Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
Elaborado por: Geronimo Riveros Yesenia Meralí

Tipo de anamnesis: Directa 100%
Fecha: 29/05/2023
Grado de confiabilidad: confiable
Hora: 12:20 pm
Numero de cama: 632
Servicio: hospitalización medicina interna

I. ANAMNESIS
1. Datos de filiación
 Nombre y Apellidos: Lizet Zavaleta Torres
 Edad: 24 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Blanca
 Nacionalidad: peruana
 DNI:
 Idioma: español
 Fecha de nacimiento: 9 de octubre de 1998
 Lugar de nacimiento: Bolívar
 Lugar de procedencia: Florencia de Mora
 Dirección: Los laureles 870
 Grado de instrucción: Carrera Técnica
 Ocupación: Fisioterapeuta
 Estado civil: Soltera
 N° de hijos: ninguno
 Religión: católica
 Fecha de ingreso al hospital: 20/05/2023
 Fecha de ingreso a hospitalización: 22/05/2023
 Persona responsable: Hermana, Elita Zavaleta Torres de 29 años
2. Perfil del paciente

a) Datos biográficos:
Paciente nació en Bolivar, creció en una familia nuclear con sus 2
padres, durante su infancia y adolescencia tuvo una vida saludable y
tranquila,
b) Modo de vida actual:
Paciente menciona que ejerce su carrera de fisioterapia, vive sola,
realiza poca actividad física, alimentación balanceada, no fuma y no
bebe.
c) Rutina diaria:
Se levanta 7am, desayuna 8am, luego hace las labores de su hogar,
10am ingresa a sus clases de conferencias, 12 almuerza, 2 se va a
laborar como fisioterapeuta, 7 retorna a casa, descansa 30mn, 9:30
cena, 11 pm descansa.
Enfermedad actual: Cálculos a la vesícula
Tiempo de enfermedad: 11/02/2023
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Síntomas y signos:
Paciente refiere que hace 4 meses 2 semanas y 4 días, comenzó con dolor
en la parte del abdomen derecho (hipocondrio derecho), luego con malestar
general, náuseas, dolor de cabeza y hemoglobina disminuida. Durante el
tiempo estaba con tratamiento. Comenzó a bajar de peso de 54 kg a 49kg,
el día lunes 21 de mayo es traída a emergencia por seguir presentado los
síntomas antes mencionados, el 22 de mayo es hospitalizada, donde
pertenece hasta la actualidad.
Funciones biológicas
- Apetito: normal
- Sed: disminuido
- Sueño: disminuido
- Orina: normal 2000 ml/24h
- Deposiciones: Normal
- Estado de ánimo: Ansiosa
- Variación de peso: manifiesta haber disminuido de peso 5kg
- Sudoración: normal
3. Antecedentes
a) Patológicos
Paciente
b) Familiares
Paciente Niega antecedentes ocupacionales
c) Ocupacional
Paciente Niega antecedentes ocupacionales
d) Epidemiológico
Paciente niega haber realizado viajes
II. Anamnesis por aparatos y regiones
. Piel y anexos: piel blanca, textura delgada, turgencia y elasticidad conservada
. Sistema piloso: cabello color negro, escasa implantación y distribución
. Uñas: niega fragilidad y deformación, bordes normales, regular estado de higiene
. Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar
. Tejido celular subcutáneo: niega edema, tejido adiposo disminuido
. Cabeza: normocéfalo
. Ojos: niega alteraciones de visión
. Oídos: pabellones auriculares de forma regular, ovalados y simétricos
. Nariz: sin deformación, narinas simétricas, pápula pequeña en orificio nasal derecho,
no aleteo nasal
. Boca: no masas en cavidad bucal, piezas dentales conservadas, lengua normoglosa
. Cuello: de posición central cilíndrico, movimientos conservados sin dolor, no nódulos
. Respiratorio: niega tos, dolor o esputo
. cardiovascular: niega angina, no disnea, no palpitaciones
III. Examen físico
Paciente lucido, BEG, AREN, AREH, en sedestación activo y vestido adecuadamente,
corporalmente en regular higiene, facie intranquilo, presenta dolor en el hipocondrio
derecho
Signos vitales:
- FC: 90
- P.A: 110/75
- T: 36°
- FR: 21
- SAo2: 97
Medidas antropométricas:
Peso: 49 kg
Talla: 1.57 cm
CABEZA:
a) Cráneo: normocéfalo, simétrico, ausencia de lesiones, no se palpan nodulaciones,
cabello negro
b) Cara: fascia normal, cara simétrica, movimientos regulares como arrugar la frente
- Ojos: cejas pobladas y simétricos con buena implantación y distribución,
pestañas cortas, parpados sin lesiones cutáneas, simétricos buena movilidad
de glóbulo ocular, escleras de coloración rojiza, pupilas isocóricas
- Oídos: pabellones auriculares sin alteraciones ni lesiones, buena audición
- Nariz: central, simétrica, no se observan lesiones en región de dorso, raíz,
cuerpo y alas nasales, tabique nasal sin desviaciones
- Boca: labios de coloración rosada, regular estado de hidratación, comisuras
labiales sin desviaciones, lengua blanquecina por poca higiene
CUELLO:
- Inspección: cilíndrico, corto, simétrico, movimientos sin dolor, no se observa

ingurgitación yugular
- Palpación: no refiere dolor, no se aprecia agrandamiento de tiroides, no
inflamación de ganglios ni lesiones cutáneas
TORAX Y PULMONES:
- Inspección: tórax simétrico, respiración normal y conservada, sin presencia de

cicatrices, frecuencia respiratoria de 19 por minuto expansión torácica
conservada en ambos hemitórax
- Palpación: no hay presencia de masas musculares, vibraciones vocales
conservadas
- Percusión: sonoridad conservada
Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax
C) CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: Sin anomalías, choque de punta visible
PALPACIÓN: Se palapa choque de punta
PERCUSIÓN: Conservada a nivel de 4 - 6°, intercostal en hemitórax derecho
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos normales, sin presencia de ruidos cardiacos.

ABDOMEN:
- Inspección: Abdomen no globuloso, simétrico, cicatriz de cirugía por

colecistectomía en mesogastrio, no se observa circulación venosa colateral, sin
masas ni hernias
- Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes
- Percusión: timpanismo conservado, no matidez desplazable
- Palpación: abdomen normo térmico, presenta dolor a la palpación superficial
y profunda.

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Elaborado por: Geronimo Riveros Yesenia Meralí

Servicio: hospitalización medicina interna

2. Perfil del paciente

- Inspección: cilíndrico, corto, simétrico, movimientos sin dolor, no se observa

- Inspección: tórax simétrico, respiración normal y conservada, sin presencia de

Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax

INSPECCIÓN: Sin anomalías, choque de punta visible

PALPACIÓN: Se palapa choque de punta

PERCUSIÓN: Conservada a nivel de 4 - 6°, intercostal en hemitórax derecho

AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos normales, sin presencia de ruidos cardiacos.

- Inspección: Abdomen no globuloso, simétrico, cicatriz de cirugía por

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