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RESUMEN DEL BOLETÍN DE PRÁCTICAS DE ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras-Ginecólogos
norteOCRE OSCURO 217 (Reemplaza el Boletín de Prácticas Número 188, enero de 2018)

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Boletines del Comité de Práctica-Obstetricia. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos.' Boletines del Comité de Práctica-Obstetricia en colaboración con Robert Ehsanipoor, MD y Christian M. Pettker, MD.

Ruptura de membranas antes del trabajo

El parto prematuro ocurre en aproximadamente el 10% de todos los nacimientos en los Estados Unidos y es un factor
importante que contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal (1-3). La rotura prematura de membranas (PROM) que
ocurre prematuramente complica aproximadamente 2-El 3% de todos los embarazos en los Estados Unidos, lo que
representa una proporción significativa de nacimientos prematuros, mientras que la PROM a término ocurre en
aproximadamente el 8% de los embarazos (4-6). El enfoque óptimo para la evaluación y el tratamiento de las mujeres con
PROM a término y prematuro sigue siendo un desafío. Las decisiones de manejo dependen de la edad gestacional y la
evaluación de los riesgos relativos del parto versus los riesgos (p. Ej., Infección, desprendimiento de placenta y accidente del
cordón umbilical) del manejo expectante cuando se permite que el embarazo progrese a una edad gestacional más tardía. El
propósito de este documento es revisar la comprensión actual de esta condición y proporcionar pautas de manejo que hayan
sido validadas por una investigación basada en resultados adecuadamente realizada cuando estén disponibles. También se
presentan directrices adicionales basadas en el consenso y la opinión de expertos. Este Boletín de Práctica se actualiza para
incluir información sobre el diagnóstico de PROM, manejo expectante de PROM a término,

Preguntas de manejo clínico

< ¿Cómo se diagnostica la rotura de membranas antes del trabajo de parto?

< ¿Qué implica el tratamiento inicial una vez que se ha confirmado la rotura de membranas antes del trabajo de parto?
< ¿Cuál es el método óptimo de tratamiento inicial para un paciente con rotura prematura de membranas en
¿término?

< ¿Cuándo se recomienda el parto para el feto prematuro en presencia de rotura prematura de membranas?
< ¿Qué enfoques generales se utilizan en los casos de rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto?
expectante?

< ¿Deben considerarse los tocolíticos en pacientes con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto?

VOL. 135, NO. 3, MARZO 2020 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 739

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Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
< ¿Deben administrarse corticosteroides prenatales a pacientes con rotura prematura de
membranas?

< ¿Debe administrarse sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal a pacientes con preparto prematuro?
ruptura de membranas?

< ¿Se deben administrar antibióticos a pacientes con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto?
< ¿Debe tratarse la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto con atención domiciliaria?

< ¿Cómo se debe tratar a un paciente con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto y un cerclaje cervical?
< ¿Cuál es el manejo óptimo de un paciente con rotura prematura de membranas y herpes antes del trabajo de parto?
infección por virus simplex o virus de inmunodeficiencia humana?

< ¿En qué se diferencia la atención de los pacientes con rotura de membranas antes del trabajo de parto que ocurre antes del parto neonatal?
¿viabilidad?

< ¿Cuál es el resultado esperado de la rotura preparto de membranas después de la amniocentesis del segundo trimestre?

< ¿Cómo debe un paciente con antecedentes de pretérmino el preparto de membranas se gestionará en el futuro
embarazos?

Recomendaciones Se recomienda la administración oral de amoxicilina y

eritromicina durante el manejo expectante de mujeres
y conclusiones con PROM prematuro que tienen menos de 34 0/7
semanas de gestación. Algunos centros han sustituido
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia
el uso de eritromicina por azitromicina en situaciones en
científica buena y consistente (Nivel A):
las que la eritromicina no está disponible o no se tolera,
< Pacientes con PROM prematuro antes de las 34 0/7 semanas de y esta es una alternativa adecuada.
La gestación debe manejarse con expectativa si no < Mujeres con PROM prematuro y un feto viable que
existen contraindicaciones maternas o fetales. son candidatos para la profilaxis intraparto de GBS
< Se recomienda un solo curso de corticosteroides para deben recibir profilaxis intraparto contra el EGB para prevenir la
mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas de gestación transmisión vertical independientemente de los tratamientos
y 33 6/7 semanas de gestación y se puede considerar para antibióticos anteriores.
las mujeres embarazadas que tienen riesgo de parto
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se
prematuro dentro de los 7 días, incluso para aquellas con
basan en evidencia científica limitada e inconsistente
rotura de membranas, ya a las 23 0/7 semanas de gestación.
(Nivel B):
< Se recomienda un solo curso de corticosteroides para
mujeres embarazadas entre 34 0/7 semanas de gestación < Para mujeres con PROM a las 37 0/7 semanas de gestación
y 36 6/7 semanas de gestación con riesgo de parto o más, si el trabajo de parto espontáneo no ocurre cerca del

prematuro dentro de los 7 días y que no han recibido un En el momento de la presentación en aquellas que no tienen

ciclo previo de corticosteroides prenatales si continúan contraindicación para el trabajo de parto, se debe recomendar
con la inducción o el parto en no menos de 24 horas y la inducción del trabajo de parto, aunque puede ofrecerse
no más de 7 días. adecuadamente la elección del manejo expectante por un

< Mujeres con PROM prematuro antes de las 32 0/7 semanas de período corto de tiempo.

gestación que se cree que están en riesgo de inminente < Ya sea un manejo expectante o un parto inmediato
El parto debe considerarse candidato para el tratamiento en pacientes con PROM entre 34 0/7 semanas de
neuroprotector fetal con sulfato de magnesio. gestación y 36 semanas 6/7 de gestación es una opción

< Reducir las infecciones maternas y neonatales y razonable, aunque el equilibrio entre beneficio y riesgo,
morbilidad dependiente de la edad gestacional, un curso de 7 días tanto desde la perspectiva materna como neonatal, debe
de la terapia de latencia con antibióticos con una combinación considerarse cuidadosamente, y las pacientes deben ser
de ampicilina intravenosa y eritromicina seguida asesoradas con claridad. La atención debe individualizarse

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 Recuadro 1. Manejo de la rotura de membranas antes del trabajo de parto por categorías de edad gestacional en
Pacientes con pruebas prenatales normales

Término (37 0/7 semanas de gestación o más)

C Profilaxis de GBS según se indique

C Trate la infección intraamniótica si está presente
C Continuar hacia el parto (inducción o cesárea según corresponda / indicado)

Pretérmino tardío (34 0/7-36 6/7 semanas de gestación)

C Manejo expectante o proceder hacia el parto (ver texto) (inducción o cesárea según corresponda / indicado)
C Un ciclo único de corticosteroides, si no se han administrado esteroides previamente, si se procede a la inducción o al parto en no menos
más de 24 horas y no más de 7 días, y sin evidencia de corioamnionitis *
C Cribado y profilaxis de EGB según se indique
C Trate la infección intraamniótica si está presente (y continúe hacia el parto)

Pretérmino (24 0/7-33 6/7 semanas de gestación)

C La conducta expectante
C Antibióticos recomendados para prolongar la latencia si no existen contraindicaciones
C Ciclo único de corticosteroides; pruebas insuficientes a favor o en contra del curso de rescate
C Trate la infección intraamniótica si está presente (y proceda al parto)
C Una vagina-Se debe obtener un hisopo rectal para cultivo de GBS en el momento de la presentación inicial y la profilaxis de GBS
administrado como se indica.
C Sulfato de magnesio para neuroprotección antes del parto anticipado para embarazos, 32 0/7 semanas de gestación,
si no hay contraindicaciones†

Periviable (menos de 23-24 semanas de gestación)z,§

C Asesoramiento al paciente; considerar neonatología y maternal-consulta de medicina fetal

C Manejo expectante o inducción del trabajo de parto
C Se pueden considerar antibióticos a las 20 0/7 semanas de gestación.
C No se recomienda la profilaxis de EGB antes de la viabilidadǁ
C No se recomiendan los corticosteroides antes de la viabilidad.ǁ
C No se recomienda la tocólisis antes de la viabilidad.ǁ
C No se recomienda el sulfato de magnesio para la neuroprotección antes de la viabilidad.†,ǁ
Abreviatura: GBS, estreptococos del grupo B.
* No demore la entrega de esteroides; no se deben administrar esteroides en caso de un parto por cesárea inminente.
†Sulfato de magnesio para neuroprotección de acuerdo con uno de los estudios más amplios.

zLa combinación de peso al nacer, edad gestacional y sexo proporciona la mejor estimación de las posibilidades de supervivencia y debe

considerarse en casos individuales.

§Nacimiento perivible. Consenso de atención obstétrica No. 6. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. 2017; 130: 187-99.
ǁPuede considerarse para mujeres embarazadas a partir de las 23 0/7 semanas de gestación.

a través de la toma de decisiones compartida, y el manejo PROM entre las 34 0/7 semanas de gestación y las 36 6/7
expectante no debe extenderse más allá de las 37 0/7 semanas semanas de gestación.
de gestación. Los antibióticos de latencia no son apropiados en < Dado el beneficio potencial de la terapia con progesterona,
este contexto. mujeres con una sola gestación y una previa espontánea
< En caso de rotura de membranas con activo A los partos prematuros (debido a trabajo de parto con membranas
trabajo de parto, aunque no se ha demostrado la terapia tocolítica intactas o PROM prematuros) se les debe ofrecer suplementos de
para prolongar la latencia o mejorar los resultados neonatales, los progesterona según esté clínicamente indicado para reducir el riesgo
datos son limitados. Los agentes tocolíticos se pueden considerar en de parto prematuro espontáneo recurrente.
la PROM prematura para el beneficio de los esteroides para el recién
Las siguientes conclusiones se basan principalmente en el
nacido, especialmente en edades gestacionales más tempranas, o
consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
para el transporte materno, pero deben usarse con precaución y
evitarse si hay evidencia de infección o desprendimiento. No se < El diagnóstico de rotura de membranas típicamente se confunde
recomienda la terapia tocolítica en el contexto de prematuros confirmado por la evaluación clínica convencional, que

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 incluye la visualización del líquido amniótico que pasa 2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, Driscoll AK, Drake P.
por el canal cervical y se acumula en la vagina; una Births: datos finales para 2017. Natl Vital Stat Rep 2018B;
67 (8): 1-49. (Nivel II-3)
simple prueba de pH del fluido vaginal; o arborización
(helecho) de fluido vaginal seco, que se identifica bajo 3. Matthews TJ, MacDorman MF, Thoma ME. Las estadísticas de
evaluación microscópica. mortalidad infantil del período 2013 vincularon el conjunto de datos
de nacimiento / muerte infantil. Rep.Natl Vital Stat 2015; 64: 1-30.
< El manejo ambulatorio de la RPM prematura con (Nivel II-3)
un feto viable no se ha estudiado lo suficiente para
4. Mercer BM. Ruptura prematura prematura de membranas:
establecer seguridad y, por lo tanto, no se recomienda. La
enfoques actuales para la evaluación y el tratamiento.
PROM periviable se puede considerar para la atención
Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32: 411-28. (Nivel III)
domiciliaria después de un período de evaluación en el hospital.

5. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F,

Munson ML. Nacimientos: datos finales de 2003. Natl Vital
Stat Rep 2005; 54 (2): 1-116. (Nivel II-3)
Referencias 6. Middleton P, Shepherd E, Flenady V, McBain RD, Crowther CA.
1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ. Nacimientos en los Parto temprano planificado versus manejo expectante (espera)
Estados Unidos, 2017. NCHS Data Brief No. 318. Hyattsville de la rotura de membranas antes del trabajo de parto a
(MD): Centro Nacional de Estadísticas de Salud; 2018A. término (37 semanas o más). Base de datos Cochrane de
Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/ revisión sistemática 2017, número 1. Art. No .: CD005302.
db318.pdf. Consultado el 16 de abril de 2019. (Nivel III) (Revisión sistemática y metaanálisis)

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 Los estudios se revisaron y evaluaron para determinar su calidad
de acuerdo con el método descrito por el Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de EE. UU. Con base en el nivel más alto de
evidencia encontrado en los datos, las recomendaciones se
proporcionan y clasifican de acuerdo con las siguientes categorías:

Nivel A-Las recomendaciones se basan en evidencia

científica buena y consistente.
Nivel B-Las recomendaciones se basan en evidencia
científica limitada o inconsistente.
Nivel C-Las recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos.

Documento de texto completo publicado en línea el 20 de febrero de 2020.

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Cita oficial
Rotura prematura de membranas. Boletín de prácticas de ACOG No.
217. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet
Gynecol 2020; 135: e80-97.

Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y
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