Ano y Recto

17.1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL RECTO Y ANO

Dr. Victor Macedo Peña

La Proctología estudia y trata la patología médica y quirúrgica del colon, recto y ano; la
parte correspondiente a la cirugía de recto y ano de etiología benigna y que
corresponde a tratamiento médico quirúrgico es la que revisaremos en este caso.

1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y SEMIOLOGÍA DEL RECTO Y ANO

Recto: parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la
unión rectosigmoidea, no tiene separación anatómica, el recto se dirige hacia abajo
ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del coxis el recto se flexiona
hacia abajo y atrás para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal. El
límite entre recto y ano está dado por la linea pectínea hacia arriba recubierta por
epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene cuatro capas,
mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular compuesta por dos tipos de fibras
musculares lisas, una circular interna y longitudinal externa; al final forman un
engrosamiento muscular dando lugar al esfínter interno. El esfínter externo está
formado por tres haces musculares estriados; el subcutáneo, el superficial y el
profundo, entre ambos esfínteres está el espacio interesfin-térico y hacia arriba los
músculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera
continencia esfinteriana. El recto no tiene tenias como el colon, está rodeado por la
serosa peritoneal que lo cubre parcialmente más en su cara anterior para luego
reflejarse y formar el fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es
retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro.
En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las válvulas
de Houston y abajo una dilatación, la ampolla rectal y a nivel de la linea pectínea unos
repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales
donde existe una glándula vestigial.

Su irrigación arterial está compuesta por tres arterias:

La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que

rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.

El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso

localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas arterias, la
superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior, la media e
inferior a la vena hipogástrica y luego al sistema de la cava.

Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y
los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso
las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal (Lámina 13:1).

2. SEMIOLOGÍA PROCTOLÓGICA
Una anamnesis minuciosa es muy importante, síntomas y antigüedad de los mismos,
intervalos asintomáticos, descripción detallada de los síntomas, tenesmo, prurito,
escozor, dolor, expulsión de secreciones, sangre, mucosidad o pus, transtornos de la
evacuación fecal.

Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, inter-mitente, sordo, si está unido o no a la

defecación. Sangrado; si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces.

Todos estos síntomas y signos indican un examen completo de la región anal,

inspección, palpación, tacto rectal, luego anoscopía o proctosigmoidoscopía en posición
genupectoral o decúbito lateral con las piernas flexionadas. En los últimos años con la
presencia del virus de inmunodeficiencia humana se ha encontrado una alta relación
entre estos pacientes con la patología anorrectal.

3. HEMORROIDES: Clínica, diagnóstico, tratamiento

Enfermedad muy frecuente poco difundida, ocultada por los pacientes.

Son dilataciones venosas o várices de los plexos hemorroi-dales del canal anorrectal,
las hemorroides internas están cubiertas de mucosa y los externos de piel o pecten.

Se presentan tres posiciones anatómicas de las hemorroides o paquetes

hemorroidales, según el horario del reloj a las 3-7-11 a consecuencia de la disposición
anatómica de los vasos hemo-rroidales superiores, dos derechos y uno izquierdo.

Etiología: No hay factor único causante, es la conjunción de factores varios.

Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jóvenes que tienen fondo
familiar de esta enfermedad.

Factor anatómico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena

carece de válvulas, la posición erecta ocasiona aumento de la presión venosa,
presencia de mayor número de fístulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales.

Aumento de la presión intraabdominal; en embarazos, compresión del sistema venoso

pélvico, tumores pélvicos, problemas prostáticos, hipertensión portal, estreñimiento
crónico.
Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria , malos hábitos defecatorios,
ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del estreñimiento
crónico este factor es considerado como uno de los principales.

• Sintomatología

Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus
síntomas, el sangrado es uno de los primeros síntomas, pueden ser unas simples
manchas sobre el papel higiénico después de defecar o pérdida de sangre regular a
abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crónica secundaria.

Sensación de bulto o defecación incompleta, prurito, humedad anal, prolapso de las

hemorroides. Normalmente no hay dolor, éste se presenta cuando hay infección o
trombosis.

Grados de Hemorroides:
Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;
Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;
Grado III, aparecen al pujar, no se reducen, reducción manual;
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.

• Diagnóstico

Por el cuadro clínico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen:

Tacto rectal, no se palpan las hemorrides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar las
hemorroides grado II-III.

Proctoscopía bien realizada.

• Diagnostico Diferencial

Con Cáncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fístula anorrectal, prolapso
rectal, linfogranuloma venéreo.

• Trombosis hemorroidaria aguda o Hematoma anal

Es la ruptura de las venas hemorroidarias externas, debido a un esfuerzo brusco al

defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared venosa y se forma
un coágulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor persistente, sensación de
presión, y formación de un nódulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se
aprecia un nódulo azulado violáceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la
palpación, tratamiento tópico, en otros casos quirúrgico, anestesia local con xilocaína
con aguja fina, incisión y extracción del coágulo (Lámina 13:2)

• Tratamiento de las Hemorroides

No quirúrgico: especialmente para los grados I y II.

• Dieta: alimentos ricos en celulosa formadores de bolo fecal que corrijan el

estreñimiento, quitar condimentos, ají, alcohol.
• Uso tópico de pomadas a base de corticoides, supositorios o cremas.
Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil.
• Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con un anoscopio
se localizan y se aplican inyección de éstos con fenol al 5% en aceite de
almendras, es necesario tener experiencia: mal aplicado produce necrosis y
abscesos rectales.
• Criocirugía, destruye la hemorroide a bajas tempera-turas.
• Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de Barron en
los grados I y II, se tracciona la hemorroide y se liga en su base con un anillo
de jebe ocasionando la trombosis y necrosis de la hemorroide, ligadura de
hemorroides internas, las externas producen dolor, no se deben ligar.

• Tratamiento Quirúrgico

Hemorroidectomía es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II, hay
gran variedad de técnicas: Milligan y Morgan (Lámina 14) o técnica abierta, se dejan
los lechos abiertos, técnica cerrada o de Park que es parcialmente cerrada, se
seccionan los paquetes principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre cada
extirpación del paquete hemorroidal para evitar estenosis postquirúrgica.
Control postoperatorio, líquidos limitados, dieta blanda, análgesicos, baños de asiento
y laxantes, deposiciones, lo más precoz es mejor.

Complicaciones: sangrado postoperatorio, absceso, ano húmedo, fisura, estenosis

anal.

4. FISURA ANAL

Es la ulceración o solución de continuidad del canal anal y un espasmo permanente del

esfínter interno del ano. La fisura anal está siempre por debajo de la línea pectínea y
comprende al pecten.

Etiología: asociada al estreñimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la

piel, también asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de
hemorroidectomía, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del
esfínter, estreñimiento, más dolor, ocasionando un círculo vicioso.

Sintomatología: El síntoma principal es el dolor que se hace presente al defecar el

paciente, puede ser cada vez más intenso, causa aprensión al paciente, el dolor dura
horas, también sangrado escaso, secreción y prurito anal.

Examen: Al examen se aprecia en el canal anal una lesión ulcerosa longitudinal y

superficial donde se observan las fibras del esfínter interno, tiene dos acompañantes:
el Tag cutáneo, plicoma o hemorroide centinela y la papila hipertrófica en la parte
interna. El examen clínico con mucho cuidado es muy doloroso, cuando se sospecha,
no hacer el tacto rectal, uso de anestésicos locales.

Tratamiento Médico: Fracasa en muchas ocasiones (laxantes, pomadas,

analgésicos). Actualmente se propone utilizar un tratamiento consistente en la
inyección local de toxina botulínica y aplicación local de nitratos, reportando buenos
resultados.

Tratamiento quirúrgico con anestesia peridural, dilatación anal progresiva, extirpación

local de la fisura, fisurectomía con hemorroide centinela y papila hipertrófica, luego
esfinterotomía; seccionar las fibras del esfínter interno, hasta llegar a la línea pectínea,
95% de éxito, otra técnica es la esfinterotomía lateral dejando in situ la fisura. Otro
procedimiento es sólo la dilatación anal.

5. ABSCESO Y FÍSTULA ANORRECTAL

Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fístula que es la

secuela crónica.

El absceso es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas
vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se encuentran en
el espacio interesfin-térico, estas glándulas se infectan y ocasionan pequeños
abscesos, que crecen en el espacio enteresfintérico hacia arriba o hacia abajo
formando el tipo I de abscesos interesfintéricos, son los más frecuentes. El tipo o
Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el más
raro y difícil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo.

El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granu-lomatoso.

Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los países anglo-sajones se reporta una alta
relación de esta patología con abscesos y fístulas, diverticulitis, venéreas,
linfogranuloma venéreo, lues. En los grupos I a III si el tratamiento quirúrgico se
retrasa el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal,
cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los abscesos en
herradura.

Síntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de intensidad

en forma rápida, con síntomas generales, malestar, fiebre, dolor que impide sentarse o
deambular.
Al examen en la zona perianal se detecta una tumefacción dolorosa, el tacto rectal
permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena
localización nos permite un buen drenaje.

Tratamiento: Es esencialmente quirúrgico, no tienen objeto aplicar pomadas o dar

antibióticos, una vez diagnosticado debe de ser operado. Se hace una disección amplia
del techo del absceso en forma de una raqueta con el mango dirigido y que incluye la
glándula de origen. Los abscesos pueden estar altos, disección roma hasta drenarlos.

Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa yodoformada, postoperatorio

igual que la hemorroidectomía, usar antibióticos. En un buen porcentaje los abscesos
terminan en fístulas anorrectales.

• Fístulas anorrectales

Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontáneamente o mal drenado,

por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro externo por
donde ha drenado el absceso, hay que descartar fístulas granulomatosas, TBC, Crohn,
Linfogranuloma venérea, sífilis, etc.

Existen 4 tipos de fístulas I-II-III-IV (Lámina 15:1).

Síntomas: Escurrimiento constante de pus o líquidos serohe-máticos fecaloideos por el

orificio externo perianal de la fístula que manchan la ropa interior, generalmente a
periodos recurrentes.

Al examen un orificio perianal inflamado y con secreción. Regla de Salmon Goodsall,

dice que las fístulas anteriores son rectas y las fístulas posteriores son curvas y de
doble orificio.

Tratamiento: Es la fistulectomía, extirpación en bloque de la fístula con cierre diferido

(Lámina 15:2).

Postoperatorio igual que en la hemorroidectomía. En las fístulas complejas III con

compromiso del esfínter externo se usa método mixto, extirpación parcial y colocación
de una banda de jebe en el resto de la fístula interna.

6. PROLAPSO RECTAL

Es la protusión por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial
sólo mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el ano (Lámina 16:1).
Etiología: No se conocen específicamente, es la presencia de un defecto en una o más
de las estructuras que fijan el recto, ocurre con más frecuencia en niños y en ancianos.
Son defectos del músculo pélvico congénitos o adquiridas. Fondo de saco peritoneo
pélvico anormalmente bajo. Pobre fijación del recto a la pelvis. Hipotonia del suelo
pélvico, falla del elevador del ano o puborectalis. Curso sinuoso del recto alterado.
Lactantes y niños con diarreas, desnutrición y malos hábitos defecatorios.

Síntomas: Es la protrusión del recto por el ano al defecar el paciente, pequeño en el

inicio y que se reduce espontáneamente, posteriormente la víscera aparece al menor
esfuerzo y se tiene que reducir con la mano, hay secreción mucosa, sangrado, lesiones
de la mucosa, incontinencia. Esta situación mortifica al paciente e impide su actividad
normal.
Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso, aparecen anillos
concéntricos de la mucosa rectal y no tiene lobulaciones o segmentos, como ocurre en
las hemorroides prolapsadas.

Tratamiento:

En los niños cuando es inicial; tratamiento higiénico dietético, si persiste se hace la

cauterización lineal de la mucosa rectal; en otros casos la técnica del Cerclaje o
Técnica de Thierseh, con dos pequeñas incisiones, una anterior y otra posterior. Se
pasa con una aguja por el celular subcutáneo alrededor del ano con hilo de sutura
(dexon “O”) y se ajusta anudándola mientras el ayudante mantiene el dedo índice en
el canal anal a manera de tutor.

7. ESTENOSIS ANAL

Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o severa,
diferenciar entre espasmo y estenosis.

Clasificación:

• Congénitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung.

• Adquiridas: Traumáticas, desgarros, lesión por calor, radiación, iatrogénicas,
postquirúrgicas.
• Neoplásicas: lesiones benignas y malignas.
• Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venéreas

Diagnóstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin él,
antecedente de cirugía anorrectal, el tacto rectal determina el grado de estenosis.

Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevención, no indicar laxantes, cuando es

mínima, dilataciones manuales y dieta con celulosa, en cirugía se usa la esfinterotomía
y anoplastía, alto índice de fracasos.

8. ENFERMEDAD PILONIDAL

Fístula localizada en la región sacra o interglútea de profundidad variable recubierta

por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se puede formar
un absceso.

Se forma por el trauma y penetración del pelo en el subcutáneo, más frecuente en el

hombre de raza blanca hirsuto y de complexión atlética, es rara en negros y
deconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomática, hasta que se infecta y
semeja una supuración aguda, puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso, otras
veces se presenta como una fístula.

Tratamiento: Cirugía del absceso con drenaje y desbri-dación. Cirugía cerrada para
los casos de fístulas con técnicas variadas. Extirpar todo el trayecto de la fístula, hasta
la facie presacra, luego cerrar en dos planos para evitar la tensión de la sutura, colocar
elementos de protección (jebes, botones etc.) (Lámina 16:2).

Técnica abierta, zetoplastía, recidiva del 10%, tratar también la hipertricosis con
depilación de la zona.
Fisura,Fístulas y Abscesos anales.Quiste pilonidal
1. FISURA ANAL

2. ENFERMEDAD FISTULOSA ANAL:

2.1 Abceso anal = enfermedad fistulosa anal aguda.

2.2 Fístula anal = enfermedad fistulosa anal crónica.

3. SINUS PILONIDAL

INTRODUCCIÓN

Antes de nada, es importante conocer las diferentes vías de infección de los espacios
perianales e isquiorrectales

1.FISURA ANAL.

1.1 DEFINICIÓN.

La fisura anal es un desgarro longitudinal de mucosa y piel del canal anal, producido por
una deposición estreñida y larga.

1.2 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.

La herida está casi siempre en la línea media del margen anal posterior. La fisura
produce espasmo del esfínter y dolor agudo durante la defecación de tipo desgarrante e
intenso, seguido de un dolor sordo que persiste hasta una hora. El resultado es un miedo
a la defecación que agrava el estreñimiento. A veces, hay una pequeña cantidad de
sangre fresca con la defecación. Esta historia es diagnóstica de una fisura anal: la fisura
es ocultada por el espasmo anal, pero puede verse un pequeño colgajo de piel (hemorroide
centinela) en el extremo superficial de la fisura. A menudo, la válvula anal experimenta
una tumefacción debida al edema y fibrosis, dando lugar a una papila anal hipertrofiada o
pólipo.
La exploración rectal es extremadamente dolorosa, raramente posible y debe evitarse
durante la consulta inicial del paciente.

Los estudios manométricos realizados han demostrado que el esfínter interno (no del
externo, como afirmaban algunos autores) de los pacientes con fisura anal idiopática
mantiene una presión de reposo elevada y un incremento en la frecuencia e intensidad de
las contracciones. También se ha comprobado que, en estos enfermos, tras la relajación
fisiológica inducida por la distensión rectal se produce un espasmo patológico reactivo que
podría ser la causa del dolor que sigue a la defecación.

1.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

El Dx diferencial de la fisura idiopática incluye:

Secundarias a Enf de Crohn ( la más frecuente de las secundarias)

Secundarias a colitis ulcerosa
Tuberculosis perianal
Carcinoma anal
ETS
VIH

La mayoría de éstas, se localizan fuera de la línea media y no responden al tto

conservador.

Los pacientes a veces pueden tolerar el dolor de una fisura anal utilizando pomadas
anestésicas locales, y entonces presentan fisura anal crónica. El espasmo del esfínter
anal, sin embargo, previene el cierre de la fisura.

1.4 TRATAMIENTO.

Podemos encontrar dos formas de presentación:

 Aguda: tras varios días de estreñimiento, el esfuerzo al defecar, puede producir una
fisura anal. Los síntomas son los arriba mencionados. El tratamiento en este caso sería
conservador:

El paciente utiliza gel anestésico (pomada de ametocaína al 3% o lignocaína al 5%),e

inserta un dilatador de plástico dos veces al día.

 Crónica:

- El tto conservador es el mismo que el anterior.

Sin embargo, puede obtenerse alivio inmediato mediante cirugía. Existen varias
técnicas, pero en general, la más usada es la esfinterotomía lateral interna, una
operación menor. La fisura cicatriza rápidamente.
Nota: es importante dar información al paciente sobre medidas para evitar el
estreñimiento. De este modo, evitaremos que una fisura aguda se cronifique:

- Medidas alimenticias (dieta rica en fibra...)

- Medidas farmacológicas.

2.ENFERMEDAD FISTULOSA ANAL.

Tradicionalmente se ha estudiado por separado los abscesos perianales de las fístulas de

ano. Esto quizá obedece más a razones didácticas que etiopatogénicas, pues cada vez
existe más acuerdo entre los distintos autores para asegurar que se trata de una única
enfermedad, en la que el absceso sería la manifestación aguda y la fístula sería la
crónica, siendo el absceso una fístula en potencia y las fístulas la consecuencia de
abscesos insuficientemente tratados. Por tanto, nosotros preferimos hablar de
enfermedad fistulosa perianal, en la que incluiremos tanto abscesos como fístulas.

2.1 ABSCESOS ANALES

Los abscesos en el área anal son urgencias quirúrgicas frecuentes que se presentan con
dolor perianal agudo y constante, dolorimiento e hinchazón.

2.1.1 ETIOPATOGENIA

A. Etiología criptoglandular (explica el 90% de los abscesos anales):

Se ha postulado que los abscesos anorrectales obedecen a una oclusión del conducto
excretor de las glándulas de las criptas anales por material fecal o inflamación;
La presencia de infecciones o abscesos, surgidos después de fisuras anales, trombosis
hemorroidal, heridas anales o perineales e intervenciones ginecológicas, que a través de
una solución de continuidad en el epitelio

En ambas situaciones, la proliferación bacteriana daría lugar a una colección purulenta en

el espacio interesfinteriano que puede drenar hacia los espacios pararrectales y anales,
dando lugar a los diferentes tipos de abscesos

La resolución del absceso, puede conducir a la curación definitiva. Sin embargo, si la

infección persiste de forma crónica en el espacio interesfinteriano, puede generar una
fístula que drena constantemente, un absceso recurrente o ambos procesos.

Patógenos más frecuentes: estafilococos, estreptococos, B.coli, B.proteus y otras

bacterias anaerobias.
 A. Otras etiologías explican el 10% restante: enfermedades inflamatorias crónicas
intestinales, destacando la enfermedad de Crohn, TBC, linfogranuloma venéreo,
leucemias y colitis ulcerosa.

NOTA: ante algún absceso o fístula resistente al tratamiento se debe buscar una
enfermedad de base, como la enfermedad inflamatoria intestinal.

2.1.2 CLASIFICACIÓN.

Absceso perianal: es la manifestación más común. Éste se forma cuando el pus se

disemina hacia abajo entre los 2 esfínteres y se presenta como un abultamiento
eritematoso sensible en el borde anal.
Absceso isquiorrectal: si la expansión del absceso es hacia la fosa isquiorrectal. Estos
abscesos pueden ser muy grandes, rara vez son visibles y se palpan en el tacto rectal
como un abultamiento hacia arriba del puborrectal.
Absceso interesfinteriano: permanece confinado entre dos capas del esfínter anal. El
único síntoma puede ser el dolor anal.
Absceso submucoso.
Abscesos supraelevadores: se forman cuando un absceso interesfinteriano o isquirrectal
se expande hacia arriba. Son raros ( < 5%). Si se involucran los tejidos pararrectales
sobre el suelo pélvico, se produce un absceso pararrectal.

2.1.3 CLÍNICA.

En general, producen fiebre y dolor intenso de características pulsátiles y continuas, de

lenta instauración y evolución que puede durar de horas a días. El dolor se agrava al
sentarse, deambular y con las maniobras de Valsalva. Disminuye con el drenaje.
Los abscesos profundos suelen tener un inicio más insidioso, manifestado a menudo con
síntomas rectales. Podemos encontrar:

Abscesos isquiorrectales: dolor glúteo.

Abscesos submucosos y perianales: dolor paraanal.
Abscesos supraelevadores: dolor mal localizado e irradiado a abdomen.

2.1.4 DIAGNÓSTICO.

Inspección anal y tacto rectal, que ponen de manifiesto la existencia de una masa
inflamatoria muy dolorosa, que puede fluctuar o no con la presión.

ECOGRAFIA ENDOANAL

La ecografía endoanal y endorrectal, ha demostrado una gran utilidad en el

estudio de la patología anorrectal ( cáncer, incontinencia, fístula perianal,
etc.), siendo cada día, más las Unidades de Coloproctología que disponen de
un equipo de ecografía para el estudio de estos pacientes. El empleo de la
ecografía endoanal en el diagnóstico de los abscesos perianales tiene una
eficacia de prácticamente el 100% en los trabajos publicados, por lo que su
uso en casos seleccionados es de gran utilidad.

ECOGRAFIA ENDOANAL EN EL ESTUDIO DE ABSCESOS Y FISTULAS

La cirugia de las fistulas tiene como precio una alta tasa de recurrencia y/o incontinencia
ulterior. Lo ideal seria predecir en forma preoperatorio cuales son los factores presentes
que nos podrian llevar a estas complicaciones ,pudiendo entonces advertir al paciente de
esta probabilidad.
De acuerdo a los estudios de Sanywan cerca del 30 al 50% de las recurrencias ocurren
cuando no fue posible identificar el orificio primario de la fistula y el fallo en identificar
tractos secundarios seria culpable del 28 al 38 % de estas.
Entonces la evaluacion preoperatoria de una fistula deberia ser capaz de:

1. identificar el orificio primario

2. identificar tractos secundarios
3. identificar el trayecto fistuloso y describirlo
4. buscar colecciones (abscesos maldrenados)
5. valorar continencia .
6. mostrar anatomia esfinterica y relacion con la fistula

diversos metodos han sido utilizados para esta evauacion :

EXAMEN CLINICO (SIGUIENDO LA REGLA DE GOODSALL )

Esta ley es menos exacta en los orificios externos anteriores y tiene relacion directa con la
experiencia del examinador.
FISTULOGRAFIA
Un interesante trabajo de KUIJPENS AND SCHULPREN compara la fistulografia con los
hallazgos operatorios en 25 casos y solo pudieron identificar el orificio primario e
identificar tractos secundarios en solo el 16 % de los pacientes.
M.R.I.
En la mayor parte de los estudios es el metodo con mejores resultados especialmente en
trayectos complejos.
De acuerdo con LUNNIS ET AL puede ser positiva en un 86 % de los casos para localizar
trayectos , en 91,4 % identificar tractos secundarios y en 80% identificar el orificio primario.

ECOGRAFIA ENDOANAL

Utilizamos el mismo
equipo y tecnica que
para el estudio de las
incontinencias El
trayecto fistuloso
usualmente aparece
como un area hipoecoica
, habitualmente en el
plano interesfinterico ,
algunas veces al seguirlo
se demuestra
comunicación con
colecciones liquidas o
cicatrices que tambien
apareceran hipoecoicas

Debemos seguir el
trayecto hasta identificar
el orificio primario,
usualmente cercano a la
zona donde el trayecto
atraviesa el esfinter
interno.

Usualmente podemos
demostrar si el
trayecto es
extraesfinteriano o
supraelevador, dado
que vemos
claramente ambos
esfinteres.

Nogueras propone el
uso de agua
oxigenada
(hiperhecoica ) para
un mejor estudio de
los trayectos.
 Diferentes autores mostraron diferentes resultados con este metodo :

N o. primario trayecto
Law et al (1989) 22 66 % 11/12
Yang et al (1989) 11 82%
No diferences
Choem et al (1993)
with clinical
Deen et al (1993) 18 17/18
Nogueras J.(1998) 28 24/28 86%
Arias Jorge (2000) 160 81% 88%

Conclusión:

La mayor parte de las fistulas son interesfinterianas y no requeririan estudios

sofisticados, sin embargo la alta tasa de recurrencia y hasta razones legales nos llevan a la
necesidad de un estudio cuidadoso de la continencia y anatomia esfinterica previo a la
cirugia.
Nosotros preferimos el uso de la ecografia por que es facil , claro , barato y con una
buena tasa de certeza , si no fuera conclusivo y en fistulas muy complejas la RMI seria el
estudio ideal, si estuviera disponible.
ABSCESOS

La mayor parte de los abscesos son facilmente diagnosticados y tratados en la sala de

emergencias.

Nosotros pensamos que la ecografia endoanal es de utilidad para :

 1. grandes abscesos
supraelevador
2. abscesos en
herradura
3. dolor perianal
(pequeños abscesos
interesfintericos)
4. drenajes
ecodirigidos

5. tratamiento primario
de la FISTULAS
(posible si el orificio
primario fuera
hallado)
FISTULAS RECTO-VAGINALES
Se debe comenzar con un estudio endoanal para valorar la continencia , luego cambiar
al transductor con balon para un mejor estudio del tabique recto vaginal y las estructuras
pelvicas ,
Este estudio es de especial utilidad cuando el cirujano piensa utilizar una via perineal
para el tratamiento de la fistula rectovaginal.
La existencia de una tumoración perianal dolorosa, acompañada de signos
inflamatorios y fiebre, tiene un tratamiento sencillo, el drenaje.

Existen sin embargo situaciones, en las cuales el paciente refiere dolor anal
intenso, no existiendo en la exploración tumoración perianal palpable y con
tacto rectal poco expresivo. En estas situaciones, las actitudes más frecuentes
son, remitir al paciente para nueva revisión a las 24 horas, o bien, si el cuadro
se acompaña de fiebre elevada, una exploración bajo anestesia. Es en estos
casos, cuando la ecografía es de mucha utilidad, al no retrasar el tratamiento
y facilitar la localización y extensión de los abscesos.

Clasificación de los abscesos anorrectales y su frecuencia:

1. perianales 40%
2. Isquiorrectales 50%
3. Submucosos e interesfinterianos 8%
4. Pelvirrectales o supraelevadores 2%

Cuando se emplea la ecografía en el estudio de los abscesos, siempre localiza

estos, su relación con el aparato esfinteriano y en 28-35% de los casos
localiza el orificio interno. Los abscesos se identifican como lesiones
hipoecoicas, con ecogenicidad mixta en su interior y contorno irregular.

Tabla nº 1. Situaciones en que la ecografía endoanal es de utilidad

Submucosos en interesfinterianos altos

Pelvirrectales

En herradura

Postanales profundos

Enfermedad inflamatoria

Recidivados o con mala evolución

Evaluar la exitencia de orificio interno

Los abscesos perianales simples no requieren el empleo de ecografía

endoanal, la cual no aportará información que pueda modificar el tratamiento
a seguir, el drenaje.

En los abscesos isquiorrectales, la ecografía pude ser útil si se sospecha

absceso en herradura complejo. Los casos con afectación del espacio postanal
profundo y que se manifiestan por intenso dolor y fiebre, pero sin aparente
tumoración, el empleo de la ecografía es de gran utilidad, al diagnosticarlos
con facilidad y determinar su relación con los esfínteres. Otra utlilidad de la
ecografía en estas situaciones es la posible localización del trayecto
transesfinteriano y del orificio interno, en cuyo caso, permite si es accesible,
la colocación de un seton de drenaje para ulterior tratamiento electivo de la
fístula.

Los abscesos submucosos e interesfinterianos que son fácilmente

diagnosticados mediante un tacto rectal cuidadoso son de resolución fácil.
Cuando existe dolor en el tacto rectal, pero no se aprecia abombamiento
claro, así como en los intermusculares de localización alta, la ecografía aporta
siempre un diagnóstico preciso. Es recomendable su empleo bajo anestesia,
en el quirófano debido al dolor que presentan estos pacientes.

La ecografía endoanal, es de gran utilidad en los abscesos pelvirrectales y

siempre que un absceso drenado recidive o evolucione lentamente. En estas
situaciones, es de mayor rendimiento diagnóstico que la TAC, que es la
técnica de imagen alternativa, y de similar eficacia a la RMN, más cara y en
general menos disponible.

La sepsis perianal en pacientes con enfermedad de Crohn es en muchas

ocasiones un problema complejo, debido a la frecuente persistencia de la
supuración y la necesidad de drenajes repetidos. La ecografía endoanal,
permite la localización de colecciones y trayectos accesorios, en ocasiones no
apreciables en la exploración quirúrgica, y la relación con el canal anal. La
exploración mejora de forma importante su rendimiento cuando se emplea
agua oxigenada, delimitando trayectos secundarios, colecciones no
sospechadas y visualizando con facilidad el tipo de fístula de que se trata, lo
cual permite un mejor tratamiento del proceso supurativo-fistuloso desde el
primer momento.

Figura 2 Paciente con dolor y

Figura 1 Absceso transesfinteriano con
supuración endoanal. Absceso
importante colección interesfinteriana
interesfinteriano alto (EE: esfínter
(A: absceso, EE: esfínter externo, B:
externo, EI: esfínter interno, A:
colección interesfinteriana)
absceso)
 Figura 3 Colección supraelevadora. Figura 4 Absceso interesfinteriano
(EI: esfínter interno, EE: esfínter anterior en mujer (EE: esfínter externo,
externo, PR: puborrectal, A: absceso) EI: esfínter interno, A: absceso)

Figura 5 Absceso después de Figura 6 Estudio de fístula con agua

esfinterotomía lateral ( EI: esfínter oxigenada, se aprecia el brillo de H2O2
interno, EE: esfínter externo, A: en la línea media posterior a cuyo nivel
absceso) se encuentra el orificio interno.

En resumen, la ecografía endoanal ayuda de forma importante en el

diagnóstico, localización, relación con el aparato esfinteriano, y posible
detección del orificio interno de los abscesos perianales y perirrectales. En
situaciones precisas, es mejor alternativa al empleo de TAC. La posibilidad de
emplearlo en el quirófano, bajo anestesia, previo al tratamiento quirúrgico,
mejora aún más sus posibilidades.

2.1.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Con otros cuadros infecciosos de esta región, siendo los más importantes: absceso
periuretral, bartolinitis en la mujer, hialurosadenitis supurativa, fisura anal y sinus
pilonidal infectado. También es importante diferenciar los abscesos de infecciones
inespecíficas de los secundarios a otros procesos ( enf. de Crohn...).

2.1.6 TRATAMIENTO.
 Quirúrgico y precoz, sin esperar a la fluctuación (que sólo conseguirá que la infección
se extienda comprometiendo cada vez más el aparato esfinteriano, llegando a
desarrollarse fístulas complejas e incluso gangrena de Fournier*.)

Habitualmente realizamos como tratamiento el simple desbridamiento y drenaje del

absceso con anestesia locorregional para no dejar colecciones tabicadas. No realizaremos
taponamiento a no ser que se produzca sangrado importante.

Tratamiento Médico acompañante: ablandadores de heces y AINES.

Revisaremos al paciente y añadiremos antibióticos si hay celulitis extensa, estados de

inmunosupresión o mal estado general.

(*) Es una infección fulminante por bacterias aerobias y anaerobias que originan una
gangrena escrotal inmediata.

En la literatura se reconoce hasta un 32% de abscesos perianales que tras el simple

drenaje no precisaron más intervenciones, lo que indica que la fistulectomía no siempre es
una cirugía necesaria. Por tanto, no somos partidarios de la fistulectomía primaria "de
entrada" en el tratamiento de los abscesos perianales y preferimos realizar el simple
desbridamiento y drenaje del absceso y tratar la fístula sólo cuando ésta aparezca,
evitando hacer yatrogenia sobre el aparato esfinteriano o crear falsas vías que pueden
abocar a fístulas complejas.(ver más adelante)

2. FÍSTULA ANAL
1. Concepto.

La fístula consiste en un conducto infectado en forma crónica con

un orificio interno localizado en una cripta a nivel de la línea
dentada, y otro orificio externo ubicado en el sitio de drenaje del
absceso más antiguo.

Es importante drenar el absceso lo más cerca posible del ano para

evitar un largo trayecto fistuloso.

2. Trayecto fistuloso y regla de Goodsall.

A. Regla de Goodsall.

El tratamiento apropiado de la fístula anal depende de la anatomía y la localización del

trayecto de la fístula.

Tracemos una línea imaginaria anal transversa y un plano imaginario coronal que pase por
dicha línea. Según la regla de Goodsall, si hay un orificio externo anterior al plano
coronal, la fístula probablemente se extienda directamente hacia la cripta más cercana
(trayecto fistuloso corto y directo). Si por el contrario, el orificio externo está posterior
al plano coronal, la fístula probablemente tenga su orificio interno en la línea dorsal
media (trayecto fistuloso curvo)

Esta regla, si bien es útil, no es infalible, pues hasta el 10 % de las fístulas que tienen
el orificio externo detrás de la línea transversal del ano no cumplen la regla de Goodsall,
sin embargo este porcentaje aumenta hasta el 19 % en los orificios fistulosos de
localización anterior.

B. Fístula en herradura.

Cuando un orificio externo anterior a la línea divisoria imaginaria está a 3 cm ó más del
margen anal, la regla de Goodsall no se cumple. En este caso, dicho orificio se conecta
con otro orificio interno en la línea media posterior. Debido a su aspecto, este tipo de
fístula se conoce con frecuencia como "fístula en herradura".

Las fístulas en herradura pueden extenderse en forma anterior y lateral hacia ambos
espacios isquiorrectales por el espacio profundo.

El tratamiento de una fístula en herradura consiste en drenar las extensiones anteriores

a través de una apertura secundaria con la cual se evita una larga incisión en la piel que
podría destechar la totalidad del trayecto. (Además, se corta la mitad inferior del
esfínter interno.)

2.2.3 CRITERIOS PRONÓSTICOS.

La clasificación de Parks relaciona el trayecto fistuloso con los distintos componentes del
aparato esfinteriano, lo que permite establecer criterios pronósticos y terapéuticos.

Clasificación de Parks de fístula anal

1. INTERESFINTÉRICA

a. de trayecto bajo, sencillo

a. de trayecto ciego, alto

b. de trayecto alto, con abertura rectal
c. abertura rectal, sin abertura perineal
d. extensión extrarrectal
e. secundaria a enfermedad pélvica

2. TRANSESFINTÉRICA

a. sin complicación

a. de trayecto ciego, alto

 3. SUPRAESFINTÉRICA

a. sin complicación
b. de trayecto ciego, alto

4. EXTRAESFINTÉRICA

a. secundaria a fístula anal

b. secundaria a traumatismo
c. secundaria a enfermedad anorrectal
d. secundaria a inflamación pélvica

Un dato que consideramos de gran valor diagnóstico de cara a pensar en posibles fístulas
perianales complejas (transesfinterianas altas que engloban más del 50% de esfinter
externo, supraesfinterianas y extraesfinterianas), es la distancia del orificio fistuloso
externo al ano. Cuanto mayor es esta distancia, más posibilidades existen de una
extensión superior del trayecto fistuloso y mayor será la cantidad de masa muscular del
canal anal que atraviesa el trayecto fistuloso, excepción hecha de las fístulas
subcutáneas.

2.2.4 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.

A. Clínica.

La fístula suele comenzar con un absceso anorrectal que se abrió espontáneamente, o bien
fue drenado por incisión quirúrgica. La fístula normalmente no es dolorosa (salvo que se
cierre y se convierta en un absceso recurrente). A través del orificio cutáneo sale un
exudado purulento.

B. Diagnóstico.

Mediante el tacto rectal podemos percibir el trayecto de la fístula y su relación con el

músculo puborrectal.

El diagnóstico requiere exploración con anestesia. Una sonda maleable es manipulada a

través de una fístula para demostrar el orificio interno (hay que tener cuidado de no
crear una falsa vía). Si éste no se localiza, se puede inyectar tinte azul a través del
orificio externo y puede verse salir en el canal anal.

2.2.5 TRATAMIENTO.

A. Fístulas anales inferiores.

Representan la mayor parte de las fístulas anales. Son simples y relativamente

superficiales, encontrándose el orificio interno por debajo del músculo puborrectal (que es
palpable durante la operación y es el responsable de la continencia esfinteriana.)
En este caso, la fístula se deja abierta cortando sobre la sonda con el bisturí
(Fistulotomía), seccionando el margen anal y toda la longitud de la fístula. La herida
cicatriza espontáneamente por segunda intención. No hay pérdida de continencia fecal,
pero los gases resultan peor controlados. Si se extirpa todo el trayecto fistuloso
estaremos realizando una fistulectomía. En este caso el riesgo de recidiva será menor,
pero el de incontinencia aumentará.

B. Fístulas sobre el músculo puborrectal.

En este caso, el tratamiento quirúrgico es difícil y muy especializado, por la necesidad de

preservar la integridad funcional del músculo puborrectal, apuntándose técnicas más
complejas como la fistulectomía con esfinteroplastia, la sección diferida de esfínteres
mediante la técnica del sedal o seton, la realización de colgajo de avance mucoso, etc...

La fistulotomía y fistulectomía son el tratamiento de elección es fístulas

interesfinterianas y transesfinterianas bajas (juntas, suponen el 88% de todas las
fístulas); preservan la continencia esfinteriana. Sin embargo, estas mismas técnicas,
producen incontinencia cuando se realizan sobre fístulas que atraviesan el aparato
esfinteriano en la mitad superior del canal anal (transesfinterianas altas,
supraesfinterianas y extraesfinterianas.) Por tanto, se propone la técnica del seton como
tratamiento de elección de estas fístulas llamadas "complejas".

Técnica del Seton.

Consiste en la canalización del trayecto fistuloso mediante un "sedal" que se introduce por
el orificio externo de la fístula y se extrae por el interno, anudando los cabos en la
superficie cutánea. El "sedal" puede ser de materiales variados: seda, sondas de caucho,
alambre de acero inox., sondas de nilon...

FUNCIONES del Seton. Son fundamentalmente dos:

1. Sección diferida del músculo esfinteriano (apretando progresivamente el Seton.)

2. Drenaje, para impedir la recidiva de la supuración mientras se produce la
cicatrización de la herida externa. (Útil en la enfermedad de Crohn perianal y en
la infección anorrectal relacionada con el SIDA.)

Otras funciones son: marcar el trayecto de fístulas altas y producir fibrosis que permita
una sección quirúrgica posterior del esfínter sin que se separen los dos cabos del mismo.

TÉCNICAS.

Sedal cortante en un tiempo: permite la división esfinteriana por tensión estática. Tipo de sedal:
alambre de acero inox. de hebras múltiples, sutura de seda gruesa, drenajes de Penrose... Coinciden en
el bajo grado de recidiva, pero varían bastante en el grado de continencia (que, aunque menor, no
mejora con el tiempo.)

Sedal cortante en dos tiempos: el sedal se va ajustando de forma intermitente, bien anudando una seda
nueva cada vez, bien utilizando bandas elásticas que se tensan progresivamente mediante un dispositivo
(de Barron)...

Sedales múltiples. Se pasan 4 ó 5 hilos de seda con un punzón y sólo se anuda uno de ellos. Cada 5-7
días se secciona el hilo anudado, que ha quedado flojo, y se anuda otro fuertemente sobre el esfínter. Se
puede valorar el ritmo de la sección del esfínter comparando el diámetro del asa de la seda que se quita
en las distintas visitas. Esto permite controlar el tratamiento para conseguir la sección completa del
esfínter en el momento apropiado, sin riesgos de incontinencia. No se han descrito recidivas en un año,
aunque sí incontinencia transitoria a gases en 4 años.

La técnica utilizada depende actualmente de la preferencia individual de cada cirujano.

3.SINUS PILONIDAL

3.1 DEFINICIÓN.

Quiste o fístula crónica en el tejido graso subcutáneo que contiene pelos. Situado
característicamente en el pliegue interglúteo, 4 ó 5 cm por encima del ano aunque puede
aparecer en otras zonas: Pliegue interdigital, axila, hombro, ombligo, muñón de
amputación del muslo, región suprapúbica e inguinal y márgenes anales.

3.2 INCIDENCIA.

Incidencia real es desconocida, alrededor 0.75 por 1000 individuos.

La edad de presentación se sitúa entre los 15-25 años, siendo raro en edades tardías
Más frecuente en hombres en una proporción 3:1.
Algunos autores encuentran una mayor incidencia en hirsutos y obesos.

3.3 ETIOLOGÍA.

Aunque se han propuesto múltiples etiologías, la discusión puede centrarse en su

naturaleza congénita o adquirida.

a. Congénita: El quiste pilonidal surgiría por la persistencia de restos

caudales del conducto medular o a causa de inclusiones ectodérmicos. Más
tarde, este quiste podría crecer, infectarse y supurar, dando lugar a los
trayectos fistulosos.
b. Adquirida: Patley y Scarff mantienen que los pelos encontrados en
el interior de sinus pilonidal proceden de la piel circundante, los cuales, por
algún mecanismo, se introducirían en el tejido y provocarían una reacción a
cuerpo extraño, induración y posteriormente formación del seno. Por su
parte, Brearley sostiene que el movimiento de balanceo producido por en el
pliegue interglúteo durante la deambulación puede torsionar un manojo de
pelos y formar un haz que puede perforar la piel y penetrar a través de
ella, continuado así el crecimiento en el tejido subcutáneo, desprendiéndose
en cualquier momento y quedando introducidos en los trayectos fistulosos.
Aunque la teoría adquirida encierra algunos puntos oscuros, múltiples observaciones hacen
pensar que se trata de una explicación razonable, por lo que en la actualidad es la teoría
aceptada con preferencia.

3.4 ANATOMÍA PATÓLOGICA.

La característica fundamental del seno pilonidal es la existencia de un trayecto primario,

situado en la línea media, que se extiende en sentido ascendente a través del tejido
subcutáneo en una longitud que puede alcanzar hasta 15 cm, aunque el promedio es de 6
a 8 cm, que suele estar revestido, en su comienzo, de epitelio escamoso y que termina en
un pequeño absceso o cavidad.

A partir de este conducto primario pueden surgir otros secundarios, cubiertos por tejido
de granulación y que se abren a ambos lados de la línea media y drenan material
seropurulento. Dichos trayectos pueden extenderse en sentido cefálico y, con menos
frecuencia, caudalmente abriéndose en las proximidades del ano, con la apariencia de una
fístula anal

Proyectándose hacia el exterior, o en el interior de la cavidad y trayectos fistulosos, se

encuentran los pelos que caracterizan este proceso, siendo discutible la existencia o no
de folículos pilosos en la pared de los conductos.

Se han comunicado algunos casos de carcinomas desarrollados sobre un seno pilonidal,

pero su presentación puede considerarse verdaderamente anecdótica en proporción con la
frecuencia del cuadro, ya que hasta ahora no llegan a 30 los descritos en la bibliografía.
3.5 CLÍNICA.

El seno o quiste pilonidal cursa generalmente de forma asintomática, hasta que se

presenta el primer episodio de infección y absceso agudo, el cual puede drenarse
espontáneamente y desaparecer la sintomatología hasta un nuevo episodio o recidiva, lo
cual constituye la norma.

A. Infección aguda.

Lo más característico es el dolor en la región afectada, que será de mayor o menor

intensidad según lo avanzado del proceso. Puede acompañarse de fiebre y afectación del
estado general.

La exploración pondrá de manifiesto la existencia a nivel del pliegue interglúteo de un

proceso inflamatorio sumamente doloroso a la presión. En esta situación, a causa del
edema y reacción inflamatoria, no siempre es posible comprobar la existencia de orificios
fistulosos, aunque, en otras, se constatan claramente, así como la proyección a través de
ellos de pelos o de una clara supuración

B. Estadío crónico.

Los datos son mucho más típicos. A nivel de la línea media se aprecian, sobre el pliegue
interglúteo, uno o varios orificios
 con la particularidad de que al menos su porción inicial está cubierta de piel, dato que
los diferencia de la terminación fistulosa habitual. A través de su luz, es posible
comprobar la proyección de los pelos característicos.

Por debajo de estos orificios, puede palparse un trayecto o cavidad indurado,

discretamente doloroso. Tras la presión, no es raro observar la salida de material
purulento a través de los orificios

3.6 DIAGNÓSTICO.

Por lo general el diagnóstico de esta enfermedad se hace fácilmente. La descripción del

paciente de los datos clínicos proporciona el diagnóstico prácticamente de manera
inequívoca, lo cual es confirmado por la exploración sobre todo en la fase crónica.

Durante el episodio agudo, puede presentar mayor dificultad, por lo que deber efectuarse
el diagnóstico diferencial con otros procesos supurativos de esta región, como fístula
anal, forúnculo, hidrosadenitis supurativa, granulomas específicos (sífilis, tuberculosis) y
focos osteomielíticos, con múltiples trayectos fistulosos abocando a la piel.

3.7 TRATAMIENTO.

A. Fase aguda.

Drenaje del absceso mediante incisión de la zona de fluctuación o de máximo relieve

tumoral proporciona una remisión inmediata del dolor y una evolución satisfactoria.

Si la apertura es completa y se efectúa un legrado meticuloso de todos los trayectos,

dicho tratamiento de urgencia puede representar la curación definitiva. De lo contrario,
conseguirá de manera exclusiva la resolución del absceso, aunque requerirá ser tratado
posteriormente en fase crónica.

B. Fase crónica.

En dicho estadio se plantea el problema de la elección del procedimiento más adecuado

entre los numerosos propuestos, sin que se pueda establecer de manera categórica cuál
de ellos proporciona resultados significativamente superiores con relación a los demás,
como son estancia hospitalaria, retraso en la curación definitiva y número de recidivas,
sumamente variables.

En resumen, las diferentes actitudes quirúrgicas se centran en las siguientes

posibilidades.

Tratamiento conservador mediante inyección de fenol. El fenol sirve para destruir el

epitelio, esterilizar el trayecto y extirpar el pelo incrustado. Procedimiento no
ampliamente difundido, pero que ha proporcionado buenos resultados.
Apertura simple del seno acompañada de:
 a. Legrado de todo el trayecto y cavidad con cierre primario o sin él, o
injerto.
b. Marsupialización. Incisión del trayecto y sutura de los bordes del quiste o
trayecto remanente a los bordes cutáneos adyacentes.
c. Criocirugía.

Resección completa del seno, seguido de :

a. Sutura primaria, bien directamente o bien mediante diferentes procedimientos

plásticos

b. Dejándolo abierto para que cierre por segunda intención.

La elección de cada uno de estos procedimientos radicará, por una parte, en la
valoración de las características anatomopatológicas de la lesión y, por otra, en la
experiencia y resultados obtenidos por cada autor con cada una de ellas.

Sin embargo, a pesar de lo imprevisible de su evolución, es necesario tener en

cuenta una serie de factores que condicionan la obtención de resultados más
satisfactorios:

1. En los casos de cierre primario, es básico efectuar una perfecta

hemostasia, así como evitar excesiva tensión entre los márgenes de la
herida o cavidades ciegas que propicien la formación de coágulos y
posterior infección.
2. En casos de cierre por granulación, será fundamental la vigilancia cuidadosa
de la cavidad, efectuando las curas oportunas e impidiendo su cierre a
nivel superficial, sin haber tenido lugar una correcta cicatrización
profunda.
3. La existencia de pelos en los margenes de la herida, es un factor
transcendental en relación con las recidivas, no sólo en de cicatrización si
no incluso semanas o meses después. Por esta razón, será ineludible
recomendar al enfermo que mantenga la zona depilada, para lo cual tal vez
lo más efectivo sea el simple rasurado, aunque se han propuesto otros
procedimientos más sofisticados.
Ante una recurrencia del seno pilonidal, la actitud terapéutica debe decidirse como si se
tratase de la primera presentación.
SISTEMÁTICAS 2008

Patologia Orificial
Nelson Condado - Mariano Villarroel
Hospital Interzonal “Gral San Martín” Servicio de Gastroenterologia
Catedra de Gastroenterologia de Posgrado – FCM-UNLP

HEMORROIDES
• Dilataciones venosas a nivel del conducto anal que se desarrollan a partir de los plexos
hemorroidales internos y externos.

• El plexo hemorroidal interno (PHI) forma 3 paquetes localizados en hora 1, 5 y 11. Cada paquete
es una almohadilla constituida por tejido vascular, fibras elásticas, músculo liso y sinusoides
venosos. La función de estas almohadillas es la de ocluir por completo el conducto anal y
contribuir en la continencia anal.

PATOGENIA

CONSTIPACIÓN ... t esfuerzo evacuatorio ... tpresión intraabdominal I Retorno Venoso ... dilatación del
tejido hemorroidal... ruptura del sostén fibroelástico ... PROLAPSO

ETIOLOGÍA

• Constipación
• Diarrea crónica ... Presión del esfínter anal
• Herencia
• Embarazo: el útero comprime los vasos iliacos ... Retorno Venoso
• Hipertensión portal

SITUACIONES QUE PRECIPITAN UN EPISODIO HEMORROIDAL AGUDO

• Constipación
• Diarrea
• Alcohol
• Condimentos
• Café
• Sedentarismo (utilización prolongada de auto, moto, bicicleta, caballo)
• Estrés

CLASIFICACIÓN EN GRADOS

I- Sólo visibles por anoscopía.

II- Prolapsan durante el esfuerzo pero se reducen en forma espontánea.

 Patología Ano - Rectal
Fuente: clases de pre-Residentado Médico - Año 2003
Universidad Nacional Mayor de San Marcos

La patología A-R esta localizada en lo que anatómicamente se denomina el “trapecio A-R”.

¿Qué es el trapecio A-R?

Son los últimos 6 cms del tracto gastrointestinal. Tiene como limite inferior, el anillo anal y
como limite superior el anillo rectal. Esta conformado por los 3 últimos cms del recto y por
los 3 cms del ano propiamente dicho. El limite entre ambos esta dado por la linea pectinea o
pectinada. Es la zona transicional entre mucosa y piel. Es la parte anatómica donde:

1. La mucosa del tracto gastrointestinal, cilíndrica y monoestratificada pasa

progresivamente a poli estratificada y de cilíndrica a plana y luego por fuera del
 anillo anal, queratinizada con folículos piloso y glándulas sudoríparas, es decir una
piel normal.
2. Debajo de este epitelio transicional se hallan los sistemas esfinterianos o
confluencia de los sistemas musculares lisos y estriados.

Se encuentran arterias y venas, las primeras ramas de la hemorroidal superior, media e

inferior, estas 2 últimas ramas de la hipogástrica, las segundas son conductos que drenarán
la sangre tanto al sistema porta como cava.
En esta zona también se encuentran linfáticos, los que nacen por encima de la línea pectínea
drenarán a los ganglios retroperitoneales y los que nacen por debajo a los ganglios de la
ingle.
Igualmente los nervios, el sistema simpático y parasimpático inervarán la parte del recto
por encima de la línea pectinada, por debajo la inervación estará dada por los nervios
cerebro-espinales. Esto explica la sensibilidad dolorosa en esta zona por debajo de la linea
pestinea que por otra parte es la unión del ecto con el endodermo.
3. Debajo de este epitelio y dividido por los esfínteres, fascias, ligamentos y los
elevadores del ano se ha formado diversos compartimentos y espacios: submucoso,
perianal, isquiorectal, pelviano y retrorectal.
4. Si realizamos un zoom en la línea pectinada vemos que esta viene a ser la terminación
de las columnas de Morgani (elevaciones de la mucosa rectal dada por las terminaciones de
las ramas de la arteria hemorroidal superior y entre ellas se forman hendiduras como nidos
de paloma son las llamadas Criptas de Morgani. Dos columnas de Morgani confluyen y
delimitan una Cripta. En total son aproximadamente entre 9 a 14 las columnas que
delimitan igual número de criptas. En el fondo de cada cripta encontramos las glándulas
anales atrofiadas pero a veces presentes con poco o mucho desarrollo (raices)

HEMORROIDES

También llamada almorranas y vienen a ser dilataciones venosas (várices) localizadas en

los espacios submucosos superior e inferior del trapecio A-R. Aquellos plexos
hemorroidales localizados en el espacio submucoso superior son los llamados hemorroides
internos y los localizados en el espacio submucoso inferior las hemorroides externas.

La enfermedad Hemorroidal no solo es la dilatación de estos plexos hemorroidales sino que

además esta asociada a síntomas como por ejemplo sangrado (la más frecuente)

Incidencia: 50% de las personas de más de 50 años

Causas:
- Hereditarias: sobre todo cuando esta enfermedad aparece en personas jóvenes.
- Constitucionales: la falta de válvulas en estas venas, así como la posición erecta así
como la sospecha de la presencia de fistulas A-V a este nivel.
- Hormonales: el embarazo así como el uso de anticonceptivos
- Estilo de vida: el sedentarismo, así como los esfuerzos bruscos y continuos, el
estreñimiento.

Sintomatología:
- Rectorragia, sensación, tumefacción, humedad, prurito, prolapso de las hemorroides.
No hay dolor y cuando se presenta se trata de una complicación: la trombosis de las
externas principalmente.

Clasificación:
- Internas (enfermedad hemorroidal)
- Externas (hematoma anal)
El hematoma anal o trombosis hemorroidaria aguda: es la ruptura de las venas del plexo
hemorroidal externo generalmente a causa de esfuerzos bruscos, se forma un coagulo, bien
localizado debajo de la piel o del pecten de ½ a 1 cm muy doloroso de color azulado
violáceo y cuyo tratamiento requiere su extracción con anestesia local.

Grados:
I. No protruyen a la defecación
II. Protruyen a la defecación y se retraen espontáneamente
III. Protruyen a la defecación y se retraen manualmente
IV. Irreductibles

Diagnóstico:
- Con el espéculo anal o anoscopio. También con la proctoscopio
- Ojo: Las hemorroides no se diagnostican con el tacto anal.

Tratamiento:
Medico:
- Reposo, baños de asiento, evitar el estreñimiento, cremas y pomadas tópicas.
- Esclerosis: Con sustancias hipertónicas
- Ligadura o banda elástica con la pistola de Darrow
- Quirúrgico Técnica de Milligan Morgan

FÍSTULA ANAL

Fístula: En cirugía viene a ser un tracto o trayecto anormal de granulación crónica que
conectan 2 superficies epiteliales. Estas superficies pueden ser mucosa con mucosa, piel
con piel o mucosa con piel. También pueden ser internas o externas.

Fístula Anal: Es una fístula que comunica la piel de la región perineal (orificio externo)
con la mucosa o piel modificada del trapecio A-R (orificio interno)
Como quiera estos trayectos fistulosos debido a lo accidentado de la anatomía de la zona
son más complicados y no son necesariamente de un trayecto recto sino más bien sinuoso y
el orificio externo no es uno sino dos o varios.

Etiología:
1. Absceso piógeno: ocasionado por infecciones o reinfecciones de las Criptas de
Morgani.
2. Tuberculosis: muy raro
3. Colitis Ulcerativa: Esta enfermedad se ve como proctocolitis o proctitis.
4. Ca de Recto o del canal anal
5. Linfogranuloma venéreo
6. Actinomicosis
7. Sodomía

Clasificación:

1. Intraesfinterianas
2. Transesfinterianas
3. Extraesfinterianas

Regla de Goodsall (1900):

Paciente en posición ginecológica, se traza un meridiano a través del ano: todos los
orificios fistulosos externos por encima del meridiano tendrían un trayecto simple, recto,
sencillo hacia el orificio interno. Aquellos orificios por debajo serían complejos o sinuosos.
Esto es importante para el acto quirúrgico.

Origen:
Toda fístula anal viene a ser consecuencia de una supuración estos son los:
Abscesos Anales que son 3/1 más frecuentes en hombres que en mujeres.

Estos abscesos forman: 50% en el espacio perianal

35% en el espacio interesfintérico
14% en el espacio isquiorectal
1% en el espacio pelviano o espacio supraelevador

Todos estos abscesos a despecho del espacio que ocupan han tenido su origen en las
glándulas de las Criptas de Morgani y dan dolor como el síntoma principal, el diagnóstico
es ectoscópico y palpatorio.

Síntomas:
Abscesos repetitivos y periódicos en la región perianal con expulsión de pus y aparente
curación (síntomas de la infección quirúrgica)
A veces síntomas generales.

Diagnóstico:
Inspección, palpación e instrumentación.
Diagnóstico diferencial:
Con el seno pilonidal y con la hidroadenitis supurativa

Tratamiento:
Solo quirúrgico

FISURA ANAL

Concepto: Consiste en la ruptura lineal de la piel del ano propiamente dicha o canal anal.
Que muestra rechazo a la cicatrización. Es encontrada en personas de edad media a veces
jóvenes incluyendo niños, da en ambos sexos.

Patología: Viendo al paciente en posición ginecológica su situación está en el eje vertical,

más frecuente en la parte posterior pero también puede darse en la anterior. Aquí es 10/1
más frecuente en mujeres. Muy rara vez coexisten 2 fisuras a la vez.
Se sitúa en la parte posterior y lo que se observa en el fondo es el titular es el esfínter
interno.
Casi siempre presenta edema y tejido fibroso alrededor de la fisura, además de un
hemorroide centinela esto debido a la humedad y aun pequeño grado de infección.

Etiología: Especulativa, pero en definitiva se desconoce.

Síntomas:
Dolores una de las 4 causas de dolor en el ano, especialmente durante la defecación.
Sangrado, especialmente durante la defecación
Edema del hemorroide centinela
Descarga, humedad, prurito.

Examen:
Solo ectoscópico. Con estiramiento y separación de la hendidura anal.
Si podemos hacer una pequeña palpación en el lado contrario de la fisura vamos a encontrar
un espasmo del esfínter.

Tratamiento:
Médico
Quirúrgico

PROLAPSO RECTAL

Concepto:
Implica un descenso circunferencial del recto a través del ano. A veces compromete la
mucosa y se llama prolapso parcial o incompleto.
A veces desciende todo el grosor de la pared rectal es el prolapso completo o total, también
llamada procidencia.

Incidencia:
Es tradicional enseñar que el prolapso se da en los extremos de la vida. Esto es en parte
correcto. En los recién nacidos y en los primeros años de la vida se da y es del tipo parcial
llamado también mucoso.
El 84% de los prolapsos completos se da en mujeres adultas y de edad avanzada y no
necesariamente han sido parturientas, generalmente se da en nulíparas. El prolapso uterino
rara vez se da concomitantemente con el rectal.

Etiología:
El principal factor etiológico es el defecto en los medios de fijación del recto.
En niños: la ausencia de la curva sacral
la ausencia de la grasa en la fosa isquiorectal
Ausencia de un completo desarrollo de los esfínteres (mal nutrición)
En adultos: El prolapso incompleto se da con la enfermedad hemorroidal así con la atonía
de los esfínteres, otra veces con tumores que arrastran la mucosa rectal hacia el ano
(pólipos).
El prolapso completo. Aquí se pueden considerar varios factores:
Anormal profundidad de la bolsa recto vaginal
Intususcepción del recto superior (hernia por deslizamiento)
Pérdida de la fijación normal del recto en su lecho
Laxitud y atonía de la musculatura del piso y del canal anal.

Síntomas y diagnóstico:
Sensación de masa o tumor que emerge por el ano y que va haciéndose cada día más
notoria, sobre todo después de las deposiciones, al inicio se reduce espontánea y luego
manualmente. Dolor y humedad en el periné. No hay que olvidar buscar una enfermedad de
fondo por tanto del tacto rectal como de la proctoscopia.

Tratamiento:
En el prolapso parcial se utiliza la Técnica de Milligan
En el prolapso total se realiza la laparotomía con la Promonto Fijación del recto con sus
varias técnicas.