Rocuronio en infusin continua para ciruga laparoscpica ginecolgica:

evaluacin clnica y electromiogrfica

Dres. Jos Saralegui 1, Diego Castaola 3, Ruben Olazbal 4, Mauricio Pastorino 4, Leticia Aren
2

Introduccin
El bromuro de rocuronio es un nuevo agente de bloqueo neuromuscular del grupo aminoesteroideo sintetizado por
Muir en 1989 de acuerdo a los postulados tericos de Bowman, sin efectos cardiovasculares, de rpido inicio y
duracin de accin intermedia (1,2). El rpido inicio de accin es atribuido a la baja potencia del frmaco (3).
No es habitual en nuestro medio el uso de un nico frmaco para la intubacin y el mantenimiento de la relajacin
muscular.
Las caractersticas de rocuronio permiten su uso en infusin continua para procedimientos de mediana duracin
en pacientes con funcin heptica y renal normal (4).
El inters del trabajo surge de estudiar este nuevo relajante muscular por vez primera en el mbito universitario,
teniendo como objetivo la evaluacin clnica y electromiogrfica del bloqueo inducido por una dosis nica de
rocuronio seguida de una infusin continua.
Material y mtodo
Se estudiaron 12 pacientes de sexo femenino, raza blanca, de edades comprendidas entre 26 aos y 51 aos,
ASA I y II, coordinadas para ciruga laparoscpica ginecolgica (tabla 1).
Tabla 1.Caractersticas de la poblacin
Edad (aos)

35,57,7

Peso (kg)

70,811

Sexo

Femenino

ASA

1-2

Se excluyeron embarazadas, pacientes con estmago ocupado (que no tuvieran el ayuno) o alto riesgo de
regurgitacin, sospecha de dificultad de intubacin, basndonos en criterios clnicos como la clasificacion de
Malan Pati, excluyendo los de clase 3 y 4 o que tuvieran mala apertura bucal as como una distancia mentotiroidea
acortada. Tampoco se incluyeron pacientes con enfermedad neuromuscular, insuficiencia renal y heptica, o que
recibieran medicacin que afectara la transmisin neuromuscular.
El estudio fue aprobado por el comit de tica del Hospital de Clnicas y se obtuvo el consentimiento informado de
todas las pacientes.
Se utilizaron ampollas de bromuro de rocuronio, conteniendo 50 mg en 5 ml y para la administracin en infusin se
prepar una dilucin de 50 mg en 100 ml de suero fisiolgico, obtenindose una concentracin de 0,5 mg/ml.
Para el registro electromiogrfico se utiliz un monitor de transmisin neuromuscular Relaxograf NMT-100 Datex.
Se premedic con ranitidina 50 mg intravenosa y metoclopramida 10 mg intravenosa media hora antes del
procedimiento. La induccin se realiz en decbito dorsal por va intravenosa previa oxigenacin, con la

administracin de fentanyl (2-3 g/kg) y tiopental sdico a la dosis de 3 a 5 mg/kg hasta la prdida del reflejo
palpebral.
Se monitoriz con electrocardiograma continuo, presin arterial no invasiva, oximetra de pulso, analizador de
gases obteniendo valores de la fraccin inspirada y espirada, capngrafo, ventilacin mecnica controlando
valores de volumen corriente y frecuencia respiratoria, manteniendo un patrn ventilatorio adecuado con niveles
de la fraccin espirada de CO2 entre 35-40 mmHg y una concentracin de agente inhalatorio, isofluorano de 1
MAC (concentracin alveolar mnima) (5,6).
Se colocaron electrodos de estimulacin de superficie sobre el nervio cubital en la cara anterior del tercio inferior
de antebrazo, utilizando estmulos de tren de cuatro de intensidad supramxima y en la eminencia hipotenar para
registrar la respuesta electromiogrfica evocada. El bloqueo neuromuscular fue evaluado cada 20 segundos y el
grado de relajacin fue definido por el porcentaje de disminucin del T1 con relacin a la respuesta control. El
monitor fue calibrado inmediatamente despus de la hipnosis y se esper una respuesta electromiogrfica estable
antes de administrar la dosis inicial del relajante. El monitor muestra en dgitos y registra en papel los valores de
T1 y TR derivados del tren de cuatro. El T1 corresponde a la amplitud de la primera respuesta del tren de cuatro
con relacin a la primera.
El grado de bloqueo fue definido como porcentaje de disminucin de T1 y un TR mayor o igual a 0,7 se consider
adecuado durante la reversin del bloqueo.
La intubacin orotraqueal (mtodo convencional) se realiz al minuto de la administracin rpida (2-3 segundos)
de un bolo de rocuronio de 0,6 mg/kg, seguida a los 10 minutos de una infusin continua en bomba (McGaw
intelligent Pump, 522) para mantener el T1 en 10% de la respuesta control.
Las condiciones de intubacin fueron evaluadas por la escala de Twohig que las califica por puntaje en:

Excelente. Cuerdas vocales abiertas e inmviles. Sin movimientos al paso del tubo.
Satisfactoria. Cuerdas abiertas y mviles. Movimientos suaves al paso del tubo.
Regular. Cuerdas vocales cerradas y mviles. Condiciones menos favorables pero la intubacin es
posible.
Imposible.

Diez minutos antes de finalizar el procedimiento quirrgico se suspende la administracin de la infusin, se

esperan elementos de reversin espontnea y se procede en todos los casos a la reversin farmacolgica con
neostigmina entre 0,035 mg/kg y 0,014 mg/kg.
Se registr el tiempo de desvanecimiento, definido como el tiempo en segundos desde que se administra el
rocuronio hasta que el T1 disminuye 5-10% respecto del valor control; el tiempo de latencia, definido como el
tiempo en segundos desde la administracin del relajante hasta que el T1 disminuye a 25% del valor control, y el
tiempo de inicio definido como el tiempo desde la inyeccin hasta el efecto mximo.
Se midieron los tiempos en segundos, el porcentaje de bloqueo y las condiciones clnicas de intubacin
orotraqueal; duracin y dosis total de la infusin. Tiempo de recuperacin farmacolgica, perodo entre la
administracin del anticolinestersico hasta alcanzar un TR de 0,7.
Los resultados son expresados como media DS.
Para la elaboracin de los datos obtenidos de este trabajo, hemos calculado el intervalo de la proporcin para
estimar la variacin de nuestros resultados, para ello calculamos el error estndar de la proporcin y lo
multiplicamos por un factor que nos permite establecer conclusiones con 95% de confianza.
Resultados
Luego de la administracin de rocuronio, se encontr un tiempo de desvanecimiento del bloqueo neuromuscular
de 259 segundos, un tiempo de latencia de 5616 segundos y un tiempo de inicio de 11832 segundos (tabla 2),
alcanzando todos los pacientes el bloqueo mximo.
Tabla 2. Tiempos de accin farmacolgica
Tiempo de desvanecimiento (segundos)

2513

Tiempo de latencia (segundos)

5616

Tiempo de inicio de bloqueo neuromuscular

(segundos)

1183
2

Tiempo requerido para realizar la IOT (segundos)

9033

La intubacin orotraqueal se realiz en 9033 segundos. Las condiciones encontradas fueron excelentes en 10 de
los 12 casos y satisfactorias en los otros dos casos (tabla 3).
Tabla 3. Condiciones de intubacin endotraqueal
Excelente

10

Satisfactoria

Regular

Imposible

La duracin de la infusin, vari entre 25 y 160 minutos, administrndose una dosis de 48,127 mg que
corresponde a 0,6 mg/kg, a razn de 0,5 mg/kg/hora.
La recuperacin espontnea del bloqueo comenz a los pocos minutos luego de la interrupcin de la infusin y se
complet en todos los pacientes con la administracin de anticolinestersicos en un tiempo de 8,13,5 minutos.
No se registraron alteraciones hemodinmicas significativas de los parmetros monitorizados.
En ninguno de los casos estudiados existieron complicaciones como curarizacin residual, regurgitacin,
aspiracin de contenido gstrico, dificultad en la intubacin orotraqueal.
Discusin
El tiempo de inicio de los relajantes musculares no despolarizantes depende del nmero de molculas del frmaco
que alcancen la biofase a nivel de la unin neuromuscular. Este trabajo reproduce la rapidez de rocuronio en
establecer el bloqueo mximo que alcanzaron todos los pacientes.
Esta caracterstica es ms evidente si se la compara con los resultados obtenidos con atracurio (4,03 minutos) y
alcuronio (16,3 minutos), en un trabajo anterior con metodologa similar (7).
Se eligi 60 segundos como tiempo predeterminado para comenzar la laringoscopa directa e intubacin, porque
se ha demostrado que ste est asociado con condiciones buenas o excelentes (4,5,8,9).
Se utilizaron 30 segundos ms para completar la maniobra, que fue posible en todos los pacientes luego de un
intento realizado por un mismo operador, residente en etapa formativa. En un solo paciente se necesitaron dos
intentos para realizar con xito la maniobra. Las condiciones de intubacin fueron calificadas en 100% de los
pacientes como excelentes o satisfactorias, como era de esperar al utilizar una dosis que corresponde al doble de
la ED95.
El porcentaje de bloqueo al momento de la intubacin (79,5%) y las ptimas condiciones encontradas se
explicaran porque la prdida de respuesta al tren de cuatro, se obtiene ms tardamente en la mano, que en la
musculatura de la va area. La musculatura adductora de la laringe se afecta antes que la musculatura de las
extremidades, otro factor que tambin facilita la rapidez y excelentes condiciones de intubacin que proporciona
(10).
Los requerimientos de rocuronio en infusin continua para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular fueron
similares a los encontrados por otros autores (6,11).

Esta forma de administracin posee ventajas, porque permite mantener un nivel de ralajacin ms estable y ms
fcil de modificar que los que se obtienen con dosis fraccionadas, evitando los efectos excesivos o insuficientes.
Conclusiones
El rocuronio tiene un tiempo de inicio menor que los frmacos no despolarizantes utilizados hasta ahora en
nuestro medio.
A la dosis de 0,6 mg/kg se obtuvieron condiciones de intubacin excelentes o satisfactorias, iniciando la maniobra
a los 60 segundos de su administracin.
Podemos decir con 95% de confianza que la verdadera probabilidad de conseguir una relajacin muscular
excelente con rocuronio se encuentra entre 63% y 100% de la poblacin (tabla 4).
Tabla 4. Intervalo de las proporciones. n = 12
Condiciones de IOT

P (F.R.)

E. Ep.

Intervalo

pIntervalo
(I.C.=95%)

Excelente 10

0,83

0,11

0,2

0,63 - 1

Excelente y satisfactoria 12

Satisfactoria

0,17

0,11

0,2

0 - 0,37

E.Ep.: error estndar de la proporcin; IOT: intubacin orotraqueal

En 100% de la poblacin obtuvimos una relajacin muscular excelente y satisfactoria (figura 1).

Figura 1. Condiciones de la intubacin orotraqueal (IOT)

Consideramos que la tendencia del fenmeno mostrado es clara, pero de igual forma sera deseable poder
realizarlo en una poblacin mayor, as como comparar la eficacia del rocuronio con otros relajantes musculares.
El bloqueo neuromuscular es ms estable y fcil de mantener durante la administracin del frmaco por infusin
continua. Con una adecuada monitorizacin de los efectos y durante perodos cortos de administracin se obtuvo
una reversin farmacolgica completa y rpida.

Summary
It was studied the clinical and electromiographical effects of a single dose followed by a continuous infusion of
Rocuronium in twelve patients scheduled for ginecological laparoscopy surgery.
After the adiministration of 0,6 mg/kg of rocuronium the time of latency and the time of onset were (XSD): 566s
and 11832s respectively.
The endotracheal intubation was 9033s after the administration of the drug, with excellent conditions in 10
patients and satisfactory in two.
The infusion time was of 77,647,5 min and the average dose for the maintainance of a 90% blockade was
48,127 mg (rate: 5 mg/kg/h).
In all patients the blockade reversion was achieved pharmacologically in 8,13,5 min.

There were no adverse effects related to the use of the drug.

Bibliografa
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1. Prof. Agregado de Anestesiologa.

2. Asistente de Anestesiologa.
3. Ex Residente de Anestesiologa
4. Residente de Anestesiologa. Ctedra y Departamento de Anestesiologa del Hospital de Clnicas, Facultad De
Medicina, Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.
Trabajo presentado en IV Congreso Panamericano de Anestesia Regional, XII Congreso Uruguayo de
Anestesiologa, 25 al 28 de Noviembre de 1998.
Correspondencia: Dr. J. Saralegui. Hospital de Clnicas, Avda. Italia s/n. Montevideo, Uruguay.
E-mail: aneste@.hc.edu.uy