Rev Venez Cir

ESOFAGOCARDIOMIOTOMÍA DE HELLER CON FUN-

DOPLICATURA ANTERIOR DE DOR POR LAPAROSCO-
PIA EN EL TRATAMIENTO DE LA ACALASIA
JOSÉ A. GUBAIRA-MENDOZA *
JOSÉ A. GUBAIRA-BAHJOS **
JORGE ZITO-ACHE ***
ELIAS SARQUIS-RAMOS.****
MIGUEL PIETRI-BALDÓ *****

RESUMEN Conclusiones: Las complicaciones intra y post-operatorias

Objetivo: Presentar la experiencia obtenida por los autores practican- demuestran lo seguro del procedimiento, aunado a los resulta-
do la esofagocardiomiotomía de Heller con fundoplicatura anterior dos satisfactorios hacen de la esofagocardiomiotomía de Heller
de Dor por laparoscopia en el tratamiento de los pacientes con diag- con fundoplicatura de Dor por laparoscopia el procedimiento de
nóstico de acalasia, en el Centro Policlínico Valencia. elección en la Acalasia.

Métodos: Es un estudio retrospectivo realizado en el Centro Palabras Clave: Acalasia, laparoscopia, esofagocardiomiotomía.
Policlínico La Viña, Valencia, hospital privado donde se revisaron
las historias clínicas de 12 pacientes que acudieron a la consul- ABSTRACT
ta quirúrgica con diagnóstico de acalasia entre noviembre del
año1996 y diciembre del 2005, a quienes se les practicó eso- HELLER CARDIOMYOTOMY WITH
fagocardiomiotomía de Heller con fundoplicatura anterior de FUNDOPLICATION ANTERIOR OF
Dor por laparoscopia . DOR LAPAROSCOPY IN THE
TREATMENT OF ACHALASIA
Resultados: Los pacientes a quienes se les practicó la esofago-
cardiomiotomía de Heller con fundoplicatura anterior de Dor Objetive: This paper has the purpose to present our experience
por laparoscopia presentaban disfagia como síntoma principal, with the Heller cardiomyotomy and partial anterior fundoplica-
dilataciones previas en el 100% de los casos, manometría que tion of Dor laparoscopy in the treatment of achalasia in the
reportaba aperistalsis en el 100% y un promedio de presión en Centro Policlínico La Viña, Valencia.
el Esfínter Esofágico Inferior de 48.8 mmHg. El tiempo quirúrgi-
co osciló entre 65 y 150 minutos, tolerancia a la vía oral en las Methods: This is retropective study of 12 patiens with diagno-
primeras 24 horas, estancia hospitalaria promedio de 31.6 horas sis of achalasia between November 1996 to December 2005
y sólo un paciente presentó una micro-perforación esofágica that were operated with the technic above mentioned.
que evolucionó satisfactoriamente con tratamiento conservador.
Hubo contacto telefónico con siete pacientes y no refirieron sín- Results: Most of the patients had progressive dysfagia as main
tomas. symptoms, one hundred percent have been dilations and the
manometry studies showed complete absence of peristalsis in all
of them with mean L.E.S. pressure of 48,8 mmHg. The average of
* Adjunto del Servicio de Cirugía “A”. Ciudad
Hospitalaria Dr. Enrique Tejera. / Profesor asistente de time of surgery was 65-150 minutes. The patients generally star-
la Cátedra de Cirugía de la Universidad de Carabobo ted diet liquids the first 24 hours. The average length of stay was
** Ex Jefe del Departamento y Servicio de Cirugía I.
Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera / Ex Jefe del 1 to 2 days.
Departamento y Cátedra de Cirugía de la Universidad One patines had a minor fistulae that closed with conservative
de Carabobo.
*** Jefe del Servicio de Cirugía “B”. Ciudad Hospitalaria treatment. The follow up of seven patient was unventful.
Dr. Enrique Tejera / Profesor de la Cátedra de Cirugía
de la Universidad de Carabobo.
**** Adjunto del Servicio de Cirugía de la Emergencia de Conclusions: In view of the satisfactory results and evolution of
Adultos / Ex Jefe del Servicio de Cirugía de la the patients without complications intra and post-operative we
Emergencia de Adultos. Ciudad Hospitalaria Dr.
Enrique Tejera. recommend the Heller cardiomyotomy and partial anterior fun-
***** Cirujano General. Servicio de Cirugía “B”. Ciudad doplication of Dor by laparoscopic approach, a safe procedure
Hospitalaria Dr. Enrique Tejera.

113
Rev Venez Cir José A. Gubaira-Mendoza

and the election for the treatment of achalasia. La sintomatología más frecuente es la disfagia para los sólidos
y líquidos y la regurgitación de alimentos y saliva. Al inicio el cua-
Key words: Achalasia, laparoscopy, cardiomyotomy dro de disfagia es intermitente y conforme evoluciona la enferme-
dad se va haciendo continua y más acentuada para los sólidos. En
La acalasia es un trastorno motor del esófago caracterizado un principio las regurgitaciones se presentan asociadas a la ingesta
por ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico e incapaci- de alimentos y conforme progresa la enfermedad, se asocian a la
dad del esfínter esofágico inferior (EEI) para relajarse en respues- posición de decúbito, llegando a despertar crisis de tos y asfixia,
ta a la deglución, determinando ambas alteraciones una dilata- pudiendo complicarse con neumonía y abscesos pulmonares.
ción esofágica (mega esófago), intolerancia progresiva a los ali- También el paciente puede presentar dolor epigástrico o subpleu-
mentos hasta líquidos, con éstasis de alimentos(1). ral, pirosis y pérdida de peso(1,3).

El primer caso de acalasia descrito parece remontarse a 1904. El diagnóstico se establece a partir de la presunción clínica. En
Aquel año, Sir Thomas Willis describió el caso de un individuo primer lugar se debe realizar un esofagograma con bario, pudien-
con un esófago masivamente dilatado, que fue tratado con éxito do mostrar un esófago normal, sin embargo, la mayoría de los
mediante la dilatación con un hueso de ballena. El término de pacientes pueden mostrar dilatación mayor ó menor del cuerpo
acalasia lo acuñó Hurst en 1927 cuando comunicó que el EEI esofágico (dependiente del tiempo de evolución) y afilamiento “en
no se relajaba normalmente en estos pacientes(2). pico de pájaro” del esófago distal, que expresa la deficiente relaja-
ción del EEI. Se debe intentar visualizar radiológicamente el esófa-
Se admite una incidencia de 0,4 al 1,1 por 100.000 habi- go distal y el cardias, con el objeto de excluir las estenosis pépti-
tantes por año y una prevalencia de 6 por 100.000 habitantes cas o malignas. La tomografía computarizada se puede utilizar para
por año. La edad de máxima presentación oscila entre los 20 y excluir cualquier efecto de masa cerca de la unión esofagogástri-
los 40 años, aunque puede aparecer en todas las edades y afec- ca o la presencia de enfermedad metastásica, si existen dudas
ta por igual a mujeres y hombres. No es hereditaria, si bien se sobre la existencia de una neoplasia(2,3,4).
han descrito casos familiares(1-3).
Se debe realizar sistemáticamente una endoscopia flexible
El examen patológico del esófago acalásico revela hipertro- para excluir cualquier otra enfermedad benigna o maligna, la apa-
fia de las dos capas musculares, ausencia de los ganglios neura- riencia de la mucosa esofágica suele ser normal, aunque en algu-
les mientéricos e hipertrofia de las fibras nerviosas. El rasgo nos pacientes puede observarse un eritema leve o algunas úlceras
macroscópico más característico consiste en la dilatación del debidas a la esofagitis por éstasis. No se debería encontrar ningu-
cuerpo esofágico, que termina en un segmento distal relativa- na dificultad para pasar el endoscopio hacia el estómago(2).
mente estrecho de 1,5 a 4,5 cm. de longitud. Hay signos de
inflamación crónica, con áreas de leucoplasia, y a veces ulcera- El test de elección para establecer el diagnóstico de acalasia
ciones. En un porcentaje de casos que varía entre el 1 y el 7 % es la manometría esofágica, que muestra una aperistalsis del
existe un carcinoma epidermoide asociado(2,4). cuerpo esofágico y una relajación ineficaz o nula del EEI, datos
que aparecen de forma invariable en todos los pacientes. La pre-
La etiología de la acalasia idiopática se desconoce. Se han sión del EEI puede estar elevada, así como la presión basal del
formulado diversas hipótesis (tóxinas, infecciones, procesos cuerpo esofágico. Las contracciones del cuerpo suelen ser repe-
inflamatorios locales, isquemia, etc.), sin que en ningún caso titivas y de poca amplitud, siempre simultáneas e idénticas en
haya evidencia causal(3). todos los canales de registro (imagen en “espejo”). Mattioli y col.
comunicaron los resultados en 32 pacientes en los que la pre-
Respecto a la patogenia, la acalasia idiopática se considera sión media del EEI era de 33,3 ± 13,1 mmHg, pero oscilando
actualmente una denervación del músculo esofágico, aunque no entre 8 y 54 mmHg(2,3).
se conoce con exactitud cuáles son las fibras denervadas(3).
Los objetivos terapéuticos ideales son recuperar un peristal-
Pseudoacalasia es el término que se utiliza para describir tismo normal en el cuerpo y una relajación eficaz del EEI, para
multitud de enfermedades que pueden producir una obstrucción ello se ha utilizado la inyección de tóxina botulínica, dilatación
parcial mecánica o funcional del esófago distal o de unión gas- forzada del cardias y miotomía esofágica(3,5).
troesofágica. Por tanto, la pseudoacalasia simula los síntomas y
la apariencia radiológica de la acalasia idiopática(2). Los resultados de la dilatación neumática dependen en gran

114
 ESOFAGOCARDIOMIOTOMÍA DE HELLER CON FUNDOPLICATURA DE DOR Rev Venez Cir

parte de la edad. En menores de cuarenta años, la dilatación portales; cuatro de 10-11 mm. para la cámara y trabajo, la cáma-
neumática tiene una eficacia menor del 50% en el primer trata- ra en la cicatriz umbilical y luego el resto paraumbilicales, uno
miento e inferior al 70% finalmente. La incidencia de perforación de 5 mm. subxifoideo para separar el hígado. Realizamos de ruti-
del esófago es entre 2 y 7 %(5,6,7,8). na endoscopia digestiva superior intraoperatoria para valorar
indemnidad de la mucosa esofágica y el buen paso hacia el
La tóxina botulínica es un potente inhibidor de la acetilco- estómago. Se dejó sonda nasogástrica durante las primeras 12
lina y, por tanto, reduce la presión del EEI, debe considerarse en horas del post-operatorio, iniciando la vía oral a las 24 horas
pacientes con alto riesgo para la dilatación con balón o para la con dieta líquida y que se mantiene por 72 horas.
miotomía quirúrgica(7).
RESULTADOS
La cardiomiotomía para el tratamiento de la acalasia fue des- El sexo femenino (83%) predominó sobre el masculino (17%).
crita por primera vez en 1913 por Ernest Heller. En pacientes
menores de 40 años tiene un éxito del 90 %. Está indicada en La edad promedio fue de 53 años (entre 42 y 65 años de rango).
pacientes en quienes la dilatación neumática tiene un riesgo
excesivo, a los que tienen un esófago distal tortuoso, divertícu- La técnica quirúrgica laparoscópica se completó en el 100%
los esofágicos o cirugía previa de la unión gastroesofágica. En la de los casos sin tener conversión a técnica abierta.
realización de la cardiomiotomía de Heller - Dor hay menos
alteración de la anatomía hiatal y la funduplicatura anterior Se inició la vía oral con tolerancia satisfactoria a las 24 horas.
cubre la fina pared de la mucosa(2).
El tiempo quirúrgico osciló entre 65 y 150 minutos con una
PACIENTES Y MÉTODOS media de 110 minutos.
Este estudio tiene diseño retrospectivo y no comparativo. Se
revisaron las historias clínicas de 12 pacientes en el Centro La estancia hospitalaria se mantuvo en promedio de 31,6
Policlínico Valencia “La Viña”, en un lapso de tiempo compren- horas, teniendo como rango de 24 a 72 horas sin complicacio-
dido entre el mes de noviembre del 1996 a octubre del 2005 nes post-operatorias inmediatas.
con diagnóstico de acalasia.
Presentamos una microperforación esofágica que representa
El principal síntoma fue la disfagia en 91.66 %; a sólidos y el 8 % de los pacientes (1/12), tratada de forma conservadora
líquidos en 83.3 % y 16.3 % a líquidos, la regurgitación asocia- con omisión de la vía oral, antibioticoterapia con Ertapenem un
da en 83,3 %. gramo/día, colocación de sonda nasoyeyunal tipo Corpak y
controles radiológicos de tórax. No presentamos ninguna fístu-
La indicación de la intervención quirúrgica fue establecida la post-operatoria.
en 100 % de los casos por recidiva sintomática tras dilatación
neumática en un máximo de cuatro. Las pruebas diagnósticas En relación a la sintomatología post-operatoria ninguno pre-
utilizadas fueron el esofagograma baritado, la endoscopia diges- sentó recidiva de la disfagia y todos tienen tolerancia a la dieta
tiva superior, el ecosonograma abdominal y la manometría eso- normal. Se mantuvo contacto telefónico con siete pacientes has-
fágica. Las pruebas relevantes fueron el esofagograma que repor- ta la fecha y no refirieron síntomas.
tó imagen en pico de pájaro en el 90 % de los casos y la mano- Ninguna mortalidad post-operatoria.
metría, aperistalsis esofágica en el 100 % con un promedio del
EEI de 48,8 mmHg (22 a 72). La endoscópica y el ecosonogra- DISCUSIÓN
ma fueron realizados para descartar pseudoacalasia. La esofagocardiomiotomía laparoscópica para el tratamiento
de la acalasia ha desplazado a la técnica abierta(9).
En relación a la técnica quirúrgica se practicó cardiomioto-
mia de Heller de 6 a 8 cm. en el esófago y de 2 a 3 cm. en la El diagnóstico, así como la indicación quirúrgica, deben ser
unión gastroesofágica con funduplicatura de Dor por laparosco- correctos, siendo fundamental descartar la pseudoacalasia.
pia, con el uso del bisturí ultrasónico endoscópico – bisturí
armónico y sutura Ethibon Excel®. La posición del paciente fue El tratamiento farmacológico con antagonistas del calcio y
la de Lloyd - Nyhus modificada, el cirujano entre las piernas del nitratos de acción prolongada tienen una eficacia muy variable
paciente y abordaje de la cavidad abdominal a través de cinco (0-75%), siendo el alivio de los síntomas temporal y frecuente la

115
Rev Venez Cir José A. Gubaira-Mendoza

aparición de efectos secundarios como la hipotensión. Sólo REFERENCIAS

estaría indicado su uso en pacientes a quienes se contraindique
la dilatación neumática y la intervención quirúrgica(7,9). 1) Cameron J. Achalasia of the esophagus. Seventh Edition. Current
Surgical Therapy. St. Louis, Missouri,USA. Ed. Mosby 2001.p.13-19.
2) Zucker K. Cirugía mínimamente invasiva para la acalasia. Segunda
La inyección interesfinteriana de toxina botulínica tiene una
Edición. Cirugía Laposcópica. Philadelphia,USA, ED. Médica
eficacia del 60-85%, y aunque apenas tiene efectos secundarios
Panamericana 2003.p.471-495.
las tasas de recidiva son muy precoces y muy frecuentes, siendo 3) Asociación Española de Cirujanos. Cirugía. Madrid, España 2005.
del 50% a lo largo del primer año, lo que junto a un elevado pre- 4) Nyhus, Baker and Fischer. Acalasia. El Dominio de la Cirugía.
cio limita su uso, estando sobre todo indicada en pacientes de Madrid, España. ED. Médica Panamericana. Tercera Edición,
alto riesgo quirúrgico y con corta expectativa de vida(8,9). 1999.p.847-851.
5) Parrilla Aparicio. Cirugía Esofagogástrica. Madrid, España. ED. Arán
2001.
Se requiere de varias sesiones de dilatación neumática en
6) Koshy SS, Nostrant TT: Pathophysiology and endoscopic/balloon
muchas ocasiones, teniendo un mayor riesgo de complicación
treatment of esophageal motility disorders. Surg Clin N Am, 1997;
como la perforación y el reflujo gastroesofágico, por ende 77: 971-993.
aumenta la fibrosis de la submucosa esofágica y la periesofagi- 7) Vaezi MF, Richter JE. Current therapies for achalasia: comparison and
tis, dificultando la disección en la intervención quirúrgica. Debe efficacy. J Clinic Gastroent. 1998 Jul; 27:21-25.
indicarse la intervención quirúrgica a los pacientes jóvenes, ya 8) Hunter J. Tratamiento quirúrgico de la acalasia. Clin Quir Nor Am.
que la dilatación neumática tiene 50% de recidiva(8). Cirugía del Esófago. ED. Interamericana. 1997.
9) Trill D, Lobo E, Pérez J, Peromingo R, Galindo J, Carda P, Fresneda V.
Esofagocardiomiotomia Laparoscópica en el tratamiento de la
El tratamiento más eficaz es el quirúrgico, siendo nuestros
Acalasia. Experiencia en nuestro centro. Servicio de Cirugía General
resultados similares a los publicados mundialmente, con un 90% y Digestiva. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, 2001.
de éxito de pacientes sin síntomas. En relación a la disfagia post- www.seclaendosurgery.com/seclam4/prart03.htm
operatoria, en el seguimiento no presentamos ningún paciente 10) Marco G. Patti, MD; Daniela Molena, MD; Piero M. Fisichella, MD;
que refiriera dicho síntoma, siendo esto comparable con una Karen Whang, MD; Hirofumi Yamada, MD; Silvana Perretta, MD;
serie publicada de la Clínica Mayo y otra brasilera(8,10). Lawrence Way, MD. Laparoscopic Héller miotomy and Dor fundopli-
cation for achalasia. Arch Surg. 2001; 136: 870-877.
11) Vogt D., Curet M., Pitcher D., Josloff R., Milne RL., Zucker. Successful
La realización de una hemifundoplicatura tipo Dor, sirve para
treatment of esophageal achalasia with laparoscopic Heller myo-
proteger la zona intervenida y en nuestra serie ha permitido tomy and Toupet fundoplication. Am J Surg 1997; 174: 709-714.
obtener buenos resultados en relación al reflujo gastroesofágico. 12) Barreca M., Oelschlager BK., Pellegrini C. Minimally invasive surgery
La literatura reporta la microperforación esofágica entre el 1 y 8% for the treatment of achalasia. Endoscopy 2002;14(2):59-66.
pudiéndose manejar de forma conservadora(9,11).

La mortalidad de la cirugía en distintas series es inferior al

1% y en nuestra serie no hemos tenido ningún caso de falleci-
miento por la técnica(8,12).

116