefuerzo larga. en programas comportamentales.
Resistencia a la extinción
Resistencia a la extinción moderada.
moderadamentealta.

Para aumentar y mantenerla

duración o frecuencia estable de
Tasa de respuesta alta y estable
Tasa de respuesta alta y estable. comportamientos infantiles.
(con pequeñosintervalos).
Sin pausa post-refuerzo. Ejemplo: atender en clase, jugar
Pausa post-refuerzo corta.
Resistencia a la extinción elevada. cooperativamente durante los viajes
Resistencia a la extinción moderada.
en coche, patalear en la clase de
natación.

Para aumentar y mantener conductas

que puedan registrarse continuamen-
Comportamiento continúo. Comportamiento continuo.
te y que deben mantenerse a lo largo
Resistencia a la extinción moderada. Resistencia a la extinción alta.
de un período prolongado.
Ejemplo: practicar lecciones de piano.

Tabla 12. Efectos diferenciales y aplicaciones de los programas de reforzamiento. Tomado de LABRADOR, F. J. (2008): Técnicas de modificación de conducta. Editorial
Pirámide.

* Programa de razón variable. Extinción

El reforzamiento ocurre tras un número de respuestas Disminución de una respuesta que había sido previamente
que varía aleatoriamente. reforzada, por la ausencia posterior de contingencia de refor-
Efectos: conducta persistente. No hay pausa post- zamiento (PIR 11, 169; PIR 15, 231). Es más lento que otros
refuerzo. Es el más resistente a la extinción (se métodos para reducir conductas. Tiene efectos duraderos de
continúa emitiendo la respuesta porque el refuerzo es reducción de una conducta, pero puede aparecer por recupe-
impredecible). ración espontánea. No debe aplicarse cuando se desea Una
reducción inmediata o si es una conducta peligrosa.
(Ver tabla 12) * Características y efectos de la extinción.
- Estallido de extinción.
Reforzamiento negativo Aumento inicial de la conducta al empezar a aplicar la
extinción. Efecto inmediato y esperable (PIR 02, 236;
Cese de un E aversivo tras emitir una conducta. Aumenta
PIR 03, 238; PIR 04, 108; PIR 06, 211; PIR 14, 137).
la probabilidad de ocurrencia de la conducta. Por ejemplo,
- Reacciones emocionales.
tomando una aspirina desaparece el dolor de cabeza; al rea-
Quejas, llantos, reproches...
lizar una compulsión desaparece una obsesión, etc (PIR 02,
- Agresión inducida por la extinción.
234; PIR 03, 237; PIR 04, 107; PIR 05, 152; PIR 06, 213;
Conductas agresivas, gritos, golpes...
PIR 07, 91; PIR 13, 228; PIR 14, 6; PIR 15, 131).
- Recuperación espontánea.
Reaparición de conductas previamente eliminadas por
Castigo positivo extinción (PIR 07, 93).
Presentación de un E aversivo tras la realización de una con-
ducta. Reduce la probabilidad de aparición de esa conducta. Técnicas para desarrollar y mantener conductas
Es rápida, pero presenta efectos secundarios negativos: daños Son técnicas de manejo de contingencias, usadas principal-
físicos, reacciones negativas, modelado de respuestas agresi- mente en niños.
vas, etc. (PIR 00, 174; PIR 01, 206; PIR 04, 116).

Moldeamiento o método de aproximaciones sucesivas

Castigo negativo (PIR 11, 119)
Retirada de un E reforzante tras la emisión de una conducta. Se forma una conducta nueva a partir del refuerzo sucesivo de
Disminuye la probabilidad de aparición de esa conducta. Por aproximadones a esa conducta y la extinción de tales aproxima-
ejemplo, retirar puntos del carnet por exceso de velocidad clones a medida que se va configurando la conducta final deseada
(PIR 03, 249; PIR 05, 248). (PIR 00, 182: PIR 01, 200; PIR 05, 154; PIR 11, 173; PIR 12, 182).
 Manual APIR - Psicoterapias

El reforzamiento es selectivo respecto al repertorio disponible. El objetivo es transferir o generalizar a otros EE discriminativos
Se empezarán a fortalecer aquellas conductas que más se ase- la capacidad de elicitar las RR objeto de la intervención.
mejen topográfica y funcionalmente a la que se pretende con- * Procedimiento.
seguir. Sucesivamente, el reforzamiento se hará más exigente. 1. Fase aditiva.
Sus efectos son de larga duración. Se proporcionan ayudas cada vez mayores.
* Procedimiento (PIE 17, 156). 2. Fase sustractiva.
1. Especificar la conducta meta. Se retiran gradualmente las ayudas facilitadas. Puede
Supondráel criterio de efectividad de la técnica. hacerse de varias formas:
2. Elegir la conducta inicial o de partida. * Disminuyendo la intensidad del instigador.
Debe ocurrir con la frecuencia suficiente para ser reforza- * Demorando la ayuda.
da en el tiempo de la sesión. Puede identificarse a partir * Disminuyendo la extensión de la ayuda.
de la observación del sujeto en su medio natural. En ambas fases se administra reforzamiento positivo de
3. Elegir los pasos del moldeado. manera contingente a los avances.
Fraccionar la conducta terminal en pasos ordenados y espe- » Aplicaciones.
cificar cuáles son las aproximaciones o pasos sucesivos. - Para retirar los instigadores que hemos introducido para
Si no puede realizar el paso correspondiente, se le puede moldear una conducta.
ayudar con instigadores. - Mutismo selectivo.
Los instigadores pueden ser de tipo verbal (instruc- Retirada gradual de aquellas personas o situaciones en las
ciones), gestual (movimientos), ambiental (alterar el que el niño habla, hasta conseguir que hable en cualquier
ambiente para provocar la conducta) o guías físicas. situación (desvanecimiento estimular) (PIR 13, 125).
También se puede utilizar el modelado. Se retirarán
mediante desvanecimiento (ver siguiente apartado). Encadenamiento
4. Planificar las aproximaciones sucesivas.
Formación de una conducta nueva, compleja, a partir de otras
Determinar el tamaño de cada paso y el tiempo que ha
más sencillas que ya forman parte de la conducta del individuo.
permanecer en cada uno de ellos. No hay reglas espe-
Se refuerza la combinación de conductas en una única pauta
cíficas, pero si se permanece demasiado tiempo en un
conductual más amplia.
paso, podemos estar reforzando conductas inadecuadas
[PIR 04, 253). Al principio, el refuerzo es más frecuente = Procedimiento.
y el nivel de exigencia más bajo (debemos asegurar la 1. Descomponer la conducta compleja en sus eslabones
experiencia de éxito). De forma sistemática hay que más sencillos.
extinguir las conductas irrelevantes y perturbadoras. 2. Enlazar los eslabones y reforzar la secuencia apro-
piada.
Variantes.
3 tipos de procedimiento (PIR 04, 130; PIR 09, 111):
- En grupo.
. Presentación de la tarea completa (conductas sen-
Hay que asegurarse de que los pasos del moldeamiento
cillas).
sean apropiados para la mayoría y tener en cuenta que
El sujeto intenta todos los pasos de principio a fin en
los que no necesiten tantos pasos pueden dejar de prestar
cada ensayo. Continúa con ensayos de la tarea total
atención o hacer otras actividades.
hasta que aprende todos los pasos. Reforzamos la
- Automoldeamiento.
ejecución de la tarea completa.
El individuo lleva por sí mismo el proceso de aproximacio-
Encadenamiento hacia delante.
nes sucesivas. $e ha aplicado en técnicas sexuales (p. ej.,
Primero se enseña el paso inicial, luego el primer
entrenamiento en masturbación femenina) (PIR 06, 209).
y el segundo paso juntos, después los 3 primeros,
Aplicaciones. y así sucesivamente hasta adquirir la cadena total.
- Autismo. Reforzamos, progresivamente, el último eslabón que
Plan de educación dirigido al lenguaje (Lovaas). se va incorporando a la cadena.
- Retraso mental. Encadenamiento hacia atrás.
Programas para el desarrollo de la autonomía personal, El más empleado (PIR 18, 200). Le hacemos todos los
lenguaje, funcionamiento social. pasos menos el último. Se le enseña el último paso.
- Rehabilitación de funciones motoras. Cuando lo aprenda, el penúltimo; luego los tres últi-
Combinado con biofeedback. mos, así hasta llegar al primero. Reforzaremos siempre
- Instrucción académica. tras el último eslabón.
Retraso escolar y optimización del rendimiento. 3. Retirar el reforzamiento de forma gradual.
- Disfunción sexual. 4. Consolidación.
Erección masculina y orgasmo femenino. Se pasa a un programa de reforzamiento intermitente.
- Discriminación perceptiva.
» Aplicaciones.
Desarrollar oído musical, detección de señales visuales, etc.
- Recondicionamiento orgásmico(p. ej., en parafilias).
- Desarrollo de habilidades motoras.
Se pretende conseguir que la R sexual pase a estar con-
- Superación del miedo (junto con la DS y modelado partici-
trolada por nuevos EE. El nuevo E adquiere las funciones
pativo de reproducción forzada).
del antiguo mediante un desencadenamiento, donde la
- Mutismo selectivo.
R se “engancha” a un eslabón que ha sustituido a otro
(PIR 06, 202; PIR 99, 148).
Desvanecimiento - Desarrollo y coordinación de habilidades de autonomía
Procedimiento para mantener la conducta en ausencia de doméstica.
apoyo externo o instigadores (PIR 05, 256; PIR 07, 94). Para - Desarrollo de la fluidez verbal.
desvanecer la ayuda externa, esta tiene que haberse introduci- Instrucción académica.
do previamente (PIR 18, 203). - Rehabilitación neurológica.

78
 Terna 8 - Terapias conductuales

Semejanzas y diferencias entre desvanecimiento, moldea- * Variables que afectan a la técnica:

miento y encadenamiento (Martin y Pear, 2008) (PIR 13, 114) - Historia y programa de reforzamiento por el que se apren-
(Ver tabla 13) dió la conducta desadaptada.
La extinción es más lenta cuando:
* Larga historia de ocurrencia de la conducta.
Técnicas operantes para disminuir una conducta + Conducta bien consolidada.
* Está bajo refuerzo intermitente/parcial.
Los procedimientos para la reducción de conductas se pueden
- Nivel de privación de los refuerzos que mantenían la con-
clasificar en:
ducta indeseable e intensidad.
* Los que utilizan la presentación de estímulos aversivos (pro- La extinción es más lenta cuanto:
cesos de CC y de CO). * Mayor intervalo temporal haya pasado sin reforzamiento.
* Los que se centran en controlar la presencia de estímulos * Mayor sea el reforzador utilizado.
reforzadores (basados en el CO). - El esfuerzo necesario para emitir la R: cuanto más esfuerzo
requiera, más fácil será la extinción.
Se recomienda utilizar procedimientos basados en el control de - Los programas de refuerzo positivo de conductas alterna-
EE reforzadores a pesar de que los efectos no son tan inmedia- tivas facilitan la extinción (PIR 10, 138).
tos como los obtenidos con otras técnicas. Si estas técnicas no Reglas de aplicación de la extinción:
funciona se pasarían a las técnicas aversivas. - Utilizar junto a la extinción de la conducta inadecuada, el
En la figura 4 el orden en el que se recomienda utilizar estas reforzamiento positivo de conductas alternativas.
técnicas. Si es posible, incompatibles con la que se desea eliminar.
Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta.
Si no es posible, se desaconseja la aplicación de la extin-
Aversivas ción como única técnica.
- Poder controlar la presentación de los reforzadores.
ea)
Si no se puede, se deberá recurrir a otro método.
Saciación - La extinción debe ser constante.
Si se usa de forma intermitente estamos reforzando la
Tiempo fuera
conducta (de forma intermitente).
dr - Especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la
extinción.
Aer - Prevenir a las personas implicadas en el programa de
Extinción extinción respecto al incremento inicial de la respuesta
indeseable, las posibles respuestas agresivas al no recibir
Figura 4. Orden de elección de técnicas operantes: desde extinción (preferible) la recompensa esperada y los efectos de recuperación
hasta las técnicas aversivas (última opción a considerar). espontánea (ver tema 7.2. Aspectos específicos de la
terapia de grupo / Preparación del contexto grupal).
- No utilizar la extinción como única técnica si se desea un
Extinción cese inmediato de la emisión de la conducta.
La extinción consiste en suprimir el reforzamiento de una
conducta previamente reforzada (PIR 09, 122; PIR 05, 153; Procedimientos de reforzamiento diferencial
PIR 16, 150). Los procedimientos de reforzamiento diferencial utilizan el refor-
Es eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, zamiento positivo, bien para mantener la conducta en niveles
pero, es más lento que otros procedimientos. Por tanto, no se moderados o para la emisión de otras conductas diferentes o
recomienda su aplicación cuando se quiere hacer desaparecer incompatibles con la que se desea eliminar (PIR 15, 85).
inmediatamente la conducta.

Nuevo control de E Nueva conducta respecto Nueva secuencia de respuestas, con

de una conducta particular. de alguna dimensión física un E de corte señalando el final de
(frecuencia, duración, intensidad). cada R y el principio de la siguiente.

Simple o compleja. Normalmente simple. Más compleja que en el moldeamiento.

Los pasos Las aproximaciones sucesivas Todos los pasos de la cadena

no son parte necesariamente no son parte necesariamente son parte
del control de estimulos final. de la conducta final. de la conducta final.

Ambiente estructurado. Ambiente no estructurado, en el que se Ambientes estructurados o semies-

Control de la presentación del E. pueda emitir variedad de conductas. tructurados.

“Hacia delante” “Hacia delante” "Hacia delante”,

(orden natural de la conducta). (orden natural de la conducta). “hacia atrás” o "tarea completa”.

Tabla 13. Semejanzasy diferencias entre desvanecimiento, moldeamiento y encadenamiento (Martin y Pear, 2008; Olivares y Feixas, 2001).

79
 Manual APIR - Psicoterapias

Se trata de un enfoque positivo y constructivo. Consiguen

efectos a largo plazo y se pueden utilizar sin conocer previa- Nota
mente los reforzadores que mantienen la conducta. M. A. Ruiz et al. (2012) consideran que el RDTB y el RDI serían
No obstante, si se usan como única técnica, el resultado no es subtipos del RDO y además incluyen dos subtipos más:
inmediato. » Reforzamiento diferencial de conductas alternativas: se usaria
* Reforzamiento diferencial de tasas bajas (RDTB). cuando no es posible identificar la conducta incompatible y
Se refuerza por mantener una tasa de conducta más baja consistiría en reforzar una conducta que podría competir con
que la observada en la linea base. Es aplicable cuando lo la conducta problema. Un ejemplo sería reforzar que el niño
que se desea es reducir ciertos comportamientos, pero no lee o juegaal fútbol en lugar de verla TV.
eliminarlos. Es decir, con comportamientos que son excesi- + Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equi-
vos, pero aceptables (p. ej., preguntar demasiadas veces en valentes: consistiría en reforzar conductas que le permitan al
clase) (PIR 01, 128; PIR 02, 237; PIR 03, 241; PIR 04, 110; sujeto obtener lo mismo que con la conducta problema pero
PIR 06, 212; PIR 17, 158). de forma más adecuada.
Puede aplicarse de tres formas: y

1. RDTB de respuesta espaciada.

Se refuerza la conducta si esta se distancia de la ante- Coste de respuesta
rior por un periodo de tiempo mínimo. Se refuerza, por El coste de respuesta se basa en el castigo negativo
tanto, el periodo entre respuestas. (PIR 11, 117). Consiste en retirar algún reforzador positivo de
2. RDTB deintervalo. manera contingente a la emisión de una conducta (PIR 02, 239:
Se establece un intervalo temporal en el que se admiten PIR 06, 215; PIR 12, 196; PIR 16, 150; PIR 17, 182). Se usa para
menos de 2 RR. El intervalo va aumentando. Si se emite eliminar conductas desadaptativas.
una segunda R, se demora el refuerzo hasta que pase el Si no se ha identificado un reforzador que pueda serretirado,
tiempo de duración del intervalo. se puede dar al sujeto un reforzador adicional que se le retirará
3. RDTEBde sesión completa o de respuesta limitada. cuando emita la conducta inadecuada.
Se mantiene constante el intervalo temporal y se va redu-
ciendo el número de respuestas que se permiten para Está especialmente indicado en programas operantes, en los
que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos),
recibir el reforzamiento.
y en los contratos conductuales, en los que se especificará la
Reforzamiento diferencial de otras conductas o entre- pérdida de los reforzadores por la emisión de conductas inade-
namiento de omisión (RDO). cuadas (PIR 00, 175; PIR 03, 242).
Se refuerza la no emisión de una conducta durante un perío-
* Consideraciones.
do o intervalo de tiempo (PIE 16, 203).
Decimos “de otras conductas” porque al final se refuerza - Considerar otros procedimientos menos aversivos (extin-
cualquier “otra conducta” que se dé en ese periodo o al final ción, reforzamiento diferencial) antes de plantearse el
del intervalo. Al principio, la duración del intervalo será breve
coste de respuesta.
y aumenta progresivamente (preferiblemente de duración - Permitir que el individuo acumule una reserva de reforza-
dores.
variable).
Dado que no se requiere ninguna otra conducta para pro- - La efectividad depende de la magnitud del reforzador
porcionar reforzamiento, sería más adecuado llamar al pro- retirado.
El coste no debe aumentarse de forma gradual, porque el
cedimiento “entrenamiento de omisión”.
Sirve para reducir conductas no deseadas (p. ej., agresión y individuo puede adaptarse.
- No se deben perder todos los reforzadores ni tener “saldo
autolesión) (PIR 07, 112; PIR 14, 135).
Produce cambios de forma duradera. No obstante, se negativo”.
pueden reforzar otras conductas desadaptativas y existe la Si esto ocurre, no disminuye la conducta porque no le
costaría nada.
posibilidad de que la conducta disminuya en las condiciones
apareadasa la RDO, pero que aumente en otras condiciones. - Hay que informar al sujeto de las pérdidas que implican
sus conducta y recibir feedback de su situación.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles
(RDI).
Tiempo fuera de reforzamiento (time out)
Se refuerza una conducta que es incompatible o que no
puede hacerse al mismo tiempo que la conducta que se El tiempo fuera de reforzamiento también está basado en el
desea eliminar (PIR 08, 96). castigo negativo (PIR 10, 105). Es la supresión contigente
Un procedimiento particular es el entrenamiento en reac- de la oportunidad de obtener refuerzo positivo durante un
ción de competencia (Azrin y Nunn) o inversión del hábi- periodo determinado de tiempo (PIR 06, 100; PIR 11, 167;
to. Se desarrolló para los tics (PIR 99, 144; PIR 05, 155; PIR 11, 178). Es una técnica efectiva que ha sido aplicada
PIR 11, 177), pero se usa para otros hábitos nerviosos (oni- desde niños de un año y medio, hasta adultos con retraso
cofagiía, arrancarse el pelo, tartamudez, etc.). mental o trastornos psicóticos.
El entrenamiento consiste en entrenar en el aumento de + Consideraciones:
conciencia de los tics y practicar una RR competidora que - Antes de aplicarla, considerar el uso de otras técnicas de
impida empezar y mantener el hábito (PIR 13, 99). reducción de conducta (extinción, RDO o RDI).
- Especificar qué tipo de conductas esperamos del sujeto y
las normas.

80
 Terna 8 - Terapias conductuales

- Usar instrucciones breves pero específicas (avisos) para que * Aplicaciones.

la conducta termine (sólo 1 aviso antes del tiempo fuera). Tabaquismo (fumar rápido, retener el humo, o la saciación
- Se recomienda una duración del tiempo fuera entre 5-20" del gusto). Ayllon desarrolló un programa de saciación con
(PIR 01, 203; PIR 03, 243; PIR 07, 95; PIR 09, 123; una paciente psicótica que acumulaba toallas.
PIR 12, 208), Concretamente se ha establecido que la
duración debe estar en función de la edad. De esta forma: Sobrecorrección
* Niños pequeños: un minuto por año de edad.
La sobrecorrección ha sido desarrollada por Foxx y Azrin.
e Niños 5-8 años: 10".
Consiste en la aplicación contingente de consecuencias aver-
e Niños >9 años: 15”.
sivas relacionadas con la conducta inadecuada. El sujeto tiene
- Si se comporta de forma inadecuada, se empieza de nuevo
que compensar en exceso las consecuencias de la conducta
el tiempo fuera.
inadecuada (PIR 05, 156; PIR 09, 102; PIR 16, 207).
- Pueden responder de forma agresiva u otras reacciones
emocionales ante la orden de tiempo fuera. * Componentes básicos:
- Al volver al entorno natural, la conducta puede volver a - Sobrecorrección restitutiva.
aparecer. Requiere que el sujeto restaure el daño que haya produ-
- Los efectos no son permanentes. cido y sobrecorrija o mejore el estado original anterior al
Para conseguir un efecto permanente, hay que realizar acto. Por ejemplo, si un niño orina en el suelo, se le pide
una modificación constante del medio. que se cambie, que lleve la ropa a la lavadora y limpie una
- Evitar cualquier reforzamiento durante el tiempo fuera (no superficie mayor que la ensuciada.
indicada en conductas autorreforzantes). - Sobrecorrección de práctica positiva.
- Evitar usarla cuando sirva para escapar de situaciones aver- Emisión repetida de una conducta positiva. Aquí, la resti-
sivas. tución no es posible, pero sí la práctica de una conducta
- Hay que reforzar positivamente conductas alternativas deseable e incompatible físicamente con las indeseables.
adecuadas(si no existen, hay que instaurarlas). = Ventajas (PIR 11, 179, 180).
- Los agentes que lo aplican pueden convertirse en EC aver- - Reduce las desventajas del castigo.
sivOS. - Enseña conductas adecuadas (“castigo educativo”, para Azrin).
- Los efectos no son inmediatos. - Sirve de aprendizaje vicario para otros.
Variantes. - Cambios rápidos y duraderos.
- Tiempofuera de aislamiento. +. Limitaciones.
Trasladaral sujeto a otro lugar. Es la variante más intrusiva - Requiere empleo de tiempo en su aplicación.
y restrictiva. Debe estar lo suficientemente cerca como - Requiere personal preparado para soportar conductas
para aplicarlo inmediatamente. Evitarla si es posible. oposicionistas.
- Tiempo fuera de no exclusión (observación contin- - Se precisa capacidad creativa.
gente). * Aplicaciones.
Se coloca al sujeto a unos metros de distancia, pudiendo Conductas agresivas, autoestimulatorias, enuresis (entrena-
observar pero no accederal reforzador. miento en cama seca), RR orales inadecuadas.
- Tiempo fuera de exclusión.
El sujeto permanece en la misma situación pero no se le
permite observar a los demásni tener acceso al reforzador Técnicas de organización de contingencias
(cara a la pared) (PIR 08, 95). Contrato de contingencias o contrato conductual
- Pantalla facial (Lutzker).
El contrato conductual es un documento escrito (PIR 12, 109)
Para conductas autoestimulantes y autolesivas. Se le pone
que explicita un acuerdo entre dos partes. Una parte formada
una pantalla tapando cara y cabeza durante 3-5”.
por la/s persona/s que quiere/n que cambie una conducta y
otra parte formada por la persona cuya conducta se quiere
Saciación cambiar (PIR 08, 92).
La saciación consiste en la presentación de un reforzador de El contrato también puede ser recíproco, de modo que ambas
forma tan masiva que pierda su valor reforzante (PIR 12, 192; partes deseen que haya cambios en la otra persona.
PIR 17, 193). Es másfácil de aplicar con reforzadores primarios
* Ideas en las que se basa.
(comida, agua, sexo), pero la saciación es temporal. Los refor-
- El reforzamiento es un privilegio que se debe ganar, no un
zadores secundarios están menossujetos a la saciedad.
derecho.
No se puede aplicar si la conducta está reforzada por reforza- - Las buenasrelaciones se basan en intercambios de refor-
dores múltiples o refuerzo social, ni con conductas peligrosas. zamiento.
* Variantes. - El valor de una relación está influido por los reforzamien-
- Saciación de respuesta, práctica negativa, o práctica tos recibidos.
masiva. - Un contrato aumentala libertad para las partes de conse-
El sujeto ha de emitir la conducta que se trata de reducir guir el refuerzo que desean.
de forma masiva hasta que la realización resulte desagra- * Consideraciones.
dable (PIR 07, 98; PIR 18, 177). 1. Se consensuan los criterios conductuales de las conduc-
Se aplica en tics, tartamudeo, conductas de atesoramien- tas que se desean modificar, observables y mensurables.
to, encendercerillas en niños pequeños, bruxismo, etc. 2. Se deben especificar las consecuencias positivas por la
- Saciación del estímulo. realización de la conducta y las penalizaciones contin-
Se proporciona el refuerzo que mantiene la conducta en gentes en caso contrario.
tan gran cantidad que pierda su valor de recompensa 3. Se puede incluir una cláusula de bonificaciones adiciona-
(PIR 04, 111; PIR 08, 94). les (si excede el cumplimiento de los mínimos).

81
 Manual APIR - Psicoterapias

* Tipos de contratos. * Especificar las condiciones de canje.

- Unilateral. * Incluir sistemas de penalización como el costo de
Los cambios los realizará una sola persona. Suelen reali- respuesta o el tiempo fuera de gasto de fichas. Este
zarse entre profesional y cliente con el objetivo de cambiar último es mejor para prevenir conductas agresivas
hábitos (p. ej., adicciones, sobrepeso). (PIR 07, 97: PIR 09, 118). También se pueden incluir
- Multilateral. bonificaciones.
Incluye a varias personas implicadas, de manera que éstas e Establecer un sistema de registro.
a la vez son agentes de control y reforzamiento simultá- 3. Fase de finalización o desvanecimiento.
neamente. Son más recomendables y se suelen utilizar en Se procede a la retirada de las fichas. Hay varias estrate-
las terapias de pareja (PIR 06, 207). gias posibles (PIR 05, 157; PIR 08, 93):
» Aplicaciones. * Aumentar el tiempo entre las entregas de fichas
Problemas de convivencia entre padres e hijos, incremento (PIR 16, 156).
de rendimiento escolar, fomento de conducta prosocial, en * Incrementar el criterio para la obtención de fichas
la terapia de pareja, etc. (PIR 04, 112; PIR 05, 158). (PIR 17, 196).
Los contratos de pareja puedenser: * Reducir el número de fichas ganadas por la ejecución
- Quid pro quo. de las conductas objetivo.
Si los cambios y los refuerzos son interdependientes (la * Aumentar el número de fichas necesario para ganar el
conducta de uno refuerza la del otro). reforzador de apoyo.
- Paralelos.
Acuerdo de cambio, independientemente de lo que haga
8.9. Técnicas aversivas
el otro.

Economía de fichas Las técnicas aversivas consisten en la aplicación de EE aversivos

para suprimir conductas indeseadas que son mantenidas por
La economía de fichas es un sistema de reforzamiento basado
reforzadores (PIR 04, 254).
en reforzadores secundarios generalizados (fichas, puntos
o bonos) que se administran como refuerzo inmediato y con-
tinente. Posteriormente se pueden cambiar por un refuerzo Efectos del castigo
“real” (reforzador de apoyo) o se pueden acumular para un
Positivos
refuerzo más valioso (PIR 06, 208).
Lo utilizaron Ayllon y Azrin (1968) por primera vez para moti- Reducción de conductas indeseadas.
var a pacientes crónicos, con objeto de que actuaran de modo Negativos
más competente (PIR 07, 89). Puede deteriorar la relación entre quien lo recibe y quien lo
+. Ventajas. aplica.
- Potenciación del valor de los reforzadores. * Puede generalizarse a otros EE presentes en la situación.
Poner a disposición de los sujetos una gran variedad de Provoca conductas de escape (y abandono del tratamiento).
reforzadores con el objetivo de minimizar el efecto de e Si se asocia a un reforzador(p. ej., obtener atención social)
saciedad. podría aumentar la conducta indeseada.
- Reducción de la demora de reforzamiento.
Las fichas se entregan de forma inmediata tras la conducta Condiciones para su aplicación
(PIR 03, 244).
- Se evita la interferencia producida por otras formas de * Debe aplicarse con la mayor intensidad posible desde el
reforzamiento. principio, no de manera gradual.
- Es un programa individualizado, flexible y que respeta las Aunque se ha de tener en cuenta que a mayor intensidad de
preferencias de los sujetos. los EE aversivos no son necesariamente mejores los resultados.
- Pueden controlarse muchas conductas a la vez. * Debe ser contingente a la conducta indeseada y reducir el
- Pueden controlarse a muchas personas a la vez. reforzamiento que obtiene por esa conducta (PIR 09, 120)
+ Evitar la saciación ante la exposición prolongada del estímulo
Inconvenientes.
aversivo.
- Necesidad de controlar el ambiente.
* Debe funcionar como ED o señal de un periodo de extinción
- Costos y personal para implantarlo y mantenerlo.
y nunca como señal de EE reforzantes.
- Á veces es rechazado por el personal del centro.
* Se recomienda combinarse con aprendizaje de conducta
- Problemas para desvanecer el programa manteniendo las
alternativa a la conducta castigada.
conductas.
Procedimiento.
1. Fase de muestreo. Desarrollo histórico (PIR 03, 248; PIR 04, 78; PIR 07, 101:
* Elegir los reforzadores (fichas, puntos, etc.). PIR 08, 86)
* Establecer las fichas como reforzador secundario + Años 20-30.
generalizado (PIE 10, 134), Estos dependerán de las Antecedentes:
características de los sujetos. - Watson y Rayner (1920).
2. Fase de establecimiento. Generan fobia infantil (primer antecedente).
* Identificar las conductas-objetivo que serán reforzadas. - Pavlov y Bechterev (1927).
* Seleccionar los reforzadores de apoyo que se can- Condicionamiento clásico de RR aversivas ante EE neutros.
jearán por las fichas obtenidas. Hay que evitar los - Jones (1924).
reforzadores que puedan conseguirse por otras fuen- Elimina una fobia infantil (segundo antecedente).
tes (PIR 11, 107).

82
 Terna 8 - Terapias conductuales

- Kantorovich (1930). tos), por ejemplo, emetina, apomorfine y antabús (disulfi-

Tratamiento del alcoholismo mediante condicionamiento ram); drogas curariformes (bloqueantes neuromusculares),
con descargas eléctricas en las manos. por ejemplo, anectina, succinilcolina.
- Dunlop (1932). - Ventajas:
Formación de hábitos. * Concordancia entre EE aversivos y RR a tratar.
- Max (1935). * Predisposición del organismo para asociar EE gustativos
Tratamiento de un problema de identidad sexual. y molestias gastrointestinales.
Años 30-40. * Las RC interoceptivas son más resistentes a la extinción.
Disminuye el uso de técnicas aversivas. e Eficaz para el consumo de alcohol, tabaquismo, pica y
- Aparición de una alternativa teórica (condicionamiento trastornos sexuales.
operante de Skinner). - Inconvenientes:
- Estes (1944) y Eysenck (1938). * Efectos depresores y tolerancia física.
* El castigo suprime la emisión pero no genera desapren- * Dificultad para controlar parámetros para el aprendizaje.
dizaje (la extinción sí). Variabilidad de resultados.
e El castigo es ineficaz para producir nuevos aprendizajes. Dificultades metodológicas.
* La intensidad del E es uno de los parámetros más impor- Riesgo de abandono.
tantes. Riesgo de desarrollar tolerancia.
- Voetglin y Lemere (1942). Interferencia de las drogas con aprendizajes que afectan
Tratamiento del alcoholismo con EE químicos. al SNC.
* Requiere supervisión médica.
+ Años 50.
Riesgo de reacciones agresivas.
Resurge el interés por las técnicas aversivas, debido a:
- Uso del CC aplicado a fetichismo, toxicomanías, proble- Aversión eléctrica.
mas de identidad sexual, etc. Administración de descargas contingentes a la aparición de
- Progresos de la psicología del aprendizaje y crítica a la la conducta problema. El sujeto puede evitar la descarga
eficacia de la psicoterapia. mediante la manipulación del dispositivo. Se basa en el
modelo de CO del castigo con elementos de CC.
. Años 60.
- Aplicaciones.
Nuevos desarrollos.
Trastornos de la conducta sexual, comportamiento auto-
- Empleo combinado de técnicas aversivas y técnicas de
lesivo, trastorno de la ingesta, alcoholismo, tabaquismo,
refuerzo positivo para desarrollar nuevas conductas.
dependencia de opiáceos, obsesiones, calambre del escri-
- Azrin y Holtz (1966).
biente, etc.
Revisan el castigo desde la perspectiva del CO.
- Solomon (1964). * Aversión olfativa.
Aplica el conocimiento sobre las RR de escape/evitación Aplicación de olores desagradables contingentes con la con-
como complemento al CC. ducta problema.
- Cautela (1966). Ejemplos: bencilamina asociada al alimento preferido
Aversión con EE imaginarios (castigo encubierto). [PIR 04, 117); aire caliente y humo a la cara asociada al
tabaco.
* Años 70.
No se han descrito inconvenientes asociados a esta técnica.
Prosiguen los desarrollos, pero disminuye el empleo exclusivo
- Aplicaciones.
de técnicas aversivas (gracias al avance de otras técnicas).
Obesidad, tabaquismo.
Aversión gustativa.
Aplicaciones clínicas Aplicación de EE desagradables al gusto. Requiere control
Se han utilizado para el tratamiento del tabaquismo, abuso de médico. Eficaz para el tratamiento del tabaquismo.
comida, alcoholismo, comportamientos agresivos, rumiaciones Ejemplos: técnica de fumar rápido; saciación del gusto
obsesivas, berrinches infantiles, autolesiones y la inclinación (retener el humo mientras se centra en las sensaciones
sexual hacia estímulos no apropiados (fetichismo y parafilias). desagradables); fumar focalizado (conducta normal de
fumar mientras se centra en las sensaciones desagradables)
(PIR 10, 144).
Procedimiento
» Aversión táctil.
La presentación de los EE aversivos puede ser: real, encubier- Goma elástica en la muñeca.
ta o encubierta complementada (imaginación junto a algún Aversión auditiva.
componente real). Aplicación de ruido blanco o feedback auditivo demorado.
Los estímulos que presentemos pueden ser condicionados O Estimulación cognitiva.
incondicionados. La presentación real puede efectuarse por Aversión por la verguenza (exposición a la observación públi-
alguna vía sensorial en particular (gustativa, olfativa, visual...) ca de la conducta problema); tratamiento vicario (ver una
O por condicionamiento multisensorial. filmación en la que el sujeto recibe el tratamiento completo).
Restricción física.
Tipos de estímulos aversivos Impedir o bloquear la capacidad de movimiento. Por ejem-
* Aversión química. plo, bloqueo facial (cubrir la cara durante un periodo de
Sustancias que producen efecto desagradable para que tiempo contingente a la conducta a eliminar) (PIR 11, 112).
se empareje a los EE o conducta problema (PIR 03, 250; * Sensibilización encubierta.
PIR 05, 255). Ejemplos: fármacos eméticos (náuseas y vómi- Aplicación de EE aversivos imaginarios (Cautela).

83
 Manual APIR - Psicoterapias

Modelos explicativos Se basa en la teoría del aprendizaje social. Esta teoría parte
del supuesto de que “la mayor parte de la conducta humana
Condicionamiento clásico
se aprende por observación”y que, por tanto, todo comporta-
Se asocia un E atractivo (el que provoca la R desadaptada,p. ej., miento que puede adquirirse por experiencia directa también
el alcohol) con un El aversivo (p. ej., disulfiram). De esta forma, puede, en principio, adquirirse por la observación de la con-
el E inicialmente atractivo acaba generando una RC aversiva. ducta de los demás.
Lo que el sujeto adquiere son representaciones simbólicas
Condicionamiento operante de la conducta modelada y no asociaciones especificas E-R
El E aversivo ocurre después de la R que queremoseliminar. Los
(PIR 11, 172).
tratamientos se basan en dos tipos de aprendizaje:
* Por castigo positivo. Procesos del aprendizaje observacional
Como consecuencia de la aplicación del E aversivo de forma
Bandura distinguió dos fases en el aprendizaje observacional,
contingente a la R a modificar.
dentro de las cuales, a su vez, hay procesos que intervienen en
Por reforzamiento negativo (escape/evitación).
el aprendizaje (PIR 04, 113):
Supone el aprendizaje de nuevas respuestas. Se puede
aprender a sustituir la conducta indeseada por una alterna- 1. Fase de adquisición de la respuesta.
tiva incompatible que sería la evitación (aprendizaje por El sujeto observa cómo realiza la conducta el modelo.
evitación) o se aprende una conducta de escape, al lograr, - Proceso de atención.
mediante el cese de la conducta problema el cese del cas- Es necesario (pero no suficiente) con atender a los aspec-
tigo (aprendizaje por escape) (PIR 05, 162: PIR 06, 202: tos relevantes.
PIR 06, 203). - Proceso de retención.
Por castigo negativo (coste de respuesta). Memorizar la información importante (imágenes o repre-
Un elemento más de tratamientos multicomponente(p. ej., sentación verbal).
retirada de carnet, perder dinero si no se logran objetivos, El proceso de retención implicado en el aprendizaje
etc). observacional (modelado) supone que para que se pro-
duzca el aprendizaje vicario de la conducta del modelo es
necesario que el observador tenga capacidad de codificar
Teorías centrales/cognitivas
simbólicamente la información relevante para la adquisi-
Se fundamentan en distintos procesos cognitivos: ción y posterior ejecución. Para la retención del material
= Cambios actitudinales (Rachman y Teasdale, 1969). es fundamental la práctica de lo aprendido. Dicha prácti-
La técnicas producen cambios de actitud y mediatizan sus Ca puede ser de dos tipos:
cambios conductuales (p. ej., cambio de expectativas). e Práctica real: es el método más común.
* Disonancia cognitiva. * Práctica cognitiva: consiste en repetir mentalmente la
El éxito en la aplicación de las técnicas se explica mediante el conducta aprendida.
procesamiento de la información que realiza el sujeto en un Dicha práctica se ha observado que:
intento de conseguir coherencia cognitiva. - Es más eficaz en el caso de las conductas complejas
(PIR 16, 162).
» Imitación cognitiva.
- Mejora la percepción de autoeficacia.
Mecanismo que explica el mantenimiento del miedo y su
- Disminuye las dudas acerca de la actuación propia.
generalización. Dos posibles explicaciones:
- Aumenta la persistencia en el esfuerzo hacia el éxito.
- Hipótesis de la incubación del miedo (Eysenck, 1968).
- Disminuye la ansiedad asociada a la conducta mode-
El EC no se extinguiría (pese a no estar reforzado por el El)
lada.
porque la RC tiene la capacidad de reforzar al EC de forma
2. Fase de ejecución.
automática (PIR 10, 79).
El observadorrealiza la conducta a partir de su representa-
- Los ensayos cognitivos (Bandura, 1969) de la secuencia
ción simbólica. No siempre es necesaria.
EC-El (imaginar la situación) sirven para generalizar o
- Proceso de reproducción motora.
mantener la asociación EC-RC aversiva. Es decir, el hecho
No es necesaria si ya disponía de la conducta en su
de imaginárselo ya funciona como un nuevo ensayo.
repertorio. Si es una conducta compleja, debe practicarla
y recibir feedback.
Teoría del estado (Hallman y Rachman, 1972) - Proceso de motivación e incentivo.
Esta teoría defiende que el castigo genera un cambio en el La ejecución dependerá de la consecuencia contingente
grado general de responsividad del sujeto y no genera cambios y de la relación temporal de ésta. Se ejecutará si se espe-
en las conexiones específicas de E-R. Esta alteración es tempo- ra que tenga las consecuencias deseadas.
ral y sus efectos disminuyen con el tiempo, por lo que hay que
desarrollar una conducta alternativa y el sujeto debe obtener
algún refuerzo por suprimir la conducta desadaptada.
Variables que influyen en la eficacia del modelado
Factores que influyen en la adquisición (P/E 06, 206)
* Características del modelo.
8.10. Técnicas de modelado (aprendizaje
- Semejanza (edad, sexo, raza, actitudes).
REE A elo) - Prestigio que tenga para el observador.
- Valor afectivo para el observador.
- Competencia y eficacia al realizar la conducta (PIR 98, 204).
Las técnicas de modelado tienen como objetivo enseñar o cam-
biar una conducta a partir de la observación de la conducta de e Características del observador.
los demás y las consecuencias que le siguen. Bandura lo ope- - Habilidades cognitivas (capacidad de atendery retener).
rativizó en "Principios de modificación de conducta” (1969).

84
 Terna 8 - Terapias conductuales

- Ansiedad (si es elevada, puede interferir negativamente) Según la presentación del modelo
(PIR 09, 117). « En vivo.
e Características del procedimiento. El modelo realiza la conducta en presencia del observador.
- Estímulos discriminativos. * Simbólico.
El uso de señales que ayuden a saber a qué atender. El modelado se realiza con algún material audiovisual
- Estímulos distractores. (PIR 08, 91; PIR 09, 176; PIR 11, 181). Útil en niños con
Mejor si se eliminan. timidez (PIR 13, 96).
Factores que afectan a la ejecución * Encubierto.
e Factores que afectan a la reproducción motora. Se pide al sujeto que imagine la conducta del modelo y tam-
- Habilidades motoras. bién sus consecuencias (PIR 02, 251; PIR 07, 96).
- Práctica motora (repetición de la conducta).
Factores que afectan a la motivación. Nota
- Consecuencias de la conducta del modelo (contingencia Labrador (2008) describe en una parte de su manual que el
vicarla). modelado encubierto consistiría en que el paciente se imagina a
- Consecuencias de la conducta del observador (contingen- si mismo como protagonista de la acción que se quiere desarro-
cia directa). llar y que imaginarse otros modelos podría usarse como opción.
Factores que afectan a la generalización. M. A. Ruiz et al. (2012), por su parte, considera el modelado
- Semejanza entre la situación de entrenamiento y el medio encubierto dentro del modelado simbólico.
natural del observador.
- Variedad de situaciones de entrenamiento.
- Práctica programada en el medio natural (tareas para
Casa). Según el número de observadores
- Reforzadores disponibles en el medio natural. * Modelado individual.
Un único observador.
Variantes del modelado * Modelado en grupo.
Se aplica en grupo. 5e usa sobre todo en contextos educativos.
Según la conducta del observador
* Modelado pasivo. Según el número de modelos
El sujeto únicamente observa la conducta del modelo, sin repro- * Simple.
ducirla durante la sesión de entrenamiento (PIR 13, 126). Se presenta un único modelo.
* Modelado activo. * Múltiple.
Modelado pasivo seguido de un ensayo de conducta. Una Se utilizan varios modelos, unos semejantes y otros diferen-
variante es el modelado participante que consiste en que tes al observador. Permite la generalización y el manteni-
tras la demostración del modelo, el sujeto participa guiado miento de los logros (PIR 10, 139).
por éste. Es útil en fobias infantiles (PIR 99, 140; PIR 12, 209:
PIR 13, 98). Conviene recordar aquí que, si la ayuda propor-
cionada por el modelo es física y la aproximación a los ítems Según la competencia del modelo (9/2 01, 208)
es gradual, estaríamos hablando de desensibilización por * Modelado mastery/dominio.
contacto. Sin embargo, algunos autores (Labrador) entien- El modelo posee las habilidades precisas para desempeñarse
den que entre el modelado participante y la desensibilización correctamente desde el principio. Realiza la conducta de
por contacto no hay diferencias, que en ambos hay ayuda forma relajada. Se utiliza para aprender conductas motoras.
física (PIR 15, 130). * Modelado coping/de afrontamiento.
El modelo empieza con un nivel similar al del observadory,
Según el grado de dificultad de la conducta a modelar poco a poco, va mostrando las habilidades necesarias para
resolver la situación. Se muestra ansioso al principio y relaja-
* Conductas intermedias. do al final. Se utiliza en problemas de ansiedad (PIR 03, 245;
Descomponerla conducta terminal en conductas intermedias. PIR 05, 250; PIR 11, 120).
- Modelado gradual.
El modelo va realizando aproximaciones a la conducta
meta. Según la identidad del modelo
- Modelado con reproducción reforzada. * Automodelado.
Se van reforzando las conductas progresivamente más El modelo es el propio observador. Requiere grabarle en
difíciles. vídeo.
* Modelado de la conducta-objetivo. Una aplicación específica del automodelado es el que
Si la conducta es sencilla. Olivares y cols. (1993) utilizan en el tratamiento del mutismo
selectivo. El automodelado gradual filmado y trucado
(AGFT), que es un programa multicomponente formado
Según la adecuación de la conducta del modelo por:
* Positivo. - Automodelado.
El modelo realiza la conducta adecuada. - Exposición gradual.
* Negativo. - Manejo de contingencias.
El modelo realiza una conducta inadecuada (PIR 08, 89; Consiste en la grabación del niño con una cámara oculta
PIR 09, 119). hablando con sus padres y después se elabora un trucaje
* Mixto. para que parezca que el niño habla con otras personas. El
Se modela la conducta inadecuada y después la adecuada niño es expuesto a la grabación de sí mismo (automodela-
(PIR 05, 159). do) a una jerarquía gradual de secuencias de la grabación

85
 Manual APIR - Psicoterapias

a través de cinco fases (desde el monosílabo hasta el habla Procedimiento

espontánea).
1. Fase educativa.
Posteriormente y una vez que el niño accede, sus compañe-
Presentación de la técnica. Instruir sobre variables como:
ros de clase ven la parte de la jerarquía superada por el niño.
Durante la exposición el niño recibe tanto refuerzo social número de ensayos, práctica distribuida vs. práctica masiva,
contingencia del refuerzo y deprivación.
vicario como material directo y contingente. Este tratamien-
to se utiliza con niños de entre 3 y 6 años que todavía no 2. Fase de entrenamiento en imaginación.
distinguen entrela realidad y la grabación trucada. - Evaluar capacidad imaginativa. Una manera de evaluar-
* Modelado. la sería mediante el instrumento /magination Survey
El más habitual. El modelo y el observador no son la misma Schedule.
persona. - Posibles dificultades y soluciones:
e Lentitud al crear imágenes:
Aumentar los detalles, prolongar el tiempo de forma-
Según la naturaleza del modelo
ción de imágenes.
* Modelado con sujetos humanos. * No discriminar entre imágenes placenteras o aversivas:
* Modelado con sujetos no humanos (marionetas, dibujos, Imaginación emotiva.
etc.). * No crear imágenesvividas:
Aumentar detalles.
Aplicaciones del modelado (PiR 08, 90: PIR 10, 140) * No poder crear imágenes del movimiento, variables
físicas o psicológicas:
» Efecto de adquisición.
Aumentar detalles en la descripción relacionados con
Aprendizaje de nuevas conductas. Aplicaciones: educación
esa R, apoyarse en otras categorías.
sexual, nutrición, prevención de adicciones, delincuencia,
habilidades sociales. 3. Fase de aplicación.
Efecto inhibitorio. - Sesiones de entrenamiento y aplicación del condiciona-
Tendrá lugar al observar la ausencia de consecuencias miento encubierto.
positivas o la contingencia de consecuencias negativas. El terapeuta relata la conducta y cuando la esté imagi-
Aplicaciones: conductas desadaptadas o poco saludables. nando, se le indica al sujeto que aplique la contingencia,
Efecto desinhibitorio. durante 10-15”,
El observador puede desinhibir una conducta con la que ya - El paciente lo repite por sí solo.
contaba en su repertorio tras constatar que el modelo las Se realizan unos 20 ensayos (PIR 02, 250).
realiza sin consecuencias negativas. Aplicaciones: fobias. 4. Fase de consolidación.
Efecto de facilitación. Tareas para casa (repetir 10-20 veces los ensayos que se
Facilita la ejecución de patrones aprendidos anteriormente. han entrenado en consulta), con las siguientes funciones:
Aplicaciones: seguridad vial, lenguaje, habilidades de auto- - Multiplicar el número de ensayos de condicionamiento.
cuidado, conductas prosociales. - Producir condicionamiento en vivo.
- Reducir el nivel de ansiedad ante la situación real.
- Afianzar y generalizar los logros.
AA A E NS
Técnicas encubiertas
El condicionamiento encubierto consiste en la manipulación Técnicas derivadas del condicionamiento operante
del proceso de imaginación de la conducta objeto de consulta
* Reforzamiento positivo encubierto.
y sus consecuencias, a fin de generar cambios conductuales. El
Aumentar la frecuencia de una conducta porque el sujeto
sujeto se imagina realizando la conducta y las consecuencias
que se derivan de ella, y esto se generalizará a la conducta se autorrefuerza imaginariamente tras la aparición de la
conducta adecuada. La aparición de la conducta adecuada
manifiesta.
puede ser en la vida real o en imaginación (FIR 96, 218).
Su validez se fundamenta en tres supuestos: - Condiciones.
1. Homogeneidad o isomorfismo entre conductas mani- * Elegir amplio conjunto de reforzadores para evitar la
fiestas (observables) y encubiertas (no observables) con saciedad.
diferencias en la accesibilidad. Debe poder generarlos en menos de 5” para que sea
2. Leyes del aprendizaje operante y social. contingente.
Los EE encubiertos (pensamientos e imaginaciones) obede- Entrenar en la recompensa encubierta.
cen a las mismas leyes que los EE manifiestos (PIR 11, 110). Se describe la conducta concreta, y cuando el pacien-
3. Interacción. te la imagine, pronunciamos la palabra “refuerzo” y
La conducta encubierta puede influir en la conducta mani- damos 10-15” para que se refuerce. Es preferible que
fiesta, y viceversa (PIR 08, 88). se encuentre en estado de deprivación de ese refuerzo y
utilizar un programa de refuerzo adecuado.
Cautela (1966)inicia los tratamientos basados sólo en el uso Se recomienda la utilización adecuada de los programas
de imágenes mentales mediante la sensibilización encubierta de reforzamiento (inicialmente de razón fija e igual a
para el tratamiento de la conducta compulsiva (PIR 93, 47: uno y, finalmente, de razón variable) a fin de incremen-
PIR 93, 50; PIR 95, 152; PIR 97, 194; PIR 03, 246; PIR 05, 160; tar la resistencia a la extinción (PIR 18, 196).
PIR 06, 201; PIR 06, 205; PIR 09, 101). - Aplicaciones.
Agorafobia, alcoholismo (PIR 04, 114).

86
 Terna 8 - Terapias conductuales

Reforzamiento negativo encubierto. do el sujeto se imagina a si mismo realizando la conducta a

Aumentar la frecuencia de una conducta que, encubierta, per- modelar, bien después de observar al modelo o no.
mite escapar o evitar un E aversivo encubierto (PIR 05, 249; - Variante.
PIR 03, 247). Según Olivares hay dos tipos de modelado encubierto:
- Condiciones del E aversivo. * Modelado coping.
* Debe producir miedo. Similar al cliente al principio (ansioso), pero logra evitar
e Generar una imagen nítida en el sujeto. la evitación/escape.
* Posibilitar rápidamente la retirada para evitar un CC * Modelado mastery.
hacia atrás entre la conducta deseada y el E aversivo. El modelo se muestra relajado y seguro desde el principio.
No se recomienda utilizar la sensación de náusea. Según Ruiz et al. (2012), una variante sería la autoimagen
- Aplicaciones. idealizada. Consistiría en que el paciente se imagina a si
Cuandofallan el modelado encubierto y el reforzamiento mismo actuando pero siempre con una ejecución dentro
positivo encubierto. No hay datos de su aplicación clínica. de sus posibilidades.
Extinción encubierta.
Reducir la frecuencia de ocurrencia de una conducta pro- Nota
blema como consecuencia de la retirada imaginaria de los
Cabe destacar que Labrador (2008) describe en una parte de su
refuerzos que la mantienen.
manual que el modelado encubierto consistiría en que el paciente
Se advierte al sujeto de que es posible que se produzcan
reacciones propias del procedimiento de extinción (estallido se imagina a si mismo como protagonista de la acción que se
quiere desarrollar y que imaginarse otros modelos podría usarse
de extinción, reacciones agresivas y recuperación espontánea).
como opción.
Debe induir refuerzo positivo de conductas alternativas.
Pocos datos sobre su eficacia.
Coste de respuesta encubierto.
Se elimina un refuerzo positivo imaginario contingente a Ensayo de conducta encubierto o imaginado.
la respuesta real o imaginaria que se intenta disminuir. Se Basado en la teoría de aprendizaje social. Suele incluirse en el
utiliza el castigo negativo (PIR 04, 115; PIR 18, 197). entrenamiento en habilidades sociales (P1R 07, 99). En este
Se inicia el procedimiento con la presentación de la conduc- caso el cliente se imagina a sí mismo ejecutando aquellas
ta a eliminar, se da la señal de “cambio” y se procede a la conductas que no posee y que desearía incorporar en su
eliminación de un refuerzo positivo. repertorio.
- Aplicaciones.
Ha demostrado eficacia en obesidad, pero sigue faltando Técnicas derivadas del entrenamiento en autocontrol
apoyo empírico.
* Detención de pensamiento (PR 01, 198)
Reforzamiento diferencial encubierto. Incorporado por Cautela al condicionamiento encubierto
Se imagina dando respuestas incompatibles a las respuestas para reducir pensamientos que producen ansiedad.
desadaptativas y obteniendo reforzamiento simbólico. - Procedimiento (PIR 05, 161; PIR 07, 87).
Sensibilización encubierta o aversión encubierta. 1. Identificar pensamientos que producen ansiedad. El
Aplicar una consecuencia imaginaria de máxima intensidad sujeto empieza a relatar uno en voz alta. A la segunda
(en repugnancia, dolor o ansiedad), de forma contingente a palabra, el terapeuta grita una orden (“¡basta!”) mien-
la ejecución del comportamiento no deseado (PIR 00, 177: tras da una palmada. Se le pregunta si se ha detenido
PIR 01, 209; PIR 12, 186; PIR 14, 132). Suelen emparejarse el pensamiento (PIR 08, 101).
con RR de escape y/o autocontrol. Se basa en el castigo 2. Tras repetir varlas vecesel proceso, el propio sujeto ver-
positivo. baliza la frase y se da una autoorden para detenerla.
- Ventajas sobre las técnicas aversivas clásicas. 3. El sujeto realiza toda la secuencia de forma subvocal y
* Menos efectos secundarios. encubierta.
* Menosriesgo de abandono de la terapia (PIR 07, 100). - Aplicación.
Las imágenes más utilizadas son la náusea y el vómito Obsesiones, problemas cuyo antecedente es una respuesta
(PIR 02, 240; PIR 10, 106). cognitiva.
- Variantes. +. Aserción encubierta.
* Sensibilización encubierta asistida (en la que se aplica Autoexposición a imágenes en las que se verbalizan expresio-
también una estimulación real) (PIR 08, 87). nes asertivas. Su objetivo es disminuir emociones negativas,
* Sensibilización encubierta vicaria (se imagina a otra per- verbalizando ideas antagónicas o alternativas al pensamiento
sona emitiendo la conducta y recibiendo la estimulación derrotista (p. ej., “puedo superar este dolor”) (PIR 09, 116).
aversiva). Se suele utilizar junto con la detención del pensamiento.
- Aplicaciones. - Aplicaciones.
La más eficaz. Tabaquismo, trastornos de la identidad Dolor menstrual o problemas cuyo antecedente sea una R
sexual, cáncer, impotencia secundaria, alcoholismo, ago- psicofisiológica.
ratobia, juego patológico.
* Triada autocontrol (programa multicomponente).
Se utiliza para controlar una conducta no deseada (Cautela,
Técnicas derivadas del aprendizaje social 1985).
Modelado encubierto. - Componentes (PIR 06, 204).
Permite el aprendizaje de nuevas respuestas o modificación 1. Parada de pensamiento (se dice a sí mismo “¡basta!”
de conductas existentes, mediante la autoexposición en ima- cuando ejecuta la conducta).
ginación de si mismo observando la actuación de un modelo 2. Relajación (respiración profunda).
y las consecuencias que le siguen. Las escenas duran de 1 3. Refuerzo positivo encubierto (imaginar algo agradable).
minuto a 5. Labrador considera que en este tipo de modela-

87
 Manual APIR - Psicoterapias

8.12. Técnicas de autocontrol que aumentan la probabilidad de la conducta) y autocontrol

prolongado (aprendizaje de estrategias de afrontamiento)
(PIR 04, 126; PIR 06, 253).
Las técnicas de autocontrol son un conjunto de técnicas a tra-
vés de las cuales el terapeuta entrena al sujeto en estrategias
que les permita diseñar autointervenciones, con los objetivos Bandura (1977)
de: Añade la variable de expectativa de autoeficacia (interpretación
* Cambiar la frecuencia, intensidad y duración de sus propias subjetiva de la propia capacidad de responder) (PIR 01, 199:
conductas en distintos contextos, por medio de la manipula- PIR 05, 163).
ción de antecedentes y consecuentes (objetivo específico).
* Alcanzar metas personales a corto y largo plazo.
Procedimiento
Su objetivo no es eliminar un problema puntual, sino que 1. Autoobservación.
aprenda una metodología para aplicarla a otros aspectos Enseñar al paciente a operativizar sus problemas, para
problemáticos. Sólo cuando el sujeto sea capaz de utilizar las después obtener datos acerca de las características topo-
técnicas aprendidas por sí mismo (sin instigación externa), gráficas y las relaciones funcionales de los mismos.
podemos hablar de autocontrol (PIR 12, 225). 2. Establecimiento de objetivos.
No debemos confundir “autocontrol” con los siguientes con- Decidir qué nivel de control quiere alcanzar sobre la res-
ceptos: puesta conflictiva.
+ Autorregulación. 3. Entrenamiento en técnicas concretas y establecimien-
Concepto general que designa la capacidad de gobernar la to de criterios de ejecución.
propia conducta (sin necesidad de controlar una R conflic- Decidir las técnicas concretas de autocontrol en las que se
tiva). Engloba otros conceptos másrestrictivos como el de entrenará el paciente.
autocontrol. “Autocontrol” implica que el sujeto aprenda 4. Aplicación de las técnicas en contexto real.
a Iniciar una conducta controladora que modifique la pro- Estrategias:
babilidad de que ocurra una conducta conflictiva (conducta - Autoobservación.
controlada). Identificación de la situación problemática.
Restricción/inhibición. - Aplicar la técnica adecuada.
El autocontrol no es sólo inhibir conductas, sino aprender a - Autoevaluación.
poner marcha otras conductas (autogeneradas) que alteren Comparación de la ejecución en ésta situación con los
su frecuencia. criterios que se habían establecido.
+ Fuerza de voluntad. - Autorrefuerzo o autocastigo.
Variable de personalidad estable que no puede entrenarse. En función de la adecuación de la conducta a los criterios
Es un concepto poco útil en terapia de conducta. El autocon- de ejecución.
trol se puede aprender (conociendo las variables que dirigen - Autocorrección.
la propia conducta). En caso de que la conducta no haya alcanzado los cri-
terios establecidos, habrá que identificar si el problema
Desarrollo teórico del concepto de autocontrol ha estado en la autoobservación, en la aplicación de la
técnica o en la autoevaluación.
Skinner (1953)
5. Revisión de las aplicaciones con el terapeuta.
El autocontrol es un modo más de controlar la conducta.El
sujeto dispone en su repertorio de conductas controlado-
ras (aquellas que inicia el sujeto para modificar la respuesta Técnicas de autocontrol
controlada) y conductas controladas (conducta objetivo de Hay dos tipos de técnicas de autocontrol: para facilitar el cam-
cambio). bio de conducta y de planificación ambiental (PIR 12, 195).

Rotter (1954) Técnicas para facilitar el cambio de conducta (aumentan

La conducta depende de las expectativas de resultado, del la motivación del sujeto)
valor subjetivo que le da a los resultados y del locus de con- * Autoobservación.
trol (interno o externo) (PIR 06, 257). Entrenamiento en las diferentes modalidades de observar la
conducta, los antecedentes y consecuentes, y los parámetros
Mischel y Staub (1965) de su topografía (frecuencia, intensidad, duración).
* Autorregistro.
Entienden el autocontrol como demora de la gratificación.
Anotar los parámetros de la conducta problema. Puede tener
La demora de gratificación es la capacidad de posponer una
un efecto reactivo (cambio conductual) pero es transitorio.
gratificación inmediata (menos relevante) por otra más lejana
* Tareas terapéuticas entre sesiones.
pero más importante (PIR 04, 121; PIR 09, 110).
Fundamentales en el autocontrol. Permiten ensayar lo
entrenado, asumir la responsabilidad del cambio y detectar
Kanter (1970) dificultades.
El autocontrol es la persistencia en la conducta en favor de
una meta a largo plazo, pese a presiones externas inmedia- Técnicas de Planificación Ambiental (intervienen en los
tas. Consta de tres fases: autoobservación/autorregistro, antecedentes de la conducta)
autoevaluación y autorrefuerzo. Existen dos estrategias de * Técnicas de control estimular.
autocontrol: autocontrol decisional (evitar EE discriminativos Van dirigidas a modificar el contexto estimular en el que ocu-

88
 Terna 8 - Terapias conductuales

rre la conducta controlada, para alterar su probabilidad. Se 1. Desde la terapia de conducta

manipulan los EE discriminativos que controlan la conducta Salter (1949) en Conditioned Reflex Therapy describe las
antes de que ocurra. La interrupción temprana de la cadena ventajas y describe por primera vez la conducta asertiva
conductual aumenta las probabilidades de éxito, que van (PIR 05, 252), proponiendo 6 técnicas para mejorarla:
disminuyendo conforme nos acercamos a los últimos esla-
* Expresar abiertamente las emociones.
bones (PIR 09, 109).
* Expresar facialmente las emociones
- Estrategias (PIR 01, 197; PIR 03, 253; PIR 04, 120;
Expresar desacuerdo.
PIR 06, 199, 260; PIR 07, 105; PIR 09, 108; PIR 10, 131;
Emplear mensajes “yo”.
PIR 12, 184):
Aceptar cumplidos.
» Restricción física.
improvisar.
Por ejemplo, ponerse guantes para no morderse las
uñas.
Eliminación de estímulos. Wolpe (1958) retoma las ideas de Salter y utiliza el término
Por ejemplo, darse de baja en revistas de moda para no de “conducta asertiva” como sinónimo de “habilidad social”.
hacer compras compulsivas. Desarrolla el entrenamiento en HHSS (EHS) dentro de la terapia
Reducir EE discriminativos. de conducta.
Por ejemplo, evitar comer mientras se hacen otras acti-
vidades; retirar los ceniceros de la casa. 2. Trabajos desde fuera de la terapia de conducta
* Cambiar los estímulos discriminativos o fortaleci-
Moreno (1946): realiza variaciones del psicodrama en las
miento de indicios.
que se anima a actuar de forma espontánea y expresar sus
Por ejemplo, fumar solo en determinadas ocasiones;
sentimientos libremente.
comer siempre en el mismositio y a la misma hora.
+ Cambiar la configuración estimular física y/o social. Kelly (1955)utiliza la terapia de rolfijo con la que se invita al
Por ejemplo, evitar sitios de fumadores; salir con gente diente a actuar “como si” fuera una persona diferente.
que no bebe, etc.
Cambiar las propias condicionesfísicas o fisiológicas.
Definición de habilidades sociales
Por ejemplo, no ir al supermercado con hambre; masti-
car chicle al recordar el cigarro, etc. Las habilidades sociales no hacen referencia a un rasgo de
Entrenamiento en empleo de respuestas alternativas. personalidad sino a un patrón de conductas específicas en
Instalar o aumentar conductas competitivas o incompatibles situaciones sociales concretas, que pueden aprenderse.
con la conducta problema que queramoseliminar. En las distintas definiciones de habilidades sociales se incluyen
Contratos conductuales. tres dimensiones:
Se requiere que se especifiquen las conductas que se van a * Dimensión conductual.
modificar, las condiciones y las consecuencias de su cumpli- Capacidades de actuación aprendidas que se manifiestan en
miento. situaciones de interacción social. Se orientan a determinados
objetivos (o refuerzos) procedentes del ambiente (refuerzo
Técnicas de programación conductual: consecuencias de social o material) y personales (autorrefuerzo, autoestima,
la conducta etc.).
* Dimensión cognitiva.
+ Autorreforzamiento.
Serían aquellos elementos internos que influyen en la com-
El propio individuo aplica, exclusiva y contingentemente, las
petencia social como expectativas, evaluación de resultados,
consecuencias reforzantes de la conducta. Los autorrefuer-
atribuciones de causalidad, etc.
zos han sido decididosa priori por terapeuta y cliente. El ries-
+ Dimensión situacional.
go de ser demasiado “indulgente” con uno mismo al aplicar
Determinadas por el contexto y la situación específica.
refuerzos se reduce si el sujeto está bien entrenado. Otra
posibilidad es la técnica de emparejamiento en las primeras
fases del tratamiento que consiste en controlar el grado de Características de una conducta social habilidosa (P!% 05, 141)
concordancia entre las autoevaluaciones y las evaluaciones Según Alberti (1977) las conductas sociales habilidosas:
del personalal principio del tratamiento. * Lo habilidoso es una característica de la conducta, no de la
Autocastigo. persona.
El autocastigo puede surgir de forma “espontánea” cuando * Son específicas a la persona y la situación, no universales.
los sujetos se autoadministran verbalizaciones negativas * Se deben considerar dentro del contexto socio-cultural del
(“soy un incompetente”). Hay que cuidar las condiciones sujeto.
bajo las cuales se aplica el autocastigo para que no contribu- * Están basadas en la capacidad de escogerlibremente.
yan a la extinción de conductas deseables. El procedimiento * Suponen un tipo de conductas socialmente efectiva, no
más utilizado es el coste de respuesta autoimpuesto dañina.
(retirarse un privilegio o refuerzo positivo). También puede
usarse la práctica negativa.
Deben perseguir tres objetivos:
* Alcanzar una meta.
8.13. Entrenamiento en habilidades sociales * Fomentar una relación positiva con la otra persona.
* Mantenersu autosatisfacción (éste objetivo debe perseguirse
en toda interacción social; los otros dos dependen de facto-
El estudio de las HHSS tiene dos antecedentes (PIR 03, 252). res comola situación o la otra persona).

89
 Manual APIR - Psicoterapias

Elementos del comportamiento social Modelo de cogniciones inadecuadas: las personas pueden
* Expresivos (PIR 09, 113). realizar evaluaciones erróneas sobre las situaciones o sobre
- Verbales (contenido del habla). ellos mismos (PIR 09, 112).
- Paralinguísticos (aspectos de la voz, p. ej., el volumen,el
tono, etc.) (PIR 04, 119).
- No verbales (mirada, expresión, etc.). Procedimiento
e Receptivos. Evaluación
- Atención prestada al interlocutor. Medidas indirectas:
- Percepción de los elementos expresivos del otro.
e Entrevista.
- Valoración de las RR sociales del interlocutor.
« Autoinforme.
* Interactivos.
- Medidas de la habilidad social.
- Duración de la respuesta (proporción del tiempo que
- Medidas de la ansiedad social.
empleo en hablar).
- Medidas de las cogniciones.
- Turno alternante (respeto a los turnos de palabra, no inte-
rrumpir, etc.). * Informes de otros (familiares).

Clasificación Medidas directas:

* Opiniones. = Autoobservación y autorregistro.
Manifestar las propias y escuchar las de los demás. * Observación.
Sentimientos. En situaciones naturales (puede ser no preparada o prepara-
Expresar sentimientos propios y recibirlos de los otros. da con anterioridad) o artificiales (situación simulada: “sala
Peticiones. de espera”, prueba estructurada de interacción breve o role
Pedir a otra persona algo y admitir o rechazar las del otro. playing; o prueba semiestructurada de interacción extensa,
Conversaciones. mediante de procedimientos de “engaño” o “como si”)
Iniciar, mantener, terminar o participar en una conversación. (PIR 06, 256).
Derechos. * Registros psicofisiológicos.
Defender los derechos propios y respetar los de los demás.
Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS)
El constructo “habilidad social” incluye la conducta asertiva
El entrenamiento en habilidades sociales es un procedimiento
que se define como la expresión y la defensa de forma ade-
multicomponente en el que se adquieren o facilitan la emisión
cuada de las propias opiniones, sentimientos, pensamientos,
de conductas sociales habilidosas (inexistentes, o existentes
peticiones y derechos. Es la más importante en la práctica
pero inhibidas). Tiene tres fases:
clínica y el entrenamiento asertivo uno de los más usados
(PIR 00, 252). 1. Fase educativa.
Al principio se expone el modelo explicativo. En cada
sesión, se presenta la habilidad social específica que se
Modelos explicativos entrenará, así como su importancia.
De acuerdo con la teoría del aprendizaje social, se entiende 2. Entrenamiento y puesta en práctica en el contexto
que las conductas socialmente habilidosas se adquieren en la terapéutico.
infancia, mediante modelado, instrucciones y contingencias. Técnicas o componentes básicos del EHS (PIR 06, 259;
PIR 15, 122):
Existen dos explicaciones generales a las dificultades interper-
1. Instrucciones.
sonales:
Describir una conducta habilidosa.
2. Modelado.
1. Inexistencia de conducta social en el repertorio con- Realizar una demostración de la conducta. 5e puede
ductual mostrar un modelo diferente al terapeuta, preferible-
Según el modelo de déficit conductual, el sujeto no desem- mente algo más competente que él y que vaya mejo-
peña las conductas sociales adecuadas debido a: rando con el entrenamiento (PIR 95, 82; PIR 98, 174;
PIR 14, 192).
* Pocas experiencias sociales.
3. Ensayo de conducta.
* Pautas educativas inadecuadas.
El cliente practica la conducta instruida y modelada.
» Percibe e interpreta de forma inadecuada de las conductas
Se puede realizar un ensayo de conducta encubierto,
sociales del interlocutor.
previamente (PIR 14, 149).
Esto es lo que se conoce como Modelo de discriminación
4. Reforzamiento positivo.
defectuosa.
Refuerzo social de la realización de la conducta adecuada.
5. Feedback sobre la ejecución (preferiblemente centrarse
2. Existencia de conducta social en el repertorio conduc- en lo positivo, más que en lo negativo).
tual del sujeto Para el manejo de ciertas situaciones, se enseñan estrate-
Algunos factores inhiben o interfieren la presentación de las gias concretas que veremos en el siguiente apartado.
conductas sociales adecuadas (PIR 08, 83). 3. Práctica en contextos naturales.
Modelo de ansiedad condicionada: desde este modelo se Tareas para casa, para generalizar y mantener logros.
entiende que determinadosEE sociales le generan ansiedad (p.
ej., fobia social).

go
 Terna 8 - Terapias conductuales

Estrategias específicas * Interrogación negativa.

Preguntar por más motivos para la crítica: “¿hay algo más
Estrategias de manejo y mantenimiento de relaciones
que no te guste?”. Se espera reducir las críticas mediante
sociales
saciación.
+ Preguntas abiertas.
Las preguntas abiertas son más convenientes para permitir al
Procedimientos de ataque
individuo elaborar su respuesta. Suelen comenzar por “por
qué” o “cómo”. +» Inversión.
Libre información. Cuando el individuo pide algo y la otra persona contesta
Consiste en proporcionar información adicional que no fue dando rodeos, el primero le pide al otro que conteste direc-
inicialmente requerida con la pregunta. tamente “sí” o “no”. Es más probable que, para la próxima,
Autorrevelación. recuerde más haber dado un “no” directo que uno indirec-
Compartir información personal. to, por lo que es más probable que la próxima vez conteste
* Escucha activa. “si” (para compensar el “no” previo).
Conductas que indican que se presta atención al otro. Repetición.
Pausas terminales. Pedir al otro que repita lo que uno estaba diciendo cuando
Rescatar la conversación cuando esta se está agotando. piensa que no está siendo escuchado.
Silencios. Aserción negativa de ataque.
Manejar la ansiedad que producen y normalizarlos. Revelar el temor de que algo que se va a decir pueda moles-
Aserción positiva. tar. Por ejemplo, “no quiero que pienses que no confio en ti,
Expresar afecto, aprobación y alabanza a los demás pero es que no le dejo mi coche a nadie”.
(PIR 13, 133).
Reforzamiento en forma de sándwich.
Implica presentar una expresión positiva antes y/o después
de una expresión negativa. Por ejemplo, "¿te gusta la comi-
Procedimientos defensivos
da?" "sí, está muy buena, un poco salada, pero muy sabro-
* El disco rayado. sa" (PIR 10, 136).
Repetir de forma continuada el punto principal que se quiere
expresar, sin dar razones ni desviar la atención. Se utiliza
Variantes
para hacer peticiones o rechazar peticiones poco razonables.
A cada nueva verbalización del otro, se repite lo mismo con El EHS se puede hacer individual, en grupo o mixto.
un %sf, pero...” (PIR 11, 105). El EHS individual se utiliza en los casos que requieran una inter-
Aserción negativa. vención más compleja (por ansiedad elevada o interferencia
Admitir un error que se ha cometido y cambiar rápidamente importante).
a verbalizaciones positivas. Se usa cuando se está siendo
El EHS en formato grupal es el que se utiliza con más frecuen-
atacado en exceso por un error (PIR 11, 143).
cia. 8-12 participantes (PIR 98, 198). Presenta las siguientes
» El recorte.
ventajas:
Contestar “sí” o “no” con información libre mínima, para
que el otro tenga que aclarar el asunto. Se usa cuando el * Promueve discusión del comportamiento social.
individuo está siendo atacado y no está seguro de haber * Ofrece diferentes modelos.
cometido un error. Por ejemplo, *- Falta información en el * Suministra modelos coping, además del modelado del tera-
informe, - Sí, es cierto”. peuta.
Ignorar selectivamente.
Atender de forma selectiva a aspectos específicos del conte-
nido del discurso de otra persona. 8.14. Hipnoterapia
Separar los temas.
Discriminar entre los diferentes temas que se están mezclan-
Modelos explicativos
do en una conversación.
Desarmar la ira. Teorías sobre la naturaleza de la hipnosis:
Centrarse en el hecho del que el otro está enfadado, igno- * Teorías de estado.
rando el contenido del mensaje airado. Una variante es el El estado de trance es cualitativamente distinto de otras
Cambio del contenido al proceso: cambiar el foco de la experiencias mentales humanas. La capacidad de ser hipno-
conversación del contenido a algún proceso observado en el tizado es un rasgo estable sujeto a diferencias individuales.
otro (una emoción o una conducta). + Teorías del no estado.
Ofrecer disculpas. La hipnosis depende de características presentes en todos los
Queel otro sepa que nos damos cuenta de lo que ocurrió y sujetos (motivación, expectativas, etc.).
reconocer sus sentimientos.
Preguntas.
Teorías sobre los procesos implicados:
Se formulan para ayudar al otro a percatarse de una reacción
impulsiva. Por ejemplo, "¿estás molesto por algo?”. * Teorías fisiológicas.
El banco de niebla. La hipnosis se basa en ciertos cambios fisiológicos.
Paratrasear lo que acaba de decir el otro y añadir: “pero lo * Teorías psicológicas.
siento, no puedo hacer eso”. De esta manera, se transmite Adopta conceptos de las teorías del no estado (RC de hipnosis).
el mensaje de puede que tengas razón, pero no dice abier-
tamente que la tenga. Asi puede extinguirse la conducta de
criticar del otro. Es útil pero hay que usarla con cautela por
su carácter pasivo-agresivo (PIR 93, 44).

gl
 Manual APIR- Psicoterapias

Definición de hipnosis Procedimiento

Aunque hay diferentes definiciones, se considera que la hipno- 1. Preparación del paciente.
sis es un estado de elevada percepción y concentración sobre - Establecer la relación.
unos pocos EE relevantes del campo perceptivo, bloqueando - Clarificar conceptos.
o reduciendo la percepción de los EE periféricos. Este estado - Explorar capacidad de trance mediante pruebas de
facilita la receptividad del individuo a nuevas ideas, intuyendo inducción hipnótica:
quela resistencia puede verse reducida. * Levitación y pesadez de la manoy el brazo.
La hipnosis es un estado subjetivo que implica alteraciones e Péndulo de Chevreul.
perceptivas suscitadas por sugestión. Entendiendo la sugestibi- * Atracción y repulsión de las manos.
lidad como un rasgo, podemos entender la hipnosis como una 2. Inducción hipnótica.
forma de autohipnosis o autosugestión (PIR 18, 175). Relajación progresiva, fijar los ojos o braidismo, o técnica
El concepto de "profundidad del trance” hace referencia a la de levitación de la mano y el brazo.
capacidad del individuo de llevar a cabo tareas diferentes mien- 3. Profundización en la hipnosis mediante diversas téc-
tras se encuentra en un nivel determinado de trance. nicas:
- Técnica del buceo.
- Levitación de la manoy el brazo.
Mitos (falsos) asociados a la hipnosis - Contar.
* No pertenece al campo de la psicología científica. - Ligereza.
Quienesla practican suelen ser charlatanes, curanderos, etc. - Respirar.
Puede dejar a la persona “enganchada” en un trance (no - Imaginar un reloj de arena.
poder salir de un estado hipnótico). 4. Empleo de trance hipnótico con fines terapéuticos.
Puede explicitar o agravar psicopatologías “latentes” de - Formulaciones positivas.
la persona y desarrollar alteraciones psíquicas en personas - Imágenes como sugestión.
sanas. - Dejar tiempo para el cambio.
Provoca un “estado” similar al sueño en el que la persona - Repetición.
muestra unas características especiales que si no son alcan- - Evitar sugestiones de fracaso o duda.
zadas la persona no estará hipnotizada. 5. Finalización.
e Elimina o anula el control voluntario de la persona. Pasos inversos de la inducción y profundización hipnótica.
* Provoca reacciones inusuales, excepcionales o casi mágicas
en las personas.
Terapia sumamente útil, rápida y eficaz que no exige ningún EATEA
esfuerzo por parte del cliente para cambiar el comporta-

AAA
+ DS por contacto > DS + modelado + instigaciónfísica.
miento.
Sinónimo de modelado participante según PIR 15.
* Práctica reforzada — exposición gradual en la que se refuerza
Clasificación de tareas hipnóticas en función de la pro- al paciente por cada ftem superado.
fundidad del trance + Modelado con reproducción reforzada > modelado y sujeto
repite y recibe refuerzo del terapeuta, que va reforzando las apro-
1. Hipnoidal.
ximaciones más similares cada vez a la conducta objetivo.
Relajación, aletargamiento, cerrar los ojos.
+ Modelado gradual => exposición a un modelo que realiza los
2. Trance ligero.
pasos cada vez más difíciles.
Catalepsia, anestesia, respiración profunda y lenta.
3. Trance medio.
Amnesia parcial, anestesia de guante, sugestiones posthip-
nóticas.
4. Trance profundo. Recuerda...
Alucinaciones, amnesia completa y extensa, anestesia y
* Aserción positiva = Técnica de habilidades sociales. Consiste en
analgesia posthipnóticas, regresión en la edad, etc.
la expresión de afecto, aprobación y alabanza a otros.
+ Aserción encubierta = Técnica encubierta que consiste en una
En trance profundo, los individuos pueden mantener simultá- autoexposición en las que se verbalizan expresiones asertivas.
neamente percepciones o ideas desde un punto de vista lógico, + Aserción negativa = Técnica de habilidades sociales. Se basa en
que pueden tratarse de alucinaciones positivas o negativas, lo admitir las críticas y cambiar la conversación a temas positivos.
que Orne (1959) denomina “la lógica del trance”. +» Aserción negativa de ataque —= Técnica de habilidades socia-
En el trance profundo hay exactitud literal del pensamiento, les que consiste en revelar que algo que se va a decir a conti-
dondeel individuo sigue al pie de la letra las instrucciones del nuación va a molestarle.
terapeuta.
 Tema 9

3. Terapias cognitivas y

Autores: Tamara García del Valle (Tenerife), Paula Fuica Pereg (Cádiz), 5onia Salvador Coscujuela (Zaragoza).

9.1. Introducción Aparición de las terapias cognitivas

* Precursor: Kelly.
Las terapias cognitivas suponen un cambio desde los enfo- Kelly (1955) es considerado el primer teórico que presenta
ques basados en el condicionamiento a aquellos que resaltan una teoría de la personalidad y un enfoque clínico que se
la importancia de las variables cognitivas en el control de la puede llamar “cognitivo” (PIR 01, 220). La terapia de los
conducta humana, en la psicopatología y en el cambio tera- constructos personales consiste en comprenderlas estructu-
péutico. ras de significado del individuo y adoptar una construcción
alternativa con un nuevo sentido de sí mismo y del mundo.
Todas las terapias cognitivas tienen en común los siguientes
* Terapias cognitivas.
supuestos:
Ellis y Beck son considerados los fundadores y principales
* Las personas desarrollan patrones afectivos y conductuales a representantes de las terapias cognitivas. Provienen del psi-
través de procesos cognitivos (adaptativos y desadaptativos). coanálisis. Ambos cambian la escucha pasiva por una actitud
Los procesos cognitivos pueden ser activados funcionalmen- más activa y directiva.
te por procedimientos isomorfos con los del aprendizaje Ellis basó su enfoque en la creencia de que los individuos
humano (PIR 11, 211). pueden sustituir conscientemente los pensamientosirracio-
El terapeuta es un diagnosticador-educador que primero nales por otros más razonables.
evalúa los procesos cognitivos desadaptativos y luego ayuda Beck (1967) desarrolló un enfoque de la depresión centra-
a alterar las cogniciones que, a su vez, modificarán los patro- do en la tríada cognitiva (pensamientos negativos a cerca
nes afectivos y conductuales relacionados. de sí mismo, del mundo y del futuro). Estos pensamientos
Abogan por la metodología científica. pueden identificarse y modificarse (PIR 17, 165).
Para ello, los procesos cognitivos deben anclarse en referen- * Terapias cognitivo-conductuales.
tes observables y definirse sin ambigúedad. Bandura (1969) es considerado el primero en incorporar
Utilización de técnicas de modificación de conducta durante la terapia cognitiva dentro del enfogue conductual (terapia
el tratamiento. cognitivo-conductual) al señalar que hay un determinismo
Actitud activa y directiva del terapeuta (PIR 96, 219: recíproco entre organismo y entorno, y que hay procesos
PIR 98, 187). de cambio conductual que implican mecanismos cognitivos.
Destaca la importancia de la expectativa de refuerzo para
Desarrollo histórico controlar la conducta.
Mahoney (1974) y Meichenbaum (1969) enfatizaron la
Antecedentes importancia del autocontrol y autoinstrucciones.
Antecedentesfilosóficos: Lazarus (1971) hablaría del papel de los componentes cog-
» Estoicismo (Epicteto). nitivos e imaginativos en la DS.
Destacan el lado subjetivo de la realidad y el papel del pen- El periodo de auge son los años 70, cuando confluyen
samiento en las pasiones. autores como Beck, Ellis y Kelly con los enfoques cognitivo-
+ Hume y Spinoza. conducuales.
Primacía del pensamiento sobre las emociones. * Paradigma constructivista y postracionalista (años 80).
* Kant. La contribución de Guidano y Liotti se añade a las ideas de
Los trastornos mentales se caracterizan por la pérdida del Mahoney.
sentido común. Esta supone abandonar la creencia en un mundo cognosci-
Vico, Vaihinger y filósofos existencialistas. ble y un sí mismo cognoscible a favor del reconocimiento de
El ser humano configura realidades. realidades divergentes, constituidas socialmente (a través del
lenguaje) y situadas históricamente.
Antecedentes en psicología:
* Conductismo mediacional.
9.2. Clasificación de las terapias cognitivas
Influencias del modelo S-O-R de Woodworth, el conduc-
tismo covariante de Homme (según el cual un E provoca
dos RR, una manifiesta y otra no manifiesta) y la teoría del
Clasificación de Mahoney y Arnkoff (1978)
aprendizaje social de Rotter.
Descontento con las psicoterapias psicoanalíticas y Mahoney Arnkoff clasifican las terapias cognitivas en tres
conductistas. grandes bloques en función de sus caracteristicas y objetivos:
Paradigma cognitivo y de procesamiento de la infor- técnicas de restructuración cognitiva, entrenamiento en habili-
mación. dades de afrontamiento y técnicas de resolución de problemas.
Aunque las terapias cognitivas no se fundamentan en el
paradigma cognitivo y del procesamiento de la información
contribuye a darle un papel central a la cognición.

93
 Manual APIR + Psicoterapias

Técnicas de reestructuración cognitiva Diferencias entre modelos racionalistas y modelos cons-

Objetivo: identificar y modificar las cogniciones desadapta- tructivistas (PIR 96, 210)
tivas del paciente, destacando su impacto perjudicial en la * Actitud del terapeuta.
conducta y las emociones. - Racionalistas.
Variantes (P]R 07, 107): Líder, educador (aunque el esfuerzo de colaboración debe
ser de terapeuta y paciente). Procedimientos estructurados
* Terapia cognitiva de Beck.
(PIR 95, 252).
e Terapia Racional-Emotiva de Ellis.
- Constructivistas.
* Reestructuración racional sistemática de Goldtried y
Facilitador de la exploración en un contexto seguro. La
Goldfried.
terapia es un “campo de pruebas” para probar experiencias
e Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum.
relacionales. Relación “de experto a experto” (PIR 14, 146).
Para Kelly, es un “agente validador”. Para Guidano y Liotti,
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento un “vínculo restitutivo”.
Objetivo: adquirir habilidades para hacer frente a situaciones » Epistemología y supuestos básicos (PE 00, 173, 187),
estresantes. - Racionalistas.
Variantes: * Se apoyan en el principio de asociación (son asociacio-
* Inoculación de estrés de Meichenbaum. nistas).
* Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suin y * Supremacía causal de lo cognitivo sobre lo emocional
Richardson. y conductual.
* Desensibilización de autocontrol de Goldfried. * Existe una realidad independiente del cerebro, que
e Modelado encubierto de Cautela. éste puede captar mediante la percepción. Las repre-
sentaciones cognitivas se corresponden de forma fide-
digna con la realidad, salvo que haya una patología. El
Técnicas de resolución de problemas
organismo es un receptor pasivo de información.
Objetivo: entrenar en una “metodología sistemática” para - Constructivistas.
abordar diversos problemas. * Critican las terapias racionalistas por basarse en los
Variantes: principios asociacionistas de la percepción. 5e apoyan
* Terapia de resolución de problemas de D'Zurilla y Goldfried. en teorías evolucionistas (PIR 95, 95).
* Técnica de resolución de problemas interpersonales de * No reconocen supremacía de la cognición sobre la emo-
Spivack y Shure. ción o la conducta. La distinción proviene de nuestro
* Ciencia personal de Mahoney. legado filosófico-cultural. Contemplan estos fenómenos
como procesos holísticos y sistémicos.
* No se puede adquirir un conocimiento real de la reali-
Paradigma Racionalista vs. Constructivista dad. El conocimiento pasa por etapas evolutivas (teorías
La mayoría de las clasificaciones de las terapias cognitivas evolucionistas).
distinguen entre modelos racionalistas vs. constructivistas O * El organismo no es un mero receptor de información
evolutivos. Éstos surgen a raíz de las críticas a las terapias cog- (teorías motoras de la mente).
nitivas, comenzando con Mahoney en los 70-80. Los principios básicos del Constructivismo se explican en el
apartado 6 (modelos constructivistas).
+» Objetivo de la terapia.
- Racionalistas.
Autocontrol/reestructuración (Beck, de la triada cognitiva;
Ellis, de las creencias irracionales). No dan tanta importan-
Entrenamiento en habilidades: cia a la génesis del trastorno. Se trata de lograr equilibrio
- Autocontrol. homeostático alrededor de un punto óptimo.
- Resolución de problemas - Constructivistas.
- Atrontamiento. Llegar a niveles de autoconocimiento más elevados.
e Reestructuración cognitiva (Beck,Ellis). Guidano y Liotti sí dan importancia a la génesis del tras-
torno (enfoques evolutivos); Kelly estudia la estructura del
+ Terapia de constructos personales. sistema y busca cambiarlos.
* Enfoques evolutivos: * Práctica clínica.
- Estructurales. (Guidanoy Liotti) - Racionalistas.
- Procesos de cambio (Mahoney, Enfoque psicoeducativo; se enseñan habilidades para
Arknoff, Joyce-Moniz). corregir distorsiones.
- Piagetianos. - Constructivistas.
Conciben el problema como una dificultad en el proceso
Tabla 1. Clasificación de las terapias cognitivas según el Paradigma Racionalista de reconstrucción del sistema cognitivo. La terapia acom-
vs. Constructivista (PIR 17, 155). paña en este proceso.

94
 Tema g : Terapias cognitivas

EaEs to de la información sobre el se/f. Seleccionan la información

disponible, la abstraen y la integran con los conocimientos
sobre el self. Son estables y otorgan sentido de la identidad.
Existen diferentes constructos que designan componentes del
sistema cognitivo, englobados en diferentes categorías: esque-
mas (estructuras y proposiciones), operaciones y productos Nociones sobre esquemas según diferentes autores
cognitivos. Beck: considera que los esquemas depresógenos son funda-
mentales en la formación y mantenimiento de la depresión. Se
activan más los esquemas con contenido negativo sobre el self,
Esquemas: estructuras y proposiciones cognitivas el mundo y el futuro. Los llama también "creencias nucleares”.
Esquema Ellis: también hace referencia a esquemas pero no tan explíci-
Concepto originado en los años 20-30 (Head y Piaget, Bartlett). tamente. Considera que el núcleo del trastorno es la tendencia
a interpretar los hechos de acuerdo con creencias irracionales
Bartlett lo definió como “organización activa de reacciones y
experiencias pasadas”. basadas en imperativos absolutistas o dogmáticos. Dichas
creencias son proposiciones cognitivas arraigadas en la estruc-
El esquema es responsable de los mecanismos que guían la tura cognitiva del sujeto.
atención selectiva y la percepción (Neisser, 1967). Coexisten
esquemas distintos y el procesamiento de la información Kelly: conceptos equivalentes al de “esquema”, pero con
dependerá del esquema que se haya activado. lenguaje distinto. El conocimiento se organiza jerárquicamente
en un sistema de constructos personales (estructura cognitiva
global). En la parte superior están los esquemas nucleares que
Tipos de esquemas: estructuras y proposiciones cognitivas definen la identidad y dan sentido a los acontecimientos, son
* Estructuras cognitivas. invariantes y estables. Los constructos particulares que ocupan
Hace referencia a la arquitectura del sistema, a cómo se las estructuras cognitivas serían las proposiciones cognitivas.
organiza la información. Establecen las prioridades, permiten Meichenbaum y Gilomore: existen estructuras nucleares que
identificar EE rápidamente, categorizar los hechos, seleccio- proporcionan una unidad temática al individuo.
nar estrategias para obtener nueva información, resolver
problemas y alcanzar metas.
- Constructos representativos de las estructuras cogni- Operaciones cognitivas
tivas (Ingram y Kendall, 1986): Procesos mediante los cuales operan los distintos componen-
* Memoria a corto plazo. tes del sistema cognitivo. Se encargan de manipular los datos
* Memoria a largo plazo. sensoriales.
* Almacenamiento sensorial/iónico.
* Red cognitiva/redes asociativas.
- Clasificación de Biran (1988) de las estructuras cogni- Constructos representativos de esta categoría
tivas (en Feixas y Miró, 1993): Propagación de la activación.
Profundas. Atención.
Concepciones nucleares implícitas sobre el self y el Elaboración cognitiva.
mundo, desarrolladas en la infancia a través del apego. Codificación.
Periféricas. Recuperación.
Creencias irracionales que no serían centrales para la Velocidad del traslado de la información.
identidad.
Superficiales. Nociones sobre operaciones cognitivas según distintos
Creencias irracionales que se desarrollan como respuesta autores
a un momento decrisis y que mantienen los síntomas.
Beck se interesó por un tipo de operaciones llamado procesa-
Generales.
miento automático (de forma no deliberada). Los pacientes
Creencias mantenidas en varias situaciones.
deprimidos presentan una forma de procesamiento caracterís-
Específicas.
tica que generan errores cognitivos.
Creencias que se mantienen sólo en situaciones especi-
ficas. Ingram y Kendall: el aspecto esencial de la depresión es un
Irreales. proceso automático repetitivo de procesamiento, que el indi-
Creencias posibles pero muy improbables. viduo vive como un continuo de pensamientos y recuerdos
Irracionales. negativos.
Creencias dogmáticas, absolutistas y no verificables, que Seligman: las atribuciones que hacen los pacientes depresi-
son verdaderas por definición. vos tienen una naturaleza automática.
» Proposiciones cognitivas. Rehm: en la depresión, hay un proceso automático de auto-
Contenido de la información que procesan los esquemas. observación negativa en la información relativa al self.
- Constructos representativos de las proposiciones Ellis también reconoce, un procesamiento automático, aunque
cognitivas: los atribuye a las creencias irracionales.
* Conocimiento episódico.
En la ansiedad, hay distorsión de la información sobre EE
* Conocimiento semántico.
* Información internamente generada. potencialmente peligrosos debido a la activación de un esque-
* Creencias (almacenadas). ma del se/fen el que el sujeto se ve incapaz de hacerles frente.
Según la naturaleza de las proposiciones cognitivas, habla- Kelly: habla poco de las operaciones cognitivas. Neymeyerlo
mos de esquemas sociales, esquemas sobre el self y otros. retoma y define las operaciones como *ciclo de experiencia”.
Los esquemas sobreel self son los más relevantes para la El individuo es un “científico” que pone a prueba hipótesis
terapia. Estos son los que organizan y guían el procesamien- sobre sí mismo. La “experiencia” es un proceso de construc-

95
 Manual APIR - Psicoterapias

ción y revisión del significado; el sujeto anticipa la experiencia Procedimiento: primero se analizan los problemas secunda-
y al encontrarse con los acontecimientos, confirma o refuta las rios y luego los primarios (cambiandolas B). Una vez que los
hipótesis sobre sí mismo. problemas internos estén resueltos se abordan los ambien-
tales.

Productos cognitivos
Korkybski (Semántica General) es considerado un antecedente
Los productos cognitivos son los pensamientos, imágenes, de la TRE (PIR 04, 247), Considera que el ser humano tiende
autoafirmaciones, atribuciones, etc., resultado de las operacio- a la generalización y defiende la importancia del lenguaje, que
nes cognitivas. debe ser adecuado y ajustarse al máximo a la realidad.

Constructos representativos de esta categoría Conceptos básicos de la TRE

* Atribuciones. + Pensamientos racionales.
* Imágenes. Creencias o pensamientos probabilísticos, preferenciales o
Pensamientos.
relativos. Son expresadas como deseos, gustos, etc. Permiten
Creencias (que acceden). al sujeto alcanzar metas por medios eficientes, flexibles
e Reconocimiento/detección de EF. o lógicos (método hipotético-deductivo). Si no consigue
sus logros, el disgusto no le impide lograr otros objetivos.
Nociones sobre productos cognitivos según distintos Sustentan el pensamiento hipotético-deductivo y permitenal
autores individuo alcanzar metas por medio de métodoseficientes,
Todos los enfoques cognitivos sobre la depresión coinciden flexibles o lógicos. Son el objetivo de la terapia (PIR 94, 226),
en el predominio de autoafirmaciones negativas sobre las * Sentimientos negativos adecuados.
positivas. Cuando los deseos y las preferencias se ven frustrados.
Beck (1967): los pensamientos automáticos son el resulta- Funcionan como motor de cambio, ayudan a reducir los
do del procesamiento automático y son los que influyen en el obstáculos hacia las metas.
estado de ánimo (PIR 14, 133), * Sentimientos positivos adecuados.
Meichenbaum (1969): resalta el papel de los mensajes que los Cuando se alcanzan las metas deseadas o se satisfacen los
individuos se dicen a sí mismos en la generación y el mante- deseos (amor, curiosidad, placer, etc.).
nimiento de los problemas psicológicos. Las autoinstrucciones * Conductas inadecuadas o auto-derrotistas.
positivas ayudan a cambiarlos. Acciones que interfieren en la vida del individuo, en su feli-
Kelly: los productos cognitivos son los constructos personales, cidad y en sus metas.
que son dicotómicos (cada constructo implica a la vez la nega- * Creenciasirracionales.
ción de su contrario) e idiosincrásicos. Pensamientos, ideas o creencias dogmáticas, que reflejan
cualidades absolutas o imperativas. Son expresadas en forma
de necesidad u obligación (“debería”). Van dirigidas hacia el
E TE NaE propio sujeto, hacia los demás y al mundo.
La sociedad, la familia y otras instituciones nos enseñan,
directa o indirectamente, ideas supersticiosas o sin sentido,
Terapias estructuradas dirigidas a modificar los defectos en el que generan sufrimiento.
procesamiento de la información que están en la base de los El no cumplirlas da lugar a emociones negativas inade-
trastornos. cuadas.
Ejemplos de emociones — adecuadas: dolor, tristeza, frustra-
Terapia Racional Emotiva de Ellis ción, incomodidad.
Ejemplos de emociones — inadecuadas: ira, depresión,
Se considera pionera de las terapias de reestructuración cog- ansiedad, inutilidad. Incrementan la percepción subjetiva de
nitiva. Ellis la formula al observar el lenguaje que usaban los malestar o frustración y suelen bloquear las acciones que
pacientes al definir las experiencias (“terrible”, “insoportable”) facilitan el afrontamiento de las metas.
(PIR 97, 227). Las creencias irracionales son el núcleo de la mayoría de los
Parte del supuesto básico: los problemas psicológicos se trastornos psicológicos.
deben a patrones de pensamiento desadaptativos, irra- Las creencias irracionales, los sentimientos inadecuadosy las
cionales, absolutos y dogmáticos (PIE 93, 36), Las perso- conductas auto-derrotistas se influyen y causan mutuamente
nas controlan sus propios destinos, sintiendo y actuando estableciéndose un círculo vicioso. Aunque se han descrito
según sus valores y creencias. muchas creencias, estas son fundamentalmente de tres
Ellis clasifica los problemas en: tipos:
- Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación
* Problemas externos (A). porello.
Dependen de situaciones ambientales, externas. Por ejem- - Tú debes actuar de forma agradable, considerada y justa
plo, desempleo, problema de relación con la pareja... conmigo.
* Problemasinternos (C): - Las condiciones de mi vida deben ser buenas y fáciles para
- Primarios. que consiga todo lo que quiero sin demasiado esfuerzo.
Emociones y conductas desadaptadas que surgen a partir El mantenimiento de estas creencias da lugar a dos tipos de
de A (ansiedad, depresión, ira, aislamiento...). perturbaciones psicológicas:
- Secundarios. - Ansiedad del Yo.
Emociones y conductas que se desarrollan a partir de los El individuo se autocondena por no satisfacer las peti-
problemas primarios (culpa por estar deprimido). ciones absolutas que se hace a sí mismo. Creencias de

96
 Tema g : Terapias cognitivas

incompetencia o descalificación personal (PIR 95, 89; + B (Belief = creencia).

PIR 99, 162: PIR 15, 110). Cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) en respuesta a
- Ansiedad perturbadora. A.Es la valoración que hace del evento activador (PIR 97, 105).
Tiene lugar cuando nose satisfacen las peticiones dogmá- * C (Consecuencia).
ticas que crean bienestar y condiciones de vida cómoda. Consecuencia emocional y conductual de B (no de A).
Este tipo de ansiedad es provocada por las demandas que Depende de la interpretación que haga el sujeto del evento
el individuo dirige a los otros o al mundo. y de las creencias que se activen (PIR 11, 214).
Procesos secundariosirracionales.
Tendencias, derivadas de las creencias irracionales. La TRE completa la secuencia A-B-C de la siguiente forma:
- Demandas o exigencias (p. ej., “Si mi pareja me quisiera, + D (Discusión).
debería haberme hecho un regalo por mi cumpleaños”). Debate o reestructuración cognitiva de las creencias irracio-
- Catastrofismo(p. ej., “Como mañana no me salga bien la nales sostenidas en B (PIR 99, 170; PIR 03, 257).
entrevista será horrible, yo me muero”). «E
- Baja tolerancia a la frustración (p. ej.. “no voy a la fiesta Nuevas creencias racionales adaptativas que surgen de la
porque me da miedo que me rechacen, es durísimo, yo soy discusión.
muy sensible y no podría soportarlo”). «E
- Depreciación o condena global de la valía humana (p. ej., Nuevas consecuencias (emoción y conducta) de las nuevas
“Se me ha quemado la comida. Soy una inútil, todo lo creencias (nueva filosofía de vida) (PIR 17, 170).
hago mal”, “Se ha hecho mal la factura, es un incompe-
tente total”).
Procedimiento de la TRE
Estas formas de pensamiento se consideran irracionales
porque son falsas, ¡llógicas, extremas y tienden a interferir El estilo del terapeuta es activo, directivo, empático y educativo
con las metas y propósitos básicos de las personas. (PIR 13, 125; PIR 18, 137). Se presenta como modelo racio-
nal de sentir y comportarse (mediante autorrevelaciones si es
Características de las personas sanas (valores de la TRE).
necesario). 5e adaptaa los clientes. Utiliza el humor y elige con
- Auto-interés.
cuidado el lenguaje (YIR 06, 250). Debe evitar:
Interesarse por uno mismo, ligeramente por encima de los
demás. * Estilo emotivo y amigable con clientes histéricos.
- Interés social. * Estilo demasiado intelectual con clientes obsesivo-compulsivos.
Consecuencia racional del interés por uno mismo: interés e Estilo demasiado directivo con clientes dependientes.
por los demás. * Estilo demasiado activo con clientes pasivos.
- Autodirección.
Responsabilizarse de sus propias vidas. 1. Presentar modelo de la TRE.
- Alta tolerancia a la frustración. Enseñar el modelo A-B-C y persuadirle de que € es conse-
Permitir a los demás y a sí mismos equivocarse. cuencia de B, no de A. Explicar que se trabajará sobre sus
- Flexibilidad. creencias irracionales (PIR 93, 34; PIR 93, 35).
No establecer reglas rígidas e inamovibles sobre uno 2. Identificar creencias irracionales.
mismo ni los demás. Entrenamiento en discriminación, observación sistemática
- Aceptar la incertidumbre. y evaluación lógico-empírica de las autoverbalizaciones
Aceptan que viven en un mundo incierto y no buscar cer- (PIR 95, 92).
tezas absolutas. Dos posibles procedimientos:
- Pensamiento científico. - Buscar sus “deberías” (necesidades o imperativos inter-
Estilo de pensamiento objetivo, racional y científico, que nos) que se activan ante un acontecimiento activador
regule las acciones y emociones. Pensar de forma racional externo.
permite sentir de forma adecuada y actuar de forma deci- - Reconocer sus propios deberías a partir de un listado que se
dida pero reflexiva. le entrega (p. ej., el Registro de Opiniones de Davis et.al).
- Autoaceptación.
3. Discusión (disputa racional) de las creencias irracionales.
Aceptarse a uno mismo porel simple hecho de estarvivos.
Debatir o persuadir didácticamente sobre la irracionalidad
Poderorientarse a metasy disfrutar. No se evalúan en base
detectada, enseñando a diferenciar entre pensamiento
a logros.
lógico/adaptativo e ilógico/desadaptativo; entre los deseos
- Asumir riesgos.
(“quiero”) y necesidades (“debo”) (PIR 99, 165).
Asumir cierta dosis de riesgo, aceptando que es imposible
Se puede hacer desde dos enfoques:
predecir exactamente en resultado.
- Didáctico.
- Hedonismo (bien entendido).
Enseñanza directa de alternativas racionales, explicándo-
Búsqueda del placer, pero sin sacrificar la gratificación
le por qué los pensamientosirracionales son desadapta-
futura por la inmediata.
tivos.
- No-utopismo.
- Socrático/mayéutica.
Aceptar que no se van a lograr todoslos objetivos ni evitar
Guiar al paciente hacia el autodescubrimiento de las alter-
por completo el dolor.
nativas racionales, mediante el desafío de sus creencias.
- Autorresponsabilidad por el propio malestar emocional.
- Combinación de ambos.
No culpan a los demás o al mundo por sus pensamientos,
Empezar con las técnicas socráticas y cambiar al enfoque
sentimientos y conductas auto-derrotistas.
didáctico cuando el sujeto no pueda reflexionar sobre la
irracionalidad de sus creencias.
Modelo A-B-C (PIR 06, 255) Tareas para casa: autoobservarse en situacionesreales.
» A (Acontecimiento Activador).
Suceso real y externo que se le presenta al individuo.

97
 Manual APIR - Psicoterapias

4. Consecución de la nueva filosofía (F) a partir de las que se enfrente a acontecimientos activadores. Es útil en
nuevas creencias (E). personas con dificultades intelectuales (PIR 13, 124).
Practicar la discusión racional para mantener el hábito e - Técnicas de distracción cognitiva e imaginación.
interiorizar las nuevas creencias. Enfrentarse a aconteci- Estas técnicas se usan en situaciones muy específicas y
mientos activadores. temporalmente, cuando hay alta intensidad emocional o
para facilitar el afrontamiento inicial. En este caso se usaría
Recursos técnicos de la TRE la relajación progresiva de Jacobson para distraerse de la
sintomatología intensa y distintas estrategias de distrac-
La TRE utiliza una gran variedad de técnicas cognitivas, con-
ción mediante la imaginación.
ductuales y emotivas, adscribiéndose a un “eclecticismo teóri-
- Utilización de la TRE con otras personas (proselitismo
camente consistente”.
racional).
* Técnicas cognitivas. Sugerir que enseñen la TRE a otras personas significativas.
- Autorregistros. El objetivo es que el cliente refuerce la filosofía de la TRE.
Para aprender a percatarse de qué acontecimientos (A) ocu-
* Técnicas conductuales.
rren antes de experimentar emociones o conductas desa-
- Ensayo de conducta.
daptativas, y las creencias irracionales (B) que se activan.
Después de aprender a debatir y sustituir creencias irra-
- La “flecha descendente o hacia abajo”.
cionales. Representar en consulta las situaciones que
Para conocer las creencias subyacentes a un pensamiento,
generan malestar o conductas inadecuadas, permitiendo
se le pide que valore el significado de sus pensamientos
que emerjan las creencias irracionales y pueda debatir y
manifiestos (PIR 99, 164; PIR 12, 193; PIR 13, 128;
ensayar creencias mas adecuadas.
PIR 14, 136; PIR 15, 96).
- Exposiciones a las situaciones temidas.
- Técnicas de persuasión verbal.
Desarrollar debates cognitivos en las situaciones reales que
Probar la validez de las creencias irracionales del cliente a
les provocan malestar, para que vean que pueden tolerar-
través del debate (PIR 17, 115).
las. En TRE se denominan inundación en vivo, ejercicios
Análisis y evaluación lógica.
para atacar la vergúenza, etc.
Se analiza el razonamiento lógico que ha utilizado el
- Refuerzos y castigos.
paciente para llegar a una conclusión; así se detecta
Buscan animar al cliente a asumir la responsabilidad de
que, o bien el razonamiento no es correcto, o bien lo es
ser su propio agente de cambio las siguientes técnicas
a nivel formal, pero parte de una premisa falsa. Ejemplo:
conductuales:
Cliente: Soy absolutamente incapaz de decir “no” cuan-
* Inversión del rol racional. El terapeuta adopta el rol del
do me pide algo mijefe.
diente y verbaliza las creencias irracionales subyacentes
Terapeuta: Vamos a llevar esta creencia tuya hasta sus
a sus problemas. El paciente deberá adoptar a su vezel
últimas consecuencias. Bien, entoncessi tu jefe mañana
rol del terapeuta y discutir y debatir las creencias que
te dice que vayas a trabajar todos los días pero sin suel-
presenta.
do, como no eres capaz de decir “no” ¿lo aceptarias?
Si el proceso de identificación de creencias irracionales
Si te pide que le regales tu casa, según tu creencia, no
está avanzado, se puede usar también entrenamiento
podrias decirle que “no”, así es que ¿se la regalarías?,
en habilidades sociales y estrategias de resolución de
¿Y sí te pide que te tires por la ventana? ¿También lo
problemas.
harlas?.
Reducción al absurdo. * Otras técnicas.
El terapeuta asume la creencia irracional como correcta - Técnicas emotivas.
y la eleva a su extremo lógico, para demostrar que es * Imaginación racional-emotiva.
absurda. - Desarrollada por Maultsby e incorporada más
Análisis y evaluación empírica. tarde a la TRE como una de sus técnicas principales.
Comparar el contenido de la creencia irracional con Se busca proporcionar al cliente un método para
evidencias de la vida cotidiana. Ejemplo: Me dices que sustituir emociones negativas inapropiadas (C) por
“todo el mundo” te rechaza. ¿Dónde está la evidencia? otras más adecuadas a las situaciones (A) en las que
Aun suponiendo que algunas personas te rechacen, se producen. Existen dos versiones de esta técnica:
¿dónde está escrito que todo el mundo te tenga que + Versión de Ellis.
aceptar? Recomendada para las primeras etapas de la tera-
Contradicción con el valor apreciado. pia para aprender la conexión B-C. Se le pide que
Demostrar que una creencia particular contradice otra se relaje y después, que imagine una situación de
altamente valorada por el cliente. Ejemplo: Eres dema- contenido emocional negativo. Se le pregunta por
siado inteligente como para creerte que “todas” las las emociones negativas que está experimentando y
personas “siempre” te rechazan. se le pide que las cambie por otras más adecuadas.
Reacción incrédula del terapeuta. Cuando lo consigue, se indagan los pensamientos
Apelar a las consecuencias negativas. a los que recurrió para cambiar las emociones.
Detallar las consecuencias negativas de mantener una + Versión de Maultsby.
creencia irracional. Recomendada en etapas posteriores para inculcar
Apelar a las consecuencias positivas del cambio. hábitos de pensamiento racional. Una vez que ha
Detallar las consecuencias positivas de las nuevas creen- adoptado creencias racionales adaptativas para una
cias racionales. situación concreta, el terapeuta le pide que se relaje
Analogía negativa. profundamente y que imagine una escena de alto
Asociar sentimientos negativos con la creencia irracional. contenido emocional negativo, debiendo utilizar
- Entrenamiento en autoinstrucciones. posteriormente las creencias adaptativas entrenadas.
Repetirse a sí mismo frases racionales para contrarrestar - Técnicas humorísticas.
sus creencias irracionales, varias veces al día y cada vez Para reducir la seriedad y el dramatismo que el cliente da a
 Tema g : Terapias cognitivas

los hechosy las exigencias rígidas que se dirige a sí mismo, * Pensamientos automáticos.
a los demás y al mundo. Chistes, juegos de palabras, can- Surgen sin un proceso de razonamiento previo.
ciones inventadas, etc. * Distorsiones cognitivas.
- Escuchar y debatir grabaciones. Errores que cometen las personasal procesarla información.
Complementario a la biblioterapia (lectura de bibliografía * Los acontecimientos externos pueden activar esquemas dis-
sobre la filosofía de la TRE). Consiste en escuchar cintas funcionales.
grabadas o ver vídeos de las propias sesiones de terapia O
de las sesiones de otras personas.
Conceptos básicos de la terapia cognitiva
- Hipnoterapia racional-emotiva.
La TRE produce cambios en un estado consciente. Sin * Esquemas.
embargo, la hipnoterapia puede promover el cambio de Estructuras cognitivas relativamente estables que se desa-
creencias desde un contexto hipnótico, con o sin induc- rrollan en la infancia, a través de la interacción con el medio
ción del trance. (PIR 98, 192). Dirigen todo el proceso de procesamiento de
- TRE en grupo. la información (PIR 12, 144). Se reactivan al experimentar
Es más eficiente y también eficaz, pero es preferible la tera- vivencias congruentes con dichos esquemas.
pia individual con pacientes cuyo problema está más en la La estructura de los esquemas contiene varios parámetros:
relación consigo mismo que con los demás (PIR 94, 229). - Amplitud.
Cuán amplio o reducido es su marco de aplicación.
- Flexibilidad.
Aplicaciones
Grado de posibilidad de adaptarlo o modificarlo. En perso-
Se ha utilizado en amplia variedad de trastornos, en los que nas sanas son más flexibles que en personas con trastor-
median actitudes negativas y creencias irracionales sobre dife- nos del eje | o Il del DSM-IV.
rentes aspectos (PIR 97, 192). - Densidad.
* Área de la salud: Capacidad de relegar a segundo plano a otros esquemas
- Trastornos de ansiedad. que también tratan de activarse.
- Disfunciones sexuales. - Valencia.
- Variaciones sexuales. Grado en el que está activado e influye en el procesamien-
- Problemas de pareja. to de la información (latente vs. hipervalente).
- Problemas familiares Los esquemas de las personas con trastornos del Eje | y Il
- Impulsividad. difieren en valencia: los del Eje Il están permanentemente
- Agresividad. activados; los del Eje | se activan en circunstancias estresan-
- Toxicomanías. tes y congruentes con el esquema (PIR 05, 254).
- Estilos de vida saludable. Los esquemas depresógenos y ansiógenosse diferencian de
+ Área educativa. los de las personas sin trastorno mental en cuanto a estruc-
tura y contenido (PIR 10, 88). Les hacen más vulnerables a
+ Área del deporte.
desarrollar el trastorno.
- Ejemplos de creencias que conforman esquemas depresó-
Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried genos: “Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me
proponga”; “no puedovivir sin ti”.
Deriva de la TRE. Trata de enseñar a los clientes habilidades
- Ejemplos de creencias de esquemas ansiógenos: “Tengo
de afrontamiento y manejo de situaciones problemáticas, para
que agradar a los demás”, *si fallo, fracasaré”.
que puedan adoptar perspectivas más razonables sobre los
Factores comunes en los trastornos de ansiedad y
acontecimientos perturbadores. Es más sistemática que la TRE,
depresión:
y se asemeja más a un procedimiento de autocontrol (le intere-
- Triada cognitiva de la depresión.
sa más el papel funcional de las creencias que su racionalidad).
Esquemas negativos sobre uno mismo, el mundo y el futu-
ro (PIR 93, 32).
Terapia cognitiva de Beck - Sensación de amenaza en la ansiedad.
Creencia en que el mundo es peligroso y hay que estar en
Se desarrolló para la depresión unipolar ("Depression: causes
alerta permanente (PIR 95, 90).
and treatment", 1967), aunque se ha aplicado posteriormente
a otros trastornos (PIR 94, 231; PIR 04, 248: PIR 06, 251). Creencias intermedias y nucleares.
Los esquemas cognitivos se dividen en supuestos o creen-
Parte del supuesto básico: los trastornos emocionales o
cias intermedias y en creencias nucleares. Las primeras se
conductuales son el resultado de una alteración en el
tratan de creencias condicionales que suelen expresarse “si
procesamiento de la información, fruto de la activación
entonces”, como por ejemplo, “si intento cosas difíciles,
de esquemas latentes (PIR 06, 252; PIR 02, 247).
seré incapaz de hacerlas”. Las nucleares serían creencias
En la depresión existe una distorsión o sesgo sistemático del incondicionales, duraderas y globales sobre uno mismo, el
procesamiento de la información: ante un acontecimiento mundo y los demás y tienen mayornivel de profundidad que
externo, se activan esquemas cognitivos negativos; entonces, las intermedias. Las intermedias estarían entre los productos
el individuo distorsiona la información para que “encaje” cognitivos y las creencias nucleares (PIR 15, 117).
en los contenidos del esquema y éste se mantenga vigente
* Pensamientos automáticos.
(PIR 95, 84). Cogniciones negativas (mensajes, imágenes) con las siguien-
Los elementos básicos de la teoría son: tes características:
* Esquemas básicos. - Aparecen sin razonamiento previo.
En base a los cuales se organiza el sistema cognitivo. Se - Irracionales e inadecuados.
desarrollan en la infancia y permanecen latentes; se activan - Al paciente le parecen reales y válidas.
ante estresores (PIR 14, 127). - Involuntarios.

99
 Manual APIR - Psicoterapias

Distorsiones cognitivas. * Pensamientos automáticos o imagen que tienen lugar

Errores sistemáticos en el procesamiento de la información, y el porcentaje de credibilidad que le otorga.
que resultan de la aplicación rígida e inadecuada de esque- * Emociones que experimenta y su intensidad (1-10).
mas preexistentes. 3. Examinar y poner a Prueba de Realidad los pensa-
- Inferencia arbitraria. mientos automáticos.
Llegar a una conclusión sin evidencia que la apoye o con El objetivo es que el paciente realice interpretaciones de la
evidencia contraria (PIR 94, 233; PIR 95, 87; PIR 96, 227; realidad más realistas (PIR 93, 56),
PIR 98, 186; PIR 00, 171; PIR 06, 254; PIR 10, 146). Dos - Cuestionamiento socrático.
variantes: El terapeuta responde a las preguntas del paciente con
* Lectura del pensamiento. otra pregunta, buscando que él mismo sea quien llegue
Se presume la capacidad de saber lo que el otro está a la conclusión (PIR 03, 256; PIR 07, 106). Realiza pre-
pensando sin molestarse en comprobarlo. guntas para cuestionar la evidencia de los pensamientos
* Rueda de la fortuna/error del adivino. que tiene el paciente:
Se considera que algo va a salir mal antes de que haya + Pruebas a favor y en contra.
ningún indicio para pensarlo. e Posibles interpretaciones alternativas.
- Abstracción selectiva. * Utilidad del pensamiento.
Valorar un hecho, centrándose solo en un detalle espe-
- Encargar experimentos para poner a prueba los pensa-
cífico, fuera de contexto e ignorando otros elementos.
mientos negativos (PIR 94, 224).
Se selecciona la información que encaja en un esque-
- Enseñar a cuestionar por sí mismo los pensamientos
ma negativo activado en ese momento (PIR 95, 91
automáticos.
PIR 98, 254; PIR 99, 172; PIR 07, 108).
Se añaden dos elementosal autorregistro explicado en la
- Generalización excesiva/sobregeneralización.
fase anterior:
Aplicar las conclusiones apropiadas para un caso especifi-
5. Cuestionamiento del pensamiento automático.
co a todaslas experiencias similares (PIR 12, 189).
6. Emoción que experimenta tras cuestionar el pensa-
- Magnificación y minimización.
miento.
Incrementar o disminuir la significación de un aconteci-
miento. Detectar y modificar esquemas básicos.
- Personalización. Cuando van haciéndose evidentes las creencias básicas del
Es la tendencia a atribuirse a uno mismo la responsabilidad paciente, se plantean como hipótesis de trabajo que se
por la ocurrencia de un suceso sin base para realizar esta deben validar conjuntamente entre terapeuta y paciente;
conexión (PIR 05, 222; PIR 06, 133). por ejemplo, mediante experimentos que lleven a reco-
- Pensamiento absolutista y dicotómico. ger nuevos datos y lograr evidencia a favor o en contra.
Consiste en la clasificación de todas las experiencias en También se cuestionan verbalmente (PIR 14, 188),
una o dos categorías opuestas, seleccionando los extre- La modificación de esquemas puede generar temores y
mos negativos, sin tener en cuenta grados intermedios resistencias, porque son la forma de procesar la informa-
(PIR 98, 193; PIR 03, 255; PIR 09, 107). ción que tiene el paciente desde su infancia.
- Descalificar lo positivo. El trabajo con esquemas básicos permite prevenir las recaí-
Rechazar las experiencias positivas. Se diferencia de la das (puesto que sólo con la reestructuración de los pensa-
minimización en que ésta sí reconoce la experiencia posi- mientos se puede superar la depresión, pero no se eliminan
tiva, aunque no le de importancia. las creencias que la generaron). Es el objetivo de la terapia
- Afirmaciones “debería”. con trastornos de personalidad.
Aplicar de forma rígida las reglas sobre nosotros o los Técnicas para modificar esquemas cognitivos y
demás. supuestos básicos subyacentes:
Requisitos importantes para iniciar el cambio de los esque-
mas cognitivos subyacentes del cliente: a) que se haya
Procedimiento de la Terapia Cognitiva
reducido notablemente el malestar emocional, las conduc-
E Instruir al paciente en el modelo cognitivo. tas disfuncionales y los pensamientos negativos; b) que sus
Enseñar que sus emociones y conductas están causados creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles
por pensamientos automáticos que se disparan a partir de recaídas; c) que tenga la capacidad de establecer un debate
condiciones previas, tales como esquemas subyacentes y más abstracto; d) que no tenga riesgo de un trastorno psi-
los eventos estresantes que pueden activarlos. cótico; e) que conozca y esté dispuesto a llevar a cabo un
La misión de la terapia es descubrir conjuntamente con el tratamiento de mayor duración con resultados a más largo
paciente qué pensamientos automáticos se disparan y en plazo.
qué situaciones lo hacen, para buscar evidencias a favor y a. Obtener e identificar creencias.
en contra de los mismos. Búsqueda de reglas de inferencia del tipo "si A.. entonces
Entrenamiento en la observación y registro de pensa- B". Por ejemplo: "Sí quedas con una chica, entonces...”.
mientos automáticos. . Detectar los debería y tendría.
Es una parte fundamental de la TC para aprender a cap- C. Detectar temas comunes en los pensamientos automá-
turar, detectar la relación entre pensamientos y sus conse- ticos ante distintas situaciones.
cuencias (PIR 98, 172). d. Utilizar la técnica de la flecha descendente.
- Describir bien qué son los pensamientos automáticos, El objetivo es ir profundizando mediante una serie de
aportando ejemplos. preguntas encadenadas hasta llegar a las creencias dis-
* Se le encarga un registro diario de los pensamientos. funcionales o esquemas más profundos del paciente.
Cada vez que se sienta mal, deberá registrar: e. Plantear situaciones hipotéticas.
* Fecha y hora. Cuando se sospecha que puede haber esquemas nega-
* Situación o recuerdo que le hace sentir mal. tivos asociados a determinadas situaciones que no se

100
 Tema g : Terapias cognitivas

presentan habitualmente puede ser útil trabajar con La búsqueda de información sobre la evidencia que
este tipo de situaciones planteadas hipotéticamente y apoya las creencias es especialmente útil cuando apa-
analizar cómo cree el cliente que respondería. A partir recen emociones intensas o patrones de pensamiento
de ahí, se podrían ir analizando con los procedimientos que rememoran experiencias o sentimientos del pasa-
anteriores los supuestos básicos asociados a dichas do. Beck (1995) sugiere que esta técnica sea utilizada
situaciones. cuando el cliente haya comenzado a hacer progresos
f. Perspectiva histórica. en el fortalecimiento de nuevas creencias más adapta-
Indagar las experiencias que se han tenido a lo largo de tivas.
la vida y la influencia de personas significativas puede h. Promover una nueva imagen.
llevar a detectar reglas, creencias y esquemas disfun- Imaginarse a uno mismo cómo sería y cómo le gustaría
cionales que siguen actuando y sirviendo de base a los que cambiara su vida en distintas áreas.
pensamientos negativos, conductas desadaptadas y i. Solicitar apoyo social y consenso.
malestar emocional. Revelar a las personas del entorno las creencias o reglas
g. Técnicas emotivas. disfuncionales y debatir con ellas las ventajas y desven-
Mediante ellas se trata de promover y rememorarsitua- tajas de mantener dichas creencias, así como buscar
ciones asociadas a un alto contenido emocional porque argumentos que resalten la necesidad del cambio.
estas situaciones, más allá del pensamiento negativo j. Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de
verbalizado, suelen esconder una creencia básica dis- esquemas.
funcional. Por ejemplo, cambios en el esquema de necesidad de
h. Evaluación mediante cuestionarios. dependencia puede proporcionar beneficios importan-
Existen numerosos cuestionarios que recogen creen- tes para la persona como mayor autonomía y capacidad
cias, reglas supuestos básicos que tienen que ver en decisional, pero también podría resentirse la relación de
su mayoría con la forma de pensar sobre uno mismo, pareja si de alguna manera se había consolidado sobre
el mundo o las relaciones interpersonales. La Escala el principio de necesidad de dependencia/deseo de
de Actitudes Distuncionales (DAS) de Wissman y Beck protección.
(1980), o el Cuestionario de Esquemas de Young (YSQ) k. Proyección en el tiempo.
(1994), entre otros. Consiste en imaginarse en un futuro más o menos
Técnicas para el cambio de creencias nucleares y cercano en el que ya se haya consolidado la nueva
supuestos básicos: creencia pensando, sintiendo y actuando de la manera
a. Reconocimiento de un continuo. deseada.
Consiste en ir mostrando al cliente cómo los esquemas |. Biblioterapia.
disfuncionales se pueden organizar en un continuo. Sugerir lecturas que puedan ayudar a entender mejor
Abordar el esquema en su totalidad no sería eficaz, las diferencias entre creencias adaptativas y desadapta-
mientras que trabajando las distintas creencias que lo tivas, así como sus ventajas e inconvenientes.
componen, comenzando por las que están más cerca 5. Prevención de Recaídas.
de las situaciones cotidianas, puede ser lo más eficaz - Revisar lo aprendido y seguir practicando.
para conseguir su cambio. - Identificar situaciones de riesgo y síntomas depresivos
b. Registro de datos positivos y recoger evidencia de los que puedan surgir.
nuevosy viejos esquemas. - Lista de estrategias para afrontarlas.
Es necesario definir un esquema positivo alternativo La TC de Beck es eficaz para prevenir recaídas en el
que permita ir evaluando la evidencia que apoya sus Trastorno Depresivo Mayor (PIR 12, 117).
componentes cognitivos, emocionales y conductuales.
Por ejemplo, si el esquema antiguo se formula en térmi-
nos de soy incapaz de conseguir nada por mí mismo"; Técnicas de tratamiento de la TC (P10 90, 133)
cambiarlo implicaría sustituirlo por "soy capaz de con- * Técnicas conductuales.
seguir la mayoria de las cosas por mi mismo”. A partir Para pacientes muy deprimidos, se suelen utilizar técnicas
de esta formulación se trataría de registrar los datos conductuales en las primeras sesiones, para restablecer su
positivos que proporcionan apoyo empírico a dicha nivel de funcionamiento (PIR 18, 180). Se plantean desde
creencia. un enfoque cognitivo: experimentos para probar la validez
c. Establecer el criterio de lo que se considera cambio de de sus creencias (PIR 93, 33).
creencia. - Activación conductual/asignación de tareas gradua-
d. Role-playing. les (PIR 00, 169; PIR 07, 236; PIR 08, 143; PIR 09, 140).
Practicar conductas y establecer debates con el tera- Programación de actividades placenteras para aumentar
peuta que permitan incrementar la competencia y su actividad y motivación (P[R 95, 86). Cada tarea se
habilidad para abordar situaciones. plantea como un experimento, durante el cual el paciente
e. Ensayo de conducta. monitoriza su estado de ánimo; es muy importante (y una
Es fundamental realizar tareas conductuales que permi- fuente importante de error) prestar atención a las evalua-
tan poner a prueba algunos de los aspectos en los que ciones que el paciente hace de su ejecución (PIR 12, 141).
se sustentan los esquemas, bien el esquema negativo o Se recomienda utilizarla al comienzo de la terapia, espe-
bien el positivo que se desea instaurar. cialmente cuando la persona se encuentra gravemente
f. Actuar comosi. deprimida.
Esta técnica puede considerarse como una extensión Los objetivos que se persiguen son (PIR 95, 98):
del ensayo de conducta. Consiste en actuar como a el * Reducir la pasividad inicial del paciente y aumentar su
nuevo esquema estuviera ya consolidado. motivación (el éxito en la tarea funciona como refuerzo).
g. Confrontar con el pasado datos de las nuevas y anti- * Evitar la preocupación por las ideas negativas que le
guas creencias. asaltan (PIR 94, 225).

101
 Manual APIR - Psicoterapias

* Ponerde relieve los pensamientos automáticos, respon- - Búsqueda de interpretaciones alternativas (técnica
sables de la pasividad inicial. de las dos columnas).
+ Cuestionar su percepción de inutilidad (se pregunta Cuando el problema está en la interpretación que hace el
antes de hacerlo por expectativas de éxito, y se contras- paciente de una situación, se le pide que genere interpre-
ta con la ejecución real). taciones alternativas. Sí no puede generarlas por sí mismo,
Requisitos de las tareas: se le puede ayudar.
e Sencillas, divididas en subtareas y empezar por las más - Búsqueda de soluciones alternativas.
fáciles. Si el origen del sufrimiento está en un problema “real”,
e Desafían las creencias del paciente sobre su incompe- se intentan generar soluciones alternativas (pues suelen
tencia. pensar que ya lo han probado todo).
* Cuenta con alta probabilidad de éxito. + Técnicas emotivas.
- Programación de actividades de dominio y placer. Hay que usarlas con mucha precaución para evitar reaccio-
En pacientes algo más activados, se realiza un plan de acti- nes emocionales intensas.
vidades que le gusten (para ayudarle a reducir la anhedo- - Inducción de autocompasión.
nia) y actividades que inicialmente podían parecer difíciles; Se utiliza excepcionalmente con algunas personas cuando
se registra el grado (de 0-10) de placer y/o dominio que ha no pueden llorar y necesitan hacerlo.
experimentado. - Inducción de cólera controlada.
- Ensayo cognitivo de las tareas. Se trata de señalar aspectos de la experiencia o la situación
Entrenamiento en imaginación de las tareas. que puedan provocar cierto enfado. Se puede usar para
* Técnicas cognitivas. reducir la tristeza profunda.
- Reatribución. - Distracción externa.
Determinar qué porcentaje de responsabilidad es razonable Para aliviar sentimientos de angustia, tristeza o ansiedad.
atribuir al paciente y cuál a otros factores (PIR 05, 164). - Hablar de forma limitada de los sentimientos.
- Registro diario de pensamientos automáticos. - Evitar verbalizaciones internas del tipo “no puedo soportar
En las primeras sesiones se enseña a la persona a darse tanto sufrimiento”y sustituirlos por otros que resalten su
cuenta, capturar e interrumpir los pensamientos automá- fortaleza.
ticos (PIR 08, 142). - Análisis de la responsabilidad para reducir los sentimientos
- Técnica de las tres columnas. de culpa.
Entrenar al paciente en “atrapar” las distorsiones que
comete con frecuencia. A través del autorregistro, el pacien- (Ver tablas 3 y 4 en la página siguiente)
te aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para man-
tener un determinado pensamiento automático y a generar
interpretaciones másrealistas o Útiles (PIR 07, 235). Aplicaciones
El autorregistro está compuesto por tres columnas (ver Aunque surgió en el ámbito del tratamiento de la depresión uni-
tabla 2). polar, progresivamente se ha ido aplicando a otras áreas como:
- Técnica de las cuatro preguntas. * Trastornos de ansiedad (Beck y Emery, 1985).
Contestar cuatro preguntas ante una creencia negativa: * Trastornos de personalidad (Beck y Freeman, 1995).
* ¿En qué medida tu pensamiento refleja la misma reali- * Problemasde pareja (Dattilio y Padesky, 1995) (PIR 98, 173).
dad? Deberá puntuar su respuesta en una escala de O a * Conducta suicida (Freeman y Reinecke, 1995).
100.
e ¿Cuál es la evidencia de esta creencia o pensamiento?
+ ¿Hay alguna explicación alternativa? Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum
e ¿Hay algún elemento de realidad en la creencia o pen-
Autoinstrucciones: conjunto de verbalizaciones internas que el
samiento?
sujeto se da a sí mismo para manejar su conducta.
- Pruebas de realidad (experimentos) (F/R 18, 193)
Para contrastar la validez del pensamiento automático. Se Meichembaum (1977) (PIR 98, 194) desarrolló este entrena-
diseñan actividades para validarlo o refutarlo; si resulta miento para niños con conductas agresivas o hiperactividad,
desconfirmado, se reelabora la creencia (PIR 05, 956; influido por los trabajos de Luria y sobre todo Vygotsky sobre
PIR 12, 114). la importancia del “lenguaje interno” en la regulación de la
- Registros de expectativas de ejecución o dificultad. conducta (PIR 95, 97; PIR 02, 246).
Para cuestionar la validez del pensamiento negativo. La técnica permite modificar o sustituir las autoverbalizaciones
Antes de realizar una tarea, el paciente estima el grado internas (pensamientos) por otras más adaptativas, antes,
de dificultad y su capacidad para realizar la tarea (0-10); durante y después de la realización de una tarea.
se realiza la tarea y se contrasta el resultado real con la
estimación.
- Proyección temporal. Procedimiento (P1R 18, 194)
Técnica destinada a que el paciente consiga cierta objetivi- 1. Modelado (PIR 04, 122; PIR 15, 88).
dad, situando las imágenes de gran contenido emocional El terapeuta modela el enfrentamiento a la situación aver-
en un momento distinto al actual. siva con autoinstrucciones en voz alta.

Mi marido llega una hora más tarde “Siempre igual... nunca puedo
Sobregeneralización. |
de lo previsto a casa. contar con él para cenar”.

Tabla 2. Ejemplo de identificación de distorsiones cognitivas.

102
 Tema g : Terapias cognitivas

TÉCNICASPARAPROMOVEREL CAMBIO DE 4. Autoinstrucciones en voz muy baja.

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Ídem que el anterior, pero en voz muy baja.

5. Autoinstrucciones encubiertas.
Programación de actividades Ídem que el anterior, pero se autorregula mediante auto-
Role-playing verbalizaciones encubiertas (PIE 13, 112)
Técnicas de afrontamiento
Técnicas conductuales Técnicas de control de estimu- Aplicaciones
los: relajación, exposición gra- Fundamentalmente en:
duada, control de la respiración,
e Problemas secundarios a impulsividad (hiperactividad)
entrenamiento asertivo
(PIR 97, 204).
* Problemas secundarios a autoinstrucciones negativas
Inducción de autocompasión
(ansiedad).
Inducción de cólera
Técnicas emotivas Distracción externa
Hablar de los sentimientos También es eficaz en otros casos como:
Análisis de responsabilidad + Falta de autocontrol (resistencia a la tentación, demora de la
gratificación, tolerancia a la estimulación aversiva o control
Técnicas de reatribución de la ira).
Técnicas de conceptualización * Dificultades de aprendizaje.
alternativa Asimismo, se ha demostrado efectiva para incrementar habi-
Técnicas basadas en la imagina- lidades interpersonales en el aula, mejorar la atención del
ción: parada de imágenes, repe- profesor y la creatividad de los alumnos.
tición continuada, proyección
Técnicas cognitivas
temporal, imaginar metáforas, Recomendaciones de uso en ambientes educativos:
parada de imagen catastrofista,
* Aplicarla en las primeras horas del día (evitar fatiga y propor-
imaginación inducida, repetición
cionar más posibilidades para la práctica).
de metas, imaginación positiva,
* Número reducido de niños (3-5).
imaginación como estrategia de
e Usar medios audiovisuales para facilitar asimilación y propor-
coping
L y
cionar feedback.

Tabla 3. Técnicas para promover el cambio de pensamientos automáticos.

Consideraciones especiales con niños pequeños
Tomado de Diaz, M., Ruiz MA, Villalobos, A. (2017): Manual de técnicas de
terapias cognitivo conductuales. Descleé de Brouwer. Página 412.
(Meichembaum, 1977) (PIR 13, 111)
* Al principio, utilizar como tareas actividades de juego que
potencien la motivación.
TÉCNICASPARADETECTARY MODIFICAR * Trabajar con dos niños para que se sirvan de modelo.
CREENCIASY SUPUESTOSBÁSICOS * Respetar el ritmo del niño.
* Vigilar que no esté memorizando ni utilizando de forma
- IDENTIFICARCREENCIAS | - TÉCNICAS DECAMBIO mecánica las autoinstrucciones.
* Empezar por las que generen menos ansiedad
Reconocimiento de un continuo Utilizar técnicas de imaginación.
Registro de datos positivos Utilizar aproximaciones sucesivas y refuerzo positivo.
Reglas de inferencias
Establecerel criterio de cambio
“si...entonces”
Role-playing
Buscar los debería y tendría 9.5. Modelos de entrenamiento en habilidades
Ensayo de conducta
Detectar temas comunes en los de afrontamiento
Actuar “comosi”
pensamientos automáticos
Controntar con el pasado
Flecha descendente
Promover una nueva imagen
Plantear situaciones hipotéticas Terapias que surgen como alternativa al principio de la DS, el
Solicitar apoyo social y consenso
Perspectiva histórica
Ventajas e inconvenientes contracondicionamiento, para el abordaje del estrés.
Técnicas emotivas
del cambio El estrés se entiende como el resultado de la evaluación que el
Evaluación mediante cuestionarios
Proyección en el tiempo sujeto hace de las demandasde la situación (evaluación prima-
Biblioterapia ria, según el modelo de Lazarus), y los recursos que él cree que
tiene para manejarlas (evaluación secundaria). Si percibe que la
Tabla 4. Técnicas para identificar y cambiar creencias y supuestos básicos. situación excede sus recursos, aparece el estrés.
Tomado de Diaz, M., Ruiz M.A, Villalobos, A. (2017): Manual de técnicas de Estas técnicas ayudan a desarrollar o poner en práctica habi-
terapias cognitivo conductuales. Descleé de Brouwer. Página 418.
lidades para evitar percibirse como incapaz de afrontar la
situación, es decir, alteran la valoración secundaria que hace el
sujeto de las situaciones estresantes (PIR 06, 249).
2. Guía externa en vozalta.
El terapeuta da instrucciones en voz alta mientras el pacien- Entrenamiento en control de la ansiedad de Suinn y
te se enfrenta a la situación aversiva.
Richardson
3. Autoinstrucciones en voz alta.
El paciente se enfrenta a la situación aversiva mientras se Entrenamiento desarrollado para el control de la ansiedad
autodirige en vozalta. generalizada, con independencia de que los sujetos pueden

103
 Manual APIR - Psicoterapias

determinar o no los estímulos ansiógenos, o cómo adquirieron * Determinismo reciproco de Bandura (1977).
las respuesta de ansiedad. Reconoce la interacción recíproca entre el organismo y su
Se realiza en cinco sesiones más tres se repaso en las que se entorno.
repite el contenido de la quinta. Emplea la propia ansiedad del
paciente para entrenarle en la discriminación e identificación Procedimiento (PIR 98, 189; PIR 98, 190)
de las respuestas de ansiedad. La lE enseña un conjunto de técnicas para que el sujeto pueda
Emplea la propia ansiedad del paciente para entrenarle en la seleccionar (según sus circunstancias) aquellas que mejor le
discriminación e identificación de las respuestas de ansiedad. permitan afrontar el estrés.
Objetivos: 1. Fase educativa.
e Enseñar a discriminar e identificar las respuestas genera- Objetivos de esta fase:
das porla situación ansiógena. - Explicar modelo explicativo del estrés.
Recuerdo e identificación de situaciones reales de ansiedad. El modelo de Jaremko (PIR 96, 221; PIR 03, 258;
* Entrenar para poner en marcha habilidades de relajación PIR 07, 109; PIR 09, 106)sistematiza esta fase:
de forma contingente a la aparición de las respuestas de Ante un estímulo o situación aversiva, aparece una
ansiedad. activación fisiológica indiferenciada. Ésta da lugar a
una serie de respuestas cognitivas (interpretación de
la situación como estresante), que sirven como E discri-
Las respuestas cognitivas (imágenes) se utilizan para generar
minativo para la aparición de otras respuestas cogni-
respuestas de ansiedad (mediante el recuerdo de situaciones
tivas (autoverbalizaciones negativas sobre la capacidad
anisógenos) y para imaginar las respuestas que definen los
de hacerlo bien), la cual a su vez aumentala activación
estados de relajación.
fisiológica.
Se pasa de la guía externa al autocontrol en la identificación
de las respuetas de ansiedad y la generación de respuestas de
relajación, respiración controlada e imaginación controlada.
En las primeras sesiones, se entrena al sujeto en la relajación
Estimulo estresante = Activación fisiológica indiferenciada
muscular progresiva para que pueda generar respuestas de = Interpretación de la situación como estresante =>
relajación. (PIR 07, 234).
Autoverbalizaciones negativas sobre las capacidades de
sobrellevarla situación > más activaciónfisiológica
Procedimiento
Tabla 5. Modelo explicativo del estrés de Jaremko, para la fase educativa del
1. Activar respuestas de ansiedad reconstruyendo imagina- entrenamiento en lE de Meichenbaum.
rlamente una escena.
2. Identificar las características de mis respuestas de ansiedad.
3. Decidir iniciar el proceso de aplicación de la relajación. - Evaluación y definición del problema de forma operativa.
4. Imaginar una escena relajante, relajar mis músculos y Mediante diversas técnicas:
respirar profundamente. e Entrevista.
* Técnicas basadas en el recuerdo de imágenesde situa-
Debe quedar claro que... “Todo el procedimiento es en ima- ciones estresantes.
ginación”. * Autorregistro.
* Evaluaciones de la conducta en la vida real o laboradorio.
e Tests psicológicos.
Inoculación de estrés de Meichembaum - Prever la posible resistencia del paciente al tratamiento
(PIR 05, 142).
Terapia orientada a dotar a los pacientes de habilidades y
Se debe establecer una relación positiva, y hacer obser-
destrezas para disminuir la actividad fisiológica y sustituir las
vaciones que transmitan sensación de valía y seguridad.
antiguas interpretaciones negativas por pensamientos positivos
que ayuden a afrontar situaciones estresantes (PIR 04, 252). 2. Fase de entrenamiento o adquisición de habilidades.
Se enseña mediante modelado y práctica real las técnicas
Este entrenamiento se basa fundamentalmente, en tres mode-
para valorar las situaciones, controlar los pensamientos y
los terapéuticos (PIR 07, 86; PIR 09, 105):
emociones no deseados, motivar su conducta y evaluar su
* Modelo de afrontamiento de Murphy (1962). actuación. Se entrenan cuatro grandes bloques:
Establece tres fases para el afrontamiento de situaciones - Habilidades y estrategias cognitivas.
estresantes: Reestructuración cognitiva, resolución de problemas y
- Preparación. autorrefuerzo. La idea es que aprenda las respuestas
- Afrontamiento en sí mismo. cognitivas para afrontar las respuestas de estrés
- Afrontamiento de las consecuencias derivadas de los ante- - Habilidades de control de la activación emocional.
riores. Entrenar en relajación, para elimina la activación fisioló-
+ Modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman gica que aparece en situaciones de estrés.
(1984). - Habilidades conductuales.
El estrés resulta de percibir que las demandas del entorno Las técnicas dependerán del análisis funcional. Exposición,
exceden a los propios recursos. El afrontamiento consta de modelado, ensayo de conducta, etc.
las siguientes fases: - Habilidades de afrontamiento paliativo.
1. Fase de evaluación. Mejorar el afrontamiento de problemas crónicos o sin
e Valoración primaria (estímulo). solución: desviar la atención, cambiar de perspectiva en
* Valoración secundaria (recursos de afrontamiento). relación con el problema, expresar adecuadamente los
2. Fase de afrontamiento (puesta en marcha de recursos). afectos y hacer un adecuado uso del apoyo social.

104
 Tema g : Terapias cognitivas

3. Fase de aplicación o consolidación. Su expansión a partir de los 70 se debea varios factores, según
Objetivos de esta fase: D*Zurilla (PIR 95, 93):
- Crear y exponer experimentalmente al sujeto a niveles e Interés en el estudio de la creatividad.
moderados de estrés real o imaginario, para que pueda Técnica de brainstorming.
practicar sus nuevas habilidades. * Modelo de competencia social en psicopatología (en contra-
- Comprobar la eficacia de las habilidades aprendidas. posición al modelo médico).
- Subsanar las dificultades en la aplicación. Gran parte de los problemas resulta de una dificultad para
Técnicas: resolver los problemas de su vida diaria.
- Modelado. * Terapia cognitivo-conductual.
- Ensayo imaginado o encubierto. Importancia de factores cognitivos.
Representar jerarquía de EE ansiógenos en imaginación, + Teoría transaccional del estrés de Lazarus.
y hacerles frente. Resolución de problemas como estrategia de afrontamiento.
- Ensayo conductual.
Intercambio de roles terapeuta-paciente y role-playing;
La resolución eficaz de problemas implica pasos de avance y
tareas para casa (PIR 06, 248; PIR 11, 115).
retroceso de una fase a otra antes de finalizar el proceso de
- Exposición in vivo graduada.
resolución. El proceso en todo momento es activo y flexible.
Exposición a los EE de la jerarquía.

Desensibilización de autocontrol de Goldfried Terapia de Solución de Problemas de D'Zurilla y Goldfried

Variante de la DS de Wolpe. No se basa en el “contracondi- Se caracteriza por:
cionamiento” sino en el aprendizaje de habilidades de auto- * Hacer que estén disponibles varias alternativas de solución.
control. * Aumentarla probabilidad de escoger la respuesta más eficaz
El sujeto imagina las escenas ansiógenas y también que logra entre las distintas alternativas.
afrontarlas, consiguiendo disminuir la ansiedad.
Fases de las que se compone (PIR 98, 188; PIR 03, 259)
Modelado encubierto de Cautela 1. Orientación al problema.
Fase motivacional: se pretende que el sujeto acepte el
Aunque, debido a su carácter cognitivo (imaginación), la clasi-
hecho de que los problemas forman parte de la vida y que
ficación de Mahoney y Arknoff lo sitúa en “entrenamiento en
se les puede hacer frente (PIR 95, 94; PIR 00, 176).
habilidades de afrontamiento”, esta técnica ha sido explicada
Objetivos de esta fase:
en el apartado de “Técnicas de Condicionamiento encubierto”
- Desarrollar actitud facilitadora.
(dentro del capítulo de técnicas conductuales).
Enseñarle a controlar pensamientos y emociones negati-
vas al enfrentarse a un problema (PIR 201, 248)
Terapia de potenciación de estrategias de afrontamiento - Alentar a la reflexividad y a no responder impulsivamente
de Tarrier (PIR 04, 125).
- Aprender a identificar las situaciones problemas.
Desarrollada para los sintomas psicóticos en pacientes con - Aumentar expectativas de autoeficacia (PIR 17, 160).
esquizofrenia.
2. Definición y formulación del problema.
Objetivo: que desarrollen recursos para hacer frente a los deli- Recoger información relevante sobre el problema y for-
rios y alucinaciones, síntomas depresivos y ansiedad, y mejorar mularlo de forma operativa. La formulación debe incluir:
el funcionamiento. de quién depende la solución, en qué grado supone un
La intervención se basa en el análisis funcional del síntoma problema para el sujeto, si ése es realmente el problema.
(antecedentes y consecuentes). Formular metasrealistas.
El objetivo es que el sujeto comprenda bien el problema y
elimine las percepciones distorsionadas del conflicto. Esto
Técnicas
es fundamental para el éxito de la técnica.
Se potencian aquellas estrategias que hayan sido eficaces en 3. Generación de alternativas.
la historia del sujeto, a las que se puede añadir (PIR 12, 146): Brainstorming para generar el mayor número posible de
* Conductuales. soluciones alternativas, de acuerdo con tres principios
Actividades programadas, prueba de realidad, habilidades (PIR 99, 169; PIR 02, 245; PIR 03, 260; PIR 05, 165;
sociales, exposición. PIR 06, 247; PIR 09, 103; PIR 10, 143; PIR 12, 183;
Cognitivas. PIR 13, 113; PIR 14, 145; PIR 15, 111):
Autoinstrucciones, distracción cognitiva, parada de pensa- - Principio de cantidad.
miento. Cuantas más, mejor.
Fisiológica. - Principio de aplazamiento del juicio.
Relajación, DS. No valorar las alternativas en esta fase.
- Principio de variedad.
Soluciones diferentes.
EA OA ES
4. Toma de decisiones.
- Valorar consecuencias positivas y negativas a corto,
Terapias diseñadas para enseñar un método sistemático para medio y largo plazo (PIR 18, 199).
la resolución de problemas; el terapeuta no los soluciona pero - Estimar probabilidad de las consecuencias.
proporciona métodos para que el paciente analice y evalúe - Comparar resultados esperados con los objetivos.
posibles opciones, excluyendo la ansiedad y estrés innecesarios.

105
 Manual APIR - Psicoterapias

Una vez desechadaslas que no pueden llevarse a la práctica Consta de siete pasos o componentes, inspirados en la palabra
o que tienen alta probabilidad de consecuencias negativas. SCIENCE:
Conel resto, se pueden utilizar los siguientes criterios para e S (Specify).
decidir: Especificar el área general del problema.
- Resolución del conflicto. C (Collect).
"¿Me ayuda a solucionar el problema?" Recoger la información.
- Bienestar emocional. l Udentify).
“¿Sufriré o disfrutaré con esta elección? ¿En qué medi- Identificar las causas.
da?" E (Examine).
- Relación tiempo/estuerzo. Examinarlas soluciones.
"¿Cuánto me costará?" N (Narrow).
- Bienestar general personal y social. Delimitar y experimentar.
Equilibrio entre los beneficios totales y los costes. C (Compare).
5. Puesta en práctica y comprobación de los resultados. Comparar el progreso.
- Puesta en práctica del plan. E (Extena).
- Autoobservación. Ampliar, revisar o reemplazar la solución.
- Autoevaluación.
- Si los resultados son satisfactorios: autorrefuerzo; si no,
nuevo análisis del proceso o de puesta en práctica si son ERAAAE
insatisfactorios.
Bases teóricas y principios del constructivismo
Aplicaciones
* Teorías motoras de la mente (Weimer).
* Depresión (PIR 13, 118). La mente es un sistema activo, que construye su propia y
e Problemas académicos. única percepción de la realidad. La percepción no es pasiva
* Ansiedad. sino activa, construye (PIR 96, 213).
e TOC. +» Teorías evolucionistas.
Estrés. Los organismos son a la vez creadores y producto de su
Terapia de pareja. ambiente. Las reglas tácitas que gobiernan sus actos y cono-
e Etc. cimiento resultan de su desarrollo (PIR 00, 181), Excepción:
Kelly (no incluye aspectos evolutivos).
Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y +» Realismo crítico.
Shure El conocimiento completo y absoluto es un desiderátum al
que tendemos, pero no podremosalcanzarlo nunca.
Spivack y Shure (1974) desarrollaron un programa de entre-
namiento en la escuela mediante juegos y diálogos, orientado Terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti
a niños y adolescentes con problemas de ajuste social y a con-
ductas como impulsividad e inhibición. Guidano y Liotti son considerados precursores del resto de
Consideran que existe un conjunto de habilidades cognitivas que modelos cognitivos de tipo constructivista.
permiten solucionar problemas interpersonales, independientes En la práctica clínica, el problema se conceptualiza como
del Cl. Se pueden entrenar. Son las siguientes (PIR 04, 124): resultado de una transición en el proceso de reconstrucción
* Pensamiento alternativo. del sistema cognitivo del individuo. La terapia ayuda en este
Generar soluciones alternativas a los problemas interperso- proceso. La relación terapéutica es fundamental, pues consti-
nales (PIR 06, 246). tuye un vínculo restitutivo. Énfasis en el apego (PIR 99, 166).
Pensamiento consecuencial. Las emociones indican que se están produciendo cambios cua-
Anticipación de las consecuencias de las soluciones genera- litativos en las estructuras tácitas, por lo que son especialmente
das, a corto y largo plazo. importantes en este enfoque. El terapeuta ayuda a asimilar los
* Pensamiento medio-fin. desequilibrios para llegar a niveles de autoconocimiento más
Capacidad de orientarse a una meta y generar un plan para elevados. El uso de técnicas es variado, pero su eficacia depen-
alcanzarla. de del timing adecuado.

A medida que mejoran las habilidades, van surgiendo otras Conceptos básicos (PR 95, 25)
más complejas como:
+ Dos niveles de conocimiento.
* Sensibilidad cognitiva hacia los problemas interpersonales. - Conocimiento tácito o profundo.
* Toma de perspectiva interpersonal. Se desarrollan desde el nacimiento y en contacto con figu-
* Pensamiento causal social. ras de apego. Conjunto de supuestos básicos o estructuras
profundas de autoconocimiento. Marcos de referencia
generales que organizan toda la información que llega del
La ciencia personal de Mahoney
exterior, regulan y dirigen la vida emocional del sujeto.
Mahoney (PIR 06, 245) desarrolla en los 70 un programa de - Conocimiento explícito o estructural.
entrenamiento en habilidades de análisis de los problemas y Se desarrollan con el lenguaje y supone la construcción de
cambio de conducta. El sujeto se convierte en su científico modelos de la realidad y del sí mismo. Deriva del conoci-
personal para diagnosticar y controlar su propia conducta miento tácito. Se conforma cada vez y en cada momento,
problemática (PIR 09, 104). Se ha aplicado a problemas de dependiendo de las necesidades del momento.
obesidad.

106
 Tema g : Terapias cognitivas

* Identidad personal. Técnica delrol fijo

Estructura intermedia que integra las anteriores. Es una rela- Ideada por Kelly pero actualmente empleada desde el enfo-
ción continua entre conocimiento tácito y el explícito que el que de las HH.SS. (PIR 10, 147). Se utiliza para explorar otros
sujeto tiene de sí mismo y el mundo. Representa el marco esquemas del self, diferentes al que el paciente tiene de si
de referencia para evaluarse a uno mismo en relación con lo mismo: el paciente debe comportarse durante un tiempo como
que ocurre fuera. si fuera otro. Se utiliza cuando se han probado otras técnicas,
Procesos de apego y desapego. sin éxito (PIR 93, 37; PIR 94, 232; PIR 98, 191; PIR 99, 167;
Importancia de la vinculación con figura de apego en la PIR 07, 103; PIR 15, 108).
construcción de los esquemas básicos.
+ Procesos de mantenimiento y procesos de cambio. Terapia cognitivo-narrativa de Goncalves
- Procesos de mantenimiento.
Tendencia en el sistema cognitivo a buscar evidencia que Terapia que busca ayudar a construir al paciente una realidad
confirme los modelos que mantiene el individuo sobre el múltiple de experiencias. Se intenta que adquiera una actitud
self y la realidad. Resultado del control que ejerce la iden- narrativa: que construya un discurso rico, complejo y cohe-
tidad personal. rente.
- Procesos de cambio. Según este modelo, el trastorno psicológico se debe a que el
+ Cambio profundo. sujeto no se da cuenta de la diversidad y potencialidad de las
Cambios de actitud hacia el self, debido a cambios en experiencias.
las reglas que surgen del autoconocimiento tácito. En
El desánimo surge porque asumen que hay una única realidad
terapia no se recomiendan si no lo pide el paciente.
y se conciben como únicos posibles constructores de dicha
* Cambio superficial.
realidad. La idea es que logren ver la realidad como un proceso
Cambio de actitud hacia la realidad. Normalmente, en
de negociación interpersonal, entre múltiples posibilidades.
terapia se empieza por este tipo de cambios.
Características de una actitud narrativa:
Técnicas * Recuerdo.
Capacidad para anotar circunstancias episódicas de la vida,
+ Conductuales.
que permitan una mayor estructuración y diferenciación de
Para cambio superficial y poner a prueba las expectativas
las narrativas del sujeto.
sobre una situación problemática. Se cambian conductas, no
* Objetivación.
las reglas que las gobiernan.
Capacidad para explorar las múltiples sensorialidades de
Cognitivas (IE, autoinstrucciones, 5S.PP).
la experiencia, favoreciendo una narrativa más compleja y
Para cambio superficial y verbalizar las teorías que rigen su
diversificada.
conducta.
Subjetivación.
Técnicas cognitivas que cuestionan las teorías de los pacientes.
Capacidad para diversificar la experiencia emocional y cogni-
Reestructuración cognitiva.
tiva enriqueciendo así la experiencia interna del cliente.
Técnicas semánticas.
Metaforización.
Se basan en la importancia de lenguaje (Korzybsky) y ense-
Capacidad para construir significados múltiples de la expe-
ñan a utilizar los verbos ser, deber, etc.
riencia.
Cuestionamiento lógico de las teorías de la identidad personal.
* Proyección.
Capacidad para intencionalizar las experiencias de futuro.
Terapia de constructos personales de Kelly
Parte del supuesto de que la experiencia es una construcción Terapia cognitiva post-racionalista de Guidano
personal, a la que cada individuo le da su propio significado.
Entrenamiento en autoobservación, para que pueda discrimi-
Los individuos funcionan como “científicos”, formulando
nar entre la experiencia inmediata y las reflexiones cognitivas
teorías (sistemas de constructos), que nos permitan organizar,
y evaluaciones post hoc, y asimismo, para que sea capaz de
predecir y negociar nuestra experiencia con el mundo.
establecer un patrón de comunicación consistente y coherente
Este sistema de creencias, propio de cada individuo, es una con el “Yo, que experiencia” y el “Mí, que evalúa”.
organización jerárquica de “constructos” personales. Un cons-
Técnica de la moviola: dividir una experiencia particular en
tructo personal es una dimensión bipolar de significado, que
una secuencia de escenas (visión panorámica), enriqueciendo
cada uno tiene para evaluar lo que le rodea. La construcción
los detalles de cada una de ellas con aspectos sensoriales y
de la experiencia determina la conducta.
emocionales (reducción), para finalmente, reinsertar la escena,
ya enriquecida, en la secuencia de la historia (amplificación).
Técnica de la rejilla (PIR 99, 163).
Técnica de evaluación de los constructos personales que per-
mite hacer un mapa del sistema de constructos del paciente
(PIR 13, 57). 9.8. Otras terapias cognitivas
Los problemas psicológicos provienen de una perturbación
significativa en el mundo constructivo del paciente: sus cons- Terapia de valoración cognitiva de Wessler y Wessler
tructos son ineficaces a la hora de guiar su conducta.
Desarrollado para determinados trastornos de personalidad.
La terapia supone una delicada negociación y renegociación de
Se basa en las teorías del aprendizaje social y la terapia inter-
significados personales e interpersonales.
personal. Además,las técnicas incluyen elementos de la Terapia
El terapeuta mantiene una actitud crédula: acepta y explora las Centrada en el Cliente, de la terapia de la Gestalt y la TRE. En
construcciones del paciente. su epistemología incluye elementos del constructivismo.

107
 Manual APIR - Psicoterapias

La TVC integra procesos cognitivos, afectivos e interpersonales: - Espontaneidad y juego.

las cogniciones y las valoraciones sobre uno mismo, los otros - Límitesrealistas y autocontrol.
y las situaciones, son cruciales en las emociones y acciones. * Esquemas disfuncionales tempranos y dimensiones de
Parten del supuesto básico: los seres humanos se rigen por esquemas.
unas "reglas personales de vida”, que pueden ser explícitas O Estables y duraderos; se desarrollan a lo largo de todala vida
implícitas. de los individuos. Características:
Estas reglas representan la versión idiosincrásica de la persona - Funcionan como verdadesa priori.
sobre las relaciones entre lo cognitivo y lo social (reglas natu- - Se auto-perpetúan.
rales o inferenciales) y sus principios morales y éticos (reglas - Son resistentes al cambio.
morales o perceptivas). - Son disfuncionales (PiR 12, 176).
- Suelen ser generadosy activados por experiencias ambien-
Estas reglas pueden actuar de tres maneras distintas:
tales.
* Como mediadores cognitivos de la experiencia afectiva. - Se acompañan de afecto elevado.
Justifican la experiencia de los sentimientos. - Se conforman por la interacción entre el temperamento y
+ Como componentes de un sistema interactivo de cognición, las experiencias evolutivas disfuncionales (sobre todo con
afecto e interacción. personas significativas de la infancia).
* Como algoritmo no consciente (vía almacenada para el - Se vinculan a necesidades emocionales centrales no satis-
procesamiento automático de la información social) para las fechas en la infancia.
respuestas basadas en valores. Young describe 18 esquemas disfuncionales tempranos. Se
agrupan en 5 dimensiones relacionadas con la no-satisftac-
Afecto personotípico: forma de experimentar los afectos ción de las necesidades emocionales centrales.
más frecuente en la persona. Se origina al principio de la - Desconexión y rechazo.
socialización. Individuos criados en ambientes carentes de alimentación,
Punto fijo emocional: existe un proceso de autorregulación afecto y estabilidad. Como adultos, asumen que no van a
de las emociones que hace que, cuando se desvían, vuelvan a satisfacer su necesidad de afecto. Se asocia a los siguientes
las emociones más familiares para el sujeto. esquemas disfuncionales:
* Abandono/inestabilidad.
En este modelo no hay separación entre evaluación e interven-
Creencia de que los demás no pueden darnos un apoyo
ción. Con actitud cercana, interroga al paciente sobre reglas
fiable y estable.
personales y cognicionesjustificadoras, a partir de ellas recons-
Desconfianza/abuso.
truye su historia personal. Pide al sujeto que actúe como si ya
Espera que los demás lo hieran o se aprovechen de él.
hubiera logrado los cambios.
Privación emocional.
Creencia de que no logrará las necesidades de apoyo
Terapia de esquemas de Young emocional, sobre todo, en relación a la alimentación, la
empatía y la protección.
Deriva de la TC de Beck y se aplica en personas con trastornos Imperfección/verguenza.
de personalidad (PIR 13, 108). Visión de sí mismo como antipático e indeseable social-
Teniendo en cuenta la problemática de estos pacientes al mente.
hacer un tratamiento, pretende lograr una relación terapéutica Aislamiento social.
colaborativa, modificar creencias rígidas y lograr reconocer las Creencia de soledad y diferencia respecto a los demás.
emociones y cogniciones. - Perjuicio en autonomía y desempeño.
Unode los rasgos típicos de este modelo es la vinculación que Crianza en ambiente infantil complicado y sobreprotector.
se establece entre patrones actuales de vida y su origen en Como adultos, son dependientes de los demás y creen que
experiencias infantiles: da una explicación “histórica” del pro- no pueden afrontar situaciones por sí mismos.
blema del paciente, lo cual lo diferencia de otros modelos más * Dependencia/incompetencia.
“clásicos” (PIR 08, 148). Creencia en que se es incompetente y desamparado.
* Vulnerabilidad al daño o a la enfermedad.
Anticipan experiencias negativas que no controlan.
Objetivos de la terapia * Enmarañamiento.
* Reconocer los esquemas, estilos de afrontamiento y modos Se relacionan demasiado con personas significativas, a
inadaptados. costa de su propio desarrollo y su propia identidad.
Establecer una apropiada y curativa relación paciente-tera- * Fracaso.
peuta. Creencia de que se ha fracasado y se seguirá haciendo
* Confrontación empática de los esquemas inadaptadosy el porfalta de habilidad.
aprendizaje de nuevos estilos de afrontamiento. - Límites inadecuados.
* Desarrollar un modo adulto saludable del paciente logran- Crianza en ambiente permisivo e indulgente. Como adul-
do la remisión o el control de los modos disfuncionales. tos carecen de autodisciplina y son autoritarios con los
demás, a veces insensibles a las necesidades de los otros.
Conceptosde la terapia de esquemas + Grandiosidad.
Creencia de ser superior, competitivo y dominante.
» Necesidades emocionales centrales.
* Autocontrol/autodisciplina insuficiente.
Un individuo psicológicamente sano puede conseguir satisfa-
Impulsivos, mal control de emociones.
cer las adaptativamente:
- Tendencia hacia el otro.
- Afectos seguros con otras personas. Crianza en ambiente en que necesidades del niño son
- Autonomía, competencia y sentido de identidad.
secundarias a las necesidades de los demás. Como adul-
- Libertad para expresar las necesidades y emocionesválidas.

108
 Tema g : Terapias cognitivas

tos, se preocupan más del bienestar de los demás y de Procedimiento

ganar su aprobación que de sus propias necesidades. El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas
* Subyugación. se articula en relación a dos fases principales que recogen la
Suprimen sus necesidades por miedo a la respuesta integración de todo tipo de técnicas, desde técnicas cognitivas
agresiva o abandono del otro. a técnicas conductuales, pasando por técnicas experienciales y
Autosactíficio. por el manejo de la relación paciente-terapeuta.
Descuido de las propias necesidades para ahorrar dolor
Te Evaluación y educación.
a los demás.
Objetivo: identificar y activar sus esquemas desadaptativos
Búsqueda de aprobación/reconocimiento.
tempranos; realizar una formulación del caso en base a la
Necesitan la aceptación de los demás, a costa de su
identificación de esquemas principales de los clientes.
identidad.
Se le enseña el modelo y el papel de los esquemas desa-
- Sobrevigilancia e inhibición.
daptativos tempranos en el mantenimiento de sus patrones
Crianza en ambiente rígido y perfeccionista. Como adul-
que interfieren en su funcionamiento y en su vida.
tos presentan exceso de control y reglas extremadamente
Estrategias:
rígidas sobre éxito/fracaso.
- Revisar la vida del paciente, identificando patrones de
* Negatividad/pesimismo.
funcionamiento relacionados con su crianza.
Focalización sobre lo negativo, expectativa de que nada
- Inventarios de esquemas desarrollados por el grupo de
irá bien.
Young.
Control! excesivofinhibición emocional.
- Técnicas experienciales, para activar los esquemas(p. ej.,
Necesidad de sentir que controlan sus vidas y de poder pre-
imaginación, silla vacía, etc).
decirlo todo, mediante la evitación de la espontaneidad.
- Discusión sobre los patrones de conducta que provocan
Normas inalcanzables.
los esquemas (en el marco de la relación terapéutica).
Creencia en que uno debe cumplir con reglas autoim-
puestas, normalmente para evitarla crítica. Fase de cambio.
+ Condena. - Técnicas cognitivas.
Creencia en que se debe castigar los errores; no toleran Para demostrarle que las creencias no tienen sostén
los propios ni los de los demás. empírico.
- Técnicas experienciales.
* Modos de Esquema.
Para que modifique esquemas no sólo a nivel cognitivo
El término “modo” surgió al observar la inestabilidad de
sino también emocional; puede así expresar su ira O tris-
conducta y de emociones que presentan los pacientes con T.
teza por lo que sufrieron de niños.
Límite de la Personalidad. Sirve para explicar sus estados tan
- Técnicas conductuales.
cambiantes y con él se hace referencia a las partes del self
Para modificar patrones autodestructivos y reemplazar
que no han sido integradas en una personalidad estable.
respuestas de afrontamiento desadaptativas por otros
El “modo” hace referencia al esquema que se activa en un
patrones de conducta nuevos más adaptativos.
momento dado y que determina su funcionamiento. Están
- Técnicas que trabajan con la relación paciente-
compuestos de pensamientos, emociones y conductas rela-
terapeuta.
cionados. Se activan mediante un estresor.
La relación terapéutica puede utilizarse de dos maneras
El grupo de Young ha identificado 10 modos de esquemas
para producir un cambio en el esquema:
principales, agrupados en 4 categorías básicas:
* “Recrianza limitada”.
- Modosdel niño.
El terapeuta se comporta como un padre del paciente,
* Niño vulnerable.
pero sin seguir las viejas pautas de comportamiento,
Niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado.
antiguas, de los padres de éste.
* Niño enfadado.
Utilizar la relación terapéutica para corregir esquemas
Rabia al no lograr sus necesidades emocionales.
que surgen en la interacción interpersonal.
* Niño impulsivo/no disciplinado.
Se expresa y actúa sin pensar en consecuencias.
* Niño feliz.
El que logra sus necesidades emocionales.
- Modosdisfuncionales de afrontamiento.
e El que se rinde.
Niño pasivo, desamparado, que se deja controlar.
* El protector separado.
El que evita el dolor psicológico de sus esquemas
mediante drogas, evitando a la gente, o utilizando a los
demás para escapar.
* El sobrecompensador.
Devuelve los golpes tratando mal a los demás.
- Modos paternos disfuncionales.
* Padre castigador.
Internalización del padre, por lo que castiga uno de sus
modosinfantiles por ser “malo”.
* Padre exigente.
Presiona al niño para lograr objetivos elevados.
- Modo del adulto sano.
Objetivo de la terapia; es el que ayuda a moderar o curar
a los otros modos.

109
 Tema 10

- Terapias conductuales de tercera generación ==

Autores: Sonia Salvador Coscujuela (Zaragoza), Tamara García del Valle (Tenerife), Paula Fuica Pereg (Cádiz).

Se trata de un conjunto de terapias desarrolladas en los 90 sobre la base de las relaciones arbitrarias con otros estímulos.
que busca superar, en parte, el carácter “mecanicista” de las Las relaciones que se establecen entre estímulos son: de vínculo
generaciones anteriores. mutuo, vínculo combinatorio y transformación de funciones.
Entenderíamos como “primera generación” a la psicología Los cuatro temas básicos de ACT son (PIR 18, 201):
conductista basada en el CC y el CO y como segunda gene- +» Valores.
ración la que conjuga la terapia de conducta con la terapia Son reforzadores establecidos vía verbal. Son aquello a lo
cognitiva, es decir, la TEC. que las personas le dan importancia en su vida. Así, se busca
Las características comunesa estas terapias son (PIR 16, 148): que la persona sea capaz de avanzar hacia sus valores, pese
* Perspectiva contextual y funcional. a que sus eventos privados, le empujen a actuar en dirección
Destacan la importancia de definir el contexto y la función opuesta. Los valores son siempre el horizonte de la terapia y,
que tienen la conducta y eventos privados (pensamien- a diferencia de las metas, no llegan a completarse nunca.
to, emociones, sentimientos...) en la vida del paciente. * La exposición.
Rechazanel carácter internalista y mecanicista de las gene- El objetivo no será reducir las respuestas emocionales condi-
raciones anteriores. El trastorno no se encuentra dentro de cionadas sino ampliar el rango de respuestas del cliente y su
la persona, sino que es la persona la que se encuentra en flexibilidad (que se cuestione el hecho de que debe necesa-
una situación problemática y son las variables externas las riamente escapar del estímulo aversivo).
que generan el comportamiento. Rechazan, por tanto, las * Desactivación de funciones y distanciamiento.
categorías diagnósticas tradicionales. Se facilita romper las funciones verbales dominantes y res-
Conductismoradical. ponder a los eventos privados como lo que son, de forma
Se basa en el análisis funcional de la conducta. La cognición distanciada.
no tiene un rol fundamental, sino como una respuesta más. » Fortalecimiento.
El lenguaje o pensamiento son respuesta consideradas Relacionado con la implicación y responsabilidad del cliente.
“eventos privados”, que son observables por la persona
que los vive. Propone una categoría común en múltiples trastornos psicoló-
Observan, más que rechazan, los eventos privados. gicos: la evitación experiencial (PIR 17, 168; PIR 18, 179).
Al contrario de la TEC, no busca modificar el contenido de Con ésta se hace referencia a la tendencia a intentar contro-
los eventos privados, si no su función. lar o rechazar los eventos privados desagradables, asumida
Es decir, modifican la relación del sujeto con sus eventos socialmente como natural. El resultado es que el sujeto acaba
privados, favoreciendo su aceptación. evitando todo tipo de experiencia. Logra evitar el malestar pero
Los dos grandes principios de estas terapias son la acepta- a costa de no desarrollarse. La evitación experiencial solo será
ción y la activación. patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere
hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste
entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con
10.1. Terapia de Aceptación y Compromiso de sus valores.
EE)
El lenguaje, las creencias acerca de lo terrible de tener emo-
ciones y pensamientos desagradables trasmitidos socialmente,
Esta terapia ha sido creada por Hayesy desarrollada por Wilson es lo que rige, por tanto, el comportamiento, alejando a la
y por Luciano en España. ACT es una psicoterapia experiencial, persona de las contingencias naturales del entorno.
conductual y que considera las cogniciones como conductas Los problemas psicológicos vienen cuando estos eventos priva-
sujetas a las mismas leyes que otros comportamientos. dos adquieren el control del comportamiento (fusión cogniti-
Para explicar el fundamento de ACT se ha recurrido a la metá- va) y no por la simple presencia de estos eventos.
fora del edificio (PIR 18, 146) que conceptualiza ACT como No se trata de una terapia estructurada pero cuenta con los
un edificio de tres plantas, en la última planta se encontraría siguientes componentes:
el desarrollo específico de ACT, una planta más abajo estaría * Desesperanza creativa:
ocupada por la Teoría de los Marcos Relacionales (TMR), la Intentar que la persona tome conciencia de la inutilidad de
planta baja estaría ocupada por el análisis conductual aplicado sus intentos para solucionar sus problemas y busque otras
y su análisis funcional, mientras que finalmente los cimientos alternativas.
del edificio están constituidos por el contextualismo funcional. * Abordar que el control es el problema.
La TMR estudia la conducta verbal y el aprendizaje relacional * Aceptación de los eventos privados desagradables.
como una habilidad para relacionar eventos de forma arbitraria * Defusión cognitiva o distanciamiento de los eventos privados.
y de transformar las funciones de un estímulo en base a su Se pretende eliminar la fusión entre el lenguaje y la realidad.
relación con otros. El aprendizaje relacional es una operante Es decir, se anima a las personas a ver los eventos mentales
generalizada, caracterizada por permitir responder a un estímulo como simples eventos mentales que van y vienen.

110
 Tema 10 + Terapias conductuales de tercera generación

El Yo contexto. Parte de la idea de que el problema en la depresión es la

El yo en perspectiva que permite eliminar la identificación falta de reforzadores O alicientes vitales. El sujeto se siente
de los pensamientos y emociones (Yo contenido) con el yo con ánimo triste, abandona actividades o no se implicada en
contexto. acciones importantes para él, lo que disminuye el número de
Contacto con el momento presente. reforzadoresy favorecela tristeza y la apatía. Esta situación, le
Identificación de valores. lleva a seguir evitando experiencias (darse de baja, rumiacio-
Aspecto esencial de la ACT. Consiste en dirigir la actividad, el nes, etc.) lo que disminuye aún más la oportunidad de tener
esfuerzo y la determinación a lograr lo que la persona quiere. reforzadores. A esto se le conoce con el nombre de círculo
* Compromiso de acción. vicioso de la depresión.

El objetivo último es lograr la aceptación de los eventos priva-

dos desagradables, para que, aunque aún presentes, el cliente
pueda comprometerse con un estilo de vida congruente con
sus objetivos y valores personales a largo plazo (PIR 13, 110).
Es decir, se busca desarrollar una mayor flexibilidad cognitiva.
Se utilizan múltiples recursos técnicos, principalmente el uso
de metáforas y analogías. Otros recursos utilizados son: exposi-
ción a los eventos privados, práctica de mindfulness, ejercicios
de defusión o desliteralización para distanciarse de eventos
privados molestos. El terapeuta no actúa como experto sino
que acompaña al cliente en el proceso.
En cuanto a la evidencia científica de ACT, solo hay evidencia
sólida de su eficacia en dolor crónico. Se muestra superior a
las condiciones de control, pero aún está por establecerse su Figura 1. Circulo vicioso de la depresión.
superioridad respecto a la TEC.

El objetivo de la terapia, por tanto, es incrementar la activación

10.2. Terapia analítico-funcional (FAP) de para aumentar la posibilidad de obtener reforzadores positivos,
Kohlenberg y Tsai de forma progresiva y mediante la implicación en actividades
del interés para el sujeto. Se insta al paciente a realizar las acti-
vidades independientemente del estado de ánimo que tenga.
Esta terapia tiene como finalidad la interacción del paciente
La terapia de activación conductual es un tratamiento limitado
y el terapeuta en consulta. Parte de la idea de que las con-
en el tiempo, en torno a 10-12 sesiones y 6 módulos de inter-
ductas problemáticas del paciente se ponen de manifiesto en
vención cuyos contenidos varían en función de las habilidades
la relación terapéutica y, por tanto, el terapeuta debe estar
del cliente.
entrenado en detectar estas conductas en sesión. Las conduc-
tas relevantes son divididas en tres grupos: conductas clínica- Según Marino estos son los 10 principios básicos de la AC:
mente relevantes tipo 1 (CCR1) que serían las problemáticas; * La clave para cambiar cómo se siente la gente es ayudarle a
conductas clínicamente relevantes tipo 2 (CCR2) que serían las cambiar lo que hace (el sentimiento sigue a la acción).
conductas positivas, las que se quiere desarrollar en el pacien- Cambios en la vida pueden llevar a la depresión y las estra-
te; y las conductas clínicamente relevantes tipo 3 (CCR3) que tegias de evitación/escape pueden mantenerla.
hacen referencia a las interpretaciones que hace el paciente de * Las claves para saber qué será antidepresivo para un cliente
su conducta. se encuentran en lo que precede y sigue a las conductas
Cinco reglas guiaran la labor del terapeuta: importantes (utilización de registros para establecer la cone-
xión entre conductas y estados de ánimo).
1. Buscarlas CCR.
* Actuar de acuerdo a una meta en lugar de actuar de acuerdo
2. Provocar la ocurrencia del CCR1.
a cómo uno se siente.
3. Reforzar la CCR2.
El cambio será poco a poco.
4. Observar los efectos potencialmente reforzantes de la con-
* Proponeractividades naturalmente reforzantes.
ducta del terapeuta respecto a las CCR.
Actuar como un coach.
5. Ofrecer interpretacionesalternativas.
Utilizar un enfoque orientado a la solución de problemas.
No se trata de rellenar el tiempo, sino de hacer tareas con un
Es de suma importancia la relación terapéutica y se puede sentido práctico, para que algo cambie en el ámbito cotidiano.
integrar con otras terapias, por ejemplo, la ACT. * Solucionar barreras que puedan surgir en la activación.

10.3. Terapia de la Activación Conductual de 10.4. Mindfulness o Atención Plena

Eolo)

El Mindfulness puede concebirse como una terapia en sí

Este tratamiento conductual para la depresión surge a raíz misma, o dentro de un programa multicomponente. Esta
de varios estudios sobre los componentes de la TCC en la terapia deriva de las prácticas de meditación budistas y busca
depresión en los que se observaron que las intervenciones modificar la forma en la que el individuo se relaciona con su
puramente conductuales lograban los mismos resultados que experiencia y reacciona ante los pensamientos o sentimientos
la combinación cognitivo-conductual y de forma máseficiente. desagradables (PIR 14, 134). Mediante ejercicios de focalizar

11
 Manual APIR - Psicoterapias

la atención de forma intencional, se pretende que el individuo

pueda observar, reconocer y aceptar todo tipo de sensaciones
y pensamientos que esté teniendo en el aquí y el ahora, sin
juzgarlas y sin hacer nada por eliminarlas (PIR 12, 188), Se 1. No conceptual.
busca desarrollar además una mente de principiante, es decir, No elaborar pensamientos sino tomar conciencia de ellos.
orientación a la propia experiencia con curiosidad, como si 2. Centrado en el presente.
fuera la primera vez. 3. No valorativo.
4. Intencional.
Kabat-Zinn define el Mindfulness como "prestar atención de Siempre hay unaintención directa de centrarse en algo, y de
manera intencional al momento presente, sin juzgar”.
volver a ello si por algún motivo se ha alejado.
Algunos de los mecanismos explicativos que se han propuesto 5. Observación participativa.
para la eficacia del Mindfulness son: La observación debe implicar lo más profundamente la
* La exposición interoceptiva a los eventos internos. mente y el cuerpo.
* La relajación (aunque el Mindfulness no sea relajación, 6. No verbal.
puede conducir a la misma). La experiencia mindfulness no tiene un referente verbal, sino
Mecanismos cognitivos como el aumento de la conciencia emocional y sensorial.
metacognitiva o el cambio de perspectiva. 7. Exploratorio.
De esta forma se logra, una desidentificación y desapego de Abierto a la experimentación sensorial y perceptiva.
los contenidos de la mente. 8. Liberador.
* La autorregulación emocional. Cada momento de experiencia vivida plenamente es una
experiencia de libertad.
Algunos de los programas que tienen el Mindfulness como
elemento central son (PIR 14, 200): Tabla 1. Elementos daves del mindfulness según Germer.
* Programa de reducción al estrés basado en Mindfulness
(MBSR) de Kabat-Zinn.
Se utiliza en el tratamiento del estrés en el ámbito de la IEEEo
medicina conductual. Se ha aplicado en dolor crónico, cán-
cer, trastornos cardiovasculares, etc. Se trata de un progra-
Esta terapia está destinada a personas con trastorno límite de
ma psicoeducativo que se da en grupo y tiene una duración
la personalidad, especialmente para los sintomas de impulsi-
de 8 sesiones. Tras una sesión informativa en las sesiones se
vidad e inestabilidad que se materializan en actos suicidas O
llevan a cabo las siguientes actividades: body scan o auto-
parasuicidas (PIR 15, 120).
exploración corporal (PIR 15, 73), meditación mindfulness
sentada o caminando, estiramientos de yoga, atención a la Combina la TCC con aproximaciones basadas en la aceptación.
vida cotidiana y ejercicios de comer con atención plena (uva La relación terapéutica es muy importante en esta terapia y se
pasa). El Body scan, junto con la conciencia de la respiración, caracteriza por la aceptación y validación de la conducta del
proporciona las bases de todas las demás técnicas y se traba- paciente, al mismo tiempo que enfatiza en la importancia del
ja de manera muy intensiva en las primeras semanas. cambio (PIR 14, 168). Esta relevancia de la relación terapéu-
Terapia cognitiva de la depresión basada en Mindfulness tica está muy vinculada con el modelo biosocial del TLP que
o Terapia cognitiva basada en Mindfulness (MBCT) propone Linehan, según el cual el TLP es el resultado de la
(Segal, Williams y Teasdale). interacción entre una vulnerabilidad emocional y un entorno
Esta terapia fue desarrollada para la prevención de las recal- que ha invalidado la expresión emocional.
das depresivas en pacientes recuperados de uno o varios epi- +» Vulnerabilidad emocional.
sodios graves de depresión, demostrándose que se trata de Propensión a reactividad emocional intensa.
un tratamiento eficaz (PIR 15, 95). ). Estos autores ofrecen a + Ambiente invalidante.
sus pacientes un cambio de perspectiva en cuanto a la rela- El ambiente falla a la hora de responder al individuo de
ción que establecen con sus emociones negativas. Se busca forma que reconozca el valor y validez de sus experiencias
el descentramiento de esas emociones, abandonando hábi- individuales.
tos rumiativos y ayudando así a prevenir futuras recaídas. El
programa combina elementos del MBSR con principios de la
Terapia Cognitiva clásica. Se trata de un programa psicoedu- Según la teoría biosocial, el principal problema del TLP es la
desregulación emocional, producida por una extrema vulne-
cativo grupal de ocho sesiones más cuatro de seguimiento.
El programa tiene dos partes. La primera de ellas incluye las rabilidad emocional y un contexto invalidante.
cuatro primeras sesiones y está destinada a que los usuarios Se poneel acento en los procesos dialécticos. Según Linehan la
aprender a prestar atención con conciencia plena, en este persona con TLP quedaría atrapada en las polaridades (es decir,
orden, al cuerpo, a la respiración y a los pensamientos des- entre pensamientos, conducta o emociones dicotómicas y
agradables (PIR 15, 97). La segunda parte está destinada extremas), sin lograr conseguir la síntesis. El principio dialéctico
a aprender a detectar los cambios de estado de ánimo y fundamental es el que se establece entre cambio y aceptación.
afrontarlos de forma eficaz, recurriendo a la aceptación o a En la TDC se plantean tres estados mentales fundamentales:
otros procedimientos más propios de la terapia cognitiva. a) mente racional, b) mente emocional y c) mente sabia, que
surgiría de la integración de las anteriores.
El Mindfulness, como técnica de intervención, forma parte de
otro tipo de terapias, como la Terapia Dialéctico-Conductual
de Linehan y la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes
(PIR 14, 169; PIR 18, 145).

12
 Tema 10 + Terapias conductuales de tercera generación

Estructura y procedimiento Beneficios de la TDC

Utiliza estrategias de las terapias cognitivo-conductuales clá- Fue la primera terapia específica del TLP de la que se publi-
sicas (solución de problemas, exposición, formación de habi- caron estudios de eficacia. Es especialmente eficaz en reducir
lidades, gestión de contingencias y modificación cognitiva) las conductas suicidas, automutilaciones, visitas a urgencias y
uniéndolas a la aceptación y el mindfulness. hospitalización (PIR 12, 181), pero no se han encontrado los
Se desarrolla en tres fases: mismos resultados para la reducción del afecto negativo y la
desesperanza.
1. Pretratamiento.
Se establecen los límites de la terapia. Orientación del
paciente hacia la terapia, establecimiento de la relación
terapéutica y se fijan las metas y compromisos básicos.
A E ea EAN
2. Tratamiento.
- Terapia individual. Adrian Wells ideó la Terapia metacognitiva, que busca funda-
Una sesión semanal de una hora. Se trabaja la motiva- mentalmente abordar las metapreocupaciones o preocupa-
ción junto con llamadas telefónicas de apoyo y la gene- ciones tipo 2 (preocupaciones sobre las preocupaciones) en
ralización de habilidades a situaciones concretas. Metas: lugar de las preocupacionestipo 1 (PIR 13, 156; PIR 16, 139).
Reducir conductas suicidas y parasuicidas y conductas Aunque la TMC se considera una terapia de 3.* generación al
que interfieran en la terapia y en la calidad de vida. basarse en la metacognición, Wells la considera una extensión
Aumentarhabilidades comportamentalas. de la TCC ya que busca tomar conciencia de un producto cog-
- Terapia grupal. nitivo como paso previo a la reestructuración cognitiva de las
Sesiones de formación de habilidades de dos horas y creencias metacognitivas.
media. Una vez a la semana al menos un año. Entre seis La TMC diferencia entre dos estilos cognitivos:
y ocho pacientes, dos terapeutas. Cuatro módulos de
* El modo objeto, en el que las creencias se toman como un
formación de habilidades (PIR 11, 206):
fiel reflejo de la realidad y
* Habilidades básicas de conciencia o Mindfulness.
* Modo metacognitivo en el que las creencias se ven de
El objetivo es conseguir esa mente sabia, diferenciando
modo despegado y evaluadas como sucesos mentales.
entre habilidades qué y habilidades cómo. Las habili-
dades qué son observar, describir y participar en los
eventos internos. Las habilidades cómo se refieren a El modo objeto conduce habitualmente al síndrome cogni-
cómo se observa, se describe o se participa: sin juzgar, tivo atencional caracterizado por un estilo de pensamiento
centrándose en una cosa en cada momento (unicidad perseverativo (obsesiones o rumiaciones) e hipervigilancia ante
mental) y con efectividad. las amenazas. Esto mantiene los trastornos mentales.
* Habilidades de efectividad interpersonal. La intervención suele durar 10-12 sesiones semanales, estruc-
Reducir la tendencia a relacionarse de forma caótica e turadas en las siguientes fases:
inestable, estableciendo relaciones más saludables. 1. Formulación individualizada del caso.
* Habilidades de regulación de las emociones. 2. Educación sobre el trastorno.
Identificar y etiquetar emociones, identificar obstácu- 3. Reestructuración cognitiva y experimentos conductuales
los para el cambio emocional, reducir la vulnerabilidad sobre: las creencias negativas sobre las preocupaciones y
emocional (cambio de hábitos) y aumentar las expe- las creencias disfuncionales sobre la utilidad de las mismas.
riencias positivas.
* Habilidades de tolerancia al malestar.
Existe evidencia empírica prometedora para el TAG, TOC y
Aprender a aceptar y manejar el dolor o el sufrimiento.
depresión fundamentalmente.
Cuatro tipos de estrategias:
1. Estrategias de distracción (actividades distractoras,
ayudar a los demás (PIR 18, 190), hacer compara-
ciones, generar emociones opuestas, dejar de lado
la situación negativa, pensamientos distractores y
experimentar sensaciones intensas).
2. Acceso a estímulos positivos. Tiene que ver con ani-
marse, cuidarse y tratarse bien.
3. Mejorar el momento (usar la fantasía, hallar signifi-
cado, practicar la oración, practicar relajación, vivir
el presente, tomar vacaciones y darse ánimo).
4. Pensar pros y contras de la situación experimen-
tada.
Según las reglas de formación de habilidades, tras
cuatro semanas seguidas sin acudir, el cliente esta-
ría excluido de la terapia (PIR 18, 188).
3. Postratamiento.
Grupos de autoayuda para reducir probabilidad de crisis.
Trabajo de objetivos vitales, mantenimiento de logros y
prevención de recaldas.

13
 Tema 11

-=3+ Modelos integradores =

Autores: Paula Fuica Pereg (Cádiz), Sonia Salvador Coscujuela (Zaragoza), Ana Labrada Lerma (Bilbao).

11.1. Introducción * Integración técnica pragmática.

Selección en base a la eficacia demostrada. Por ejemplo,
manuales de modificación de conducta incluyen intención
Hoy en día existe cierto consenso sobre la no existencia de
paradójica en el insomnio (PIR 97, 197; PIR 97 179), TRE,
un solo enfoque adecuado para todos los problemas,clientes
terapia cognitivo-estructural de Guidanoy Liotti, hipnotera-
y situaciones. El movimiento integrador conforma tres áreas
pia silla vacía.
de trabajo: integración técnica, integración teórica y factores
* Integración técnica teórica.
comunes.
Selección en base a los criterios establecidos por una teoría
concreta, pero la integración no es a nivel de teoría. La
teoría debe tener nivel alto de abstracción y dejar abiertas
APREA ea Aaí posibilidades técnicas. Por ejemplo,la terapia de constructos
personales de Kelly no implica una técnica concreta sino que
Hasta los 70 se hacía eclecticismo “intuitivo”, dependiendo de las escoge en función de estrategias de cambio.
los gustos del terapeuta. Eysenck criticó esta práctica caótica. * Integración técnica sistemática.
Selección en base al tipo de cliente, guiada por esquemas
Lazarus formuló el eclecticismo técnico en los 70. Consiste
conceptuales que indican el tratamiento a seguir según el
en seleccionar técnicas con independencia de la teoría en la
caso.
que se enmarquen, en base criterios definidos y a lo que fun-
cione mejor a un cliente concreto (PIR 04, 234).
Feixas y Villegas (1990) proponen un modelo en el que las
Existen tres tipos de integración técnica:
técnicas de diferentes modelos se aplican en función de la
estrategia terapéutica (ver tabla 1).

e Uso de la autoridad investida (despsicologizar).

+ Experimentación: focalización verbal, dramatización en vivo, asignación de tareas.

+ Reformulación del síntoma o del contexto del síntoma.

* Técnicas circunspectas, como brainstorming.

e Rotulación.
e Asociaciónlibre.
* Focalización corporal (focusing).
e Análisis de sueños(interpretación, integración, autoproducción).
» Trabajo artístico creativo.

e Confrontación.
* Disputa relacional.

+ Comprobación de hipótesis.
* Uso de la experimentación.

e Uso de metáforas del cliente.

+ Reconstrucción metafórica.

+ Reconstrucción cognitiva.
+ Cambios en la red semántica de implicaciones.

+ Rol fijo.
e Análisis existencial.

Tabla 1. Indicaciones de las técnicas en función de la estrategia terapéutica (Feixas y Villegas).

 Tema 11 - Modelos integradores

Propuestas de integración técnica sistemática * Técnicas de intervención.

- Exploratorias.
La propuesta de Beutler
Apoyar, dar seguridad, ampliar un tema, etc.
Según Beutler el éxito del tratamiento viene dado por la com- - Propiciación de afectos.
binación de tres factores: Preguntar áreas sensibles, explorar sentimientos negativos,
+ Organización de los enfoques terapéuticos en 2 ejes etc.
bipolares. - Clarificación.
Grado de directividad (directiva vs. no directiva) y foco de Reformular en basea visión interpersonal.
tratamiento (síntoma vs. conflicto). - Análisis comunicacional.
Comunicación verbal y no verbal, silencios, asunciones
Variables del cliente.
El diagnóstico es poco relevante. Las variables que predicen erróneas, etc.
- Técnicas auxiliares.
el cambio son:
- Estrés motivacional/complejidad del problema. No específicas de la TIP.
Hábitos simples vs. patrones recurrentes y problemas com- » Variantes.
plejos. - Terapia interpersonal y del ritmo social.
- Estilo de afrontamiento. Desarrollada por E. Frank para abordar problemas psico-
Internalizador vs. externalizador (vs. cíclicos). sociales que pueden propiciar recaídas en el trastorno
- Reactancia. bipolar (PIR 12, 145; PIR 13, 121).
Si es alta, no cumplen las prescripciones directivas
(PIR 16, 153). Modelo Transteórico de Prochaska y Diclemente
- La gravedad del problema.
Se aplica sobre todo en adicciones. Entienden la existencia de un
Capacidad de manejar el malestar. continuo en el abandono de una conducta adictiva (PIR 08, 125).
+ Emparejar variables del cliente con enfoque terapéutico. Se pasan por diferentes fases de recuperación y recaída antes de
Por ejemplo, nivel de reactancia y estilo de afrontamiento, la recuperación completa.
con nivel de directividad (ver tabla 2). Sobre la base de este modelo se han desarrollado otros comola
Entrevista Motivacional, de Miller y Rollnick (P1R 13, 103), un
Terapia Interpersonal para la Depresión (TIP) de G. enfoque no-confrontativo que busca incrementar la motivación
Klerman al cambio en pacientes con conductas adictivas (PIR 15, 99).
Terapia breve focalizada en el terreno de lo interpersonal. Ha El modelo integra tres dimensiones: estadios, procesos y nive-
demostrado ser eficaz para la depresión (PIR 00, 179) y “pro- les de cambio.
bablemente eficaz” en depresión adolescente (PIE 11, 176) y,
* Estadios de cambio.
junto a la TCC, en Bulimia Nerviosa (PIR 14, 173). Fases por las que pasa el individuo, de forma no lineal sino
Aborda relaciones interpersonales actuales en el contexto en espiral.
social inmediato del paciente. 1.Precontemplación.
Los síntomas se relacionan con problemas en una o más áreas No manifiesta tener un problema ni deseos de cambiar en
problemáticas (PIR 13, 120): los próximos 6 meses.
2.Contemplación.
» Duelo.
Pérdidas de personassignificativas. Ya consciente del problema (problemas que le causa) y se
Disputas interpersonales. plantea cambiar en 6 meses, busca información, pero no
lo ha intentado ni se compromete en tratamiento pues se
Transición de rol.
Renunciar al rol actual, expresar sentimientos de culpa, encuentra aún ambivalente (PIR 13, 181).
3.Preparación para la acción.
enfado o pérdida, adquirir habilidades y establecer nuevos
vínculos. (PIR 12, 142). Se plantea cambiar en 30 días y ha hecho un intento de
Déficits interpersonales. abandono de 24 horas en el último año. Decisión y com-
promiso.
4.Acción.
Reconoce el papel de la personalidad pero no busca modificar- Cambios activos, con éxito, a nivel cognitivo, conductual y
la. Se basa en la noción de “vínculo afectivo” de la psicología con el medio. Pasados seis meses, se pasa a la siguiente fase.
evolutiva (PIR 13, 131). 5. Mantenimiento.
Consta de tres fases, 12-16 semanas. Sesiones semanales en la Fase de riesgo para la recaída. Abstinencia de más de 6
fase aguda. Se centran en comprender los problemas interper- meses. Estrategias de prevención de recaídas.
sonales recientes y explorar formas alternativas de manejarlos. La recaída ocurre al interrumpir fases de acción o man-
El terapeuta es activo y no neutral. tenimiento y supone un movimiento cíclico hacia estadios
iniciales.

Estilo de afrontamiento Foco de actuación Directiva No directiva

Externalizador Centrada en el síntoma Terapia cognitiva de Beck Terapia de apoyo, autoayuda

Internalizador Centrada en el conflicto Terapia gestáltica Terapia psicoanalítica, rogeriana

Tabla 2. Propuesta de Beutler: emparejar variables propias del cliente con el enfoque terapéutico a adoptar.
 Manual APIR - Psicoterapias

6.Finalización. Los subsistemas de BASIC 1D generan subsistemas cíclicos

Abstinencia mantenida de forma indefinida. No hay recal- o circulos viciosos: secuencias de eventos que se repiten de
das en la fase de mantenimiento. forma infinita. Lazarus recoge cinco de estos subsistemas,
» Procesos de cambio. en los que el afecto juega un papel relevante. Al conocerlos,
Son cambios (cognitivos o conductuales) necesarios para podemos conocer la motivación del paciente y si es intrínseca
modificar el hábito adictivo. Se organizan jerárquicamente o extrínseca.
en función de dos factores de 2.” orden: cognitivos/experien- Estos 5 círculos viciosos dan lugar a 153 secuencias estratégi-
ciales y conductuales. cas para romperlas mediante intervenciones, en función de la
1.Procesos de cambio cognitivos o experienciales. modalidad dominante.
* Concienciación.
Aumenta el procesamiento de información sobre las
desventajas de su conducta y las ventajas de cambiarla.
Autorreevaluación. Ganancia primaria:
Valora a nivel afectivo y cognitivo el impacto de su con- reducción de la tensión y
ducta sobre sus valores. eliminación de un sentimiento
Reevaluación ambiental. desagradable (después de la
Valora sus relaciones interpersonales y cómo mejorarían evitación se experimenta un
al abandonar la conducta adictiva. cierto alivio).
+ Relieve dramático.
Ganancia secundaria:
Reacción emocional al observar las consecuencias nega-
la conducta problemática
tivas de la conducta adictiva.
está reforzada por las
Liberación social. consecuencias de ésta en el
Tomar conciencia de la representación social de la adic- Mediación cognitiva: medio social, por lo que
ción y de las alternativas para abandonarla. los conceptos e imágenes del aumentará de intensidad.
2.Procesos de cambio conductuales. individuo cambian a medida
+ Autoliberación. que los sentimientos y las
Compromiso personal para elegir y decidir. Requiere conductas aumentan o
percepción de autoeficacia para cambiar. disminuyen. Por ejemplo, un
+ Manejo de contingencias. individuo que desarrolla una Pérdida secundaria:
imagen negativa de sí mismo el individuo sufre tensión
Estrategia conductual para aumentarla probabilidad de
puededejar de desempeñar mental debido a aspectos
conductas relacionadas con el cambio. Implica auto y
algunas conductas. interpersonales. Por
heterorrefuerzo.
ejemplo, aquellas personas
Relaciones de ayuda. que, a causa de ciertos
Apoyo social parafacilitar el proceso. déficits de habilidades
Contracondicionamiento. sociales, no se relacionan
Modificar la respuesta a estímulos condicionadosa situa- Pérdida primaria: de manera adecuada y
ciones de riesgo, desarrollando conductas alternativas. se trataría de las desarrollan una fobia.
* Control de estímulos. somatizaciones.
Evitar exponerse a situaciones de riesgo para el consumo.
» Niveles de cambio.
Niveles a los que se desarrollan la evaluación e intervención. Figura 1. Conceptos de la Terapia Multimodal de Lazarus.
El nivel situacional es el manifiesto y observable, motivo de
consulta. Posteriormente se avanza en profundidad:
Existen tres modalidades dominantes que darían lugar a tres
1. Síntomas/situacional.
tipos diferentes de personas:
2. Cogniciones desadaptadas.
3. Conflictos interpersonales. * Personas que actúan.
4. Conflictos sistémicos/familiares. * Personas que sienten.
5. Conflictos intrapersonales. * Personas que piensan.

Terapia Multimodal de Lazarus Las técnicas utilizadas por Lazarus en este modelo son las deta-
lladas en la tabla 3 (ver en la página siguiente).
Se fundamenta en la teoría del aprendizaje social y en la teoría
general de sistemas; se posiciona contra el reduccionismo.
Se centra en identificar y tratar las modalidades básicas del ser
11.3. La integración teórica
humano (BASIC 1.D: conducta (behavior), afecto, sensación,
imágenes, cognición, interpersonal, medicación (drugs). Son
subsistemas diferenciables pero inseparables. Funcionan por Integrar 2 o más modelos teóricos para que el resultado sea
homeostasis y retroalimentación circular. mejor que con cada uno por separado.
El perfil BASIC 1.D. se evalúa con el Multimodal Life History Desde los 30-40, los intentos de integración combinaban los
Questionaire o la Multimodal Anamnesis Psychotherapy. enfoques psicoanalíticos y conductual.
Utiliza el término “reacciones de defensa” (no mecanismos”): En los 50 Dollard y Miller publican "Personalidad y psico-
represión, negación, proyección, racionalización, sublimación, terapia: un análisis en términos de aprendizaje, pensamiento
desplazamiento, formación reactiva y regresión. Aunque la y cultura”. Intentaron sintetizar conceptos de ambas teorías,
defensividad es intrapsíquica, la resistencia es un fenómeno aunque no fue bien acogido porque el psicoanálisis estaba muy
interpersonal. El 90% de la resistencia se atribuye al terapeuta. desarrollado, pero la terapia conductual aún no.

116
 Tema 11 - Modelos integradores

tipos de terapias entre las existentes: centradas en la acción y

centradas en el insight y sugirió que sería útil articularlas.
Reforzamiento positivo.
Reforzamiento negativo. La integración teórica híbrida
Castigo.
e Contracondicionamiento.
Integra teoría y práctica de dos enfoques ya establecidos y que
e Técnicas de modificación de conducta. se consideran complementarias. Empieza en los 60-80.

* Aceptación y reconocimiento de los Psicoterapia Dinámica Cíclica de P. Wachtel

sentimientos.
Wachtel considera que el énfasis del psicoanálisis en el insight
e Catarsis.
es insuficiente; debemos atender también a los componentes
+ Expresión de emociones.
actuales del conflicto
e Entrenamiento en control de ansiedad.
e Terapia de la aflicción. Del modelo psicodinámico, toma los procesos y conflictos
* Identificación de sentimientos. inconscientes, así como la importancia del significado y las
fantasías.
+» Dejar escapar la tensión. Del modelo conductual, toma la importancia del contexto enel
+ Sensaciones agradables. que ocurre el problema y las técnicas para cambiarlo.
* Técnicas de biofeedback. Aunquelas experiencias tempranas predisponen a los síntomas,
e Técnicas de reducción de la ansiedad. lo importante son las condiciones actuales que lo perpetúan.
La identidad se adquiere por aprendizaje que incluye el miedo
* [Imágenes de ser capaz, de afrontamiento.
a determinadas experiencias: el repertorio conductual se limita
* Cambios en la imagen de uno mismo.
por adaptación evitativa. 5e evita la relación con las personas
* Imaginación asociada.
con las que habría cambio y se perpetúan los patrones de
e Imaginación anti “shock de futuro”.
interacción. De forma cíclica, el neurótico se va encontrando
* Imaginación aversiva.
con experiencias que confirman sus creencias sobre el mundo
* Imaginación positiva.
y sí mismo.
+ Proyección en el tiempo.
La terapia interviene primero sobre los factores actuales man-
» Reestructuración cognitiva. tenedores, para promover la comprensión sobre el conflicto.
+ Aumento de la conciencia. Utiliza las técnicas conductuales para nuevos insights y éstos
e Biblioterapia. generan nuevas conductas.
* Corrección de conceptos erróneos.
+ Reestructuración de Ellis. Teoría de los esquemas personales de Horowitz
* Solución de problemas.
Parte de la idea de que los trastornos mentales son estados
* Entrenamiento en autoinstrucciones.
mentales displacenteros, provocados por la activación de
+ Detección del pensamiento.
esquemas del yo o modelos de relación latentes, o bien por
el uso persistente de modelos de relación distuncionales. Esto
+ Modelado.
conlleva discrepancias sobre las situaciones a las que se enfren-
+ Aceptación incondicional.
ta al sujeto y los modelos con los que los entiende.
Resolución de conflictos.
Entrenamiento en comunicación. Existen tres elementos que configuran las pautas de relación
Contrato de contingencias. interpersonal:
Entrenamiento en hacer amistades. + Estados mentales.
Acercamientos sexuales graduados. Pautas de experiencia y conducta.
e Estrategias paradójicas. * Organización del yo.
* Entrenamiento en asertividad y habilida- Autoconcepto, autoesquema y autoorganización.
des sociales. » Modelos de relación y rol.
Deseos, respuesta del otro y respuesta del yo.
+ Ejercicio y dietas saludables.
* Abandono del alcohol y las drogas. Estos tres elementos configuran un guión de probable interac-
+ Medicación si procede. ción interpersonal. Se trata de modelos de relación de roles con
+ Fomento de hábitos saludables. un particular concepto de uno mismo, concepto de un objeto,
* Remitir al médico si precisa. objetivo de uno mismo respecto al otro y expectativas sobre
las intenciones, objetivos y respuestas de las otras personas.
Tabla 3. Técnicas de Lazarus para cada subsistema BASIC 1.D. La terapia busca sustituir los esquemas disfuncionales por otros
más adecuados.

Explican el principio del placer en términos de refuerzo la

represión en términos de inhibición de respuesta. Además La integración teórica amplia
formulan una amplia teoría acerca del conflicto y la ansiedad Articula distintos aspectos del funcionamiento humano y se
en la neurosis (PIR 09, 146). nutren de muchas psicoterapias.
En los 60-70 avanzó la terapia conductual y el clima era de A menudo se basan en la psicología cognitiva y social.
lucha entre paradigmas. Aun así, hubo algunas propuestas Guidanoy Liotti (1985), Horowitz (1991), Mahoney (1991),
integradoras como la de London (1964). Éste distinguió dos Greenberg y Safran (1987) son los autores más destacados.

117
 Manual APIR - Psicoterapias

Guidano y Liotti (1983) se basan en Bowlby para enfatizar la cias favorables, como por ejemplo las generadas en la relación
figura de apego en el autoconocimiento, al proporcionar un terapéutica. La relación terapéutica transferencial permite la
marco en el que el niño integra la información. El crecimiento reexperimentación de conflictos relacionales irresueltos del
sería la progresión del autoconocimiento y el pensamiento pasado, pero en un contexto seguro que permite la contención
abstracto hasta la adolescencia (periodo operatorio formal de de experiencias emocionales muy intensas. Además, en este
Piaget). contexto el terapeuta adopta una actitud distinta a la adoptada
en el pasado porlas figuras significativas del paciente, lo que
facilita la superación de los traumas (P/R 16, 151),
El enfoque integrador de Fernández Álvarez
Fiedler (1950) pidió a terapeutas de distintas escuelas y
Héctor Fernández (1992) toma como punto de referencia la
niveles de experiencia que describieran las condiciones para
psicología cognitiva en su doble vertiente (procesamiento dela
una relación terapéutica. Los terapeutas expertos, de distintas
información y vertiente constructivista o cognitivo-social).
orientaciones, coincidieron mas entre sí que los principiantes
Articula el constructivismo de Feixas, Villegas, Guidano y de su propia escuela.
Mahoney, con conceptos psicodinámicos sobre el inconsciente,
Rogers (1957) defendió la importancia de la relación, más que
el procesamiento emocional y aspectos relacionales.
la técnica.
La experiencia es una construcción de estructuras de signi-
Frank hizo la aportación más influyente en "Persuasión y cura-
ficado, que evolucionan con el tiempo y reciben influencias
ción” (1961). La psicoterapia es una forma de influencia social
circunstanciales. Posteriormente construye su guión personal
y su aspecto central la capacidad de reducir la desmoralización
(Adler y existencialismo).
(incompetencia subjetiva, pérdida de autoestima, alienación,
Las estructuras de significado se organizan jerárquicamente. Se desesperanza).
distinguen por su rigidez y nivel de desarrollo (Kelly).
Sugiere que todas las psicoterapias pueden ser igualmente
Presenta un esquema evolutivo de los niveles de complejidad efectivas, aunque lo hagan de formasdistintas.
del self y de las modalidades de cambio (útil para conceptua-
Postuló 6 factores comunesa todas las psicoterapias:
lizar los casos).
+ Crear una relación de confianza de cierta carga emotiva con
La duración y las técnicas dependen de la demanda y tipo de
el profesional.
problema.
El cliente debe exponer sus problemas, sentimientos y fan-
tasías (PIR 95, 135), y se debe sentir seguro de que todo lo
La integración metateórica que revele va a ser confidencial.
* Explicación racional que explica los problemas y los métodos
Trata de articular diferentes teorías psicoterapéuticas bajo un para solucionarlos (PIR 15, 104).
marco metateórico. La explicación suele reducir el sufrimiento. El contenido no es
tan importante como la confianza del terapeuta.
El integracionismo teórico progresivo (ITP) de Neymeyer * Proporcionar información sobre origen y naturaleza de los
y Feixas problemas del cliente y de las formas de tratarlo.
* La esperanza del cliente de encontrar ayuda en el terapeuta
Proponen limitar la integración sólo a los enfoques que tengan
y el optimismo de éste.
axiomas compatibles.
* Experiencia de éxito en el curso de la terapia y fortalecer la
Sostienen que el constructivismo puede ser un marco metateó- sensación de dominio.
rico idóneo, por varios motivos: * Activación emocional que permite descubrir sentimientos
* Hay cierta tendencia constructivista en varios modelos(sisté- centrales para comprender.
mico, cognitivo, etc.).
* Alto grado de abstracción y flexibilidad. Lambert (1992) expone los factores que explicarían el cambio
* El lenguaje y la estructura constructivista favorecen los y la varianza que corresponde a cada uno:
esfuerzos para la convergencia.
e Carácter multidisciplinar (biólogos, biocibernéticos, filósofos
de la ciencia, psicólogos. ..).

Aunque también puede hacerse desde otras epistemologías.

Meyer (1991) propone una "integración evolutiva o asimilati-
va” a partir de conceptos psicodinámicos.

11.4. Los factores comunes

Cambio
extraterapéutico
Partiendo de la idea de la existencia de similitudes entre tera- (40%)
pias, buscan identificar los factores que mejor pronostiquen el
cambio terapéutico. Factores
Rosenzweig (1936) señalaba como factores principales de comunes
cambio la capacidad del terapeuta para inspirar esperanza y (30%)
para proporcionar una visión alternativa del self y del mundo.
Alexandery French (1946) proponenla "experiencia emocio-
nal correctiva" (PIR 95, 103). Consiste en reexponerse a situa-
ciones que no pudo manejar en el pasado, pero en circunstan- Figura 2. Factores de cambio terapéutico (Lambert).

118
 Tema 11 - Modelos integradores

* Cambio extraterapéutico (40%). * Factores comunes (30%).

Factores del cliente, personalidad, entorno... contribuyen a Variables que están en muchas terapias, independientemen-
la mejoría con independencia de la psicoterapia. te de su orientación teórica (PIR 16, 155).
e Expectativas, efecto placebo (15%). * Técnicas (15%).
Conocimiento del cliente de que va a ser ayudado y credibi- Procedimientos específicos de una psicoterapia. Explican sólo
lidad que el terapeuta transmite sobre las técnicas. el 15% del cambio (PIR 02, 218; PIR 14, 147).

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