UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

PRINCIPALES ASPECTOS DE LA
SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Pediatría II
Alumnos:
Arainga Saavedra, Fuvixa
Flores Vidal, Jhon
Grados Flores, Naomi
Guevara Saucedo, David
Olortegui Avendaño, Rosmery
 HISTORIA CLÌNICA

CARÁCTERÌSTICAS
Es un documento legal que permite cumplir con
el objetivo de establecer un diagnóstico y
proponer acciones en busca de una solución. • Individual
• Libre
En el niño además es el registro del proceso del • Veraz
crecimiento y estado de salud integral como • Objetiva
individuo y dentro de su contexto social • Clara
• Analìtica
• Congruente
 HISTORIA CLÌNICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO

• Empatía
• Preguntas en lenguaje claro y sencillo
• Interacción con los padres y el niño
• Varía de acuerdo al entorno donde se desarrolle
(Urgencias, consulta)
 HISTORIA CLÌNICA

IDENTIFICACIÒN

• Fecha y hora
• Número
• Nombre
• Lugar y fecha de nacimiento
• Sexo
• Edad
• Lugar de procedencia
Molestia Principal
 Evolución de la Enfermedad Actual

1. ¿Cuándo fue la última vez que el paciente se encontraba bien?

2. ¿Cómo y cuándo comenzó el trastorno?

3. Evolución de la enfermedad, orden y fecha de inicio de nuevos síntomas

4. Síntomas y signos específicos

5. Datos negativos pertinentes obtenidos por el interrogatorio

6. Factores que lo alivian o exacerban

7. Atención médica importante y medicamentos administrados

8. En infecciones agudas, comentario de tipo y grado de exposición e intervalo

9. En niños sanos, factores de importancia y estado general desde la última visita

10. Opinión del examinador sobre la confiabilidad del informante

 Historia del Nacimiento

A. Prenatal

• Cuidados
• Dieta
• Infecciones
• Hemorragias
• Preclampsia-Eclampsia
• Tipo RH
• Medicamentos
• Procedimientos realizados
B. Natal

• Duración del embarazo

• Tipo y duración del trabajo de parto
• Tipo de Parto
• Sedación y Anestesia
• Peso al nacer
• Estado del lactante al nacer
• Reanimación
• Inicio de la Respiración
• Primer llanto
C. Neonatal

• Apgar del niño

• Color (cianosis, palidez, etc..)
• Llanto
• Parálisis
• Convulsiones
• Fiebre
• Presencia de exantemas
• Dificultad en la succión o ingesta de
alimentos
• Desarrollo
- Habilidades, control de esfínteres, etc.

• Nutrición
- Amamantamiento o alimentación con
fórmula
- Suplementos
- Alimentos sólidos
- Apetito
 Enfermedades

▪ Hospitalizaciones (fechas y motivos)

▪ Infecciones
▪ Enfermedades contagiosas
▪ Otras enfermedades no infecciosas graves

Inmunizaciones y Estudios

▪ Inoculaciones
▪ Inmunizaciones Orales
▪ Inyecciones de suero
▪ Pruebas
Cirugías
▪ Tipo de cirugía
▪ Complicaciones
▪ Razón de la operación

Accidentes y lesiones
▪ Intensidad y secuelas

Medicamentos
▪ Tipo de medicamento
▪ Tiempo de uso, alergias a estos
 Antecedentes Personales
a) Conducta e intereses sociales
- ¿Cómo se relaciona el niño con otras personas?
- ¿Es difícil o fácil de tratar?
b) Progreso escolar
- Actuación académica
- Aptitudes o problemas espaciales
Antecedentes Familiares
▪ Edad y estado de salud de padres
▪ Si vive con sus padres biológicos
▪ Información básica de hermanos
▪ Antecedentes de embarazos de la madre
▪ Padecimientos en la familia
▪ Registrar observaciones sobre la salud de contactos
extrafamiliares
 Antecedentes Sociales
A. Estructura familiar
B. Sistema de apoyo familiar
C. Cuidados del niño
D. Escuela
E. Seguro

Antecedentes Ambientales
A. Contaminación del aire en interiores
B. Pesticidas
C. Plomo
D. Peligros en el área de juego
E. Riesgos en artes y artesanías
F. Peligros electromagnéticos
Hábitos Personales
o Sueño
o Recreación
o Excretas
o Preocupaciones sobre el comportamiento
o Hábitos en el adolescente
o Higiene dental
o Seguridad
o Modelos familiares de hábitos de salud
 HISTORIA CLÌNICA
REVISIÒN POR SISTEMAS
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Músculo esquelético
• Gastrointestinal
• Genitourinario
• Hematológico y Linfático
• Endocrino
• Neuropsiquiàtrico
• Piel y faneras
• Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma
 REVISIÒN DE APARATOS Y SISTEMAS

A. Revisión general (aumento, pérdida de peso…)

B. Piel (exantemas, masas, prurito…)
C. Ojos
D. Oídos, nariz y garganta
E. Dentadura (erupción de los dientes, encías…)
F. Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torácico…)
G. Aparato digestivo (vómitos, diarrea, ictericia…)
H. Aparato genitourinario (enuresis, disuria, poliuria…)
I. Sistema neuromuscular (convulsiones, hormigueos…)
J. Sistema endocrino (polifagia, bocio…)
 EXÁMEN FISICO

COLOCACIÓN DEL NIÑO

ACERCAMIENTO AL NIÑO OBSERVACIÓN DEL NIÑO
PARA EL EXÁMEN

RETIRO DE LA ROPA AL PROCEDIMIENTOS

SECUENCIA DEL EXÁMEN
NIÑO DOLOROSOS
Aspecto general del niño: la antropometría y el control de los signos vitales.

Estado de conciencia

Posición y grado de actividad

Facies, color de la piel

Patrón respiratorio, voz y llanto, si está activo, hidratado y atento

Inspección: estado nutricional, severidad de la enfermedad, comportamiento y

respuesta social, nivel de higiene y cuidado
 ANTROPOMETRÍA:

• Peso
• Talla

Peso:
• Se utiliza una balanza, calibrada en cero.
• El niño se pesa sin ropa y sin pañal en una balanza para
lactantes.
• Siempre asistido por su madre o padre, el recién nacido o
lactante menor se pesa en decúbito supino y el lactante mayor
en posición sentada.
• Los niños mayores se pesan en una balanza vertical con los pies
en el centro de la plataforma y con ropa interior

Talla (Longitud y estatura)

• En los lactantes se mide la longitud con el niño en decúbito
supino. El vértice de la cabeza del niño debe estar apoyado en
un extremo, el tronco y extremidades inferiores extendidas y
ambos pies en flexión de 90°
• Los niños mayores de 2 años se miden de pie, descalzos, sobre
un piso plano y horizontal
 SIGNOS VITALES Temperatura, FR, FC

CABEZA, CARA Y CUELLO

• El cráneo del recién nacido está formado por placas
óseas unidas por líneas de sutura.

• La cabeza normalmente es de forma redondeada y los PIEL

huesos del cráneo se deben palpar simétricos. • Variabilidad de color
• Humedad
• Al palpar el cráneo del recién nacido se puede palpar • Turgencia y elasticidad
un cefalohematoma, el Caput succedaneum. • temperatura
• Plétora
• Es importante examinar la expresión de la cara, las • Palidez
proporciones faciales y la presencia de algún rasgo • Eritema tóxico
característico de una patología específica. En el recién • Rash
nacido es frecuente encontrar la mancha salmón, que • Neoplasias benignas
se presenta como una mácula eritematosa en la
frente, o sobre los párpados, sobre el labio superior o en
la zona del occipucio

• En el examen visual se realiza en primer lugar la

inspección de la estructura ocular para descartar
malformaciones u opacidades de la córnea.
 OÍDOS BOCA Y GARGANTA

❑ Labio o paladar hendido

• Implantación de las orejas ❑ Reflejo de succión: desaparece 9-12m
• Aspecto del oído externo ❑ Úvula bífida
• Microtia ❑ Perlas de Ebstein
• Reflejo acústico primitivo: ausencia, evaluación de tonos ❑ Amígdalas no visibles en RN
• Inspección del oído medio ❑ Aftas de Bednar
❑ Micrognatia
TÓRAX: EXAMEN CARDÍACO

• Se recomienda evaluar los movimientos respiratorios cuando • En el período de recién nacido y lactante el examen cardiovascular tiene como
el niño está tranquilo, en la camilla o en brazos de sus padres. objetivo descartar malformaciones congénitas o alteraciones en los procesos
fisiológicos adaptativos postnatales.
• Se debe observar la simetría de ambos hemitórax, tamaño,
forma y capacidad para expandirse, además de describir la • Es importante realizar un examen acucioso para detectar soplos orgánicos y
forma del tórax y parrilla costal, consignando la presencia de diferenciarlos de los funcionales o inocentes.
pectus excavatum o pectus carinatum.
 ABDOMEN

- ABDOMEN DISTENDIDO, FALTA FUERZA DE LA PARED

- ESCAFOIDES SOSPECHA DE HERNIA DIAFRAGMATICA
- HERNIA UMBILICAL COMUNEN AFROAMERICANOS Y SINDROME DE DOW
- OMPHALOCELE
- GASTROSQUISIS
- CORDON UMBILICAL:
- NORMAL ARTERIA – VENA 2:1
- ANORMAL: ANOMALIAS DE RIÑONES Y MEDULA ESPINAL
- DESCARGA CLARA: PERSISTENCI DEL URACO
- PERISTALSIS CADA 15 – 20s
- BORDE HEPATICO 2Cm DEBAJO DE REBORDE ( MAS DE 3CM DEBAJO DE
REBORDE)
- PALPAR LA PUNTA DEL BAZO
 GENITALES

- AMBIGÜEDAD GENITAL
- HIPOSPADIAS / EPISPADIAS
- HIDROCELE
- HERNIA
- DESCARGA VAGINAL BLANQUECINA, A LA SEMANA SANGUINOLENTA ES NORMAL
 MUSCULOESQUELETICO

- APARIENCIA RESULTADO DEL EMPAQUETAMIENTO INUTERO

- 20 DEOOS
- CLAVICULAS
- PARALISIS DE MIEMBROS SUPERIORES
- GALEZZI
- BARLOW Y ORTALINO
- PIE EQUINOVARO
 SISTEMA NERVIOSO

- POSTURA:
- HIPERTENSION DEL CUELLO
- SIMETRIA D EXTREMIDADES
- EXAMINACION MOTORA: REFLEJOS, MOVIMIENTOS ARTICULARES, FUERZA MUSCULAR
- MOVIMIENTOS ESPONTANEOS
- EXPRESIONES FACIALES Y SIMETRIA
- MOVIMIENTO OCULAR Y SMETRIA
- EXAMINACION SENSORIAL: PARES CRANEALES
- RASTREO: TOCAR LABIO ROTACION DE CABEZA AL MISMO LADO (32sdg A LOS 3-4 MESES)
- AGARRE PALMAR: PRENSION AL TOCAR PALMA
- MORO: ABDUCCION DE BRAZOS Y EXTENSIONES DE DEDOS (28sdg A 3-5m)
- DE MARCHA: 4-5 DIAS HASTA 2-5M
- BABINZKI: REFLEJO PLANTAR EXTENSOR
ESCALA DE TANNER EN NIÑOS
 EXAMEN NEUROLOGICO

FUNCION CEREBRAL: CONCINCIA, INTELIGENCIA, ESTADO EMOCIONAL,

MEMORIA, ALUCINACIONES, HABLA, CAPACIDAD LECTORA Y DE ESCRITURA
NERVIOS CRANEALES
FUNCION CEREBELOSA
DISTEMA MOTOR
REFLEJOS

DESARROLLO PSICOMOTOR

- UTILIZAR PRUEBA DENVER II: EVALUAR DESARROLLO PSICOMOTOR, NO

INTELIGENCIA, DENTRO DE LOS 6 AÑOS

- 4 AREAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: MOTOR FINO, MOTOR GRUESO,

LENGUAJE, PSICOSOCIAL
 SIGNOS VITALES

- FRECUENCIA CARDIACA
- FRECUENCIA RESPIRATORIA
- TEMPERATURA
- TENSION ARTERIAL
- SOMATOMETRIA

- FRECUENCIA CARDIACA

- RECIEN NACIDO 120 – 170

- LACTANTE MENOR 120 – 160
- LACTANTE MAYOR 110 – 130
- NIÑOS DE 2 A 4 AÑOS 100 – 120
- NIÑOS DE 6 A 8 AÑOS 100 – 115
- ADULTO 60 - 80
 FRECUENCIA RESPIRATORIA

- EDAD DE RESPIRACIONES POR MINUTO

- RECIEN NACIDO 30 – 80

- LACTANTE MENOR 20 – 40

- LACTANTE MAYOR 20 -30

- NIÑOS DE 2 A 4 AÑOS 20 – 30

- NIÑOS DE 6 A 8 AÑOS 20 – 25

- ADULTO 15 – 20
 TEMPERATURA

- RECIEN NACIDO 36.1 – 37.7 ( VIA RECTAL 1min)

- LACTANTE 37.2

- NIÑOS DE 2 A 8 AÑOS 37.0

- ADULTO 36.0 – 37

SINTOMATOLOGIA

- TALLA: DECUBITO <2ª / BIPEDESTACION >2a

- PERIMETRO CEFALICO, CADA CONSULTA PRIMEROS DOS AÑOS, DESPUES ANUALMENTE: NL 32.5 – 37.5 cm

- PERIMETRO TORACICO: 0-2cm MENOS DEL EPRIMETRO CEFALICO 1-5m

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA PEDIÁTRICA
 HISTORIA CLÍNICA

• EN LOS PROCESOS AGUDOS RESPIRATORIOS:

Es muy útil realizar una sistematización de la
emergencia del caso con la impresión clínica inicial
mediante el triángulo de evaluación pediátrica, uno de
cuyos lados es el trabajo respiratorio evidente; su
alteración obligará a una atención y tratamiento sin
demora.

• EN LA CONSULTA:
Se dejará a los progenitores primero comentar unos
Instantes. Luego, se puede dirigir la entrevista, con
preguntas, y con intervalos para resumir y confirmar la
información.

Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado

de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
 ANAMNESIS
Preguntar, escuchar y registrar lo significativo

ENFERMEDAD ACTUAL

1. DESCRIBIR LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS.

Los síntomas y signos más frecuentes en patología respiratoria son:
❑ Tos: sus características pueden orientar al mecanismo fisiopatológico, incluso a la
etiología.
❑ Fiebre
❑ Se debe prestar atención a posibles signos de hipoxia: taquicardia, taquipnea,
disnea, nerviosismo o mareos, alteración de la conducta, aleteo nasal, tiraje,
palidez o cianosis
❑ Disnea: sensación subjetiva, conciencia de dificultad respiratoria, no suele
expresarse hasta que el niño es mayor.
❑ Dolor torácico: tipo, localización, características mecánica o no.
❑ Sibilancias.
❑ Quejido.
❑ Estridor: indica obstrucción de la vía aérea desde nasofaringe hasta la tráquea.
❑ Ronquido: se debe preguntar sobre los síntomas respiratorios durante el sueño. Sin
ronquido no suele haber apnea obstructiva de sueño.
❑ (2016). 
Zafra, M. Espiración predominante
Semiología nasal
respiratoria o no
 . Recuperado
❑ Apnea
de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
 2. CRONOLOGÍA Y PERIODICIDAD DE LOS SÍNTOMAS.
Inicio de la enfermedad: gradual o súbita .
Duración de los síntomas: aguda , subaguda y crónica.

3. EDAD DE PRESENTACIÓN.
Neonatal, lactante, preescolar, escolar o niño mayor-adolescente.

4. ESTACIONALIDAD.
Predominio otoñoinvernal o primavera-verano.

5. FACTORES DESENCADENANTES.
Infecciones, síntomas de alergia.

6. SÍNTOMAS A LO LARGO DEL DÍA

así como repercusión en la vida cotidiana. Postura para dormir.

7. ASOCIACIÓN A MANIFESTACIONES EXTRA-PULMONARES.

Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado

de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
ANTECEDENTES PERSONALES

Historia del embarazo, parto, prematuridad, neonatal,

necesidad de oxigenoterapia o intubación endotraqueal, tipo de
lactancia, cribado Neonatal alimentación, síntomas digestivos.
Vacunas, alergias, ingresos y cirugías.
Factores sociales y ambientales.
Es muy importante preguntar por: contaminantes, tabaco,
calefacciones, humedades, plantas, mascotas...

ANTECEDENTES FAMILIARES

Atopia, fibrosis quística, neumopatías intersticiales, déficit de

alfa- 1-antitripsina, tuberculosis.

Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado

de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
 EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN

En primer lugar, se hará una

inspección general, que incluya signos de
atopia, el estado nutricional y de
hidratación del paciente.

Estática. Forma y tipo de tórax,

asimetrías, esternón prominente (pectus
carinatum) o deprimido (excavatum)

Dinámica. Patrón respiratorio:

frecuencia,
ritmo y esfuerzo.

Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado

de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
 PALPACIÓN

Es útil para localizar: deformidades, inflamación,

puntos dolorosos, crepitación ósea, enfisema
subcutáneo y palpación de roncus. La palpación de
la tráquea puede ser útil; suele estar un poco
desviada a la derecha.

La palpación costal y en articulaciones

costoesternales es útil si hay dolor. También se puede
registrar la amplexación bilateral o unilateral, esto es,
con las manos se puede valorar la elasticidad
torácica.

Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado

de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
PERCUSIÓN Aprecia el contenido de aire en los pulmones

Timpánico El contenido aéreo aumenta

• Neumotórax
• Enfisema grave
• Dilataciones bronquiales de gran tamaño

Mate El contenido de líquido aumenta

• Derrame pleural
• Atelectasia

Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado

de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
 Los sonidos respiratorios incluyen
AUSCULTACIÓN • Intensidad (amplitud)
• Tono (predominantemente frecuencia)
• Tiempo de duración durante el ciclo respiratorio
• Timbre (carácter)

Auscultación

Sonidos Adventicios
Transmisión de la
respiratorios (agregados o
voz
normales sobreañadidos)

Respiración Respiración
Murmullo vesicular Sibilancias Roncus Crepitaciones Broncofonía
laringotraqueal broncovesicular

En cuello y campos Periferia del Burbujeantes, Abolición de la

pulmonares En región hiliar campo pulmonar Tono alto y musical Tono bajo y grave como un resonancia de la
superiores atenuación de los chisporreo voz
ruidos respiratorios
bronquios y región
hiliar
Cuando hay Presencia de
Presencia en tórax ↑ intensidad sugiere Apertura y cierre
obstrucción de la secreciones,
sugiere ↑ ventilación o de la via aérea, Pectoriloquia
vía aérea, obstrucción
consolidación consolidación secreciones.
↓ sugiere limitación del flujo bronquial
Bronconeumonia,
consolidación aéreo. Asma bronquiectasias,
neumonía.

Torregrosa, M. y de Frutos, E. (2008). Mejorando las habilidades en Semiología respiratoria. Recuperado de: Voz anfórica
https://fapap.es/files/639-488-RUTA/41c40d78357454b852687677651dde55.pdf
Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado
 • Tubárico (áspero, en “ja”, ante consolidación)
• Cavitario (tonalidad grave, ante absceso o tuberculosis)
Soplos • Pleurítico (suave, en “e” inspirada)
pulmonares • Anfórico o cavernoso
• Tubopleural
Inspección: taquipnea, ↑ del esfuerzo respiratorio, cianosis,
respiración bronquial.
• Condensación Palpación: ↑ de la vibración, adenopatias.
Percusión: matidez.
Auscultación: murmullo vesicular ↓ y crepitantes (inicialmente),
soplo tubárico (posteriormente), roncus si mucosidad importante.
• Cavitario

Inspección: taquipnea, ↑ del esfuerzo

respiratorio, cianosis, respiración bronquial.
Síndromes • Síndromes pleurales Palpación: ↓ de la vibración.
respiratorios Percusión: matidez.
• Neumotórax Auscultación: silencio. Roce pleural
• Síndromes bronquiales
• Síndrome obstructivo bronquial
• Síndrome crup
Inspección: retracción del hemitórax y ↓ de la movilidad del
hemitórax, taquipnea, ↑ del esfuerzo respiratorio.
• Atelectasia Palpación: ↓ de la vibración.
Percusión: matidez.
Auscultación: silencio.

Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado

de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf
REFERENCIAS:
Perret P., C. & Pèrez V., C. (2020). Manual de Pediatria. Pontificia Universidad Catòlica de Chile. Recuperado de
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2021/04/Manual-de-pediatria-2020-v2021.pdf

Pediatria atencion primaria. Recuperado de:

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322009000600002

Rafael (2019). Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de responsabilidad civil médica. Revistas
Universidad Sergio Arboleda. Recuperado de
https://revistas.usergioarboleda.edu.co/index.php/visiuris/article/download/1268/1230?inline=1

Canchari Q., D. (sf). Historia Clínica Pediátrica. Recuperado de

https://www.academia.edu/7187244/HISTORIA_CLINICA_PEDIATRICA_1_Anamnesis

Torregrosa, M. y de Frutos, E. (2008). Mejorando las habilidades en Semiología respiratoria. Recuperado de:
https://fapap.es/files/639-488-RUTA/41c40d78357454b852687677651dde55.pdf
Zafra, M. (2016). Semiología respiratoria . Recuperado
de: https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdF