El documento describe la exploración y el seguimiento del recién nacido normal por parte del pediatra. Incluye una exploración completa del recién nacido que evalúa varios sistemas como la piel, cráneo, ojos, corazón, pulmones, abdomen, extremidades y sistema nervioso. El objetivo es detectar cualquier anomalía congénita, evaluar el desarrollo y promover la salud a través de consejos sobre lactancia, alimentación, vacunas y tratamiento.
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El documento describe la exploración y el seguimiento del recién nacido normal por parte del pediatra. Incluye una exploración completa del recién nacido que evalúa varios sistemas como la piel, cráneo, ojos, corazón, pulmones, abdomen, extremidades y sistema nervioso. El objetivo es detectar cualquier anomalía congénita, evaluar el desarrollo y promover la salud a través de consejos sobre lactancia, alimentación, vacunas y tratamiento.
El documento describe la exploración y el seguimiento del recién nacido normal por parte del pediatra. Incluye una exploración completa del recién nacido que evalúa varios sistemas como la piel, cráneo, ojos, corazón, pulmones, abdomen, extremidades y sistema nervioso. El objetivo es detectar cualquier anomalía congénita, evaluar el desarrollo y promover la salud a través de consejos sobre lactancia, alimentación, vacunas y tratamiento.
El documento describe la exploración y el seguimiento del recién nacido normal por parte del pediatra. Incluye una exploración completa del recién nacido que evalúa varios sistemas como la piel, cráneo, ojos, corazón, pulmones, abdomen, extremidades y sistema nervioso. El objetivo es detectar cualquier anomalía congénita, evaluar el desarrollo y promover la salud a través de consejos sobre lactancia, alimentación, vacunas y tratamiento.
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INTRODUCCIN
Realmente es satisfactorio y gratifi-
cante ver a un recin nacido. Es una nue- va vida, todo son expectativas. Adaptar- se al medio, conocerlo y desarrollar todo el potencial que tiene, gracias a los cui- dados que, con todo su amor, le dedican sus padres. El cambio en las condiciones de vida que sufre el recin nacido es muy brus- co. Despus de un parto ms o menos traumtico, tiene que controlar la tempe- ratura y la humedad, debe alimentarse con un aparato digestivo bastante inmaduro, sufrir las molestias que esto conlleva y en- frentarse a un medio ambiente bastante adverso, en una etapa donde los desa- rrollos emocional y afectivo dan comien- zo, siendo esta etapa la base del futuro nio, adolescente y posterior adulto. La funcin del pediatra extrahospita- lario y de Atencin Primaria es la de ayu- dar al recin nacido y a los padres de s- te, haciendo los controles bsicos de sa- lud, orientando a los padres con una ade- cuada promocin de salud y solucionan- do cualquier patologa o alteracin del de- sarrollo que pueda presentarse. CONSIDERACIONES GENERALES La relacin que debe exista entre el pediatra y la familia depender, en bue- na medida, de la capacidad del mdi- co para establecerla y de los lmites que imponen las prestaciones dentro del sis- tema sanitario pblico, con frecuencia poco gratificantes para el pediatra y pa- ra la familia por la masificacin y poco tiempo que se le puede dedicar al pa- ciente. El inicio de la historia clnica realiza- da con la entrevista y los informes hospi- talarios que se aporten, la deteccin de enfermedades, evaluacin del desarrollo, a travs de la exploracin y la transmisin de los hallazgos, como los consejos en- caminados a la promocin de la salud, ali- mentacin, hbitos correctos, vacunas y, si procede, tratamiento mdico, deben marcar el inicio de esta relacin. EXPLORACIN DEL RECIN NACIDO La primera exploracin tiene lugar en el centro hospitalario en donde ha naci- do. Normalmente, se diagnostica en esta exploracin cualquier tipo de malforma- cin congnita y patologas que pueda presentar el recin nacido. A partir de los 7-10 das despus del nacimiento, co- mienza el seguimiento e integracin del recin nacido dentro de los programas del nio sano en los centros de Atencin Pri- maria, cuyos objetivos son: la exploracin completa y sistemtica del recin naci- do y la deteccin de riesgos, tanto en el aspecto clnico como social, la valoracin del desarrollo, la alimentacin (prestando especial atencin en el refuerzo de la lac- tancia materna), estado general y soma- 415 Seguimiento del recin nacido normal y promocin de la salud Atencin al recin nacido sano en sus aspectos fsico y psquico. Despistaje de malformaciones congnitas, dficit sensoriales. El seguimiento del recin nacido en la consulta Extrahospitalaria y de Atencin Primaria. Historia clnica. Desarrollar en los padres tcnicas en educacin para la salud. Lactancia materna, alimentacin artificial. Exploracin y seguimiento del recin nacido; Promocin de la salud. FOLLOW-UP OVER NORMAL AND NEWBORN AND HEALTH PROMOTION Care of physical and psychic appearance of healthy newborn. Congenital malformation screening, sensorial deficit. Follow-up of newborn in Community Hospital consultation and primary health care. Clinical history. Develop health education techniques in the parents. Maternal breast-feeding, artificial feeding. Examination and follow-up of newborn; Healthcare promotion. J.L. Bonal Villanova Pediatra. Presidente de la SEPEAP Resumen Palabras clave Abstract Key words Pediatr Integral 2006;X(6):415-420. tometra (peso, longitud, permetro cefli- co e ndice de masa corporal). Crneo y cara La exploracin visual del crneo nos dice si la forma de ste es correcta. La palpacin de las suturas, las fontanelas y los huesos es primordial. La fusin precoz de las suturas puede indicar una craneo- sinostosis, pudiendo confirmase con una radiografa o TAC. El permetro del crneo es fundamental, as como su seguimien- to. La valoracin de la fontanela, tamao y tensin de la misma, son tambin im- portantes en la exploracin. A travs de la inspeccin observare- mos la cara, su forma, implantacin de pa- bellones auriculares, que nos harn sos- pechar o no posibles cuadros genticos. Ojos Su forma, tamao, inclinacin, pue- den hacernos pensar en la presencia de sndromes y malformaciones congnitas, como es el caso de la microftalma. Es frecuente que un pliegue epican- to grande, acompaado de una raz na- sal ancha, sea confundido por los padres con un cuadro de estrabismo. La conjuntiva es frecuente que pre- sente pequeos derrames hemorrgicos producidos al atravesar el canal del par- to. Se debe explorar con el oftalmoscopio para descartar opacidades congnitas de crnea y cristalino. Explorar tambin la presencia del reflejo rojo bilateral. Pabellones auriculares Hay que explorar el tamao, forma y orientacin de los mismos. En el caso de malformacin o mal posicin se asocian con frecuencia anomalas renales. Nariz Ver la permeabilidad de los orificios nasales en el recin nacido y descartar ob- jetos extraos durante el seguimiento. Con frecuencia, unas gotas de suero fisiolgi- co en cada orificio nasal harn ms fcil y cmoda la respiracin del recin nacido. Boca Descartar un paladar hendido, ins- peccionar la posible presencia de moni- liasis oral, muy frecuente en esta etapa de la vida. Garganta Vase si su morfologa es normal. Cuello Descartar la presencia de bultos o ma- sas. Descartar una rotura de fibras del es- ternocleidomastoideo, que puede dar lu- gar a un cuadro de tortcolis. Trax La simetra bilateral en los movimien- tos durante la respiracin nos indica la normalidad. Corazn El ritmo cardiaco es ms acelerado en esta etapa; descartar la presencia de so- plos patolgicos. Los pulsos perifricos deben palparse en las exploraciones de seguimiento en las reas femoral, braquial y radial. Abdomen Es algo globuloso; la hepatomegalia fisiolgica es frecuente y suele sobrepa- sar el borde costal. En algunos nios es posible palpar el bazo y ambos riones. Es frecuente la presencia de una her- nia umbilical, que habitualmente se redu- ce sin la necesidad de ciruga. Glndulas mamarias y genitales En un alto porcentaje de nias y nios aparece una intumescencia mamaria, que tiene como origen el paso de estrge- nos de la madre, llegando incluso a pro- ducir secrecin lctea y riesgo de una mastitis por manipulacin. En la nia se suele apreciar una mu- cosa vulvar blanca o sanguinolenta al fi- nal de la primera semana como conse- cuencia de la falta de estrgenos mater- nos. Los primeros das, los labios suelen estar edematizados. En el nio, es frecuente encontrar un hidrocele que se confirma con transilumi- nacin o ecografa, debindose hacer un diagnstico diferencial con una hernia in- guinal. El hipospadias y una inflamacin pe- riuretral contraindican una circuncisin. Debe comprobarse la presencia de ambos testculos en sus bolsas. Los tes- tculos no palpables pueden no haber descendido o estar ausentes (anorquia uni o bilateral), y pueden finalizar espon- tneamente su descenso en los primeros meses de vida. La ecografa puede en los casos de situacin ms baja (canal in- guinal) ser til para su localizacin. Los testculos no descendidos presentan un mayor riesgo de torsin, infertilidad y de- generacin maligna. Cuando los test- culos no descendidos estn muy prxi- mos a la bolsa escrotal, el tratamiento con HCG (gonadotropina corinica) puede a veces conseguir su descenso; no obs- tante, en la mayora de los casos, el tra- tamiento ser quirrgico (orquidopexia) y ste debera llevarse a cabo preferi- blemente antes de finalizar el primer ao de vida. Ano Vigilar que est perforado y descartar fisuras. Extremidades Debe explorarse la completa movili- dad de todas las articulaciones. Especial atencin hay que dedicarle a la cadera. La luxacin congnita de ca- dera est presente en 1 de cada 1.000 nacimientos. Los clic de cadera son fre- cuentes y muchos desaparecen, por s solos, en el primer mes, pero, ante una asimetra de pliegues evidente o la per- sistencia del clic, se le debe hacer una ecografa de caderas o derivar al servi- cio de ortopedia infantil. Piel Debe estar bien hidratada y ser de co- lor rosceo. Es frecuente, en los primeros das, la aparicin de una coloracin ama- rillenta, ictericia fisiolgica. El eritema fisiolgico y la descama- cin de la piel se presentan tambin con frecuencia. No es raro observar una piel marmo- rata (alternancia de zonas claras con os- curas), ms frecuente cuando la tempe- ratura ambiental baja y hay inestabilidad vasomotora. En casi todos los neonatos se en- cuentran marcas, como las manchas de Baltz, llamadas monglicas. Nevus vas- cular en la nuca, en el cuero cabellu- do, prpados y raz nasal. Hay que se- alar la posible presencia de heman- giomas. 416 Sistema nervioso La inmadurez, la falta de mielinizacin y el desarrollo rpido del encfalo en los primeros meses, son caractersticas de esta etapa del sistema nervioso. Tendremos que observar el grado de vigilancia del recin nacido. Las posturas que adopta, la motilidad, tanto la espon- tnea como la provocada. Las reacciones oculares y el tono muscular. Los reflejos de succin, puntos cardinales, prensin palmar, moro, extensin cruzada y mar- cha automtica, siempre deben ser ex- plorados. Vigilaremos con especial atencin Malformaciones congnitas. Lesiones en el parto. Traumatismos craneales. Hemorragia intracraneal (intraventri- cular). Columna vertebral y mdula espinal. Lesiones de los nervios perifricos. Vsceras. Lesin del esternocleidomastoideo. Fracturas, clavcula, extremidades. Luxaciones, desprendimientos epifi- sarios, displasia de caderas. PROBLEMAS FRECUENTES EN EL SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO Llanto y gases. Conjuntivitis. Estreimiento. Dermatitis seborreica, costra del lac- tante. Craneosinostosis. Quiste dermoide. Eritema del paal. Hernia. Ictericia. Obstruccin nasal. Vmitos y regurgitacin. CUIDADOS BSICOS Cuidados de la piel y cordn umbili- cal. Ojos. Relacin madre-hijo. Medidas higinicas ambientales, ves- tido, rgimen de viday alimentacin. PROMOCIN DE LA SALUD Segn el artculo 6, apartado 2 del C- digo de tica y Deontologa Mdica, vi- gente en Espaa: Siendo el sistema sanitario el instru- mento principal de la sociedad para la atencin y promocin de salud, los mdi- cos han de velar para que en l se den los requisitos de calidad, suficiencia asisten- cial y mantenimiento de los principios ti- cos. Estn obligados a denunciar las de- ficiencias, en tanto que puedan afectar a la correcta atencin de los pacientes. La educacin y promocin de o para la salud tiene como finalidad la vigilan- cia y promocin de hbitos correctos de conducta, individuales o colectivos, en la poblacin, referente en nuestro caso a la salud infantil. Deben estar basados en conoci- mientos cientficos, evaluables con perio- dicidad. Los contenidos deben centrarse en las necesidades infantiles y de la colectividad. Hay que generar el sentimiento de uti- lidad y motivar a las personas que los reciben, ya que stas deben ser partci- pes y responsables como agentes de sa- lud o, en el caso contrario, se abocara al fracaso de estos planes. Lactancia materna y alimentacin Incluir la lactancia materna en el apar- tado promocin de la salud puede pare- cer sacado de contexto en la actualidad pero, por desgracia, an ha de incluirse en los planes de salud. Se barajan cifras diferentes de ma- dres capaces de lactar, en funcin del lu- gar y circunstancias. Explicar a los padres los beneficios para el recin nacido de un tiempo pro- longado de lactancia materna ayuda a cumplir este objetivo. Hacer ver la importancia de la relacin de amor entre madre e hijo, el reforzar los lazos afectivos entre ambos y el disfrute que experimentan con lactancia mater- na difcilmente se consigue con la lactan- cia artificial. Aconsejar la dieta y cuidados a la ma- dre que lacta, tranquilizarla cuando sur- ge la duda sobre si la evolucin del lac- tante es buena, a pesar de que no vea qu cantidad est tomando. Liberarla de la presin a la que est sometida por las per- sonas prximas, que con frecuencia la aconsejan mal. Procurar mejoras laborales para la ma- dre trabajadora, junto al mayor conoci- miento sobre la lactancia, son determi- nantes. Si no es posible la lactancia materna, disponemos de frmulas adaptadas, ca- da da mejores y ms parecidas a la le- che materna, que cuidan el ecosistema intestinal, ayudan a que el lactante ten- ga una buena respuesta inmunitaria y no presente carencias nutricionales. Cada da van evolucionando y adaptndose a la problemtica actual como es la pre- vencin de problemas alrgicos. No debe producirse la introduccin y diversificacin de nuevos alimentos antes de los 4-6 meses. Calendario vacunal Uno de los grandes avances de la me- dicina, sin lugar a dudas, son las vacu- nas. Cada da, con los nuevos conoci- mientos y medios tecnolgicos, se van lo- grando dominar patologas infecciosas que hasta ahora nos causaban gran can- tidad de problemas y, en muchos casos, una alta tasa de mortalidad. Gracias a esas novedades, el calen- dario vacunal es dinmico, hay que ir cam- biando las pautas vacunales. Las estrategias vacunales tienen mar- cadas diferencias, segn los pases e incluso, dentro del nuestro, cada comu- nidad autnoma aplica el suyo, como adaptacin de las directrices que marca el Ministerio de Sanidad. La pregunta que muchos nos hacemos es: estn justifi- cadas estas diferencias? Es bien conocido que el comit de ex- pertos de la Asociacin Espaola de Pe- diatra tambin marca unas directrices re- ferentes al calendario vacunal. Es lgico pensar que los recursos siempre estn limitados, pero invertir en salud obtiene una gran rentabilidad en la calidad de vida de los ciudada- nos y en la disminucin del gasto sani- tario, aunque en este caso sea a largo plazo. Cartilla de salud La cartilla de salud o documento de salud que deba de acompaar al nio y recibir todas las anotaciones no ha teni- do el xito para el que se dise. Esperemos que la historia clnica in- formatizada, en la que se estn dando los primeros pasos, logre, al menos, el obje- 417 tivo que tena este documento. Las posi- bilidades son mayores y los riesgos, tam- bin lo son. Odontopediatra Los modos de vida y hbitos que se implantan en los primeros aos de vida deben ser beneficiosos para la salud. La odontopediatra tiene que decir mu- cho en este apartado de promocin de la salud, ejemplos no nos faltan ya que to- dos vemos en nuestra prctica diaria pro- blemas de destruccin dentaria por el uso del bibern con los zumos de frutas o el uso de miel con el chupete. El uso prolongado del chupete y del bibern puede tener efectos nocivos pa- ra la salud dental. La instauracin temprana de una hi- giene bucal, en donde los padres sern los protagonistas y generarn un hbito correcto en el nio y la modificacin de los hbitos incorrectos, son formas de pre- vencin de los daos. BIBLIOGRAFA Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Blanco Pontes MG, Daz Vico P. Ex- menes en salud y gua anticipada: neo- nato, lactante y prvulo. En: Crespo M, Brines J, Cruz M, Delgado A, Garagorri JM. Hernndez M, Ruza FJ, eds. Manual del residente de Pediatra y sus reas especficas. Gua Formativa (volumen 2). Madrid: Ediciones Norma; 1997. p. 1692-701. Conocida gua para la formacin de residentes de Pediatra editada hace ya unos aos por la Comisin Nacional de Pediatra y sus reas es- pecficas en colaboracin con la Asociacin Espaola de Pediatra. 2.** Cruz M, Crespo M, Brines J, Jimnez R, Molina JA. Manual de Pediatra. Madrid: Ergon S.A.; 2003. Resumen actualizado de la octava edicin del conocido Tratado de Pediatra del Prof. Cruz, uno de los libros bsicos de Pediatra en len- gua espaola. 3.** Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM. Nelson: Tratado de Pediatra (17 edicin). Editorial Harcourt Brace; 2004. ltima edicin en castellano de uno de los cl- sicos de la Pediatra norteamericana. 4.** Bras J, De la Flor MJ, Torregrosa MJ, Van Esso DL. Pediatra en Atencin Pri- maria (2 edicin). Barcelona: Elsevier- Masson; 2005. Reciente edicin de un excelente libro dedi- cado a la Atencin Primaria en Pediatra. Dis- pone de todo un rea dedicado a la preven- cin y promocin de la salud en las diferentes etapas peditricas. 5.* Schwartz MW, Charney EB, Curry TA, Ludwing S. Manual de Atencin Prima- ria en Pediatra (2 edicin). Madrid: Edi- ciones Mosby; 1994. ltima edicin en espaol de un libro ya cl- sico que recoge numerosos aspectos de la atencin ambulatoria en Pediatra; entre ellos, el seguimiento normal del recin nacido. 6.* De Arstegui J. Vacunaciones en el ni- o: de la teora a la prctica. Bilbao: Edi- torial Ciclo; 2004. 7.* Moraga FA, Camping M. Vacunas 2005. Barcelona: Editorial Prous Science, SA; 2005. Dos obras de reciente aparicin donde se ana- lizan todos los aspectos de la vacunacin y de las nuevas vacunas que se espera aparez- can en los prximos aos. 8.* Ballabriga A, Carrascosa A. Nutricin en la infancia y adolescencia (3 edicin). Madrid: Editorial Ergon; 2006. ltima edicin de este, ya clsico, tratado de nutricin en Pediatra. 9.* Snchez-Fierro J, Montoya A, Ortega JM, Luis-Yage JR, Ortega A, de Lo- renzo R. Cdigo Sanitario. Recopilacin legislativa del derecho sanitario espa- ol. Regulacin de las profesiones sa- nitarias Madrid: Ergon SA; 2005. Segundo tomo del Cdigo Sanitario editado por la fundacin AstraZneca, un ambicioso pro- yecto de recopilacin, actualizacin e inter- pretacin de la legislacin sanitaria espaola. 10.* Barbera E. Atlas de odontologa infan- til para pediatras y odontlogos. Madrid: Editorial Ripano; 2005. p. 107-25. Excelente libro de consulta sobre odontope- diatra para pediatras generales. 418 419 Varn de 8 das de vida que acude a su pediatra de Atencin Primaria para su control y seguimiento. Es el primer hijo de unos padres jvenes y sanos sin enfer- medades previas de inters. El padre es fumador de aproximadamente una ca- jetilla diaria y ninguno de los dos consu- me otro tipo de drogas, salvo alcohol de forma muy espordica y moderada. Vi- ven en un piso alquilado cerca de la vi- vienda de los abuelos maternos con bue- nas condiciones higinicas. La madre es peluquera y el padre trabaja en la cons- truccin. El embarazo fue deseado y con- trolado sin complicaciones. Tom hierro y vitaminas al principio de la gestacin, aunque no recuerda cunto tiempo. El parto se produjo espontneamente a las 39 semanas de gestacin con amniorre- xis espontnea 10 horas antes. La pre- sentacin fue ceflica y no fue un parto instrumental; si bien, el recin nacido tra- a una vuelta de cordn al cuello y naci algo ciantico (test de Apgar 6/9), admi- nistrndosele oxgeno en flujo libre du- rante unos segundos, tras lo cual, al pa- recer, se recuper rpidamente; por lo que, pas a la habitacin con la madre. El peso (3.300 g), la longitud (51 cm) y el permetro ceflico (35 cm) fueron norma- les. Se le realiz profilaxis ocular con eri- tromicina y vitamina K intramuscular. Se le ha administrado la primera dosis de va- cuna de la hepatitis B y se le han extra- do muestras para el cribado de enfer- medades congnitas. Fue dado de alta al cuarto da de vida, con una exploracin normal, salvo discreta ictericia que apa- reci al tercer da de vida, y alimentacin con lactancia materna exclusiva. Desde entonces el nio ha estado bien y hace tomas cada 2,5-3 horas, durmiendo en- tre ellas. La madre est preocupada por si la cantidad de leche es suficiente; ya que, ha pesado al nio en la farmacia y no parece estar ganando peso. La exploracin del recin nacido es completamente normal, salvo que per- siste una mnima ictericia y que el test- culo derecho se encuentra en la raz es- crotal y no desciende completamente a la bolsa, aunque su tamao (2 mL) y con- sistencia son normales. El peso del nio es el mismo que cuando naci (3.300 g). Caso clnico 420 ALGORITMO: SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO (RN) NORMAL SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO (RN) NORMAL Intentar establecer una buena relacin con los padres Anlisis de los informes hospitalarios aportados por los padres Actividades para promocionar la salud: Rellenar y mantener al da la Cartilla de Salud Promover el inicio y mantenimiento de la lactancia materna Prevencin del raquitismo (tipo de lactancia, hbitos culturales y religiosos, etc.) Consejos para prevenir la muerte sbita infantil Prevencin de accidentes (consejos en la casa y medidas de seguridad en el automvil) Evitar el tabaquismo y la inhalacin de humo por los nios Prevenir malos hbitos para el desarrollo dental (consejos odontopeditricos) Cuidados bsicos del RN: Cuidados de la piel y cordn Cuidados de los ojos Significado del llanto Relacin madre-hijo Medidas higinicas, ambientales, vestido, rgimen de vida y alimentacin Actividades preventivas: Cribado neonatal para fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita e hipotiroidismo Cribado de hipoacusia Puesta en marcha del calendario vacunal 1 visita al pediatra de Atencin Primaria tras el parto (7-10 da de vida) Anamnesis detallada: Familiar (edad, estado de salud, nivel sociocultural y econmico, etnia, hbitos culturales, hbitos txicos, factores de riesgo, etc.). Antecedentes maternos generales y obsttricos Embarazo, parto y perodo neonatal (crecimiento fetal, primeros movimientos, presentacin, test de Apgar, etc.) Exploracin fsica del RN: Somatometra (peso, longitud y permetro ceflico) Exploracin completa: no olvidar Exploracin de las caderas Exploracin ocular (reflejo pupilar, fotomotor y rojo) Exploracin neurolgica (reflejos arcaicos, tendinosos y tono muscular)