Historia Clínica Pediátrica y Del Adolescente

Historia Clínica Pediátrica
Generalidades
Es un documento médico legal
en el que se registran los
antecedentes patológicos,
biológicos y evolutivos del
niños.
Es el procedimiento por el cual el médico va
a recoger todos los datos referentes a las
razones por las cuales el paciente busca
ayuda , lo que requiere a la vez el
procesamiento mental de los datos
recogidos y el ordenamiento de los mismos y
la comparación con los datos que ya el
médico posee, para definir el diagnostico y
tratamiento del paciente.
Estructura de la Historia Clinica Pediatrica
1. Datos de identificación
2. Consulta por
3. Presente enfermedad
4. Antecedentes personales no patológicos
5. Antecedentes patológicos
6. Antecedentes familiares
7. Exploración física
8. Diagnóstico
Datos de identificación
● Fecha
● Hora
● servicio
● No. de expediente
● Nombre del paciente
● Edad
● Sexo
● Datos proporcionados por
Motivo de consulta
Breve descripción del

motivo de su asistencia a
urgencias
Enfermedad actual
Detallar el síntoma PRINCIPAL y
los acompañantes:
● Inicio
● Ubicación
● Duración
● Intensidad
● Frecuencia ● Los niega
● Repercusión funcional ● Opinión de la madre/padre
● Mejoría/Empeoramiento ● Asistencia médica previa
● Administración de medicamentos
Antecedentes Personales
PERIODO PERINATAL
● GESTACIÓN: Control de la gestación, problemas gastacionales,

número de controles, pruebas realizadas, duración del embarazo
● PARTO: Tipo de parto y causa, edad gestacional, Apgar,
reanimación, SGB
ALIMENTACION: Lactancia materna o artificial, destete, alimentacion

complementaria, intolerancias, dieta actual, vitaminoterapia
ESTADO DE VACUNACIÓN
Antecedentes Patológicos
● Enfermedades
● Seguimiento por especialistas
● Tratamiento actual o habitual
● Antecedentes traumáticos y
quirúrgicos
● Antecedentes hospitalarios
● Antecedentes alérgicos
Antecedentes familiares
● Madre: Edad, enfermedades, profesión, paridad
(grsavidez, abortos, vivos, muertos) vacunacion
durante la gestación
● Padre: Edad, enfermedad, profesión
● Hermanos/as: Edad, enfermedades, escolaridad.
● Enfermedades Hereditarias, Enfermedades
Familiares.
● Ambiente: Colegio, guarderia, estado higienico. Otros
convivientes en domicilio familair. Habito taqbáquico en
domicilio. Contacto con animales.
Examen físico pediátrico
Generalidades
● Debe examinarse por completo al niño/a, lo que en algún momento significa quitarse la ropa
(generalmente solo debe descubrirse la zona que se examinará, observando las reacciones de pudor.
● El médico debe informar a los padres del paciente en qué consiste el procedimiento antes de
comenzar el examen.
● Debe examinarse al niño sistemáticamente, de pies a cabeza ( debe evaluarse al paciente

pediátrico “No como se puede, sino cómo se debe”.
Aspecto general
El aspecto general del niño dice mucho de su
estado de salud o enfermedad, el niño hasta
mediados de la etapa escolar, no disimula ni el
dolor ni su estado de ánimo
Se deben incluir los siguientes elementos en la

apariencia general del paciente pediátrico
❖ Actitud
❖ Facies
❖ Estado nutricional
❖ Sensación de enfermedad
Piel
Observar el color, la elasticidad, tipo de
lesiones en evolución o cicatrizales
❖ La cianosis se busca en la zona peribucal, la

hemoglobina alta de los neonatos facilita el
diagnóstico.
❖ La ictericia se corrobora en conjuntivas y en

paladar, y la ausencia de pigmentación (Vitíligo,
albinismo, debe investigarse a profundidad).
❖ Se debe anotar, las características, forma y tamaño

de los nevos
Signos vitales
❖ La Frecuencia respiratoria : Oscila entre 30

a 80 RPM en el recién nacido disminuye a
20 a 40 RPM en el lactante y preescolar, y
se estabiliza en 15 a 25 RPM en pacientes
escolares y adolescentes.
❖ La frecuencia del pulso no es la misma en
las diferentes etapas del desarrollo, es de
120 a 140 PPM en el recién nacido entre 80
a 120 PPM en el lactante y se estabiliza a 70
a 100 PPM a la edad de 3 años
Signos vitales
Signos vitales
❖ Temperatura: fiebre causa más frecuente de consulta
ambulatoria en pacientes de 2 a 3 años 26%.
❖ Temperatura normal de 36.3 a 3.8 grados axilar.
❖ Recto:36.8 a 37.3 grados

Signos vitales
★ Peso
★ Talla o Longitud
★ Perímetro cefálico
Cabeza
❖ evaluar tamaño, forma y simetría de la

cabeza (microcefalia -2 a -2.5 DE a la
media, macrocefalia +2 DE por encima de la
media)
❖ La macrocefalia puede ser causada por
megaencefalia o por hidrocefalia.
Cara
❖ La cara representa una de las regiones
corporales mas ricas en semiologia pediatrica
define en el paciente pediatrico su estado
general de salud, “un niño sonriente dificilmente
esta muy enfermo “
❖ La cara expresa: sindromes malformativos,
(sindrome cardiofacial), trisomia 21 (Síndrome
de Down), enfermedades agudas “Facies
Rubicunda o Facies febril etc.
Ojos y Oídos
❖ Ojos:Inspeccionar la zona externa del globo ocular , la conformación de
los parpados y la orientación de la hendidura palpebral, verificar simetría
en globos oculares y pupilas, córnea transparente e iris homogénea sin
fisuras, pupila central y circular de color negro (La mala alineacion
ocular suele desaparecer a los 2 meses de vida).
★ Oidos: Posición y anormalidades en el pabellón auricular, orejas bajas

asociadas a disgenesia renal, proseguir examen con oído medio a
través del uso del otoscopio debe observarse membrana timpanica color
gris perla y cóncavo
Nariz
❖ Nariz: Observar forma e inclinación de la nariz
(Sugiere posible traumatismo)
❖ registrar secreciones o hemorragias al

observar el interior, (secreción purulenta
unilateral sugiere presencia de cuerpo
extraño),
❖ mucosa nasal normal de color rosado claro,

(caso de alergias color mas claro)
Boca y garganta
❖ Parte resistida del examen por el niño realizarse cuando se haya ganado su
confianza.
❖ Pared posterior de la faringe se observa roja en la faringitis aguda y empedrada
en las crónicas.
❖ Observar úvula central y paladar blando, forma y movilidad, buscando lesiones
vesiculares de infecciones virales.
❖ Ambas amígdalas conservan un color rosáceo como la mucosa yugal ( se
enrojecen en infecciones virales y se llenan de material exudado en infecciones
bacterianas
❖ Forma y movilidad de la lengua y observar el estado dental
Cuello
❖ Palpar el cuello de atrás hacia adelante y
de arriba hacia abajo reconocer las
estructuras normales y buscar masas
palpables.
❖ Ganglios linfáticos normalmente no

exceden el tamaño de 1 cm son
palpables y no dolorosos.
Tórax
❖ Aparato respiratorio: inspección, palpación, percusión y
auscultación. Valor normal de Frecuencia respiratoria: 15-20 por
minuto.
❖ Aparato cardiovascular: inspección, palpación, percusión y

auscultación. Revisar pulsos femorales. Lo más importante es
constatar que estén presentes. Valor normal de frecuencia
cardiaca: 60-100 por minuto. Medir tensión arterial.
Abdomen
★ Inspección
★ Auscultación
★ Palpación
★ Percusión
★ El hígado, bazo y riñones no deben

palparse de los 6 a los 12 años,
Buscar masas abdominales y explorar
posibles orificios herniarios.
Genitourinario
❖ observar genitales externos, evaluar tamaño y pigmentación.
Constatar y registrar en la historia clínica la presencia de
testículos en bolsa. Recordar que el aumento de los órganos
sexuales comienza aproximadamente 2 años antes de la
pubertad (generalmente esta comienza entre los 9 y 11 años
en las niñas y entre los 11 y 13 años en los niños.) En el
30-35% 47 de los varones puede aparecer un agrandamiento
y congestión mamaria unilateral o bilateral como
consecuencia de una leve producción estrogénica por parte
del testículo que revierte espontáneamente en 6 a 12 meses.
Extremidades y Columna
★ La exploración de las extremidades debe incluir el sistema
vascular, nervios piel músculos y tendones, articulaciones y
huesos, incluirá la palpación de pulsos, la observación del color,
relleno capilar y temperatura de la extremidad.
★ La columna debe ser derecha, con leve lordosis lumbar,

inspeccionar altura de omoplatos, hemipelvis y hombros,
inclinando hacia adelante, la alineación de la columna se debe
evaluar dejando caer una cinta métrica desde C7 al pliegue
intergluteo
Examen neurológico
★ Consciencia y orientación.
★ evaluar postura y movimientos anormales.
★ explorar marcha.
★ tono muscular, y trofismo.
★ signos meníngeos.
★ examen de pares craneales.
★ examen sensitivo.
★ examen de reflejos superficiales y profundos.

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Breve descripción del

● GESTACIÓN: Control de la gestación, problemas gastacionales,

ALIMENTACION: Lactancia materna o artificial, destete, alimentacion

● Debe examinarse al niño sistemáticamente, de pies a cabeza ( debe evaluarse al paciente

Se deben incluir los siguientes elementos en la

❖ La cianosis se busca en la zona peribucal, la

❖ La ictericia se corrobora en conjuntivas y en

❖ Se debe anotar, las características, forma y tamaño

❖ La Frecuencia respiratoria : Oscila entre 30

❖ Temperatura normal de 36.3 a 3.8 grados axilar.

❖ Recto:36.8 a 37.3 grados

❖ evaluar tamaño, forma y simetría de la

★ Oidos: Posición y anormalidades en el pabellón auricular, orejas bajas

❖ registrar secreciones o hemorragias al

❖ mucosa nasal normal de color rosado claro,

❖ Ganglios linfáticos normalmente no

❖ Aparato cardiovascular: inspección, palpación, percusión y

★ El hígado, bazo y riñones no deben

★ La columna debe ser derecha, con leve lordosis lumbar,

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