Guia DNL Osteocondritis Del Astragalo PDF
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OSTEOCONDRITIS
DEL ASTRÁGALO
Dr. Alejandro Santamaría Fumas, Dra. Andrea Manent Molina,
Dr. Juan Manuel Rios Ruh y Dr. Xavier Martín Oliva
Titular de los derechos patrimoniales de la obra: FOOTANKLECO, S.L.
Titular de los derechos morales: Los autores.
Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.
Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.
ISBN: ES EL 978-84-16813-18-6
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AUTORES
OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO
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SUMARIO
INTRODUCCIÓN 5
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA 8
CLÍNICA 10
EXPLORACIÓN FÍSICA 12
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 13
CLASIFICACIÓN 14
TRATAMIENTO 18
BIBLIOGRAFÍA 32
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INTRODUCCIÓN
Las lesiones osteocondrales del astrágalo se definen como el defecto en el cartílago
hialino articular astragalino, predominantemente en la zona de carga de la cúpula y
con afectación del hueso subyacente (Figura 1).
Son una causa frecuente de dolor e inestabilidad del tobillo.
La mayoría de los autores parecen estar de acuerdo, hoy en día, que la causa trau-
mática juega un papel importante; sin embargo, no es así en todas las lesiones.
König y Kappis1-3 sugirieron que
la base de estas lesiones era una
necrosis isquémica del hueso
subcondral seguido de la sepa-
ración del fragmento que se ad-
junta al cartílago articular.
A pesar de la falta de una fi-
siopatología definida bajo este
proceso, el término osteocondri-
tis disecante fue aceptado para
describir lesiones osteocondra-
les de la zona talar.
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Astrágalo
Peroné
Metartasianos Falanges
Calcáneo
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ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de las lesiones osteocondrales del talo alcanza desde un 0,09% de
todas las fractura talares hasta el 6,5% en los esguinces de tobillo4.
Debido al infradiagnóstico o la demora, aquellos tobillos con dolor crónico sin etio-
logía determinada de larga evolución puede ser secundarios a una lesión ostecon-
dral en cualquiera de sus estadios, de esta manera probablemente la incidencia real
pueda ser mayor.
Esta condición afecta a adultos entre 20-40 años, generalmente población con
actividad deportiva, sin predomino de sexo8.
A pesar de sugerirse una causa primaria vascular en su desarrollo, el estudio de Berndt
y Harty (1959), en el que se describieron un total de 191 fracturas transcondrales de la
cúpula astragalina, indica como causa principal la traumática que produce lesiones
a nivel medial y lateral del astrágalo; este estudio demostró lo siguiente1:
• Las lesiones anterolaterales aparecen tras mecanismos de dorsiflexión-inversión
por las fuerzas de cizallamiento creadas por el peroné y son poco profundas.
• Las lesiones posteromediales se deben al mecanismo de flexión plantar-inversión
seguido de rotación externa del tobillo. Son más profundas y tienen aspecto de
copa por los impactos perpendiculares del astrágalo en el techo de la tibia.
Estudios como el de Canale y Bending, Yvars, Rödén6 et al. concluyen que la lesio-
nes laterales son, mayoritariamente, de causa traumática mientras que las lesiones
mediales pueden ser traumáticas o de otro origen.
Población de
20-40 años
con actividad deportiva
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CLÍNICA
La consulta más habitual de los pacientes con lesión osteocondral es el dolor lar-
vado, de larga evolución en las lesiones crónicas, que aumenta con la bipedes-
tación o la deambulación prolongada.
Son paciente que toleran el deporte sin impacto pero que empeoran en prácticas
como el salto, el baloncesto, tenis u otros. Es importante mantener un alto índice de
sospecha en pacientes con esguinces severos de tobillo y dolor crónico.
La localización del mismo suele ser el lado lesionado pero también puede ser a dis-
tancia o en cinturón alrededor de todo el tobillo.
Al ser una lesión del cartílago articular es frecuente que algunos de los pacientes
refieran dolor de características nocturnas y que pueda aparecer y desaparecer en
los cambios estacionales.
La limitación del balance articular no lo es por la lesión en sí misma, sino por el
edema en las fases más activas de la enfermedad por el dolor que acompaña estas
lesiones y que, como mecanismo de protección, bloquea la movilidad tibioastragalina.
Debemos ser muy rigurosos, sobre todo en las lesiones posteromediales. Realizar un
diagnóstico diferencial de patologías frecuentes a este nivel:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Se debe realizar una completa historia clínica del paciente y el diagnóstico di-
ferencial con:
• Distrofia simpático refleja.
• Fractura oculta.
• Artritis sin etiología clara, proceso inflamatorio inespecífico y limitado en el tiempo.
• Coalición tarsal.
• Disfunción del tendón tibial posterior.
• Inestabilidad de tobillo y/o subastragalina.
• Disfunción de los tendones peroneos.
Disfunción de los
tendones peroneos
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EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Identificar la zona de dolor es clave y se debe palpar el tobillo en flexión dor-
sal y plantar:
• Lesiones anterolaterales-zona lateral: tobillo en flexión plantar.
• Posteromediales-zona medial: tobillo en dorsiflexión.
Palpación
del tobillo
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Radiografía de tobillo. Las primeras pruebas complementarias a solicitar son
las radiografías de tobillo en carga anteroposterior, lateral y mortaja,
así como del lado contralateral para comparar y valorar posibles lesiones no
sintomáticas.
La proyección oblicua y en flexión plantar evitan la superposición de la tibia y
muestran la lesión osteocondral con mayor nitidez que las radiografías simples.
• Estudio telemétrico. Se utiliza para el cálculo de dismetrías y desaxaciones. Es
fundamental en el estudio de pacientes con lesiones osteocondrales sin trau-
matismo previo de interés o en los casos secundarios a fracturas que puedan
generar alteraciones en los ejes normales de la extremidad afecta.
• Gammagrafía ósea. Ante la sospecha de fractura osteocondral se utilizan con
un colimador en ojo de aguja.
Las nuevas generaciones de aparatos gammagráficos aportan de manera más
precisa la localización de la lesión y la actividad, datos imprescindible para la
toma de decisiones17.
• TC. Actualmente se solicita tras el diagnóstico clínico y radiológico, para la co-
rrecta planificación preoperatoria analizando los 3 planos (axial, coronal y sagi-
tal) e identificando el tamaño y la localización de las lesiones (Figura 3.A).
• RNM. Tiene una ventaja sobre la TC en la evaluación del cartílago y hueso sub-
condral (Figura 3.B).
Es muy útil para determinar edema óseo e inicio de daño subcondral (estadío I)10.
A B Figura 3.
A. Imagen de TAC en lesión
osteocondral primaria.
B. Imagen de resonancia
magnética nuclear con lesión
centromedial.
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CLASIFICACIÓN
Se han propuesto distintas clasificaciones para la osteocondritis del astrágalo según
la imagen que se obtiene con los diferentes métodos diagnósticos.
La más utilizada es la clasificación de Berndt y Harty (1959) que establece 4 es-
tadios basándose en las lesiones en las radiografías simples de tobillos (Tabla 1)
(Figura 4).
A B
Figura 4.
A. Ejemplo estadio I de la clasificación radiológica de Berndt y Harty.
Obsérvese la imagen sugestiva de compresión del hueso subcondral.
B. Ejemplo estadio IV de la clasificación radiológica de Berndt y Harty.
Obsérvese la imagen del fragmento de hueso subcondral desprendido.
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Más tarde, Loomer et al. (1993) añadieron el estadio V, lesión quística radioluscente18.
El problema surgió al demostrarse que más del 50% de las lesiones no son detecta-
das con radiografías simples; en ese momento aparecieron nuevas clasificaciones.
OTRAS CLASIFICACIONES
• Mediante TAC; clasificación de Ferkel et al.19 (Tabla 2)
• Mediante RMN; clasificación de Hepple et al.20 (Tabla 3) (Figura 5)
• Mediante artroscopia; clasificación International Cartiage Repair Society (ICRS).
(Tabla 4)
Como ocurre en otras patologías ninguno de los sistemas actuales es, por sí mismo,
suficiente para orientar el tratamiento adecuado.
CLASIFICACIÓN DE FERKEL
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CLASIFICACIÓN DE HEPPLE
A B
Figura 5.
A. Estadio II A de la clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la
lesión del cartílago con fractura ósea con edema.
B. Estadio V de la clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la
lesión quística subcondral.
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CLASIFICACIÓN DE ICRS
Artroscopia
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TRATAMIENTO
La primera opción de tratamiento debe ser el conservador pero, de manera general,
podemos definir las siguientes situaciones:
Situaciones donde se indica un tratamiento conservador:
• Las lesiones agudas no desplazadas estadios I y II de Berndt y Harty.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
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Tratamiento conservador
Inmobilización
con yeso
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Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen:
• Evidencia radiográfica con sintomatología atribuible a la lesión.
• Fracaso del tratamiento conservador en estadios I, II y III.
• Lesiones en estadíos más avanzados (IV-V).
Tol et al. presentaron un metaanálisis que recogía, para el tratamiento no quirúrgico
de los defectos osteocondrales del astrágalo en estadío I, II y III medibles, una tasa
de éxito del 45%.
El tratamiento quirúrgico debe iniciarse con una artroscopia (abrasión, exéresis,
perforaciones y microfracturas).
Las técnicas con el uso de implantes (injertos de periostio, injertos de pericon-
drio, trasplante osteocondral autólogo o mosaicoplastia, cultivos de condrocitos,
matrices artificiales, etc.) son una alternativa tras el fracaso de la artroscopia o la
recidiva de la lesión13.
Estas últimas técnicas se basan en la pobre capacidad de reparación intrínseca del
cartílago articular, su objetivo es corregir el defecto con tejido de las mismas propie-
dades biomecánicas, para conseguir la integración al tejido articular primario.
Más del 75% de los fracasos aparecen en los 2 primeros años y éstos generan,
en muchas ocasiones, “frustración” tanto del paciente como del cirujano, dado que
las opciones quirúrgicas se ven ya muy limitadas12.
Diversos autores definen una tasa de recidivas y dolor de tobillo tras extracción del
fragmento, desbridamiento y abrasión por artroscopia con dolor persistente del to-
billo a largo plazo superior al 24%5,6.
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b) Artrotomía de tobillo
Se lleva a cabao si hay una correcta visualización de las lesiones anteriores y sobre
todo laterales con incisiones anterolaterales predominantemente, medial al maléolo
externo y lateral a los tendones extensores de los dedos y al nervio peroneo superficial.
El riesgo de este abordaje es el nervio peroneo superficial.
Se utiliza la vía posterior para lesiones posteriores o fragmentos óseos, posterior a
los tendones peroneos.
c) Osteotomía maleolar
El abordaje es de maléolo interno o externo.
Se utiliza en lesiones posteromediales, centrales y lesiones extensas tanto laterales
como mediales.
Existen muchas orientaciones de la osteotomía del maléolo tibial: oblicua, trans-
versa, U invertida, V invertida sin ser ninguna superior a las otras.
Las osteotomías del maléolo peroneal se realiza con una orientación oblicua que
facilite la consolidación posterior.
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Figura 6.
A. Imagen intraquirúrgica de
perforaciones condrales.
B. Imagen de las perforaciones
artroscópicas.
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Estrategias reparativas
Estimulación de la medula ósea
Actualmente muchas de estas técnicas se realizan por vía artroscópica con desbri-
damiento y curetaje del defecto.
Las siguientes técnicas presentan buenos resultados clínicos, aunque se ha compro-
bado que alrededor del 40% no tienen mejoría macroscópica estructural15.
Microfracturas/Perforaciones
• Primera opción de tratamiento quirúrgico.
• Lesiones inferiores a 15 mm de tamaño.
• Múltiples agujeros a una distancia de 3-4 mm entre ellos hasta llegar a hueso sub-
condral, estimulando así la liberación de células mesenquimales pluripotenciales,
factores de crecimiento, la revascularización del defecto y su proceso de curación.
• Malos resultados en lesiones superiores a 15 mm de diámetro, pacientes de edad
avanzada, con índice de masa corporal alto (IMC), clínica de larga evolución, an-
tecedente traumático y presencia de osteofitos.
Perforaciones artroscópicas
http://footankleco.com/
perforaciones-artroscopicas/
Este vídeo repasa las indicaciones para las
perforaciones osteocondrales y muestra
cómo se realiza la técnica artroscópica.
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Perforaciones retrógradas
• Lesiones con cartílago articular intacto y presencia de un quiste o lesión subcondral.
• Es importante mantener la integridad del cartílago mientras se realiza el desbri-
damiento y tratamiento de la lesión.
• Si la lesión es medial se puede realizar la perforación introduciendo la broca a
través del seno del tarso.
• Algunos autores añaden componentes de estimulación biológica o incluso injer-
to de hueso esponjoso después de las perforaciones sin muchas diferencias en
los estudios realizados (Figura 7).
A B
Figura 7.
A. Método para la realización de perforaciones retrógradas en lesión localizada en
posición posteromedial.
B. Instrumental de mayor tamaño para perforaciones retrógradas en localización
centromedial.
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Fijación
• Si existe un fragmento desprendido pero no desplazado y grande se puede in-
tentar la osteosíntesis con materiales bioabsorbibles (tornillos/pines de ácido po-
liglicólico o poliláctico).
No existe un consenso del manejo postoperatorio.
En lesiones pequeñas (<10 mm), centrales o posteriores se puede iniciar la flexión
plantar activa y dorsiflexión inmediata, permitiendo una carga parcial progresiva
inicial y la carga total a las 2-4 semanas.
Si son lesiones de mayor tamaño o lesiones anteriores debe realizarse carga parcial
hasta la sexta semana de la intervención.
La actividad física
controlada se autoriza a
partir de las 12 semanas
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Estrategias de reemplazamiento
Indicado en lesiones primarias de gran tamaño, lesiones quísticas y recidivas o fra-
casos de otras técnicas quirúrgicas16.
• Lo más frecuente es la extracción del injerto del cóndilo femoral lateral de zona
de no carga y en muchos casos es necesario realizar una osteotomía maleolar
para acceder a la lesión.
• Se han descrito casos de degeneración del injerto pues el cartílago articular nati-
vo del tobillo contiene más concentrado de glucosaminas y menor nivel de agua
a diferencia del cartílago de la rodilla, motivo por el cual se describe una menor
incidencia de degeneración en el tobillo.
• Como desventajas aparecen la comorbilidad de la zona donadora, diferencias en
la congruencia de la superficie articular y la pobre capacidad de regeneración de
la zona intermedias entre el cartílago sano y el injerto.
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Aumentación biológica
Son tratamientos adyuvantes.
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La técnica que describe el autor la emplea en los rescates de cirugías previas que
han fracasado y en defectos mayores de 15 mm.
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1. Paciente joven de 26 años que consulta por dolor y edema a nivel de su tobillo
derecho. Nos explica que tuvo un fuerte traumatismo al precipitarse de una montaña
mientras realizaba escalada hace 8 meses. Actualmente presenta dolor y edema con
cierta inestabilidad que le condiciona su actividad de montañismo.
Este paciente, ¿crees que orientaríamos su diagnóstico sólo por gracias a la clínica?
B. No, es inespecífica.
RESPUESTA CORRECTA: B
La clínica, que en muchos casos es inespecífica, no es patognomónica. Es
fundamental la evaluación clínica exhaustiva. Deberemos sospechar siem-
pre lesión condral en pacientes con dolor en el tobillo sin antecedentes
traumático claro o con dolor persistente después de la lesión aguda.
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D. Todas ellas.
RESPUESTA CORRECTA: D
Identificar el área de dolor es clave. Se debe de palpar el tobillo en flexión
dorsal y plantar: comparar el balance articular del tobillo y la articulación
subtalar con el lado contralateral. Pruebas de provocación como el cajón
anterior tanto en flexión plantar como dorsal para mostrar posibles ines-
tabilidades. A veces es necesario el uso de anestésicos locales.
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A. Realizar un TAC.
RESPUESTA CORRECTA: B
La presencia de derrame persistente, una sinovitis diferida y el bloqueo o
fallo de la articulación entre 4 y 5 semanas después de una lesión de to-
billo son indicadores para una exploración radiográfica. Las proyecciones
oblicua y en flexión plantar evitan que se superponga la tibia y muestran
la lesión osteocondral con mayor nitidez que las radiografías simples.
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4. Una vez realizadas las radiografías adecuadas, llegados a este punto y para un co-
rrecto diagnóstico y una correcta planificación preoperatoria, optaremos por realizar:
A. RNM.
B. TAC.
D. La 1 y 2.
RESPUESTA CORRECTA: D
Actualmente, la TC se solicita una vez tengamos el diagnóstico clínico y
radiológico, para realizar una planificación preoperatoria analizando los
3 planos (axial, coronal y sagital) e identificar el tamaño y la localización
de las lesiones. Y para un correcto diagnóstico es de utilidad la RMN.
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A. Supinación-flexión plantar.
B. Inversión-flexión plantar.
C. Eversión-flexión dorsal.
D. Inversión-flexión dorsal.
RESPUESTA CORRECTA: D
Las lesiones anterolaterales aparecen tras mecanismos de dorsiflexión-
inversión, poco profundas y debidas a las fuerzas de cizallamiento crea-
das por el peroné.
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RESPUESTA CORRECTA: A
El problema con las clasificaciones realizadas mediante artroscopia es que
son sistemas que se focalizan en el estado del cartílago articular siendo
incapaz de evaluar el estado del hueso subcondral; aunque ninguno de
los sistemas actuales por si mismo es suficiente para direccionar el trata-
miento adecuado.
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