ETICA - Bioetica - Pace Rosa - Introduccion
ETICA - Bioetica - Pace Rosa - Introduccion
ETICA - Bioetica - Pace Rosa - Introduccion
(compiladoras)
INICIACIÓN A LA BIOÉTICA
* Las opiniones expresadas en esta obra son responsabilidad de los autores. No ne-
cesariamente reflejan la opinión o política de la Pan American Health and Education
Foundation o la Pan American Health Organization.
12 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA
La mayoría de los autores de esta obra son profesionales del Hospital Agradecimientos
Italiano de Buenos Aires y trabajan activamente en bioética.
Son integrantes del Comité de Bioética Asistencial de dicha institu-
ción: J. Butera, A. Canovi, G. Monti, M. Ovejero, V. Rosso, R. Pace, S.
Palomero, M. Sebastiani y C. Cullen. La licenciada Caffaro Hernández A Rosa Ramírez Ricart de Pace, que corrigió pacientemente los pri-
perteneció al Comité de Ética de Protocolos de Investigación. meros borradores.
Además, ha sido invitado I. Maglio, del Comité de ética del INCUCAI A Clarisa Nano, por las ilustraciones y el diseño de la versión inédita
(organización de trasplantes de la Argentina). de esta obra.
Es el deseo de todos que este libro contribuya a enfocar la problemáti-
ca de la salud desde una mirada más abarcativa.
A mi familia
A mis maestros
A mis alumnos
Rosa A. Pace
INTRODUCCIÓN
o
Los trasplantes de órganos como
un modelo de bioética
Rosa Angelina Pace
“En el trasplante de órganos convergen prácticamente la totalidad de • Toda la temática de la dignidad humana está implícita en este tema. La
los problemas éticos de la Medicina. En ese sentido cabe considerarle co- no discriminación negativa, por razones económicas, sociales, cultu-
mo un micromodelo que permite conocer las ventajas y también los incon- rales, raciales u otras, es un tema clave en la distribución de órganos.
venientes y las dificultades de toda esta revolución técnico-ética.”4
• Debido a que la competencia técnica de los profesionales e institucio-
La particularidad de necesitar órganos humanos para este trata-
nes implicados es vital en todo el proceso de extracción e implante, se
miento médico-quirúrgico imprime unas características muy especia-
pone a prueba toda la compleja cadena de especialidades que partici-
les a este tipo de terapéutica, tanto desde el punto de vista técnico,
pan. Asimismo, es una buena manera de mejorar la infraestructura, ya
como desde el punto de vista ético. Por tales razones, tiene una re-
que los programas de extracción e implante traccionan los estándares de
percusión social sin precedentes:
calidad hacia arriba, optimizando todos los estamentos técnicos de las
instituciones, desde la atención primaria hasta la atención especializada.
• Implican a toda la sociedad, porque necesitan de la generosidad
de sus miembros. • La donación entre vivos es un desafío técnico mayor aún, ya que se in-
terviene quirúrgicamente a una persona sana, para salvar a una persona
• Gran parte de los órganos donados proviene de cadáveres, por lo que
enferma.
tiene estrecha relación con la muerte, y por tanto es una cuestión pú-
blica. Si bien el concepto de muerte cerebral apareció como conse- • La cuestión de la autonomía puede abordarse a partir de la donación
cuencia del auge de las terapias de sostén vital (terapias intensivas) en de órganos. La problemática inherente al consentimiento para la do-
los años sesenta, se tornó fundamental para la cuestión del trasplante de nación es un tema interesante para tratar el Principio de Autonomía lleva-
órganos. El concepto de muerte es un concepto cultural y la clara do a su máxima expresión: el cumplimiento de la voluntad de una per-
comprensión de la muerte cerebral es clave para la aceptación de la do- sona aun después de su muerte, o la decisión altruista de una persona
nación de órganos, tanto por parte de la sociedad como, especialmente, sana de someterse a un procedimiento quirúrgico con el solo beneficio
entre los miembros de la comunidad de agentes de salud. del bienestar del receptor. Toda la Teoría del Consentimiento Informado
puede enseñarse a partir de la donación de órganos, tanto de donante
• Los órganos para trasplante son un recurso escaso frente a la cantidad
vivo como de donante cadáver, así como desde el punto de vista del
de personas que lo necesitan para seguir viviendo, o para mejorar su
receptor. Este último hace una elección que a muchos no les resulta fá-
calidad de vida. La justa distribución de estos es un tema clave del pro-
cil. Frente a la situación de necesidad vital decide someterse (o no), a
ceso de donación y trasplante. En consecuencia, debe ser de resorte
una terapia que lo obligará a un tratamiento inmunosupresor de por
público y hacerse de manera justa. Los trasplantes de órganos repre-
vida, que no está exento de riesgos y molestias. No todas las personas
sentan un modelo concreto de aplicación de los conceptos de justicia
están dispuestas a seguirlo y es respetable cada decisión, en uno u otro
distributiva, ya que los criterios de asignación de recursos escasos en-
sentido.
cuentran aquí el mejor modelo práctico de aplicación. Por tanto, el
concepto de justicia, a veces tan abstracto, aquí puede apreciarse clara- • Los problemas éticos del final de la vida, de la muerte cerebral, de los
mente, así como también su necesaria repercusión y formulación pú- pacientes terminales, de cuidados paliativos, la ética de los métodos de
blicas, la exigencia de transparencia, de imparcialidad y de explicitación soporte vital, la discusión acerca de medios ordinarios-extraordinarios,
previa, y la necesaria evaluación costo-beneficio de estas técnicas, en proporcionados-desproporcionados, la futilidad, etc., pueden plantear-
relación con los recursos económicos destinados a salud de un país. se a partir de su relación con el tema de donación y trasplante.
20 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 21
• Los principios de no maleficencia y beneficencia pueden ser conside- Los trasplantes de órganos como metáfora de la bioética
rados con la necesaria competencia técnica y ética que deberían tener
los equipos de trasplante. Hay una última coincidencia entre la bioética y los trasplantes.
La bioética nace como una interdisciplina que intenta ser transdisci-
• No puede dejar de mencionarse toda la problemática de la experimen-
plina, donde las múltiples voces que participan hacen un aporte valioso y
tación con seres humanos ya que, si bien muchos trasplantes son tera-
deben ser igualmente tenidas en cuenta. No es patrimonio de las ciencias
pias validadas, el campo de nuevas alternativas está siempre abierto. Ac-
biológicas ni de la filosofía, tampoco de la religión ni del derecho. Ha sido
tualmente, siguen planteando problemas de ética de la investigación los
creada y ha ido creciendo gracias al aporte de todos. Pretende ser pluralista
xenotrasplantes (trasplantes de órganos de animales al hombre) y la dis-
y universal, ciertamente con matices culturales, pero sobre todo en un
cusión acerca de la producción de tejidos a partir de la clonación. Asi-
marco de respeto mutuo. Se ha afirmado que la bioética salvó del olvido a
mismo, la utilización de órganos artificiales.
la ética, pero la ética completó la reflexión de las ciencias biológicas que
• La comercialización de órganos y la explotación de personas en infe- habían estado ensimismadas durante mucho tiempo.
rioridad de condiciones es un problema que afecta a ciertos países, en En cierto modo, se puede hallar una semejanza con esto en los tras-
el campo de los donantes vivos (esto es imposible, por razones técnicas, plantes. No debe haber otra actividad en ciencias de la salud que convoque
en el caso de donantes cadavéricos). Es un problema actual que crea más disciplinas y que se pueda abordar desde múltiples campos y perspecti-
preocupación desde el punto de vista ético y legal, ya que plantea la vas. Tampoco es patrimonio de una individualidad, ni de la cirugía, ni de
cuestión del derecho a disponer del propio cuerpo, así como también la clínica, ni de la inmunología, ni tampoco de la infectología o de la psi-
entraña el peligro de la expansión de epidemias como la del VIH. Si cología. No es de los médicos ni de los enfermeros en solitario. Es trabajo
bien hay quienes defienden la postura de la posibilidad de vender los en equipo, es pensar en conjunto, es esfuerzo mancomunado. Resulta im-
órganos, el solo pensar el problema hace comprender que habría única- posible llevarlos a cabo sin una suerte de orquesta de profesionales donde
mente personas pobres vendiendo. Así, la realidad ha demostrado que cada uno debe tocar a la perfección la parte que le corresponde. A quienes,
la limitada consideración ética del problema trae también poca riguro- además, está mirando la sociedad entera que quiere saber, que quiere cola-
sidad técnica. Hay muchos casos de pacientes renales crónicos de países borar, que tiene miedos, representaciones simbólicas, preconceptos, igno-
ricos, que han comprado un riñón en la India, Turquía, o Filipinas, se rancia muchas veces, esperanza la mayoría, y pide transparencia.
han trasplantado, pero han regresado además, con alguna infección En ninguna de estas actividades humanas hay lugar para los individua-
agregada. lismos.
• Se pone a prueba todo el sistema legal de un país. Se deben crear mar-
cos adecuados para resguardar los valores éticos y legales ya menciona-
Algo de historia
dos, pero al mismo tiempo, deberán ser lo suficientemente amplios co-
mo para contemplar los avances técnicos que vayan surgiendo.
La historia de los homotrasplantes (trasplantes realizados entre distintos in-
dividuos de una misma especie, en nuestro caso la especie humana) estuvo
fuertemente ligada al descubrimiento de los distintos mecanismos inmu-
nológicos que intervienen en el fenómeno del rechazo, y a la puesta a
punto de los procedimientos quirúrgicos que permitieron realizarlos.
22 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 23
Cuando Alexis Carrell,5 en 1902, puso a punto la técnica de la anas- inmunosupresión, como el desarrollo de los anticuerpos monoclonales.
tomosis vascular, dando solución a los problemas de la unión de los vasos Actualmente, la investigación en el campo de los xenotrasplantes y los
sanguíneos, quedó resuelto el principal escollo técnico. órganos artificiales marcha activamente. Asimismo, hay una verdadera po-
En 1901, Landsteiner había descubierto el sistema de grupos sanguí- lémica en torno a la utilización de células madre y la clonación. Un apar-
neos AB0 haciendo, recién a partir de entonces, exitosa la transfusión de tado de este libro tratará respecto de esto último.
sangre, que es en definitiva un trasplante de tejido.
Rápidamente, se comprendió que los problemas no se limitaban solo
a la resolución de problemas quirúrgicos, y esto se hizo patente cuando en Historia de los problemas éticos
los años cuarenta, Peter Medawar descubrió el carácter inmunológico del
rechazo. Fase experimental Fase de consolidación Fase terapéutica
En 1948 se descubre el sistema H en el ratón y en 1958 Van Roux 1950 - 1975 1975 - 1983 1983
descubre el sistema HLA en humanos, sistema por el cual cada individuo hasta la actualidad
reconoce como distintos los tejidos de otro individuo, a pesar de pertene- Se plantean todos los Se legisla sobre la muerte Gracias a la aparición de
cer a la misma especie, y es el responsable principal de los fenómenos de problemas éticos de la cerebral y sobre las la ciclosporina, que
rechazo. experimentación condiciones que debe permite una
Gracias a que esto no ocurre en individuos genéticamente idénticos, en humanos. reunir el proceso de inmunosupresión efectiva,
en 1954 se realizó con éxito un trasplante renal entre gemelos univitelinos. Los criterios de muerte donación y trasplante. los trasplantes comienzan
A finales de los años cincuenta, se comenzó a utilizar la irradiación de cerebral no están bien Mejora la relación riesgo- a ser exitosos.
los tejidos antes del trasplante, con la intención de volverlos poco estimu- establecidos ni legislados. beneficio, pero se Los problemas tienen que
lantes para el sistema inmune del receptor. Asimismo, se introdujo el uso de Se considera mutilación cuestiona la aplicación de ver con la escasez de
los esteroides como inmunosupresores. Entre 1954 y 1964 ya se habían lle- la obtención de órganos fondos para este tipo recursos, los altos costos,
vado a cabo más de 600 trasplantes en los Estados Unidos, Gran Bretaña y de donante vivo. de terapéutica. la escasez de órganos,
Francia.6 A partir de entonces fueron ensayándose diferentes combinaciones En cuanto al donante y la justa selección de
de drogas inmunosupresoras para intentar controlar el rechazo y comenza- vivo, se cuestiona la los receptores.
ron a realizarse trasplantes de otros órganos sólidos, diferentes del riñón. licitud ética por la
Hitos importantes en la historia de los trasplantes, algunos relativa- posibilidad de la compra-
mente recientes, son: en 1963, Hardy realiza el primer trasplante de pul- venta de órganos, o de
món,7 y Starzl los primeros de hígado;8 en 1967, Christiaan Barnard reali- producir lesiones en
za el primer trasplante de corazón.9 el donante.
Sin embargo, en la historia de los trasplantes hay un antes y un des-
pués del descubrimiento de la ciclosporina, en 1978. Se trata de una droga
inmunosupresora que por primera vez pudo controlar el rechazo de una El esquema anterior ha sido propuesto por Diego Gracia, quien en su
manera aceptable y consistente, y que posibilitó acrecentar marcadamente último libro modifica esta clasificación y la amplía, abarcando los 50 años
la práctica de los trasplantes. de vida de los trasplantes, dividiéndolos en etapas coincidentes con las dé-
Más tarde, se sucedieron otros importantes avances en el campo de la cadas.2
24 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 25
La mutilación La década de 1960 fue muy importante para los trasplantes. Conside-
rados aún procedimientos experimentales, se realizaron los primeros tras-
A partir de los primeros trasplantes de riñón en gemelos surge toda plantes de hígado, pulmón y corazón.
una polémica acerca de si la extracción de un órgano a una persona sana Por ejemplo, el 3 de diciembre de 1967, el cardiocirujano Christiaan
consiste en mutilación. Barnard, en el Groote Schuur Hospital, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica,
Dice Albert Jonsen1 que el llamado “salto ético” en ese momento fue realizó el primer trasplante cardíaco tomando el corazón latiente de Deni-
un salto sobre el principio “Primero no hacer daño”, tan antiguo como la se Daarvall, quien había tenido un serio accidente automovilístico el día
medicina occidental. Se ensayaron varias soluciones para justificar dicho anterior (nótese que el criterio de muerte cerebral data de 1968, como ve-
acto, y así fue como la visión ética de las sociedades lo fue aceptando co- remos en otro apartado), y lo trasplantó en el tórax de Louis Washkansky,
mo un regalo de vida a una persona críticamente enferma, y se creó toda cuyo corazón estaba muy cerca del cese de funciones.1
una doctrina acerca de la donación, que cambió los códigos penales. La noticia recorrió el mundo. El receptor vivió 18 días y, según infor-
De igual modo, se llegó a la conclusión de que la donación en vida no mó el propio Barnard, murió por una complicación respiratoria, no por
es un deber exigible, sino una elección personal. No se puede coaccionar rechazo. Pocas semanas después realizó el segundo trasplante en un dentis-
a nadie a donar un órgano. ta llamado Philip Blaiberg, quien vivió 594 días. Durante el año siguiente,
Esta doctrina de la donación implica altruismo, gratuidad y voluntarie- se realizaron más de 100 trasplantes de este tipo, aunque con resultados
dad. Aunque apartándose de esto último hay quienes afirman que, al me- desalentadores. Para junio de 1970, solamente había 10 sobrevivientes de
nos teóricamente, si se puede donar, se puede vender.2 Sin embargo, no 160 pacientes trasplantados.1
es difícil llegar a la conclusión de que solo quien necesite el dinero se so- La reacción de la opinión mundial fue de mucha crítica, sobre todo
metería una cirugía de exéresis de un órgano. Por lo tanto, se transforma- después del primer trasplante cardíaco; surgieron voces que pedían la in-
ría en una injusticia. tervención reguladora de los Estados en estas cuestiones.
Este fue un período que se caracterizó, además, porque solo se realiza- Se crearon comités de ensayos clínicos, con el objetivo de velar por la
ban trasplantes renales y los órganos provenían de donantes vivos, en un corrección técnica y ética de los protocolos de investigación. Un apartado
principio de hermanos gemelos. Debido a que muchos de los donantes fue- de este libro aborda la cuestión de la ética de la investigación clínica, que
ron menores de edad, y en algunos casos con trastornos mentales, se plan- es la ética de la experimentación con seres humanos.
teó la validez de la donación bajo estas circunstancias. ¿Pueden los padres
tomar este tipo de decisiones con el cuerpo de sus hijos menores de edad?
Si bien en ese momento se justificaron con argumentos legales suma-
26 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 27
La donación justa? Como es obvio, esto no sucede con los donantes vivos, ya que la
mayoría de los países tiene leyes que solo permiten la donación entre indi-
Durante la década de 1970 se plantearon problemas nuevos. Los tras-
viduos genética o emocionalmente emparentados.
plantes con donante vivo eran una buena opción, pero presentaban esco-
Para la bioética es fundamental el tema de la justicia. La justicia es una
llos importantes. Por ejemplo, la imposibilidad de donar órganos impares
idea, un concepto, cuya primera definición es “Dar a cada uno lo suyo”.
como el corazón. Por las ventajas inmunológicas, la donación se realizaba
Ahora bien, el tema sería saber qué es “lo suyo” para cada uno. En el
necesariamente entre miembros de una misma familia, evidenciándose al-
caso de los órganos, ¿cuál sería la mejor manera de elegir a un receptor
gunas cuestiones difíciles de resolver, tales como la incómoda situación de
sin que esto se viera como injusto para los demás? o, dicho de otra mane-
ambivalencia para el potencial candidato a donante, o las sutiles coaccio-
ra, que sean equitativas las posibilidades de acceder a un trasplante.
nes para favorecer una donación.
Todo el sistema de donación de órganos es un ejemplo palpable y ac-
Durante esta década aparecen con fuerza los derechos de los pacientes
cesible para entender la cuestión conceptual de la justicia distributiva. Los
y comienza a ponerse a punto la Teoría del Consentimiento Informado
recursos en salud siempre son escasos y siempre hay que formular criterios
(objeto de un apartado de nuestro libro).
previos, públicos, transparentes, y justos en sí mismos, para distribuirlos.
Por otro lado, los avances en los métodos de soporte vital dieron lugar
A su vez, por el aumento en las indicaciones de trasplante, aunque las
a formulaciones de muerte distintas de la clásica muerte cardiopulmonar y
organizaciones de procuración mejoren la obtención de órganos, el pro-
llevaron a pensar en los donantes con muerte cerebral como una posibili-
blema persistiría.
dad. (Desarrollamos el tema de la muerte en un apartado especial.) Cabe
Los criterios deben excluir consideraciones de discriminación por se-
remarcar que la formulación de muerte encefálica no respondió a una ne-
xo, utilidad social, raza, situación social, o económica. Veremos esto en el
cesidad de la trasplantología sino que fue consecuencia de la terapia inten-
apartado dedicado al principio bioético de justicia.
siva, y fue un grupo de la Universidad de Harvard con Henry Beecher al
frente quienes, pensando en la experimentación con seres humanos, pro-
pusieron dicha primera formulación: se trata de los famosos Criterios de La organización
Harvard.2
Todo este complejo proceso de donación y trasplante debe ser orga-
La muerte encefálica tuvo gran aceptación en casi todo el mundo, si
nizado meticulosamente.
bien algunas religiones no la aceptan, y la donación de cadáver se hizo po-
No es una actividad que esté reservada al ámbito privado, sino que
sible.
necesariamente debe ser de resorte público. La donación de cadáver tiene
La discusión sigue en torno al consentimiento para la donación. Hay
aristas que no pueden ser dejadas al azar.
países que se inclinan por la forma explícita y otros por el consentimiento
Las organizaciones de trasplante, que deberían ser entes suprainstitucio-
presunto. Veremos este tema en apartado aparte.
nales y en estrecho contacto con las autoridades sanitarias, tienen reserva-
das tareas tales como:
La distribución Realizar el diagnóstico de certeza de muerte cerebral, la distribución
En la misma década se planteó toda la problemática de la distribución de los órganos, la asignación de un órgano entre los pacientes en lista de
de un recurso escaso (los órganos para trasplante), entre las muchas perso- espera, determinar los criterios de inclusión y exclusión en dicha lista, per-
nas que se encuentran en lista de espera. ¿Cómo hacer para que la selec- mitir el acceso justo de toda persona que necesite un trasplante (indepen-
ción del receptor de un órgano proveniente de un donante cadavérico sea dientemente de su lugar de residencia), el intercambio de órganos entre
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países, la información a la familia del donante, los programas de calidad, y esta información, para que el paciente pueda hacer sus propias evaluacio-
la tarea educativa y de información hacia la población. nes de costo-beneficio, y lo ayude en la toma de decisión para trasplantar-
De todas las organizaciones que hay en el mundo, existe una que es se o no.
reconocida como el modelo para seguir: la Organización Nacional de Por último, enfrentarse a un paciente nuevo es comenzar a armar un
Trasplantes de España (ONT).10 “rompecabezas” que se nos presenta desordenado. Llegar a un diagnóstico
La gestión y la organización de una actividad tan delicada como esta, médico es sumamente importante, pero también lo es pensar en los valo-
en la que se cruzan sentimientos tan opuestos y contradictorios como la res éticos, culturales, etc., de los pacientes. Este proceso debe ser metódico
muerte de un ser querido con la esperanza de varias personas de seguir y tenerse siempre presente. Hay un apartado en este libro que intenta
viviendo, no puede dejar de ser eficiente, rigurosa, justa, y de un alto va- transmitir un método que funciona bien en la práctica clínica.
lor ético.
Volveremos varias veces sobre estos temas a lo largo del libro.
La ética como necesidad
Aspectos éticos del receptor. La importancia de la información previa La reflexión ética es un objetivo de calidad. Ya no pueden pensarse los te-
mas de salud sin el momento de reflexión ética y sin evaluar éticamente las
Generalmente, cuando se habla de los temas éticos en el trasplante de ór- decisiones antes de llevarlas a la práctica. Este libro pretende transmitir al-
ganos, se deja a un lado la problemática del receptor. gunas ideas en ese sentido.
El paciente candidato a recibir un trasplante de órganos es una perso- Las personas somos biología más biografía; tenemos patologías, pero
na que puede estar crónicamente enferma (pacientes en diálisis crónica, o también valores, preferencias, y para que la práctica médica esté a la altura
con patología hepática crónica), o que, habiendo sido previamente sana, de la dignidad de las personas, el riguroso análisis ético es necesario.
sufra una patología que se desarrolla en relativamente poco tiempo, requi-
riendo un trasplante de emergencia (hepatitis fulminante). Estos pacientes
nos muestran y nos hacen vivir todas las cuestiones éticas relativas a la in- Referencias
formación y a la relación médico-paciente. Veremos la cuestión concep-
tual de esto en sendos apartados. 1. Jonsen AR. The birth of bioethics: the miracle of modern medicine: the
Un trasplante puede, por un lado, mejorar marcadamente la calidad ethics of organ transplantation and artificial organs. New York: Oxford Universi-
de vida (como en el caso del trasplante renal) o, por otro, ser la salvación ty Press; 1998. p. 196-232.
para alguien que va, a corto plazo, hacia una muerte segura (como en el 2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Triacastela; 2004. p. 433-
caso del pulmón, hígado o corazón). Sin embargo, es necesario tener en 62.
3. Ibid., p. 435.
cuenta que luego de un trasplante, el paciente recibirá inmunosupresión
4. Ibid., p. 436.
de por vida, que en mayor o menor medida quedará bajo un riguroso
5. Carrell A. Results of the transplantation of the blood vessels, organs and
control médico, y que necesariamente cambiarán sus hábitos de vida. limbs. JAMA 1908; 51: 1662.
No todos los pacientes reciben adecuada información sobre estos as- 6. Jonsen AR. Op. cit., p. 197.
pectos, antes del trasplante, y muchos tienen la fantasía de que luego del 7. Hardy JD, Webb WR, Dalton ML Jr, et al. Lung homotransplantation in
procedimiento, volverán a su vida anterior. Es importante proveer toda man. JAMA 1963; 186: 1065-74.
30 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA
ASPECTOS GENERALES
o